pRESENTASI KASUS_SINDROM NEFROTIK
Topik : Suspect Stroke Hemorrhagic
Tanggal (kasus) : 7 Juni 2015Presenter : dr. Yudhistira
Herlambang
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Elvina, Sp.S dr. Deni
Sosialita
Tempat presentasi : RSUD Bangkinang
Objektif presentasi :
Diagnostik
Keilmuan
Deskripsi :RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan tidak sadarkan diri
sejak pukul 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga pasien tidak
mengetahui persis bagaimana kronologisnya hingga keluarga pasien
menemukan pasien sudah jatuh tergeletak di kamar mandi dengan tidak
sadarkan diri. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti
ini.Menurut keluarga pasien, sudah selama tiga hari ini pasien
berbicara pelo (tidak mengetahui kapan persisnya). Menurut keluarga
pasien, malam sebelumnya pasien tidak mengalami muntah ataupun
nyeri kepala.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 8 tahun yang
lalu namun tidak terkontrol dengan obat. Pasien juga memiliki
riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan tidak terkontrol
dengan obat. Pasien tidak memiliki riwayat stroke, penyakit paru,
penyakit jantung, maupun penyakit sistemik lainnya.
Tujuan : Diagnosis Kasus
Bahan bahasan : Kasus
Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi
Data Pasien : Nama : Tn. INo. Registrasi : 118233
Datang ke UGD RSUD Bangkinang pada tanggal 7 Juni 2015
Data utama untuk diskusi
Diagnosis : Suspect Stroke Hemorrhagic
Riwayat PengobatanBelum pernah berobat sebelumnya untuk sakit
ini
Riwayat KesehatanPasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya
ataupun menggunakan obat-obatan jangka lama
Riwayat Keluarga Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi,
Diabetes Mellitus, maupun penyakit lainnya di dalam keluarga
Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja
Lain-lain Status Present
Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran
: Sopor GCS : (06.30) E2V2M4 Nadi
: 90 x/menit, reguler, isi penuh.
Respirasi
: 22 x/menit, reguler Suhu
: 36,5 C
Tekanan darah: 209/149 mmHg
Status gizi
: CukupStatus Generalis
Kelainan mukosa kulit /subkutan yang menyeluruh
Eritema makulopapular
: (-)
Pucat
: (-)
Sianosis
: (-)
Ikterus
: (-)
Perdarahan
: (-)
Oedem tungkai
: (+)
Turgor
: Cukup
Lemak bawah kulit
: Cukup
Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)
KEPALA
Bentuk
: Bulat, simetris
Rambut
: Hitam, tebal, tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, kornea jernih
Telinga
: Bentuk normal, simetris, liang sempit, serumen (-/-), pus
(-/-)
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung
(-), sekret (-)
Mulut
: Bibir basah, lidah kotor (-)
tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLEHER
Bentuk
: Simetris
Trakhea
: Di tengah
KGB
: Tidak membesar
JVP
: Tidak meningkat
THORAKS
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi intercostal (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi substernal (-), spider nevi (-)PARU
Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis Palpasi: fremitus
taktil kanan dan kiri simetris Perkusi: Sonor di seluruh lapang
paru kiri dan kanan Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-,
wheezing -/-JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula
sinistra
- Perkusi: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra
Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra
- Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)ABDOMEN Inspeksi
: Datar, simetris Auskultasi
: Bising usus normal. Palpasi
: Supel, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi
: TimpaniGENITALIA EXTERNA
- Kelamin
: Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
Superior
: Edema (-/-), Sianosis (-), ikterik (-)
Inferior
: Edema (-/-), Pitting Edema (-/-), Sianosis (-), ikterik
(-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Meningen
1. Kaku kuduk
: tidak terdapat tahanan
2. Brudzinki I
: -/-
3. Brudzinki II
: -
4. Kernig
: -/-
Nervus Kranial
1. Nervus I (N. Olfaktorius)
Sulit diperiksa
2. Nervus III, IV, VI (N. Okulomotorius, N. Trokhlearis, N.
Abduscens)
Sikap bola mata : simetris
Ptosis
: -/-
Strabismus
: -/-
Eksoftalmus
: -/-
Enophtalmus
: -/-
Diplopia
: -/-
Deviasi konjugae: -/-
Pergerakan bola mata: baik
Pupil
: bulat, ukuran 3-5 mm, isokor, letak di tengah, tepi rata
Refleks cahaya: RCL +/+ RCTL +/+
3. Nervus V (N. Trigeminus)
MOTORIK
Membuka dan menutup mulut: baik
Gerakan rahang
: baik
Menggigit
: baik
SENSIBILITAS
Rasa nyeri
: baik
Rasa suhu
: tidak dilakukan
Rasa raba
: baik
4. Nervus VII (N. Fasialis)
Angkat alis
: kanan lebih baik daripada kiri
Kerut dahi
: kanan lebih baik daripada kiri
Menyeringai
: sulcus nasolabialis mendatar di sebelah kiri
Rasa kecap 2/3 depan lidah
: tidak dilakukan
5. Nervus IX, X (N. Glosofaringeus, N. Vagus)
Arkus faring
: simetris
Palatum molle
: intak
Uvula
: tidak ada kelainan
Refleks Okulokardiak
: tidak dilakukan
Refleks Sinus Karotikus: tidak dilakukan
Refleks Faring
: baik
6. Nervus XI (N. Aksesorius)
Menoleh
: baik
Angkat bahu
: baik
7. Nervus XII (N. Hipoglossus)
Sikap lidah dalam mulut: tremor (-) atrofi (-)
Julur lidah
: lidah deviasi ke kiriMotorik
1. Derajat Kekuatan Otot
Kanan
Kiri
Lengan
Atas
5
2
Bawah
5
2
Tangan
5
2
Jari
5
2
Tungkai
Atas
5
2
Bawah
5
2
Tangan
5
2
Jari
5
2
2. Tonus otot
Kanan
Kiri
Lengan
Fleksor
Normotoni
Normotoni
Ekstensor
Normotoni
Normotoni
Tungkai
Fleksor
Normotoni
Normotoni
Ekstensor
Normotoni
Normotoni
3. Trofi otot
Kanan
Kiri
Lengan
Fleksor
Eutrofi
Eutrofi
Ekstensor
Eutrofi
Eutrofi
Tungkai
Fleksor
Eutrofi
Eutrofi
Ekstensor
Eutrofi
Eutrofi
4. Gerakan spontan abnormal
Kejang
: -
Tremor
: -
Khorea
: -
Diskinesia: -
Fasikulasi: -
Refleks1. Refleks Fisiologis
R. Biceps: ++/+
R. Triceps: ++/+
R. KPR: ++/+
R. APR: ++/+
2. Refleks Patologis
R. Babinsky: -/-
R. Chaddock: -/-
R. Oppenheim: -/-
R. Gordon: -/-
R. Schaeffer: -/-
Klonus lutut: -/-
Klonus kaki: -/-
SensibilitasRasa raba: baik
Rasa nyeri: baik
Rasa suhu: tidak dilakukan
VegetatifMiksi
: baik
Defekasi: baik
Fungsi LuhurMemori
: baik
Bahasa
: disartria
Afek dan emosi: baik
Visuospatial
: tidak dilakukan
Tanda Regresi
Tidak dilakukanLABORATORIUM (Tgl: 5 Maret 2015 )
Darah LengkapHemoglobin : 11,5 gr%
Leukosit : 12.000 /mm3Trombosit : 259.000/mm3Hematokrit :
32,3%
Analisa Lemak
Cholesterol Total : 212 mg/dlFungsi Hepar
SGOT : 14 U/L
SGPT : 12 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum : 51 mg/dl
Creatinin : 1,3 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 447 mg/dl
DiagnosisDiagnosa Klinis : hemiparese sinistra, parese N.VII
central sinistra, parese N.XII central sinistraDiagnosa Topis :
korteks serebri hemispher dextraDiagnosa Etiologis : susp. Stroke
hemorrhagicBased on:
1. Skor Stroke Gadjah Mada
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinsky (-)
Kesan : stroke perdarahan intraserebral
2. Siriraj Score
(2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x149) (3x1) 12
= 2,4
Kesan : >1 = stroke hemorrhagic
TerapiNon medikamentosa
Rawat ICU
Tirah baring Oksigen 3 LPM Pemasangan kateterMedikamentosa IVFD
RL 20 tpm Inj. Nicardipine 5cc/jam IV Syringe Pump Inj. Asam
tranexamat 1 gr/6 jam IV Inj. Citicholine 500 mg/12 jam IV
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam IV
Drip Manitol 100 cc/6 jam IV
Novorapid SC 60 IU/hari
