THE PATIENT CASE PRESENTATION

(SOAP FORMAT)

1. Patients Database

Tanggal Review

: 10 April 2015, pagi hari

Nomor registrasi

: 128978

Tgl masuk rumah sakit/jam masuk rumah sakit: 6 April 2015, pagi hari

Tgl keluar rumah sakit/jam keluar rumah sakit: -

Nama

: Tn. SH

Usia

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tinggi badan

: 169 cm

Berat badan

: 75 kg

Past Medical History

:

Kaki terasa kaku sejak 1 tahun; batuk selama satu tahun dengan dahak putih; hipertensi 5 tahun.

Medication history

:

Codein 10 mg, digoxin 0,25 mg, bisoprolol 5 mg, candesartan 5 mg, furosemide 40 mg. Pasien rutin minum obat-obat tersebut, kecuali digoxin.

Family History

:

NA

Social History

:

NA

Allergic History/Adverse Drug Reaction History:

Tidak ada.Current prescription medication regimen:

Nama ObatFrekuensiRuteWaktu6/47/48/49/410/4

O2 liter/menitP

Si

So

M

Fargoxin inj1x1 ampIVPTab 0,25 mgTab 0,25 mgTab 0,25 mg

Si

So

M

Lasix2x1 ampIVP

Si

So

M

Spironolakton1x25 mgOralPstop

Si

So

M

AmiodaronDrip 600 mg/12 jamIV drip/oralP (iv drip)2 tab (200 mg/tab)

Si2 tab

So2 tab1 tab1 tab

M

Ramipril1x5 mgoralP

Si

So

M

Allopurinol1x300 mgoralP

Si

So

M

Cardioversi elektrik (50 joule)

2. SOAP2.1 SubjectivePasien mengeluh sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien baru pertama kali masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh ketika ketika berjalan agak jauh dada berdebar, hilang saat istirahat. Terdapat pitting oedema di kaki kanan dan kiri.2.2 ObjectivePhysical examination

Tanda-Tanda Vital

PemeriksaanSatuan6/4/157/4/158/4/159/4/1510/4/15

Tekanan darahmmHg90/60120/90110/80116/87114/83

Nadix/min1521361409694

TemperaturC3636363636

RR2320252422

Kondisi Klinis

Kondisi Klinis6/4/157/4/158/4/159/4/1510/4/15

Dada berdebar----

Sesak nafas--

Mual---

Batuk

Pitting oedema+++--

Laboratory and diagnostic test result:PemeriksaanSatuanNilai normal6/4/158/4/15

WBC/Leukox 109 /L7,5 3,510,2

HGB/Hb14,0 g %15,5 2,516,6

Kaliummmol/L3,6 5,05,99

Albuming/dL3,5 5,04,2

Creatininmg/dL0,5 1,20,5

Uric acidmg/dL3,4 7,013

BUNmg/dL10 2012

SGOTunit/L0 3517

SGPTunit/L4 369

Diagnosis:

Masuk: Atrial Fibrillation

Tambahan: PJK, decompensation cordisFurther Information Required

Berapa nilai Ejection Fraction pasien? Untuk mengetahui adanya disfungsi ventrikel kiri sedang hingga berat dan menentukan terapi.2.3 Assesment

NoMedical ProblemTherapy

(Current medication)Drug-related Problems (DRP) dan cause

1. Atrial FibrillationFargoxin tab 0,25 mg

2. Alasan:

(Cukup amiodaron = diskusi), ACS tidak boleh pake digoxin krena beresiko peningkatan MI o2 demand. Criteria pasien hanya perlu kontrol irama, bukan laju.

-

Alasan:

Pasien dengan atrial fibrilasi beresiko mengalami tromboemboli, dan nilai chad2dsvasc 2. (Cegah tromboemboli (antikoagulan) = diskusi)

3. Hyperuricemiaallopurinol

Alasan:

Diskusi: ada jurnal bilang allopurinol tidak signifikan. Tapi hindari NSAID. Prednisone bisa turunin as. Urat dan gout pada HF (jurnal bayar).

4. FurosemideE.S obat - hiperurisemia

5. Batuk

Mungkin karena edema pulmonary. Teruskan furo dan thiazid dengan low dose.

6. PJK-

Diskusi:

Perlu statin, antiplatelet, dan ACEi (lihat LVEF dlu!)

7. Hyperkalemi

2.4 Plan