9/29/2017

1

The SMI Hemorrhage Bundle: The 4 R’s

Cynthia Chazotte, MD, FACOGCo‐Chair, Safe Motherhood Initiative

Professor EmeritaAlbert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center

Objectives• To recognize the stages of hemorrhage and respond appropriately

• To understand the need for patient, family and staff support after a hemorrhage

• I have/I don’t have financial interest or other relationships with the industry relative to the topics being discussed.

9/29/2017

2

ACOG DISTRICT II’S

THE SAFE MOTHERHOOD INITIATIVEMaternal Safety BundlesReducing the rate of maternal mortality and morbidity in New York State

• Implementation of standardized care management plans for 3 leading causes of maternal mortality & morbidity: • Hemorrhage• Severe hypertension• Venous thromboembolism 

• Currently in 94% of obstetric hospitals in New York State (117 out of 124)

Maternal Safety Bundle for Obstetric Hemorrhage

REVISED NOVEMBER 2015

9/29/2017

3

Disclaimer: The following material is an example only and not meant to be prescriptive. ACOG accepts no liability for the content or for the consequences of any actions taken on the basis of the information provided.

OBSTETRIC HEMORRHAGE: KEY ELEMENTSThe 4 R’s

• RECOGNITION & PREVENTION

(every patient)

• Risk assessment

• Universal active management of 3rd stage of labor

• READINESS (every unit)

• Blood bank (massive transfusion protocol)

• Cart & medication kit

• Hemorrhage team with education & drills for all stakeholders

• RESPONSE (every hemorrhage)

• Checklist

• Support for patients/families/staff for all significant hemorrhages

• REPORTING / SYSTEMS LEARNING (every unit)

• Culture of huddles & debrief

• Multidisciplinary review of serious hemorrhages

• Monitor outcomes & processes metrics

EXAMPLE3

9/29/2017

4

Case – Prenatal History

48 y/o G4 P0030 at 36w6d with IVF twins admitted for delivery planning.Issues:• Monochorionic/diamniotic with fetal growth restriction of 

twin B • History of ITP – Platelet count of 30,000 on prednisone for 

3 days prior• Rh negative• Class 1 Obesity• Prior myomectomy• 3 1st trimester spontaneous Ab’s, 2 with D&C’s• Admission platelet count 48,000, Hematocrit 38%

Recognition:

Prenatal Risk Assessment

This patient is at risk for accreta because

a) Multiple gestation

b) Class 1 obesity

c) Prior myomectomy

d) History of ITP

9/29/2017

5

Imaging

Ultrasound  findings:  Anterior placenta, no mention of findings suggestive of accreta.

Does she need an MRI?

9/29/2017

6

9/29/2017

7

Recognition:

Prenatal Risk Assessment

Are there other prenatal risks for hemorrhage?

Does she need transfer to higher level of care?

9/29/2017

8

Recognition:

Prenatal Risk Assessment• Suspected previa/accreta/increta/percreta*

• Pre‐pregnancy BMI >50

• Clinically significant bleeding disorder 

• Other significant medical/surgical risk (consider patients who decline transfusion)***   

Transfer to appropriate level of care for delivery ***

* See supplemental guidance document on morbidly adherent placenta

** See supplemental guidance document on patients who decline blood products

*** Review availability of medical/surgical, blood bank, ICU, and interventional radiology support

EXAMPLE4

Recognition:RISK ASSESSMENT: LABOR & DELIVERY ADMISSION

Medium Risk

[  ]  Prior cesarean, uterine surgery,  

or multiple laparotomies

[  ]  Multiple gestation

[  ]  >4 prior births

[  ]  Prior obstetric hemorrhage

[  ]  Large myomas

[  ]  EFW >4000 g

[  ]  Obesity (BMI >40) 

[  ]  Hematocrit <30% & other risk

Type & SCREEN, review protocol

High Risk

[  ]  Placenta previa/low lying

[  ]  Suspected accreta/percreta

[  ]  Platelet count <70,000

[  ]  Active bleeding

[  ]  Known coagulopathy

[  ]  2 or more medium risk factors

Type & CROSS, review protocol      * Establish a culture of huddles for high‐risk patients & post‐event debriefing *

EXAMPLE6

9/29/2017

9

RISK ASSESSMENT: INTRAPARTUM

Medium Risk

[  ]  Chorioamnionitis[  ]  Prolonged oxytocin >24 hours[  ]  Prolonged 2nd stage[  ]  Magnesium sulfate

Type & SCREEN, review protocol

High Risk

[  ]  New active bleeding[  ]  2 or more medium risk factors

(admission &/or intrapartum) 

* Establish a culture of huddles for high‐risk patients & post‐event debriefing *

Type & CROSS, review protocol

EXAMPLE7

Readiness:BLOOD BANK: MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL

1.In order to provide safe obstetric care institutions must:

• Have a functioning Massive Transfusion Protocol (MTP)

• Have a functioning Emergency Release Protocol (a minimum of 4 units of O‐negative/uncrossmatched RBCs)*

• Have the ability to obtain 6 units PRBCs and 4 units FFP (compatible or type specific) for a bleeding patient

• Have a mechanism in place to obtain platelets and additional products in a timely fashion

Blood transfusion or crossmatching should not be used as a negative quality marker &is warranted for certain obstetric events.

EXAMPLE10

9/29/2017

10

STATEMENT ON THE USE OF BLOOD PRODUCTS

Blood transfusion or crossmatching should not be used as a negative quality marker and is warranted for certain obstetric events. In cases of severe obstetric hemorrhage, ≥4 units of blood products may be necessary to save the life of a maternity patient. 

Hospitals are encouraged to coordinate efforts with their laboratories, blood banks, and quality improvement departments to determine the appropriateness of transfusion and quantity of blood products necessary for these patients.

EXAMPLE11

Readiness:BLOOD BANK: MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL

Important protocol items to be determined at each institution are:

1. How to activate MTP

2. Blood bank number & location; notify as soon as possible

3. Emergency release protocol that both blood bank staff and  ordering parties (MD/RN/CNM) understand

4. How will blood be brought to L&D?

5. How will additional blood products/platelets be obtained?

6. Mechanism for obtaining serial labs, such as with each transfusion pack, to ensure transfusion targets achieved

EXAMPLE12

9/29/2017

11

Readiness:RECOMMENDED INSTRUMENTS

HEMORRHAGE CARTVaginal

[  ] Vaginal retractors; long weighted speculum

[  ] Long instruments (needle holder, scissors, Kelly clamps, sponge forceps)

[  ] Intrauterine balloon

[  ] Banjo curette

[  ] Bright task light

[  ] Procedural instructions (balloon)

Cesarean/Laparotomy 

[  ] Hysterectomy tray

[  ] #1 chromic or plain catgut suture & reloadable straight needle for B‐Lynch sutures

[  ] Intrauterine balloon

[  ] Procedural instructions(balloon, B‐Lynch, arterialligations)

EXAMPLE15

RECOMMENDED MEDICATION KIT(for rapid access to medications)

[  ] Oxytocin (Pitocin) 10‐40 units per 500‐1000mL solution 2  pre‐mixed bags

[  ] Oxytocin (Pitocin) 10 units  2 vials

[  ] 15‐methyl PGF2α (Hemabate) 250 micrograms/milliliters 1 ampule *

[  ] Misoprostol (Cytotec) 200 microgram tablets 5 tabs

[  ] Methylergonovine (Methergine)0.2 milligrams/milliliters 1 ampule *

* Needs refrigeration

EXAMPLE16

9/29/2017

12

Other Medications

• Tranexamic acid– Anti‐fibrinolytic drug

– Not standard therapy for PPH 

– Has been used in “severe PPH”

– 4gm in 50ml NS over 1 hour followed by 1g/hr for six hours

• Recombinant Factor VIIa– Usual use factor deficiencies

– Off label use for intractable PPH

– 40 or 60 mcg/kg bolus, can repeat once in 15‐30 minutes

– Risk for thromboses

Other Medications

• Fibrinogen concentrate (RiaSTAP) – Heat treated, fibrinogen powder from pooled plasma– Contains 900‐1300mg fibrinogen & 400‐700mg human albumin– Used if fibrinogen levels critically low (<100mg/dl)– Does not need thawing and can be used with cryo

• Prothrombin complex concentrate – 3 factor (II, IX, X) and four factor (II, VII, IX, X) prothrombin complex 

concentrates (PCC) – Possible alternative to FFP– Advantages:  reduced risk of volume overload, no need for thawing or 

blood group typing, and a reduced risk for transfusion‐related acute lung injury and allergic reactions. 

– Disadvantages: very high cost and increased risk of thrombosis. 

9/29/2017

13

Delivery

• Uneventful primary cesarean delivery under general anesthesia with EBL 1000cc– A 2510gm Apgars 5/8

– B 1720gm Apgars 6/9

• VS 137/79, pulse 75 at conclusion of case. 

• What stage of Hemorrhage?

PACU – 1 hr PP

• VS: pulse 96, BP 108/62

• Gush of vaginal blood.  Uterus atonic.

• Oxytocin was not running. 

• Oxytocin (30U/500cc) IV, Cytotec 1000mcg PR

• 1000cc clot evacuated in PACU

What stage of Hemorrhage?

9/29/2017

14

Recognition & Response: What Stage of Hemorrhage?

a) Stage 0

b) Stage 1

c) Stage 2

d) Stage 3

e) Stage 4

RECOGNITION 

Call for assistance (obstetric hemorrhage team)

Designate

Team leader

Checklist reader/recorder

Primary RN 

Announce

Cumulative blood loss

Vital signs

Determine stage

Recognition & Response:HEMORRHAGE CHECKLIST

Complete all steps in prior stage plus current stage regardless of stage in which patient presents.

EXAMPLE17

9/29/2017

15

Recognition & Response:CHECKLIST: STAGE 1 

Blood loss >500 mL vaginal OR blood loss >1000 mL cesareanWITH NORMAL VITAL SIGNS and LAB VALUES

INITIAL STEPS

Ensure 16G or 18G IV access

Increase IV fluid (crystalloid without oxytocin)

Insert indwelling urinary catheter

Fundal massage

MEDICATIONS

Increase oxytocin, additional uterotonics

BLOOD BANK

Type & crossmatch 2 units RBCs

ACTION

Determine etiology & treat

Prepare OR, if clinically indicated

(optimize visualization/examination)

Oxytocin (Pitocin)10‐40 units per 500‐1000mL solution

Methylergonovine (Methergine)0.2 milligrams IM (may repeat)

15‐methyl PGF2α (Hemabate, Carboprost)250 micrograms IM (may repeat in q15minutes, maximum 8 doses)

Misoprostol (Cytotec)800‐1000 micrograms PR600 micrograms PO or 800 micrograms PL

Tone (i.e., atony) Trauma (i.e., laceration) Tissue (i.e., retained products)Thrombin (i.e., coagulation dysfunction)

EXAMPLE18

CHECKLIST: STAGE 2Continued bleeding EBL up to 1500 mL OR

>2 uterotonics WITH NORMAL VITAL SIGNS and LAB VALUES

INITIAL STEPS

Mobilize additional help

Place 2nd IV (16‐18G)

Draw STAT labs (CBC, coags, fibrinogen)

Prepare OR

MEDICATIONS

Continue Stage 1 medications

BLOOD BANK

Obtain 2 units RBCs (DO NOT wait for labs. Transfuse per clinical signs/symptoms)

Thaw 2 units FFP

ACTION

Escalate therapy with goal of hemostasis

Huddle and move to Stage 3 if continued blood loss and/or abnormal VS

EXAMPLE19

9/29/2017

16

CHECKLIST: STAGE 3Continued bleeding with EBL >1500 mL OR >2 units RBCs given

OR Patient at risk for occult bleeding/coagulopathy OR  any patient with abnormal vital signs/labs/oliguria

INITIAL STEPS

Mobilize additional help

Move to OR

Announce clinical status

(vital signs, cumulative blood loss, etiology)

Outline & communicate plan

MEDICATIONS

Continue Stage 1 medications

BLOOD BANK

Initiate massive transfusion protocol

(If clinical coagulopathy: add cryoprecipitate, consult for additional agents)

ACTION

Achieve hemostasis, interventions based on etiology

Oxytocin (Pitocin)10‐40 units per 500‐1000mL solution

Methylergonovine (Methergine)0.2 milligrams IM (may repeat)

15‐methyl PGF2α (Hemabate, Carboprost)250 micrograms IM (may repeat in q15minutes, maximum 8 doses)

Misoprostol (Cytotec)800‐1000 micrograms PR600 micrograms PO or 800 micrograms PL

EXAMPLE23

CHECKLIST: STAGE 4Cardiovascular Collapse (massive hemorrhage, profound hypovolemic shock or

amniotic fluid embolism)

INITIAL STEPS

Mobilize additional resources

MEDICATIONS

ACLS

BLOOD BANK

Simultaneous aggressive massive transfusion

ACTION

Immediate surgical intervention to ensure hemostasis (hysterectomy)

EXAMPLE24

9/29/2017

17

Return to OR – 2.5 hrs PP

• Lower uterine segment atony persists• Exam under anesthesia, manual evacuation of clots, Bakri placement under ultrasound guidance

• Hemabate X 3• MTP activated• EBL: 1000cc clot prior OR evaluation & 1000cc in OR• Fluids: 

– 1000 mL LR– 2U PRBC– 2U FFP– 1U plt

CHECKLIST: STAGE 3Continued bleeding with EBL >1500 mL OR >2 units RBCs given

OR Patient at risk for occult bleeding/coagulopathy OR  any patient with abnormal vital signs/labs/oliguria

INITIAL STEPS

Mobilize additional help  Move to OR  Announce clinical status  NO

(vital signs, cumulative blood loss, etiology)

Outline & communicate plan MEDICATIONS

Continue Stage 1 medications BLOOD BANK

Initiate massive transfusion protocol (If clinical coagulopathy: add cryoprecipitate, consult for additional agents)

ACTION

Achieve hemostasis, interventions based on etiology NOT YET

Oxytocin (Pitocin)10‐40 units per 500‐1000mL solution

Methylergonovine (Methergine)0.2 milligrams IM (may repeat)

15‐methyl PGF2α (Hemabate, Carboprost)250 micrograms IM (may repeat in q15minutes, maximum 8 doses)

Misoprostol (Cytotec)800‐1000 micrograms PR600 micrograms PO or 800 micrograms PL

EXAMPLE23

9/29/2017

18

Delivery Day‐ Back to PCAU ‐3.5hr PP

Pt reports feeling wet in her bottom. Denies SOB/dizziness/CP.• T98.2, 100/78, 85, 18• 2 IV lines in place• Abdomen: nondistended• BSUS: Thin ES from fundus to mid‐uterus. No clots noted superior to Bakri• Bakri: in place, 200cc noted • Foley: 1200cc. • Labs: Hct 26, Plt 43, Fib 116• Total Transfusion• 4U PRBC (960cc)• 2U FFP (500cc)• 1U Plt (50cc)

What stage of hemorrhage?

POD #1 – 20.5 hrs PP

• To Interventional Radiology

• Post partum uterine atony & persistent bleeding despite endometrial tamponade balloon deployment

• Bilateral uterine artery embolization (UAE)

• To ICU

9/29/2017

19

Postpartum course

• POD1: scant bleeding after UAE

• POD2: Bakri removed (40 hrs PP)

• POD3: Platelet count 33,000

• Total Blood products:

– 11 PRBC’s, 4 FFP, 6 cryo, 5 platelets

• POD3‐6: Corticosteroid, IVIG

• POD7: Discharge home Hct 23.6%,plt ct 147,000

• 2 month PP Hct 38.6%, plt ct 184,000

Response:  CHECKLIST: POST‐HEMORRHAGE MANAGEMENT

Determine disposition of patient (whether ICU required) 

Debrief with the whole obstetric care team 

Debrief with patient and family  multiple times

Document 

EXAMPLE25

9/29/2017

20

REPORTING / SYSTEMS LEARNING(every unit)

• Establish a culture of huddles for high‐risk patients and post‐event debriefs 

• Conduct a multidisciplinary review of serious hemorrhages for systems issues 

• Monitor outcomes and processes metrics

EXAMPLE26

9/29/2017

21

THANK YOU 

https://safehealthcareforeverywoman.org/patient‐safety‐bundles/support‐after‐a‐severe‐maternal‐event‐supported‐by‐aim/

9/29/2017

22

CONCLUSION

• Early opportunities exist to assess risk, anticipate, and plan in advance of an obstetric hemorrhage.

• Multidisciplinary coordination and preparation, particularly with the blood bank, is critical in order to provide safe obstetrical care.

• A standardized approach to obstetric hemorrhage includes a clearly defined, staged checklist of appropriate actions to be taken in an emergency situation and can help to improve patient outcomes.

• Support for patient and family very important

EXAMPLE27

District II Delivers… Its SMI App

• Turn on your mobile device

• Go to the App Store or Google Play

• Search ACOG District II

• Download for FREE

9/29/2017

23

The American College of Obstetricians and Gynecologists. “Postpartum Hemorrhage.” Practice Bulletin, Number 76. October 2006.

The American College of Obstetricians and Gynecologists. “Placenta Accreta.” Committee Opinion, Number 529. July 2012. http://tinyurl.com/pf3rweu

The American College of Obstetricians and Gynecologists. “Postpartum Hemorrhage from Vaginal Delivery.” Patient Safety Checklist, Number 10. May 2013. http://tinyurl.com/kltnspw

Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). Postpartum Hemorrhage Project: A Multi‐Hospital Quality Improvement Program, 2013. http://www.pphproject.org

Campbell KH, Savitz D, Werner EF, et al. “Maternal morbidity and risk of death at delivery hospitalization.” Obstetrics and Gynecology, 2013(122): pp. 627‐33.

Chen M, Chang Q, Duan T, et al. “Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery.” Obstetrics and Gynecology, 2013(122): pp. 290‐5.

Guly HR, Bouamra, O, Spiers M, et al. “Vital signs and estimated blood loss in patients with major trauma: Testing the validity of the ATLS classification of hypovolaemic shock.” Resuscitation, 2011(82): pp. 556‐9.

Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). “Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.” (California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08‐85012 with the California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; Published by the California Maternal Quality Care Collaborative, July 2010. https://cmqcc.org/ob_hemorrhage

Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. “A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality?” Resuscitation, 2013(84): pp. 309‐13.

Parks JK, Elliott, AC, Gentilello LM, Shafi S. “Systemic hypotension is a late marker of shock after trauma: a validation study of Advanced Trauma Life Support principles in a large national sample.” The American Journal of Surgery, 2006(192): pp. 727‐31.

References