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Année 2012
Thèse n°3027
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Le 10 Juillet 2012
Par Nicolas POMMIER
Né le 12 Mai 1982 à Bordeaux
Traitement des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’enfant : facteurs de décision thérapeutique.
A propos de 148 cas
Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE
Membres du Jury
Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX Président Monsieur le Professeur Thierry FABRE Juge Monsieur le Professeur Eric DOBREMEZ Juge Monsieur le Docteur Jean-Roger PONTAILLER Juge Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE Juge
Rapporteur
Monsieur le Docteur Anselme BILLAUD
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Année 2012
Thèse n°3027
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement
Le 10 Juillet 2012
Par Nicolas POMMIER
Né le 12 Mai 1982 à Bordeaux
Traitement des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’enfant : facteurs de décision thérapeutique.
A propos de 148 cas
Directeur de thèse
Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE
Membres du Jury
Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX Président Monsieur le Professeur Thierry FABRE Juge Monsieur le Professeur Eric DOBREMEZ Juge Monsieur le Docteur Jean-Roger PONTAILLER Juge Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE Juge
Rapporteur
Monsieur le Docteur Anselme BILLAUD
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REMERCIEMENTS __________________________________________________________________ A mon Président de thèse,
Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU de Bordeaux Président du C.F.C.O.T.
Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider cette thèse. J’ai pu apprécier pendant tout mon internat votre bienveillance et vos profondes qualités humaines. Votre disponibilité, vos qualités professionnelles et pédagogiques sont un exemple pour tous. Soyez assuré de mon respect le plus sincère. __________________________________________________________________ A mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Yan LEFEVRE
Praticien Hospitalier Universitaire Service de chirurgie pédiatrique au CHU de Bordeaux
Je tiens à te remercier profondément car tu es en grande partie à l’initiative de ce travail. Ton soutien et tes suggestions avisées m’ont été d’une aide précieuse pour le mener à bien. Je t’exprime ma plus profonde gratitude. __________________________________________________________________ A mon rapporteur,
Monsieur le Docteur Anselme BILLAUD
Chef de Clinique Assistant Service de chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU de Bordeaux
Je tiens à te remercier d’avoir aimablement accepté d’être le rapporteur de ce travail. Sois assuré de ma grande estime et de mon amitié. __________________________________________________________________
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A mes juges,
Monsieur le Professeur Thierry FABRE
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique au CHU de Bordeaux
Je te remercie sincèrement de l’honneur que tu me fais en acceptant de siéger parmi les membres de ce jury. Ton énergie, ton sens du compagnonnage et ta rigueur chirurgicale seront toujours pour moi source d’inspiration. Je te remercie de juger ce travail. __________________________________________________________________
Monsieur le Professeur Eric DOBREMEZ
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de chirurgie pédiatrique au CHU de Bordeaux
Le plaisir de te compter parmi les membres de ce jury est immense. Ton calme à toute épreuve, ta patience et tes compétences chirurgicales sont pour moi un exemple. Soit assuré de ma sincère affection. __________________________________________________________________
Monsieur le Docteur Jean-Roger PONTAILLER
Praticien Hospitalier Service de chirurgie pédiatrique au CHU de Bordeaux
Vous m’avez fait découvrir l’orthopédie infantile et partager votre savoir toujours avec beaucoup d’enthousiasme; je vous en suis extrêmement reconnaissant. Je vous remercie de juger ce travail. Veuillez accepter le témoignage de mon très profond respect. _________________________________________________________________
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A mes maîtres d’internat : __________________________________________________________________
-‐ Madame le Docteur Marie-Laure ABI-CHAHLA -‐ Monsieur le Docteur Igor BENEZIS -‐ Monsieur le Docteur Stéphane COSTE -‐ Monsieur le Docteur Prakash DINDOYAL -‐ Monsieur le Docteur Henri DURAFFOUR -‐ Monsieur le Docteur DURAND-DASTES -‐ Monsieur le Professeur Olivier GILLE -‐ Monsieur le Docteur Eric HAMMEL -‐ Monsieur le Docteur Eric LASSEUR -‐ Monsieur le Docteur Olivier LAFFENETRE -‐ Monsieur le Docteur Fréderic LAVRAND -‐ Monsieur le Docteur Thierry PECRU -‐ Monsieur le Professeur Vincent POINTILLART -‐ Monsieur le Docteur Stéphan RAMIREZ DEL VILLAR -‐ Monsieur le Docteur Vincent SOUILLAC -‐ Monsieur le Docteur Clément TOURNIER -‐ Monsieur le Professeur Pierre VERGNES -‐ Monsieur le Docteur Loïc VILLET -‐ Monsieur le Professeur Jean-Marc VITAL -‐ Monsieur le Docteur Yan WIART
____________________________________________________________ A mes chefs de clinique,
-‐ Julien ABAD -‐ Cécile AMBOLET -‐ Géraldine ANDRAULT -‐ Nicolas AUROUER -‐ Julien BARDOU-JACQUET -‐ Anselme BILLAUD -‐ Thomas CASCELLA -‐ Jean-Christophe CURSOLLE -‐ Véronique DARCEL -‐ Bertrand DUNET -‐ Maxime LAPORTE -‐ Nicolas LAVOINE -‐ Stanislas REMY
__________________________________________________________________
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A mes proches, A mon père qui nous a quittés trop tôt. Tu me manques tous les jours, j’aurais tant aimé partager ce moment (et tellement d’autres) avec toi. A ma mère, c’est grâce à toi que j’en suis là aujourd’hui. Mon cursus médical a été long et parfois douloureux entre le concours de 1ère année, l’internat et maintenant la thèse, mais tu as toujours su être présente et me remotiver dans les moments difficiles ! Merci pour tout ce que tu m’apportes. Je serais toujours là pour toi. A ma femme, tu m’as accompagné pendant toutes ces années d’études. Cela fait maintenant 10 ans que toi aussi tu « vis ma vie d’interne » par procuration. On arrive à la fin !! (Quoique qu’il reste encore le clinicat…). Merci pour ton soutien et ton amour. A ma sœur, je suis si fier de toi. Tu fais ton petit bonhomme de chemin et malgré tes 4 ans de moins que moi, tu as réussi à passer ta thèse 1 an avant, et avec les félicitations du jury en plus !! Je te souhaite beaucoup de réussite dans ta carrière d’orthodontiste. Une petite pensée pour toi Mathias, tu fais partie de la famille !! A ma tante, ta douceur et ta gentillesse m’ont accompagné durant toutes ces années. Je t’adore. A ma grand-mère, bientôt les 100 ans et toujours la forme. Je ne pense pas encore à la retraite mais quand ça arrivera, j’espère que j’aurais ton tonus et ta joie de vivre !! Je t’embrasse fort. Au reste de ma famille : les Cazauran, les Beria, les Lefebvre et à tous mes cousins cousines. A la famille Debelleix : Jacques, Lina, Pascal, Véronique, Sophie, Jean et les loulous. Merci de m’avoir accueilli avec autant de chaleur dans votre famille. A mes amis et co-internes : A mon duo d’externat : Tom tom et hugues. Que de bons souvenirs…. Raph, Débo, Gauthier, Clémence, Pierre, Marine, Boni, Marionnette, Mickey, Béné, Fafa, Arthur, Marie, Mathieu, Marie, Benoit, Sarah, Flo, Lulu, Shane, Gwen, Axel, Julie, Stan, Clairette, Laly, Mathieu, la dream-team de guada et tous les autres…. Vous avez toujours été là dans les bons et les mauvais moments, une amitié sans faille qui compte tellement pour moi. Je vous aime !!!!!! David, Jérome, Marie, Bassim, Bertand, les 3 Juliens, le Rigal, Pelouzze, Kimmy, Rachid, petit Jean, Luigi, ma petite filleule et les autres…. A l’équipe paloise : antoine, camille, coco, pilou, mereingue, aurore (que de bons souvenirs…) J’ai fait des rencontres extraordinaires pendant ces études de médecine. Les liens qu’on crée pendant ces années restent pour la vie. Je vous souhaite à tous de belles carrières !! A mes petits filleuls : Alice, Juliette et Augustin. Il me tarde de vous voir grandir !! A l’ensemble des équipes avec qui j’ai eu la chance de travailler sur mes différents terrains de stage entre Bordeaux, Bègles, Libourne et Pau. Vous faites toutes et tous partie intégrante de ma formation et je vous en remercie. Un grand merci à Dominique BRAT qui m’a aidé à sortir l’ensemble des dossiers. A Daniel GAUTHIER, ta passion de l’orthopédie a nourri ma vocation, j’espère pouvoir réaliser une carrière aussi belle que la tienne.
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TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS p.04 I INTRODUCTION p.10 II MATERIEL ET METHODE p.14
1 Matériel p.14
1-1 Schéma de l’étude p.14
1-2 Critères de sélection p.14 1-2-1 Critères d’inclusion p.14 1-2-2 Critères d’exclusion p.14
2 Méthode p.15
2-1 Le mode de recueil p.15 2-2 L’évaluation clinique p.15 2-3 L’évaluation radiologique p.16 2-4 Les différents types de traitement p.18
2-4-1 Traitement orthopédique p.18 2-4-2 Traitement chirurgical p.18
2-5 L’analyse statistique p.21
III RESULTATS p.23
1 Résultats généraux p.23
1-1 Caractéristiques de la population étudiée p.23
1-2 Epidémiologie p.23
1-3 Prise en charge p.25
1-4 Résultats cliniques p.26 1-4-1 Côté traumatisé et latéralisation p.26 1-4-2 Complications initiales p.26
1-4-2-1 Cutanées p.26 1-4-2-2 Neurologiques p.26 1-4-2-3 Vasculaires p.26
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1-5 Résultats radiologiques p.27 1-5-1 Type de trait de fracture p.27 1-5-2 Localisation du trait de fracture p.28 1-5-3 Type de déplacement p.30 1-5-4 Angulation p.31
2 Aspects thérapeutiques p.31
2-1 Résultats du traitement orthopédique p.33
2-2 Résultats du traitement chirurgical p.33
2-2-1 Traitement chirurgical sans abord du foyer de fracture p.33 2-2-2 Traitement chirurgical avec abord du foyer de fracture p.34
3 Complications postopératoires p.34
4 Facteurs de décision thérapeutique p.35
4-1 Facteurs associés au type d’intervention (orthopédie versus chirurgie) p.35
4-2 Facteurs associés à l’abord (foyer fermé versus foyer ouvert) p.36
4-3 Conclusion sur les facteurs prédictifs d’irréductibilité p.36 IV DISCUSSION p.37
1 Aspect épidémiologique p.37
2 Aspect thérapeutique p.39
3 Aide décisionnelle p.43
V CONCLUSION ET RECOMMANDATION p.47 VI ANNEXES p.48 VII BIBLIOGRAPHIE p.50 VIII SERMENT D’HIPPOCRATE p.53
10
I INTRODUCTION
Les fractures diaphysaires de l’avant-bras représentent 3,4% des fractures de l’enfant
[1] et 30% des fractures du membre supérieur [2]. Elles concernent le plus souvent le radius et
l’ulna, mais un seul os peut être impliqué. Ces fractures peuvent potentiellement perturber la
fonction de préhension et d’adaptation de la main parce qu’elles affectent la pronosupination
d’où l’importance d’une prise en charge adéquate. En effet, une pronation et une supination
complètes sont possibles par enroulement du radius autour de l’ulna. Les diaphyses,
relativement alignées par l’intermédiaire d’une membrane interosseuse tendue en supination,
se croisent en pronation complète. Ce mouvement complexe implique les articulations radio-
ulnaire proximale et radio-ulnaire distale ainsi que l’articulation huméro-radiale. Enfin, sans
une forme adaptée des diaphyses, avec en particulier une courbure pronatrice du radius, cet
enroulement du radius autour de l’ulna ne serait pas rendu possible. Les limitations
fonctionnelles séquellaires des fractures des deux os de l’avant-bras sont directement liées à la
perte d’une forme adaptée entre le radius et l’ulna, et en particulier une angulation résiduelle
sur l’une ou les deux diaphyses [3, 4]. Ces fractures de la diaphyse n’ont aucune similitude
avec les fractures du quart distal de l’avant-bras, beaucoup plus fréquentes [5] et au pronostic
bien meilleur du fait de la proximité de la physe distale permettant une très grande capacité de
remodelage osseux.
A la différence des fractures de l’avant-bras chez l’adulte, qui sont généralement
osthéosynthésées par vis plaque à foyer ouvert, la grande majorité des fractures pédiatriques
sont traitées orthopédiquement avec succès [6-8]. Une réduction anatomique n’est pas
toujours nécessaire pour récupérer à terme une fonction correcte. En effet, le phénomène de
remodelage, propre à l’os en croissance, va permettre une correction progressive de la zone de
cal vicieux si celui-ci correspond à une translation ou une angulation, et ce, selon certaines
proportions qui dépendent du potentiel de croissance de l’os impliqué et de la distance entre le
cal et le cartilage de croissance. Ainsi, plus le patient est jeune et plus la fracture est proche
des physes distales des deux os de l’avant-bras, plus le remodelage attendu sera important,
permettant de tolérer certaines angulations dans le traitement des fractures des deux os de
l’avant-bras de l’enfant. A l’inverse, lorsque le sujet est plus vieux, plus avancé dans sa
maturation osseuse et disposant donc d’un potentiel de remodelage attendu moindre, une
réduction de la fracture sera nécessaire, avec au besoin recours à la chirurgie pour restaurer un
alignement satisfaisant [9]. Le choix entre une immobilisation en place ou la nécessité d’une
réduction va donc impliquer la déformation initiale ainsi que le potentiel de remodelage
11
attendu (âge et localisation) et lorsque la chirurgie sera nécessaire, celle-ci ne sera pas le fait
d’une indication directe mais l’aboutissement d’une séquence thérapeutique.
Tout d’abord, le traitement orthopédique doit toujours être réalisé en première intention, car
beaucoup moins invasif pour l’enfant. Le choix dépend de l’âge, indicateur du potentiel de
remodelage attendu, et du déplacement de la fracture. Mais les indications varient en fonction
des auteurs. Pour Price et al [10], l’angulation acceptable est fonction de l’âge de l’enfant
mais également de la localisation de la fracture. Pour les fractures du tiers inférieur ou du tiers
moyen chez des enfants de moins de huit ans, l’angulation doit être inférieure à 15°. En
revanche, si la fracture siège dans le tiers supérieur ou encore si l’enfant est âgé de plus de
huit ans, l’angulation doit dans ces cas être inférieure à 10°. Pour Celebi et al, la réduction est
indiquée si l’angulation est supérieure à 15° chez les enfants de moins de 10 ans, ou
supérieure à 10° chez les enfants de plus de 10 ans, sans rapport avec la localisation [11].
Pour Bowman et al, le sexe intervient également dans la décision thérapeutique [12]. En effet,
l’angulation tolérable se discutera au tour d’une limite d’âge de 8 ans chez la fille contre 10
ans chez le garçon, tenant compte du décalage de maturité du squelette et donc du remodelage
potentiel entre les deux sexes notamment lors de la grande enfance puis en période pré-
pubertaire. Ainsi, il retient une angulation maximale de 10° chez les garçons de plus de 10 ans
et chez les filles de plus de 8 ans. Enfin, avant ce terme, l’angulation maximale dépend
également de la localisation du trait de fracture, avec une limite à 10° pour les fractures du
tiers proximal, contre 15° pour les fractures du tiers moyen et 20° pour celles du tiers distal,
essayant là encore d’adapter l’indication au potentiel de remodelage local, pauvre à proximité
des physes proximales des deux os de l’avant-bras et plus important à l’approche des physes
distales.
En France, la plupart des équipes se conforment aux indications rappelées par la Société
Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP) [13]. Les fractures non déplacées et les
fractures peu déplacées sans chevauchement avec une angulation inférieure à 15° chez les
enfants de moins de 5 ans, ou inférieure à 10° chez les enfants de moins de 10 ans, sont
traitées par une immobilisation brachio-antébrachio-palmaire sans réduction pour une durée
de deux à trois mois. Celle-ci est réalisé directement aux urgences.
Pour les fractures déplacées avec angulation supérieure à 15° chez les enfants de moins de 5
ans ou supérieure à 10° chez les enfants de moins de 10 ans et les fractures déplacées avec
chevauchement des deux fragments, ou toute fracture déplacée chez les enfants de plus de 10
ans, une réduction est nécessaire. Le premier temps consiste donc en une tentative
12
d’alignement, réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale, par manœuvres externes
sous contrôle scopique. Si celle-ci est efficace, avec le constat d’une relative stabilité entre les
fragments réduits, l’immobilisation est alors réalisée par un plâtre brachio-antébrachio-
palmaire circulaire. Si, au contraire, la réduction échoue (ce qui peut être le cas notamment
en cas de chevauchement), ou si les fragments ainsi réduits sont particulièrement instables,
une stabilisation voire une réduction chirurgicale seront nécessaires [7].
Plusieurs techniques chirurgicales avec plusieurs types d’ostéosynthèse ont été rapportées,
telles que l’ostéosynthèse par plaque vissée à foyer ouvert, l’ostéosynthèse par fixateur
externe (en cas de délabrement cutané associé), l’ostéosynthèse par embrochage
centromédullaire élastique stable (ECMES) à foyer fermé ou avec réduction préalable par
mini abord [4, 6]. L’ECMES, technique développée par l’équipe nancéenne vers la fin des
années 1970, est certainement la technique la plus employée en traumatologie pédiatrique, car
la plus adaptée à l’os en croissance. En effet initialement pensée pour les fractures
diaphysaires des os longs tel que le fémur, elle présente l’avantage de ne pas aborder le foyer
de fracture, double avantage, puisque elle évite un dépériostage local responsable ensuite
d’une « surcroissance » locale (ou allongement vicariant) et permet également de conserver
l’hématome péri-fracturaire, lequel contiendrait les facteurs de croissance osseux endogènes
(ostéoinducteurs type Bone Morphogenic Proteins) qui stimuleront l’ostéogenèse locale et
donc la consolidation. L’anatomie particulière des deux os de l’avant-bras, avec ces deux os
tubulaires, reliés par une membrane interosseuse tendue en supination, a permis aux auteurs
nancéens de faire l’amalgame avec une diaphyse unique. En effet, de même que deux broches
galbées à l’identique imposent des contraintes opposées responsables d’un alignement stable
dans le fût médullaire d’un os long, la mise en place d’une broche galbée dans chacun des
deux os unis par la membrane interosseuse tendue, en opposant là encore les courbures et
donc les contraintes, assurent un alignement stable de ces deux os et la restitution des formes
nécessaire à la pronosupination. Les points de pénétration des broches étant métaphysaires,
celles-ci respectent les cartilages de croissance.
La technique de L’ECMES des deux os de l’avant-bras est rapportée comme de réalisation
plutôt aisée, permettant un bon alignement et une consolidation osseuse satisfaisante [14] tout
en respectant les zones de croissance [6, 14, 15].
En revanche, certaines fractures restent irréductibles, le plus souvent par interposition de
tissus musculaire dans le foyer de fracture [5, 16-18]. Or l’absence d’alignement des
fragments osseux constitue la cause d’échec de l’ECMES nécessitant alors un abord du foyer
13
de fracture afin de dégager le muscle incarcéré et d’aligner directement les deux fragments
[6]. L’abord nécessaire pour cela peut être considéré comme un « mini-abord » en
comparaison à l’abord nécessaire à une ostéosynthèse par plaque vissée, dans le sens où celui-
ci se limite à quelques centimètres pour la mise en place de Daviers qui permettront
l’alignement direct.
Une des difficultés de cette technique d’ECMES des deux os de l’avant-bras est de savoir
prendre la décision, le moment venu, de réaliser un abord du foyer fracture en cas d’échec
d’alignement des fragments. En effet, l’opérateur est alors partagé entre le fait de ne pas
rendre l’abord du foyer systématique avec les pertes d’avantages de la technique que cela
implique ainsi que les complications propres à l’abord du foyer et à l’opposé de savoir
prendre la décision d’abord afin de ne pas prolonger l’intervention et donc le temps
d’ischémie sous garrot, la durée de l’anesthésie générale ainsi que la dose de rayonnement
reçue par l’enfant et par le chirurgien.
Or, les diverses études de la littérature relatives à cette technique restent vagues quant aux
éléments de cette décision d’abord, la laissant à la seule appréciation du chirurgien [6, 7].
Ainsi, la mise en évidence de facteurs prédictifs d’échec d’alignement, apporterait au
chirurgien une légitimité à la décision précoce de réaliser un abord du foyer de fracture.
L’objectif de ce travail était donc d’étudier la prise en charge chirurgicale des fractures des
deux os de l’avant-bras de l’enfant afin d’en isoler des facteurs prédictifs d’irréductibilité et
de valider dans ces circonstances, l’indication d’abord précoce du foyer de fracture.
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II MATERIEL ET METHODE
1 Matériel
1-1 Schéma de l’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur une période continue de trois ans, de janvier
2008 à décembre 2010. Elle a été réalisée dans le service de chirurgie pédiatrique du Pr.
VERGNES au C.H.U. de Bordeaux.
1-2 Critères de sélection
1-2-1 Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients de moins de 16 ans qui se sont présentés aux urgences
pédiatriques du CHU de Bordeaux entre janvier 2008 et décembre 2010 pour une fracture
diaphysaire d’un seul ou des deux os de l’avant-bras ayant nécessité une prise en charge sous
anesthésie générale au bloc opératoire.
1-2-2 Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion de notre étude étaient les fractures du quart inférieur de l’avant-bras,
les fractures de l’olécrane et de la tête radiale, les fractures de Monteggia et de Galeazzi, ainsi
que les fractures diaphysaires de l’avant-bras dont la prise en charge a été effectuée
directement aux urgences par traitement orthopédique sans nécessité de réduction.
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2 Méthode
2-1 Le mode de recueil
Les patients ont été recensés par le service d’informatique médical grâce au codage CCAM
(Cotation Commune des Actes Médicaux).
2-2 L’évaluation clinique
Les données cliniques ont été recueillies à partir du dossier de consultation des urgences, du
dossier d’anesthésie, du compte rendu opératoire ainsi que du dossier médical incluant les
différents courriers de suivi.
Ont été pris en compte :
Ø Données épidémiologiques: le sexe, l’âge, le poids, la latéralisation et le niveau de
scolarisation.
Ø Données sur le traumatisme : la date du traumatisme, le mécanisme de la chute, le côté
traumatisé, les lésions associées.
Ø Données sur la prise en charge préopératoire : l’heure d’arrivée aux urgences, le
chirurgien sénior responsable, l’heure du dernier repas et le délai de prise en charge au
bloc opératoire.
Ø Données sur la prise en charge peropératoire : le type de traitement pratiqué, la durée
d’intervention, la durée avant incision, la durée avant abord, la présence ou non d’un
garrot pneumatique, le type et le diamètre des broches, le mode et la séquence
d’ostéosynthèse, l’immobilisation associée.
Ø Données sur la prise en charge postopératoire : la durée d’immobilisation, la durée
avant ablation du matériel, les complications éventuellement rencontrées.
Les résultats fonctionnels (notamment l’amplitude de la pronosupination) n’ont pas été
colligés car ils n’entraient pas dans les objectifs de cette étude.
16
2-3 L’évaluation radiologique
Les radiographies ont été récupérées et analysées grâce au logiciel DxWin :
-‐ la radiographie initiale du traumatisme de l’avant-bras,
-‐ la radiographie postopératoire immédiate,
-‐ les radiographies de contrôle,
-‐ la radiographie post ablation de matériel (quand ce type de traitement était employé).
L’ensemble des caractéristiques anatomiques des fractures ont été colligées; la radiographie
initiale permettait de préciser:
Ø Le type de trait de fracture : bois vert (figure 2), déformation plastique (figure 3),
transverse (figure 4) et oblique.
Ø La localisation du trait de fracture sur le radius et sur l’ulna.
Chaque os était divisé en 3 parties délimitant 5 zones :
• le tiers supérieur (zone 1),
• la jonction supérieure (zone 2),
• le tiers moyen (zone 3),
• la jonction inférieure (zone 4),
• le tiers inférieur (zone 5).
Ø Le type de déplacement : fracture non déplacée, angulée (figure 2), translatée et
chevauchée (figure 4).
Ø La valeur des angulations.
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Figure 2 : Fracture en bois vert angulée des deux os de l’avant-bras
Figure 3 : Déformation plastique des deux os de l’avant-bras
Figure 4 : Fracture transverse chevauchée des deux os de l’avant-bras
18
2-4 Les différents types de traitements
2-4-1 Traitement orthopédique
Le patient était installé en décubitus dorsal. Après induction de l’anesthésie générale, le
traitement se divisait en deux étapes.
Tout d’abord, une réduction de la fracture était réalisée par manœuvres externes sous contrôle
scopique. Il était pratique de recouvrir l’amplificateur de brillance d’une alèze de protection,
et d’utiliser l’appareil comme d’une table à bras ; la manœuvre de réduction étant propre à
chaque type de fracture.
Si celle-ci était satisfaisante en terme d’alignement et de stabilité, une contention était réalisée
par un plâtre circulaire brachio-antébrachio-palmaire, coude fléchit à 90°. La méthode utilisée
dans le service, consistait à recouvrir le membre supérieur de deux épaisseurs de Jersey puis à
dérouler directement des bandes de plâtre de manière circulaire en ménageant une chambre
antérieure au niveau du coude. Cette technique avait l’avantage de mouler parfaitement la
fracture. La résine n’était pas utilisée initialement, dans l’éventualité où l’immobilisation
devrait être fendue et écartée en post opératoire. Ce type de traitement nécessitait en revanche
une surveillance en milieu hospitalier, afin de desceller un éventuel syndrome des loges. Le
délai de l’immobilisation variait entre deux et trois mois, suivant l’âge de l’enfant.
2-4-2 Traitement chirurgical
La technique opératoire utilisée dans le service était l’ostéosynthèse par embrochage
centromédullaire élastique stable (ECMES). Cette technique fut développée vers la fin des
années 1970 par l’équipe de Prévot et Métaizeau à l’hôpital des enfants de Nancy [18]. Il
s’agit d’une ostéosynthèse interne à foyer fermé qui permet de stabiliser une réduction
anatomique de fracture.
L’enfant était installé en décubitus dorsal avec le membre supérieur étendu sur une table à
bras. Un garrot pneumatique était positionné en racine de membre. Des broches en acier de
type Kirschner étaient galbées à l’identique (longue courbure régulière avec béquillage à 45°
de 6-8 mm à sa partie proximale). Leur diamètre variait en fonction de l’âge du patient et de la
taille du fût médullaire. Il n’y avait pas de règle stricte concernant la séquence d’embrochage.
Dans la grande majorité des cas, le radius était embroché en premier, car, du fait de sa
situation profonde, il pouvait être plus difficile à réduire dès lors que l’ulna était embroché.
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L’embrochage radial était rétrograde. Une incision de 2 cm sur le bord latéral du poignet
(figure 5) après repérage scopique de la physe distale permettait d’introduire la broche sur le
bord externe de l’os (figure 7), environ un centimètre en proximal par rapport à la physe
distale, après une perforation de l’os à la pointe carrée (figure 6) en prenant soin de repérer et
d’écarter la branche sensitive du nerf radial. Ensuite, elle était insérée dans la cavité
centromédullaire et avancée jusqu’à la limite du foyer de fracture (figure 8). Elle était
introduite dans le fragment proximal moyennant une réduction manuelle associée au travail de
la broche béquillée (figure 9). Une fois le foyer de fracture ponté, la broche était remontée
jusqu'à un centimètre de la physe radiale proximale, et orientée de sorte que la concavité de la
courbure regarde l’ulna, avec le béquillage proximal orienté vers la tubérosité bicipitale,
restaurant ainsi au mieux la courbure pronatrice du radius (figure 10).
Figure 5 : Voie d’abord de la métaphyse radiale inférieure, situant le point d’introduction par rapport aux éléments tendineux
Figure 6 : Trépanation métaphysaire radiale inférieure, avec ovalisation du point d’introduction
Figure 7 : Introduction de la broche
Figure 8 : Accrochage du foyer de fracture en se servant du béquillage de la broche pour aller « chercher » le fragment opposé
20
Figure 9 : Passage du foyer de fracture au marteau
Figure 10 : La broche radiale est ensuite montée jusqu’en zone métaphysaire proximale, la concavité tournée vers l’ulna et le béquillage de la broche dirigé médialement
L’embrochage ulnaire était antérograde. L’os était perforé à un centimètre de la physe
olécranienne à la face postéro-externe de l’olécrâne (figure 11). Après perforation de l’os à la
pointe carrée (figure 12), la seconde broche était avancée, en cathétérisant le fragment distal
et en tournant sa concavité vers le radius (figure 13, 14, 15).
Après un contrôle radiologique de face et de profil, les bases des broches étaient légèrement
coudées puis coupées à 5 mm de l’os.
L’ensemble des gestes était guidé par contrôle scopique.
Figure 11 : Voie d’abord ulnaire postéro-latérale
Figure 12 : Forage de l’ulna à la pointe carrée
21
Figure 13 : Introduction antérograde de la broche ulnaire
Figure 14 : Passage du foyer de fracture au marteau, en se servant du béquillage pour réduire la fracture
Figure 15 : Impaction finale de la broche ulnaire, en tournant sa concavité vers le radius, de telle sorte à ce que les concavités des deux broches se trouvent face à face
L'embrochage se faisait le plus souvent à foyer fermé. En cas d'échec de réduction, une
ouverture du foyer était nécessaire à minima en regard du trait de fracture afin de réaliser une
réduction et de permettre l’embrochage sous contrôle de la vue (figure 16).
Une immobilisation par attelle plâtrée postérieure à visée antalgique, coude fléchi à 90°, était
confectionnée pour une durée de 21 jours.
Figure 16 : Embrochage d’une fracture des deux os de l’avant-bras
22
2-5 L’analyse statistique
Les données ainsi recueillies ont été saisies avec le logiciel Microsoft Excel.
Les analyses se sont déroulées en plusieurs temps. Tout d’abord, chacune des variables
recueillies a été décrite à l’aide de statistiques descriptives avec le logiciel Epi-info (version
3.5.3). Ainsi, des fréquences et pourcentages ont été calculés pour les variables qualitatives et
des moyennes, écarts-types et étendus pour les variables quantitatives.
Par la suite, un modèle de régression logistique a permis de modéliser la relation entre
l’intervention effectuée et les variables recueillies. Deux modèles distincts ont été effectués.
Le premier, sur l’ensemble des données, avait pour variable à expliquer le type
d’intervention : orthopédie versus chirurgie en prenant comme variable de référence la
chirurgie. Le second était réalisé uniquement sur les patients traités chirurgicalement et il
avait pour variable à expliquer l’abord en chirurgie : sans abord versus avec abord avec
comme variable de référence l’abord chirurgical.
Les variables explicatives testées étaient les suivantes : sexe, âge, poids, côté atteint, lésions
associées, os atteint, type de trait sur le radius, type de trait sur l’ulna, localisation sur le
radius, localisation sur l’ ulna, type de déplacement sur le radius, type de déplacement sur
l’ulna, écart entre les traits de fracture du radius et de l’ulna.
Une stratégie de modélisation a été mise en place afin de sélectionner les variables associées
au type d’intervention. Dans un premier temps, une première sélection ascendante a été
réalisée. Les variables ont été intégrées une à une à un modèle vide. Les variables ayant une
p-value inférieure à 0,25 pour le test de Wald étaient sélectionnées. Pour les variables
qualitatives, si au moins une modalité avait une p-value inférieure à 0,25, la variable complète
était conservée. Dans un second temps, une stratégie de modélisation descendante a permis de
conclure sur la significativité statistique des différentes variables testées. L’ensemble des
variables sélectionnées à l’étape précédente ont été introduites dans un même modèle. Puis les
variables ont été éliminées une à une en commençant par la moins significative (p-value la
plus grande) jusqu’à obtenir un modèle comprenant uniquement des variables avec une p-
value inférieure à 0,05 pour le test de Wald. De même que précédemment, la plus petite p-
value faisait foi pour les variables catégorielles. Le modèle final a été obtenu lorsqu’il ne
restait plus que des variables ayant un impact significatif sur le type d’intervention.
23
III RESULTATS
1 Résultats généraux
1-1 Caractéristiques de la population étudiée
Après avoir pris en considération les critères d’inclusion et d’exclusion, 148 cas ont été
retenus. La série comportait 108 garçons (73%) pour 40 filles (27%). Le sexe ratio était donc
de 1 fille pour 2,7 garçons. L’âge moyen des patients de l’étude était de 8,15 ans +/- 3,8 ans
[1-16 ans] (figure 17). L’âge moyen était de 6,7 ans pour les filles et de 8,7 ans pour les
garçons. Le poids moyen était de 29,8 kg +/- 13,8 kg [9-73 kg].
Figure 17 : Répartition des 148 patients selon leur âge
1-2 Epidémiologie
Figure 18 : Répartition des 148 patients selon leur niveau de scolarisation
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
16
14
12
10
8
6
4
2
Nb de pa(ents
Age
0 10 20 30 40 50 60 70
Lycée
Collège
Primaire
Maternelle
Non scolarisé
Nb de pa(ents
Scolarisa(on
24
La plus grande majorité des traumatismes concernait des enfants scolarisés en primaire (figure
18).
Figure 19: Répartition des effectifs selon le mois et l’année
Les consultations en revanche étaient variables au cours des mois et des années (figure 19),
avec un pic en période printanière et estivale.
Figure 20 : Répartition des effectifs selon le type de mécanisme
0 2 4 6 8 10
Décembre
Novembre
Octobre
Septembre
Août
Juillet
Juin
Mai
Avril
Mars
Février
Janvier
Nb de pa(ents
2010
2009
2008
42%
20% 13%
25%
Chute de hauteur
Activités sportives
Chute de vélo
Autres
25
Trois étiologies ont été principalement retrouvées (figure 20) :
-‐ 62 enfants ont chuté de leur hauteur soit 41,9%,
-‐ 29 ont eu un traumatisme pendant des activités sportives soit 19,6%,
-‐ 20 ont chuté de vélo soit 13,5%.
Les autres causes de chute représentaient 37 cas soit 25%.
1-3 Prise en charge
Au total, 127 patients sont venus directement aux urgences pédiatriques de l’hôpital des
Enfants du CHU de Bordeaux et 21 transferts de cliniques ou hôpitaux périphériques ont été
dénombrés.
Les 148 patients ont été pris en charge dans les 24 heures suivant l’admission. Pour 88
patients, le bloc s’est déroulé le jour même et pour les 60 autres, le lendemain ; ceci étant en
étroite corrélation avec l’heure d’arrivée de l’enfant aux urgences.
Les patients ont été opérés par six chirurgiens différents au sein d’une même équipe
chirurgicale sur la période de trois ans (figure 21).
Figure 21 : Répartition du nombre d’interventions par opérateur
0 10 20 30 40 50 60
Opérateur 1
Opérateur 2
Opérateur 3
Opérateur 4
Opérateur 5
Opérateur 6
26
1-4 Résultats cliniques
1-4-1 Côté traumatisé et latéralisation
La série comportait au total 148 fractures d’avant-bras, 56 côtés droits et 92 côtés gauches. Il
y avait 131 patients droitiers, 12 gauchers et 5 non latéralisés (tableau 1).
Tableau 1 : Répartition des 148 patients selon le côté du traumatisme et la latéralisation
Côté atteint Nb de droitiers
(%)
Nb de gauchers
(%)
Nb de non-
latéralisés (%) Total (%)
Côté Gauche 80 (54%) 9 (6%) 3 (2%) 92 (62%)
Côté Droit 51 (35%) 3 (2%) 2 (1%) 56 (38%)
Total (%) 131 (89%) 12 (8%) 5 (3%) 148 (100%)
Une majorité de patients (83 patients soit 58%) ont eu une fracture du côté non dominant
alors que seulement 60 patients (42%) étaient atteints du côté dominant.
1-4-2 Complications initiales
Les complications associées au traumatisme initial étaient au nombre de 14 soit 9,5% des cas.
1-4-2-1 Cutanées
Au total, huit fractures ouvertures Gustillo I (5,4%), et trois fractures ouvertures Gustillo II
(2%) ont été dénombrées, soit 11 lésions cutanées (7,4%).
1-4-2-2 Neurologiques
Trois lésions nerveuses (2,1%) à type de paresthésies ont été recensées, deux intéressaient le
territoire du nerf médian (1,4%) et une sur le territoire du nerf ulnaire (0,7%). Toutes ont
régressé dans les suites.
1-4-2-3 Vasculaires
Aucune compression vasculaire n’a été retrouvée.
27
1-5 Résultats radiologiques
Sur les 148 fractures, 145 fractures des deux os de l’avant-bras ont été dénombrées (98%),
trois fractures isolées de radius (2%) et aucune fracture isolée de l’ulna.
1-5-1 Type anatomique de fracture
Les fractures en bois vert étaient les fractures les plus fréquemment retrouvées à la fois sur le
radius, 80 fractures (54%) et sur l’ulna 71 fractures (48%). Les traits de fracture transverses
sur le radius étaient plus fréquemment retrouvés (31,8%) que les traits de fracture obliques
(11,5%). Il n’existait en revanche aucune fracture non déplacée ni aucune fracture en cheveu.
Sur l’ulna, une proportion équivalente de traits de fractures transverses (18,9%) et obliques
(19,6%) était retrouvée (tableau 2).
Les fractures en bois vert des deux os de l’avant-bras chez l’enfant étaient les plus retrouvées
avec 51 fractures soit près d’une fracture sur trois, puis les fractures transverses des deux os
de l’avant-bras avec 19 fractures (12,8%), et enfin, les fractures transverses du radius
associées à des fractures en bois vert de l’ulna chez 15 patients (10,1%) (tableau 3).
Tableau 2 : Type anatomique de fracture de manière indépendante sur chaque os
Radius Ulna
Non déplacée 0 0% 3 2%
Transverse 47 31,8% 28 18,9%
Oblique 17 11,5% 29 19,6%
Bois Vert 80 54% 71 48%
Déformation plastique 4 2,7% 15 10,1%
Fracture en cheveu 0 0% 2 1,4%
28
Tableau 3 : Type anatomique de fracture retrouvé lors du traumatisme initial
Radius - Ulna Effectif Absolu Pourcentage
Bois Vert - Bois Vert 51 34,5%
Transverse - Transverse 19 12,8%
Transverse - Bois vert 15 10,1%
Bois Vert - Déformation plastique 11 7,4%
Transverse - Oblique 10 6,8%
Oblique – Oblique 9 6%
Bois Vert – Oblique 9 6%
Bois Vert –Transverse 6 4%
Oblique – Transverse 3 2%
Déformation plastique - Bois Vert 3 2%
Transverse - Déformation plastique 2 1,4%
Oblique - Bois Vert 2 1,4%
Oblique - Déformation plastique 2 1,4%
Bois Vert - Pas de fracture 2 1,4%
Oblique – Cheveu 1 0,7%
Bois Vert – Cheveu 1 0,7%
Déformation plastique - Oblique 1 0,7%
Transverse - Pas de fracture 1 0,7%
1-5-2 Localisation du trait de fracture
Tableau 4 : Localisation du trait de fracture de manière indépendante sur chaque os
Radius Ulna
1/3 supérieur 1 0,7% 0 0%
Jonction supérieure 23 15,9% 6 4,1%
1/3 moyen 82 56,5% 77 53,1%
Jonction inférieure 29 20% 30 20,7%
1/3 inférieur 10 6,9% 32 22,1%
29
Le tiers moyen était la localisation la plus fréquente des fractures de l’avant-bras chez l’enfant
à la fois sur le radius avec 82 fractures soit 56,5% et sur l’ulna avec 77 fractures soit 53,1%.
Une seule fracture a été retrouvée en proximal de la jonction tiers supérieur-tiers moyen sur le
radius et aucune sur l’ulna (tableau 4).
Tableau 5 : Localisation du trait de fracture retrouvé lors du traumatisme initial
Radius - Ulna Effectif Absolu Pourcentage
1/3 Moyen - 1/3 Moyen 55 37,2%
1/3 Moyen - Jonction inférieure 19 12,8%
Jonction inférieure - 1/3 Inférieure 17 11,5%
Jonction supérieure - 1/3 Moyen 16 10,8%
1/3 Inférieur - 1/3 Inférieur 9 6,1%
Jonction inférieure - Jonction inférieure 7 4,7%
1/3 Moyen - 1/3 Inférieure 6 4,1%
Jonction inférieure - 1/3 Moyen 5 3,4%
Jonction supérieure - Jonction supérieure 4 2,7%
Jonction supérieure - Jonction inférieure 3 2%
1/3 Moyen - Jonction supérieure 2 1,4%
1/3 Supérieur - 1/3 Moyen 1 0,7%
1/3 Moyen - Non fracturé 1 0,7%
Jonction inférieure - Non fracturé 1 0,7%
1/3 Inférieur - Jonction inférieure 1 0,7%
1/3 Inférieur - Non fracturé 1 0,7%
La localisation la plus fréquente de ces fractures était le tiers moyen des deux os de l’avant-
bras avec 55 fractures à ce niveau soit 37,2% (tableau 5).
75 fractures (50,7%) présentaient un trait de fracture sur le radius et l’ulna sur un même
niveau; le reste des fractures (en dehors des trois fractures isolées du radius) présentait un trait
dont le décalage ne dépassait jamais plus d’un tiers entre les niveaux du radius et l’ulna. Le
trait de fracture radial est toujours situé au même niveau ou plus proximal que le trait de
fracture ulnaire dans 95% des cas.
30
1-5-3 Type de déplacement
Tableau 6 : Type de déplacement de manière indépendante sur chaque os
Radius Ulna
Non déplacée 1 0,7% 7 4,8%
Angulée 101 69,6% 109 75,2%
Translatée 11 7,6% 11 7,6%
Chevauchée 32 22,1% 18 12,4%
L’angulation était le déplacement le plus fréquent concernant 101 fractures sur le radius soit
69,6%, et 109 fractures sur l’ulna soit 75,2% (tableau 6).
Puis le chevauchement représentait 32 fractures au niveau du radius (22,1%), et 18 fractures
au niveau de l’ulna (12,4%).
Tableau 7 : Type de déplacement retrouvé lors du traumatisme initial
Radius - Ulna Effectif Absolu Pourcentage
Angulée - Angulée 87 58,80%
Chevauchée - Angulée 18 12,20%
Chevauchée -Chevauchée 12 8,10%
Angulée- Chevauchée 6 4,10%
Angulée - Translatée 5 3,40%
Translatée - Angulée 4 2,70%
Translatée - Translatée 4 2,70%
Angulée - Non déplacée 3 2,00%
Translatée - Non déplacée 3 2,00%
Angulée - Non fracturé 2 1,30%
Chevauchée - Translatée 2 1,30%
Non déplacée - Non déplacée 1 0,70%
Translatée - Non fracturé 1 0,70%
31
Le type de déplacement le plus fréquemment retrouvé était l’angulation. Elle concernait 87
fractures soit 58,8% des cas (tableau 7).
Le chevauchement sur les 2 os de l’avant-bras arrivait en troisième position avec 12 fractures
soit 8,1% des cas. Sur les 32 fractures chevauchées du radius 19% ont été traitées
orthopédiquement et 81% chirurgicalement ; et sur les 11 fractures translatées du radius, 75%
ont été traitées chirurgicalement.
1-5-4 Angulation
Tableau 8 : Angulation préopératoire sur les deux os de l’avant-bras
Angulation préopératoire Radius Ulna
Moyenne Extrêmes Moyenne Extrêmes
Globale 26,5° 0°-78° 21,5° 0°-87°
Patients traités orthopédiquement 25,7° 0°-64° 20,2° 0°-60°
Patients traités chirurgicalement 28,6° 0°-78° 24° 0°-87°
L’angulation initiale moyenne du radius était de 26,5° [0°-78°] et celle de l’ulna, 21,5° [0°-
87°]. Les angulations initiales étaient légèrement supérieures dans le groupe de patient traité
chirurgicalement (tableau 8).
En postopératoire immédiate, l’angulation était de 3,8° [0°-13°] pour le radius et de 2,4° [0°-
10°] pour l’ulna après le traitement chirurgical. Au dernier recul, elle était de 2,7° [0°-11°]
pour le radius, et de 1,7° [0°-10°] pour l’ulna.
32
2 Aspects thérapeutiques
Au total, 87 enfants ont été traités orthopédiquement (58,8%), contre 61 enfants traités
chirurgicalement (41,2%) avec, dans 22 cas, nécessité d’un abord chirurgical (figure 22).
Le traitement orthopédique était le traitement le plus proposé dans notre série
Figure 22 : Répartition des 148 patients selon leur âge et le traitement réalisé
.Au total, 36 % des fractures opérées ont nécessité un abord chirurgical ; et de manière
générale, 14,9% des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’enfant nécessitaient un
abord chirurgical dans la série (tableau 9).
Tableau 9 : Répartition des fractures opérées sans et avec abord chirurgical
0 2 4 6 8 10 12 14 16
16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
ttt orthopédique
ttt chirurgical
Chirurgie Effectif absolu Pourcentage
Avec abord 22 36%
Sans abord 39 64%
33
2-1 Résultats du traitement orthopédique
Au total, 87 enfants ont bénéficié de ce type de traitement, 27 filles (31%) pour 60 garçons
(69%). L’âge moyen des patients pour ce type de prise en charge était de 6,1 ans +/- 3 ans [1-
14 ans]. La durée opératoire moyenne était de 13 min +/- 4,2 min [5-30 min] et la durée
moyenne d’hospitalisation de 1,2 jour +/- 0,5 jours [1-3 jours].
2-2 Résultats du traitement chirurgical
Au total, 61 patients ont été traités selon la technique de l’ECMES, 13 filles (21,3%) pour 48
garçons (78,7%). L’âge moyen des patients était de 11,1 ans +/- 3,8 ans [5-16 ans]. La durée
moyenne d’intervention était de 50 min +/- 21 min [17-105 min]. La durée moyenne
d’hospitalisation était de 2,1 jours +/- 0,6 jours [1-3 jours]. Trente huit patients (62,3%) ont
été opérés sous garrot pneumatique positionné en racine de membre supérieur gonflé en
moyenne à 200 mm Hg pour une durée moyenne de 42 min. La durée moyenne avant
l’incision, correspondant au temps de réduction ainsi qu’au temps de champage, était de 10
min +/- 8 min [5-35 min]. Dans tous les cas, des broches de Kirschner ont été utilisées. Le
diamètre moyen des broches était de 2 mm [1,5- 2,5 mm]. Le radius a été ostéosynthésé en
premier chez 56 patients (91,8%) et l’ulna chez cinq patients (8,2%). L’immobilisation post
opératoire comprenait deux plâtres brachio-antébrachio-palmaires (3,3%), trois écharpe-
contre-écharpes (4,9%), et 56 attelles plâtrées postérieures (91,8%). La durée moyenne avant
l’ablation du matériel était de 6,7 mois +/- 2,4 mois [3-16,3 mois]. La durée moyenne
d’intervention pour retirer le matériel était de 22,4 min +/- 8,9 min [10-43 min]. Le recul
moyen était de 6,9 mois pour les patients opérés.
2-2-1 Traitement chirurgical sans abord du foyer de fracture
Au total, 39 patients ont été ostéosynthésés sans abord chirurgical, 9 filles (23,1%) pour 30
garçons (76,9%). L’âge moyen de ce groupe était de 10,7 ans +/- 2,8 ans [5-16 ans]. La durée
moyenne d’intervention pour ce groupe était de 40 min +/- 15,3 min [17-80 min]. La durée
moyenne avant l’incision était de 10,1 min +/- 7,7 min [5-35 min]. Sur ces 39 patients, seul 16
ont été opérés sous garrot pneumatique (41%) pour une durée moyenne de 35 minutes.
Le délai moyen avant l’ablation du matériel dans ce groupe était de 6,5 mois +/- 2 mois [3,8-
13,7 mois]. La durée moyenne d’intervention pour retirer le matériel était de 20 min +/- 7,5
min [10-40 min].
34
2-2-2 Traitement chirurgical avec abord du foyer de fracture
Au total 22 patients ont nécessité un abord chirurgical du foyer de fracture, 4 filles (18,2%)
pour 18 garçons (81,8%). Dix abords concernaient le radius (45,5%), sept l’ulna (31,8%) et
cinq les deux os (22,7%). L’âge moyen de ce groupe était de 11,8 ans +/- 2,7 ans [6-16 ans].
La durée moyenne d’intervention pour ce groupe était de 67 min +/- 19,5 min [25-105 min].
La durée moyenne avant le début de l’ECMES était de 9,3 min +/- 9 min [5-35 min]. La durée
moyenne avant de débuter l’abord du foyer de fracture était de 28,4 min +/- 14,5 min [5-50
min]. Tous ces patients ont bénéficié d’un garrot pneumatique avec une durée moyenne de 47
min. Le délai moyen avant l’ablation du matériel dans ce groupe était de 7,1 mois +/- 2,9
mois [3-16,3 mois]. La durée moyenne d’intervention pour retirer le matériel était de 26,5 min
+/- 9,9 min [10-43 min].
3 Complications postopératoires
Sur les 61 patients opérés, le taux de complications était de 13% (huit cas). Trois patients (5%
des cas) ont présenté des irritations sur broches toujours au niveau ulnaire ; seul un patient a
bénéficié d’une reprise chirurgicale à deux mois afin d’enfouir la broche. Une section partielle
du tendon du brachio-radial a été mise en évidence lors de l’ablation du matériel chez un
patient (2% des cas) ; le tendon était sectionné sur la moitié de sa largeur et a été suturé au fil
résorbable. Chez 2 patients (3% des cas), des retards de consolidation ont été constatés, l’un
sur l’ulna qui a consolidé après 11,5 mois et un autre sur le radius qui a consolidé après 10,5
mois. Dans les deux cas, les foyers de fracture avaient été abordés. Enfin deux patients ont
présenté des re-fractures (3%), l’un à cinq mois et l’autre à neuf mois postopératoires. Les
deux patients avaient encore leurs broches en place au moment de la nouvelle chute. Le
premier patient a bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque radiale et ulnaire après ablation du
matériel en place. Le second patient a bénéficié d’une réduction sur broches en place.
35
4 Facteurs de décision thérapeutique
4-1 Facteurs associés au type d’intervention (orthopédie versus chirurgie)
L’étape ascendante de la modélisation a permis de déterminer que les variables « côté »,
« lésions associées », « os » et « écart » n’avaient pas d’impact sur le type d’intervention mais
sans valeur significative. L’ensemble des autres variables a été intégré au modèle pour la
phase descendante. A la fin de cette étape, deux variables ressortent comme significativement
associées au type d’intervention : l’âge et le type de déplacement du radius (tableau 10).
Tableau 10 : traitement orthopédique versus traitement chirurgical
Variable Modalités Odd Ratio (OR) IC de l'OR p-valueb
Age
pour une augmentation de 1 ana 1,68 [1,41;2,011] <0,01
Déplacement_r
1 / Angulée -
2 / Chevauchée 11,14 [3,22;38,59] <0,01
3 / Translatée 4,36 [0,82;23,01] 0,08
4 / Non déplacée pas assez d'individu a La variable âge étant quantitative, la différence est testée pour une augmentation de un an b p-value du test de Wald
Pour les variables qualitatives, une modalité sert de référence, elle est indiquée par un -
L’importance de l’écart entre les traits de fractures radial et ulnaire n’a pas montré de lien de
causalité avec le type de traitement mais sans que cette constatation ne soit statistiquement
significative.
Une augmentation de un an de l’âge de l’enfant augmente significativement la probabilité
d’avoir un traitement chirurgical.
Une fracture chevauchée sur le radius a 11 fois plus de chance qu’une fracture angulée sur le
radius d’être traitée chirurgicalement (p<0,01). Les fractures translatées du radius sont
également plus chirurgicales mais ce résultat n’est pas statistiquement significatif. Les
fractures angulées ont 11 fois plus de chance d’être traitées orthopédiquement (p<0,01).
36
L’étape ascendante de la modélisation a permis de déterminer que les variables « sexe »,
« côté », « lésions associées », « os », « écart » et « localisation sur le radius » n’avaient pas
d’impact sur le type d’intervention. L’ensemble des autres variables a été intégré au modèle
pour la phase descendante. A la fin de cette étape, une variable ressort comme
significativement associée au type d’intervention : le trait sur le radius (tableau 11).
Tableau 11 : ECMES sans abord du foyer de fracture versus ECMES avec abord du foyer de
fracture
Variable Modalités Odd Ratio (OR) IC de l'OR p-valuea
Trait R
1 / Transverse 27,00 [1,54 ; 66] <0,01
2 / Oblique 6,00 [3,17 ; 230] 0,14
3 / Bois vert -
a p-value du test de Wald
Pour les variables qualitatives, une modalité sert de référence, elle est indiquée par un -
Une fracture transverse a 27 fois plus de chance qu’une fracture en bois vert d’être abordée. Il
n’y a pas de différence significative sur la probabilité d’avoir un traitement chirurgical avec
abord entre une fracture oblique et une fracture en bois vert.
4-3 Conclusion sur les facteurs prédictifs d’irréductibilité
Plus le patient est âgé, plus la probabilité qu’il bénéficie d’un traitement chirurgical est
grande. Mais cette constatation est directement liée aux indications du traitement chirurgical.
Les fractures chevauchées du radius sont significativement liées à un traitement chirurgical
(p<0,01). Les fractures angulées sont significativement liées à un traitement orthopédique
(p<0,01). Les fractures translatées sont plutôt traitées chirurgicalement mais sans être
statistiquement significatif.
Chez les patients opérés, les fractures transverses du radius sont significativement liées à un
risque d’abord chirurgical (p<0,01)
Les fractures chevauchées transverses du radius sont donc des fractures chirurgicales
nécessitant un abord à foyer ouvert.
37
IV DISCUSSION
1 Aspect épidémiologique
Seule l’étude de Lascombes, lors du symposium de la SOFCOT en 2004, intègre des effectifs
pris en charge à la fois par traitement orthopédique et par traitement chirurgical [1]. Notre
population est comparable à la sienne en termes d’âge et de sexe ratio (tableau 12).
Tableau 12 : Comparaison de la population à celle de la littérature.
Etude 2012 Pommier 2004 Lascombes
Période 2008-2010 1992-1997
Durée 3 ans 6 ans
Effectif 148 299
Sexe Ratio 2,7 2,6
Age 8,15 ans 8,5 ans
Garçons 8,7 ans 9 ans
Filles 6,7 ans 7,4 ans
Tableau 13 : Comparaison de la population d’enfants opérés à celles de la littérature.
Période Durée Effectif Garçons Filles Sexe Ratio Age
2012 Pommier 2008-2010 3 ans 61 48 (79%) 13 (21%) 3,7 11,1 [5-16]
2010 Yalcinkaya 1999-2007 8 ans 45 35 (78%) 10 (22%) 3,5 10,7 [5-14]
2010 Fernandez 17 ans 553 354 (64%) 199 (36%) 1,8 9,1 [4-16]
2010 Ali 2006-2008 2 ans 20 11 (55%) 9 (45%) 1,2 12 [6-15]
2009 Garg 1997-2005 9 ans 21 14 (67%) 7 (33%) 2 11,8 [2-16]
2008 Hassan 2006-2008 2 ans 181 127 (70%) 54 (30%) 2,35 8 [2-15]
2008 Cumming 1 an 19 17 (89%) 2 (11%) 8,5 9 [4-15]
2005 Jubel 1997-2001 5 ans 51 37 (73%) 14 (27%) 2,7 8 [3-13]
2004 Yung 1991-1999 9 ans 84 52 (62%) 32 (38%) 1,6 7,5 [2-14]
2003 Calder 1998-2001 4 ans 24 22 (92%) 2 (8%) 22 9,4 [1-15]
2002 Lee 1996-2000 5 ans 49 35 (71%) 14 (29%) 2,5 11 [6-14]
1998 Yung 1991-1995 5 ans 57 32 (56%) 25 (44%) 1,3 7,6 [2-13]
1990 Lascombes 1980-1987 7 ans 80 60 (75%) 20 (25%) 3 11,4 [4-16]
38
La majorité des séries de la littérature ne traite que du traitement chirurgical. Nous les avons
donc comparées avec notre série d’enfants ayant été opérés [3, 4, 6, 18-25] (tableau 13).
La série est comparable en termes d’âge et de sexe ratio avec les différentes séries de la
littérature. Les fractures de l’avant-bras concernent donc plus les garçons que les filles ;
probablement en rapport avec le caractère plus brutal des activités pratiquées par les garçons.
La plupart des traumatismes ont eu lieu pendant les périodes printanière et estivale, de par
l’augmentation des activités extérieures. Globalement, les enfants scolarisés en primaire sont
les plus exposés avec une moyenne d’âge global de 8 ans et deux pics de fréquence, l’un entre
6 et 7 ans, l’autre entre 12 et 13 ans. La grande fréquence d’enfants entre 6 et 7 ans s’explique
par la faible notion de danger alors que l’enfant est autonome et actif. La deuxième tranche
correspond majoritairement à des traumatismes masculins ; elle est liée au début des conduites
à risques avec des activités physiques de plus en plus exigeantes et l’apparition de
compétition sportive.
Si 89% des enfants de notre série étaient droitiers, la majorité des fractures touchait le
membre supérieur gauche (62%). Au total, 58% des fractures concernaient le membre non
dominant. Cela se constate également dans la littérature comme dans la série de Hassan et al,
rapportant 90% d’enfants droitiers et 60% de fractures du côté gauche (60%) contre 40% du
côté droit (p=0,0029) ; 56% des fractures concernaient le membre non dominant [24]. Les
autres auteurs rapportent des résultats similaires, Yung 68%, Bochang 53%, Jubel 63%,
Fernandez 59%, Lascombes 62% de fractures sur le membre non dominant [1, 4, 18, 21, 26].
Ces résultats pourraient s’expliquer par le fait que la main dominante est occupée lors du
traumatisme (tenue d’un objet ou autre) et n’est pas le membre utilisé pour la réception lors de
la chute.
Dans la série de Lascombes, les fractures des deux os étaient les plus fréquentes (89,5%) avec
30% de fractures en bois vert et une localisation majoritaire du trait de fracture dans le tiers
moyen des deux os de l’avant-bras [1]. C’est également le cas dans notre étude avec 98% de
fractures des deux os de l’avant-bras, 34,5% de fractures en bois vert et une localisation du
trait de fracture à 37,2% dans le tiers moyen. Dans 59% des fractures, le déplacement
correspondait à une angulation des deux os. Certaines séries retrouvent un trait de fracture
localisé plutôt dans le tiers distal [2, 24, 27]. Notons que nous avons exclu les fractures
concernant le quart distal des 2 os de l’avant-bras, ce qui n’était pas le cas dans ces séries.
39
Le taux initial de complications de notre série était de 9,5%. L’atteinte cutanée était la
complication la plus fréquente avec 7,4% de fractures ouvertes (5,4% Gustillo 1 et 2% de
Gustillo 2) ce qui est légèrement inférieur aux taux des autres études (Lascombes 11% [1],
Lee 12% [22], Jubel 9,8% [18], Kang 9% [7]). Pour Lascombes, le traitement de ces fractures
doit suivre la règle du traitement des fractures ouvertes (parage chirurgical, antibiothérapie) et
le choix entre traitement orthopédique et ECMES dépend principalement de l’importance du
déplacement [1]. Mais de nombreux auteurs considèrent le caractère ouvert comme une
indication à un traitement chirurgical d’emblée [5, 15, 20, 27] en évoquant les difficultés de
surveillance de la plaie sous plâtre. Les résultats fonctionnels après fractures ouvertes restent
moins bons que ceux après fractures fermées selon Haasbeek et al [28]. Dans notre série, le
caractère ouvert n’était pas une indication à un traitement chirurgical d’emblée même si
celui-ci était préféré en raison de la facilité de surveillance de la plaie dans les suites
opératoires.
Pour les lésions neurologiques, Lascombes retrouvaient 3,4% [1] de lésions neurologiques
dans sa série, 2% dans la série de Kapoor [29], elles sont également de l’ordre de 2% dans
notre série.
2 Aspect thérapeutique
Le traitement orthopédique reste le traitement de choix pour la prise en charge des fractures
de l’avant-bras chez l’enfant. Mais la réduction n’est pas toujours possible et le déplacement
secondaire est une complication fréquemment rapportée [30, 31]. Aussi a-t-on alors recours
au traitement chirurgical, dominé par la technique développée par Métaizeau et Prévot dans
les années 70, permettant une stabilisation de la fracture par une technique à foyer fermé.
Cependant de nombreuses variantes ont été proposées et étudiées sur les 20 dernières années.
Plusieurs études ont comparé les différents types d’ostéosynthèse des fractures des deux os de
l’avant-bras de l’enfant, opposant notamment l’ECMES à l’ostéosynthèse à foyer ouvert par
plaque vissée. Que ce soit l’étude de Fernandez et al à propos de 64 enfants [17], celle de
Reinhardt et al à propos de 31 enfants [32], ou encore celle de Kose et al [33], le résultat
fonctionnel était rapporté comme excellent et équivalent quelle que soit la technique [34].
Les autres arguments faisant classiquement préférer l’ECMES, à l’ostéosynthèse par plaque
vissée, sont, une durée d’intervention relativement courte, un préjudice esthétique et tissulaire
moindre [3, 7, 16, 35], une absence de lésion du périoste, une ablation de matériel plus aisée
[15], un coût plus faible des implants [11, 33], une ostéosynthèse plus physiologique sur un os
40
en croissance, la persistance de micro-mouvements dans le foyer de fracture favorisant
l’ostéogenèse et donc la consolidation [36] et enfin une durée d’hospitalisation plus courte
[37]. Par ailleurs l’ECMES épargne des complications habituellement rapportées de
l’ostéosynthèse par plaque vissée, telles que l’infection plus fréquente en cas de plaque, la
synostose radio-ulnaire rare mais possible, et surtout la récidive de fracture après ablation du
matériel [11, 18, 38]. A l’heure actuelle, l’ECMES est devenu la technique de référence dans
de nombreux centres en remplaçant progressivement l’utilisation de plaque vissée à foyer
ouvert (figure 23).
Figure 23 : Nombres d’ECMES et de plaques utilisés pour les fractures de l’avant-bras entre
1997 et 2005 dans la série de Garg [3].
Tableau 14 : Comparaison des complications de la série à celles de la littérature
Série 2012 2011 2010 2008 2004
Pommier Kang Fernandez Cumming Lascombes Effectif 61 90 553 19 121 Complications 8 (13%) 13 (14%) 8 (15%) 5 (26%) 9 (7%) Infection sur broches 1 (1%) 5 (0,9%) 2 (11%) 1 (1%) Irritation et/ou perforation sur broches 3 (5%) 6 (7%) 5 (0,9%) 1 (1%) Rupture tendineuse court extenseur du I 1 (5%) Rupture tendineuse long extenseur du I 1 (5%) Rupture tendineuse du brachio-radial 1 (2%) Ostéomyélite 1 (0,2%) Pseudarthrose 1 (1%) 7 (1,3%) Retard de consolidation 2 (3%) 1 (1%) 14 (2,5%) 1 (1%) Déplacement secondaire 6 (1,10%) Lésion branche superficielle du nerf radial 2 (2%) 15 (2,7%) 1 (5%) 1 (1%) Syndrome compartimental 1 (1%) 1 (1%) Fracture itérative 3 (2%) Refracture 2 (3%) 27 (4,9%) 1 (1%)
41
Les taux de complications rapportés avec l’ECMES sont faibles [14]. Le taux de
complication de notre série après ECMES est comparable à ceux de la littérature [1, 7, 20, 21]
(tableau 14).
Dans la série de Cumming [20], on retrouve deux lésions tendineuses, une sur le long
extenseur du I et une sur le court extenseur du I. Ceci s’explique par sa voie d’abord
postérieure au niveau du radius avec insertion de la broche par le tubercule de Lister à
proximité des tendons extenseurs. L’avantage de réaliser une voie d’abord externe située en
avant de l’insertion du tendon du brachio-radial est de ne pas traumatiser ces tendons
extenseurs. De plus, cette dissection ne risque pas de léser la veine radiale ni la branche
sensitive du nerf radial laissées en arrière. Un cas de lésion partielle du tendon du muscle
brachio-radial a été constaté dans notre série à l’ablation des broches. Cette lésion est
survenue par frottement du tendon sur une broche coupée trop courte. Celui-ci a été suturé le
jour de l’ablation du matériel et aucune conséquence fonctionnelle n’a été retrouvée. Une des
solutions pour éviter toute lésion des éléments anatomiques alentours est de réaliser une
incision d’au moins deux centimètres afin de réaliser une bonne dissection avant le passage de
la pointe carrée et de la broche. Minimiser cette incision fait prendre un risque de léser les
structures anatomiques adjacentes. Le bénéfice à s’agrandir sera d’autant moins délétère que
l’incision nécessaire à l’ablation de la broche radiale dans de bonne condition de visibilité de
celle-ci impose le plus souvent d’agrandir l’abord.
A l’inverse, le principal avantage de l’ostéosynthèse par plaque par rapport à l’ECMES est de
diminuer la dose de rayonnement per opératoire [17] puisque le geste chirurgical est sous
contrôle direct de la vue et nécessite donc moins l’utilisation de la fluoroscopie.
Dans notre série, seul un patient a été traité par ostéosynthèse par plaque à foyer ouvert dans
le cadre d’une récidive de fracture sur ECMES en place, ayant dans un premier temps fait
suspecter une pseudarthrose (faisant alors préférer l’ostéosynthèse par plaque), finalement non
confirmée en per opératoire.
Quel que soit la technique d’ostéosynthèse, plusieurs auteurs ont également proposé de ne
fixer qu’un seul des deux os pour traiter ces fractures [5, 22, 39, 40]. L’avantage théorique
était une technique plus facile et plus courte avec des résultats fonctionnels similaires. En ce
sens, Flynn et Waters ont proposé la fixation intramédullaire unique de l’ulna comme
alternative à la fixation des deux os, rapportant une série de 17 patients avec de très bons
résultats. L’avantage était le caractère moins invasif de la broche ulnaire par rapport à la
broche radiale et une plus grande facilité d’ablation [40]. Myers et al rapporte également de
42
bons résultats fonctionnels en embrochant qu’un seul des deux os de l’avant-bras, forcé de
constater néanmoins le désavantage d’une immobilisation plâtrée prolongée contrairement à
l’ECMES classique [5].
Si aucune série n’a démontré de taux de pseudarthrose supérieur en ne fixant qu’un seul des
deux os, une seule série, de Lee et al, a rapporté des résultats sensiblement supérieurs en
terme de maintien de la réduction post-opératoire et d’angulation avec fixation des deux os
[22].
Pour les membres de notre équipe, la fixation d’un seul des deux os ne constitue plus à
proprement parler une adaptation de l’ECMES dans la mesure où la technique est réduite à
l’alignement des fragments sur une broche centromédullaire. Or l’ECMES a pour principe
d’aligner les fragments, non pas uniquement par cathétérisation des fragments, mais sous les
contraintes opposées de deux broches galbées à l’opposé, placées dans deux os unis par
l’intermédiaire de la membrane interosseuse tendue, permettant alors d’assimiler ce montage
à deux broches-quatre corticales à un montage à deux broches-deux corticales [17]. Ainsi,
notre technique est restée fidèle à celle de Métaizeau et les deux os de l’avant-bras ont été
systématiquement ostéosynthésés.
Peu d’études évoquent la séquence d’embrochage lors de la réalisation d’un ECMES. Le
radius est fréquemment fixé en premier car il est souvent le plus déplacé et le plus difficile à
réduire en comparaison avec l’ulna qui a une position plutôt sous-cutanée [3, 25, 37]. D’autres
considèrent, sans distinction qu’il est important de fixer l’os le moins déplacé afin de ne pas
perdre sa réduction. Dans notre série, le radius été ostéosynthésé en premier dans 92% des
cas, ce qui correspond plus à une fixation première systématique du radius qu’à une séquence
en fonction du déplacement.
L’immobilisation post opératoire été effectuée par attelle plâtrée postérieure dans 92% des
cas. Dans 18% des cas traités par un même opérateur, cette attelle était conservée pendant
trois semaines à visée antalgique puis retirée. En revanche, tous les autres patients ont
bénéficié d’un plâtre brachio-antébrachio-palmaire en remplacement de l’attelle lors du
premier rendez-vous de consultation, pour une durée moyenne de 51 jours [40-75 jours].
Aucune refracture n’est survenue avant le cinquième mois postopératoire. Sur les deux
refractures, l’une est survenue à cinq mois postopératoire sur chute, l’autre à dix mois
postopératoires mais à un mois post ablation de matériel. La mise en place d’un plâtre
brachio-antébrachio-palmaire n’a donc pas eu d’incidence sur le taux de refracture. Ainsi,
d’après les données de la littérature ainsi que les résultats de notre travail, prolonger
43
l’immobilisation au-delà de 3 semaines ne semble a priori pas apporter de bénéfice
quelconque, bien que cela reste à démontrer de façon statistiquement significative.
Lascombes conseillait un délai moyen de 6 mois avant de réaliser l’ablation des broches [37].
Il était de 6,7 mois dans notre série.
3 Aide décisionnelle
La principale difficulté dans la réalisation de l’ECMES est le passage du foyer de fracture et
la cathétérisation du fragment osseux opposé, ce d’autant plus que la réduction obtenue
préalablement est imparfaite, sans alignement des fragments. La broche se perd alors dans les
tissus mous, risquant de léser des éléments nobles comme cela a été décrit par Lidder et al qui
rapporte une lésion du nerf médian au décours d’une tentative d’embrochage [41], voire de
majorer l’œdème dans les loges musculaires et favoriser la survenue d’un syndrome
compartimental [1]. Certains estiment même qu’une mini incision en regard du foyer de
fracture afin de réduire et de permettre l’embrochage, cause un traumatisme tissulaire
beaucoup moins important que de multiples tentatives de réduction par manœuvres externes
[6].
Parallèlement, chaque tentative de cathétérisation du fragment opposé s’accompagne de
nouveaux contrôles scopiques, ce qui peut amener à une importante dose cumulée de
rayonnement en fin d’intervention, qui s’ajoutera aux différents clichés radiologiques
nécessaires pour le diagnostic puis le suivi de la consolidation. En ce sens, certains auteurs
rappellent que le tissu osseux de l’enfant est un tissu prolifératif, par rapport à celui de
l’adulte, et par conséquent beaucoup plus sensible à l’effet nocif des rayonnements ionisants
[26, 42]. Bien qu’il n’y ait pas d’étude démontrant le lien entre l’importance de l’exposition et
le développement de tumeurs malignes, un rapport publié récemment dans « The National
Academies » affirme que « le risque de développement de cancers solides est proportionnel à
l’exposition. A de faibles doses d’exposition, le risque d’induire un cancer solide est très
faible. La dose de rayonnement reçu pour un cliché de face et de profil de l’avant-bras est de
l’ordre de 0,02 Gray. Bien que la dose de rayonnement pour un cliché standard soit faible, les
examens répétés au fil du temps pourraient se traduire par des doses cumulatives
relativement élevées » [26]. Notons également un point, jamais relevé dans la littérature, qui
est le rayonnement subi par l’opérateur, qui cumule les interventions. En effet, les mains de
l’opérateur, non protégées, sont souvent dans le champ de la scopie ou à proximité, pour des
besoins de maintien de réduction de la fracture et le cumul de rayonnement sur une carrière de
44
chirurgien en traumatologie pédiatrique n’est certainement pas négligeable même si encore
mal quantifié aujourd’hui. Ainsi, réduire le nombre de tentatives d’embrochage permettrait
également de diminuer la dose de rayonnement pour le patient [43] mais également pour
l’opérateur.
A l’opposer, un abord systématique du foyer de fracture n’est pas une attitude à retenir aux
vues des inconvénients et complications rapportés après abord. En effet, plusieurs études
rapportent une corrélation entre l’abord du foyer de fracture et un risque accru de retard de
consolidation par suppression de l’hématome au niveau du foyer de fracture [21, 44] et des
facteurs ostéo-inducteurs endogènes contenus dans celui-ci. Ainsi, Fernandez et al a confirmé
un taux de pseudarthrose plus important en cas de fracture ouverte ou d’abord du foyer [45]
alors que Flynn et al chiffre à deux semaines l’augmentation du délai de consolidation en cas
d’abord du foyer de fracture [46]. Dans notre série, également, les deux cas de retard de
consolidation sont survenus après abord du foyer de fracture.
Au total, le chirurgien est donc partagé entre deux contraintes opposées, à savoir, d’une part
ne pas augmenter de façon déraisonnable le nombre de tentatives en cas d’échec et d’autre
part, ne pas succomber à la facilité d’un abord systématique du foyer de fracture, d’où
l’intérêt d’isoler des facteurs prédictifs d’échec permettant dans ce cas uniquement de décider
précocement d’un abord du foyer de fracture.
Dans notre étude, le délai avant décision d’abord était de 28 minutes. Dans la littérature, le
délai avant abord du foyer de fracture pour une réduction à foyer ouvert n’est pas consensuel.
Pour certains le nombre de tentatives d’embrochage à foyer fermé avant de convertir reste à la
seule décision du chirurgien [7]. Pour d’autres, le foyer doit être abordé après 20 minutes
[44], ou encore après 30 minutes [1]. Le plus rapide est Yung et al, qui préconise un abord
après deux échecs de réduction à foyer fermé [25]. Néanmoins, aucun n’édite une indication
d’abord en rapport direct avec les caractéristiques de la fracture, même si d’autres tentent
d’expliquer les causes d’irréductibilité.
Ainsi, la cause la plus commune d’irréductibilité des fractures de l’avant-bras est
l’interposition de tissu musculaire dans le foyer de fracture [5, 16-18]. Fernandez et al
rapporte d’autres causes de difficulté de réduction fondées sur des critères anatomiques telles
que le caractère oblique court ou transverse du trait, une localisation du trait sur un niveau
différent entre le radius et l’ulna ou encore les fractures comminutives [17]. De même, le
caractère chevauché des fragments est une difficulté majeure, certains auteurs tel Kang et al
évoquant alors la nécessité d’un traitement chirurgical d’emblée, sans pour autant préciser le
moment et la règle de décision de l’abord du foyer de fracture [7]. Ou encore, pour Kirkos et
al, la localisation relative des deux traits de fracture du radius et de l’ulna influencerait les
45
possibilités de réduction, considérant qu’un trait de fracture radial situé dans un tiers plus
proximal que l’ulna était une cause d’instabilité et de difficulté de réduction [5]. De même,
Van der Reis et al qui considère que plus la fracture est proximale, plus la réduction et le
maintien de cette réduction sont difficiles. La réduction est également jugée plus difficile
quand la fracture radiale est plus proximale que la fracture ulnaire [47].
Notre étude a démontré que le trait de fracture radial était le plus souvent au même niveau ou
dans une zone plus proximale que le trait de fracture ulnaire, l’écart entre les deux traits ne
dépassant jamais plus d’un tiers, comme cela avait déjà été rapporté dans les travaux de
Celebi [11]. Mais à l’inverse de ce qui est rapporté dans la littérature, nous n’avons pas
retrouvé de lien statistiquement significatif entre, l’écart entre les traits de fracture (ou
positions relatives entre les deux traits de fracture), et le type de traitement (orthopédique ou
chirurgical et le cas échéant, avec nécessité d’un abord du foyer de fracture ou non).
Néanmoins, il semble aux vues de nos résultats que le principal facteur qui influence le
caractère réductible ou non soit le caractère chevauché ou non des fragments.
Aussi nous avons retrouvé 32 fractures chevauchées du radius, dont 19% ont été traitées
orthopédiquement et 81% traitées chirurgicalement, le modèle statistique, confirmant une
association significative entre le caractère chevauchée de la fracture du radius et un risque de
traitement chirurgical (p<0,01). Nous confirmons donc qu’une fracture chevauchée du radius,
doit rapidement orienter le chirurgien vers un traitement chirurgical par ECMES.
Enfin, le taux d’abord chirurgical retrouvé dans notre étude était de 36%, se situant dans la
moyenne des taux rapportés dans la littérature (12 à 52%) (tableau 15) [11, 21, 22, 37, 46, 48].
Tableau 15 : Taux d’abord du foyer de fracture dans les séries de la littérature
Lascombes Flynn Lee Fernandez Yung Kapoor Celebi Altay
12% 29% 23% 29% 29% 52% 29% 40%
Nous retrouvions par ailleurs, lorsque qu’une intervention chirurgicale était réalisée, un lien
statistiquement significatif entre le caractère transverse du trait de fracture du radius et la
réalisation d’un abord chirurgical (18 abords parmi les 30 cas de fractures avec trait transverse
opérées) (p<0,01). Nous avons ainsi confirmé que les fractures chevauchées avec trait de
fracture transverse du radius ont un risque majeur de nécessiter un abord chirurgical pour
l’alignement des fragments osseux.
Ces résultats statistiquement significatifs, nous permettent de retenir le caractère chevauché
avec trait transverse sur le radius comme un facteur prédictif de recours à la chirurgie
(ECMES) avec abord du foyer de fracture. En déduction, nous proposons que cette situation
46
(caractère chevauché avec trait transverse sur le radius) impose un recours précoce (soit après
un minimum d’essais) à l’abord du foyer de fracture d’un ou des deux os de l’avant-bras.
Dans les autres situations, les tentatives devront être multipliées et la limite raisonnable avant
abord pourra être, sur les bases de la littérature, de 20 à 30 minutes et en fonction de
l’expérience du chirurgien.
47
V CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
L’étude de 148 fractures de l’avant-bras chez l’enfant dont 61 ont été traitées
chirurgicalement, avec une population comparable en terme épidémiologique et en terme de
caractéristiques des fractures et de méthodes thérapeutiques aux cas rapportés dans les
principales séries de la littérature, nous a confirmé que l’échec d’embrochage par défaut de
réduction entraine une durée d’essai encore trop longue, en particulier en cas de fracture du
radius chevauchée avec trait transverse, puisque la plupart de ces dernières nécessiteront au
final un abord du foyer de fracture pour permettre l’alignement.
Ainsi, nous proposons qu’il soit légitime pour le chirurgien de recourir à un abord chirurgical
précoce du foyer de fracture (soit un maximum de deux tentatives) en cas de fracture du
radius chevauchée avec trait transverse. Dans les autres cas, lorsqu’un traitement chirurgical
sera nécessaire, le recours à un abord du foyer, plus rare, pourra être différé en cas d’échec
après 20 à 30 minutes de tentatives, suivant l’expérience du chirurgien.
48
VI ANNEXES
Figure 1 : Division schématique des zones de l’avant-bras (p.16). Figure 2 : Fracture en bois vert angulée des deux os de l’avant-bras (p.17). Figure 3 : Déformation plastique des deux os de l’avant-bras (p.17). Figure 4 : Fracture transverse chevauchée des deux os de l’avant-bras (p.17). Figure 5 : Voie d’abord de la métaphyse radiale inférieure, situant le point d’introduction par rapport aux éléments tendineux (p.19). Figure 6 : Trépanation métaphysaire radiale inférieure, avec ovalisation du point d’introduction (p.19). Figure 8 : Introduction de la broche (p.19). Figure 7 : Accrochage du foyer de fracture en se servant du béquillage de la broche pour aller « chercher » le fragment opposé (p.19). Figure 9 : Passage du foyer de fracture au marteau (p.20). Figure 10 : La broche radiale est ensuite montée jusqu’en zone métaphysaire proximale, la concavité tournée vers l’ulna et le béquillage de la broche dirigé médialement (p.20). Figure 11 : Voie d’abord ulnaire postéro-latérale (p.20). Figure 12 : Forage de l’ulna à la pointe carrée (p.20). Figure 13 : Introduction antérograde de la broche ulnaire (p.21). Figure 14 : Passage du foyer de fracture au marteau, en se servant du béquillage pour réduire la fracture (p.21). Figure 15 : Impaction finale de la broche ulnaire, en tournant sa concavité vers le radius, de telle sorte à ce que les concavités des deux broches se trouvent face à face (p.21). Figure 16 : Embrochage d’une fracture des deux os de l’avant-bras (p.21). Figure 17 : Répartition des 148 patients selon leur âge (p.23). Figure 18 : Répartition des 148 patients selon leur niveau de scolarisation (p.23). Figure 19 : Répartition des effectifs selon le mois et l’année (p.24). Figure 20 : Répartition des effectifs selon le type de mécanisme (p.24). Figure 21 : Répartition du nombre d’interventions par opérateur (p.25). Figure 22 : Répartition des 148 patients selon leur âge et le traitement réalisé (p.32).
49
Figure 23 : Nombres d’ECMES et de plaques utilisés pour les fractures de l’avant-bras entre 1997 et 2005 dans la série de Garg (p.40). Tableau 1 : Répartition des 148 patients selon le côté du traumatisme et la latéralisation (p.26). Tableau 2 : Type anatomique de fracture de manière indépendante sur chaque os (p.27). Tableau 3 : Type anatomique de fracture retrouvé lors du traumatisme initial (p.28). Tableau 4 : Localisation du trait de fracture de manière indépendante sur chaque os (p.28). Tableau 5 : Localisation du trait de fracture retrouvé lors du traumatisme initial (p.29). Tableau 6 : Type de déplacement de manière indépendante sur chaque os (p.30). Tableau 7 : Type de déplacement retrouvé lors du traumatisme initial (p.30). Tableau 8 : Angulation préopératoire sur les deux os de l’avant-bras (p.31). Tableau 9 : Répartition des fractures opérées sans et avec abord chirurgical (p.32). Tableau 10 : Traitement orthopédique versus traitement chirurgical (p.35). Tableau 11 : ECMES sans abord du foyer de fracture versus ECMES avec abord du foyer de fracture (p.36). Tableau 12 : Comparaison de la population à celle de la littérature (p.37). Tableau 13 : Comparaison de la population d’enfants opérés à celles de la littérature (p.37). Tableau 14 : Comparaison des complications de la série à celles de la littérature (p.40). Tableau 15 : Taux d’abord du foyer de fracture dans les séries de la littérature (p.45).
50
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VIII SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette école, et de mes condisciples, je promets et je jure d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l »exercice de la Médecine.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination
selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies,
vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je
ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses;
que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
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RESUME
Les indications thérapeutiques des fractures diaphysaires de l’avant-bras chez l’enfant
sont fonction de l’âge du patient et de l’angulation de la fracture. Le traitement orthopédique reste la prise en charge de référence mais en cas de réduction insuffisante ou d’instabilité, une stabilisation chirurgicale par enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) s’impose avec parfois la nécessité d’aborder le foyer de fracture en cas d’irréductibilité. Une des difficultés est de ne pas retarder cette décision d’aborder en cas d’échec d’alignement des fragments. L’objectif était de mettre en évidence des facteurs anatomiques pouvant aider à cette prise de décision. De façon rétrospective, les cas de 148 patients de moins de 16 ans pris en charge au bloc opératoire de chirurgie pédiatrique au CHU de Bordeaux sur une période de trois ans ont été analysés, composant une série comparable à celles rapportées dans la littérature. Parmi eux, 61 cas ont requis un traitement par ECMES dont 22 avec abord chirurgical du foyer de fracture. Or, un lien statistique a pu être démontré entre le caractère transverse du trait dans une fracture chevauchée du radius et le recours à un ECMES avec abord du foyer de fracture, légitimant, dans ces circonstances précises, la décision précoce d’abord chirurgical et les avantages qui en découlent, notamment en terme de durée opératoire et d’exposition aux rayonnements.
