Incapacidade de se manter vigil, mesmo com estmulos externo ou
internos Adams, 2005
Slide 5
Incapacidade de se manter vigil sem estmulo externo Adams,
2005
Slide 6
1. Vigil: responde a comandos verbais 2. Sonolento: acorda com
estmulos sonoros ou tteis leve 3. Torporoso: acorda com estmulos
intensos 4. Comatoso: estado de arresponsividade ao meio
Estado de convulso persistente por pelo menos 30 minutos, com
alteraes comportamentais ou cognitivas, sem manifestaes clnicas de
convulso Incidncia de at 20% em UTI clnica Kaplan PW. Neurologist.
2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features, diagnosis, and
prognosis of nonconvulsive status epilepticus.
Slide 9
Difcil diagnstico Suspeitar: Coma sem diagnstico Coma sem
diagnstico Pacientes neurolgicos ou com histrico de epilepsia
Pacientes neurolgicos ou com histrico de epilepsia Movimentao
anormal de globo ocular Movimentao anormal de globo ocular Journal
of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry A M Husain,2003 Kaplan
PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features,
diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.
Slide 10
Diagnstico:
Slide 11
O primeiro claramente morfolgico, consistindo de leso pequena
no tronco ou leses maiores hemisfricas que acometem o diencfalo O
segundo metablico, ou submicroscpico e consiste na supresso da
atividade neuronal Adams, 2005
Slide 12
Slide 13
O principal objetivo diferenciar: Metablico?ou Leso Focal?
Slide 14
Como foi a perda de conscincia? Abrupta HSA, convulso Abrupta
HSA, convulso Gradual Tumor cerebral Gradual Tumor cerebral
Flutuante Epilepsia, Hematoma subdural, metablico Flutuante
Epilepsia, Hematoma subdural, metablico Existe laguma condio
psiquitrica? Abuso de drogas ou lcool? Faz uso de medicaes em casa?
Adams, 2005
Hipertermia: Infeco Infeco Anticolinrgicos Anticolinrgicos
Hipotermia: Exposio ao frio Exposio ao frio Central: disfuno
hipotalmica, encefalopatia de wernicke Central: disfuno
hipotalmica, encefalopatia de wernicke Insuficincia adrenal,
hipotireoidismo, drogas Insuficincia adrenal, hipotireoidismo,
drogas Adams, 2005
Slide 17
Nvel de conscincia Padro respiratrio Reflexos de tronco e exame
ocular Resposta motora Adams, 2005
Slide 18
Descrever o quadro geral e o tipo de resposta a determinado
estmulo provavelmente mais til que tentar graduar o coma Escala de
Coma de Glasgow Adams, 2005
Slide 19
Escala de Coma de Glasgow Simples e com alta reprodutibilidade
entre examinadores Simples e com alta reprodutibilidade entre
examinadores Validada para TCE, HSA e Meningite Validada para TCE,
HSA e Meningite Principal variao inter-examinador: Resposta motora
Principal variao inter-examinador: Resposta motora Provavelmente h
melhor resposta a dor estimulando nervo supra-orbitrio, ngulo da
mandbula e trapzio Provavelmente h melhor resposta a dor
estimulando nervo supra-orbitrio, ngulo da mandbula e trapzio
Adams, 2005
Slide 20
Eye opening Spontaneous 4 Spontaneous 4 Response to verbal
command 3 Response to verbal command 3 Response to pain 2 Response
to pain 2 No eye opening 1 No eye opening 1 Best verbal response
Oriented 5 Oriented 5 Confused 4 Confused 4 Inappropriate words 3
Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 Incomprehensible
sounds 2 No verbal response 1 No verbal response 1 Best motor
response Obeys commands 6 Obeys commands 6 Localizing response to
pain 5 Localizing response to pain 5 Withdrawal response to pain 4
Withdrawal response to pain 4 Flexion to pain 3 Flexion to pain 3
Extension to pain 2 Extension to pain 2 No motor response No motor
response
Fundo de olho Pupilas Responsividade luz Responsividade luz
Motricidade ocular extrnseca Reflexos de tronco
Slide 24
Hemorragia sub aracnide Hemorragia sub-hialide Hemorragia
sub-hialide Papiledema Hipertenso intra-craniana Hipertenso
intra-craniana Endocardite Manchas de Roth Manchas de Roth
Slide 25
Pupila normal: 5-7mm Alteraes de at 1mm podem ser normais
Alteraes de at 1mm podem ser normais No coma metablico, usualmente
o reflexo pupilar est poupado Alteraes de simetria da pupila
sugerem leso localizatria Exceo: Alteraes de glicemia Exceo:
Alteraes de glicemia No utilizar colrios para dilatao
Desvio do olhar conjugado Indica leso focal Indica leso
focal
Slide 33
Reflexo culoceflico ntegro em leses metablicas ntegro em leses
metablicas Alterado nas leses de tronco Alterado nas leses de
tronco Reflexo culovestibular Instilar 10ml gua fria em um conduto
auditivo Instilar 10ml gua fria em um conduto auditivo Aps alguns
minutos, h desvio do olhar conjugado para o lado manipulado Aps
alguns minutos, h desvio do olhar conjugado para o lado manipulado
Maior acurcia no diagnstico de leses de tronco Maior acurcia no
diagnstico de leses de tronco
Slide 34
Slide 35
Tremor, flapping e mioclonus generalizado so sugestivos de
causa metablica Estados de decorticao e decerebrao so sugestivos,
mas no exclusivos de leses focais
Slide 36
Leso acima do ncleo rubro Leso entre o ncleo rubro e ncleo
vestibulo- espinhal
Slide 37
Ausncia de sinais focais, funes de tronco preservadas Sinais
focais, usualmente com funes de tronco alteradas Ausncia de sinais
focais, LCR alterado, funes de tronco preservadas Adams, 2005
Slide 38
Intoxicaes Intoxicaes Distrbios metablicos: anxia, cetoacidose,
uremia, encefalopatia heptica, estado hiperosmolar no cettico.
Distrbios metablicos: anxia, cetoacidose, uremia, encefalopatia
heptica, estado hiperosmolar no cettico. Disnatremias Disnatremias
Disglicemias Disglicemias Insuficincia adrenal Insuficincia adrenal
Desnutrio Desnutrio Coma mixedematoso/crise tireotxica Coma
mixedematoso/crise tireotxica Sepse / Infeces Sepse / Infeces
Choque Choque Status epileticus e ps ictal Status epileticus e ps
ictal Encefalopatia hipertensiva Encefalopatia hipertensiva
Hipertermia e hipotermia Hipertermia e hipotermia Doenas
degenerativas avanadas do SNC e doena de Creutzfeldt- Doenas
degenerativas avanadas do SNC e doena de Creutzfeldt- Jakob disease
Jakob disease Ausncia de sinais focais, funes de tronco preservadas
Adams, 2005
Ausncia de sinais focais, LCR alterado, funes de tronco
preservadas HSA, MAV HSA, MAV Meningite Bacteriana Aguda Meningite
Bacteriana Aguda Encefalite viral Encefalite viral Meningites
neoplsicas ou parasitrias Meningites neoplsicas ou parasitrias
Adams, 2005
Slide 41
1 - Proteo de vias areas, suporte ventilatrio ou aporte de
oxignio quando necessrio 2 - Ressucitao volmica se necessrio 3 -
Acesso venoso com coleta de exames (glicemia, eletrlitos, screening
toxicolgico, funo heptica e renal) - Administrar Glicose e tiamina
se necessrio - Administrar naloxone se necessrio 4 - Avaliar
possibilidade de hipertenso intracraniana - TC crnio - Manitol 20%,
25-50g IV em 10-20 minutos - Manitol 20%, 25-50g IV em 10-20
minutos
Slide 42
5 - Avaliar possibilidade de meningite - Puno lombar 6 -
Controlar convulses e status epileticus 7 - Medidas para intoxicaes
exgenas - Lavagem gstrica - Carvo ativado 9 - Tratar com medidas de
suporte hipertermia e hipotermia
Slide 43
10 - Avaliar necessidade de sonda vesical de demora 11 -
Controle hidroeletroltico independente da causa - Evitar desidratao
12 - Evitar pneumonia aspirativa - IOT / SNE / Cabeceira elevada 13
- Profilaxia de TVP 14 - Restrio para evitar quedas 15 - Limpeza
oral e lubrificao ocular regularmente
Slide 44
Slide 45
Lancet, 1972
Slide 46
Ausncia de indcios de autopercepo ou percepo do ambiente, sem
capacidade de interao Ausncia respostas sustentadas, reproduzveis,
propositadas ou voluntrias a estmulo externo Ausncia de compreenso
ou expresso de linguagem Presena de ciclo sono-viglia Capacidade
autonmica hipotalmica preservada Incontinncia fecal e urinria
Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain
damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1:734.
Slide 47
Usualmente em 2 semanas j se pode dar o prognstico do paciente
comatoso Aps 3 meses o diagnstico confirmado Morte esperada em 2-5
anos Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain
damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972.
Slide 48
Slide 49
Alterao importante na conscincia Podem demonstrar interao
limitada com o ambiente Fixar o olhar Fixar o olhar Obedecer
comandos simples Obedecer comandos simples Sinalizar sim ou no
Sinalizar sim ou no Verbalizao Verbalizao Comportamento propositado
Comportamento propositado
Slide 50
Estudo so limitados nesse grupo de pacientes Prognstico mais
favorvel que estado vegetativo persistente Literatura mais ampla
para pacientes aps trauma e no aps injria anxica
Slide 51
Duration of anoxia >8-10 minutes Duration of CPR >30
minutes Pupillary light reaction Absent on day 3 Motor response to
pain Absent on day 3 Brainstem reflexes Absent Blood glucose on
admission >300 mg/dL Glascow coma score on day 3
Neuron Specific Enolase (NSE) NSE >33 mcg/L semelhante ao
potencial evocado como marcador de prognstico neurolgico
desfavorvel com zero porcento de falso positivo e RR de 23 (IC 95%:
2-357) NSE >33 mcg/L semelhante ao potencial evocado como
marcador de prognstico neurolgico desfavorvel com zero porcento de
falso positivo e RR de 23 (IC 95%: 2-357) Practice parameter:
prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary
resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology, 2006.
Slide 60
Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter:
prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary
resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2006.
Slide 61
Slide 62
No paciente inconsciente aps PCR 32-34 o C Monitorizao por
acesso venoso central ou SVD 32-34 o C Monitorizao por acesso
venoso central ou SVD Durao de 24h Durao de 24h Cooling blankets ou
bolsas de glo Cooling blankets ou bolsas de glo Manter sedao Manter
sedao
Slide 63
Melhor prognstico neurolgico em 6 meses Estudos melhores
desenhados para PCR em FV, provavelmente havendo benefcio em outros
ritmos Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002. Treatment of
comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced
hypothermia. N Engl J Med 2002.
Slide 64
Definio Crise convulsiva de durao maior que 30 min, ou crises
reentrantes, sem recuperao da conscincia Crise convulsiva de durao
maior que 30 min, ou crises reentrantes, sem recuperao da
conscincia Definio prtica: maior que 5 minutos Definio prtica:
maior que 5 minutos
Slide 65
Diagnstico diferencial
Slide 66
Slide 67
Abalos motores de origem psicognica Diferenas:
EpilpticaPsicognicaDuraoCurtaProlongada Olhos Normalmente abertos
Normalmente fechados com fora VocalizaoIncomum Pode ocorrer
IncontinnciaComumIncomum Perodo ps-ictal Confuso, cefalia Recuperao
rpida Atividade motora Estereotipada, sincronizada, progressiva
Varivel, Rolamento, Opisttono
Slide 68
Induo de sncope por hiperventilao e valsalva em 56 voluntrios
Sncope em 42 90% apresentaram atividade mioclnica Lempert T.
Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient
cerebral hypoxia. Ann Neurol. 1994 Aug;36(2):233-7. Links
Slide 69
Causas Descontinuao do tratamento para epilepsia Descontinuao
do tratamento para epilepsia Sndrome de abstinncia Sndrome de
abstinncia Doena estrutural aguda Doena estrutural aguda Doena
estrutural antiga Doena estrutural antiga Anormalidades metablicas
Anormalidades metablicas (disglicemias, encefalopatia heptica,
uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) (disglicemias,
encefalopatia heptica, uremia, hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) Drogas que reduzem o limiar convulsivo Drogas que
reduzem o limiar convulsivo (Teofilina, imipenem, penicilina G
cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil (Teofilina,
imipenem, penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol,
flumazenil Epilepsia Epilepsia
Diazepam Efeito em 10 a 20 segundos Efeito em 10 a 20 segundos
Resolver a convulso em 50-80% dos pacientes Resolver a convulso em
50-80% dos pacientes Durao do efeito < 20 minutos. Durao do
efeito < 20 minutos. 50% de chance de recorrncia da convulso
caso outra droga no seja administrada 50% de chance de recorrncia
da convulso caso outra droga no seja administrada
Slide 72
Lorazepam Mesma eficcia do diazepam Mesma eficcia do diazepam
Efeito mximo em 2 minutos Efeito mximo em 2 minutos Durao do
efeito: 4-6 horas Durao do efeito: 4-6 horas
Slide 73
Midazolam To efetivo quanto os outros benzodiazepnicos To
efetivo quanto os outros benzodiazepnicos Mais estudado em infuso
contnua no status refratrio, com menores efeitors cardiovasculares
Mais estudado em infuso contnua no status refratrio, com menores
efeitors cardiovasculares Droga de escolha para status refratrio,
caso haja hipotenso importante Droga de escolha para status
refratrio, caso haja hipotenso importante
Slide 74
Fenitona Uma das medicaes mais estudadas Uma das medicaes mais
estudadas til principalmente na profilaxia da recorrncia til
principalmente na profilaxia da recorrncia Monitorizao cardaca
mandatria pelo risco de hipotenso e arritmias (propilenoglicol)
Monitorizao cardaca mandatria pelo risco de hipotenso e arritmias
(propilenoglicol) Risco de reaes adversas est relacionado a taxa de
infuso Risco de reaes adversas est relacionado a taxa de
infuso
Slide 75
Fosfenitona Pr-droga da fenitona Pr-droga da fenitona
Possibilidade de infuso mais rpida Possibilidade de infuso mais
rpida Possibilidade de administrao IM Possibilidade de administrao
IM Efeitos adversos em freqncia similar a fenitona Efeitos adversos
em freqncia similar a fenitona
Slide 76
Fenobarbital Eficcia semelhante quando comparado ao lorazepam,
associao diazepam e fenitona Eficcia semelhante quando comparado ao
lorazepam, associao diazepam e fenitona No utilizado como primeira
linha devido possibilidade de sedao excessiva No utilizado como
primeira linha devido possibilidade de sedao excessiva Meia vida de
87-100 horas Meia vida de 87-100 horas Geralmente necessria intubao
para proteo de via area Geralmente necessria intubao para proteo de
via area
Slide 77
Pentobarbital Utilizado no status refratrio Utilizado no status
refratrio Provavelmente a droga mais eficaz nesta situao
Provavelmente a droga mais eficaz nesta situao Hipotenso muito
freqente e a necessidade de drogas vasoativas comum Hipotenso muito
freqente e a necessidade de drogas vasoativas comum Treatment of
refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or
midazolam: a systematic review. Claassen J; Hirsch LJ; Emerson RG;
Mayer SA. Epilepsia 2002 Feb;43(2):146-53.
Slide 78
Tiopental Status refratrio Status refratrio Efeito
imunossupressor e reduo do cleareance mucociliar Efeito
imunossupressor e reduo do cleareance mucociliar Hipotenso
importante Hipotenso importante IOT prolongada IOT prolongada
Slide 79
Propofol Eficcia semelhante ou maior que a dos barbitricos
Eficcia semelhante ou maior que a dos barbitricos Efeito
cardiodepressor Efeito cardiodepressor Sndrome do propofol: Sndrome
do propofol: Acidose metablica Insuficincia renal Rabdomilise
Rabdomilise Insuficincia cardaca Insuficincia cardaca Treatment of
refractory status epilepticus with propofol: clinical and
pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998 Jan;39(1):18-26.
Slide 80
cido Valprico Aprovado pelo FDA apenas para infuso de pequenas
doses (at 20mg/min) Aprovado pelo FDA apenas para infuso de
pequenas doses (at 20mg/min) Estudo aberto mostrou maior rapidez de
efeito quando comparado fenitona Estudo aberto mostrou maior
rapidez de efeito quando comparado fenitona Menores taxas de
hipotenso e arritmia Menores taxas de hipotenso e arritmia Risco de
encefalopatia hiperamoninmica Risco de encefalopatia
hiperamoninmica
Slide 81
Aporte de oxignio Acesso venoso e coleta de exames Monitorizao
Dextro Histria clnica
Fenitona 15-20mg/kg IV 15-20mg/kg IV Ampolas de 250mg Ampolas
de 250mg Diluir em 250-500ml SF 0,9% Diluir em 250-500ml SF 0,9%
Velocidade de infuso mx. 50mg/minuto Velocidade de infuso mx.
50mg/minuto Aps 10 minutos, dose adicional de 5mg/kg pode ser
tentada Aps 10 minutos, dose adicional de 5mg/kg pode ser
tentada
Slide 84
IOT Checar resultado de exames EEG contnuo ou intermitente
Ajuda a verificar o status subclnico, quando o tratamento ainda no
pode ser suspenso Ajuda a verificar o status subclnico, quando o
tratamento ainda no pode ser suspenso
Refratrio s medidas citadas acima At 20% pode evoluir para essa
situao Pouca evidncia de tratamento ideal Deve-se evitar este
estado de elevada mortalidade A "malignant" variant of status
epilepticus. Holtkamp M; Othman J; Buchheim K; Masuhr F; Schielke
E; Meierkord H. Arch Neurol. 2005 Sep;62(9):1428-31.