Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tháng 6 năm 2018
1
HƯỚNG DẪN CỦA APSIC
VỀ
PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Tháng 6 năm 2018
2
Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Châu Á Thái Bình Dương (APSIC) xin ghi nhận sự đóng góp và
kiến thức chuyên môn của các chuyên gia có tên dưới đây đã tham gia biên soạn tài liệu
này:
Chủ tịch:
Bác sĩ Moi Lin Ling, Singapore - Giám đốc, trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát
Nhiễm khuẩn, Bệnh viện Đa khoa Singapore; và Chủ tịch APSIC
Các thành viên:
1. Bác sĩ Anucha Apisarnthanarak, Thái Lan - Giáo sư về Bệnh Truyền nhiễm, Trưởng
khoa, Khoa Bệnh Truyền nhiễm, Bệnh viện Đại học Thammasat; Giáo sư Thỉnh
giảng, Trường Y khoa Đại học Washington, Saint Louis, MO, Hoa Kỳ
2. Giáo sư Azlina Abbas, Malaysia - Trưởng Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Trung tâm
nghiên cứu và giảng dạy về Chỉnh hình Quốc gia (NOCERAL), Khoa Y, Đại học
Malaya
3. Bác sĩ Keita Morikane, Nhật Bản - Giám đốc, Phòng thí nghiệm Lâm sàng và Kiểm
soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Đại học Yamagata
4. Giáo sư Kil Yeon Lee, Hàn Quốc - Trưởng khoa Phẫu thuật, Cao đẳng Y khoa,
Trung tâm Kyung Hee
5. Bác sĩ Anup Warrier, Ấn Độ - Tư vấn viên về Bệnh Truyền nhiễm và Kiểm soát
Nhiễm khuẩn, Aster Medcity, Kochi
6. Bác sĩ Koji Yamada, Nhật Bản - Khoa Phẫu thuật Chỉnh hình, Bệnh viện Kanto Rosai
Với sự hỗ trợ từ 3M Châu Á-Thái Bình Dương
Được xác nhận bởi:
1. Hội Điều dưỡng Kiểm soát Phòng ngừa Nhiễm khuẩn Indonesia
2. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Trung Quốc, Hội Y học Dự phòng Trung Quốc, Trung
Quốc
3. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Thành phố Hồ Chí Minh (HICS)
4. Hội Điều dưỡng Kiểm soát Nhiễm khuẩn Hồng Kông (HKICNA)
5. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Đài Loan (ICST)
6. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Singapore (ICAS)
7. Hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn Indonesia (INASIC)
8. Nhóm Kiểm soát Nhiễm khuẩn Bệnh viện Quốc gia Thái Lan
Tháng 6 năm 2018
3
9. Persatuan Kawalan Infeksi dan Antimikrobial Kota Kinabalu Sabah (PKIAKKS),
Borneo
Lời cảm ơn:
APSIC ghi nhận sự giúp đỡ của Tiến sĩ Robert G. Sawyer, Giáo sư Phẫu thuật và Chủ tịch
Kỹ thuật Y khoa, Khoa Phẫu thuật Trường Y khoa, Bác sĩ Homer Stryker, Đại học Tây
Michigan; và Tiến sĩ Steven M. Gordon, Chủ tịch, Khoa Truyền nhiễm, Giáo sư Y khoa,
Phòng khám Cleveland đã xem xét tài liệu và đưa ra các ý kiến và phản hồi quý báu.
Tháng 6 năm 2018
4
Nội dung
Dịch tễ học về Nhiễm khuẩn Vết mổ (SSI) ............................................................................................ 5
Các yếu tố nguy cơ của SSI .......................................................................................................................... 7
Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật ........................................................................................................... 7
Yếu tố nguy cơ trong khi phẫu thuật & trong quá trình phẫu thuật .................................... 7
Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật ............................................................................................................... 7
Giám sát SSI ........................................................................................................................................................ 11
Phụ lục ................................................................................................................................................................ 13
Các biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật .................................................................................. 15
Tắm trước phẫu thuật ................................................................................................................................ 15
Làm sạch phân trong lòng ruột (MBP) và dùng thuốc kháng sinh dự phòng đường uống trong phẫu thuật đại trực tràng ở Người lớn .................................................................... 17
Loại bỏ lông/tóc ............................................................................................................................................. 19
Sàng lọc và loại bỏ vi khuẩn Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) ............................ 20
Sát khuẩn bàn tay/cánh tay khi phẫu thuật ................................................................................... 22
Sát khuẩn da ................................................................................................................................................... 26
Biện pháp dự phòng phẫu thuật .......................................................................................................... 27
Dinh dưỡng ...................................................................................................................................................... 29
Kiểm soát Đường huyết............................................................................................................................ 30
Trang phục phẫu thuật .............................................................................................................................. 32
Kiểm soát ra vào phòng mổ ................................................................................................................... 34
Các biện pháp phòng ngừa trong khi phẫu thuật ........................................................................... 36
Nhiệt độ bình thường ................................................................................................................................. 36
Thể tích máu bình thường ...................................................................................................................... 37
Tưới rửa ............................................................................................................................................................. 38
Chỉ khâu kháng khuẩn được chứa ..................................................................................................... 40
Màng phẫu thuật ........................................................................................................................................... 41
Vòng bảo vệ vết thương ........................................................................................................................... 44
Bột Vancomycin ............................................................................................................................................ 46
Dòng không khí laminar ............................................................................................................................ 49
Kiểm soát Vết thương Sau phẫu thuật ................................................................................................. 52
Phụ lục: Danh mục về trọng số cho mỗi khuyến nghị .................................................................. 54
Tháng 6 năm 2018
5
Dịch t ễ học về Nhiễm khu ẩn Vết mổ (SSI)
Tỷ lệ SSI có sự khác biệt trên toàn cầu, từ tỷ lệ SSI ghi nhận 0,9% ở Mỹ
(NHSN 2014), đến 2,6% ở Ý, 2,8% ở Úc (2002-13, VICNISS), 2,1% ở Hàn Quốc
(2010-11) đến 6,1% ở các nước có thu nhập trung bình thấp (LIMC) (WHO, 1995-
2015) và 7,8% ở Đông Nam Á (SEA) & Singapore (tỷ lệ gộp từ 2000-2012). Điều nổi
bật nhất là tỷ lệ này rất cao ở khu vực LMIC và SEA so với Mỹ và Châu Âu và Úc.
Điều này cho thấy rằng các quốc gia Đông Nam Á cần phải xem xét các yếu tố nguy
cơ cụ thể và xây dựng các chiến lược phòng ngừa hiệu quả, tiết kiệm chi phí cho
quốc gia mình. Có nhiều nguyên nhân gây ra SSI ở LIMC và các nguyên nhân được
xác định bao gồm:
1. Thiếu nguồn nhân lực và kinh phí để giám sát
2. Khó khăn trong việc áp dụng các tiêu chuẩn
3. Thiếu các công cụ chẩn đoán vi sinh và công cụ chẩn đoán khác đáng tin cậy
4. Ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân còn khiêm tốn
5. Cần đánh giá bằng chứng lâm sàng để xác nhận tính chính xác của dữ liệu
6. Phòng thí nghiệm vi sinh thiếu hoặc không đủ năng lực
7. Thiếu kỹ thu thập và phân tích số liệu chưa tốt
8. Tồn tại cơ chế đồng chi trả
Đặc điểm vi sinh học của SSI cũng khác nhau ở các vùng khác nhau trên thế
giới. Ở hầu hết các nơi trên thế giới, vi khuẩn tụ cầu vàng và tụ cầu khuẩn là các vi
sinh vật chính trong các trường hợp SSI liên quan tới phẫu thuật sạch, với hầu hết
các quốc gia cho thấy tỷ lệ kháng methicillin 25% đến 50% trong phân lập vi khuẩn
làm kháng sinh đồ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu từ các nước đang phát triển, đặc
biệt là tiểu lục địa Ấn Độ cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm khá cao – các loài
Klebsiella, E.coli và Pseudomonas aeruginosa - là tác nhân gây bệnh chính trong
SSI, bao gồm cả phẫu thuật sạch.
Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram âm (ví dụ như ESBL, CRE) khiến việc
lựa chọn kháng sinh dự phòng cho các ca phẫu thuật nhiễm khuẩn sạch-nhiễm trở
nên khó khăn. Khác biệt về vi sinh tại các quốc gia trong khu vực SEA cần được
xem xét chi tiết hơn do thiếu chuẩn hóa trong phương pháp lấy mẫu và định nghĩa
về SSI của các nghiên cứu này. Tuy nhiên, sự hiện diện của trực khuẩn Gram âm
với tỷ lệ sản xuất ESBL beta lactamase đề kháng kháng sinh phổ rộng và tỷ suất
Tháng 6 năm 2018
6
mắc Vi khuẩn đường ruột kháng với carbapenem(CRE) cao ở các vi sinh vật này là
một yếu tố quan trọng. Tỷ lệ vi sinh vật đa kháng thuốc (MDRO) cao khiến cho việc
lựa chọn kháng sinh dự phòng đối với phẫu thuật tiêu hóa sạch-nhiễm và lựa chọn
thuốc kháng sinh điều trị trở thành một thách thức.
phòng ngừa SSI là vấn đề an toàn cho bệnh nhân. Hướng dẫn này nhằm hỗ
trợ trong việc lựa chọn các phương pháp tốt nhất để phòng ngừa SSI.
Tài li ệu tham kh ảo 1. Chen CJ and Huang YC. New epidemiology of Staphylococcus aureus infection
in Asia. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 605–623.
2. Sumathi BG. Bacterial pathogens of surgical site infections in cancer patients at a
tertiary regional cancer centre, South India. Int J Curr Microbiol App Sci (2016)
5(10): 605-616 ,
3. Reddy BR. Management of culture-negative surgical site infections. J Med Allied
Sci 2012; 2 (1): 02-06
4. Bhatt CP, Baidya R, Karki P, et al. Multi drug resistance bacterial isolates of
surgical site infection. Open Journal of Medical Microbiology, 2014, 4, 203-209
5. World Health Organization: Global guidelines for the prevention of surgical site
infection. http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/
6. Ling ML, Apisarnthanarak A, and Madriaga G. The burden of healthcare-
associated infections in Southeast Asia: A Systematic Literature Review and
Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2015;60(11):1690–9
Tháng 6 năm 2018
7
Các yếu tố nguy c ơ của SSI
Yếu tố nguy c ơ trước ph ẫu thu ật
Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật được phân loại thành không thể điều chỉnh
hoặc có thể điều chỉnh. Một trong những yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác.
Tuổi tăng lên là một yếu tố nguy cơ của SSI cho đến 65 tuổi, nhưng ở độ tuổi từ 65 trở lên,
tuổi càng tăng lại làm giảm nguy cơ với SSI. Các nguy cơ không thể điều chỉnh khác là xạ trị
gần đây và tiền sử nhiễm khuẩn da hoặc mô mềm. Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật có
thể điều chỉnh là đái tháo đường không kiểm soát được, béo phì, suy dinh dưỡng, đang hút
thuốc lá, ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật <3,5 mg/dL, bilirubin toàn phần >1,0
mg/dL và thời gian nằm viện trước ít nhất 2 ngày.
Yếu tố nguy c ơ trong khi ph ẫu thu ật & trong quá trình ph ẫu thu ật
Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật được chia thành các yếu tố liên quan đến thủ thuật,
cơ sở vật chất, các yếu tố liên quan đến chuẩn bị cho bệnh nhân và các yếu tố trong khi
phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến thủ thuật bao gồm phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật
phức tạp hơn, phân loại vết thương và phẫu thuật mở. Các yếu tố nguy cơ về cơ sở vật
chất bao gồm thông gió không đầy đủ, tăng sự di chuyển trong phòng phẫu thuật, và khử
khuẩn không đúng cách/không đầy đủ các dụng cụ/thiết bị. Các yếu tố nguy cơ liên quan
đến chuẩn bị cho bệnh nhân bao gồm nhiễm khuẩn từ trước, sát khuẩn da không đầy đủ,
cạo lông trước phẫu thuật và lựa chọn kháng sinh dự phòng, hoặc thời gian/cách dùng
kháng sinh dự phòng sai. Các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật bao gồm thời gian phẫu
thuật dài, truyền máu, kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật, vệ sinh bàn tay/cánh tay và đeo
găng tay vô khuẩn không đúng cách, giảm oxy máu, hạ thân nhiệt và kiểm soát đường
huyết kém.
Yếu tố nguy c ơ sau ph ẫu thu ật
Có một số yếu tố nguy cơ quan trọng trong giai đoạn hậu phẫu. Tăng đường huyết
và tiểu đường vẫn còn nghiêm trọng trong giai đoạn vừa phẫu thuật xong. Hai yếu tố nguy
cơ quan trọng nữa sau phẫu thuật là chăm sóc vết thương và truyền máu sau phẫu thuật.
Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật được xác định bằng kỹ thuật khâu vết mổ. Phải giữ
sạch vết thương chính được khâu bằng cách dùng băng vô khuẩn trong 1 đến 2 ngày sau
phẫu thuật. Cuối cùng, một phân tích tổng gộp cho thấy ngay cả khi chỉ truyền một đơn vị
máu trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật cũng là một yếu tố nguy cơ đối với SSI (tỷ suất
chênh 5 3.5). Tuy nhiên, không nên chậm trễ truyền máu nếu được chỉ định lâm sàng.
Tháng 6 năm 2018
8
Tài li ệu tham kh ảo 1. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American
College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines,
2016 Update. J Am Coll Surg. 2017;224(1):59-74.
2. Garner BH and Anderson DJ. Surgical Site Infections: An Update. Infect Dis Clin
North Am. 2016;30(4):909-29.
3. Kaye KS, Schmit K, Pieper C, Sloane R, Caughlan KF, Sexton DJ, et al. The effect of
increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis. 2005;191(7):1056-62.
4. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et
al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update.
Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35 Suppl 2:S66-88.
5. Neumayer L, Hosokawa P, Itani K, El-Tamer M, Henderson WG and Khuri SF.
Multivariable predictors of postoperative surgical site infection after general and
vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg.
2007;204(6):1178-87.
6. Lilienfeld DE, Vlahov D, Tenney JH and McLaughlin JS. Obesity and diabetes as risk
factors for postoperative wound infections after cardiac surgery. Am J Infect Control.
1988;16(1):3-6.
7. Marchi M, Pan A, Gagliotti C, Morsillo F, Parenti M, Resi D, et al. The Italian national
surgical site infection surveillance programme and its positive impact, 2009 to 2011.
Euro Surveill. 2014;19(21).
8. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B and Polk BF. Risk factors for surgical-wound
infection following cardiac surgery. J Infect Dis. 1987;156(6):967-73.
9. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V and Starr A. Glucose
control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations.
Ann Thorac Surg. 1997;63(2):356-61.
10. Berard F, Gandon J. Postoperative Wound Infections: The Influence of Ultraviolet
Irradiation of the Operating Room and of Various Other Factors. Ann Surg.
1964;160(Suppl 2):1-192.
11. Mishriki SF, Law DJ and Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative
wound infection. J Hosp Infect. 1990;16(3):223-30.
12. Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y and French Association for
Surgical R. Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal
abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study
of 4718 patients. Arch Surg. 2003;138(3):314-24.
Tháng 6 năm 2018
9
13. Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, Alberti J, Vicente R, Ferrandiz L, et al.
Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a
randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(16):2035-42.
14. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the
incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial.
Lancet. 2001;358(9285):876-80.
15. Campbell DA, Jr., Henderson WG, Englesbe MJ, Hall BL, O'Reilly M, Bratzler D, et al.
Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood
transfusion--results of the first American College of Surgeons-National Surgical
Quality Improvement Program Best Practices Initiative. J Am Coll Surg.
2008;207(6):810-20.
16. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS and Thomas CS, Jr. The
association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among
cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):607-12.
17. Morain WD and Colen LB. Wound healing in diabetes mellitus. Clin Plast Surg.
1990;17(3):493-501.
18. Hill GE, Frawley WH, Griffith KE, Forestner JE and Minei JP. Allogeneic blood
transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection: a meta-analysis. J
Trauma. 2003;54(5):908-14.
Bảng 1 Các Y ếu tố Nguy c ơ đối với SSI Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
1. Không thể điều chỉnh
a. Tăng tuổi đến 65 tuổi
b. Xạ trị gần đây và tiền sử nhiễm khuẩn
da hoặc mô mềm
2. Có thể điều chỉnh
a. Bệnh tiểu đường không được kiểm
soát
b. Béo phì, suy dinh dưỡng
c. Đang hút thuốc
d. Sự ức chế miễn dịch
e. Albumin trước mổ <3,5 mg/dL
f. Bilirubint toàn phần >1,0 mg/ngày
g. Nằm viện trước phẫu thuật ít nhất 2
ngày
Tháng 6 năm 2018
10
Yếu tố nguy cơ trong giai đoạn phẫu thuật
1. Liên quan tới thủ thuật
a. Phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật
phức tạp hơn,
b. Phân loại vết thương cao hơn
c. Phẫu thuật mở.
2. Yếu tố nguy cơ về cơ sở vật chất
a. Thông gió không đủ,
b. Tăng lưu lượng sử dụng phòng mổ
c. Khử khuẩn không đúng cách/không
đầy đủ với các dụng cụ/thiết bị.
3. Liên quan đến chuẩn bị cho bệnh nhân
a. Nhiễm khuẩn từ trước
b. Sát khuẩn da không hiệu quả
c. Cạo lông trước phẫu thuật
d. Lựa chọn, kháng sinh và/hoặc thời
gian dùng kháng sinh sai
4. Yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật
a. Thời gian phẫu thuật dài
b. Truyền máu
c. Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật
d. Vệ sinh bàn tay/cánh tay và kỹ thuật
đeo găng tay
e. Giảm oxy máu
f. Hạ thân nhiệt
g. Kiểm soát đường huyết kém.
Yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật
1. Tăng đường huyết và tiểu đường
2. Chăm sóc vết thương sau phẫu thuật
3. Truyền dịch
Tháng 6 năm 2018
11
Giám sát SSI
Giám sát là phương pháp có hệ thống bao gồm giám sát một biến cố cụ thể, thu thập
và phân tích dữ liệu cần thiết liên quan đến biến cố và phản hồi kịp thời cho nhân viên lâm
sàng có thể thực hiện các chiến lược dựa trên bằng chứng để cải thiện kết quả bằng cách
giảm tỷ lệ xảy ra của biến cố. Giám sát SSI và cung cấp dữ liệu phản hồi thích hợp cho các
bác sĩ phẫu thuật và các nhân viên y tế khác tham gia vào thủ thuật phẫu thuật đã được
chứng minh là một thành phần quan trọng trong chiến lược nhằm giảm nguy cơ bị SSI. Một
chương trình giám sát thành công bao gồm việc sử dụng các định nghĩa và phương pháp
giám sát SSI tiêu chuẩn hóa, phân tầng tỷ lệ SSI theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự
phát triển SSI và phản hồi dữ liệu kịp thời.
Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN) do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa
Dịch bệnh Hoa Kỳ phát triển cung cấp các mô-đun/thành phần để giám sát các bệnh nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe, bao gồm SSI. Đề án này được coi là tiêu chuẩn
quốc tế và nhiều quốc gia phát triển các chương trình giám sát SSI của họ dựa trên chương
trình của NHSN với những sửa đổi nhỏ.
Khi thực hiện giám sát SSI, bước đầu tiên là phát triển chương trình giám sát bằng
cách chọn các thủ thuật phẫu thuật mục tiêu để theo dõi. Sau khi xác định, thu thập dữ liệu
tử số và mẫu số ở thủ thuật đã chọn trong khoảng thời gian được xác định trước.
Tất cả các hoạt động trong quy trình/các quy trình phẫu thuật mục tiêu phải được
theo dõi và giám sát về Nhiễm khuẩn Vết mổ trên bề mặt, nhiễm khuẩn sâu ở các cơ
quan/khoang (xem phụ lục để biết các tiêu chí). Giám sát SSI yêu cầu giám sát hoạt động
tích cực, chú trọng vào bệnh nhân, tiến cứu, bao gồm cả việc xem xét hồ sơ y tế và đến
quan sát trực tiếp tại phòng bệnh. Theo định nghĩa, bệnh nhân phải được theo dõi trong 30
hoặc 90 ngày sau phẫu thuật theo phương pháp của NHSN. Do đó, cần phải giám sát sau
khi xuất viện. Người ta vẫn chưa xác định vai trò của việc theo dõi qua điện thoại hoặc theo
dõi dựa trên ảnh chụp vết thương từ xa.
Có thể tiến hành phân tích dữ liệu theo nhiều cách. Phương pháp tiêu chuẩn nhất là
tính toán tỷ lệ SSI trong một khoảng thời gian nhất định cho một thủ thuật phẫu thuật cụ thể.
Cách tính là chia số lượng SSI quan sát được cho số lượng thủ thuật phẫu thuật.
Khi so sánh tỷ lệ mắc SSI giữa các bệnh viện hoặc tại một bệnh viện riêng lẻ theo thời
gian, cần thực hiện hiệu chỉnh/ đồng bộ các nguy cơ. Điều này là bởi vì mặc dù bệnh nhân
trải qua cùng một loại thủ thuật phẫu thuật nhưng nguy cơ SSI có thể khác nhau dựa trên
tình trạng chung của họ, mức độ sạch/ nhiễm bẩn ở khu vực phẫu thuật và các yếu tố nguy
cơ tiềm ẩn. Tỷ lệ Nhiễm khuẩn Chuẩn hóa (SIR), có thể được tính bằng cách chia số lượng
SSI dự kiến cho số SSI quan sát thấy, cho chúng ta tỷ lệ hiệu chỉnh nguy cơ tốt nhất.
Tháng 6 năm 2018
12
Khuy ến ngh ị
1. Thực hiện giám sát các SSI sử dụng phương pháp được quốc tế công nhận. (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Condon, RE, Schulte WJ, Malangoni MA and Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness
of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3):303-307.
2. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for
Hospital Epidemiology of America; The Association for Practitioners in Infection Control;
The Centers for Disease Control; The Surgical Infection Society. Infect Control Hosp
Epidemiol 1992;13(10):599-605.
3. The National Healthcare Safety Network. (www.cdc.gov/nhsn)
4. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG and Munn VP et al. The
efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial
infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205.
5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Guideline for prevention
of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):250-278.
6. Mu Y. Edwards JR, Horan TC, Berrios-Torres SI and Fridkin SK. Improving risk-adjusted
measures of surgical site infection for the national healthcare safety network. Infect
Control Hosp Epidemiol 2011;32(10):970-986.
Tháng 6 năm 2018
13
Phụ lục
Tiêu chí h ệ thống đối với SSI của Mạng lưới An toàn Y t ế Quốc gia (NHSN)
SSI trên v ết mổ bề mặt
Phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
1. Ngày xảy ra biến cố ở trong 30 ngày sau thủ thuật phẫu thuật (trong đó ngày 1 =
ngày thủ thuật) và
2. chỉ liên quan đến da và mô dưới da của vết rạch và 3. bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:
a. Thoát dịch có mủ từ vết rạch bên ngoài.
b. Các vi sinh vật được xác định từ mẫu dịch thu được từ vết rạch bên ngoài hoặc
mô dưới da bằng phương pháp nuôi cấy vi sinh hoặc không nuôi cấy được thực
hiện cho mục đích chẩn đoán lâm sàng hoặc điều trị.
c. Vết rạch trên bề mặt do một bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tham gia hoặc người được
chỉ định khác thực hiện và xét nghiệm không dựa trên nuôi cấy hoặc có dựa trên
nuôi cấy không được thực hiện VÀ bệnh nhân có ít nhất một trong ba dấu hiệu
hoặc triệu chứng sau: đau hoặc nhạy cảm; sưng cục bộ; đỏ; hoặc nóng bừng.
d. Chẩn đoán SSI bề mặt vết rạch do bác sĩ phẫu thuật hoặc bác sĩ tham gia hoặc
người được chỉ định khác xác định.
SSI vết mổ sâu
Phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
1. Ngày xảy ra biến cố ở trong 30 ngày hoặc 90 ngày sau thủ thuật phẫu thuật (trong đó
ngày 1 = ngày thủ thuật) tùy thuộc vào loại thủ thuật và
2. Liên quan tới các mô mềm sâu của vết rạch (ví dụ các lớp cân và cơ) và
3. Bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:
a. Thoát dịch có mủ từ vết rạch sâu.
b. Một vết rạch tự nứt ra hoặc do bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tham gia hoặc người được
chỉ định khác mở ra hoặc chọc hút và vi sinh vật được xác định bằng phương pháp
xét nghiệm vi sinh có nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được tiến hành nhằm mục đích
chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng hoặc phương pháp xét nghiệm vi sinh không nuôi
cấy không được tiến hành VÀ bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu
chứng: sốt (>38°C); đau hoặc nhạy cảm tại chỗ. Một thử nghiệm có nuôi cấy hoặc
không nuôi cấy với phát hiện âm tính không đáp ứng tiêu chí này.
c. Áp-xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn khác liên quan đến vết rạch sâu được phát
hiện bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc mô bệnh học tổng thể, hoặc chẩn đoán hình
ảnh.
Tháng 6 năm 2018
14
SSI trong n ội tạng/khoang Phải đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:
1. Ngày xảy ra biến cố trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau thủ thuật phẫu thuật NHSN
(trong đó ngày 1 = ngày thủ thuật) tùy thuộc vào loại thủ thuật và
2. nhiễm khuẩn liên quan đến bất kỳ phần nào của cơ thể sâu hơn các lớp cơ/cân, được
rạch mở hoặc thao tác trong quá trình phẫu thuật và
3. Bệnh nhân có ít nhất một trong những yếu tố sau đây:
a. Thoát dịch có mủ từ ống dẫn lưu được đặt vào nội tạng/khoang cơ thể.
b. Các vi sinh vật được xác định từ chất dịch hoặc mô trong cơ quan/khoang cơ thể
bằng phương pháp thử nghiệm vi sinh có nuôi cấy hoặc không nuôi cấy được thực
hiện cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng.
c. Áp-xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn khác liên quan đến cơ quan/khoang cơ thể
được phát hiện bằng khám giải phẫu tổng thể hoặc mô bệnh học tổng thể, hoặc
chẩn đoán hình ảnh cho thấy có khả năng nhiễm khuẩn và
4. Đáp ứng ít nhất một tiêu chí cho một vị trí nhiễm khuẩn trong cơ quan/khoang cơ thể cụ
thể
Thông tin chi tiết hơn bao gồm Sách hướng dẫn Thành phần An toàn cho Bệnh nhân được
cung cấp miễn phí trên trang web của CDC/NHSN.
https://www.cdc.gov/nhsn/about-nhsn/index.html
Tháng 6 năm 2018
15
Các biện pháp phòng ng ừa trước ph ẫu thu ật
Tắm trước ph ẫu thu ật
Người ta tin rằng tắm trước phẫu thuật bằng xà phòng (kháng khuẩn hoặc không
kháng khuẩn) mang lại lợi ích trước khi phẫu thuật, mặc dù không có nghiên cứu so sánh
tắm trước phẫu thuật so với không tắm trước phẫu thuật đối với SSI. Tắm trước khi phẫu
thuật bằng chlorhexidine (CHG) có thể làm giảm vi khuẩn cư trú trên da. Tuy nhiên, trong
một nghiên cứu tổng quát và phân tích tổng hợp gần đây, không thể chứng minh sử dụng
CHG giúp giảm SSI so với giả dược. Chlorhexidine phải lưu lại trên da ít nhất 5 phút trước
khi rửa sạch để có hiệu quả tối đa, đây có thể là một yếu tố hạn chế khi tắm bằng
chlorhexidine. Các nghiên cứu về việc sử dụng các loại vải chứa chlorhexidine 4% và
chlorhexidine 2% kết hợp với tắm chlorhexidine để tạo hiệu quả giảm vi khuẩn cư trú trên da
lâu dài hơn cũng không chứng tỏ có tác dụng giảm SSI. Các bằng chứng hiện tại cho thấy
không có sự khác biệt giữa tắm thường và tắm sát khuẩn. Tổng cộng có 9 nghiên cứu khảo
sát việc tắm trước khi phẫu thuật bằng xà phòng kháng khuẩn so với xà phòng thường mà
tỷ lệ SSI không giảm đáng kể (OR 0,92; CI 95% = 0,8-1,04). Mặc dù các khuyến cáo về tắm
trước phẫu thuật liên quan đến thời gian thực hiện và phương thức tắm trước phẫu thuật
hiệu quả nhất vẫn là một vấn đề chưa được giải quyết nhưng nên tắm trước khi phẫu thuật
ít nhất 2 lần. Các quốc gia có tỷ lệ MDRO cao có thể xem xét sử dụng chất khử khuẩn thay
cho xà phòng thường để tắm trước phẫu thuật. Cần nghiên cứu sâu hơn để xác nhận hiệu
quả của các chế phẩm thuốc sát khuẩn trước phẫu thuật. Ở một số nước châu Á, nơi
thường có tình trạng dị ứng với CHG hoặc không có sản phẩm chứa CHG, có thể sử dụng
các chất thay thế như octenidine.
Đề xuất:
2. Cần cho bệnh nhân sắp được phẫu thuật tắm trước phẫu thuật ít nhất một lần bằng xà
phòng (loại kháng khuẩn hoặc không kháng khuẩn). (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo:
1. Kaul AF and Jewett JF. Agents and techniques for disinfection of the skin. Surg
Gynecol Obstet 1981;152:677-85.
2. Webster J and Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to
prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD004985.
3. Edmiston CE Jr, Lee CJ, Krepel CJ, Spencer M, Leaper D, Brown KR, et al. Evidence
for a standardized preadmission showering regimen to achieve maximal antiseptic skin
surface concentration of chlorhexidine gulconate, 4% in surgical patients. JAMA Surg
2015;150;1027-1033.
Tháng 6 năm 2018
16
4. Edmiston CE Jr, Krepel CJ, Seabrook GR, Lewis BD, Brown KR, and Towne JB.
Preoperative shower revisited: can high topical antiseptic levels be achieved on the skin
surface before surgical admission? J Am Coll Surg 2008;207:233-239.
5. Award SS, Palacio CH, Subramanian A, Byers PA, Abraham P, Lewis DA, et al.
Implementation of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) prevention
bundle results in decreased MRSA surgical infections. Am J Surg 2009;198:607-610.
6. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbretcht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American
college of surgeons and surgical infection society: surgical site infection guideline, 2016
update. J AM Coll Surg 2017;244:59-71.
7. Schweizer ML, Chiang HY, Septimus E, Moody J, Braun D, Hafner J, et al. Association
of bundled intervention with surgical site infection among patients undergoing cardiac,
hip, or knee surgery. JAMA 2015;313:2162-71.
Tháng 6 năm 2018
17
Làm sạch phân trong lòng ru ột (MBP) và dùng thu ốc kháng sinh d ự phòng đường uống trong ph ẫu thu ật đại trực tràng ở Người lớn
Thuốc kháng sinh đường uống đã được sử dụng để giảm số lượng vi khuẩn từ lòng
ống ruột từ những năm 1930. Tuy nhiên, chỉ làm sạch phân trong ruột hoặc không làm sạch
phân là cách làm thường gặp cho tới những năm
2000. Gần đây, người ta sử dụng ngày càng nhiều kết hợp giữa MBP và chế phẩm kháng
sinh đường uống. Chỉ riêng làm sạch phân trong lòng ruột không làm giảm SSI. Tương tự,
sử dụng riêng thuốc kháng sinh đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch không mang lại tác dụng
tối ưu. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy kết quả có lợi khi kết hợp làm sạch ruột bằng MBP với
thuốc kháng sinh đường uống, giúp giảm tỷ lệ SSI, rò chỗ nối, viêm đại tràng do nhiễm
khuẩn C. difficile, và tắc ruột liệt sau phẫu thuật. Sử dụng chế phẩm kết hợp cũng làm giảm
thời gian nằm viện và kèm theo giảm tỷ lệ tái nhập viện. Theo hướng dẫn của WHO, 11 thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) bao gồm 2416 bệnh nhân và so sánh dùng MBP với
thuốc kháng sinh đường uống trước phẫu thuật so với riêng MBP đã được đánh giá. MBP
với thuốc kháng sinh đường uống trước phẫu thuật làm giảm mức độ xảy ra SSI khi so sánh
với riêng MBP (OR: 0,56; CI 95%: 0,37–0,83). Tỷ lệ rò chỗ nối không thể hiện lợi ích hay tác
hại (OR: 0,64; CI 95%: 0,33-1,22). Một đánh giá tổng quan của Cochrane năm 2014 cũng
khuyến nghị nên dùng cả thuốc kháng sinh đường uống với làm sạch phân trong ruột và
tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 tiếng trước khi phẫu thuật để giảm SSI.
Khuy ến ngh ị
1. Khuyến nghị thực hiện làm sạch phân trong ruột kết hợp với thuốc kháng sinh đường
uống đối với mọi ca phẫu thuật đại trực tràng tự nguyện ở người lớn. (IA)
Tài li ệu tham kh ảo 1. Guenaga KF, Matos D and Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective
colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011(9):CD001544.
2. Fry DE. Colon preparation and surgical site infection. Am J Surg. 2011;202(2):225-32.
3. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, Estrada D and Forde K. Combined preoperative
mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site
infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg.
2015;262(3):416-25; discussion 23-5.
4. Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD and Zhang XL. Comparing mechanical bowel
preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation
and systemic antibiotics alone for the prevention of surgical site infection after elective
Tháng 6 năm 2018
18
colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Dis Colon
Rectum. 2016;59(1):70-8.
5. Hata H, Yamaguchi T, Hasegawa S, Nomura A, Hida K, Nishitai R, et al. Oral and
parenteral versus parenteral antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic colorectal
surgery (JMTO PREV 07-01): A Phase 3, multicenter, open-label, randomized trial. Ann
Surg. 2016;263(6):1085-91.
6. Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, DeRoo S, Lee C, Stein I, et al. A statewide colectomy
experience: the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann
Surg. 2014;259(2):310-4.
7. Nelson RL, Gladman E and Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal
surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014(5):CD001181.
8. Morris MS, Graham LA, Chu DI, Cannon JA and Hawn MT. Oral Antibiotic Bowel
Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates
in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg. 2015;261(6):1034-40.
9. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection.
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/
Tháng 6 năm 2018
19
Loại bỏ lông/tóc
Có một số phương pháp loại bỏ lông/tóc tại vị trí phẫu thuật trước khi phẫu thuật.
Loại bỏ lông/tóc bằng cách dùng dao cạo ngay đêm trước khi phẫu thuật làm tăng nguy cơ
bị SSI. Cạo và/hoặc cắt lông/tóc có thể gây ra các vết cắt vi mô trong da mà sau này dùng
làm phân hạch để vi khuẩn nhân lên. Một phân tích tổng hợp do nhóm biên soạn tài liệu
hướng dẫn của WHO tiến hành cho thấy rằng cắt lông/tóc dẫn đến nguy cơ bị SSI thấp hơn
có ý nghĩa về mặt thống kê so với cạo (OR 0,51, CI 95% 0,29 đến 0,91). Một bằng chứng từ
thấp tới rất thấp cho thấy rằng cắt lông/tóc không có lợi ích cũng như không có hại gì liên
quan đến việc giảm SSI khi so sánh với việc không loại bỏ lông (OR 1,00, CI 95% 0,06-
16,34). Một phân tích tổng hợp được công bố gần đây cho thấy không có sự khác biệt đáng
kể về nguy cơ SSI giữa việc không loại bỏ lông/tóc và cắt lông/tóc (OR 0,97, CI 95% 0,51-
1,82). WHO và CDC khuyến nghị không nên loại bỏ lông/tóc hoặc, nếu cần thì dùng cách
cắt lông/tóc.
Loại bỏ lông/tóc ngày trước khi phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỷ lệ SSI so với
loại bỏ lông/tóc vào ngày phẫu thuật (OR: 1,22; CI 95%: 0,44-3,42). CDC khuyến nghị loại
bỏ lông/tóc vào ngày phẫu thuật, trong khi WHO không khuyến nghị thời điểm loại bỏ.
Khuy ến ngh ị
1. Nên tránh loại bỏ lông/tóc trừ khi lông cản trở quy trình phẫu thuật. (IIIB)
2. Nếu cần loại bỏ lông/tóc, nên tránh dùng dao cạo và sử dụng tông đơ điện. (IA)
3. Không có khuyến nghị nào liên quan đến thời gian loại bỏ lông/tóc bằng tông đơ điện.
(IIIC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Tanner J, Norrie P and Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site
infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 11:CD004122.
2. Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC, Mimoz O, Keita-Perse O, Grandbastien B và cộng sự;
French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections.
Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of
randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2015;91(2):100-108.
Tháng 6 năm 2018
20
Sàng lọc và lo ại bỏ vi khu ẩn Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA)
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) sau thủ thuật
đại phẫu ước tính chỉ chiếm 1% tổng số các ca nhiễm khuẩn. Người ta thấy rằng việc hình
thành vi khuẩn MRSA đi kèm với kết cục xấu hơn và nguy cơ bị nhiễm khuẩn MRSA vết mổ
và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ chung. Thông tin về tỷ lệ mắc nhiễm MRSA ở châu Á Thái
Bình Dương bị còn hạn chế; với một nghiên cứu của Thái Lan cho thấy tỷ lệ MRSA cư trú ở
vùng mũi là 3,6% (9 trong số 149 bệnh nhân được sàng lọc). Phát hiện thấy MRSA cư trú
trong vùng mũi xuất hiện ở những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với cơ sở y tế và kháng
mupirocin mức thấp ở 2 bệnh nhân (22%; 2 trong số 9 bệnh nhân). Tỷ lệ nhiễm MRSA
tương đối thấp và tỷ lệ kháng mupirocin tương đối cao ở những bệnh nhân nhập viện cho
thấy rằng một chiến lược tìm kiếm và loại bỏ thông thường trong tất cả các trường hợp có
thể không hiệu quả. Do đó, chiến lược tìm kiếm và loại bỏ cần được phân tầng thành nhóm
có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn MRSA vết mổ (ví dụ, tuổi cao, nguy cơ SSI chung và điều trị
bằng kháng sinh vancomycin trong khi phẫu thuật). Nói chung, có thể phát hiện MRSA cư
trú trong vùng mũi bằng cách sử dụng phương pháp nuôi cấy vi sinh hoặc phương pháp
PCR, như đã được mô tả. Việc sử dụng gói MRSA bao gồm sàng lọc, loại bỏ vi khuẩn, biện
pháp phòng ngừa tiếp xúc và dự phòng kháng sinh chứa vancomycin đi kèm với giảm tỷ lệ
SSI khi có mức tuân thủ cao với các chiến lược theo gói đó. Cách thức loại bỏ vi khuẩn
thông thường trước phẫu thuật bao gồm xịt mupirocin 2% đường mũi hai lần mỗi ngày trong
5 ngày và tắm với chlorhexidine gluconate vào các ngày 1, 3 và 5 trước phẫu thuật. Cần lưu
ý rằng việc sử dụng mupirocin ở mũi rộng rãi có thể dẫn đến gia tăng tình trạng kháng
thuốc. Các thuốc thay thế cho mupirocin đường mũi có thể bao gồm octenidine hoặc
povidone-iodine. WHO khuyến cáo rằng những bệnh nhân đang được phẫu thuật tim lồng
ngực và chỉnh hình đã được xác định có vi khuẩn tụ cầu vàng cư trú trong vùng mũi bằng
cách sàng lọc cần được loại bỏ vi khuẩn bằng cách dùng mupirocin đường mũi.
Khuy ến ngh ị
1. Bệnh viện cần đánh giá tỷ lệ SSI, tụ cầu vàng và MRSA, và tỷ lệ kháng thuốc mupirocin,
nếu có, để xác định liệu triển khai chương trình sàng lọc có phù hợp hay không. (IIB)
2. Bệnh nhân được phẫu thuật tim, lồng ngực và chỉnh hình đã xác định có khuẩn tụ cầu
vàng cư trú trong mũi cần được cho dùng thuốc mỡ mupirocin 2% có hoặc không kết
hợp tắm toàn thân với CHG. (IA)
Tài li ệu tham kh ảo:
1. Allareddy V, Das A, Lee MK, Nalliah RP, Rampa S, Allareddy V, et al. Prevalence,
predictors, and outcomes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in
Tháng 6 năm 2018
21
patients undergoing major surgical procedures in the United States: a population-based
study. Am J Surg 2015;210;59-67.
2. Gupta K, Strymish J, Abi-Haidar Y, Williams SA, and Itani KM. Preoperative and nasal
methicillin-resistant Staphylococcus aureus status, surgical prophylaxis, and risk-
adjusted post-operative outcomes in veterans. Infect control Hosp Epidemiol
2011;32:791-6.
3. Kalra L, Camacho F, Whitener CJ, Du P, Miller M, Zalonis C, et al. Risk of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus surgical site infection in patients with nasal MRSA
colonization. Am J Infect Control 2013;41:1253-57.
4. Bode LG, Kluytmas JA, Wertheim HF, Bogaers-Hofman D, Vandenbroucke-Grauls CM,
Roosendaal R, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of
Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362:9-17.
5. Pofahl WE, Goettler CE, Ramsey KM, Cochran MK, Nobles DL, and Rotondo MF. Actie
surveillance screening of MRSA and eradication of the carrier state decreases surgical
site infections caused by MRSA. J Am Coll Surg 2009;208:981-6.
6. Apisarnthanarak A, Warren DK and Fraser VJ. Prevalence of nasal carriage of
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus among hospitalized patients in Thailand.
Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:522-3.
7. Jones JC, Rogers TJ, Brookmeyer P, Dunne WM Jr, Storch GA, Coopersmith CM, et al.
Mupirocin resistance in patients colonized with methicillin resistant Staphylococcus
aureus in a surgical intensive care unit. Clin Infect Dis 2007;45:541-7.
8. Sobhanipoor MH, Ahmadrajabi R, Karmostaji A and Saffari F.
Molecular characterization of nasal methicillin resistant Staphylococcus aureus isolates
from workers of an automaker company in southeast Iran. APMIS 2017;125:921-6.
9. Van Rijen M, Bonten M, Wenzel R and Kluytmans J. Mupirocin ointment for preventing
Staphylococcus aureus. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD006216.
10. Murphy E, Spencer SJ, Young D, Jones B, and Blyth MJ. MRSA colonization and
subsequent risk of infection despite effective eradication in orthopaedic elective surgery.
J Bone Joint Surg 2011;93:548-551.
11. Reiser M, Scherag A, Forstner C, Brunkhorst FM, Harbarth S, Doenst T, et al. Effect of pre-
operative octenidine nasal ointment and showering on surgical site infections in patients
undergoing cardiac surgery. J Hosp Infect 2017;95:137-43.
12. Rezapoor M, Nicholson T, Tabatabaee RM, Chen AF, Maltenfort MG, and Parvizi J.
Povidone-iodine-based solutions for decolonization of nasal Staphylococcus aureus: A
randomized, prospective, placebo-controlled study. J Arthroplasty 2017;32:2815-2819.
13. Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, Kubilay NZ, de Jonge S, de Vries F, et al. New WHO
recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site
Tháng 6 năm 2018
22
infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis
2016;16:e288-303.
14. Marimuthu K and Harbarth S. Screening for methicillin resistant Staphylococcus
aureus….all doors closed? Curr Opin Infect Dis 2014;27:356-62.
Sát khu ẩn bàn tay/cánh tay khi ph ẫu thu ật
Mục tiêu khi làm sạch bàn tay và cánh tay trước khi phẫu thuật là giảm sinh khối vi
khuẩn trên da của nhóm phẫu thuật. Mục tiêu thứ hai là ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
Bàn tay và cánh tay phải được chà rửa phẫu thuật bằng một loại thuốc sát khuẩn phẫu
thuật. WHO gần đây đã khuyến cáo rằng việc sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa
cồn (ABHR) (những sản phẩm đáp ứng tiêu chuẩn EN 12791) cũng là một lựa chọn tốt có
thể áp dụng. Một đánh giá tổng quan của Cochrane năm 2016 chỉ ra không có bằng chứng
cho thấy loại này tốt hơn loại kia trong việc giảm SSI. Các nghiên cứu tổng quát đã công bố
không chỉ ra có khác biệt giữa chà rửa bàn tay/cánh tay phẫu thuật bằng một ABHR được
khuyến nghị trước khi phẫu thuật và rửa bàn tay/cánh tay và chà bằng chất sát khuẩn phẫu
thuật trong việc giảm SSI.
Nên sử dụng dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn (ABHR) với nồng độ cồn 60-
80%. Chất lượng nước có thể không đảm bảo khi sử dụng hệ thống sục khí, những vị trí đã
được xác định dễ dàng có các vi khuẩn Gram âm không lên men, ví dụ Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii, v.v. cư trú. Do đó, những nơi có vấn đề với chất
lượng nước được sử dụng để rửa tay, vệ sinh tay bằng chất ABHR là một lựa chọn phù
hợp.
Hướng dẫn của WHO về Vệ sinh Tay trong Chăm sóc Sức khỏe khuyến cáo cắt
ngắn móng tay và loại bỏ tất cả các đồ trang sức, móng tay giả và sơn móng tay trước khi
sát khuẩn bàn tay để phẫu thuật. Sản phẩm được chọn để sát khuẩn bàn tay/cánh tay trước
phẫu thuật cần sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Nên dùng khăn dùng một lần hoặc khăn sạch được cung cấp cho nhân viên để lau
khô tay. Trường hợp không đảm bảo chất lượng nước được sử dụng, khuyến nghị sử dụng
ABHR. Trong trường hợp này, cần dùng đủ lượng ABHR cho bàn tay và cánh tay khô trong
1,5 đến 3 phút (xem Hình 1). Cần để khô bàn tay và cánh tay trước khi người dùng mặc áo
choàng và đeo găng tay vô khuẩn.
Chất ABHR được sử dụng để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải có hiệu quả đã
chứng minh, tức là tuân thủ các tiêu chuẩn EN 12791 và ASTM E-1115. Khuyến nghị sử
dụng máy sấy khô tay hoặc cửa mở bằng khuỷu tay trong khu vực vệ sinh trước phẫu thuật
(buồng đệm) của phòng phẫu thuật.
Tháng 6 năm 2018
23
Khuy ến ngh ị
1. Việc sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải được thực hiện bằng cách chà xà phòng sát
khuẩn phù hợp và xả lại với nước hoặc dùng chất ABHR phù hợp trước khi mặc áo
choàng và đeo găng tay vô khuẩn. (IA)
2. Chất ABHR được sử dụng để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải tuân thủ các tiêu chuẩn
EN 12791 và ASTM E-1115. (IIIA)
3. Trường hợp không đảm bảo chất lượng nước được sử dụng, khuyến nghị sử dụng
ABHR để chà bàn tay sát khuẩn. (IIIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Global guidelinesfor the prevention of surgical site infection. WHO 2016.
2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al, for the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control
and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg.
2017;152(8):784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904
3. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization,
2009. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf
(accessed Sep 9, 2017).
4. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y, von Theobald P, Bensadoun H, et al. Hand-
rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-
day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA 2002; 288: 722–
27.
5. Nthumba PM, Stepita-Poenaru E, Poenaru D, Bird P, Allegranzi B, Pittet D, et al.
Cluster-randomized, crossover trial of the efficacy of plain soap and water versus
alcohol-based rub for surgical hand preparation in a rural hospital in Kenya. Br J Surg
2010; 97: 1621–28.
6. Tanner J, Dumville JC, Norman G, Fortnam M. Surgical hand antisepsis to reduce
surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD004288.
Tháng 6 năm 2018
24
Hình 1 Cách sát khu ẩn bàn tay b ằng dung d ịch sát khu ẩn tay nhanh ch ứa cồn (Tài li ệu tham kh ảo: Hướng dẫn của WHO về vệ sinh tay trong ch ăm sóc s ức khỏe)
Kỹ thuật chà rửa tay để sát khuẩn bàn tay phẫu thuật phải được thực hiện khi bàn tay khô và hoàn toàn sạch sẽ. Khi vào phòng mổ và sau khi mặc quần áo phòng mổ (đeo kính và khẩu trang), phải rửa tay bằng xà phòng và nước. Sau khi phẫu thuật, khi tháo găng tay, phải chà rửa tay bằng cồn sát khuẩn hoặc rửa sạch bằng xà phòng và nước nếu có bất kỳ bột talc hay dịch cơ thể dán trên da (ví dụ găng tay bị thủng).
Có thể tiến hành tuần tự các quy trình phẫu thuật mà không cần rửa tay, với điều kiện tuân thủ đúng kỹ thuật chà rửa tay khi sát khuẩn tay cho phẫu thuật (Ảnh 1 đến 17).
Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay trái, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở ống phun
Nhúng các đầu ngón tay phải vào chất chà tay để khử khuẩn dưới móng tay (5 giây)
Ảnh 3-7: Xoa đều dung dịch rửa tay lên cánh tay phải tới tận khuỷu tay. Đảm bảo rằng xoa chất khử khuẩn đều trên toàn bộ vùng da bằng cách xoa theo đường tròn xung quanh cánh tay cho đến khi chất chà rửa bốc hơi hết (10-15 giây)
Xem chú giải cho Ảnh 3 Xem chú giải cho Ảnh 3 Xem chú giải cho Ảnh 3
Xem chú giải cho Ảnh 3 Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay phải, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở vòi
Nhúng các đầu ngón tay trái vào dung dịch rửa tay để khử khuẩn dưới móng tay (5 giây)
Tháng 6 năm 2018
25
Xoa chất chà rửa tay lên cánh tay trái tới tận khuỷu tay. Đảm bảo rằng xoa chất khử khuẩn đều trên toàn bộ vùng da bằng cách xoa theo đường tròn xung quanh cánh tay cho đến khi chất chà rửa bốc hơi hết (10-15 giây)
Lấy khoảng 5ml (3 liều) dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn vào lòng bàn tay phải, sử dụng khuỷu tay của cánh tay kia để mở ống phun. Chà cả hai tay cùng lúc lên đến cổ tay, và đảm bảo rằng tuân theo tất cả các bước được nêu trong Ảnh 12-17 (20-30 giây)
Xoa cồn lên toàn bộ bề mặt của bàn tay đến cổ tay, hai lòng bàn tay xoa vào nhautheo chuyển động xoay tròn
Chà mu bàn tay trái, gồm cả cổ tay, bằng cách xoa lòng bàn tay phải qua lại, và ngược lại
Chà lòng bàn tay của hai tay khi các ngón tay đan vào nhau
Chà phần lưng của các ngón tay bằng cách nắm trong lòng bàn tay kia và ngược lại
Chà ngón tay cái của bàn tay trái bằng cách xoay nó trong lòng bàn tay phải siết chặt và ngược lại
Khi tay khô, có thể mặc quần áo và găng tay phẫu thuật vô khuẩn.
Lặp lại trình tự được minh họa ở trên (thời gian trung bình, 60 giây) theo số lần tương ứng với tổng thời gian do nhà sản xuất đề xuất để sát khuẩn tay khi phẫu thuật bằng cồn sát khuẩn.
Tháng 6 năm 2018
26
Sát khu ẩn da
Bằng chứng hiện tại cho thấy các chế phẩm chứa cồn hiệu quả hơn trong việc giảm
SSI so với các chế phẩm chứa nước, và nên được sử dụng, trừ khi có chỉ định. Cồn có tác
dụng diệt khuẩn nhanh, mặc dù không có tác dụng kháng khuẩn lâu dài. Lợi ích của i-ốt
hoặc dung dịch chlorhexidine và cồn là tác dụng diệt khuẩn kéo dài. Dựa trên các nghiên
cứu sẵn có, đã tiến hành so sánh dung dịch cồn sát khuẩn so với dung dịch nước đối với vi
khuẩn trên da. Đã quan sát thấy lợi ích đáng kể trong việc giảm vi khuẩn trên da khi sử dụng
CHG trong dung dịch chứa cồn so với povidone-iodine (PVP-I) trong dung dịch nước. Không
có sự khác biệt đáng kể giữa các dung dịch PVP-I chứa cồn so với dung dịch nước. Lưu ý
rằng không có nghiên cứu nào chứng minh tính ưu việt của chlorhexidine chứa cồn so với
các chế phẩm i-ốt và cồn đối với SSI. Hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng cồn isopropyl ở
nồng độ 70-74%, iodophor 0,7-0,1% và CHG 0,5-4%. Với phạm vi nồng độ được nghiên
cứu rộng, rất khó để đưa ra một tuyên bố về nồng độ của hợp chất khử khuẩn trong khuyến
nghị.
Khuy ến ngh ị
1. Nên sử dụng các chế phẩm sát khuẩn da có cồn, trừ khi ngừa chỉ định. (IA)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Sidhwa F and Itani KM. Skin preparation before surgery: options and evidence. Surg
Infect 2015;16:14-23.
2. Reichman DE and Greenberg JA. Reducing surgical site infections: a review. Rev
Obstet Gynecol 2009;2:212-21.
3. Maiwald M and Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-
analysis of clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PLoS
One 2012;7:e44277.
4. Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, Lipp A, Holmes A, and Liu Z. Preoperative skin
antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2015;4:CS003949.
5. Anderson DJ, Podgery K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.
Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect
Control Hosp Epidemiol 2014;36:605-27.
Tháng 6 năm 2018
27
Biện pháp d ự phòng ph ẫu thu ật
Các hướng dẫn hiện tại đề xuất sử dụng kháng sinh phổ hẹp, chẳng hạn như
cefazolin cho hầu hết các thủ thuật phẫu thuật, hoặc cefoxitin cho phẫu thuật vùng bụng,
dưới dạng dự phòng kháng sinh cho phẫu thuật. Trong những trường hợp tỷ lệ bị SSI liên
quan đến MRSA cao hoặc trong trường hợp dị ứng penicillin, có thể thay thế bằng
vancomyin hoặc fluoroquinolone. Bằng chứng hiện tại ủng hộ điều trị kháng sinh dự phòng
phẫu thuật trong vòng 1 tiếng trước khi rạch da hoặc trước khi bơm garô trong thủ thuật
chỉnh hình, hoặc trong vòng 2 tiếng đối với vancomycin hoặc fluoroquinolones phụ thuộc
thời gian bán hủy của thuốc theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
Trong hầu hết các trường hợp, khuyến nghị dùng một liều thuốc kháng sinh dự
phòng phẫu thuật duy nhất là đủ. Tuy nhiên có những nghiên cứu chỉ ra rằng một số thủ
thuật nhất định, chẳng hạn như trong tái tạo vú bằng cách cấy ghép, một số thủ thuật chỉnh
hình và phẫu thuật tim, sẽ có lợi khi sử dụng nhiều hơn một liều, mặc dù thời lượng tối ưu
vẫn chưa được xác định. Cần có nhiều nghiên cứu hơn trong bối cảnh khu vực có tỷ lệ đề
kháng thuốc kháng sinh cao. Cần điều chỉnh liều dùng kháng sinh dự phòng dựa trên cân
nặng của bệnh nhân và cần định lượng lại trong quá trình phẫu thuật để duy trì mức độ phù
hợp dựa trên thời gian bán hủy của thuốc, trong đó kháng sinh được lựa chọn sẽ phụ thuộc
vào đặc điểm dịch tễ học địa phương.
Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng nhận thức được các tác nhân gây bệnh phổ
biến liên quan đến SSI trong cơ sở của họ cũng như các quy luật kháng kháng sinh (ví dụ:
kháng sinh đồ bệnh viện) để giúp xác định lựa chọn dự phòng kháng sinh tối ưu. Nhìn
chung, không khuyến khích sử dụng kháng sinh phổ rộng trừ khi được chỉ định rõ ràng. Mỗi
quốc gia/bệnh viện nên biên soạn các hướng dẫn địa phương của riêng mình, dựa trên đặc
điểm dịch tễ học địa phương.
Khuy ến ngh ị
1. Chỉ nên cho dùng kháng sinh dự phòng khi được chỉ định.
(IA)
2. Phải cho dùng kháng sinh dự phòng trong vòng 1 tiếng trước khi mổ với tất cả các loại
kháng sinh trừ vancomycin và fluoroquinolones, các thuốc này cần được cho dùng trong
vòng 2 tiếng. (IA)
3. Nên định liều lại để duy trì mức mô phù hợp dựa trên thời gian bán hủy của thuốc. (IA)
4. Một liều dự phòng kháng khuẩn duy nhất là đủ cho hầu hết các thủ thuật phẫu thuật.
(IA)
Tháng 6 năm 2018
28
Tài li ệu tham kh ảo
1. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.
Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect
Control Hosp Epidemiol 2014;35:605-27.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical
practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm
201;70:195-283.
3. Cataife G, Weinberg DA, Wong HH and Kahn KL. The effect of surgical care
improvement project (SCIP) compliance on surgical site infection (SSI). Med Care
2014;52 (Suppl 1):S66-73.
4. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American
College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines,
2016 Update. J Am Coll Surg 2017;224:59-71.
Tháng 6 năm 2018
29
Dinh d ưỡng
Những thay đổi trong khả năng miễn dịch của vật chủ có thể làm tăng độ nhạy cảm
của bệnh nhân đối với SSI và suy dinh dưỡng có thể góp phần dẫn tới kết cục phẫu thuật
xấu, bao gồm phục hồi chậm, bệnh suất và tử vong, thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phí
chăm sóc sức khỏe và tái nhập viện. Phân tích tổng hợp và các nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng không thể hiện nhất quán lợi ích hoặc tác hại khi so sánh hỗ trợ dinh dưỡng
chuẩn so với hỗ trợ dinh dưỡng tăng cường trong việc giảm nguy cơ SSI. Tuy nhiên, bệnh
nhân thiếu cân được thực hiện đại phẫu, đặc biệt là phẫu thuật ung thư và phẫu thuật tim
mạch, có thể được hưởng lợi khi nhận hỗ trợ dinh dưỡng tăng cường.
Khuy ến ngh ị
1. Bệnh nhân thiếu cân được thực hiện đại phẫu, đặc biệt là phẫu thuật ung thư và phẫu
thuật tim mạch, có thể được hưởng lợi khi cho dùng nhiều công thức dinh dưỡng tăng
cường chất dinh dưỡng qua đường uống hoặc đường ruột nhằm mục đích phòng ngừa
SSI. (IIIC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita JMiyashiro I, Imamura H, Kimura Y, et al. Prospective
randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total
gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2012; 99: 621–29.
2. Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A and Di Carlo V. A randomized
controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients
with gastrointestinal cancer. Gastroenterology 2002; 122: 1763–70.
3. Klek S, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Scislo L, Walewska E and Kulig J. The
immunomodulating enteral nutrition in malnourished surgical patients - a prospective,
randomized, double-blind clinical trial. Clin Nutr 2011; 30: 282–88.
4. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, van Deventer SJ,
Ince C, Eÿsman L, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional
supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2001; 358: 696–701.
5. Casas-Rodera P, Gómez-Candela C, Benítez S, Mateo R, Armero M, Castillo R and
Culebras JM. Immunoenhanced enteral nutrition formulas in head and neck cancer
surgery: a prospective, randomized clinical trial. Nutr Hosp 2008; 23: 105–10.
6. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC and Aller R. Randomized clinical trial with
an enteral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and neck cancer
patients. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 1505–08.
Tháng 6 năm 2018
30
7. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Martin T and Aller R. High dose of arginine
enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patients. A randomized
clinical trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13: 279–83.
Kiểm soát Đường huy ết
Bệnh tiểu đường (DM) là một bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến hệ thần kinh, mạch
máu, miễn dịch và hệ cơ xương. Bạch cầu trung tính từ những người mắc bệnh tiểu đường
bị giảm tính hóa hướng động và khả năng tiêu diệt bằng oxy hóa so với nhóm chứng không
bị tiểu đường. Trạng thái này tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và gây suy giảm chức
năng của nguyên bào sợi và tổng hợp collagen, cản trở quá trình chữa lành vết thương và
tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết thương sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân phẫu thuật, phản
ứng căng thẳng với chấn thương phẫu thuật dẫn đến đề kháng insulin và giảm chức năng tế
bào beta tuyến tụy làm giảm lượng insulin sản sinh, cộng thêm tăng đường huyết do căng
thẳng.
Một trong những biến chứng phẫu thuật thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc tiểu
đường trước đó và tăng đường huyết là nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn bề mặt vết mổ (SSI),
nhiễm khuẩn vết thương sâu và áp-xe khoang phẫu thuật, nhiễm khuẩn đường tiết niệu
(UTI) và viêm phổi (PNA) chiếm tỷ lệ lớn trong các dạng biến chứng nhiễm khuẩn.
Vì tiểu đường có ảnh hưởng xấu đến kết cục phẫu thuật, và hemoglobin glycosyl
hóa - HbA1C phản ánh sự điều hòa đường huyết lâu dài, người ta cho rằng tối ưu hóa kiểm
soát đường huyết trước phẫu thuật cho bệnh nhân (<7% HbA1C) có thể làm giảm nhiễm
khuẩn sau phẫu thuật. Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết tốt trước phẫu thuật là chắc
chắn, nhưng cần tiến hành thêm các nghiên cứu để xác định mối liên hệ trực tiếp giữa mức
độ kiểm soát HbA1C tốt và SSI.
Người ta biết rằng bệnh nhân tiểu đường có mức đường huyết cao và do đó, tăng
nguy cơ bị SSI. Tuy nhiên, tăng đường huyết ở bệnh nhân không bị tiểu đường cũng làm
tăng nguy cơ bị SSI. Để kiểm soát đường huyết tốt hơn ở cả hai nhóm bệnh nhân, có nhiều
biến thể cách thức kiểm soát đường huyết khác nhau, từ chặt chẽ hoặc nghiêm ngặt đến
thông thường. Kiểm soát đường huyết chặt chẽ hoặc nghiêm ngặt thường được áp dụng
cho bệnh nhân bị bệnh nặng. Tuy nhiên, một nghiên cứu đánh giá về các cách thức kiểm
soát đường huyết trước và sau phẫu thuật kết luận rằng vẫn chưa có đủ bằng chứng để xác
định vai trò của kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt trong việc giảm SSI và các dạng nhiễm
khuẩn hậu phẫu có liên quan khác, đặc biệt khi kèm theo đường huyết tăng ở mức vừa đến
nặng. Để giảm nguy cơ hạ đường huyết, áp dụng cách thức thông thường là đủ với những
bệnh nhân được đưa vào phòng bệnh chung, những nơi này không thể đảm bảo theo dõi
glucose thường xuyên. Mức đường huyết mục tiêu sau phẫu thuật cần được duy trì ở mức
140-200 mg/dL (7,8-11,1 mmol/L) ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật.
Tháng 6 năm 2018
31
Để chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân bị tiểu đường và giảm nguy cơ biến chứng,
khuyến nghị áp dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm trong điều trị.
Khuy ến ngh ị
1. Mức HbA1C trước phẫu thuật nên dưới 8%. (IIIC)
2. Nên duy trì mức đường huyết từ 140-200 mg/dL (7,8-11,1 mmol/L) ở những bệnh nhân
bị hoặc không bị tiểu đường đang được phẫu thuật (IA)
3. Trường hợp khó kiểm soát tiểu đường, nên sử dụng phương pháp tiếp cận theo nhóm
bao gồm một bác sĩ phẫu thuật và một bác sĩ điều trị (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection.
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/
2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.
Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site
Infection, 2017. JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904
3. Lopez, LF, Reaven PD and Harman SM. Review: The relationship of haemoglobin A1c
to postoperative surgical risk with an emphasis on joint replacement surgery, Journal of
Diabetes and Its Complications (2017), doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.08.016
4. Al-Niaimi AN, Ahmed M, Burisha N, Chackmakchy SA, Seo S, Rose S, et al. Intensive
postoperative glucose control reduces the surgical site infection rates in gynecologic
oncology patients. Gynecologic Oncology 136 (2015) 71–76
5. Takesue Y and Tsuchida T. Strict glycaemic control to prevent surgical site infections in
gastroenterological surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2017;1:52–59.
6. Rollins KE, Varadhan KK, Dhatariya K and Lobo DN. Systematic review of the impact of
HbA1c on outcomes following surgery in patients with diabetes mellitus. Clinical
Nutrition; April 2016 Volume 35, Issue 2, 308–316
7. Hwang JS, Kim SJ, Bamne AB, Na YG and Kim TK. Do glycaemic markers predict
occurrence of complications after total knee arthroplasty in patients with diabetes? Clin
Orthop Relat Res (2015) 473:1726–1731
8. Cancienne JM, Werner BC and Browne JA. Is there an association between hemoglobin
A1C and deep postoperative infection after TKA? Clinical Orthopaedics and Related
Research; June 2017, Volume 475, Issue 6, pp 1642–1649
9. Jeon CY, Furuya EY, Berman MF and Larson EL. The role of pre-operative and post-
operative glucose control in surgical-site infections and mortality. PLoS ONE 7(9):
e45616. doi:10.1371/journal.pone.0045616
Tháng 6 năm 2018
32
Trang ph ục ph ẫu thu ật
Mặc dù hầu hết các SSI là do vi khuẩn nội sinh của bệnh nhân gây ra nhưng nhân
viên phòng mổ cũng có thể là nguồn lây nhiễm vi khuẩn. Vi khuẩn được thải ra từ cơ thể và
do đó, cần sử dụng một bộ quần áo phẫu thuật mới mỗi lần đi vào phòng mổ. Mặc dù có
bằng chứng cho thấy rằng cho áo trong quần khi mặc quần áo phẫu thuật, quần áo phẫu
thuật bó ở cổ tay hoặc cổ chân, quần áo phẫu thuật bằng hỗn hợp bông-polyester che phủ
chân hiệu quả hơn quần áo phẫu thuật hoàn toàn bằng cotton để giảm nhiễm khuẩn trong
phòng phẫu thuật, nhưng chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối quan hệ giữa sử dụng quần áo
phẫu thuật và tỷ suất mắc SSI. Không có bằng chứng nào để chứng minh nhân viên không
mặc quần áo phẫu thuật dài tay khi ở trong khu vực hạn chế.
Một số nghiên cứu đã chứng tỏ khuẩn tụ cầu vàng có thể cư trú trong tai, và tóc, tai
và da đầu là các nguồn gây nhiễm khuẩn phòng mổ tiềm ẩn. Tuy nhiên không có nghiên
cứu nào chỉ ra rõ ràng liệu sử dụng mũ che đầu có ảnh hưởng đến tỷ lệ SSI hay không. Tuy
nhiên, nhân viên mặc quần áo phẫu thuật phải dùng các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) phù
hợp, bao gồm mũ trùm đầu và râu với những ai để râu.
Áo choàng phẫu thuật, loại dùng một lần hoặc tái sử dụng, được sử dụng làm trang
bị bảo hộ cá nhân (PPE). Nhìn chung, áo choàng và tấm phủ bằng vải bông thấm nước kém
hiệu quả hơn so áo choàng và tấm phủ không thấm nước trong phòng ngừa SSI. Cho đến
nay, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có sự khác biệt giữa các vật liệu này trong phòng
ngừa SSI. Tuy nhiên, không khuyến khích sử dụng áo choàng vải vì có xơ vải, có khả năng
là nguồn gây SSI
Đội phẫu thuật phải sử dụng găng tay vô khuẩn để đảm bảo duy trì kỹ thuật vô
khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật. Người ta ủng hộ việc sử dụng hai lớp găng tay từ
những năm 1980 chủ yếu để giúp giảm nguy cơ các tác nhân gây bệnh trong máu trong
trường hợp bị thương tích do kim tiêm hoặc vật sắc nhọn. Cho đến nay, không có bằng
chứng rõ ràng nào ủng hộ việc sử dụng hai lớp găng tay để phòng ngừa SSI một cách cụ
thể. Vi khuẩn trên da có thể sinh sôi nhanh chóng bên dưới găng tay phẫu thuật nếu không
sử dụng xà phòng kháng khuẩn hoặc thuốc khử khuẩn phù hợp. Do đó, phổ hoạt tính kháng
khuẩn được chọn để sát khuẩn bàn tay khi phẫu thuật nên càng rộng càng tốt để ngừa vi
khuẩn và nấm. Thông lệ thay găng tay trong quá trình phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ
nhiễm khuẩn bên trong găng tay. Tuy nhiên, không có bằng chứng đầy đủ để khuyến nghị
nên thay găng tay trong quy trình phẫu thuật trừ khi găng tay bị rách hoặc thủng.
Đeo khẩu trang phẫu thuật luôn được coi là một phần của trang phục phẫu thuật của
đội phẫu thuật mặc dù có rất ít nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả khi sử dụng chúng.
Tuy nhiên, các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn yêu cầu sử dụng mặt nạ phẫu thuật như là
một phần của PPE cho nhân viên mặc quần áo phẫu thuật và sẽ bảo vệ nhân viên trong
Tháng 6 năm 2018
33
trường hợp chất dịch bắn ra. Tương tự, sử dụng tấm chắn mặt hoặc các dạng bảo vệ mắt
khác dưới dạng PPE cũng sẽ bảo vệ nhân viên trong trường hợp chất dịch bắn ra.
Việc có nên cho phép nhân viên trong phòng mổ bước ra khỏi phòng mổ khi mặc
quần áo phẫu thuật hay không vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi trong phòng mổ. Lý do
cho phép làm điều này tại một số cơ sở y tế ở các nước phát triển là cơ sở đó có chương
trình vệ sinh môi trường và nhìn chung phòng bệnh và các khu vực khác của cơ sở đều
sạch sẽ.
Toàn bộ trang phục phẫu thuật tái sử dụng cần được giặt là tại một cơ sở giặt là
được chứng nhận chăm sóc sức khỏe sau mỗi lần sử dụng hàng ngày hoặc bị dán trên da
đất hay nhiễm bẩn.
Khuy ến ngh ị
1. Trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) (găng tay, áo choàng, mặt nạ, kính bảo hộ) có sẵn và
phải được dùng theo hướng dẫn của cơ sở y tế. (IIIC)
2. Toàn bộ trang phục phẫu thuật tái sử dụng cần được giặt là tại một cơ sở giặt là được
chứng nhận chăm sóc sức khỏe sau mỗi lần sử dụng hàng ngày hoặc bị dán trên da đất
hay nhiễm bẩn. (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Salassa TE and Swiontkowski MF. Surgical attire and the operating room: role in
infection prevention. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:1485-92.
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.M.01133.
2. Statement on Operating Room Attire. https://www.facs.org/about-acs/statements/87-
surgical-attire.
3. Beldame J, Lagrave B, Lievain L, Lefebvre B, Frebourg N and Dujardin F. Surgical glove
bacterial contamination and perforation during total hip arthroplasty implantation: when
gloves should be changed. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(4):432-40.
4. Baykasoglu A, Dereli T and Yilankirkan N. Application of cost/benefit analysis for surgical
gown and drape selection: a case study. Am J Infect Control. 2009;37(3):215-26.
5. Lipp A and Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound
infection in clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art.
No.: CD002929. DOI: 10.1002/14651858.CD002929.pub2.
Tháng 6 năm 2018
34
Kiểm soát ra vào phòng m ổ
Phòng mổ thường được chia thành ba khu vực chỉ định riêng xác định theo hoạt
động thể chất được tiến hành ở mỗi khu vực:
1. Khu vực không bị hạn chế bao gồm một điểm kiểm soát trung tâm giám sát việc đưa
bệnh nhân, nhân viên và vật liệu vào phòng. Cho phép mặc quần áo thường trong
khu vực này và không giới hạn ra vào. Tuy nhiên, phải hạn chế vào phòng mổ chỉ
cho những người có thẩm quyền dựa trên chính sách tổ chức.
2. Khu vực bán hạn chế bao gồm các khu vực hỗ trợ ngoại vi của phòng mổ. Đây là
những khu vực lưu trữ được chỉ định để cung cấp các vật tư sạch và vô khuẩn, khu
vực làm việc để tái xử lý dụng cụ và thiết bị, khu vực bồn rửa và hành lang dẫn đến
khu vực hạn chế của phòng mổ. Chỉ nhân viên có thẩm quyền và bệnh nhân mới
được ra vào khu vực này. Nhân viên được yêu cầu phải mặc trang phục phẫu thuật
và phải có dụng cụ che phủ đầu và râu.
3. Khu vực hạn chế bao gồm phòng mổ, phòng thủ thuật và khu vực dịch vụ khử
khuẩn. Bắt buộc phải mặc trang phục phẫu thuật và đội mũ che đầu tóc. Phải đeo
mặt nạ khi mở vật tư vô khuẩn hoặc khi mặc quần áo phẫu thuật khi ở trong đội
phẫu thuật.
Khi người ta ngày càng nhận thức được vai trò của môi trường trong nhiễm khuẩn
bệnh viện, người ta đã xem xét tần suất mở cửa như một yếu tố nguy cơ gây SSI. Ngày
càng có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa SSI gia tăng và số lần mở cửa phòng mổ
tăng lên. Tuy nhiên, chưa có sự liên quan độc lập giữa việc có thêm nhân viên trong phòng
mổ và tỷ suất SSI gia tăng. Cần giới hạn số lượng người trong phòng phẫu thuật để đảm
bảo đủ không gian tiến hành phẫu thuật tốt.
Khuy ến ngh ị
1. Hạn chế số người trong phòng mổ để đảm bảo đủ không gian tiến hành phẫu thuật một
cách an toàn. (IIIC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI and Nilsson K. Traffic flow in the
operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic
trauma implant surgery. Am J Infect Control 2012; 40(8), 750-755.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.09.015.
2. Parikh SN, Grice SS, Schnell BM and Salisbury SR. J Pediatr Orthop. 2010; 30(6): 617–
623. doi:10.1097/BPO.0b013e3181e4f3be.
Tháng 6 năm 2018
35
3. Wanta BT, Glasgow AE, Habermann EB, Kor DJ, Cima RR, Berbari EF, et al. Operating
Room Traffic as a Modifiable Risk Factor for Surgical Site Infection. Surgical Infections.
December 2016, 17(6): 755-760. https://doi.org/10.1089/sur.2016.123.
4. Recommended Practices for Traffic Patterns in the Perioperative Practice Setting. AORN
Journal 2006; 83 (3): 681-6.
5. Young RS and O’Regan DJ. Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming
measures? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10:526–529.
Tháng 6 năm 2018
36
Các biện pháp phòng ng ừa trong khi ph ẫu thu ật
Nhiệt độ bình th ường
Việc diện tích bề mặt da lớn tiếp xúc với nhiệt độ lạnh trong phòng phẫu thuật có thể
gây hạ thân nhiệt. Hạ thân nhiệt dẫn đến bệnh nhân tỉnh dậy bị ớn lạnh và run rẩy, và cũng
làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng khác như SSI. Để tránh những biến chứng này, hệ
thống làm ấm để truyền nhiệt cho cơ thể bệnh nhân được sử dụng. Có nhiều phương pháp
khác nhau, bao gồm hệ thống làm ấm bằng cách thổi không khí, hệ thống giường nước và
hệ thống làm nóng thụ động như chăn.
Phân tích tổng hợp sử dụng kết quả từ 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho
thấy làm ấm chủ động giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR 0,36, CI 95% 0,20 đến 0,66).
Một nghiên cứu đã được thực hiện đối với các bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tự
nguyện, phẫu thuật giãn tĩnh mạch và phẫu thuật ngực. Các nghiên cứu khác được tiến
hành với bệnh nhân được phẫu thuật tiêu hóa tự nguyện, bao gồm phẫu thuật nội soi.
Khuy ến ngh ị
1. Duy trì thân nhiệt bình thường trước phẫu thuật bằng cách sử dụng các thiết bị làm ấm
chủ động. (IB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Melling AC, Ali B, Scott EM and Leaper DJ. Effects of preoperative warming on the
incidence of wound infection after clean surgery: a randomised controlled trial. Lancet.
2001;358(9285):876-880.
2. Kurz A, Sessler DI and Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence
of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and
Temperature Group. N Engl J Med. 1996;334(19):1209-1215.
3. Pu Y, Cen G, Sun J, Gong J, Zhang Y, Zhang M, et al. Warming with an underbody
warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing laparoscopic
gastrointestinal surgery: A randomized controlled study. Int J Nurs Stud 2014;51(2):181-
189.
4. Madrid E, Urrútia G, Roqué i Figuls M, Pardo-Hernandez H, Campos JM, Paniagua P, et
al. Active body surface warming systems for preventing complications caused by
inadvertent perioperative hypothermia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr
21;4:CD009016.
Tháng 6 năm 2018
37
Thể tích máu bình th ường
Giảm thể tích máu lưu hành và giảm cung lượng tim trên lý thuyết gây ra co mạch
cơ-da và co mạch tạng, làm giảm tưới máu và giảm oxy hóa huyết. Liệu pháp trúng đích
(GDT) huyết động học là một phương pháp điều trị dựa trên điều chỉnh chất dịch và thuốc
làm tăng co cơ được truyền vào đối với các tiêu chí đánh giá liên quan tới dòng chảy sinh lý.
Phác đồ này ban đầu được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật nhằm đạt được các giá trị
bình thường hoặc khác thường trong cung lượng tim và phân phối oxy để kiểm soát nhu
cầu oxy tăng lên trước phẫu thuật và phòng ngừa suy đa tạng. Liệu pháp bao gồm theo dõi
huyết áp, nhiệt độ cơ thể và độ bão hòa của oxy động mạch. Trong một số trường hợp, có
thể có lợi khi theo dõi cung lượng tim bằng ống thông qua tim. Giá trị hướng đến trong mỗi
chỉ số chưa được xác định.
Một nghiên cứu tổng quát hệ thống và phân tích tổng hợp đã đánh giá hiệu quả của
GDT huyết động học với nhiễm khuẩn vết mổ và các biến chứng nhiễm khuẩn khác. GDT
được định nghĩa là theo dõi hoạt động và điều chỉnh các thông số huyết động học trước
phẫu thuật để đạt giá trị bình thường hoặc tối ưu bằng cách truyền dịch riêng hoặc kết hợp
với liệu pháp thuốc làm tăng co cơ trong vòng 8 tiếng sau khi phẫu thuật.
Phân tích tổng hợp gồm 14 thử nghiệm với nguy cơ thiên lệch thấp (3.255 đối
tượng) chỉ ra rằng GDT làm giảm đáng kể nhiễm khuẩn vết mổ (OR 0,50, CI 95% 0,36 đến
0,70). Liệu pháp này cũng làm giảm đáng kể viêm phổi sau phẫu thuật (OR 0,71, CI 95%
0,55 đến 0.92), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (OR 0,44, CI 95% 0,22 đến 0,88) và tất cả các
đợt nhiễm khuẩn (OR 0,40, CI 95% 0,28 đến 0,58), nhưng không có nhiễm khuẩn máu liên
quan đến ống thông.
Phương pháp can thiệp này kèm theo duy trì oxy hóa tối ưu và cần được hiểu trong
bối cảnh đó.
Khuy ến ngh ị
1. Liệu pháp trúng đích huyết động học được khuyến nghị áp dụng để giảm nhiễm khuẩn
phẫu thuật. (IA)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P and Rehm M. A rational approach to
perioperative fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-740.
2. Dalfino L, Giglio MT, Puntillo F, Marucci M and Brienza N. Haemodynamic goal-directed
therapy and postoperative infections: earlier is better. A systematic review and meta-
analysis. Crit Care. 2011;15(3):R154.
Tháng 6 năm 2018
38
Tưới rửa Tưới rửa vết thương được nhiều bác sĩ phẫu thuật coi là một trong những phương
pháp phòng ngừa SSI hữu ích nhất. Lên đến 97% các bác sĩ phẫu thuật thực hiện tưới rửa
vết thương khi phẫu thuật trong thực hành thường xuyên.
Đối với tưới rửa vết thương, nhìn chung người ta hay sử dụng nước muối thường.
Tuy nhiên, về tác dụng phòng ngừa SSI, vẫn chưa có đủ dữ liệu để khuyến nghị sử dụng
nước muối thông thường. Dựa trên RCT chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể giữa việc
tưới rửa nước muối và không tưới rửa (OR: 1,09; CI 95%: 0,44-2,69; P = 0,85), Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) thấy không đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc không sử dụng
cách tưới rửa vết thương do mổ bằng nước muối trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI.
Hơn nữa, hướng dẫn phòng ngừa SSI của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) phản
đối cách tưới rửa vết thương.
Từ một phân tích tổng hợp với năm RCT đánh giá hiệu quả của tưới rửa kháng sinh
lên vết thương, không có chênh lệch đáng kể khi so sánh với nhóm không được tưới rửa
(OR:1,16, 95% CI: 0,64-2,12; P=0,63). Do nguy cơ kháng kháng sinh tiềm ẩn, WHO
khuyến nghị không sử dụng cách tưới rửa kháng sinh để phòng ngừa SSI.
Gần đây, nhiều hướng dẫn và nghiên cứu đánh giá khác nhau đã ủng hộ cách tưới
rửa bằng povidone-iodine. Trong một phân tích tổng hợp gồm các RTC khác nhau, Fournel
và cộng sự đã báo cáo về hiệu quả bảo vệ đáng kể khi tưới rửa bằng povidone-iodine
(RR:0,64; CI 95%: 0,51-0,82). Trong phân tích này, nhiều phân tích nhóm nhỏ đã được
thực hiện. Tưới rửa bằng povidone-iodine có ý nghĩa thống kê trong nhiều loại phẫu thuật,
bao gồm phẫu thuật thần kinh, và tỷ lệ SSI với các ca phẫu thuật sử dụng tưới rửa bằng
povidone-iodine luôn thấp đối với tất cả các phân nhóm khác nhưng không có ý nghĩa thống
kê. Theo hướng dẫn của WHO, tưới rửa bằng povidone-iodine hiệu quả hơn tưới rửa nước
muối trong một phân tích tổng hợp bao gồm bảy RCT (OR: 0,31; CI 95%: 0,13-0,73; P =
0,007). Do đó, cần cân nhắc áp dụng cách tưới rửa bằng povidone-iodine trước khi khâu
đóng vết mổ, đặc biệt là trong các vết thương sạch và sạch-nhiễm, nhưng với cường độ tùy
theo điều kiện. Tương tự như vậy, CDC khuyến nghị xem xét tưới rửa trong phẫu thuật đối
với các mô sâu hoặc dưới da bằng dung dịch iodophor nước để phòng ngừa SSI, nhưng
mức khuyến nghị thấp. Hướng dẫn của NICE lưu ý rằng tưới rửa bằng dung dịch povidone-
iodine có thể làm giảm SSI. Vì povidone-iodine chỉ được cấp phép sử dụng trên da liền nên
họ không đưa ra bất kỳ khuyến nghị nào về việc dùng cách tưới rửa bằng povidone-iodine
cho vết mổ phẫu thuật trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI.
Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng về độc tính của i-ốt không được báo cáo trong các
nghiên cứu do WHO trích dẫn, vẫn có các quan ngại về phản ứng dị ứng và biến cố bất lợi
Tháng 6 năm 2018
39
về chuyển hóa do hấp thụ i-ốt. Dựa trên các nghiên cứu trong ống nghiệm, người ta vẫn còn
lo ngại về những ảnh hưởng độc hại tiềm tàng của povidone-iodine đối với nguyên bào sợi,
trung biểu mô và khả năng chữa lành của mô. Xét tới chất lượng dữ liệu có sẵn và các tranh
cãi hiện tại, chúng tôi không đưa ra bất kỳ kết luận nào cho cách làm cụ thể này.
Khuy ến ngh ị
1. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc không sử dụng cách tưới rửa
vết thương do mổ bằng nước muối trước khi khâu đóng để phòng ngừa SSI. (IIC)
2. Tránh sử dụng các chất kháng khuẩn để tưới rửa vết mổ trước khi khâu đóng để giảm
nguy cơ SSI. (IA)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R and Galland RB. Intra-operative
peritoneal lavage--who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.
2. Petrisor B, Jeray K, Schemitsch E, Hanson B, Sprague S, Sanders D, et al. Fluid lavage
in patients with open fracture wounds (FLOW): an international survey of 984 surgeons.
BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:7.
3. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site
infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/prevention-and-control-of-healthcareassociated-
infections
4. Al-Ramahi M, Bata M, Sumreen I and Amr M. Saline irrigation and wound infection in
abdominal gynaecologic surgery. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94(1):33-6.
5. Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at :
http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/
6. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.;
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control
and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg.
2017 Aug 1;152(8):784-791
7. Mueller TC, Loos M, Haller B, Mihaljevic AL, Nitsche U, Wilhelm D, et al. Intra-operative
wound irrigation to reduce surgical site infections after abdominal surgery: a systematic
review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg (2015) 400:167–181
8. Fournel I, Tiv M, Soulias M, Hua C, Astruc K and Aho Glélé LS. Meta-analysis of
intraoperative povidone-iodine application to prevent surgical-site infection. Br J Surg.
2010;97(11):1603–1613
9. National Institute for Health and Care Excellence, Surgical site infections: prevention and
treatment https://www.nice.org.uk/guidance/cg74
Tháng 6 năm 2018
40
Chỉ khâu kháng khu ẩn được chứa
Những bằng chứng được đánh giá chỉ có chất lượng vừa phải. Chất lượng này đã bị
giảm xuống do:
1. Kết quả không nhất quán.
2. Các biến thể trong quy trình phẫu thuật và mẫu bệnh phẩm.
3. Các yếu tố gây nhiễu như các tác giả đã không báo cáo việc sử dụng chỉ khâu
kháng khuẩn là một phần của một gói chăm sóc phẫu thuật trong một số nghiên
cứu.
Có một số phân tích tổng hợp về các RCT trong đó không công nhận lợi ích của chỉ
khâu phủ Triclosan trong phòng ngừa các ca phẫu thuật sạch-nhiễm và nhiễm (đặc biệt là
phẫu thuật vùng bụng) trong khi hiệu quả trong phẫu thuật sạch có vẻ chỉ ở mức vừa phải.
Phân tích tổng hợp mới nhất (Leaper và cộng sự) tập trung vào việc tiết kiệm chi phí nhờ
phòng ngừa SSI bằng cách bổ sung chỉ kháng khuẩn như một biện pháp dự phòng (được
sử dụng trong tất cả các loại phẫu thuật) cho thấy có những lợi ích đáng kể.
Khuy ến ngh ị
Trường hợp tỷ lệ SSI cao trong phẫu thuật sạch, mặc dù đã áp dụng các biện pháp dự
phòng cơ bản nhưng từng trung tâm có thể xem xét sử dụng chỉ khâu kháng khuẩn được
chứa. (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Leaper DJ, Edmiston CE Jr and, Holy CE. Meta-analysis of the potential economic
impact following introduction of absorbable antimicrobial sutures. British Journal of
Surgery, first published: 17 January 2017. DOI: 10.1002/bjs.10443
2. Elsolh B, Zhang L and Patel SV. The Effect of Antibiotic-Coated Sutures on the
Incidence of Surgical Site Infections in Abdominal Closures: a Meta-Analysis. J
Gastrointest Surg. 2017 May;21(5):896-903.
3. de Jonge SW, Atema JJ, Solomkin JS and Boermeester MA. Meta-analysis and trial
sequential analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical-site
infection. Br J Surg. 2017;104(2):e118-e133.
4. Konstantelias AA, Andriakopoulou CS and Mourgela S. Triclosan-coated sutures for the
prevention of surgical-site infections: a meta-analysis. Acta Chir Belg. 2017
Jun;117(3):137-148
Tháng 6 năm 2018
41
5. Guo J, Pan LH, Li YX, Yang XD, Li LQ, Zhang CY, et al. Efficacy of triclosan-coated
sutures for reducing risk of surgical site infection in adults: a meta-analysis of
randomized clinical trials. J Surg Res. 2016 Mar;201(1):105-17
Màng ph ẫu thu ật
Nhiễm vi sinh vật trong quá trình phẫu thuật là tiền thân của SSI. Vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn được xem là bị đưa vào vết thương trong khi phẫu thuật và tại thời điểm ghép chân
tay giả và bộ phận cấy ghép. Ngoài ra, lượng vi sinh vật lây nhiễm cần thiết để gây nhiễm
khuẩn có thể thấp hơn nhiều khi các chất ngoại lai xuất hiện ở vết mổ. Thuốc sát khuẩn hiện
đang có sẵn không loại bỏ vi sinh vật, và điều này được hiểu rằng vi khuẩn da còn sót lại
nhanh chóng tái cư trú sau khi sát khuẩn. Vì vậy, so với phẫu thuật sạch-nhiễm, tầm quan
trọng của vi khuẩn tái cư trú trên da tăng lên trong phẫu thuật sạch khi sử dụng các bộ phận
cấy ghép, và hiếm khi nhiễm bẩn thêm trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Màng phẫu thuật dán trên da được chia thành hai loại, có chứa i-ốt và không chứa i-
ốt. Một số nghiên cứu đã ghi nhận vai trò của màng phẫu thuật dán trên da chứa iốt, cho
phép i-ốt thấm sâu các lớp da, có đủ tác dụng kháng khuẩn đối với hệ vi khuẩn thông
thường nằm trong các lớp sâu của da cũng như các vi khuẩn gây SSI chính khác. Không có
tranh cãi về quan điểm về việc màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt ngăn ức chế vi khuẩn
còn sót lại trên da hình thành lại vi khuẩn.
Việc sử dụng màng phẫu thuật dán trên da kháng khuẩn chứa nhằm mục đích phòng
ngừa SSI được đưa vào nhiều hướng dẫn khác nhau. Các hướng dẫn của Viện Y tế và Lâm
sàng Quốc gia (NICE) lưu ý rằng một phân tích tổng hợp cho biết dùng màng phẫu thuật
dán trên da không chứa i-ốt cho thấy nguy cơ SSI cao hơn đáng kể so với nhóm không
dùng màng phẫu thuật (RR 1,20; CI 95%: 1,02-1,43; p = 0,03). Điều này cũng đã được báo
cáo trong bài nghiên cứu đánh giá của Cochrane 2015. Mặt khác, NICE và CDC đã tiến
hành cùng một phân tích tổng hợp với 2 RCT về màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt
(N=1113). Trong các phân tích này, không thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm sử
dụng màng phẫu thuật dán trên da chứa iốt và nhóm không sử dụng màng dán trên da (RR:
1,03; CI 95%: 0,66-1,60; p = 0,89). Tuy nhiên, các nghiên cứu được trích dẫn trong phân
tích này đã được tiến hành từ hơn 15 năm trước, với định nghĩa SSI khác, cũng như các
phương pháp khử khuẩn khác trước khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da, gây lo ngại
về tính không đồng nhất của dữ liệu.
Ở châu Á, một nghiên cứu của Nhật Bản do Kotani và cộng sự tiến hành đã báo cáo
rằng tỷ lệ SSI trong chỉnh hình toàn bộ khớp (hông và đầu gối) khi sử dụng màng phẫu thuật
dán trên da không chứa i-ốt là 3,14% (4/159 ca), và giảm đáng kể sau khi sử dụng màng
phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt (0%, 0/184 ca). Trong nghiên cứu này, màng phẫu thuật
Tháng 6 năm 2018
42
dán trên da chứa i-ốt được sử dụng trong phẫu thuật chỉnh hình toàn bộ khớp (hông và đầu
gối) theo cách sau:
1) Dán sau khi chất khử khuẩn đã khô
2) Không có nếp nhăn
3) Không có bọt khí, và
4) Không gỡ bỏ màng cho đến khi vết thương đã được khâu đóng.
Với phương pháp này, khi được sử dụng đúng cách có thể tối đa hóa hiệu quả khi sử dụng
màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt. Hơn nữa, Bejko và đồng nghiệp đã tiến hành một
nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim bằng cách ghép cặp xác suất, báo cáo
rằng có tỷ lệ SSI giảm đáng kể (71%) khi dùng màng phẫu thuật chứa i-ốt so với màng phẫu
thuật không kháng khuẩn (p = 0,001). Ngoài ra, chi phí y tế giảm 773.495 EUR khi sử dụng
màng phẫu thuật chứa i-ốt.
Các hướng dẫn khác nhau đều chấp nhận chung rằng không khuyến nghị sử dụng
màng phẫu thuật dán trên da không chứa i-ốt vì có nguy cơ gây SSI. Mặt khác, tác dụng
phòng ngừa SSI màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, từ một
số nghiên cứu quan sát đặc biệt là trong phẫu thuật sạch, đã có báo cáo tác dụng phòng
ngừa SSI rõ rệt khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da chứa i-ốt. Xét tới hiệu quả hứa
hẹn trong kiểm soát vi khuẩn tái cư trú trên da, và thực tế là nhiễm khuẩn vết thương có thể
liên quan trực tiếp với SSI, chúng tôi tin rằng sử dụng màng phẫu thuật dán trên da chứa i-
ốt có thể mang lại lợi ích. Dựa trên các bằng chứng trên, chúng tôi khuyến nghị nên sử dụng
chúng khi cần thiết, đặc biệt là trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật tim. Lĩnh vực
nghiên cứu này thiếu các nghiên cứu chất lượng cao và các bằng chứng sẵn có cho thấy
tính không đồng nhất tổng thể cao. Hơn nữa, màng phẫu thuật chứa i-ốt có thể đắt ở một số
quốc gia. Hiệu quả chi phí khi sử dụng chúng có thể thay đổi tùy theo quốc gia. Cần nghiên
cứu thêm để giải quyết những vấn đề này.
Khuy ến ngh ị
1. Khi sử dụng màng phẫu thuật dán trên da, không sử dụng màng không chứa iodophor
cho phẫu thuật vì chúng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ. (IE)
2. Trong các thủ thuật chỉnh hình và phẫu thuật tim có sử dụng màng phẫu thuật dán trên
da, hãy cân nhắc sử dụng màng phẫu thuật chứa iodophor, trừ khi bệnh nhân bị dị ứng
i-ốt hoặc có ngừa chỉ định khác. (IIB)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC and Jarvis WR. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1999 Apr;20(4):250-78; quiz 279-80.
Tháng 6 năm 2018
43
2. Casey AL, Karpanen TJ, Nightingale P, Conway BR and Elliott TS. Antimicrobial activity
and skin permeation of iodine present in an iodine-impregnated surgical incise drape. J
Antimicrob Chemother 2015;70:2255-2260
3. Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM and Morris R. Rate of bacterial recolonization of
the skin after preparation: four methods compared. The British journal of surgery
1987;74:64.
4. Rezapoor M, Tan T, Maltenfort M, Chen A and Parvizi J. Incise draping is protective
against surgical site contamination during hip surgery: a prospective, randomized trial.
Bone Joint J 98 (SUPP 23), 57-57
5. National Institute for health and clinical excellence. Surgical site infection: prevention and
treatment of surgical site infection. 51-54. Clinical Guideline October 2008.
6. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site
infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/prevention-and-control-of-healthcareassociated-
infections
7. Webster J and Alghamdi A. Use of plastic adhesive drapes during surgery for preventing
surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art.
No.: CD006353
8. Global guidelines on the prevention of surgical site infection (WHO) Available at :
http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/
9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.,
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control
and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg.
2017 Aug 1;152(8):784-791
10. Bejko J, Tarzia V, Carrozzini M, Gallo M, Bortolussi G, Comisso M, et al., Comparison of
Efficacy and Cost of Iodine Impregnated Drape vs. Standard Drape in Cardiac Surgery:
Study in 5100 Patients. J Cardiovasc Transl Res. 2015 Oct;8(7):431-7.
Tháng 6 năm 2018
44
Vòng b ảo vệ vết thương
Màng phẫu thuật thường được sử dụng để phân định khu vực phẫu thuật vô khuẩn
và che phủ các cạnh vết thương nhằm giảm SSI. Vòng bảo vệ vết thương hiện tại có dạng
tấm vỏ nhựa không dán trên da gắn vào một vòng cao su đơn hoặc đôi gắn chặt tấm nhựa
vào các cạnh vết thương. Dụng cụ này chủ yếu tạo thuận lợi cho việc co rút vết rạch trong
khi phẫu thuật với mục tiêu giảm nhiễm khuẩn mép vết thương tới mức tối thiểu trong phẫu
thuật vùng bụng. Trong Hướng dẫn Toàn cầu của WHO về phòng ngừa SSI, hội đồng
chuyên gia kết luận rằng việc sử dụng vòng bảo vệ vết thương (vòng đơn hoặc vòng kép)
kèm theo nguy cơ SSI thấp hơn đáng kể so với biện pháp bảo vệ vết thương thông thường
(OR 0,42; CI 95% 0,28–0,62). Đáng tiếc, chất lượng của bằng chứng quá thấp để giải trình
cho khuyến nghị sử dụng vòng bảo vệ vết thương thường quy. Ở các quốc gia bị hạn chế
về nguồn lực, tình hình tài chính có thể không cho phép sử dụng các thiết bị dùng một lần
này.
Khuy ến ngh ị
1. Cần đánh giá kỹ lưỡng nhu cầu sử dụng vòng bảo vệ vết thương trước khi đưa vòng
bảo vệ vết thương vào sử dụng thường quy nhằm giảm SSI. (IIIC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Baier P, Kiesel M, Kayser C, Fischer A, Hopt UT and Utzolino S. Ring drape do not
protect against surgical site infections in colorectal surgery: a randomised controlled
study. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 1223–28.
2. Mihaljevic AL, Schirren R, Özer M, Ottl S, Grün S, Michalski CW, et al. Multicenter
double-blinded randomized controlled trial of standard abdominal wound edge protection
with surgical dressings versus coverage with a sterile circular polyethylene drape for
prevention of surgical site infections: a CHIR-Net trial (BaFO; NCT01181206). Ann Surg
2014; 260: 730–37.
3. Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC,Gheorghe A, Redman V, Dowswell G, Hawkins W, et
al, and the West Midlands Research Collaborative, and the ROSSINI Trial Investigators.
Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after laparotomy:
multicentre randomised controlled trial (ROSSINI Trial). BMJ 2013; 347: f4305.
4. Redmond HP, Meagher PJ, Kelly CJ and Deasy JM. Use of an impervious wound-edge
protector to reduce the postoperative wound infection rate. Br J Surg 1994; 1811: 81.
5. Sookhai S, Redmond HP and Deasy JM. Impervious wound-edge protector to reduce
postoperative wound infection: a randomised, controlled trial. Lancet 1999; 353: 1585.
Tháng 6 năm 2018
45
6. Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, Kueh JH, Law CW, Chong HY, et al. ALEXIS O-Ring
wound retractor vs conventional wound protection for the prevention of surgical site
infections in colorectal resections(1). Colorectal Dis 2012; 14: e346–51.
7. Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Matsuura I, Nakai H, Shouno Y, et al.
Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis
retractor/protector of incision sites. J Trauma 2007; 62: 212–15.
8. Lee P, Waxman K, Taylor B and Yim S. Use of wound-protection system and
postoperative wound-infection rates in open appendectomy: A randomized prospective
trial. Arch Surg 2009; 144: 872–75.
9. Reid K, Pockney P, Draganic B and Smith SR. Barrier wound protection decreases
surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis
Colon Rectum 2010; 53: 1374–80.
10. Theodoridis TD, Chatzigeorgiou KN, Zepiridis L, Papanicolaou A, Vavilis D, Tzevelekis
F, et al. A prospective randomized study for evaluation of wound retractors in the
prevention of incision site infections after cesarean section. Clin Exp Obstet Gynecol
2011; 38: 57–59.
Tháng 6 năm 2018
46
Bột Vancomycin
Hiệu quả của thuốc bôi vancomycin (VCM) trên da nhằm giảm SSI đã được đánh giá
trong nhiều nghiên cứu, đặc biệt là trong phẫu thuật cột sống. Năm 2011, Sweet và cộng sự
đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 1732 ca phẫu thuật cột sống, với trung bình là
2,5 năm theo dõi. Tỷ lệ SSI giảm đáng kể từ 2,1% xuống 0,2% sau khi thêm 2g bột VCM
vào vết thương trong khi phẫu thuật (P<0,01), mà không có bất kỳ sự khác biệt trong biến
cố bất lợi. Do bổ sung bột VCM trong phẫu thuật dễ dàng và đơn giản, và từ giá trị bảo vệ
cao ngừa SSI, kỹ thuật này nhanh chóng được sử dụng trên toàn thế giới. Hiện tại là kỷ
nguyên của nghiên cứu tổng quát và phân tích tổng hợp. Trong hầu hết các nghiên cứu, bột
VCM dường như có hiệu quả trong việc phòng ngừa SSI, nhưng hầu hết các dữ liệu chứng
minh đều đến từ các nghiên cứu quan sát. RCT duy nhất đã được công bố không chỉ ra bất
kỳ khác biệt nào trong SSI khi so sánh việc dùng bột VCM cho vết thương trong khi phẫu
thuật và không sử dụng VMC (OR 0,96, CI 95% 0,34-2,66). Phân loại Xem xét, Phát triển
và Đánh giá Đề xuất (GRADE) của các nghiên cứu được đưa vào các phân tích tổng hợp
này cho thấy bằng chứng có chất lượng thấp, bao gồm cả RCT. Hầu hết các phân tích tổng
hợp đều kết luận cần có bằng chứng chất lượng cao hơn nữa. Mặt khác, đánh giá về độ an
toàn của bột VCM được coi là kém, với chất lượng bằng chứng rất thấp theo đánh giá
GRADE. Ngoài ra các biến cố bất lợi được coi là bị đánh giá thấp, bao gồm khả năng gây
trụy tuần hoàn; và chưa có hiểu biết đầy đủ về ảnh hưởng gây độc tiềm ẩn với các mô xung
quanh do nồng độ VCM cục bộ cao. Quan trọng nhất, vẫn còn lo ngại về áp lực kháng thuốc
không cần thiết dẫn đến tụ cầu vàng kháng vancomycin (VRSA). Xét tới quan ngại trên toàn
thế giới về kháng kháng sinh (AMR) và tầm quan trọng của vấn đề này trong khu vực, cần
đánh giá cẩn thận việc sử dụng bột VCM để phòng ngừa SSI.
Hướng dẫn Thực hành gần đây của Nhật Bản về việc sử dụng dự phòng kháng
khuẩn đầy đủ kết luận rằng mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy lợi thế của bột VCM,
nhưng không có bằng chứng rõ ràng bằng các RCT, và vẫn còn thiếu bằng chứng về độ an
toàn của chất này. Theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE), quan ngại
về nguy cơ kháng thuốc khi sử dụng rộng rãi vancomycin đã tăng lên, vì VCM vẫn là một
thuốc quan trọng trong điều trị MRSA. Mặt khác, trong hướng dẫn mới nhất, Trung tâm
Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo không dùng các chất kháng khuẩn
(tức là thuốc mỡ, dung dịch hoặc bột) vào vết mổ phẫu thuật để phòng ngừa SSI. Việc sử
dụng bột VCM với mục đích giảm SSI đã được báo cáo trong các nghiên cứu quan sát khác
nhau. Mặc dù nhiều nghiên cứu cho kết quả ủng hộ, nhưng vẫn có một vài quan ngại thực
sự liên quan đến thiết kế nghiên cứu, bao gồm RCT. Hơn nữa, đã có chỉ trích tình trạng
thiếu các nghiên cứu chất lượng cao trong nhiều đánh giá và hướng dẫn khác nhau. Các
Tháng 6 năm 2018
47
báo cáo về độ an toàn cũng được coi là không đủ, và tác động gây độc của nồng độ VCM
cao đến các mô xung quanh chưa được tìm hiểu đầy đủ. Ngoài ra, VCM vẫn là tiêu chuẩn
vàng để điều trị nhiễm khuẩn MRSA trong khu vực của chúng ta, và mối đe dọa không cần
thiết của AMR vẫn là mối quan tâm toàn cầu không thể bỏ qua. Do đó, nhóm biên soạn
hướng dẫn không khuyến nghị sử dụng bột VCM để phòng ngừa SSI tại thời điểm này, bao
gồm cả phẫu thuật cột sống.
Khuy ến ngh ị
1. Không nên sử dụng bột vancomycin vào vết mổ để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, kể
cả phẫu thuật cột sống. (IC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. Sweet FA, Roh M and Sliva C. Intrawound application of vancomycin for prophylaxis in
instrumented thoracolumbar fusions: efficacy, drug levels, and patient outcomes. Spine
(Phila Pa 1976). 2011;36(24):2084-8.
2. Bakhsheshian J, Dahdaleh NS, Lam SK, Savage JW and Smith ZA. The use of
vancomycin powder in modern spine surgery: systematic review and meta-analysis of
the clinical evidence. World Neurosurg. 2015;83(5):816-23.
3. Evaniew N, Khan M, Drew B, Peterson D, Bhandari M and Ghert M. Intrawound
vancomycin to prevent infections after spine surgery: a systematic review and meta-
analysis. Eur Spine J. 2015;24(3):533-42.
4. Tubaki VR, Rajasekaran S and Shetty AP. Effects of using intravenous antibiotic only
versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to
intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients. Spine
(Phila Pa 1976). 2013;38(25):2149-55.
5. Mariappan R, Manninen P, Massicotte EM and Bhatia A. Circulatory collapse after
topical application of vancomycin powder during spine surgery. J Neurosurg Spine.
2013;19(3):381-3.
6. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014 (WHO) Available at
:http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/
7. National Institute for health and clinical excellence. Preventing and treating surgical site
infections. Pathway last updated: 07 August 2017 Available at:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/prevention-and-control-of-healthcareassociated-
infections
8. Appendix A: Summary of evidence from surveillance 8-year surveillance (2017) –
Surgical site infections: prevention and treatment (2008) NICE guideline CG74.
Tháng 6 năm 2018
48
Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidence/appendix-a-summary-of-
new-evidence-pdf-4358983214
9. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al.;
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control
and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg.
2017 Aug 1;152(8):784-791
Tháng 6 năm 2018
49
Dòng không khí laminar
Tầm quan trọng của công nghệ không khí sạch đã được ghi nhận kể từ khi báo cáo
của Ngài Charnley thể hiện rõ ràng tỷ lệ SSI giảm theo cấp số nhân khi cải thiện về chất
lượng không khí. Duy trì chất lượng không khí cao trong suốt cuộc phẫu thuật là điều cực kỳ
quan trọng.
Dòng không khí Laminar (LAF) được sử dụng trong một số phòng phẫu thuật sau
các nghiên cứu so sánh chất lượng không khí khi sử dụng dòng không khí laminar (LAF) so
với các hệ thống dòng khí thông thường. Đã quan sát thấy không khí ít nhiễm bẩn hơn trong
LAF, và còn có thể thấp hơn nếu đội phẫu thuật sử dụng quần áo bịt kín. Charnley chỉ ra
rằng trong một nghiên cứu quan sát bao gồm hơn 8000 ca phẫu thuật cấy ghép chỉnh hình,
tỷ lệ SSI thấp hơn ở những người được phẫu thuật trong phòng mổ với LAF và các đội phẫu
thuật mặc quần áo phẫu thuật liền thân so với những người trải qua thủ thuật tương tự trong
phòng mổ với hệ thống dòng khí thông thường và không sử dụng bộ quần phẫu thuật liền
thân.
Gần đây, một số quan ngại đã được nêu ra trong lĩnh vực này. Thứ nhất, tất cả các
nghiên cứu được trích dẫn đều từ hơn 20 năm trước, và kháng sinh dự phòng (AMP) không
được sử dụng thường xuyên trong giai đoạn đó. Thứ hai, các phương pháp phòng ngừa
SSI thông thường trong các nghiên cứu trước đây có thể khác với những gì chúng ta thực
hiện trong hiện tại. Thứ ba, AMP hiện là phương pháp phòng ngừa SSI quan trọng nhất trên
toàn thế giới và đã được áp dụng thường xuyên ở hầu hết các bệnh viện. Thứ tư, chất
lượng không khí trong hệ thống không khí thông thường cũng đã được cải thiện cùng với
việc cải tiến công nghệ không khí sạch, và bộ lọc không khí dạng hạt hiệu quả cao (HEPA)
có thể được đặt trong phòng mổ không có LAF, tiếp tục nâng cao chất lượng không khí. Từ
tất cả những thay đổi này, tác động của LAF đối với phòng ngừa SSI có thể khác với những
gì đã thấy trong các nghiên cứu trước đây.
Một phân tích dữ liệu đăng ký lớn do Brandt và cộng sự công bố vào năm 2008. Từ
một phân tích đa biến, nguy cơ SSI của LAF cao hơn đáng kể so với hệ thống lưu thông
không khí thông thường trong phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông (RR 1,63, CI 95%
1,06 ~ 2,52). Hơn nữa, từ phân tích đăng ký phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông và đầu
gối của Hooper và cộng sự, bao gồm 98% các ca phẫu thuật chỉnh hình khớp được thực
hiện ở New Zealand, nguy cơ SSI với LAF cao hơn so với hệ thống không khí thông thường
(P <0,001). Trong các phân tích tổng hợp của WHO đề cập tới các nghiên cứu này, nguy cơ
cộng dồn của LAF cao hơn đáng kể cho cả phẫu thuật chỉnh hình khớp xương hông và đầu
gối. Trong phân tích tổng hợp mới nhất của WHO, với một số nghiên cứu bổ sung, nguy cơ
SSI sâu đi kèm với LAF cho thấy không có sự khác biệt đáng kể so với hệ thống dòng
không khí thông thường, với OR: 1,08 (CI 95% 0,77-1,52, p = 0,65) đối với phẫu thuật chỉnh
Tháng 6 năm 2018
50
hình khớp gối, OR: 1,29 (CI 95% 0,98-1,71, p = 0,07) đối với phẫu thuật chỉnh hình khớp
hông, OR: 0,75 (CI 95% 0,43-1,33, p = 0,33) đối với phẫu thuật bụng và mạch hở. Do đó,
WHO đã đề xuất không bắt buộc phải có LAF để giảm nguy cơ SSI cho bệnh nhân trải qua
phẫu thuật chỉnh hình toàn bộ, và không cần LAF trong các phòng mổ mới.
Hạn chế của các nghiên cứu được đưa vào phân tích tổng hợp là tất cả nghiên cứu
đều là các nghiên cứu quan sát, và thu được chủ yếu từ các hệ thống giám sát và dữ liệu
đăng ký chuẩn hóa. Thứ hai, dữ liệu được sử dụng không được lên kế hoạch ban đầu để
đánh giá hiệu quả của LAF, cũng như rủi ro SSI của các thủ thuật mục tiêu. Do đó, các định
nghĩa và thời gian theo dõi của các biến được sử dụng khác nhau, gây ra khả năng điều
chỉnh không đầy đủ trong các phân tích cuối cùng do thiếu các biến gây nhiễu đầy đủ. Thứ
ba, một số nghiên cứu về phẫu thuật chỉnh hình khớp cho thấy một hiệu ứng ngược lại (ủng
hộ) cho LAF. Đã nhận thấy xu hướng này trong phẫu thuật ruột kết và dạ dày, với tác dụng
bảo vệ đáng kể của LAF, cho thấy tính thiếu nhất quán rõ ràng về hiệu quả của LAF với các
loại thủ thuật khác nhau. Thứ tư, dữ liệu dựa rất nhiều vào các thủ thuật chỉnh hình khớp.
Từ sự không đồng nhất của dữ liệu được đưa vào, và sự mâu thuẫn về hiệu quả giữa các
thủ thuật, cần diễn giải kết quả của LAF một cách thận trọng.
Trong một số phân tích hiệu quả chi phí, LAF được cho là đắt hơn các hệ thống
thông gió thông thường. Hơn nữa, việc sử dụng LAF đòi hỏi nhiều chi phí hơn cho việc xác
nhận hệ thống thông gió. Giới hạn ngưỡng của không khí siêu sạch được Lidwell và các
đồng nghiệp tùy ý xác định là dưới 10 đơn vị hình thành vi khuẩn trên mỗi m³, và đã được
sử dụng làm tiêu chuẩn kể từ đó. Tuy nhiên, ngưỡng này được thiết lập mà không có bất kỳ
bằng chứng khoa học nào về mối quan hệ giữa ô nhiễm không khí và nguy cơ SSI.
Trong phẫu thuật sạch, thực hiện RCT để đánh giá LAF có thể không thực tế do tỷ lệ
SSI thấp. Do đó, cơ sở dữ liệu trên toàn quốc có thể cung cấp thông tin với chi phí vừa phải.
Tuy nhiên, dữ liệu có sẵn không cung cấp thông tin được chuẩn hóa quốc tế về các yếu tố
nguy cơ và các yếu tố gây nhiễu. Hơn nữa, dữ liệu giám sát không dựa trên các định nghĩa
tiêu chuẩn quốc tế. Tại thời điểm này, do thiếu tính nghiên cứu cao, sự không đồng nhất của
dữ liệu có sẵn và thiếu tiêu chuẩn trong các phương pháp giám sát và đăng ký, rất khó để
kết luận ủng hộ hoặc phản đối sử dụng phòng mổ được trang bị LAF cho mục đích giảm
SSI. Và, do chi phí cao, LAF không được coi là cần thiết phải lắp đặt trong các phòng mổ
mới, trừ khi có đủ bằng chứng lâm sàng hỗ trợ.
Khuy ến ngh ị
1. Không yêu cầu lắp đặt dòng không khí Laminar trong phòng mổ mới hoặc đã được cải
tạo để phòng ngừa SSI. (IIC)
Tháng 6 năm 2018
51
Tài li ệu tham kh ảo
1. Charnley J and Eftekhar N. Postoperative infection in total prosthetic replacement
arthroplasty of the hip-joint. With special reference to the bacterial content of the air of
the operating room. Br J Surg. 56(9): 641-9, 1969.
2. International Consensus on Periprosthetic Joint Infection (MSIS) Available at:
http://www.msis-na.org/wp-content/themes/msis/pdf/ism-periprosthetic-joint-
information.pdf
3. Bischoff P, et al. Effect of laminar airflow ventilation on surgical site infections: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 17: 553-61, 2017.
4. Ahl T, Dalen N, Jörbeck H and Hobom J. Air contamination during hip and knee
arthroplasties: horizontal laminar flow randomized vs. conventional ventilation. Acta
Orthop Scand 66 (1): 17-20, 1995.
5. Lidwell OM. Clean air at operation and subsequent in the joint. Clin Orthop Relat Res.
(211): 91-102, 1986.
6. Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F, Gastmeier P and Rüden H. Operating room
ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection
rate in orthopedic and abdominal surgery. Ann Surg. 24: 695-700, 2008.
7. Hooper GJ, Rothwell AG, Frampton C and Wyatt MC. Does the use of laminar flow and
space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?: the ten-
year results of the New Zealand Joint Registry. J Bone Joint Surg Br. 93 (1): 85-90, 2011.
8. Gastmeier P, Breier AC and Brandt C. Influence of laminar airflow on prosthetic joint
infections: a systematic review Journal of Hospital Infection 2012;81:73-78
9. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection.
P158-162. 2016.
10. Graves N, Wloch C, Wilson J, Barnett A, Sutton A, Cooper N, et al. A cost-effectiveness
modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement
based on a systematic review. Health Technol Assess. 20: 1-144, 2016
Tháng 6 năm 2018
52
Kiểm soát V ết thương Sau ph ẫu thu ật
Không có nghiên cứu chất lượng cao so sánh các chiến lược kiểm soát vết thương
sau phẫu thuật khác nhau và đây là lĩnh vực cần nghiên cứu tập trung hơn nữa. Tuy nhiên,
từ các nghiên cứu có chất lượng thấp, thông tin chính mà chúng tôi có thể thu thập được
như sau:
1. Không có sự khác biệt về tỷ lệ SSI với kim bấm so với chỉ khâu
2. Tháo băng gạc sớm (<48 giờ) so với tháo muộn không ảnh hưởng đến tỷ lệ
SSI
3. Băng lót chân không ban đầu hoặc Trị liệu Vết thương Áp lực Âm (nghĩa là
phẫu thuật sạch-nhiễm và phẫu thuật nhiễm) và băng gạc chứa bạc không
cho kết quả nhất quán và và nên đưa ra quyết định theo từng trường hợp.
4. Nên sử dụng kỹ thuật vô khuẩn khi thực hiện băng vết thương và kiểm soát
vết thương
5. Chọn băng gạc theo nhu cầu của bệnh nhân và vết thương, tức là mức dịch tiết,
độ sâu vết thương, mức tuân thủ cần thiết, hiệu quả kháng khuẩn, kiểm soát mùi, khả năng
dễ tháo ra, độ an toàn và thoải mái cho bệnh nhân.
Khuy ến ngh ị
1. Băng lót chân không ban đầu hoặc Trị liệu Vết thương Áp lực Âm (nghĩa là cho phẫu
thuật sạch-nhiễm và phẫu thuật nhiễm) và băng gạc chứa bạc không cho kết quả nhất
quán và và nên đưa ra quyết định theo từng trường hợp. Không nên sử dụng thường
quy để phòng ngừa SSI. (IIC)
Tài li ệu tham kh ảo
1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Closed
surgical incision management: understanding the role of NPWT. Wounds International,
2016
2. Dumville JC, Coulthard P, Worthington HV, Riley P, Patel N, Darcey J, et al. Tissue
adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev
2014;11:CD004287.
3. Bonds AM, Novick TK, Dietert JB, Araghizadeh FY and Olson CH. Incisional negative
pressure wound therapy significantly reduces surgical site infection in open colorectal
surgery. Dis Colon Rectum 2013;56:1403e1408.
Tháng 6 năm 2018
53
4. Dickinson Jennings C, Culver Clark R and Baker JW. A prospective, randomized
controlled trial comparing 3 dressing types following sternotomy. Ostomy Wound
Manage 2015;61:42e49.
5. Abboud EC, Settle JC, Legare TB, Marcet JE, Barillo DJ, Sanchez JEl. Silver-based
dressings for the reduction of surgical site infection: review of cur- rent experience and
recommendation for future studies. Burns 2014;40 [Suppl 1]:S30eS39.
6. Toon CD, Lusuku C, Ramamoorthy R, Davidson BR and Gurusamy KS. Early versus
delayed dressing removal after primary closure of clean and clean-contaminated surgical
wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD010259.
7. Walter CJ, Dumville JC, Sharp CA and Page T. Systematic review and meta-analysis of
wound dressings in the prevention of surgical-site infections in surgical wounds healing
by primary intention. Br J Surg 2012;99:1185–94.
8. Murphy PS and Evans GRD. Advances in wound healing: a review of current wound
healing products. Plast Surg Int 2012;2012:190436.
9. Haesler E, Thomas L, Morey P and Barker J. A systematic review of the literature
addressing asepsis in wound management. Wound Practice and Research, Volume 24
Number 4 – December 2016.
Tháng 6 năm 2018
54
Phụ lục: Danh m ục về trọng số cho m ỗi khuy ến ngh ị
Danh mục về trọng số cho m ỗi khuy ến ngh ị
Danh mục về chất lượng b ằng ch ứng về các đề xuất được đưa ra
ĐỊNH NGHĨA DANH MỤC
ĐỊNH NGHĨA CẤP ĐỘ
A Bằng chứng tốt để ủng hộ khuyến nghị sử dụng. B Bằng chứng vừa phải để ủng hộ khuyến nghị sử dụng. C Không đủ bằng chứng để ủng hộ hay phản đối khuyến nghị sử dụng D Bằng chứng vừa phải để khuyến nghị không sử dụng. E Bằng chứng tốt để khuyến nghị không sử dụng.
I Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng phù hợp. II Bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt không chọn ngẫu
nhiên, từ nghiên cứu phân tích theo đoàn hệ hoặc ca bệnh, tốt nhất là từ trên một trung tâm, từ nhiều chuỗi thời gian hoặc từ kết quả đáng kể trong các thử nghiệm không có đối chứng.
II Bằng chứng từ ý kiến của các cơ quan có uy tín trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng,
nghiên cứu mô tả, hoặc báo cáo của các ủy ban chuyên gia.