Score 4TThrombocytopénie, momenT de la

chute des thrombocytes ou d’autres

manifestations cliniques, Thrombose

ou autre manifestation clinique (par

ex. lésions cutanées), auTre cas de

thrombocytopénie.

Source

Warkentin TE. Heparin-induced

thrombocytopenia : diagnosis and

management. Circulation. 2004 ;

110(18) : e454-8.

cas clinique - hémostase | pratique

OptionBio | Lundi 21 janvier 2008 | n° 393 17

Lucie, 62 ans, est opérée pour prothèse totale de hanche, et mise sous traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

À J0 (jour de l’intervention), ses plaquettes sont à 195 G/L. À J7, elles chutent à 87 G/L.

ExplorationQuels examens pratiquer ?1. Observation microscopique du frottis sanguin.

2. Contrôle de la numération sur tube citraté.

3. Demander un nouveau prélèvement sanguin pour contrôle.

4. Faire un bilan de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

5. Faire une Unopette® sur sang capillaire prélevé à la pulpe du doigt.

Réponses : 1, 2, 3, 4, 5.

CommentaireDevant toute thrombopénie, il faut confirmer sa réa-lité : “Obéir au doigt et à l’œil”. Devant la présence d’amas, il faut rechercher la présence d’une thrombo-agglutinine EDTA-dépendante. L’EDTA est un chéla-teur du calcium ; lorsqu’il y a peu de calcium dans le milieu, ces thromboagglutinines deviennent actives (ceci existe avec le citrate mais a minima : il existe seulement de rares amas). S’il ne s’agit pas d’une agglutinine EDTA-dépendante, il convient de comp-ter les plaquettes sur Unopette® (l’anticoagulant est alors de l’oxalate d’ammonium).Certaines thrombopénies induites par l’héparine (TIH) s’accompagnent de CIVD et la CIVD entraîne une thrombopénie.

DiagnosticComment conforter le diagnostic de TIH ?1. Test Elisa anti-F4P/héparine seul.

2. Test agrégométrique seul.

3. Test de libération de la sérotonine marquée.

4. Test Elisa + agrégométrique.

Réponse : 4.

Le diagnostic de TIH est difficile. Devant l’absence de “gold standard”, il repose sur un faisceau de pré-

somptions : cliniques (score d’imputabilité prétest 4T) et biologiques : test fonctionnel (détection d’AC capa-bles d’activer les plaquettes en présence d’héparine : agrégométrie) + immunologique (détection d’AC reconnaissant un complexe héparine-PF4 essentiel-lement). Ces deux tests ne sont pas suffisamment puissants pour être utilisés seuls, il faut les associer. La probabilité de TIH résulte donc de l’association à la fois des items cliniques et biologiques.Il est recommandé, en cas de suspicion de TIH, de demander un avis d’expert. Le score doit être établi par des personnes habituées à cette stratégie.Si la probabilité est faible, l’héparine peut être poursuivie et il est inutile de demander des tests complémentaires. Si la probabilité est intermé-diaire ou élevée, l’héparine doit être arrêtée et des explorations complémentaires relevant d’un service spécialisé sont nécessaires.

Instauration d’un nouveau traitementÀ J7, un écho-Doppler pratiqué chez cette patiente montre une phlébite surale droite. Le score établi chez elle correspond à une probabilité élevée de TIH. L’HBPM est arrêtée et un traitement substitutif par Orgaran® est débuté.

Quelle surveillance biologique ?1. Numération plaquettaire quotidienne.

2. Numération plaquettaire bi-hebdomadaire.

3. Activité anti-Xa sur étalon spécifique.

4. Activité anti-Xa sur étalon HBPM.

5. Recherche de réactivité croisée in vitro.

Réponses : 1, 3.

Il convient de faire une numération plaquettaire tous les jours, car ce que l’on cherche à observer en cas de TIH est, à l’arrêt de l’héparine, la remontée des plaquettes, plus ou moins précoce et surtout continue (il s’agit du meilleur indicateur d’une bonne réponse). En outre, il est recommandé de surveiller le traitement par une activité anti-Xa réalisée en utilisant le dana-paroïde comme étalon, car il s’agit d’un héparinoïde, molécule différant légèrement d’une HBPM.

Orgaran® et réactivité croiséeL’incidence de réaction croisée entre une HBPM et l’Orgaran® in vitro est faible (5 %) et incons-tamment associée à une réaction croisée in vivo. La recherche d’une réactivité croisée entre dana-paroïde et HBPM n’est pas indiquée en première

intention, mais si et seulement si la numération plaquettaire ne remonte pas (attendre 3 jours). En pratique, cette réactivité croisée se recherche par des tests fonctionnels en présence de l’Orgaran®, des plaquettes et du plasma du sujet à tester.Chez cette patiente, le test Elisa PF4-héparine est positif : DO 1,4 (N < 0,5). L’agrégation plaquet-taire est positive avec l’héparine non fractionnée et l’HBPM. L’activité anti-Xa (étalon Orgaran®) est de 0,41 UI/mL.À J10, les plaquettes sont à 63 G/L. Un écho-Doppler est pratiqué et montre une extension thrombotique.

Que devez-vous évoquer ?1. Posologie insuffisante d’Orgaran®.

2. Réaction croisée immune.

3. CIVD.

4. Cancer évolutif.

Réponses : 1, 2, 3.

La zone thérapeutique attendue d’un traitement curatif par Orgaran® est comprise entre 0,5 et 0,8 UI/mL et, à la phase aiguë d’un phénomène thrombotique, il est même préférable de cibler une activité anti-Xa entre 0,6 et 0,8 UI/mL. Notre patiente était donc sous-traitée.Il faut aussi vérifier qu’il n’y a pas de réaction croisée in vitro entre Orgaran® et HBPM et élimi-ner une CIVD. |

CAROLE ÉMILE

Biologiste, CH de Montfermeil (93)

carole.emile@free.fr

Thrombopénie à l’issue d’une pose de prothèse totale de hanche

Une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est suspectée chez une femme qui vient de subir une pose de prothèse totale de hanche. Les complications persistent après changement de traitement.

SourceCommunication des Dr J. Roussi et I. Elalamy lors du 35e Colloque national des biologistes des hôpitaux, Saint-Malo (35), septembre 2006.