© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Gastroenterol Clin Biol 2007;31:204-206

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LETTRES À LA RÉDACTION

Thrombose veineuse sus-hépatique après biopsie du foie par voie jugulaire

a biopsie hépatique par voie jugulaire représente une alternative à la biopsie percutanée chez les malades présentant une contre-indication à celle-ci [1]. Nous rapportons un cas de thrombose veineuse sus-hépatique après biopsie par voie jugulaire.

Observation

Un homme de 52 ans, était hospitalisé pour ictère, œdèmeset ascite le 3 février 2003. Il n’avait pas de facteur de risque decontage viral, ne consommait pas d’alcool et était traité par féno-fibrate depuis 2 ans environ pour hypertriglycéridémie. Unequinzaine de jours plus tôt était apparue progressivement uneasthénie invalidante. La malade n’avait pas présenté d’éruptioncutanée, ni de fièvre, ni d’hyperéosinophilie. Le bilan biologiquemontrait une augmentation de l’activité sérique de l’alanine ami-notransférase (ALAT) à 40 fois la limite supérieure de la normale(N), de l’aspartate aminotransférase (ASAT) à 30 N, de la gam-maglutamyltransférase (GGT) à 4 N, et de la bilirubinémie à136 µmol/L dont 104 µmol/L de bilirubine conjuguée. Il existaitégalement une diminution du taux de prothrombine (32 %) et dufacteur V (40 %). On ne disposait pas de tests hépatiques anté-rieurs. La recherche d’antigène HBs, d’anticorps anti-HBc, d’IgMantivirus de l’hépatite A, d’anticorps antivirus de l’hépatite C,était négative. Il n’y avait pas d’anticorps antinucléaires, anti-muscles lisses, anti-mitochondries ni anti-microsomes. Il existaitune d’hypergammaglobulinémie à 21,5 g/L. L’échographieabdominale avec doppler montrait un foie dysmorphique, unesplénomégalie, sans anomalie vasculaire hépatique, et une asciteabondante. Une ponction-biopsie hépatique par voie jugulaire,en passant par la veine sus-hépatique médiane, a été réalisée le12 février avec une aiguille de 16 G (Cook®) sans difficulté par-ticulière, ni complication immédiate. Il n’a pas été réalisé de prisede pression. L’analyse histologique de la biopsie montrait deslésions sévères compatibles avec une hépatite auto-immune oumédicamenteuse immuno-allergique. Il n’y avait pas de fragmentde veine sur la biopsie. Le traitement par fénofibrate était stoppé.Un traitement par 2 mg/kg/j de prednisone était commencé le13 février. Après introduction de la corticothérapie, l’évolutionétait marquée par la normalisation rapide du TP puis des testshépatiques en 8 semaines. Le 4 mars 2003, une échographieabdominale avec doppler, puis un scanner abdominal, mon-traient la perméabilité du tronc porte et de ses branches et unethrombose de la veine sus-hépatique médiane. Il n’y avait pasd’image suspecte de carcinome hépatocellulaire associé. Iln’existait pas d’antécédents personnels ou familiaux de throm-bose veineuse. Un traitement par héparine de bas poids molécu-laire (Fraxodi®) par voie sous-cutanée était instauré à doseanticoagulante (0,9 mL/j adapté à l’activité anti-Xa). Le 18 avril2003, l’écho-doppler hépatique montrait la reperméabilisationde la veine sus-hépatique médiane. Le traitement anticoagulantétait arrêté après 8 semaines. En juillet 2003, après normalisa-tion des tests hépatiques et disparition des signes d’insuffisancehépatocellulaire biologique, la recherche d’une thrombophilieétait réalisée. L’hémogramme était normal, les concentrationsplasmatiques de l’antithrombine III, de la protéine S, de laprotéine C et la mesure plasmatique de la résistance à la

protéine C activée étaient normales. La recherche d’anticorpsantiphospholipides était négative. Les tests génétiques recher-chant la mutation Leiden du facteur V et le variant 20210 dugène de la prothrombine étaient normaux. En octobre 2003,avril 2004 et octobre 2004, des échographies abdominales avecdoppler retrouvaient un réseau vasculaire hépatique perméable.

Discussion

Chez ce malade, la thrombose sus-hépatique a été considé-rée comme récente et secondaire à la ponction-biopsie hépati-que par voie jugulaire, même si cela ne peut être formellementaffirmé, devant la notion de perméabilité des veines sus-hépati-ques sur un examen antérieur, l’absence de thrombophilie détec-table, l’absence de lésion hépatique de voisinage et la régressioncomplète et rapide de la thrombose après mise en route du trai-tement anticoagulant. La possibilité de réaliser une biopsie hépa-tique par voie jugulaire a été rapportée en 1973 [2]. Elle s’estrapidement développée, et, dans les séries les plus récentes, lesbiopsies sont de taille satisfaisante, non fragmentées, probable-ment grâce à l’amélioration des aiguilles à biopsie et l’utilisationd’aiguilles à section automatique [1, 3]. Comme chez notremalade, la voie jugulaire est utilisée en cas d’épanchement asci-tique et de risque hémorragique, en particulier quand il existedes troubles de la coagulation. Des complications de la biopsiepar voie jugulaire surviennent chez environ à 0,8 à 3,4 % desmalades [1]. La plus fréquente est l’effraction capsulaire dededans en dehors, qui peut se compliquer d’hémopéritoine encas de troubles sévères de la coagulation, et mettre en jeu le pro-nostic vital [3]. Son traitement repose sur l’embolisation arté-rielle. La survenue d’un pneumothorax est exceptionnelle.L’apparition d’une thrombose veineuse sus-hépatique n’a jamaisété rapportée à notre connaissance. Sa fréquence est peut-êtresous-estimée puisqu’une échographie avec doppler n’est passystématiquement réalisée après biopsie hépatique.

En conclusion, une thrombose veineuse sus-hépatique peutsurvenir après biopsie hépatique par voie jugulaire. Dans notreobservation, la thrombose était asymptomatique et de décou-verte fortuite. Son diagnostic repose sur l’échographie abdomi-nale avec doppler. Notre observation suggère qu’elle peut êtrerapidement et efficacement traitée par héparine lorsque sondiagnostic est précoce.

Rodica GINCOUL (1), Pascale FOUQUE (1),Benjamin de BATS (1), Odile CARTRY (4),

Muriel CUILLERON (5), Jean-Yves SCOAZEC (2),Bertrand DELAFOSSE (3), Jérôme DUMORTIER (1)

(1) Fédération des Spécialités Digestives ; (2) Laboratoire Centrald’Anatomie et Cytologie Pathologiques ; (3) Service de Réanimation,

Hôpital Édouard Herriot, Lyon ; (4) Service de Médecine Interne ;(5) Service de Radiologie Hôpital Nord, Saint-Étienne.

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Lettres à la rédaction

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RÉFÉRENCES

1. Nousbaum JB, Cadranel JF, Bonnemaison G, Bourlière M, Chiche L,Chor H, et al. Recommandations pour la pratique clinique pour la réali-sation de la ponction biopsie hépatique. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:848-78.

2. Rosch J, Lakin PC, Antonovic R, Dotter CT. Transjugular approach to liverbiopsy and transhepatic cholangiography. N Engl J Med 1973; 289:227-31.

3. Smith TP, Presson TL, Heneghan MA, Ryan JM. Transjugular biopsy ofthe liver in pediatric and adult patients using an 18-gauge automated corebiopsy needle: a retrospective review of 410 consecutive procedures.AJR Am J Roentgenol 2003;180:167-72.

Hépatotoxicité à la carbamazépine au cours d’un DRESS syndromees perturbations du bilan hépatique d’origine médicamenteuse sont un motif fréquent de consultation en Hépatologie. Ces effets secondaires sont généralement isolés et d’évolution favorable à l’arrêt du traitement mis en cause. Les réactions cutanées secondaires à un

mécanisme d’allergie médicamenteuse sont également fréquentes et bien connues des dermatologues. Ces manifestations cutanées peuvent être associées à des anomalies du bilan hépatique, entrant dans le cadre d’un DRESS syndrome, caractérisé par une évolution possiblement sévère

Observation

Un homme de 42 ans était hospitalisé en avril 2002 pour unehépatite aiguë associée à une éruption cutanée généralisée. Dansses antécédents étaient notés un herpès labial et une consommationalcoolique évaluée à environ 20 grammes par semaine. Le19 mars 2002, un traitement par carbamazépine (Tégrétol®)600 mg/j avait été débuté en raison de crises comitiales partiellescomplexes qui révélaient la présence d’un gliome cérébral de basgrade.

L’activité des transaminases était normale le 23 mars 2002(ASAT à 0,2 fois la limite supérieure de la normale (N) et ALAT à0,3 N).

Le 19 avril 2002, le malade était hospitalisé en raison d’unexanthème maculo-papuleux généralisé avec fine desquama-tion, sans pustule, associé à un prurit et à un œdème péri-orbi-taire.

Il n’existait pas d’énanthème. L’interrogatoire notait unehépatalgie, une asthénie, une fièvre intermittente à 39 °C et dessueurs nocturnes depuis environ 3 jours. L’examen cliniqueobjectivait des adénopathies axillaires et inguinales sans hépato-splénomégalie, ni signe en faveur d’une hépatopathie chroni-que. Le bilan sanguin montrait une activité de l’ALAT à 9 N, del’ASAT à 5 N, des phosphatases alcalines à 3 N, de la gamma-glutamyl transpeptidase à 7 N et une bilirubinémie à 12 µmol/L.L’activité des lacticodeshydrogénases était à 1,5 N et le taux deprothrombine à 81 %, suggérant un retentissement modéré etaigu sur la fonction hépatocellulaire. La numération formule san-guine objectivait des leucocytes à 3 900/mm3 sans hyperéosino-philie, ni hyperlymphocytose, et des plaquettes à 179 000/mm3.L’électrophorèse des protides montrait une albuminémie à 34 g/L et l’absence d’hypergammaglobulinémie. Les sérologies deshépatites virales A, C et de la toxoplasmose étaient négatives,ainsi que l’antigénémie p24 et l’intradermoréaction à la tubercu-line. Les sérologies du groupe herpès (Epstein Barr virus, cytomé-galovirus, herpes simplex) étaient en faveur d’un contact ancien(présence d’IgG) et la sérologie du virus de l’hépatite B d’uneimmunité post-vaccinale. L’échographie abdominale et la tomo-densitométrie thoraco-abdomino-pelvienne se révélaient norma-les. La biopsie cutanée était compatible avec une toxidermie(spongiose et vésicules intraépidermiques avec exocytose lym-phocytaire et nécrose kératinocytaire, derme superficiel œdéma-teux et vacuolisé avec infiltrat inflammatoire lympho-histiocytaire). Le diagnostic de DRESS syndrome était évoquédevant l’association du tableau cutané fébrile et des perturba-

tions du bilan hépatique. Le traitement par Tégrétol® était arrêtéet remplacé par Urbanyl®. L’évolution était favorable en moinsde 2 semaines, avec normalisation des tests hépatiques, du tauxde prothrombine et disparition des adénopathies et de l’éruptioncutanée. Compte tenu de l’ensemble du tableau clinique, de lachronologie des anomalies et de l’évolution, l’imputabilité de lacarbamazépine a été retenue dans le cas de ce malade aprèsdéclaration et enquête d’imputabilité par le centre de pharmaco-vigilance du CHU d’Angers.

Discussion

Le DRESS syndrome pour Drug Rash with Eosinophilia andSystemic Symptoms [1-3] ou syndrome d’hypersensibilité médi-camenteuse, est une toxidermie aiguë, sévère, sans élément dia-gnostique spécifique. Le diagnostic repose sur un faisceaud’arguments associant de façon variable une éruption cutanéegénéralisée à type d’exanthème maculo-papuleux ou d’érythro-dermie, une fièvre, des adénopathies multiples, une hyperéosi-nophilie sanguine, une hyperlymphocytose basophile et une ouplusieurs atteintes viscérales. Bien que l’hyperéosinophilieappartienne à l’acronyme DRESS, son absence n’élimine pas lediagnostic puisqu’elle n’est présente que dans 70 à 80 % descas [4]. Le délai moyen d’apparition des symptômes aprèsl’introduction du médicament causal est de 2 à 6 semaines lorsde la première administration. Les atteintes systémiques duDRESS syndrome sont variées : hépatite aiguë rarement fulmi-nante, pneumopathie interstitielle, rares cas de syndrome dedétresse respiratoire aiguë, myocardite ou péricardite à éosino-philes, néphrite interstitielle, insuffisance rénale aiguë, neuropa-thie centrale ou périphérique, thyroïdite aiguë, pancréatiteaiguë. L’atteinte hépatique est présente dans plus de 50 % descas. Elle se manifeste par une hépatite aiguë pouvant durer plu-sieurs semaines à l’arrêt du médicament. Elle est généralementpeu sévère mais quelques cas d’insuffisance hépatocellulaireavec évolution mortelle ont été rapportés [5]. La biopsie hépati-que, généralement peu spécifique, objective des lésions denécrose et un infiltrat éosinophile à la fois intraparenchymateuxet portal [5] et la biopsie cutanée des lésions de toxidermie nonspécifique. Les autres lésions histologiques hépatiques pouvantêtre rencontrés en cas d’hépatotoxicité à la carbamazépine etdistinctes de celles du DRESS syndrome sont principalement deshépatites granulomateuses, hépatites aiguës nécrosantes, cho-langites aiguës et raréfactions des canaux biliaires interlobulai-res. Le DRESS syndrome est essentiellement associé auxanticonvulsivants aromatiques (carbamazépine, hydantoïne et

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