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UNIVERSITEDEMONTPELLIER
FacultédeMédecineMontpellier-Nîmes
THESE
Pourobtenirlegradede
DOCTEURENMEDECINE
Présentéeetsoutenuepubliquement
Par
HélèneMARREC
Le7octobre2015
TITRE
L’utilisationduTROD(TestRapided’OrientationDiagnostique)permet-ellederéduirela prescription d’antibiotiques dans la grippe de l’enfant en médecine de ville?AnalyseauseinduRéseaudesGROG(GroupesRégionauxd’ObservationdelaGrippe)
Directeurdethèse:DrCélineCARANDELL
JURY
Président:
PrVincentLEMOING: ProfesseurdesUniversités,PraticienHospitalier
Assesseurs:
DrEricJESIORSKY: MaitredeConférencesdesUniversités
PrMichelAMOUYAL: ProfesseurAttachédeMédecineGénérale
DrCélineCARANDELL: Médecingénéraliste
DrJean-MarieCOHEN: MédecinGénéraliste
2
REMERCIEMENTS
Au Professeur Vincent LeMoing,merci deme faire l’honneur de présider ce jury,merci de
votredisponibilité.
Au Docteur Eric Jesiorsky,merci d’avoir si gentiment accepté de participer à ce jury,merci
d’avoiracceptédejugermontravail.
AuProfesseurMichelAmouyal,merci d’avoir spontanément acceptédeparticiper à ce jury,
mercidemefairel’honneurd’êtremembredecejury.
Au Docteur Céline Carandell, merci d’avoir accepté de diriger ta première thèse avec moi.
Merci d’avoir été présente de m’avoir aidée et conseillée dans ce long travail, malgré ton
emploi du temps chargé.Merci dem’avoir initiéeet fait aimer tamédecine générale, par ta
disponibilité,tapatience,tarigueurettonhumanité.
AuDocteur Jean-MarieCohen,mercid’avoir réponduàmonpremiermail,mercidem’avoir
aidéeà construire ce sujet, etdem’avoir initiéeau fonctionnementduRéseaudesGROGet
d’OPENROME,mercidevotredisponibilitéetdevosconseilsavisés.
A Madame Isabelle Daviaud, statisticienne chez OPEN ROME, merci de votre disponibilité,
mercidem’avoirinitiéeauxstatistiquesavecbeaucoupdepatience.
A tous lesmédecins que j’ai eu la chance de rencontrer et quim’ont chacun transmis leur
passion: Jean-Marc Toqué,monmédecin traitantdepuis toujours,Violaine,Bénédicte Satgé,
DanielHirt,PatriciaCohen-Faure,VéroniqueFerrazzi,Shaïn,etplusrécemmentChristianPierre
etJulie!
3
Amafamille,
Ames parents,merci dem’avoir donné cette chance de faire des études,merci dem’avoir
toujourssoutenue,coutequecoute,pendanttoutcelongparcoursetden’avoirjamaisdouté
devotregrandefille,
Ama sœur Louise etmon frère Vincent,merci d’être vous, les fous rires et les larmes à la
maison,lesbaladesàPléneuf,lesweekendsenfamille,lesdiscussionsendiablées,etvosbons
conseils,merciVincentd’avoirréussiàsupportertessœurspendantleursétudesdemédecine
malgrélescoupsdurs,merciLouisedesecomprendredanscesmoments-là.
Amesgrands-parentspartistropvite,àmagrand-mèreAnnaquiconnaissaitparcœurleVidal
posésursatabledechevet,maisquis’estbiengardéedemeledire.
Amesamis
A Juliette, ma deuxième sœur, mon amie de toujours, merci pour ton soutien indéfectible,
mercidemeconnaîtresibien.
AManue,madécouvertemontpelliéraine,macoloc,mercid’êtretoujours làpourmoi,merci
pourtabonnehumeur,tarigueur,tonentrainettaspontanéité,«j’t’aimebien!»
AtouslesrennaisdeMontpellier,mapetitefamillependantl’internat:Caro,JB,Jo,Alex,Cyril,
Camille,mercipourtouscesbonsmomentspassésensemble,lessoiréesàrefairelemondeet
lamédecineparfois,lesrandos,lesvacances,lesrires,vousêtestoujoursdebonconseil!
Aux rennaises expatriées: Lucie et Typhaine, toujours partantes pour des weekends et des
vacances,pourtoncridemouetteLucieettavolontédetoujoursbienfaire.
Aux copains d’internat: Lola,ma gémeaupréférée, et nos premiers pas d’interne ensemble,
merci pour ton soutien à toute épreuve,Gaby,Marion,Mag, Jenny, parce que lesmoments
filles enmode soiréebobo/nova/culture/piquenique/plage/shopping sont toujours un succès,
Pauline et Agathe, pour votre légendaire optimisme, Fred pour ton énergie incroyable, ton
honnêtetéetlesmidisàAniane,Soufyanemon(2ème)orthopréféré,Reddouan,Tiffany,Anaïs,
Stéphanie…
4
AClaire,sanstoicesemestremahoraisn’auraitpasétélemême!
Amesamiesducollège,CélineetLaëtitia,c’esttoujoursunplaisirdepasserunmomentavec
vous,mêmes’ilssefontplusrares,mercipourvotreindispensableouverture.
AChloépourtapsychologiehorspair!
AmesamiesduvolleyàLamballepourtouscessamedissoirspasséssurlesterrains,cestours
dans la 205 sacré numéro, les MMs d’avant match, les bières d’après match «ça évite les
crampes»,LucieT,K,Carine,Emil, Isa,etbiensûrFabricepournouscoacher, indispensables
samedissoirspoursechangerlesidéesenP1!
A Jean-Marc,mercidepartagermavie,mercid’être là tous les joursàmes côtés,etdeme
souteniràchaqueinstant.
5
TABLEDESMATIERES
INTRODUCTION………………………………………………………………………………………………………………….…...7
MATERIELSETMETHODE………………………………………………………………………………………………….….…9
1- Typed’étude……………………………………………………………………………………………………………….….9
2- Populationd’étude…………………………………………………………………………………………………………9
3- Lesépidémiesdegrippe…………………………………………………………………………………………………10
4- LesTestsRapidesd’OrientationDiagnostiquedelaGrippe(TRODG)……………………………..10
5- Analysestatistique…………………………………………………………………………………………………………12
RESULTATS……………………………………………………………………………………………………………………………..13
1- Descriptiondelapopulationd’étude…………………………………………………………………………....13
1.1- Caractéristiquesdesmédecins…………………………………………………………………………13
1.2- CaractéristiquesdesTRODG…………………………………………………………………………...15
1.3- Caractéristiquesdesprescriptionsd’antibiotiques……………………………………….….15
2- Quelsdéterminantsdelaprescriptiond’antibiotiques?...................................................16
3- Analysestratifiée………………………………………………………………………………………………………..…18
3.1- Facteursmodificateursd’effet…………………………………………………………………………18
3.2- Facteursdeconfusion………………………………………………………………………………………19
4- Analysemultivariée……………………………………………………………………………………………………….20
DISCUSSION…………………………………………………………………………………………………………………….……..22
1- Rappeldesprincipauxrésultats…………………………………………………………………………………..…22
2- Discussiondesrésultats…………………………………………………………………………………………………22
3- IntérêtdesTRODGenpratique……………………………………………………………………………………..25
4- Limitesdel’étude………………………………………………………………………………………………………….27
CONCLUSION……………………………………………………………………………………………………………………....…28
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………………………………………...…29
INDEXDESABREVIATIONS…………………………………………………………………………………………………..…33
6
ANNEXES…………………………………………………………………………………………………………………………...…35
Annexe1:Lagrippedel’enfant.Généralités……………………………………………………………….….35
1- Levirus……………………………………………………………………………………………………………………….35
2- Epidémiologie…………………………………………………………………………………………………………….35
3- Physiopathologie………………………………………………………………………………………………………..35
4- Signescliniques…………………………………………………………………………………………………………..36
5- Complications……………………………………………………………………………………………………….…….36
6- Examenscomplémentaires………………………………………………………………………………………….37
7- Traitement……………………………………………………………………………………………………………….…37
8- Pointsclés…………………………………………………………………………………………………………….……38
Annexe2:LesantibiotiquesenFrance………………………………………………………………………….…39
1- Problèmedesantépublique………………………………………………………………………………………40
2- Problèmesocio-économique………………………………………………………………………………………41
Annexe3:LesétudesPAAIR1etPAAIR2…………………………………………………………………………43
Annexe 4: Les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique de la Grippe (TRODG).
Généralités…………………………………………………………………………………………………………………..……48
1- Historique………………………………………………………………………………………………………………….…48
2- Moded’action…………………………………………………………………………………………………………..…48
3- Performances………………………………………………………………………………………………………………48
4- Pointsclés……………………………………………………………………………………………………………………50
Annexe5:exempledefichederecueil,GROGTRS2009-2010……………………………………..….51
Annexe 6: Caractéristiques des tests rapides d’orientation diagnostique de la grippe
disponiblesenFrance………………………………………………………………………………………………………..52
RESUME………………………………………………………………………………………………………………………………….53
7
INTRODUCTION
Levirusgrippalestresponsablechaqueannéed’épidémiessaisonnières,d’intensitévariable.
L’enfantenestleprincipalvecteur,avecuntauxd’attaqueprochede50%(30%chezl’adulte).
Un taux accru de réplication virale dans ses sécrétions naso-pharyngées, (par immaturité du
systèmeimmunitaire),etlaproximitédesautresenfantspermettentunedisséminationrapide
duvirusdanslapopulation.Lediagnosticcliniqueesttrèsdifficilechezl’enfant,lessymptômes
sontmultiplesetaspécifiques:signesgénéraux,digestifs,ORL,pulmonaires(1–7)Lasensibilité
del’examencliniquead’ailleursétéévaluéeà38%,etseulement21%chezlesmoinsde3ans.
(8)
Lescomplicationsgrippalessontfréquentes,viralesetbactériennes,bénignespourlaplupart.
Elles sont dominées par l’otitemoyenne aigue(OMA), qui peut représenter selon les études
jusqu’à25%descomplications.(4,7,9–11,annexe1)
La crainte du médecin est de méconnaitre une infection d’origine bactérienne. L’épidémie
grippale est d’ailleurs largement associée à une sur-prescription d’antibiotiques, notamment
chez l’enfant.MeierCetal l’ontconfirméaudébutdesannées2000.Dansleurétude,41,6%
des patients (tous groupes confondus) avec une grippe diagnostiquée cliniquement, non
compliquée,ontreçudesantibiotiques,et27,6%d’entreeuxétaientdesenfantsde1à14ans.
NeuzilKMetalontquantàeuxévaluéentre3et9%lasur-prescriptiond’antibiotiqueschezles
enfants de 0 à 15 ans.Dans l’étude BABYGRIP, 15 % des enfants ont reçu d’emblée des
antibiotiques,alorsqueseulement10%avaientunegrippecompliquée(9,12,13).
Ceci n’est pas sans conséquences, que ce soit pour l’enfant lui-même (allergie aux
antibiotiques,modificationdumicrobiote)oupourl’ensembledelapopulation,pourlaquelle
l’émergencedebactériesrésistantesauxantibiotiquesestunenjeumajeurdesantépublique
(14–20,annexe2).
C’est dans ce contexte que sont apparus depuis quelques années sur le marché les Tests
Rapidesd’OrientationDiagnosticde laGrippe (TRODG),quipermettentenquelquesminutes
d’avoir un diagnostic documenté, au cabinet. Ces tests, encore peu utilisés en médecine
générale,ontunesensibilitéde l’ordrede70%,etunespécificitéde99%(21,22). Ils tendent
aujourd’huiàsedévelopper,notammentgrâceau«plannationald’alertesurlesantibiotiques
8
2011-2016» développé par l’ANSM (20). Ils pourraient permettre diminuer les prescriptions
d’antibiotiquesdanscetteinfectionviralequ’estlagrippe.
Actuellement,peud’étudesontévaluél’intérêtdesTRODGenville.L’objectifprincipaldenotre
étude était d’évaluer si l’utilisation des TRODG par desmédecins (généralistes et pédiatres)
membresduRéseaudesGROG,avaitpermisde réduire lesprescriptionsd’antibiotiques (PA)
dans leur population pédiatrique, entre 2008 et 2014. Les objectifs secondaires étaient de
déterminerlesfacteursinfluençantcesprescriptions.
9
MATERIELSETMETHODE
1- Typed’étude
Uneétuderétrospective,entre2008et2014,sur6saisonsderecueilépidémiqueparleRéseau
desGROGaété réalisée,auprèsdesmédecinsgénéralistesetpédiatresmembresduRéseau
GROG TRS sur le territoire. Le Réseau GROG TRS était coordonné par OPEN ROME jusqu’en
2013-2014.(TRS=TestRapidedeSurveillance,anciennedénominationdeTROD)
LasaisondesurveillanceparleRéseaudesGROGs’étendaitchaqueannéedelasemaine40àla
semaine15(débutoctobreàdébutavril)avecuneanalysehebdomadairedesdonnées.
LesmédecinsduRéseauGROGTRSétaientdesmédecinsambulatoiresvolontaires,généralistes
oupédiatres,travaillant dans l’unedeces8agglomérationsfrançaises:Bordeaux,Lille,Lyon,
Marseille,Nancy-Metz,Nantes,Paris,Toulouse.
2- Populationd’étude
Les critères d’inclusion étaient: patient, quel que soit son statut vaccinal antigrippal, et son
âge,présentantuneIRA(infectionrespiratoireaigüe)d’alluregrippale.
L’IRAd’alluregrippaleassociait:
-undébutbrutal,
- au moins un signe clinique général (asthénie, somnolence, frissons, sueurs, céphalées,
myalgies)
-etaumoinsunsignerespiratoire(rhinite,coryza,pharyngite,toux),
-dansuncontexteinfectieux(sensationdefièvreoufièvreconfirmée),
-depuismoinsde48h.
Pourl’étude,seulesdonnéesdelapopulationpédiatrique(0-15ans)ontétéanalysées.
10
3- Lesépidémiesdegrippe
TroispériodesétaientdéfiniesparleRéseaudesGROG:(Tableau1)
- Lapériodepré-épidémique.
- Lapériodeépidémique,aprèsfranchissementduseuilépidémiquedéfinitparleRéseau
desGROG,3critèresétaientnécessaires:
o plusieursvirusgrippauxsimilairesdétectésouisolésdansdeszonesdifférentes
d'une même région (le pourcentage des prélèvements positifs étant alors
souventsupérieurà10%);
o au moins 2 indicateurs d'activité sanitaire (dont IRA en médecine générale)
augmentés de plus de 20 % par rapport à leur moyenne d'octobre, sans
explicationpossibleparunautrephénomène.
o Unesemainen'étaitretenuecommeépidémiquequesilasemaineprécédente
oulasuivantesatisfaisaitauxdeuxpremièresconditions.
- Lapériodepost-épidémique.
Tableau1:SemainesdefranchissementduseuilépidémiquedéfiniparleRéseaudesGROGoctobre
2007-avril2014.Adapté.
Sources:RéseaudesGROG,laboratoiresdevirologievigieGROG,CNRvirusinfluenzae
4- LesTRODG
Chaque patient inclus bénéficiait d’un TRODG au cabinet. Il s’agissait du test Clearview
influenzaAetB®deAlere,misàdispositionparlelaboratoireRoche,ayantpourspécificitéau
laboratoire:98,5%pourlagrippeA,97,4%pourlagrippeB,etpoursensibilitéaulaboratoire:
81,7%pourlagrippeA,88,6%pourlagrippeB.Pourlasaison2010-2011,unautretestaété
utilisé, il s’agissaitdu testQuickVue©deQuidel (mis àdispositionpar le laboratoireRoche),
ayant pour spécificitéau laboratoire: 90%pour la grippeA, 97%pour la grippe B, et pour
sensibilitéaulaboratoire:94%pourlagrippeA,70%pourlagrippeB.
11
Lesmédecinsétaientpréalablementformésàlatechniquedeprélèvement,parvidéosurlesite
duRéseaudesGROG,ousurCD-Rom.
Leprélèvementsefaisaitàl’aidedel’écouvillonfourni,parécouvillonnagenaso-pharyngé(en
faisant préalablement se moucher le patient pour éviter le mucus), avec pour consigne de
gratterpourobtenirunpeudecellules(levirusgrippalestintracellulaire).
Après15minutes,lalecturedurésultatsefaisaitauniveaudelazonedelectureenmaintenant
labandeletteflèchespointéesverslebas:untrait,trèsnet,rose/rougedevantêtrevisibletout
enhautdelabandelette(indiquantqueletestaétécorrectementeffectué);l’apparitiond’un
deuxième trait, même faible, signifiant un prélèvement positif (le positionnement du trait
permettantdedifférenciergrippeAetgrippeB).
Pour la saison 2010-2011, le résultat était connu après 10minutes, au niveaude la zonede
lecture enmaintenant la bandelette flèches pointées vers le bas : un trait bleu devant être
visible au milieu de la bandelette (indiquant que le test a été correctement effectué);
l’apparition d’un deuxième trait, même faible, signifiant un prélèvement positif (le
positionnementdutraitpermettantdedifférenciergrippeAetgrippeB).(Figure1)
Figure1:Procéduredesdeuxtestsutilisés
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
PourchaqueTRODGréalisé,lesdonnéessuivantesétaientrecueilliessurunquestionnaire(âge,
sexe,températuremaximale,statutvaccinalantigrippal,nombred’heuresdepuisledébutdes
symptômes, signes généraux (asthénie, céphalées, myalgies, frissons sueurs), signes
respiratoires principaux (toux, pharyngite, rhinite, coryza) autres signes (expectoration, otite,
bronchiolite,troublesdigestifs,autres),ladatedutest,sonrésultat(positifA,positifB,négatif),
12
ainsiqueletraitementprescrit:antibiotiques,antiviraux,etsiouilesquels,antipyrétiques,ou
uneéventuellehospitalisation.
Ellesétaienttransmiseslejourmêmeparlemédecin,parfax,mail,ousaisiesenlignesurlesite
internetduRéseaudesGROG.(Annexe5)
5- Analysestatistique
UneanalyseunivariéepuismultivariéeaétéréaliséegrâceaulogicielSTATA,v11.
Letestduchi2dePearsonaétéutilisépourl’analyseunivariée.
Unerégressionlogistiqueaétéréaliséepourl’analysemultivariée.
Lerisquedepremièreespèceaétéfixéàα=5%pourl’ensembledel’étude.
13
RESULTATS
1- Descriptiondelapopulationd’étude
1.1- Caractéristiquesdesmédecins
Entre2008et2014,2300TRODGontétéréaliséspar60médecinsvolontaires,dansles8villes
françaisesdéfiniesparleRéseauGROGTRS.
Leseffectifsdesmédecinsparsaison,ainsiqueleursspécialitéssontrésumésdansleTableau
2.Enmoyenne,48médecinsontparticipéchaqueannée.
Tableau2:Répartitiondesmédecinsparannéeetspécialité
Année 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14
généralistes 50 40 40 46 42 41
pédiatres 6 5 3 3 3 8
totalmédecins 56 45 43 49 45 49
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
Pour les besoins de l’étude, 2 variables ont été créées, permettant de caractériser les
médecins:
-Lavariabledeprélèvement:elledéfinitdeuxgroupesdemédecins,lespetitspréleveurs(≤6
TRODG/an),etlesgrospréleveurs(>6TRODG/an),suivantqu’ilsprélèventplusoumoinsquele
nombremédiandeprélèvements,défini sur les6saisons, tousmédecinsconfondus (Tableau
3).
-Lavariabledeprescription:elledéfinit2groupesdemédecins,lespetitsprescripteurs(<8%
d’antibiotiques prescrits), et les gros prescripteurs (≥ 8%), suivant qu’ils prescrivent plus ou
moins que le nombre médian de prescriptions, définie sur les 6 saisons, tous médecins
confondus.
LescaractéristiquesdesmédecinssontrésuméesdansleTableau4.
14
Tableau3:Caractéristiquesglobalesdeprélèvement,
toutessaisonsconfondues
2008-2014
minTRODGparmédecin 1
maxTRODGparmédecin 97
moyenneTRODGparmédecin 10,54
Médiane 6
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
Min=minimum;max=maximum,
TRODG=testrapided’orientationdiagnostiquedelagrippe
Tableau4:Caractéristiquesdémographiques,variablesdeprescriptionetdeprélèvementdes
médecins
Région Petits
préleveurs
(≤6TRODG)
n(%)
Gros
Préleveurs
(>6TRODG)
n(%)
Petits
prescripteurs
(<8%ATB)
n(%)
Gros
prescripteurs
(≥8%ATB)
n(%)
Bordeaux 2(50,0) 2(50,0) 3(75,0) 1(25,0)
Lille 5(55,6) 4(44,4) 4(44,4) 5(55,6)
Lyon 6(46,2) 7(53,9) 7(53,9) 6(46,2)
Marseille 4(50,0) 4(50,0) 5(62,5) 3(37,5)
Nancy-Metz 0(00,0) 5(100,0) 3(60,0) 2(40,0)
Nantes 3(50,0) 3(50,0) 4(66,7) 2(33,3)
Paris 10(76,9) 3(23,1) 9(69,2) 4(30,8)
Toulouse 0(00,0) 2(100,0) 0(00,0) 2(100,0)
total 30(50,0) 30(50,0) 35(58,3) 25(41,7)
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe,ATB=antibiotiques.
15
1.2- CaractéristiquesdesTRODGréalisés
Le Tableau 5 résume la répartition des 2300 TRODG réalisés. Au total, 1229 TRODG ont été
effectuéschezlesenfantsde0-4ans(53,4%),et1071chezlesenfantsde4-15ans(46,6%).
LesTRODétaientpositifschez38,6%des0-4ans,et47,5%des4-15ans.
Tableau5:PrélèvementetrésultatdesTRODG,selonl’âgeetl’année
NombreTRODG 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14 Total
0-4ans 302 75 181 211 175 285 1229
positifs0-4ans
(%)
142
(47,0)
17
(22,7)
82
(45,3)
85
(40,3)
63
(36,0)
85
(29,8)
474
(38,6)
4-15ans 266 159 189 168 181 108 1071
positifs4-15ans
(%)
137
(51,5)
72
(45,3)
104
(55,0)
67
(39,9)
91
(50,3)
38
(35,2)
509
(47,5)
total0-15ans 568 234 370 379 356 393 2300
totalpositifs
(%)
279
(49,1)
89
(38,0)
186
(50,3)
152
(40,1)
154
(43,3)
123
(31,3)
983
(42,7)
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.TRODG=Testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe
1.3- Caractéristiquesdesprescriptionsd’antibiotiques
Chezlesenfantsde0-4ans,letauxdeprescriptiond’antibiotiquesavariéchaqueannéede9%
(2012-2013)àunmaximumde21%en2009-2010.Elleaétébeaucoupplusstablechezles4-15
ans,entre8et10%.(Tableau6-Graphique1)
Tableau6:Pourcentagedesenfantsayantbénéficiéd’unTRODGetd’uneprescription
d’antibiotiques.Evolutionselonlessaisonsetlaclassed’âge.
Année 2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14
ATBprescrits0-4ans 15% 21% 15% 11% 9% 20%
ATBprescrits4-15ans 8% 8% 8% 9% 8% 10%
Moyenne 11,5% 14,5% 11,5% 10,0% 8,5% 15,0%
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.ATB=antibiotiques.
16
Graphique1:Pourcentagedesenfantsayantbénéficiéd’unTRODGetd’uneprescription
d’antibiotiques.Evolutionselonlessaisonsetlaclassed’âge
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.ATB=antibiotiques
2- Quelsdéterminantspourlaprescriptiond’antibiotiques?
Touslescritèresd’inclusion,ainsiquelesvariablespréleveuretprescripteur,ontétéétudiésen
analyseunivariée,etrésumésdansleTableau7.
La majorité des données analysées sont significativement associées aux PA, que ce soit en
favorisantouenréduisantlesPA.
Quelques données n’ont aucune influence sur les PA: le sexe de l’enfant, le virus circulant,
certainssignescliniques(frissons,asthénie,fièvre,signesdigestifs).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2008-09 2009-10 2010-11 2011-12 2012-13 2013-14
pourcentageprescripjo
nd'an
jbiojq
ues
Années
0-4ans
4-15ans
Moyenne
17
Tableau7:Facteursassociésàlaprescriptiond’antibiotiques(analyseunivariée)
Facteursassociés Effectiftotal Antibiotiquesprescrits OR IC95% p
Nombrede
patients %
Spécialité
Généraliste 1830 195 10,7
Pédiatre 470 76 16,2 1,6 [1,2-2,2] <0,05
Sexedel’enfant
Garçon 1244 139 11,7
fille 1056 132 12,5 1,1 [0,9-1,5] NS
Préleveur
Petit 488 33 6,8
Gros 1812 238 13,1 2,1 [1,4-3,0] <0,05
Prescripteur
Petit 969 37 4,3
Gros 1431 234 16,4 4,4 [3,1-6,3] <0,05
Agedel’enfant
0-4ans 1229 184 14,9
4-15ans 1071 87 8,2 0,5 [0,4-0,7] <0,05
Vaccinationantigrippale
Non 2249 260 11,6
Oui 51 11 21,6 2,1 [1,1-4,2] <0,05
RésultatTRODG
Négatif 1107 210 15,95
Positif 922 61 6,21 0,4 [0,3-0,5] <0,05
Signescliniquesprésents
frissons 1157 136 11,8 1,0 [0,8-1,3] NS
myalgies 758 73 9,6 0,7 [0,5-1,0] <0,05
céphalées 1246 121 9,7 0,7 [0,5-0,8] <0,05
asthénie 1916 231 12,1 1,2 [0,8-1,7] NS
toux 1801 231 12,8 1,7 [1,2-2,4] <0,05
pharyngite 1358 182 13,4 1,5 [1,1-1,9] <0,05
rhinite 1922 242 12,6 1,7 [1,2-2,6] <0,05
18
expectoration 199 48 24,1 2,7 [1,9-3,8] <0,05
otite 141 97 68,8 25,2 [17,1-37,1] <0,05
bronchiolite 54 14 25,9 2,7 [1,5-5,1] <0,05
T°>39° 1825 224 12,3 1,2 [0,9-1,7] NS
signesdigestifs 382 46 12,0 1,0 [0,7-1,4] NS
autres 114 29 25,4 2,7 [1,8-4,3] <0,05
Nombredesignescliniques
<5 963 83 8,6
≥5 1066 188 17,6 2,1 [1,6-2,7] <0,05
Signesrespiratoires
<2 418 28 6,7
≥2 1639 243 14,8 2,1 [1,4-3,1] <0,05
Signesgénéraux
<3 1259 188 14,9
≥3 770 83 10,8 0,7 [0,6-1,0] <0,05
Traitementantiviral
Non 2003 259 12,9
Oui 297 12 4,0 0,3 [0,2-0,5] <0,05
Viruscirculant
H1N1 234 28 12,0
H3N2 947 104 11,0 1,1 [0,9-1,2] NS
plusieurs 1119 139 12,4 1,1 [0,9-1,2] NS
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.
ATB=antibiotiques.TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdelagrippe.NS=nonsignificatif.
3- Analysestratifiée
3.1- Facteursmodificateursd’effet
L’analysestratifiéeaidentifiétroisfacteursmodificateursdelaPA:
• lesexedel’enfant,
• l’existenced’uneotiteàl’examenclinique,
• lefaitd’êtreunmédecinpetitougrospréleveurdeTRODG.(Tableau8)
19
D’unemanièregénérale,lorsquelediagnosticestposéparunTRODG,ilyamoinsderisquesde
recevoirdesantibiotiqueset:
-Les fillesgrippéesavaient,de façonsignificative,deux foismoinsderisquesdeprendredes
antibiotiquesquelesgarçonsgrippés.(RR=0,2[0,2-0,4]vsRR=0,6[0,4-0,8])p<0,01.
-Lesenfantsgrippéscompliquésd’uneotiteontreçusignificativementplusd’antibiotiquesque
ceuxquiavaientunegrippesansotite(RR=0,7[0,5-0,9]vsRR=0,3[0,2-0,4])p<0,001.
-Lesgrospréleveursontprescritdeuxfoismoinsd’antibiotiqueschezlesenfantsgrippésque
lespetitspréleveurs(RR=0,4[0,3-0,5]vs0,8[0,4-1,5])p<0,05.
Tableau8:Facteursmodificateursd’effet
Sexe Filles Garçons
Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)
TRODG+ 434 19 4,4 549 42 7,7
TRODG- 622 113 18,2 695 97 14,0
RR 0,2[0,2-0,4] 0,6[0,4-0,8] p<0,01
Otite Oui Non
Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)
TRODG+ 54 29 53,7 929 32 3,4
TRODG- 87 68 78,2 1230 142 11,5
RR 0,7[0,5-0,9] 0,3[0,2-0,4] p<0,001
Préleveur Gros Petit
Total ATB Risque(%) total ATB Risque(%)
TRODG+ 744 47 6,3 239 14 5,9
TRODG- 1068 191 17,9 249 19 7,6
RR 0,4[0,3-0,5] 0,8[0,4-1,5] p<0,05
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.
ATB = antibiotiques. TRODG +/-= test rapide d’orientation diagnostic de la grippe positif/négatif. RR=
risquerelatif
3.1- Facteursdeconfusion
L’analyse stratifiée fait apparaitre deux facteurs de confusion: l’année de surveillance et la
prescription d’un antiviral, qui modifient l’association entre le résultat du TRODG et la PA,
indépendammentdudiagnosticdegrippe.
20
LadifférenceentreleRRbrutetleRRajustéestde19,7%pourlessaisons;etde16,4%pourla
prescriptionounond’antiviral.
4- Analysemultivariée
LeTableau9présentelesrésultatsdel’analysemultivariée.
Elleaétéréaliséeentroisparties:l’unerassemblantlesfacteurssignificativementassociésàla
PA,surtoutelapériodedesurveillance(semaine40à15),l’autresurlapériodeépidémique,et
ladernièresurlapériodenonépidémique.
Anoterquelefacteurpetit/grosprescripteurn’estpasreprésentédansletableauci-dessous.
CettevariableavaitétécrééegrâceauxPA,elleyestparconséquenttoujoursassociée.
Ilest intéressantdenoterqu’unTRODG+divisesystématiquementpar trois la fréquencedes
PA,quellequesoitlapériode(perépidémiqueouhorsépidémique).
Inversement, lesexpectorationsà l’examenclinique,maissurtout l’existenced’uneOMAsont
desfacteursderisquedeprescriptiond’antibiotiques,etce,quellequesoitlapériodeanalysée.
21
Tableau9:Facteursfavorisantslaprescriptiond’antibiotiques(analysemultivariée)
Prescriptiond'antibiotiques
Selonlapériode OR IC95% p
Toutelapériodedesurveillance
TRODG+ 0,3 [0,2-0,4] <0,05
Vacciné 2,4 [1,1-5,3] <0,05
Toux 2,0 [1,3-2,0] <0,05
Rhinite 1,7 [1,1-2,7] <0,05
Expectorations 3,0 [2,0-4,5] <0,05
OMA 36,5 [23,4-56,8] <0,05
Signescliniquesautres 3,6 [2,1-6,1] <0,05
Pendantl'épidémie 0,7 [0,5-0,9] <0,05
Aprèsl'épidémie 1,3 [0,8-2,1] NS
Marseille 2,2 [1,3-3,6] <0,05
Metz/Nancy 2,7 [1,2-6,0] <0,05
Nantes 2,3 [1,4-4,0] <0,05
Paris 2,2 [1,5-3,1] <0,05
Enpériodeépidémique
TRODG+ 0,3 [0,2-0,5] <0,05
Myalgies 0,5 [0,3-0,8] <0,05
Toux 1,9 [1,1-3,4] <0,05
Expectorations 3,0 [1,7-5,4] <0,05
OMA 35,0 [20,7-59,2] <0,05
Marseille 2,6 [1,1-6,3] <0,05
Horspériodeépidémique
TRODG+ 0,3 [0,2-0,6] <0,05
Expectorations 3,0 [1,7-5,4] <0,05
OMA 32,7 [14,7-71,7] <0,05
Signescliniquesautres 4,0 [2,0-7,9] <0,05
Marseille 2,2 [1,1-4,4] <0,05
Nombredesignes≥5 2,1 [1,3-3,5] <0,05
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME.
OR=oddsratio,IC95%=intervalledeconfianceà95%,TRODG=testrapided’orientationdiagnosticdela
grippe,OMA=otitemoyenneaigue.
22
DISCUSSION
1- Rappeldesprincipauxrésultats
Dans cette étude, le résultat positif du TRODG a permis de diviser par trois les PA chez les
enfantsgrippés.
En analyse multivariée, les facteurs significativement associés à une augmentation des
prescriptions, sont à la fois cliniques (toux, rhinite, expectorations, OMA, signes cliniques
autres)etgéographiques(lavilledeMarseillesurtout).
Cette étude n’a pas démontré d’influence de l’âge, du sexe de l’enfant, de la spécialité du
prescripteur(médecingénéralisteoupédiatre),nidelasoucheviralecirculantesurlesPA.
2- Discussiondesrésultats
Ilyadansnotreétudemajoritairementdesmédecinsgénéralistes,etquelquespédiatres.Les
médecins généralistes prescrivent moins d’antibiotiques que les pédiatres, sans que cette
différence soit significative, ce qui suggère une similarité de pratiques dans ces deux
professions.
IlyaautantdeTRODGprélevéschez lespetitsenfantsquechez les4-15ans. Ils sontpositifs
chez38%des0-4anset47%des4-15ans, résultats similairesauxautresétudesmenéesen
villeetauxurgencespédiatriques,ainsiqu’aucentrederéférencequicomptabiliseenviron30%
de positivité (23–26). Ceci laisse présumer que le test délivré par le laboratoire ROCHE est
fiable, et que les huit villes françaises choisies par le Réseau des GROG sont bien
représentativesdelapopulationfrançaise.
IlyaeuunemajorationdesPApendant lasaison2009-2010,annéede lapandémiegrippale
H1N1 (certainement due à une augmentation majeure du nombre de cas), ainsi qu’une
augmentation régulière depuis 2012, (en corrélation avec les données nationales annonçant
une baisse de la vigilance des médecins, une ré-augmentation des PA et une baisse de la
vaccination)(18,20,27,28).
23
Cesvariationssontplusmarquéeschezles0-4ans,(picde21%d’antibiothérapieen2009-10et
2013-14). Les petits enfants sont très sensibles aux virus hivernaux, qui circulent en période
épidémique,avecdessymptômessimilairesausyndromegrippal,notammentleVRS,dontles
épidémiesontétéintensesaucourdecesdeuxhivers.(29)
Il fautnoterque lesenfantsvaccinés contre lagrippeont reçudeux foisplusd’antibiotiques
quelesautres.OR=2,4[1,1-5,3]p<0,05.Lemédecinévoquerapidementunépisodeinfectieux
bactérienchezcesenfantsvaccinés,ayantpeuderisquesdecontracterlevirusgrippal.
Dansnotreétude,certainssignescliniquessontfortementpourvoyeursdePA.
Avantledébutdel’épidémiedegrippe,c’estlecaspourlatoux,lesexpectorations,larhinite,
oudetableauxcliniquesassociant5signescliniquesouplus.
Pendantl’épidémie,seuleslatouxetlesexpectorationsontaccrulesPA.
Touteinfectionrespiratoirefébrileenpériodeépidémiquen’estpasgrippale,etlemédecindoit
restervigilantquantàuneinfectiond’originebactérienne.Cependant, lediagnosticdegrippe
est complexe, de par la multitude des signes cliniques. Peltola V et al ont estimé à 38%
seulement la sensibilité globale de l’examen clinique dans la grippe de l’enfant en ville et la
valeurprédictivepositivedel’examenà32%(sensibilité21%chezlesmoinsdetroisansetVPP
16%)(8).PrincipiNetaln’ontquantàeuxpasindividualisédesymptômesspécifiqueschezles
enfants ayant une grippe confirmée, parmi l’ensemble des enfants ayant consulté pour
affectionrespiratoireaigüeauxurgencespédiatriques(30).
IlfautprendreenconsidérationlesrésultatsdesétudesPAAIR1etPAAIR2,dansladécisiondu
médecindeprescrireounondesantibiotiques.
Cesdeux études se sont attachées à repérer qualitativement (dansPAAIR1) et à démontrer
quantitativement (dans PAAIR 2) des situations à risque de prescription inappropriée
d’antibiotiques dans les infections respiratoires présumées virales, en ambulatoire. 11
situationsà risqueontété identifiées, venantdupatient,oudumédecin lui-même.Lesdeux
situations les plus à risque de prescription inappropriée étaient liées au patient: situation
passéevécuecommeunéchecetunedemandeexplicited’antibiotiques.(31,32,annexe3)
24
Il y a malgré tout moins d’antibiotiques prescrits pendant l’épidémie de grippe que sur
l’ensembledelapériodehivernale.Pendantl’épidémie,lesmédecinsselaissentcertainement
plusdetempsdansl’évolutiondessymptômespouradapterleurpriseencharge.
Casparticulierdel’OMA
L’OMAoccupeuneplaceparticulièredansnotreétude.Eneffet,quellequesoitlapériodede
l’hiver, laprésenced’uneOMAà l’examencliniquemultipliede32à36 le risquede l’enfant
d’avoirdesantibiotiques.
L’OMAsedéfinitcommeuntympanrougesuppuréavecbombementetdisparitiondesreliefs
des osselets (témoignant d’un épanchement rétro-tympanique). Les dernières
recommandationsfrançaisesconseillentuneantibiothérapiesystématiquechezlesenfantsde
moinsde2ans.Chezl’enfantdeplusde2ans,ilestrecommandéderéexaminerletympanà
48h, avant de prescrire une antibiothérapie, ou plus tôt si l’enfant est hyperalgique ou très
symptomatique.(33)
Danslesannées2000,plusieursétudesontanalysélavaliditédudiagnosticd’otiteaucabinet
médical.Uneétude française anotamment comparé l’examenet le diagnostic d’OMApar le
médecin généraliste, à celui de l’ORL (qui réexaminait l’enfant dans les 48h): 21,9% des
suspicionsd’OMAn’ontpasétéconfirméesparl’examenàl’otoscopiepneumatiquedel’ORL,
25% des enfants dont le médecin généraliste avait mal vu le tympan ont bénéficié d’une
antibiothérapie à tort, et enfin de nombreux antibiotiques ont été introduits pour une otite
congestive(26%)(34).
Cetteproblématiqueestlamêmedansdenombreuxpays,mêmesi lapriseenchargeinitiale
del’OMAyestdifférente.EnHollandeetenGrande-Bretagne,lesparentsconsultenttrèspeu
leurmédecingénéraliste,c’estlaméthodedu«waitandsee».Lesenfantshollandaisreçoivent
15% d’antibiotiques de moins que les français (58-60% vs 73%). Ce sont les Italiens qui en
reçoiventleplus(87%)(Résultatsd’uneétudemenéeauprèsdeparentsde7payseuropéens
différentsparunquestionnaireviainternet)(35).
Une récente étude serbe sur 314 enfants présentant une OMA a comparé deux attitudes
thérapeutiques:ungroupeavecdessymptômesd’otitepurulente(écoulement,fièvreélevée)
areçud’embléedesantibiotiques,tandisquel’autregroupe(otalgie,fièvre),abénéficiéd’un
25
traitementsymptomatique.Lesenfantsétaient réexaminésà72h.Dans legroupenon traité,
les symptômes se sontaméliorés spontanément (81%des cas),et seuls19%desenfantsont
finalementeubesoind’antibiotiques.Iln’yapaseudecomplicationsdel’OMAdansaucundes
deuxgroupes(36).
Cecisouligneladifficultédudiagnosticd’OMAaucabinet,enraisonnotammentdel’indocilité
del’enfant, l’étroitesseduconduitauditifetdeladifficultédel’otoscopie.Sontraitementest
soumis à de nombreux facteurs, indépendants des recommandations, pouvant en partie
expliquer les sur-prescriptionsd’antibiotiques; comme l’ont suggéré les étudesPAAIR1 et 2
(31,37).
3- IntérêtduTRODGenpratique
Les TRODG sont utilisés depuis de nombreuses années par les réseaux de surveillance:
Sentinelle et Réseau des GROG, à but essentiellement épidémiologique. Leur utilisation a
permisd’avancerdedeuxsemaineslesignald’alertesurleterritoire.
Denombreusesétudesontévaluél’intérêtduTRODG,essentiellementenpédiatriedevilleet
auxurgencespédiatriques.Sonutilisationapermisderéduired’environ15% lesPAselon les
études (1,23–25). Une étude française s’est intéressée à l’impact du TRODG en médecine
générale, en comparant, sur une saison, un groupedepatients ayantunTRODG+au groupe
ayantunTRODG-: le groupeTRODG+a reçu11,2%d’antibiotiques, vs23,0%pour le groupe
TRODG-(p<0,001)(65).CesrésultatsconcordentavecceuxdenotreétudepuisquelesPAyont
étédiviséespartroisencasdeTRODG+(38).
Le TRODG permet donc, en apportant au médecin un diagnostic certain et documenté (le
TRODGmodifie le diagnostic présomptif dans 57% des cas), d’ajuster la prise en charge de
l’enfant, et de réduire d’environ 15% les examens complémentaires réalisés (CRP, ECBU,
Radiographiethoracique),encasdegrippeavérée(1,5,23,24,38,annexe4).
Enrevanche,devantunépisodefébrilerespiratoirechezunenfantcliniquementinquiétant,un
TRODG- incitera le médecin à réorienter sa prise en charge en faveur d’une infection
bactérienne,etàprescrirelesexamenscomplémentairesnécessaires.
26
L’intérêt du TRODG est aussi économique et de santé publique, avec des examens
complémentaires évités, et un temps de passage réduit aux urgences en cas de grippe
confirmée; l’économie a été évaluéeparuneétudeà102eurospar enfant, et entre900et
1400eurosencasd’hospitalisationévitée(6,26,39–41).
Un bénéfice attendu de l’utilisation du TRODG est une augmentation des prescriptions
d’oseltamivirencasdeTRODG+.Certainesétudesontmontréque l’oseltamivirpermettait,à
titreindividuelaméliorerlaqualitédeviedespatientsendiminuantladuréeetl’intensitédes
symptômes,etàtitrecollectif,réduisait ladiffusiondesépidémiesdegrippe,endiminuantla
virémie des patients (Il a d’ailleurs été recommandé pendant l’hiver 2014-2015, chez les
patientsàrisquedegrippegrave,devantlamoindreefficacitéduvaccinantigrippal).Iln’yapas
eudemajorationsignificativedesprescriptionsd’oseltamivirdansnotreétude.Celas’explique
en partie par une faible utilisation de l’oseltamivir en France, et des conditions de
remboursementbienencadrées(1,23,25,39,40).
Deuxgrands freinspeuventactuellementexpliquer la faibleutilisationduTRODGenville. Sa
faible sensibilité,quelque soit lemodèle, (pournotreétude les testsdeROCHEavaientune
sensibilitéde81,7%à94%au laboratoire) imposantaumédecin,encasde testnégatif,d’en
réaliser trois pour infirmer avec certitude le diagnostic de grippe, ce qui est irréalisable en
pratiquecourante(21,39,41–44,annexe6).
L’autrefreinestd’ordreéconomique,puisquel’achatdesTRODGestàlachargedumédecin,et
n’estpasactuellementrembourséparlasécuritésociale(environ8à10eurosletest)(40).Une
utilisationdegrandeenvergurepourraitpermettred’enréduirelecoûtunitaire.
Cependant,l’usageduTRODGàpluslargeéchelletendàsedévelopper,puisquesonutilisation
estpréconiséedansle«pland’alertesurlesantibiotiques2011-2016»,commeoutild’aideau
diagnostic(20).
27
4- Limitesdel’étude
Notreétudeaplusieurslimites.
• Ils’agitd’uneétuderétrospective,lespratiquesmédicalesontpuévoluerdepuis.
• La représentativité de notre échantillon peut être discutée. Même si le nombre de
TRODG réalisés est important (2300), l’extrapolation à l’ensemble du corps médical reste
délicate,deparsonpetiteffectifdemédecins(48paranenviron),ainsiqueparlarépartition
inégaledesprélèvementsdeTRODGchez lesmédecins (de1à97).Deplus lesmédecinsdu
RéseaudesGROGsontdesmédecinsvolontaires,probablementplussensibilisésauxquestions
d’antibiothérapie/antibio-résistances.
• LediagnosticobtenuaveclesTRODGn’ajamaisétévalidéparlesméthodesvirologiques
standard.
• Lesenfantsn’ontpasétérecrutésparlesmédecinsdefaçonaléatoire(recrutementni
systématiquenichezdesenfantsvuconsécutivement).Lesmédecinsontpeut-êtrechoisit les
familleslespluscompliantes,oulesenfantsavecundiagnosticévident.
• L’absence de groupe contrôle n’utilisant pas les TRODG ne permet pas d’éliminer
l’influencedefacteursnonprisencomptedansl’analyse.
28
CONCLUSION
Notre étudemontre que l’utilisation du Test Rapide d’Orientation Diagnostic pour la Grippe
(TRODG) par les médecins du Réseau des GROG s’accompagne d’une réduction de la
prescriptiond’antibiotiques,quellequesoitlapériodedesurveillancehivernale.
L’usagedesTRODGsembleaméliorer lapertinencedesprescriptionsd’antibiotiques chez les
enfants.
Une étude complémentaire prospective multicentrique avec groupe contrôle chez des
médecins libéraux,nonmembresduRéseaudesGROGpermettraitd’évaluer l’importancedu
biaisliéàl’appartenanceauRéseaudesGROG.
Laprésenced’uneotitemultipliepar32à36lerisquedel’enfantd’avoirdesantibiotiques,et
ce,quelquesoitlemomentpendantlasaisonfroide.Cediagnosticestsouventdifficilechezun
enfantfébrile.Améliorerlaqualitédudiagnosticd’otitepeutavoirunegrandeinfluencesurla
pertinencedesprescriptionsd’antibiotiques.
CouplésàuneformationdesmédecinsàlaméthodePAAIR(méthodedontl’efficacitédurable
estdémontrée),l’usagedesTRODGetl’entrainementdesmédecinsaudiagnosticcliniquedes
otitessemblentunestratégiepertinentedeluttecontrelemésusagedesantibiotiques.
29
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50. Vaccinantigrippal2014-2015.RéseaudesGROG;2014Feb.
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33
INDEXDESABREVIATIONS
AFSSAPS:AgenceFrançaisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté
AMM:AutorisationdeMisesurleMarché
ANSM:AgenceNationaledeSécuritéduMédicamentetdesproduitsdesanté
ATB:antibiotiques
CNAMTS:CaisseNationaled’AssuranceMaladiedesTravailleursSalariés
CRP:CReactivProtein
DDJ:DoseDéfiniejournalière
ECBU:ExamenCytoBactériologiquedesUrines
ECDC:EuropeanCenterforDiseasepreventionandControl
E.Coli:EscherichiaColi
EHPAD:Etablissementd’HébergementpourPersonnesAgéesDépendantes
FMC:FormationMédicaleContinue
GROG:GroupesRégionauxd’ObservationdelaGrippe
IMC:IndicedeMasseCorporelle
InVS:InstitutdeVeilleSanitaire
IRA:InfectionRespiratoireAigue
JO:JournalOfficiel
MSPR:MiseenSituationdesPratiquesRéflexives
OMA:OtiteMoyenneAigue
OMS:OrganisationMondialedelaSanté
34
OPEN ROME: Organise and Promote Epidemiological Network , Réseau d’Observation des
MaladiesetdesEpidémies
PA:Prescriptiond’Antibiotiques
PAAIR:PrescriptionAmbulatoiredesAntibiotiquesdanslesInfectionsRespiratoires
PSDP:PneumocoquedeSensibilitéDiminuéeàlaPénicilline
RT-PCR:ReverseTranscriptase-PolymeraseChainReaction
TROD:TestRapided’OrientationDiagnostic
TRODG:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippe
TRODG+:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippepositif
TRODG-:TestRapided’OrientationDiagnosticdelaGrippenégatif
VPN:ValeurPrédictiveNégative
VPP:ValeurPrédictivePositive
VRS:VirusRespiratoireSyncytial
35
ANNEXES
Annexe1:Lagrippedel’enfant.Généralités.
1- Levirus
Levirusgrippalestunvirusintracellulaire,appartenantaugroupedesmyxovirusinfluenzaede
la famille des orthomyxoviridae. 3 sous-groupes de virus sont responsables d’épidémies
saisonnièreshivernales : A(H1 N1) et A (H3 N2) et B. Ceux-ci se distinguent par leurs
glycoprotéines de surface (hémaglutinine et neuraminidases). Ils peuvent être chacun
responsabled’uneépidémie;oucoexisterselonlesannées(3,4,46,47).
2- Epidémiologie
Lamortalitéestdifficileàévaluer,estiméeen2005parlaSPILFà7600décèsparan,dont90%
chez lesplusde65ans(216/100000habitants;3,8/100000chez lesenfants).Pendant l’hiver
2014-2015,annéedeforteépidémie,ilyaeu18%d’excèsdemortalité,imputableàlagrippe
(18300décèsàl’échellenationale),essentiellementchezlesplusde65ans(28).
Lamorbiditénécessitantunehospitalisationest trèsélevéeauxâgesextrêmesde la vie:1%
chezlesmoinsde1an,1,8%chezlesplusde65ans.
Lamorbiditénenécessitantpasd’hospitalisationestdifficilementmesurable,maiscontribueau
fort impact socio-économique (nombre de jours d’absence de travail 4+/- 2,8; traitement;
examenscomplémentaires…)(48).
3- Physiopathologie
C’estunvirusdetransmissiondirecte,vialesgouttelettesdePflugge.
L’incubationestcourte,24-72h,lesujetpouvantêtrecontagieux1jouravantetjusqu’à6jours
aprèsledébutdessymptômes,quidurentenmoyenne8,4jours(1,3).
L’enfant a un rôlemajeur: il est le principal vecteur de la maladie, avec un taux d’attaque
proche de 50% (30% chez l’adulte). Ceci s’explique par l’immaturité de son système
immunitaire,permettantunportageprolongéduvirusgrippal, jusqu’à10 jours.S’yassocient
36
uneforteréplicationviraledanslessécrétionsnaso-pharyngées(10⁶particulesvirales/ml)etla
proximitédesautresenfants,permettantunepropagationrapideduvirus(1,3,4,48).
Une étude japonaise apporte une preuve supplémentaire du rôle de l’enfant dans la
disséminationde lagrippedans lapopulationgénérale.Lavaccinationsystématiquecontre la
grippe saisonnière de tous les enfants japonais scolarisés, entre 1962 et 1987, a permis de
réduirelamortalitédespersonnesâgées(1décèsévitépour420enfantsvaccinés).L’arrêtdu
programmedevaccinationavuré-augmenter letauxdemortalitédanscettepopulation.Ces
résultatssontcependantànuancer,du faitde l’améliorationduniveaudevieetdesprogrès
économiquesauJapondurantcettepériode(49).
4- Signescliniques
o Chezl’adulte
Deux signes cliniques sont prédictifs de grippe : la fièvre supérieure à 37,8° et la toux.
Cependantd’autressignescliniquessontfréquemmentretrouvésàl’interrogatoire:céphalées,
courbatures,asthénie,catarrheORL.
LesvirusAetBontdessymptômessimilaires(3,48).
o Chezl’enfantdeplusde5ans
Lessymptômessontcomparablesàceuxdel’adulte.
o Chezl’enfantdemoinsde5ans
Lediagnosticcliniqueestpluscompliqué.Plusieursfacteursentrentenjeu:
D’unepart,enfonctiondesonâge,l’enfantpourra,ounon,exprimersessymptômes.
D’autrepart, la grippeauneexpression cliniqueatypiqueet aspécifique: signes respiratoires
(rhinite,otalgie,toux,bronchiolite)signesdigestifs40%(diarrhéesvomissements)convulsions
fébriles,somnolence50%,altérationdel’étatgénéral(1–3,6,7).
Lediagnosticestd’autantplusdifficilequedenombreuxautresvirusrespiratoirescirculenten
période hivernale, aux symptômes similaires (virus respiratoire syncytial, adenovirus,
rhinovirus).
5- Complications
Ellessontfréquentes(14,2%chezlesmoinsde15ansàlafoisviralesetbactériennes(10).
37
L’otitemoyenneaigüe(OMA)représente jusqu’àunquartdescomplicationsselon lesétudes
(7,9–11) les complications respiratoires sont aussi assez fréquentes (8,04%): bronchiolite,
pneumopathie virale ou bactérienne (0,7% à 9%), sinusite, ainsi que les complications
neurologiquesnotammentlesconvulsionsfébriles(0,08%)(7,10).
Lesgrippescompliquéessontd’autantplusfréquenteschezlespatientsavecdescomorbidités
(10).
Leshospitalisationspourcomplicationscardio-respiratoiressontestiméesentre4et104/10000
enfantsparanetsontplusfréquenteschezlesjeunesenfants:78%deshospitalisésontmoins
de4ans(7,12).
6- Examenscomplémentaires
Enmédecinegénérale,lediagnosticestavanttoutclinique.
Les examens sont essentiellement réalisés enmilieu hospitalier, à but diagnostique pour les
grippesgraves,maisaussiàbutépidémiologique:
• Laculturevirale,demoinsenmoinsutiliséeactuellement.
• La RT PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) sur prélèvement naso-
pharyngé,quiestlatechniquederéférence.
• LeTRODGsurprélèvementnaso-pharyngé,techniqued’immunochromatographie,seul
examenquipeutaussiêtreréaliséfacilementenambulatoire(42,46).
7- Traitement
o Préventif
Ils’agitdelavaccinationcontrelagrippesaisonnière.
Un nouveau vaccin est édité chaque année en fonction des souches circulantes à l’échelle
internationale.
Ilestrecommandéchezlespersonnesàrisquedegrippegrave(46-47):personneâgéedeplus
de65ans,femmeenceinte,pathologiegénéraleàrisque,obèsemorbideavecIMC>40kg/m2,
entouragefamiliald’unnourrissondemoinsde6mois,ounourrissonàrisquedegrippegrave,
professionnelsdesanté.
38
LacouverturevaccinaleenFranceestfaiblechaqueannée,etconcernait47%delapopulation
àrisquespendantl’hiver2014-2015(28)
o Symptomatique
Danslamajoritédescas:antipyrétiques,antalgiques,repos.
Luttecontreladéshydratationsisymptômesdigestifs.
o Curatif
Il existe des traitements antiviraux, l’Oseltamivir (TAMIFLU®) a l’AMM en France. C’est un
inhibiteurdesneuraminidases,actifsurlesgrippesAetB.
Lesrecommandationsfrançaisesactuellessontde leprescrirecheztoutepersonneayantdes
facteursderisquedegrippegrave,quelquesoitsonâgeetsonstatutvaccinalantigrippal(51).
Ilestactuellementremboursépar lasécuritésocialepour lespatientssuspectsetàrisquede
grippegrave,ouayantunegrippejugéesévèreoucompliquéed’emblée(VIDAL®).Ilestefficace
s’ilestprescritdansles48hsuivantledébutdessymptômes.
8- Pointsclés
• 3typesdevirusgrippaux,responsablesd’épidémieshivernalessaisonnières:A(H1N1etH3N2)
etB.
• TransmissionparlesgouttelettesdePflugge
• Contagiosité;enfantprincipalvecteur.
• Absencedesignescliniquesspécifiques
• Guérisonspontanée,maisgravitépotentiellechezlessujetsàrisque
• Complicationsfréquentes,viralesetbactériennes,surtoutrespiratoiresetOMA.
• Fortemorbiditéchezl’enfant.
• Absenced’examenscomplémentairesàbutdiagnosticenville
• Traitementsymptomatique.Traitementantiviralpourlessujetsàrisque.
• Vaccinationconseilléepourlessujetsàrisquedegrippegrave.
39
Annexe2:LesantibiotiquesenFrance
La France est un des plus gros prescripteurs européens d’antibiotiques, actuellement le
quatrième,avec29,7DDJ/1000hab./jour(15).
Des efforts ont été réalisés puisque dans les années 2000, la France était le premier pays
européen consommateur d’antibiotiques, s’exposant à de nombreux problèmes de santé
publique,dontlarésistanceauxantibiotiques(Letauxdepneumocoquedesensibilitédiminuée
àlapénicilline(PSDP)étaitdel’ordrede50%)(18,50).
Les pouvoirs publics ont mis en place depuis les années 2000 des plans nationaux pour
préserverl’efficacitédesantibiotiques(18,20).
L’objectif était de diminuer les consommations d’antibiotiques (en ville la part des PA
représente90%,etàl’hôpital10%),afindediminuerlesrésistances,etdepréserverl’efficacité
desantibiotiques.
Deseffortssurl’informationetlaformationdesprofessionnelsdesanté(70%desprescriptions
d’antibiotiquessonteffectuéespardesmédecinsgénéralistes),unemiseàdispositiondetests
dediagnosticrapide(streptAtest)etdescampagnesdepublicitépourlegrandpublicontété
organisées («les antibiotiques c’est pas automatique» (CNAMTS 2002-2005); «les
antibiotiquesutilisésàtortilsdeviendrontmoinsforts»)(53,54).
Cesefforts,etcetteprisedeconsciencegénérale,ontétéfructueuxpuisqu’entre2000et2013
lesconsommationsd’antibiotiquesontdiminuéde10,7%sur leterritoire.LetauxdePSDPa
étédivisépardeux,(actuellementde20-25%).Cerésultatestcependantànuancer,puisquela
baisse a été de 18,9% dans les premières années du plan national (2000-2004), et que l’on
observeactuellementunetendanceàl’augmentation(+5,9%depuis2010)(15).
Beaucoup d’infections hivernales, d’origine virale, bénéficient d’une antibiothérapie, avec
cependantunenetteréductiondepuislamiseenplacedesplansantibiotiquessuccessifs:
-En2000,30millionsd’antibiotiquesétaientprescritspourdesinfectionsvirales(dans40%des
rhinopharyngites,80%desbronchiteset90%desangines(18).
-En2009,lesmaladiesviralesreprésentaient26%desPA.
-En2013,2%desPAconcernaientlessyndromesgrippaux.
40
-Chezlesmoinsde15ans,32%desPAdemédecinegénéraleconcernentdesmaladiesvirales
(14,16).
Uneétudeaestiméà436millionslenombred’antibiotiquesdélivrésauxenfantsentre2000et
2010, et une baisse de 50% des prescriptions inutiles pendant cette période (21millions en
2001,et10,4millionsen2010)(55).
1- Problèmedesantépublique
Lesantibiotiquessontconsommésàgrandeéchelle,defaçonpartiellementinappropriée(dans
lesmaladiesviralesnotamment),àdesdosesoupendantdesduréesparfoisinsuffisantes(60%
desprescriptionsambulatoiresnerespectentpaslesprescriptionsdesexperts(32).
L’exposition aux antibiotiques génère une importante pression de sélection dans
l’environnement.Celafavorisel’émergencedebactériesrésistantes,mieuxadaptéesaumilieu.
Les risques inhérents sont la transmission interhumaine et inter-espèces de ces résistances
(bactéries,animaux,humains)(17,56).
Surleplanmédical,lerisqueestl’échecetl’impassethérapeutique,chezdespatientsporteurs
debactériesmulti résistantes, d’autant plus que très peudenouveaux antibiotiquesont été
commercialisés ces dernières années (seulement 10 en 13 ans, alors que 31 ne sont plus
commercialisés)(16–20,57).
Les molécules les plus inquiétantes actuellement sont les céphalosporines et les
fluoroquinolonespourlesquelleslesentérobactéries(E.Coliessentiellement)ontdéveloppédes
systèmesdeproductiondebétalactamasesetdecéphalosporinases(17).
Cette problématique, qui était alors essentiellement hospitalière, commence à émerger en
ville.
C’est dans cette dynamique que de nouvelles règles de bon usage des antibiotiques ont été
éditées pour les professionnels en 2011 (58). Le nouveau plan d’alerte sur les antibiotiques
promeut la«justeutilisationdesantibiotiques»afindediminuerde25%lesconsommations
en5ans(20).
41
2- Problèmesocio-économique
o Généralités
Les antibiotiques représentaient en 2013 4% de l’ensemble des médicaments vendus en
pharmacieenFrance(125millionsdeboites).
En2010,lechiffred’affairesestimépourlesantibiotiquesétaitde637millionsd’eurosenville
et157millionsd’eurosàl’hôpital(Prixfabricant)(16).
o Lagrippe
L’augmentation du nombre de consultations ambulatoires dans la grippe de l’enfant a été
évaluéeà10%pourlesmoinsde6mois,15%pourles6-12mois,etrespectivementà11%,8%
et6%pourles1-3ans,3-5anset5-15ans(12).Ilyaenmoyenne1,36consultationsparenfant
grippé(11).Dansl’étudeBABYGRIP,18%desenfantsavaientre-consultéà15jours(13).
L’excès d’hospitalisations (complications cardio-respiratoires) n’est pas négligeable, et
représenteraide4à104hospitalisations/10000enfantsparan(12).
Denombreuxexamenscomplémentaires sontprescrits:bilanbiologiquedans 8,5%à11,7%
descas,etradiographiethoraciquedans4,2à14,8%descas(31(11,28).
Lesprescriptionsmédicamenteusessontreprésentéespar lesantibiotiques,maisaussiparde
nombreusesautresclassesmédicamenteusesàbutsymptomatiqueouthérapeutique,telsque
les antipyrétiques (prescrits chez 76,4% des grippés), les antitussifs (55,4%), les corticoïdes
(7,4%),lesbronchodilatateurs(13,3%)(11,28).
Il y a un fort impact sur l’entourage d’un enfant grippé, puisque dans 15 à 34% des cas, au
moinsunmembrede la famillecontracteàsontour levirus.Lesparentsontalors1,34à2,1
joursd’absentéismeautravailpourgarderleurenfant,et0,36jours’ilscontractenteux-mêmes
lagrippe(11,28).
Le coût direct d’une épidémie de grippe est ainsi évalué entre 300000 et 800000 millions
d’eurosparan,lescoûtsindirects(pourlasociété,lesentreprises,lesmutuelles…)nonprisen
compte dans ce calcul, sont loin d’être négligeables. En 2000, le coût d’un traitement a été
évaluéà17eurosparpersonne,etjusqu’à22euross’ilyavaitunePA(51,52).
42
Lavaccinationantigrippale,tellequ’elleestactuellementproposéepar l’assurancemaladiea
unrapportcoût/efficacitéfavorable,permettantàlafoisderéduirelenombrededécès,mais
aussilescoûtsinhérentsauxsoinsetauxhospitalisationschezlespatientsfragiles(47,46,51).
43
Annexe3:LesétudesPAAIR1etPAAIR2.
LesétudesPAAIR(PrescriptionAmbulatoiredesAntibiotiquesdanslesInfectionsRespiratoires)
1etPAAIR2ontétéréaliséesentre2002et2006,afindecomprendrelesraisonsquipoussent
les médecins généralistes à prescrire des antibiotiques dans des infections respiratoires
«présuméesvirales»endépitdesrecommandations.(29,34)
o L’objectif de PAAIR 1 était de comprendre les déterminants d’une prescription
d’antibiotiques,dansune situationquine lenécessitepas. Laméthodeutiliséeétait celledu
«praticien réflexif», ou «réflexion dans l’action»: chaque jour les praticiens élaborent et
utilisent des compétences, pour faire face aux situations complexes auxquelles ils sont
confrontés, l’analyse et la compréhension de ces compétences permettrait de modifier les
pratiques.
Lesparticipantsétaienttousdesmédecinsgénéralistes,enseignantsdefacultésfranciliennes,
formés aux dernières recommandations AFSAPPS, qui rendaient compte de leurs pratiques
(dans des cahiers), grâce à la technique de l’incident critique. L’incident critique était défini
commeunesituationcliniquecomplexepourlaquellelanon-prescriptionn’étaitpasévidente.
L’incident critique avait une issue favorable s’il n’y avait finalement pas de prescription
d’antibiotiquesgrâceàlastratégiemiseenplace,etdéfavorablesil’issueétaituneprescription
d’antibiotiques,parrenoncementouéchecdelastratégiedenonprescription(31).
11situationsàrisquedeprescriptioninappropriéed’antibiotiquesontétéidentifiées(Tableau
10), Les stratégies élaborées par lesmédecins pour ne pas prescriresont résumées dans le
tableau11.
44
Tableau10:Situationsàrisquedeprescriptioninadaptéed’antibiotiquesdanslesinfections
respiratoires(donnéesdel’étudePAAIR1)
Liéesaupatient Liéesaupraticien
-Souhaiteexplicitementdesantibiotiquespour
différentesraisons(professionnelles,familiales,
voyage,examen,anxiété)
-Renvoieàdesexpériencespasséesconsidérées
commedeséchecsmédicaux
-Adéjàcommencéletraitementantibiotique
-Evoquedesépreuvespersonnellesoufamiliales
douloureuses
-Ils’agitdu2èmeou3èmecontactpourcetépisode
-Metlemédecingénéralisteenconcurrenceavec
d’autresmédecinsouavecsapratiqueantérieure
-Perçoitquelepatientestfatiguéoutrèsfatigué
-Considèrequelepatientest«àrisque»
-Doutedel’originevirale
-Estopposédanscecasauxrecommandations
- Trouve que la prescription d’antibiotiques n’est
pasleproblèmeprincipaldelaconsultation.
Ilestànoterquelesmédecinsquiprescrivaientinfinedesantibiotiquesenfindeconsultation
avaient un sentiment de culpabilité et se sentaient dévalorisés d’avoir échoué à ne pas
prescrire.
45
Tableau11:Stratégiesmisesenplacepournepasprescrired’antibiotiques(donnéesissuesdel’étude
PAAIR1)
Cequifonctionnait Cequinefonctionnaitpas
-mettreenplaceunestratégiedeconviction
-Repérerprécocementl’émergencedel’incident
-Déciderprécocementdenepasnégociertoutau
longdelaconsultation
-Effectuerunexamenritualiséetcommenté
(organisationinverséedelaconsultationorientée
verslanon-prescription)
-Expliquerladifférenceentrevirusetbactéries
-Expliquerlemoded’actiondesantibiotiques
-Expliquerleseffetsnocifsdesantibiotiques
-Travailleràpartirdescraintes/représentations
desmalades
-proposeruneétiologiede«rechange»non
infectieuse
-proposerunealternativethérapeutique
-proposerlamiseenplaced’unsuivi
-Pasdemiseenplacedestratégie
-Explicationsàminimaouabsenced’explications
-Repéragetardifdel’incidentcritique
-Intentiondeprescrireentoutefinde
consultation
o PAAIR2aétéréaliséedansl’objectifdevaliderquantitativementlesrésultatsqualitatifs
dePAAIR1(obtenussurunpetitéchantillon,d’enseignantschercheurs)ainsiquederechercher
d’autres situations à risque de prescription inappropriée d’antibiotiques, dans la population
globaledesmédecinsgénéralistes.
Les participants étaient des médecins généralistes volontaires de la région parisienne (non
impliquésdansl’enseignement).UngroupeareçupourmoitiéuneformationparFMC,etpour
moitiéuneformationparMSPR(miseensituationdespratiquesréflexives)issuesdePAAIR1.
L’autregroupe,témoin,n’apasreçudeformation.
Les11situationsàrisquedeprescriptioninappropriéed’antibiotiquesidentifiéesdansPAAIR1
ont été retrouvées de façon significative chez les généralistes de PAAIR 2. Les 2 situations à
46
risque les plus fréquentes étaient liées au patient: situations passées vécues comme des
échecs,demandeexplicited’antibiotiques.
D’autres situations à risques ont été identifiées, ayant trait au contexte psycho social du
patient,(troublespsychologiques,patientagressif,difficultésàconvaincredufaitduniveaude
connaissancesdupatient,pressionfamilialeressentieparlemédecin,patientdepassage,suivi
impossible),auxconditionsd’exercicedumédecin (fatigue, retard,surchargedetravail),ouà
l’histoire médecin/malade (premier contact, médecin remplaçant, expériences communes
passéesnégatives).
Les stratégies les plus fréquemment développées pour éviter de prescrire des antibiotiques
étaientdecommenter l’examenclinique(22%);derepérerprécocementdanslaconsultation
que la non prescription allait poser problème (14%), de donner des explications sur la
persistance des symptômes et organiser un suivi (14%), donner des explications sur
l’inefficacitédes antibiotiques (11,2%)etd’utiliserdesexamens complémentaires (4,2%). Les
médecins prescrivaient d’autant moins d’antibiotiques qu’ils développaient plusieurs de ces
stratégies.
Ilyavaitenmoyenne2,48situationsàrisqueparconsultation.
PAAIR 2 avait aussi pour objectif de vérifier si lesméthodes de formation par FMCetMSPR
permettaientdediminuersignificativementetdurablementlesprescriptionsd’antibiotiquesen
changeantlespratiques.Celas’esteffectivementvérifié,avecunediminutiondesprescriptions
d’antibiotiquesde4%danslegroupeformé,vs2%danslegroupenonformé.(PAAIR3,publiée
en2010apermisd’analyserqualitativementleressentidesmédecinsgénéralistesquantàces
formationsetleurimpactaulongterme)
PAAIR 1 et PAAIR 2 on bien mit en évidence qu’en médecine générale, il y a de multiples
facteurs provenant à la fois du médecin mais aussi du patient, qui interviennent dans la
prescription, particulièrement pour les antibiotiques. Cela abouti régulièrement à une
prescriptioninappropriée,nonconformeauxrecommandationsd’experts,notammentdansle
cadred’infectionsrespiratoiresd’originevirale.
Cependant, la formation des médecins et l’utilisation de stratégies pendant la consultation
permettentdediminuersignificativementetdurablementcerisque.
47
Quandlemédecinprendconsciencedelademanded’antibiotiquesaudébutdelaconsultation,
ilparvientàcontrecarrercettedemandeenfaisantdiversion:prescriptiond’uneradiographie,
prélèvementrhinopharyngéetattentedurésultat,TRODàlarecherched’unstreptocoque,etc.
En revanche quand il en prend conscience trop tard, à la fin de la consultation, il lui est
quasimentimpossibledenepasprescrired’antibiotiques.
48
Annexe 4: Les tests rapides d’orientation diagnostique de la grippe (TRODG).
Généralités.
1- Historique
Il existe de nombreux TROD à disposition des praticiens, le plus connu étant le streptA test,
(généralisé lors du premier plan national de préservation des antibiotiques en 2002). Il fait
actuellementpartieintégrantedel’examend’uneangine,etestentièrementprisenchargepar
la sécurité sociale (fournit gratuitement auxmédecins généralistes qui en font la demande).
Son utilisation a permis de réduire significativement (de l’ordre de 50%) les prescriptions
d’antibiotiquesdansl’angine(étiologieviraledans90%descas).
Concernantlagrippe,lesTRODGsontutilisésdepuislesannées2000parleRéseaudesGROGà
butépidémiologique,et sedéveloppentdeplusenplusdans toute lacommunautémédicale
(testésparl’ANSMen2012,autorisationauJO15/06/2013).Ilssontactuellementdisponibles
pour tout médecin, hospitalier ou libéral. Il existe en France une vingtaine de distributeurs
agréés(22).LesTRODnesont,àcejour,pasremboursésparlasécuritésociale(15).
2- Moded’action
Pour lamajorité des tests, il s’agit d’un prélèvement par écouvillonnage naso-pharyngé, qui,
mélangé à un réactif, permet d’obtenir un résultat en 10 à 15 minutes, par méthode
d’immunochromatographie.Cesontdestestsqualitatifs,différentielspourlaplupart(grippeA
etB)(4,13,42,45,46).
3- Performances
La sensibilité des TRODG varie entre 57,9 et 73% selon les études, et selon le type de test.
(DirectigenFluA76,7%).
Laspécificitéestmeilleure,del’ordrede99%.
Le rapport de vraisemblance positif est estimé à 34% et jusqu’à 45% en pleine période
épidémique.Lerapportdevraisemblancenégatifà38%(8,21,22).
49
Lasensibilitédestestsestmeilleure:
- Chez l’enfant (66,6% et jusqu’à 89% chez les 0-2ans) que chez l’adulte (53,9%-73%
maximum); probablement du fait d’une concentration virale supérieure à celle de
l’adultedanslessécrétionsnaso-pharyngées
- Siletestesteffectuédansles2premiersjoursdelamaladie
- Paraspirationnasale(80,4%)queparécouvillonnaso-pharyngé(63,6%)
- PourlagrippeA(64,2%-73%)quepourlagrippeB(30-52,2%)(21,44,45).
Suruneétudeuniquementpédiatrique,lasensibilitéaétéévaluéeà95,6%,spécificitéà91,6%,
les valeurs prédictives positives (VPP) et valeurs prédictives négatives (VPN), respectivement
88%et97%(6).
Enrésumé:
UnTRODGpositif(TRODG+)permetdoncd’affirmerlediagnosticdegrippe, ilyatrèspeude
fauxpositifs,dufaitd’unefortespécificitédestests.
UnTRODGnégatif(TRODG-)nepermetpasd’exclurelediagnosticdegrippe,parmanquede
sensibilité.
Il est donc recommandé d’avoir réalisé 3 TRODG négatifs dans de bonnes conditions pour
écarterlediagnosticdegrippe(21,42–44).
50
4- Pointsclés
• Le TRODG : nouveau moyen diagnostic au cabinet de médecine générale: test
immunochromatographique,résultatqualitatifen10-15minutes
• Sensibilité70%,spécificité99%,3prélèvementsnégatifsnécessairespourinfirmerlediagnostic
degrippe.
• Meilleuresensibilitédansles2premiersjoursdessymptômes,chezl’enfantdemoinsde3ans,
etsurprélèvementparaspirationnasale.
• Nonrembourséparlasécuritésociale.
• DiminutiondesPA,desexamenscomplémentaires,etdunombred’hospitalisations.
• Favoriselesprescriptionsd’oseltamivir.
• Inscritdanslepland’alertesurlesantibiotiques2011-2016,quiviseàpromouvoirlesTRODen
médecinegénérale.
LeTableau12résumelescaractéristiquesduTRODG
Tableau12:Avantages-inconvénientsdel’utilisationduTRODG
Avantages Inconvénients
- Fortespécificité99%
- ForteVPP88%,etforteVPN97%
- Utilisationfacile
- Résultatrapide
- Détectionprécocedesépidémies,avancéedu
signald’alerte
- Aideaudiagnosticdecertitude
- Réductiondesprescriptionsd’examens
complémentaires:radiographiethoracique,
ECBU,bilanbiologiques
- Réductiondeshospitalisations
- Réductiondesprescriptionsd’antibiotiques
- Economiesdesanté
- Faiblesensibilité70%
- pas de réduction des prescriptions
d’antibiotiquesautermedusyndromegrippal
- nombre de consultations secondaires
identique
- arrêts de travail des parents identiques à
terme
- prescription d’examens complémentaires
identiquesàterme
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
51
Annexe5:Exempledefichederecueildedonnées.GROGTRS2009-2010
Sources:RéseauGROGTRS,OPENROME
52
Annexe6:Caractéristiquesdestestsrapidesd’orientationdiagnostiquedelagrippedisponiblesenFrance.
Sources:ANSM
53
RESUME
Objectif : Le diagnostic de grippe est complexe chez l’enfant, de par la multitude et l’a-
spécificité des signes cliniques. Les épidémies de grippe sont d’ailleurs responsables chaque
année d’une prescription non négligeable d’antibiotiques en ville. L’objectif de notre étude
étaitd’évaluersil’utilisationd’unTestrapided’orientationdiagnostiquedelagrippe(TRODG)
en ville par les médecins membres du Réseau des GROG avait permis de réduire les
prescriptionsd’antibiotiquesdansleurpopulationpédiatrique.
Méthode:ils’agitd’uneétuderétrospective,sursixsaisonsderecueilépidémique,entre2008
et 2014, auprès des médecins membres du Réseau des GROG, dans huit agglomérations
Françaises.Lasaisondesurveillances’étendaitdelasemaine40àlasemaine15.Lescritères
d’inclusion étaient les enfants de 0 à 15 ans, quel que soit leur statut vaccinal, avec des
symptômesd’infection respiratoireaigüed’alluregrippale. L’objectifprincipalestd’évaluer si
l’utilisation du TRODG permet de réduire les prescriptions d’antibiotiques. Les objectifs
secondairessontd’évaluerlesfacteursinfluençantcesprescriptions.
Résultats:2300TRODGontété réalisés, ilsétaientpositifschez38,6%des0-4ans,et47,5%
des 4-15 ans. Le résultat positif du TRODG a permis de diviser par trois les prescriptions
d’antibiotiques,quelleque soit lapériode,épidémiqueounon.OR=0,3 [0,2-0,4]p<0,05. Les
facteurs significativement associés à une augmentation des prescriptions d’antibiotiques
étaient,quellequesoitlapériodedesurveillance(épidémiqueounon)laprésenced’uneotite
moyenne aigue OR= 35,0 [20,7-59,2] p<0,05, et d’expectorations OR=3,0 [1,7-5,4] p<0,05, à
l’examen, ainsi que la toux, la rhinite et les signes cliniques autres sur toute la période de
surveillanceépidémique.
Conclusion: L’utilisation du TRODG par les médecins membres du réseau des GROG
s’accompagne d’une réduction des prescriptions d’antibiotiques, dans la grippe, chez les
enfantsdemoinsde15ans,enmédecineambulatoire.Lasuspiciond’otitemoyenneaigueest
fortementpourvoyeused’antibiothérapie,enaméliorerlediagnosticsemblenécessaire.
Mots clés: Médecine générale. Virus grippal. Antibactériens. Test rapide d’orientation
diagnostic.Enfant.Otitemoyenne.Surveillancesentinelle.Epidémiologie.