Ny.M (45 tahun) datang ke RST bersama suaminya dengan membawa
surat rujukan dari bidan. Tertulis disurat status obstetri
G6P4A1H37 mg dengan susp.solusio plasenta. Saat wawancara, klien
mengeluh mengalami perdarahan melalui vagina berwarna kehitaman
sejak tadi malam, disertai nyeri dan kram pada perut yang terus
menerus serta janin bergerak aktif. Klien berfikir akan segera
melahirkan dan datang ke bidan dekat rumah keesokan paginya, tapi
klien justru dirujuk ke RS.Klien menceritakan selama kehamilan ini
baru memeriksakan kehamilannya sekali, yaitu pada saat dinyatakan
(+) hamil 12 mg oleh bidan. Setelah itu tidak pernah lagi
memeriksakan kehamilan karena ini bukan kehamilan yang pertama.
Sebelum kehamilan ini, klien mempunyao riwayat perdarahan dan
mengalami keguguran pada usia kehamilan 16 mg.Selama pemeriksaan
fisik perawat mencatat TTV sebagai berikut : TD=80/55 mmHg,
N=110x/Mnt, P= 28x/Mnt, S= 36, uterus keras , tegang, seperti
papan, nyeri tekan (+), TFU=36 cm, His (-), DJJ dan palpasi janin
sulit. Klien terlihat pucat, lemah, tampak kesakitan, kulit teraba
dingin, konjungtiva anemis, pembalut penuh dengan darah berwarna
kehitaman.Klien kemudian melakukan pemeriksaan USG dan terlihat
solusio plasenta partialis dengan hematoma, DJJ 82x/Mnt, aktifitas
janin lemah, perdarahan aktif (+)
C. Analisa DataDataMasalahEtiologi
Data Subjektif1.Klien mengeluh mengalami perdarahan melalui
vagina berwarna kehitaman sejak tadi malam2.Klien mengatakan
mempunyai riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnyaData
Objektif1.TTV : TD= 80/55 mmHgNadi : 110x/menitRR : 28x/menitSuhu:
36oC2.Klien terlihat pucat, lemah3.Kulit klien teraba dingin4.TFU =
36 cm5.Konjungtiva anemis6.Pembalut penuh dengan darah berwarna
kehitaman7.Hasil pemeriksaan USG terlihat solusio plasenta
parsialis dengan hematoma8.Perdarahan aktif (+)
Data tambahan1.Dari inspekulo, tampak darah mengalir dari ostium
berwarna merah kehitaman2.Hb (6,8 g/dL)3.turunnya kadar fibrinogen
(106 mg/L), dan meningkatnya kadar D-dimer (2,0 mg/L).Kekurangan
volume cairanPerdarahan terus menerus
Data Subjektif1.Klien mengeluhnyeri dan keram pada perut yang
terus-menerusData Objektif1.Tertulis di surat status obstetric
G6P4A1H37 minggu (gestasi ke 6, pastus 4 kali, abortus 1 kali dan
sekarang usia kehamilan 37 minggu)dengan suspect solusio
plasenta2.TTV : nadi = 110 x/menitRR = 28x/menit3.Uterus
keras4.Uterus Tegang seperti papan5.Nyeri tekan +6.Klien tampak
kesakitan7.Hasil pemeriksaan USG terlihat solusio plasenta
parsialis dengan hematomaGangguan Rasa nyaman : nyeri (akut)Trauma
jaringan
Data Subjektif1.Klien mengeluh janin yang ada didalam
kandungannya bergerak aktifData Objektif1.Tertulis di surat status
obstetric G6P4A1H37 minggu (gestasi ke 6, pastus 4 kali, abortus 1
kali dan sekarang usia kehamilan 37 minggu)dengan suspect solusio
plasenta2.Dari hasil pemeriksaan fisik : His (- ), DJJ dan palpasi
janin sulit3.Dari hasil pemeriksaan USG : DJJ = 82 x /menit ,
Aktivitas janin lemahResiko gawat janinSolusio plasenta
D.Diagnosa Keperawatan1.Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan perdarahan terus menerus2.Gangguan Rasa nyaman : nyeri
(akut) berhubungan dengan trauma jaringan3.Resiko gawat janin
berhubungan dengan solusio plasenta
E.Rencana Asuhan KeperawatanDiagnosa KeperawatanTujuan dan
Kriteria HasilIntervensiRasional
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan terus
menerusTujuan :Setelah dilakukan perawatanselama 1 x 24jam
kekurangan volume cairan teratasiKriteria Hasil :1.Keadaan umum
baik2.Perdarahan yang keluar 200 ml3.Tinggi fundus uteri1.Monitor
intake dan output setiap 5-10 menit2.Monitor tanda vital TD 120/80
mmHg, nadi: 88 x/menit, RR 22 24 x/menit, suhu 36-37 C)3.Lakukan
masage uterus dengan satu tangan sertatangan lainnya diletakan
diatas simpisis.4.Batasi pemeriksaan vagina dan
rectumKolaborasi1.Infus atau cairan
intravena2.Antibiotik3.Transfusi whole blood ( bila perlu
)1.Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi
ginjal2.Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin
hebat3.Merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta,
satu tangan diatas simpisismencegah terjadinya inversio
uteri4.Trauma meningkat terjadi perdarahan yang lebih hebat, bila
terjadi laserasi pada serviks / perineumatau terdapat
hematomKolaborasi1.Merangsang kontraksi uterus danmengontrol
perdarahan2.Mencegah infeksi yang mungkin terjadi3.Membantu
menormalkan volume cairan tubuh.
Gangguan Rasa nyaman : nyeri (akut) berhubungan dengan trauma
jaringanTujuan:Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam nyeri
berkurangKriteria Hasil :1.klien akan mengungkapkan penatalaksanaan
atau reduksi nyeri2.Uterus tidakTegang seperti papan3.Nyeri tekan
(-)4.Klien tidak terlihat kesakitan1.Bantu dengan penggunaan
tekhnik pernafasan2.Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi.Berikan instruksi bila perlu.3.Berikan tindakan
kenyamanan (pijatan, gosokan punggung, sandaran bantal, pemebrian
kompres sejuk, dll)4.Kolaborasi memberikan sedatif sesuai
dosis1.mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan
mengontrol tingkat nyeri.2.relaksasi dapat membantu menurunkan
tegangan dan rasa takut, yang memperberat nyeri.3.meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan kooping dan kontrol klien.4.meningkatkan
kenyamanan dengan memblok impuls nyeri.
Resiko gawat janin berhubungan dengan solusio plasentaTujuan
:Setelah dilakukan perawatan 3- 4 jam tidak terjadi kondisi gawat
janinKriteria Hasil :1.DJJ dalam batas normal (120-160 x
/menit)2.His +3.Bayi lahir dengan selamat4.gerakan janin
normal1.Istirahatkan ibu2.Anjurkan ibu agar tidur miring ke
kiri3.Pantau tekanan darah ibu4.Memantau bunyi jantung ibu1.dengan
mengistirahatkan ibu diharapkan metabolism tubuh menurun dan
peredaran darah ke placenta menjadi adekuat, sehingga kebutuhan O2
untuk janin dapat dipenuhi2.dengan tidur miring ke kiri diharapkan
vena cava dibagian kanan tidak tertekan oleh uterus yang membesar
sehingga aliran darah ke placenta menjadi lancar3.untuk mengetahui
keadaan aliran darah ke placenta seperti tekanan darah tinggi,
aliran darah ke placenta berkurang, sehingga suplai oksigen ke
janin berkurang.4.dapat mengetahui keadaan jantung janin lemah atau
menurukan menandakan suplai O2 ke placenta berkurang sehingga dapat
direncanakan tindakan selanjutnya.
F.Implementasi dan Evaluasi SOAP dari Diagnosa
UtamaTanggal/jamDiagnosa KeperawatanImplementasiEvaluasi
19-02-2012Jam 11.00Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
perdarahan terus menerus1.Memonitor intake dan output setiap 5-10
menit karena perubahan output merupakan tanda adanya gangguan
fungsi ginjal2.Memonitor tanda vital karena perubahan tanda vital
terjadi bila perdarahan semakin hebat5.Melakukan masage uterus
dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis
untuk Merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta,
satu tangan diatas simpisismencegah terjadinya inversio
uteri3.Membatasi pemeriksaan vagina dan rectum karenatrauma
meningkat terjadi perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi
laserasi pada serviks / perineumatau terdapat
hematomKolaborasi1.Berkolaborasi dalam pemberian Infus atau cairan
intravena karena merangsang kontraksi uterus danmengontrol
perdarahan2.Memberikan antibiotik untuk mencegah infeksi yang
mungkin terjadi3.Transfusi whole blood (bila perlu) karena Membantu
menormalkan volume cairan tubuhS : klien mengatakan perdarahan yang
keluar dari vagina sudah berkurang.O : TTV dalam batas normalA :
masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagianP : pertahankan
balance cairan tubuh klien
