II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi

Juvenile hypertrophy of the breast (JHB sinonim : virginal hypertrophy of

the breast, juvenile gigantomastia) adalah kelainan jinak yang tidak umum, terjadi

secara khusus pada perempuan dalam masa peri pubertal. 1 Merupakan

pembesaran berlebihan dari jaringan payudara atau pembesaran difus dari

payudara dan biasanya mengakibatkan masalah fisik dan psikososial.2Kejadian ini

pertama kali diterangkan oleh Durston pada 1669, meskipun pasien yang

dilaporkan lebih konsisten didiagnosis hipertrofi gravid. Etiologi kelainan ini

masih belum jelas, namun kelainan ini menggambaran adanya hipersensitifitas

organ akibat gangguan regulasi endokrin.3 JHB biasanya berkembang secara

sporadis, namun kasus familial juga telah dilaporkan. Kondisi ini terjadi lebih

sering pada perempuan berusia 8-16 tahun, dengan ciri klinis pembesaran cepat

payudara. Pertumbuhan yang berlebihan dari payudara biasanya biateral,

meskipun JHB unilateral juga telah diterangkan sebelumnya.1

Bauer dkk melakukan telaah pada semua kelainan payudara anak di atas

usia 11 tahun dan hanya menemukan lima kasus (12,5%) dengan diagnosis

Juvenile Breast Hypertrophy diantara 40 pasien remaja. Pada awalnya,

pembesaran cepat payudara terjadi selama tiga sampai enam bulan diikuti dengan

pertumbuhan pelan namun berkelanjutan. Payudara dapat tumbuh hingga seberat

13,5 kg sampai 22,5 kg.3

B. Anatomi dan Fisiologi Payudara

a. Anatomi4

Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar ini

menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan dan

pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar mammae

mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi)

setelah melahirkan bayi.

1. Struktur

Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adipose yang

tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak diatas otot pektoralis

mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran

payudara bergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan

bukan pada jumlah glandular aktual.

a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus

dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus

lakteferus (ampula).

b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen

suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).

c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap

lobulus kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang

berakhir di alveoli sekretori.

d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar

sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola.

2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara

a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal,

yang merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal

dari cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui

vena dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.

b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan

aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian,

limfe dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar.

Gambar 1. Anatomi payudara5

Tanner

Stage

Usia rata-rata

(tahun)

Temuan fisik

1 NA Elevasi prepubertas pada papila saja

2 11,2 Kuncup payudara nampak di bawah areola yang

membesar

3 12,4 Jaringan payudara tumbuh melampaui areola

tanpa pemisahan kontur

4 13,1 Proyeksi dari areola dan papila membentuk

gundukan kedua

5 14,5 Kontur dengan proyeksi papila

Tabel 1. Tahap Perkembangan Payudara Tanner6

b. Fisiologi4

Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas sampai

menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan

berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan

daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran

maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak

mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan

menyusui. Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel

duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi

hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI

dan disalurkan ke sinus kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.4

C. Klasifikasi dan Patologi

JHB yang sebenarnya memiliki ciri pembesaran payudara yang cepat, unilateral

atau bilateral, tidak proporsional terhadap bagian tubuh yang lain. Normalnya,

pertumbuhan dari kelenjar-kelenjar payudara dimulai segera setelah menarke,

dengan kisaran usia 8 sampai 16 tahun dimana perkembangan dan pembesaran

fisik dari payudara perempuan biasanya terjadi secara bertahap selama periode 3-5

tahun, selama ituterjadi proliferasi dari komponen stroma dan duktal. Terdapat

perbedaan jelas dengan pola pembesaran yang lambat dan progresif, JHB adalah

pembesaran yang sangat cepat dan masif pada satu atau kedua payudara. Pasien

biasanya mengalami periode awal perkembangan yang jelas, diikuti dengan

periode pembesaran yang lebih lambat namun lebih lama dan berkelanjutan yang

apabila tidak diterapi mungkin berlangsung terus hingga mencapai usia subur.3

Morimoto dkk mengutip dari Yehudains, mengatakan bahwa etiologi JHB

berhubungan dengan hipersensitivitas lokal terhadap reseptor estrogen. Pada suatu

penelitian oleh Jabs dkk yang menganalisis reseptor estrogen pada 25 reduksi

mamaplasty karena pembesaran payudara menemukan bahwa semua sampel tidak

memiliki reseptor estrogen.3

Pada sebagian besar anak perempuan, telarkhe biasanya merupakan tanda

pertama terjadinya pubertas dan biasanya terjadi pertumbuhan payudara selama

periode 3-5 tahun di onset pubertas. Kompleks hormon mempengaruhi

pertumbuhan payudara. Perkembangan duktus dan lobus alveolar terutama

dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron. JHB adalah suatu kelainan yang

jarang terjadi di sekitar masa menarkhe dan membuat pertumbuhan payudara

berlebihan. Pada VHB, pertumbuhan berlebihan biasanya terjadi bilateral.

Awalnya pembesaran cepat pada payudara terjadi sekitar 3-6 bulan yang diikuti

oleh pertumbuhan lambat payudara. Pada kasus ini, terjadi pertumbuhan cepat

selama 6 bulan yang diikuti pertumbuhan lambat selama 2 bulan. Payudara dapat

tumbuh mencapai berat 13,5-22,5 kg. Pada VHB, payudara biasanya seperti

pendulum dan terasa kenyal tidak merata, dengan atau tanpa adanya massa yang

jelas. Hal ini dapat menyebabkan rasa nyeri, serta nyeri punggung dan leher.

Dapat pula terjadi dilatasi vena dan ulserasi kulit. Keadaan ini dapat menimbulkan

masalah fisik dan psikologis.7

Untuk klasifikasi, sebenarnya tidak ada yang baku, namun dari satu jurnal

didapatkan bahwa kelainan pembesaran payudara dapat diklasifikasikan menjadi3:

1. juvenile breast hypertrophy atau virginal/pubertal/juvenile

macromastia,

2. gestational macromastia (macromastia yang terjadi selama kehamilan)

3. macromastia pada wanita dewasa dengan penyebab yang tidak

teridentifikasi.

4.

D. Diagnosis

a. Anamnesis

Banyak pasien melaporkan gejala-gejala makromastia yang hampir sama

pada pasien-pasien dengan makromastia karena etiologi berbeda nyeri payudara,

nyeri punggung dan leher, postur membungkuk, kesulitan membersihkan diri, lesi

intertriginosa pada lipat payudara. Para pasien dengan JHB seringkali lebih

memperhatikan masalah psikologis dan sekuele sosial akibat kelainan ini. Mereka

mengalami kesulitan memperoleh pakaian yang tepat dan tidak dapat

berpartisipasi dalam aktivitas olahraga. Kebanyakan pasien menolak untuk

menghadiri acara-acara sosial dan akhirnya terkungkung di rumah.3

b. Manifestasi Klinis dan Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien JHB akan menunjukkan remaja yang nampak sehat,

berkembang normal dengan pembesaran yang sangat disproporsional dari satu

atau dua payudara. Payudara yang bermasalah berbentuk pendulum, dengan

puting dan areola yang melebar. Vena superfisial nampak melebar secara

prominen. Perubahan kulit yang terjadi bisa berupa penipisan sampai terbentuk

ulkus dan nekrosis yang terjadi sekunder akibat terhambatnya suplai darah dari

tekanan dan tarikan yang berlebihan pada kulit. Secara keseluruhan, payudara

kencang dan terkadang nyeri pada palpasi. JHB tidak berkaitan dengan

limfadenopati aksiler atau galaktorea. Deformitas tulang belakang yang terjadi

secara sekunder akibat beban yang berlebihan dapat ditemukan juga pada pasien,

termasuk kifosis, lordosis dan skoliosis lumbal kompensata pada kasus-kasus

yang asimetris. Biasanya juga tidak ditemukan sekret yang keluar dari puting.3

Gambar 2. Unilateral Juvenile Breast Hypertrophy3

Gambar 3. Bilateral Juvenile Breast Hypertrophy8

Gambar 4. Hipertrofi juvenil payudara kanan, tampak vena

yang terlihat superfisial dan eritema ringan pada payudara

kanan dan perbedaan ukuran yang jelas antara dua payudara1

c. Pemeriksaan Penunjang

Kadar serum estrogen, progesterons, prolaktin, dan gonadotropin (FSH,LH,

cortisol) dalam batas normal. Jumlah reseptor estrogen pada jaringan payudara

tidak meningkat. Netscher melaporkan bahwa pada JHB, bahkan pada tipe

unilateral, tidak perlu melakukan pemeriksaan kadar serum hormonal.1

Pencitraan juga harus dilakukan pada pasien untuk menyingkirkan ada

atau tidaknya tumor. Mammografi sulit diinterpretasikan pada wanita muda

karena densitas jaringan payudara. Saat pembacaan mamogram dapat dilakukan,

temuan jinak dapat ditemukan, dari densitas yang homogen hingga mastopati.

Pemeriksaan sonografi jarang memberikan informasi yang bermanfaat dan

diindikasikan hanya bila terdapat massa yang diskret. MRI dapat juga digunakan

untuk menggambarkan arsitektur payudara dan patologi secara samar.1

Secara mikroskopis, jaringan payudara pada JHB tidak memiliki kapsul tumor,

stroma tidak beraturan, dan komponen duktal lebih prominen.1

Gambar 5. Gambaran histopatologi biopsi payudara kanan pasien dengan Juvenile

Breast Hypertrophy: proliferasi dari struktur tubuler duktal dan stroma jaringan

ikat nampak pada pewarnaan hematoxylin dan eosin(x100)1

E. Diferensial Diagnosis

Diferensial diagnosis untuk pembesaran payudara unilateral pada remaja meliputi,

dari yang paling sering terjadi :giant fibroadenoma, phyllodes tumor

(cystosarcoma phyllodes), JHB dan gestational gigantomastia. Bentuk besar dari

fibroadenoma biasanya menyerupai JHB, karena fibroadenoma dapat tumbuh

sangat cepat hingga mencapai ukuran besar dan berhubungan dengan kehangatan,

vena yang terdilatasi, dan penipisan kulit pada bagian tumor.Konsistensinya dapat

menyerupai tekstur payudara normal pada JHB. Sebagian besar fibroadenoma

merupakan nodul diskret yang dapat dikeluarkan secara mudah melalui tindakan

bedah dan terlihat sangat berbeda dari jaringan payudara sekitarnya.3

Gambar 6. Juvenile Giant Fibroadenoma yang menempati bagian dalam

dan kuadran atas dengan pembuluh darah yang nampak9

Tumor phyllodes dapat tumbuh cepat mencapai ukuran besar dengan

adanya keterlibatan kulit seperti pada JHB. Gambar ini mengingatkan kita pada

JHB unilateral, meskipun tumor phyllodes biasanya lebih tampak sebagai massa

berbatas tegas dan konsisten heterogen daripada difus dan cukup kencang seperti

yang terlihat pada JHB. Secara umum dipercaya bahwa tiga lesi ini

(fibroadenoma, JHB, dan tumor phyllodes) memiliki etiologi yang sama, yaitu

respon yang berlebihan terhadap stimulus normal. Karena hal itulah respon

general akan menyebabkan hipertrofi virginal, dan respon lokal akan

menyebabkan fibroadenoma dan bahkan tumor phyllodes.3

Gigantomastia gestasional adalah kelainan yang jarang ditemukan dengan

pembesaran disproporsional dari satu atau dua payudara yang mungkin dan

mungkin tidak regresi secara spontan setelah persalinan. Insidensinya 1:100000

wanita hamil. Gambaran klinis dari pembesaran yang cepat dan masif dari

payudara mirip dengan JHB. Kemiripan kedua kondisi ini meningkatkan

kemungkinan pembesaran patologis rekuren dapat terjadi nantinya selama

kehamilan pada penderita JHB.3

F. Tatalaksana

Pendekatan tatalaksana JHB masih kontroversial. Tatalaksana untuk JHB

meliputi aspek psikologis, farmakologis, dan pembedahan. Untuk pasien berusia

muda yang menyetujui tindakan mastektomi subkutan sebagai pembedahan

pertama dan diharapkan merupakan pembedahan definitif, rekonstruksi dengan

implan harus ditunda hingga beberapa tahun untuk follow up kemungkinan

rekurensi dan kebutuhan untuk perbaikan. Pembesaran payudara definitif dengan

implan sebaiknya dilakukan pada usia yang sesuai dengan masing-masing pasien.

Meskipun mastektomi dengan rekonstruksi implan menawarkan terapi definitif,

pasien rentan terhadap komplikasi yang berhubungan dengan implan payudara

prostetik. Suplemen terapi hormon telah didemonstrasikan membantu

menurunkan risiko rekurensi setelah pembedahan reduksi dan untuk menghindari

mastektomi komplit. Suplemen terapi itu telah digunakan tersendiri atau sebagai

tambahan untuk mengurangi ukuran payudara. Beberapa preparat antiestrogen

seperti medroxyprogesterone (depo-provera), dydrogesterone (gynorest), dan

tamoxifen sitrat (novaldex) telah terbukti bermanfaat dalam menghentikan

perkembangan payudara. Tamoxifen ditemukan sebagai obat yang paling efektif

dalam menghentikan pembesaran ulang payudara setelah pembedahan reduksi

payudara.3

Sedikit peneliti merekomendasikan terapi hormon selama sedikitnya enam

bulan. Pada pasien yang gagal merespon antiestrogen yang cukup untuk

percobaan, terapi pembedahan harus dipertimbangkan, apakah prosedur

mammaplasty reduksi atau mastektomi subkutan dengan pemasangan implan

segera atau subsekuensial. Peneliti lain menyarankan bahwa pemberian terapi

hormon pada pasien usia muda harus dipertimbangkan sebelum meresepkan terapi

hormonal karena potensi risiko dan kerugian pada pemakaian obat-obatan ini. 3

Arscott dkk melaporkan kebanyakan kasus gigantomastia gestasional

merespon baik terhadap terapi bromokriptin. Dosis tinggi dari obat ini sering

memiliki hasil memperlambat atau membalikkan pertumbuhan cepat payudara

selama kehamilan. Bromokriptin merupakan komponen turunan dari ergot yang

bertindak sebagai agonis dopamin pada hipotalamus, menyebabkan penurunan

bermakna pada pelepasan prolaktin dari kelenjar pituitari anterior. Sebelum

penelitian ini terapi bromokriptin belum pernah digunakan pada JBH. Penelitian

ini menguji efektifitas bromokriptin pada pasien JBH dan ternyata hasilnya tidak

mengurangi kecepatan pembesaran.10

Strategi pembedahan pada tatalaksana JHB juga sangat rumit. Reduksi

payudara adalah strategi yang diterima sebagai terapi JHB. Prosedur ini harus

fokus pada cara menguasai wilayah areola dan puting. Payudara berukuran besar

biasanya membutuhkan teknik free areola-nipple graft. Yehudain dkk

menggunakan teknik Mckissock pada tiga dari empat pasien yang dilaporkannya

dengan kesemuanya digunakan free areola-nipple graft. Yehudain dkk juga

melaporkan bahwa mereka melakukan satu prosedur pembedahan McKissock

tanpa free nipple graft meskipun panjang pedikel mencapai 50 cm, semua

wilayah areola-puting tetap hidup.3

Hipertrofi dari jaringan payudara yang direseksi secara inkomplit

membesar hingga mencapai titik bahwa harus dilakukan pengangkatan secara

bedah. Baker dkk menyarankan bahwa pasien yang lebih tua dapat diterapi

definitif hanya dengan pembedahan reduksi saja dan pasien muda harus diterapi

dengan mastektomi subkutan karena tingginya angka rekurensi.3

G. Prognosis

Hasil dari pembedahan dibagi menjadi secara estetik dan fungsional. Secara

estetik dapat dilihat dari simetris atau tidaknya kedua payudara, dan secara fungsi

dinilai sensibilitas, kekenyalan payudara kanan dan kiri, fumgsi sosial dan

psikologi pasien serta aktivitas seksualnya.3

Tercatat bahwa semua terapi pembedahan dengan ablasi hampir seluruh

jaringan payudara akan menyebabkan hipertrofi selama periode hipersensitifitas

organ target akhir. Kupfer dkk melaporkan secara retrospektif dari 15 kasus JHB

yang ditatalaksana dengan mastektomi total dari 1910-1982, dua pasien

membutuhkan reseksi-reseksi ulang karena rekurensi hipertrofi, satu

membutuhkan tiga reseksi ulang yang lain (pada bulan ke 4,12,dan 48 setelah

operasi pertama). Sebagai perbandingan, 14 kasus JHB yang ditatalaksana

dengan mammaplasty reduksi dari 1937-1988, hanya empat kasus yang tidak

menunjukkan hipertrofi rekuren, yang lainnya( sepuluh kasus) membutuhkan

eksisi ulang lebih lanjut antara 6 bulan hingga 4 tahun post operatif. Baker dkk

melaporkan empat kasus ditatalaksana dengan mammaplasty reduksi, kesemuanya

membutuhkan reduksi subsekuensial lebih lanjut karen hipertrofi rekuren dimana

satu dari keempatnya berulang karena kehamilan (gestasional gigantomastia).3

Netscher dkk melaporkan satu kasus yang diterapi dengan mammaplasty

reduksi dan satu tahun setelah operasi pertama, payudara kontralateral membesar

dengan cepat, menyebabkan operasi reduksi pada sisi tersebut. Apabila

pengangkatan jaringan payudara tidak komplit, pasien berisiko mengalami

pembesaran jaringan payudara dari elemen residu tersebut, dapat secara progresif

atau merupakan respon stimulus hormonal seperti kehamilan.3

Tabel 2. Komplikasi pada pasien setelah pembedahan2

Tabel 3. Kondisi pasien preoperatif dan postoperatif2