TIP DERGÜSÜ 24/2 - arastirmax.com fileYAZARLARA B‹LG‹ 1. Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi (Medical Journal of Selçuk Univer-sity), Selçuk Üniversitesi’nin süreli yay›n

SELÇUK ÜN‹VERS‹TES‹TIP DERG‹S‹

C‹LT: 24, SAYI: 2, HAZ‹RAN 2008

Editör (Editor-in-Chief)

Nazmi ZENG‹N

Editör Yard›mc›lar› (Associate Editors)

Mustafa fiAH‹NBedri ÖZER‹smail RE‹SL‹Zekeriya TOSUN

‹statistik Editörü (Statistics Editor)

Sait BODUR

Sahibi (Owner)

Ahmet ÖZKA⁄NICISelçuk ÜniversitesiMeram T›p Fakültesi Dekan›

Yay›n Koordinatörü

Çi¤dem DÖLEK

Yay›n Sekreteri

Torun BAYRAMLAR

Haberleflme (Communication)

Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Editörlü¤ü

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi

42080 Meram, KONYA

Tel: 0332 223 60 00 Faks: 0332 223 61 81

e-posta: [email protected]

web adresi: www.mtip-selcuk.edu.tr

Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi

y›lda dört say› (Mart, Haziran, Eylül, Aral›k)

yay›nlanan ‘peer review’ yöntemi ile çal›flan

hakemli bir dergidir.

Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi, TÜB‹TAK Türk T›p

Dizini veri taban›nda yer almaktad›r.

Grafik-Tasar›m

Ocak Grafik, 0332 342 31 17

Bask›-CiltSelçuk Üniversitesi Bas›mevi0332 223 37 77 - 241 18 44

ISSN 1017-6616

ARAfiTIRMALAR

Nervus radialis’in ve muskuler dallar›n›n insan fetus kolve önkollar›ndaki seyri ve varyasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . .65Nadire Ünver Do¤an, ‹smihan ‹lknur Uysal, Muzaffer fiekerAhmet Ka¤an Karabulut, Taner Ziylan

Kan kültürlerinden izole edilen bakteriler veantimikrobiyallere duyarl›l›klar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Hamza Bozkurt, Muhammet Güzel Kurto¤lu,Yasemin Bayram, Mustafa Berktafl

Konya ilinde çal›flan hekimlerin adli olgulara ve adli raporlara yaklafl›m› - anket çal›flmas› . . . . . . . . . . . . . . . .83Gürsel Günayd›n, fierafettin Demirci, Kamil Hakan Do¤an,Yusuf Aynac›, ‹dris Deniz

‹ntraperitoneal adezyonlar›n önlenmesinde fosfolipidsolusyonlar›n›n etkileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91fiakir Tekin, Veli Can Yarar, Ahmet Tekin,Tevfik Küçükkartallar, Mustafa fiahin, M. Cihat Avunduk

Ekstended V-Y flep ile büyük yüz defektlerininrekonstrüksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97Ahmet Duymaz, Furkan Erol Karabekmez, Mustafa Keskin,Mustafa Sütçü, Zekeriya Tosun

OLGU SUNUMLARI

N-Heksan bulunduran maddelerle uzun süreli temassonucu geliflen duyusal nöropati . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Figen Güney, Hasan Hüseyin Kozak, Nurhan ‹lhan

Henöch schönlein purpuras›na ba¤l›, nekroz veperforasyonlarla seyreden invajinasyon . . . . . . . . . . . . . . .109Müslim Yurtçu, Mustafa Yaflar Özdamar, Nilifer Gürbüzer,Bahattin Aydo¤du, Hac› Hasan Esen, Engin Günel

DERLEME

Siyanotik do¤umsal kalp hastal›klar›nda hemotolojikbulgu ve komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Tamer Baysal, Sevim Karaaslan

YAZARLARA B‹LG‹1. Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi (Medical Journal of Selçuk Univer-

sity), Selçuk Üniversitesi’nin süreli yay›n organ›d›r ve y›lda 4 say›yay›nlan›r. Derginin yay›n dili Türkçe’dir. Derginin amac›, t›p ala-n›ndaki araflt›rmalar›, ilginç olgu sunumlar›n› ve derlemeleri ya-y›nlamakt›r.

2. Dergi yay›n kurulu, yay›n kurallar›na uymayan yaz›lar› yay›nla-mamak, düzeltmek üzere yazar(lar)a geri vermek ve biçim olarakyeniden düzenlemek yetkisine sahiptir. Gönderilen yaz›lar, ko-nular›nda uzman en az 2 hakem taraf›ndan de¤erlendirildiktensonra, Editörler Kurulu taraf›ndan bas›mlar›na karar verilir. Gön-derilen yaz›lar, yay›nlans›n veya yay›nlanmas›n geri verilmez (is-tendi¤inde foto¤raf ve flekiller geri verilebilir).

3. Yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar, tam olarak veya bir bölü-mü baflka yerde yay›nlanm›fl ve yay›nlanmak üzere gönderilme-mifl olmal›d›r (kongre bildirileri hariç). Dergiye gönderilen yaz›la-ra telif hakk› ödenmez. Yay›nlanan yaz›lar›n bilimsel ve hukuksalsorumlulu¤u yazarlara aittir. Yazarlar araflt›rma ve yay›n eti¤i ku-rallar›na uyduklar›n› ön yaz›da aç›k olarak belirtmelidirler. Etikkurul karar› al›nm›flsa karar› alan etik kurulun ad›, karar tarihi vesay›s› yaz›lmal›d›r.

4. Yaz›lar, afla¤›daki ifadenin bulundu¤u ve yazar(lar)›n yaz›dakiisim s›ralamas›na uygun biçimde imzalad›¤› bir üst yaz› eflli¤inde4 kopya halinde (bir kopyada yazar adlar› belirtilip, di¤er 3 kop-yada belirtilmeden) haz›rlanmal›d›r. “.......... bafll›kl› yaz›n›n der-ginizde yay›nlanmak üzere gönderilmesi bilgim dahilindedir.Gönderilen bu yaz›n›n ilmi içeri¤ine ve hukuki sorumlulu¤unakat›l›yorum. Bu yaz› daha önceden herhangi bir yerde bu flekil-de veya bir k›sm› yay›nlanmam›fl ve yay›nlanmak üzere gönderil-memifltir. Bu yaz›n›n tüm yay›n haklar›n› Selçuk Üniversitesi T›pDergisi’ne devrediyorum.”

5. Yaz›lar, bir örne¤i diskete veya CD’ye kaydedilmifl olarak afla¤›-daki haberleflme adresine gönderilmelidir.

Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi Editörlü¤üSelçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi42080, Meram-Konya

6. Yaz›lar A4 ka¤›d›n›n tek yüzüne, iki sat›r aral›kl› ve 12 punto ala-rak Times New Roman karakteri ile yaz›lmal›d›r. Her sayfan›n ikiyan›nda, alt ve üst k›sm›nda 2,5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r. Sayfanumaralar› her sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer almal›d›r.

7. Araflt›rma ve derleme yaz›lar› afla¤›da belirtilen düzene uygunflekilde haz›rlanmal›d›r.

a) Bafll›k sayfas›: Yaz›n›n Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤› (büyük harf-lerle yaz›lmal›), yaz›n›n k›sa bafll›¤› (45 karakteri geçmemeli),yazar(lar)›n ad ve soyadlar›, yazar(lar)›n çal›flt›¤› kurumlar (ya-zar soyadlar› üzerine rakamlar konularak belirtilir) ve haber-leflme adresi, telefon ve faks numaras›, e-posta adresi bulun-mal›d›r. Çal›flma bir tezden veya bilimsel toplant›da sunul-duysa makalede belirtilmedir.

b) Türkçe ve ‹ngilizce özet sayfas›: Araflt›rma makaleleri içinamaç, gereç ve yöntem, bulgular, sonuç alt bafll›klar›n›; olgusunumu için amaç, olgu sunumu, sonuç alt bafll›klar›n›; der-lemeler için amaç, ana bulgular, sonuç alt bafll›klar›n› içerme-lidir. Özetler 250 kelimeyi geçmemelidir. Özetlerin alt›na “In-dex Medicus: Medical Subject Headings” standartlar›na uy-gun Türkçe ve ‹ngilizce 3-5 adet anahtar kelime yaz›lmal›d›r.

c) Ana metin sayfalar›: Araflt›rma yaz›lar›nda girifl, gereç ve yön-tem, bulgular, tart›flma bölümleri yer almal›d›r. Olgu sunum-lar› girifl, olgu, tart›flma bölümlerini içermelidir. Derleme yaz›-lar›nda konunun daha iyi anlafl›lmas›n› sa¤layacak flekilde altbafll›klar kullan›lmal›d›r. Ayr›ca derleme yaz›lar› en fazla ikiyazarl› olmal›d›r. Farmasötik ürünlerde jenerik isimlerin kulla-n›lmas› tercih edilmelidir. K›saltmalar, özet ve ana metinde ilkkullan›ld›klar› yerde parantez içinde yaz›lmal› ve tüm metin-de bu k›saltma kullan›lmal›d›r. Teflekkür bölümü metnin so-

nuna eklenmeli ve bir paragraf› geçmemelidir.

d) Kaynaklar: Metin içerisinde geçifl s›ras›na göre s›ralanmal› vebilginin geçti¤i yerde parantez içinde verilmelidir. Dergi isim-leri Index Medicus’a uygun k›salt›lmal›d›r. Pefl pefle ikiden faz-la kaynak kullan›m›nda sadece ilk ve son kaynak numaralar›araya (-) iflareti konarak belirtilmelidir. Kaynaklardaki yazar sa-y›s› 6 veya daha az ise hepsinin ad› yaz›lmal›d›r. 7 veya dahaçok ise ilk 6 yazar›n ad› yaz›lmal› ve sonras›nda “ve ark.” yada “et al.” eki getirilmelidir. Kaynak örnekleri afla¤›da göste-rilmifltir.

Makale;

Sever JL, Ellenberg JH, Ley AC, Madden DL, Fucillo DA, TzanNR, et al. Toxoplasmosis: maternal and pediatric findings in23000 pregnancies. Pediatrics 1988; 82:181-92.

fientürk E, Mevlito¤lu ‹. Çocukluk ça¤› atopik dermatitindetotal IgE, eosinofil, prick ve yama test sonuçlar›n›n de¤erlen-dirilmesi. Selçuk Üniversitesi T›p Derg 2004;20;14-8.

Kitap (yazarl›);

Krogman WM, ‹flcan MY. The human skeleton in forencis me-dicine. 2nd ed. Springfield, Illinois: Charles Thomas Publister;1986.

Kitap (editörlü);

Norman IJ, Redfem SJ, eds. Mental Health Care for ElderlyPeople. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Kitaptan bölüm;

Kurtz R. Diagnostic endoscopic retrograde cholangiopancre-atography. In: Blumgart L, ed. Surgery of the liver and bili-ary tract. 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone;1994:309-23.

Bas›lm›fl kongre özet kitab›;

Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection,privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, De-goulet P, Pemme TE, Reinhoff O, editors. MEDINFO 92. Pro-ceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: NorthHolland; 1992:1561-5.

Tez;

Dölek Kavun Ç. K›sa süreli egzersizde laktik asit metabolizma-s› ve testosteron seviyeleri ile iliflkisi (Doktora Tezi). Konya:Selçuk Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü; 1994.

e) Tablolar: Her tablo ayr› bir sayfada çift aral›kl› yaz›lmal› ve ya-z› içerisinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Tab-lonun üstünde aç›klay›c› bafll›k yaz›s› olmal›d›r.

f) fiekil ve foto¤raflar: Metinde geçtikleri s›raya görenumaralanmal›d›r. Foto¤raflar parlak ka¤›da bas›lmal› vebas›m için uygun kontrastta olmal›d›r. Mikroskopik foto¤raf-larda kullan›lan boya ve büyütme oran› belirtilmelidir. fiekilve foto¤raflar›n eni 8 cm’yi aflmamal›d›r. fiekil ve foto¤raf-lar›n arkalar›na yap›flt›r›lan etiket üzerine veya kurflun kalem-le flekil numaras›, yaz›n›n bafll›¤› yaz›lmal› ve üste gelecekolan k›s›m okla gösterilmelidir. fiekillerin ve foto¤raflar›n altyaz›lar› ayr› bir sayfaya çift aral›kl› olarak yaz›lmal›d›r. Tümflekil ve foto¤raflar 4 nüsha olarak ayr› bir zarfa konmal›, rep-rodüksiyon olanlar için izin mektubu içermelidir. fiekil vefoto¤raflar›n ayr›ca disket veya CD kay›tlar›n›n da gönderil-mesi önerilir.

8. Burada aç›klanmayan konular için ‘www.icmje.org’ adresindebulunan ‘International Committee of Medical Journal Editors.Uniform Editors. Uniform requirements for manuscripts submit-ted to biomedical journals: writing and editing for biomedicalpublication’ adl› yaz›dan yararlan›lmal›d›r.

65

ÖZET

Amaç: ‹nsan fetuslar›nda, n. radialis’in ve musküler dallar›n›n seyri ve varyasyonlar›n› tespit etmek.Gereç ve yöntem; Nevrus radialis diseksiyonlar› 100 fetusun (50 difli ve 50 erkek) 200 kol ve önkol-unda yap›ld›. Uzunluk, kal›nl›k ve uzakl›k ölçümleri 0.01 mm hassas dijital kumpas kullan›larak ayn›kifli taraf›ndan al›nd›. Bulgular: Tüm kollarda n. radialis’ten ilk olarak ramus musculares’in medial dal›ayr›l›yordu. Bu dal 153 kolda (%76.5) n. radialis’in arka üst bölümünden, 47 kolda (%23.5) ise n.radialis’in ön üst bölümünden ç›k›yordu. Önkollarda n. radialis’ten ç›kan ilk dallar›n m. brachioradi-alis ve m. extensor carpi radialis longus’a gitti¤i gözlendi. M. extensor carpi radialis brevis’i innerveeden musküler dal›n %48 r. profundus’tan, %42 n. radialis’ten (r. superficialis ve r. profundus’unayr›m yeri), %10 r. superficialis’ten ç›kt›¤› tespit edildi. Ayr›ca, n. radialis’ten m. brachialis’in inferolate-ral segmentine giden musküler bir dal (%26) gözlendi. Fetuslarda n. radialis seyri ve humerus gövde-si ile iliflkisi incelendi¤inde proksimal (üst 0.18’i) ve distal (alt 0.17’si) k›s›mlarda iliflki tespit edilmedi.Sonuç: Nervus radialis’in seyri, musküler dallar›, innervasyon paternleri ve varyasyonlar›n›n bu böl-genin cerrahisiyle u¤raflan uzmanlar taraf›ndan iyi bilinmesi gerekmektedir. Özellikle, bu çal›flmadatespit edilen, fetuslarda n. radialis’in humerus arka yüzündeki spiral geçifli için güvenli alan›n eriflkinegöre daha az oldu¤unun bilinmesi önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Nervus radialis, insan fetuslar›, innervasyon

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 65-73

SUMMARY

THE COURSE AND THE VARIATIONS OF RADIAL NERVE AND ITS MUSCULAR BRANCHESIN HUMAN FETUSES’ ARMS AND FOREARMS

Aim: To determine the course and the variations of radial nerve and its muscular branches in humanfetuses. Material and Method: Radial nerve dissections were made on the 200 arms and forearmsof 100 fetuses (50 males and 50 females). Length, thickness and distance measurements were takenby the same person using a 0.01 mm sensitive digital compass. Results: In all arms, primarily, the

NERVUS RADIALIS’‹N VE MUSKULER DALLARININ‹NSAN FETUS KOL VE ÖNKOLLARINDAK‹ SEYR‹ VE

VARYASYONLARI

Nadire ÜNVER DO⁄AN, ‹smihan ‹lknur UYSAL, Muzaffer fiEKER, Ahmet Ka¤an KARABULUT, Taner Z‹YLAN

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Nadire ÜNVER DO⁄ANS.Ü. Meram T›p Fakültesi, Anatomi Anabilim Dal›, 42080 Meram/KONYAe-posta: [email protected]

Gelifl Tarihi: 19.02.2008 Yay›na Kabul Tarihi: 07.05.2008

Nervus radialis, plexus brachialis’in en kal›ndal› olup fasciculus posterior’dan ç›kar. Bafl-lang›çta, a. axillaris’in 3. parças›n›n arkas›ndaolup, m. subscapularis, m. latissimus dorsi vem. teres major’u önden çaprazlar. M. teresmajor’un alt kenar›nda, d›fla do¤ru yön de-¤ifltirerek corpus humeri’nin arka yüzünde,acromion’nun yaklafl›k 97- 142 mm distalin-de, m. triceps brachii’nin caput laterale vemediale’si aras›ndaki sulcus nervi radialis’te a.profunda brachii ile birlikte uzan›r (1-4). N. ra-dialis, distal artiküler yüzeyden ortalama 150mm uzakl›kta orta hatta geçer ve epicondyluslateralis’ten ortalama 122 mm uzakl›kta kolund›fl k›sm›nda septum intermusculare latera-le’yi deler (4-7). Kolun ön k›sm›nda m. brachi-oradialis ile m. brachialis ve m. extensor carpiradialis aras›ndaki bölmenin derininde seyre-der. Epicondylus lateralis’in anterior’undangeçerken, 1- 3 cm distalinde r. superficialis ver. profundus (n. interosseous posterior) ol-mak üzere iki terminal dala ayr›l›r. N. radi-alis’in terminal dallar› d›fl›nda kolda kasa,deriye ve ekleme verdi¤i dallar› vard›r (3,8).N. radialis’in kolda verdi¤i muskuler dallar›(r. musculares) genellikle medial, lateral veposterior olmak üzere 3 ayr› grup halinde in-celenmektedir (1,3).

Daha önce yap›lm›fl eriflkin kadavralar›ndakiçal›flmalardan (5-8) farkl› olarak, insan fetusla-r›nda n. radialis’in seyri, musküler dallar›, in-nervasyon paternleri ve varyasyonlar›n› arafl-t›rmak amac›yla bu çal›flma planland›.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flma, Anabilim Dal›m›z fetus kolleksiyo-nundaki, %10’luk formalin kullan›larak, im-mersiyon yöntemiyle tespit edilmifl, 100 adet(50 erkek, 50 difli) abort fetusun 200 üst ekst-remitesinde (100 sa¤, 100 sol) gerçeklefltiril-di. Fetuslar›n yafllar› CRL (Crown RumpLength = Tepe K›ç Mesafesi) uzunluklar›nagöre hafta olarak (13- 27 hafta; 2. trimester,28- 40 hafta; 3. trimester) belirlendi (Tablo 1)(9). Plexus brachialis’teki ç›k›fl yerinden itiba-ren kol ve önkolda n. radialis ve dallar›n›n di-seksiyonlar› yap›ld›.

N. radialis’in ç›k›fl yerindeki kal›nl›¤› ve ç›k›flyerinin servikal spinal sinir köklerinin ç›k›fl ye-rine uzakl›¤› ölçüldü. Sinirin spiral seyrini be-lirlemek için, humerus gövdesinin arka yüzü-nün medialinden geçti¤i nokta üst s›n›r(proksimal s›n›r) ve lateralinden geçti¤i noktaalt s›n›r (distal s›n›r) olarak kabul edildi. Üst s›-n›r›n acromion ile epicondylus medialise, alts›n›r›n ise acromion ile epicondylus lateralis’euzakl›klar› ölçüldü (fiekil 1). Bulunan de¤erlerkol uzunlu¤una oranland›.

N. radialis’in terminal dallar›na ayr›ld›¤› yertespit edildikten sonra r. superficialis ve r.profundus’un kal›nl›klar› ölçüldü (fiekil 1) vebulunan de¤erler n. radialis kal›nl›¤›na oran-land›. R. superficialis, önkolun radial taraf›boyunca takip edildi ve varyasyonlar› belir-lendi. R. profundus’un, önkolun ekstensör

N. Ünver Do¤an, ‹.‹. Uysal, M. fieker

A.K. Karabulut, T. Ziylan

Selçuk T›p Dergisi2008

66

medial branch of muscular branch was separating from radial nerve. This branch was originatingfrom posterior superior part of radial nerve in 153 arms (76.5%) and anterior superior part of radialnerve in 47 arms (23.5%). On forearms it was observed that the first branches of radial nervereached to the brachioradialis muscle and extensor carpi radialis longus muscle. It was found thatthe motor branch which innervates extensor carpi radialis brevis muscle exit from deep branch in48% of the arms, from radial nerve (separating location of the deep and superficial branches) in42% of the arms, and from superficial branch in 10% of the arms. Also it was observed, in 26% ofthe cases, that a muscular branch originated from radial nerve and reached to the inferolateral seg-ment of brachial muscle. It was found that there was no relationship between radial nerve andhumerus body’s upper (superiorly 0.18) and lover (inferiorly 0.17) parts. Conclusion: The course,muscular branches, innervation patterns and variations of radial nerve should be well known by thespecialists especially dealing with the local surgery of this region. In the fetuses, the knowledge ofthe spiral course of the radial nerve on the posterior face of humerus is crucial to determine the ope-ration approach point, and this area is less safer than adults in the fetuses, according to our results.

Key words: Radial nerve, human fetuses, innervation

Nervus Radialis’in ve Muskuler dallar›n›nCilt : 24Say› : 2

67

yüzünde m. supinator’un iki tabakas› aras›n-daki ç›k›fl yeri belirlenerek olecranon’a uzakl›-¤› ölçüldü ve verdi¤i musküler dallar›n say›s›saptand›.

Mikrocerrahi mikroskobu (Kaps Sam 62) alt›n-da yap›lan diseksiyonlarda ölçümler için 0.01mm hassas digital kumpas (Vin) kullan›ld›.Tüm diseke edilen sinirler foto¤rafland›. Öl-çümlerde meydana gelebilecek hatan›n enaza indirilmesi amac›yla sinirlerin ve dallar›n›nölçümleri ve foto¤raflanmas›, diseksiyon iflle-minin yap›ld›¤› gün ve ayn› kifli taraf›ndangerçeklefltirildi.

BULGULAR

N. radialis’lerin bafllang›ç kal›nl›¤›, önkoldaverdi¤i r. superficialis ve r. profundus’un bafl-lang›ç kal›nl›klar› ile n. radialis’in servikal spi-nal sinir köklerinin ç›k›fl›na uzakl›¤›, dallar›n ç›-k›fl noktalar›n›n acromion’a göre uzakl›k vekal›nl›k de¤erlerinin n. radialis’in kal›nl›¤›naoranlar› tablo 2’de gösterildi. R. profun-dus’un devam› olan n. interosseus posteri-or’un m. supinatoru deldi¤i noktan›n epi-condylus lateralis’e uzakl›¤› 13.07 ± 5.38 mm(ortalama ± SS) bulundu.

‹kinci, üçüncü trimestr ve fetal dönemin ta-mam›nda n. radialis’in humerus’un arka yü-zündeki üst s›n›r›n›n acromion ve epicondy-lus medialis’e uzakl›k ölçümleri (PS1, PS2) ilealt s›n›r›n›n acromion ve epicondylus latera-lis’e uzakl›k ölçümleri (DS1, DS2) ve bulunande¤erlerin kol uzunlu¤una oranlar›n›n ortala-ma±SS de¤erleri tablo 3’de gösterildi.

Fetuslar›n tamam›nda n. radialis, fasiculusposterior’dan ç›k›fl yerinden itibaren olecra-non seviyesine kadar kolun fleksör ve ekstan-sör yüzünde izlendi. Afla¤›daki flekilde kaslaradallar›n› verdi¤i gözlendi:

Gestasyonel Yafl (Hafta) 13 - 17 18 - 22 23 - 27 28 - 32 33 - 40 Toplam

Difli 13 15 12 7 3 50

Erkek 11 16 10 3 10 50

Tablo 1. Fetus say›lar›n›n gestasyonel yafla göre da¤›l›m›.

fiekil 1: Kolun ekstansör yüzünde n. radialis ve uç dal-lar›na ait ölçüm yerleri;

1. N. radialis’in proksimal s›n›r›n›n acromiona (A)uzakl›¤› (PS1), 2. N. radialis’in proksimal s›n›r›n epi-condylus medialis’e (EM) uzakl›¤› (PS2), 3. N. radialis’indistal s›n›r›n›n acromiona uzakl›¤› (DS1), 4. N. radialis’indistal s›n›r›n›n epicondylus lateralis’e (EL) uzakl›¤› (DS2),5. R. profundus kal›nl›¤› (RPK), 6. R. superficialis kal›nl›¤›(RSK), 7. Ramus superficialis ve ramus profundus’unayr›m yerinin acromiona uzakl›¤› (RSPU).




68

Ramus musculares’in medial dal›; tüm kollar-da ilk ayr›lan ve m. triceps brachii’nin caputlongum ve mediale’sine giden dald›. Bu da-l›n 153 kolda (%76.5) n. radialis’in kolun ar-kas›na geçtikten sonraki üst k›s›mdan ç›kt›¤›(fiekil 2), 47 kolda (%23.5) ise n. radialis’tenkolun ön yüzünde (fasiculus posterior’dan

ç›kt›ktan hemen sonra) ayr›ld›¤› saptand› (fie-kil 3).

Ramus musculares’in posterior dal›; tüm ol-gularda kolun orta bölümünden ikinci dalolarak lateral dal›n biraz üstünde veya yakla-fl›k ayn› seviyelerde ç›karak, m. triceps brac-hii’nin caput laterale ve caput mediale’sine

Parametreler 2. trimestr 3. trimestr 2. ve 3. trimestr

NRK 1.25±0.45 2.16±0.55 1.46±0.61

RSK 0.43 ± 0.23 0.69 ± 0.18 0.49 ± 0.24

RPK 0.53 ± 0.31 1.11 ± 0.41 0.74 ± 0.39

RSK/NRK 0.34 ± 0.15 0.33 ± 0.08 0.34 ± 0.14

RPK/NRK 0.50 ± 0.19 0.52 ± 0.14 0.50 ± 0.18

NRUZ 10.64±3.53 17.53±4.72 12.22±4.80

RSPU 31.46 ± 0.63 50.78 ± 7.47 35.91 ± 12.88

RSPU/ÜEU 0.31 ± 0.04 0.31 ± 0.03 0.31 ± 0.04

NRUZ/ÜEU 0.11±0.02 0.11±0.02 0.11±0.02

Tablo 2. ‹kinci ve üçüncü trimestr fetuslarda n. radialis ve dallar› ile ilgili ölçüm verileri ve oransal hesaplamalar›n orta-lama ± SS de¤erleri (NRK; n. radialis kal›nl›¤›, RSK; r. superficialis kal›nl›¤›, RPK; r. profundus kal›nl›¤›, RSK/NRK; r.superficialis kal›nl›¤›n›n n. radialis kal›nl›¤›na oran›, RPK/NRK; r. profundus kal›nl›¤›n›n n. radialis kal›nl›¤›na oran›,NRUZ; n. radialis’in ç›k›fl yerinin servikal spinal sinir köklerinin ç›k›fl yerine uzakl›¤›, RSPU; r. superficialis ve r. profun-dus’un ayr›m yerinin acromion’a uzakl›¤›, RSPU/ÜEU; r. superficialis ve r. profundus’un ayr›m yerinin acromion’auzakl›¤›n›n üst ekstremite uzunlu¤una oran›, NRUZ/ÜEU; n. radialis’in ç›k›fl yerlerinin servikal spinal sinir köklerinin ç›k›flyerine uzakl›¤›n›n üst ekstremite uzunlu¤una oran›).

Parametreler 2. trimestr 3. trimestr 2. ve 3. trimestr

PS1 14.96 ± 5.86 24.91 ± 4.63 17.25 ± 6.99

PS2 37.55 ± 6.73 29.33 ± 9.26 26.24 ± 7.60

DS1 24.54 ± 7.80 37.58 ± 5.29 27.54 ± 9.13

DS2 24.88 ± 5.75 19.14 ± 7.51 16.66 ± 6.51

PS1/KU 0.36 ± 0.06 0.40 ± 0.07 0.37 ± 0.07

PS2/KU 0.64 ± 0.06 0.59 ± 0.06 0.63 ± 0.07

DS1/KU 0.59 ± 0.08 0.60 ± 0.07 0.59 ± 0.08

DS2/KU 0.40 ± 0.08 0.39 ± 0.07 0.40 ± 0.08

Tablo 3. ‹kinci, üçüncü trimestr ve fetal dönem boyunca n. radialis’in humerus gövdesi arka yüzündeki spiral seyrinin,proksimal ve distal s›n›rlar›n›n ölçümleri ile bu verilerin kol uzunlu¤una (KU) oranlar›n›n ortalama ± SS de¤erleri. (PS1, n.radialis’in proksimal s›n›r›n›n acromiona uzakl›¤›; PS2, n. radialis’in proksimal s›n›r›n›n epiconylus medialise uzakl›¤›; DS1,n. radialis’in distal s›n›r›n›n acromiona uzakl›¤›; DS2, n. radialis’in distal s›n›r›n›n epiconylus lateralise uzakl›¤›; PS1/KU, n.radialis’in proksimal s›n›r›n›n acromiona uzakl›¤›n›n kol uzunlu¤una oran›; PS2/KU, n. radialis’in proksimal s›n›r›n›n epi-conylus medialise uzakl›¤›n›n kol uzunlu¤una oran›; DS1/KU, n. radialis’in distal s›n›r›n›n acromiona uzakl›¤›n›n kol uzun-lu¤una oran›; DS2/KU, n. radialis’in distal s›n›r›n›n epiconylus lateralise uzakl›¤›n›n kol uzunlu¤una oran›).


69

ulaflt›¤› belirlendi (fiekil 2).

Ramus musculares’in lateral dal›; tüm olgu-larda kolun orta veya alt bölümünden üçün-cü dal olarak ç›karak, m. brachioradialis vem. extensor carpi radialis longus’a gitti¤i göz-lendi (fiekil 2).

Klasik bilgiden farkl› olarak 52 kolda (%26) m.brachialis’in n. musculocutaneus’a ilaveten,bu kas›n inferolateral segmentine n. radi-

alis’ten giden bir somatomotor dal tespit edil-di (fiekil 4).

Vakalar›n bir k›sm›nda kas geliflimi tamamlan-mad›¤› için önkolda sinirden ç›kan dallar di-seke edilmesine karfl›n gitti¤i kaslar›n baz›lar›ay›rt edilemedi. Fetus önkollar›nda n. radi-alis’ten ç›kan ilk dallar›n m. brachioradialis vem. extensor carpi radialis longus’a gitti¤i göz-lendi (fiekil 4). M. extensor carpi radialis bre-vis’i innerve eden musküler dal›n r. profun-

fiekil 2: 33 haftal›k fetusta n.radialis’in (NR) kolun arkayüzündeki kaslar› innerveeden medial (M), lateral (L)ve posterior (P) musküler dal-lar› (NA, N. axillaris; RP, R.profundus; RS, R. superfi-cialis; MECRB, M. extensorcarpi radialis brevis; Post,posterior).

fiekil 3: 34 haftal›k fetusta n.radialis’in (NR) medialmusküler dal›n›n (M), kolunön yüzünden ç›k›fl› (NM, N.medianus; NU, N. ulnaris;NMC, N. musculocutaneus;Ant, anterior).

fiekil 4: 27 haftal›k fetusta n.radialis’in (NR) dirsek seviye-sindeki dallanmas›. Önkolunekstensör kaslar›na verdi¤idallar (1,3), m. brachialis’e(MB) verdi¤i dal (2), m. ex-tensor carpi radialis brevis’e(MECRB) giden dal›n r. pro-fundus’tan (RP) ç›k›fl› (4) (RS,r.superficialis; MBR, m. brac-hioradialis; MECRL, m. ex-tensor carpi radialis longus).




70

dus’tan (96 önkol; %48) (fiekil 4), r. superfici-alis ve r. profundus’un ayr›m yerinden (84 önkol; %42) (fiekil 2,5), ya da r. superficialis’tenç›kt›¤› (20 ön kol; %10) (fiekil 6) gözlendi.

Tüm fetuslarda r. profundus’un devam› olann. interosseus posterior’un, m. supinator’uniki tabakas› aras›ndan 2 kal›n (lateral, medial)ve 1 ince (posterior) kök olarak dalland›¤› vedaha sonra küçük dallara ayr›ld›¤› gözlendi(fiekil 7). Bu dallar› verdikten sonra önkolundistalinde ve elin dorsal yüzünde sinirin taki-bi yap›lamad›.

TARTIfiMA VE SONUÇ

‹kinci trimestr, 3. trimestr ve fetal dönemin ta-mam›nda r. profundus’lar›n kal›nl›¤›, r. super-ficialis’lerin ç›k›fl yerleri klasik bilgiyle uyumluolarak üst ekstremite uzunlu¤unun 2/3 lükbölümünün proksimalindeydi. N. radialis’inramus profundus’u 2. ve 3. trimestrda ve fe-tal dönemin tamam›nda r. superficialis’tendaha kal›n olup, 2. trimestrda iki dal›n kal›n-l›klar› birbirine daha yak›nd›.

Nervus radialis’in septum intermuscularis la-teralis’i delmeden önce humerus gövdesi ar-ka yüzünden spiral fleklindeki geçifl bölümü,humerus gövde k›r›klar› ve cerrahisinde ençok yaralanan k›s›md›r. Humerus k›r›klar› s›ra-s›nda %1.8-16, bu bölge operasyonlar›ndaise %0-10 oran›nda n. radialis paralizisi bildi-rilmektedir (10-12). N. radialis’in humerus ar-ka yüzündeki spiral geçiflinin proksimal ve

fiekil 5: 26 haftal›k fetusta n.radialis’in (NR) dirsek seviye-sinde önkolun ekstensör kas-lar›na verdi¤i musküler dallar(1,2). N. radialis’in uç dallar›-na ayr›lma yeri ve m. extensorcarpi radialis brevis’e (MECRB)giden dal›n (3) buradan ç›k›fl›(RP, r. profundus; RS, r. su-perficialis; MBR, m. brachi-oradialis, MECRL, m. exten-sor carpi radialis longus).

fiekil 6: 24 haftal›k fetusta m. extensor carpi radialisbrevis’e (MECRB) giden dal›n r. superficialis’ten (RS)ç›k›fl› (NR, n. radialis, RP, r. profundus; MECRL, m.extensor carpi radialis longus).

fiekil 7: 24 haftal›k fetusta n. interosseus posterior’un(NIP) m. supinatordan (MS) ç›k›fl› (M: Medial kök, L:Lateral kök, P: Posterior kök).


71

distal s›n›rlar›n› belirleyerek operasyonlar içingüvenli alanlar› göstermek amac›yla eriflkinkadavra çal›flmalar› yap›lm›flt›r (13-18). Guseve ark. (13) 24 eriflkin kadavra kolunda n. ra-dialis’in humerus gövdesinin arka yüzündekispiral geçiflinin acromion ile epicondylus me-dialis ve lateralis’e göre ölçtükleri proksimalve distal s›n›rlar›n› de¤erlerini kol uzunlu¤u-na (acromion-epicondylus lateralis aras›)oranlam›fllard›r. Bahsedilen çal›flmada, prok-simal s›n›r›n acromion’a uzakl›¤›; ortalama124±12 mm, bu uzakl›¤›n kol uzunlu¤unaoran› ortalama 0.41±0.03, distal s›n›r›n epi-condylus lateralis’e uzakl›¤›; 126±11 mm, öl-çümlerin kol uzunlu¤una oran› 0.42±0.04olarak belirtilmifltir. Bu oranlar çal›flmam›zda-ki 2. trimestr (PS1/KU: 0.36 ± 0.06, DS2/KU:0.40 ± 0.08 ), ve 3. trimestr’de (PS1/KU: 0.40± 0.07, DS2/KU: 0.39 ± 0.07) elde edilen de-¤erler ile uyumludur. Guse ve ark. (13) erifl-kinlerde, orta hattaki cerrahi uygulamalardakesin güvenli bölge olarak acromion’un 10cm alt› ve epicondylus lateralis’in 10 cm üstü-nü göstermifl ve ölçümlerin humerus uzunlu-¤una ba¤l› oldu¤u söylemifllerdir. Çal›flma-m›zda fetuslarda, proksimalde kolun üst0.18’i ile distalde alt 0.17’sinde n. radialis’inhumerus ile iliflkisinin bulunmad›¤› tespit edi-lerek bu alanlar humerus cerrahisi için gü-venli bölge olarak de¤erlendirildi. Fetuslarda-ki güvenli alan›n eriflkine göre daha az olma-s› ve yafl›n ilerlemesiyle güvenli alan›n artma-s›n›n humerus’un proksimal ve distal uçlar›n-dan devam eden kemik büyümesinden kay-nakland›¤›n› düflünmekteyiz. Bu nedenle ye-nido¤an ve çocukluk döneminde bölgeyeuygulanacak cerrahi giriflimlerde daha dik-katli olunmas› gerekti¤i kanaatindeyiz.

Seze ve ark. (19) 20 kadavra ve 15 hasta ko-lunda yapt›klar› bir çal›flmada m. triceps brac-hii caput longum’unun bilinenin aksine n. ra-dialis’ten de¤il, n. axillaris’ten (24 kol), fasci-culus posterior’dan (9 kol) ve n. axillaris ile n.radialis’in ayr›m yerinden (2 kol) orijin alanbir dal taraf›ndan innerve edildi¤ini göster-mifllerdir. Bu çal›flmay› desteklemeyerek in-nervasyon dal›n›n sadece n. radialis’den ç›kt›-¤›n› söyleyen çal›flmalar da mevcuttur

(20,21). Bizim vakalar›m›zda da m. tricepsbrachii caput longum’unun n. radialis tara-f›ndan innerve edildi¤i gözlenmifltir.

M. brachialis’in innervasyonun n. musculo-cutaneus taraf›ndan sa¤land›¤› bilinmesinera¤men 1968’de Ip ve Chang taraf›ndan ya-p›lan çal›flmada 8 kadavrada n. radialis’in bukas›n inferolateral bölümünü innerve etti¤ibildirilmifltir (22). Daha sonra yap›lan çal›flma-larla ikili innervasyonun %50- 81.6 oranlar›n-da de¤iflti¤i belirtilmifltir. Bu innervasyon pa-terninin embriyonik dönemdeki ekstansör vefleksör kas kitlelerinin farkl› füzyonu sonucuolufltu¤u söylenmifl ve humerus’a anterioryaklafl›mlarda n. radialis’ten gelen dal›n ko-runmas› gerekti¤i belirtilmifltir (22-24). Bizimçal›flmam›zda n. radialis’ten m. brachialis’ininferolateral segmentine giden dal %26 ora-n›nda (52 kolda) tespit edilmifl olup bu orandaha önceki çal›flmalarda bildirilenlerden ol-dukça düflüktür.

Daha önce yap›lan araflt›rmalarda önkolunekstansör kaslar›n› innerve eden n. radialisdallar›n›n proksimalden- distale do¤ru s›ras›y-la m. brachioradialis, m. extensor carpi radi-alis longus, m. extensor carpi radialis brevis,m. supinator, m. extensor digitorum com-munis, m. extensor carpi ulnaris, m. extensordigiti minimi, m. abductor pollicis, m. exten-sor indicis’e gitti¤i bildirilmifltir (23,25). Bukaslardan m. extensor carpi radialis brevis’ininnervasyonu farkl›l›k gösterdi¤i için önemlevurgulanm›fl ve kasa gelen musküler dal›n, n.radialis (r. superficialis ve n. interosseous pos-terior’un bifurkasyon yeri), n. interosseousposterior ve r. superficialis olmak üzere 3farkl› orijini tan›mlanm›flt›r (25-29). Bizim çal›fl-mam›zda m. extensor carpi radialis brevis’egiden musküler dal›n daha önce yap›lançal›flma sonuçlar›yla uyumlu olarak 3 farkl›orijinden kaynakland›¤› tespit edilmifl vesonuçlar›m›z tablo 4’de di¤er araflt›rmac›lar›nsonuçlar›yla karfl›laflt›r›lm›flt›r.

Ramus profundus’un n. radialis’ten ç›k›fl› vebu dal›n devam› olarak belirtilen n. interos-seous posterior’un radial tüneldeki seyri erifl-kin kadavra diseksiyonlar›nda gösterilmifltir




72

(26,27,30). N. interosseous posterior’unözellikle segmental dijital sinir kay›plar›ndagreft materyali olarak uygun oldu¤unun an-lafl›lmas›n› takiben sinirin m. supinator’danç›kt›ktan sonraki seyri ve dallanma paterniaraflt›r›lm›flt›r (31,32). Bu amaçla Elgafy veark. (31) 30 eriflkin kadavrada yapt›klar› çal›fl-mada n. interosseus posterior’un m. supina-tor’un iki bafl› aras›ndan ç›kt›ktan hemen son-ra 6 dala ayr›ld›¤›n› ve bu dallardan 1. ve2.’nin m. extensor digitorum communis’e,3.’nün m. extensor carpi ulnaris’e, 4.’nün ex-tensor digiti minimi’ye, 5.’nin ise iki dala ay-r›larak m. extensor pollicis longus ve extensorindicis proprius’a gitti¤ini bildirmifllerdir. Ayve ark.’n›n (32) 30 eriflkin kadavrada bu dal›nkastan lateral, posterior ve medial olmak

üzere 3 ana kök halinde ç›kt›ktan sonra incedallara ayr›larak kaslara gittiklerini bildirmifl-lerdir. Bizim çal›flmam›zda Ay’›n (32) çal›fl-mas›yla uyumlu olarak tüm fetus önkollar›n-da bu sinirin, m. supinator’dan lateral, medi-al ve posterior olmak üzere 3 ana kök halin-de ç›k›p daha sonra ince dallara ayr›ld›¤› göz-lendi. Ancak geliflim yetersizli¤inden dolay›gittikleri kaslar de¤erlendirilemedi.

Üst ekstremitenin sinirleri ile ilgili çok say›daeriflkin kadavra çal›flmas› olmas›na karfl›nfetus çal›flmas› yetersizdir. Bu çal›flmadaki(özellikle 3. trimestr) morfometrik ölçümlerinve varyasyon bulgular›n›n, obstetrik plexusbrachialis paralizisi tedavisi gibi yenido¤anauygulanacak cerrahi giriflimlerde faydal›olaca¤› kanaatindeyiz.

KS NIP RS NR (bifurkasyon)

Prasartritha (27) 60 %2 %43 %55

Kirici (29) 30 %47 %0 %53

Cricenti (28) 30 %93 %7 %0

Branovacki (25) 60 %45 %25 %30

Konjengbam (26) 52 %59 %39 %2

Bizim çal›flmam›z 200 %48 %10 %42

Tablo 4. Tablo 4. M. extensor carpi radialis brevis’i innerve eden dal›n ç›k›fl yerini inceleyen baz› araflt›rmac›lar›n vebizim sonuçlar›m›z›n karfl›laflt›r›lmas› (KS, çal›flman›n yap›ld›¤› kol say›s›; NIP, n. interosseous posterior; RS, r. superfi-cialis; NR, n. radialis).

KAYNAKLAR

1. Ar›nc› K, Elhan A. Anatomi. Cilt 2. Ankara; Güneflkitabevi; 1997. 210-21.

2. Rogers AW. Textbook of Anatomy. Newyork;Churchill Livingstone; 1992. 251.

3. Williams PL, Bannister LH, Berry m. Gray’sAnatomy. In: Berry M, Bannister LH, Standring SM.editors. Nervous system. 38th ed. Newyork;Churchill Livinstone; 1995. 1266-74.

4. Mazurek MT, Shin AY. Upper extremitiy peripheralnevre anatomy. Clin Orthop Relat Res. 2001Feb;(383):7-20.

5. Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternativeoperative exposures of the posterior aspect of thehumeral diaphysis with reference to the radialnerve. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1690-5

6. Mekhail AO, Checroun AJ, Ebraheim NA, JacksonWT, Yeasting RA. Extensile approach to the antero-lateral surface of the humerus and the radialnevre. J Shoulder Elbow Surg. 1999 Mar-Apr;8(2);112-8.

7. Uhl RL, Larosa JM, Sibeni T, Martino LJ. Posteriorapproaches to the humerus: when should youworry about the radial nerve? J Orthop Trauma.1996;10(5):338-40.

8. Low CK, Chew JTH, Mitra AK. A surgical approachto the posterior interosseous branch of the radialnerve through the brachioradialis. A cadavericstudy. Singapore Med J. 1994 Aug;35(4):394-6.


73

9. Polin Ra, Fox WW. Fetal and Neonatal Physiology.In: Hens›nger RN. Editor. Standarts andMeasurements: Fetus and Neonate. Philadelphia:W. B. Saunders company; 1992: 1688-96.

10. Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurtry RY.The results of plating humeral shaft fractures inpatients with multiple injuries. J Bone Joint Surg.1985;67B:293-6.

11. Dabezies EJ, Banta IICJ, Murphy CP, Ambrosia RD.Plate fixation of the humeral shaft for acute frac-tures, with and without radail nerve injuries. JOrthop Trauma. 1992;6:10-3.

12. Lowe JB, Sen SK; Mackinnon SE. Currentapproach to radial nerve paralysis. Plast ReconstrSurg. 2002;110:1099-113.

13. Guse TR, Ostrum RF. The surgical anatomy of theradial nerve around the humerus. Clin OrthopRelat Res. 1995;320:149-53.

14. Fleming P, Lenehan B, Sankar R, Folan-Curran J,Curtin W. One-third, Two-thirds: Relationship ofthe radial nerve to the lateral intermuscular sep-tum in the arm. Clin Anat. 2004;17:26-9.

15. Özer H, Açar ‹, Cömert A, Tekdemir ‹, Elhan A,Turanl› S. Course of the innervation supply ofmedial head of triceps muscle and anconeus mus-cle at the posterior aspect of humerus. Anatomicalstudy. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126:549-53.

16. Zlotolow DA, Catalano LW, Barron OA; Glickel SZ.Surgical exposures of the humerus. J Am AcadOrthop Surg. 2006;14:754-65.

17. Gerwin M, Hotchkiss R, Weiland A. Alternativeoperative exposures of the posterior aspect of thehumeral diaphysis. With reference to the radialnerve. J Bone Joint Surg. 1996;78A:1690-5.

18. Bacakoglu AK, Kiray A, Muratli K, Ekin A, Ergur I.Medial transposition of the radial nerve for antero-lateral plate fixation of the humerus. Cadavericstudy. Anat Sci Int. 2007;82(2):116-20.

19. Seze MP, Rezzouk J, Uzel M, Lavingnolle B, MidyD, Durandeau A. Does the motor branch of thelong head of the triceps brachii arise from radialnerve? Surg Radiol Anat. 2004;26:459-61.

20. Lim AYT, Pereira B, Eng B, Eng M, Kumar VP. Thelong head of the triceps brachii as a free function-ing muscle transfer. Plast Reconstr Surg.2001;107:1746-52.

21. Haninec P, Szeder V. Reconstruction of elbow flex-ion by transposition of pedicled long head of tri-ceps brachii muscle. Acta Chir Plast. 1999;41:82-6.

22. Mahakkanukrauh P, Vichit S. Dual innervation ofthe brachialis muscle. Clin Anat. 2002;15:206-9.

23. Abrams RA, Zeits RJ, Lieber RL. Anatomy of radialnerve motor branches in the forearm. J HandSurg. 1997:22A;232-7.

24. Spinner RJ, Pichelmann, Birch R. Radial nerveinnervation to the inferolateral segment of thebrachialis muscle: From the anatomy to clinicalrealitiy. Clin Anat. 2003;16:368-9.

25. Branovacki G, Hanson M, Cash R, Gonzalez M.The innervastion pattern of the radial nerve at theelbow and in the forearm. J Hand Surg.1998;23B(2):167-9.

26. Konjengbam M, Elangbam J. Radial nerve in theradial tunnel: Anatomic sites of entrapment neu-ropathy. Clin Anat. 2004;17:21-5.

27. Prasartritha T, Liupolvanish P, Rojanakit A. A studyof the posterior interosseous nerve and the radialtunel in 30 thai cadavers. J Hand Surg.1993;18A:107-12.

28. Cricenti SV, De angelis MS, Didio LJA, EbraheimNA, Rupp RE, Didio AS. Innervation of the exten-sor carpi radialis brevis and supinator muscles:Levels of origin and penetration of these muscularbranches from the posterior interosseous nerve. JShoulder Elbow Surg. 1994;3:390-4.

29. Kirici Y, Irmak MK. Investigation of two posiblecompression sites of the deep branch of the radi-al nerve and nerve supply of the extensor carpiradialis brevis muscle. Neurol Med Chir.2004;44:14-9.

30. Riffaud L, Morandi X, Godey B, Brassier G,Guegan Y, Darnault P, Scarabin JM. Anatomicbases for the compression and neurolysis of thedeep branch of the radial nerve in the radial tun-nel. Surg Radiol Anat. 1999;21:229-33.

31. Elgafy H, Ebraheim NA, Yeasting RA. The anatomyof the posterior interosseous nerve as agraft. JHand Surg. 2000;25A:930-5.

32. Ay S, Apayd›n N, Acar H, Ak›nc› M, Piflkin A,Tekdemir I, Elhan A. Anatomic pattern of the ter-minal branches of posterior interosseous nerve.Clin Anat. 2005;18:290-5.

75

KAN KÜLTÜRLER‹NDEN ‹ZOLE ED‹LEN BAKTER‹LER VEANT‹M‹KROB‹YALLERE DUYARLILIKLARI

Hamza BOZKURT1, Muhammet Güzel KURTO⁄LU2, Yasemin BAYRAM3, Mustafa BERKTAfi1

1Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,2Van Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,

3Van Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›, VAN

Haberleflme Adresi : Dr. M.Güzel KURTO⁄LUKonya E¤itim Araflt›rma Hastanesi, KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: Çal›flmada, bir y›ll›k bir süreçte çeflitli servislerden gönderilen kan örneklerinden izole edilenbakterilerin s›kl›¤›n›n ve antimikrobiyallere duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Gereç veYöntem: Kan kültürleri, Becton Dickinson 9120 (USA) otomatik kan kültür sistemi ile yap›lm›fl olup,bakterilerin soyutlanmas›nda klasik yöntemler kullan›lm›flt›r. Patojen bakterilerin identifikasyonundaSceptor (Becton Dickinson-USA) cihaz› ve panelleri kullan›lm›flt›r. Brucella türlerinin identifikasyonun-da Refik Saydam H›fz›s›hha Enstitüsü’nün Brucella polivalan antiserumu kulan›lm›flt›r. Bakterilerinantimikrobiyallere duyarl›l›klar›n›n saptanmas›nda ise, Sceptor (Becton Dickinson-USA) panelleri veyaMüller-Hinton Agarda Disk Diffüzyon Yöntemi kullan›ld›. Bulgular: Bir y›l›k süreçte izole edilen 565patojenin 165’inin (%29) Koagülaz Negatif Stafilokok(KNS), 116’s›n›n (%21) Staphylococcus aureus,60’›n›n (%11) Streptokok spp, 48’inin (%8) Escherichia coli, 36’s›n›n (%6) Brucella spp, 33’ünün (%6)Klebsiella spp ve 107’sinin (% 19) di¤er bakterilerden olufltu¤u saptanm›flt›r. Saptanan patojenlerinen fazla duyarl› olduklar› antimikrobiyallerin stafilokok ve streptokok gibi Gram pozitif bakteriler içinvankomisin, kloramfenikol, siprofloksasin oldu¤u; Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae gibiGram negatif bakterilere en etkili antibiyotiklerin imipenem, amikasin, sefoksitin, siprofloksasin, vesefuroksim oldu¤u saptanm›flt›r. Kan kültürlerinden izole edilen Brucella türlerine en etkili antibi-yotikler olarak ise tetrasiklin, streptomisin ve seftriakson tespit edilmifltir. Sonuç: Hastanemizde yatanhastalardan al›nan kan kültürlerinden en s›k stafilokok ve streptokoklar›n, daha sonra Gram negatifbakterilerin soyutland›¤› saptanm›flt›r.

Anahtar sözcükler: Kan kültürü, stafilokok, streptokok, gram negatif bakteri, antimikrobiyalduyarl›l›k.

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 75-82

SUMMARY

BACTERIA ISOLATED FROM BLOOD CULTURES AND THEIR SENSITIVITY TO ANTIMICROBIALS

Aim: In this study, it was aimed to investigate the frequency of bacteria isolated from blood samp-

H. Bozkurt, M. G. Kurto¤lu,Y. Bayram, M. Berktafl


76

les accumulated from different clinics and their sensitivity to antimicrobials during the last year.Material and Method: Blood cultures were examined using Becton Dickinson 9120(USA) auto-matic blood culture system, and classical methods were used to isolate the bacteria. To identify pat-hogenic bacteria, sceptor (Becton Dickinson-USA) device and panels were used. Brucella polyvalanantisera of Refik Saydam H›fz›s›hha Institution were used to identify different types of Brucella. Also,Sceptor (Becton Dickinson-USA) panels or Müller-Hinton Agar Disc Diffusion Method were used inthe provision of the sensitivity of bacteria to antimicrobials. Result: Of 565 pathogens isolated dur-ing one-year’s time, 165 (29%), 116 (21%), 60(11%), 48(8%), 36(6%) and 107 (19%) were deter-mined to be derived from Coagulasis Negative Staphylococcus (CNS), Staphylococcus aureus,Streptococcus spp, Escherichia coli, Brucela spp., Klebsiella spp. and other microorganisms, respec-tively. It was detected that antimicrobials for which pathogens are the most sensitive are van-comycin, chloramphenicol, ciprofloxacin for gram negative bacteria, such as Staphylococcus andStreptococcus; the most effective antibiotics are imipenem, amikacin, cefoxitin, ciprofloxacin andcefuroxime for gram negative bacteria, such as Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.However, tetracycline, streptomycin and ceftriaxone were detected to be the most effective againstBrucella strains isolated from the blood samples. Conclusion: Investigated the blood cultures pro-vided from the in-patients in our hospital, Staphylococcus and Streptococcus were determined to beisolated as the most prevalent ones; then, the second most isolated group was gram negative bac-teria.

Key words: Blood culture, staphylococcus, streptococcus, gram negative bacteria, antimicrobialsusceptibility.

Çeflitli hastal›klar›n seyri esnas›nda hastaland›-r›c› mikroorganizmalar›n birço¤u kanda bulu-nabilirler. Mikroorganizmalar ya do¤rudando¤ruya veya kan ve dolafl›m sisteminin dehastal›¤a kat›lm›fl oldu¤u septisemi olgular›n-da çok say›da saptanabilmekle beraber, çeflit-li sistemik ve genel infeksiyonlarda oldu¤u gi-bi kapiller endotel hücrelerinin ba¤lant› bü-tünlü¤ünün zedelenmesi ile kana geçtiklerin-deki gibi az say›da da olabilirler(1).

Mikroorganizmalar›n sürekli veya geçici ola-rak kan dolafl›m›nda bulunmalar›, vücuttakiher organ için tehlike oluflturur. Mikroorga-nizmalar kan dolafl›m›na girdiklerinde vücu-dun di¤er fonksiyonlar›n› bozacak yayg›n in-feksiyonlar yapmalar›n›n d›fl›nda; flok, birçokorgan yetmezlikleri ve Dissemine ‹ntravaskü-ler Koagülasyon (DIC) gibi ciddi olaylar sonu-cu hastan›n ölümüne bile yol açabilirler. Busebeple kan kültürlerinde s›k rastlanan mikro-organizmalar›n ve antimikrobiyallere duyarl›-l›klar›n›n bilinmifl olmas›, ampirik tedavide kli-nisyenlere yard›mc› olmay› sa¤lamaktad›r (2-4).

Çal›flmam›zda bir y›l içinde çeflitli kliniklerden

laboratuar›m›za gönderilen kan örneklerin-den izole edilen bakterilerin s›kl›¤›n›n ve anti-mikrobiyallere duyarl›l›klar›n›n araflt›r›lmas›amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Son bir y›l içerisinde çeflitli kliniklerde yatanhastalardan al›nan kan kültürleri çal›flman›nmateryalini oluflturdu.

Kan kültürlerinin yap›lmas›nda yöntem olarakotomatize bir kan kültürü sistemi olan BAC-TEC 9120 (Becton Dickinson-USA) otomatikkan kültür sistemi kullan›lm›flt›r. Üreme görü-len fliflelerden klasik kültür yöntemleri ile izo-le edilen patojen bakterilerin identifikasyo-nunda Sceptor (Becton Dickinson-USA) ciha-z› ve panelleri kullan›lm›flt›r.

KNS’ler, afla¤›daki flartlar›n en az birinin varl›-¤›nda patojen olarak kabul edildi.

1. Ayn› suflun, klinik örneklerden birden fazlaizole edilmesi,

2. Ayn› suflun efl zamanl› olarak hem kanhem de baflka bir odaktan saf olarak eldeedilmesi,

Kan Kültürlerinden ‹zole Edilen BakterilerCilt : 24Say› : 2

77

3. KNS infeksiyonu için risk faktörü tafl›yanhasta gruplar›ndan (nötropeni, damar içi ka-tater, ventriküloperitoneal flant, pace varl›¤›,prematüre v.b.) uygun klinik bulgu varl›¤›n-da KNS d›fl›nda bir baflka patojen üretileme-mesi,

4. Uygun klinik bulgu varl›¤›nda idrar kültü-ründe 100.000 kol/mL KNS üremesi.

Sceptor’ün Brucella tan› paneli olmad›¤›ndanBrucella türlerinin identifikasyonunda klasikyöntemlerin yan›s›ra konfirmasyon amac›ylaRefik Saydam H›fz›s›hha Enstitüsü’nün Brucel-la polivalan antiserumu kulan›lm›flt›r. Bakteri-lerin antimikrobiyallere duyarl›l›klar›n›n sap-tanmas›nda ise, Sceptor (Becton Dickinson-USA) panelleri kullan›ld›. Sceptorde panelibulunmayan Brucella gibi bakterilerin anti-mikrobiyal duyarl›l›klar› ise Müller-HintonAgar Disk Diffüzyon Yöntemi ile gerçeklefltiril-di.

BULGULAR

Bir y›l içerisinde toplam 4563 kan kültürü ya-p›ld›. Bu kültürlerin 3127 farkl› hastadan al›n-d›¤› tespit edildi. Çal›flmam›zda ayn› kiflininen az iki farkl› kan kültüründe ayn› tür bakte-rinin saptanmas› kültür pozitifli¤i olarak de-

¤erlendirildi. Çal›flmaya al›nan 3127 hastan›n565’inden çeflitli bakteriler üredi. Üreme sap-tanan hastalar›n hiçbirinde immün yetmezlik,malignite ve metabolik hastal›k bildirilmedi.‹zole edilen 565 bakterinin 165’inin (% 29)Koagülaz Negatif Stafilokok(KNS), 116’s›n›n(% 21) Staphylococcus aureus, 60’›n›n (%11)Streptokok spp, 48’inin (% 8) Escherichia co-li, 36’s›n›n (% 6) Brucella spp, 33’ünün (% 6)Klebsiella pneumoniae ve 107’sinin (% 19)di¤er bakterilerden olufltu¤u saptand› (Tablo1).

Saptanan patojenlerde en fazla duyarl›l›kgösteren antimikrobiyallerin de¤erlendirilme-sinde, KNS’larda vankomisin (% 100), klo-ramfenikol (% 87) ve klindamisin (% 78)’inin,Staphylococcus aureus sufllar›nda vankomi-sin (% 100), kloramfenikol (% 92) ve sipro-floksasin (% 84), Streptokok türlerinde vanko-misin (% 100), ofloksasin (% 97) ve sefotak-sim (% 96) en etkin antimikrobiyaller olaraksaptanm›flt›r(Tablo 2).

Gram negatif bakterilerden Escherichia colisufllar›na karfl› imipenem ve amikasin (% 93)ve sefoksitin (% 81), Klebsiella sufllar›na karfl›ise siprofloksasin (% 100), sefuroksim (% 88)ve sefoksitin (% 87) en etkin antimikrobiyaller

Bakteriler Say› Oran(%)

Koagülaz Negatif Stafilokok (KNS) 165 29

Staphylococcus aureus 116 21

Streptococcus spp. 60 11

Enterococcus spp. 15 2.5

Escherichia coli 48 8

Brucella spp. 36 6

Klebsiella pneumoniae 33 6

Bacteriodes spp. 23 4

Enterobacter spp. 22 4

Serratia spp. 6 1

Acinetobacter spp. 15 2.5

Pseudomonas aeruginosa 10 2

Proteus spp. 12 2

Salmonella spp. 3 0.5

Citrobacter freundii 1 0.5

TOPLAM 565 100

Tablo 1. Kan kültürlerinden izole edilen bakteriler

Gra

mpo

zitif

ler

Gra

mn

egat

ifler



78

olarak saptanm›flt›r (Tablo 3).

Brucella türlerine karfl› yap›lan duyarl›l›k testisonucunda ise tetrasiklin (%100), streptomi-sin (%97) ve seftriakson (%94) en etkin anti-biyotikler olarak saptanm›flt›r.

Pseudomonas aeruginosa’ya en etkili anti-mikrobiyaller; Amikasin(%80), Siprofloksa-sin(%80), imipenem(%70) ve ofloksa-sin(%70) oldu¤u, Proteus spp.’e en etkili an-timikrobiyallerin; norfloksasin(%91.6), imipe-nem(%83.3), siprofloksasin(%83.3) ve sefu-roksim(%83.3), Acinetobacter spp.’e en etkiliantimikrobiyal ajanlar ise; imipenem(%73.3),ve meropenem(%73.3) oldu¤u saptanm›flt›r.Gram negatif sufllar›n antimikrobiyal duyarl›-l›klar› tablo 3’te verilmifltir.

TARTIfiMA

Kan kültüründen izole edilen patojenlerin in-sidans›, hastanelerin floralar›na ve antibiyotikduyarl›l›¤›ndaki de¤iflikliklere ba¤l› olarakfarkl›l›klar gösterebilir(3-4). Ülkemizde kankültürleri ile ilgili yap›lan çal›flmalar incelendi-¤inde; bir çok araflt›rmac›(2,5-9) çal›flmalar›n-da en s›k KNS’lar› izole etmifllerdir. ‹kinci s›kl›k-ta da S. aureus, izole edilmifltir(10-13). Bir

çok araflt›rmac›(1,14) çal›flmam›zla uyumluolarak kan kültürlerinde en s›k gram pozitifkoklar› tespit ettiklerini bildirmifllerdir.

Hastanemizde 11.03.1997 ile 19.03.1998tarihleri aras›nda yap›lan di¤er bir çal›flmada(15) da; % 41 oran›nda KNS, % 14 oran›ndaS. aureus, % 27 oran›nda Enterobacteriace-ae ve % 15 oran›nda da di¤er Gram negatifbakteriler izole edilmifltir. Daha önce yap›lançal›flmada(15) saptanan %42’lik Gram nega-tif oran›, bu çal›flmada %36.5’e düflmüfl,Gram pozitif oran› da % 55’den %63.5’e ç›k-m›flt›r. Görüldü¤ü gibi bir çok çal›flmada kankültürlerinden izole edilen bakteriler aras›ndabirinci s›ray› KNS’lar almaktad›r. Di¤er bakteri-lerin s›ralamadaki yerleri konusunda çal›flma-lar aras›nda az da olsa farkl›l›klar görülmekte-dir. Hastanemizde önceki y›llarda yap›lan ça-l›flmada (15) KNS oran› %41 iken bu çal›flma-da ise %29’a düflmüfl, S.aureus oran› ise %14iken bu çal›flmada % 21’e yükselmifltir. Bufarkl›l›klar›n hastane ortam›ndan, hastane flo-ras›ndan ve bölgesel farkl›l›klardan kaynakla-nabilece¤i düflünülmektedir.

Kan kültürlerinde patojen olarak saptananbakterilere duyarl›l›k yönünden yap›lan arafl-

Antimikrobiyaller S.aureus KNS Streptococcus Enterococcus

(%) (%) spp(%) spp(%)

Vankomisin 100 100 100 100

Kloramfenikol 92 87 89 -

Siprofloksasin 84 74 - -

Gentamisin 82 69 - 93

Trimetoprim/sulfametoksazol 76 59 - -

Klindamisin 74 78 80 -

Rifampisin 65 70 - -

Tetrasiklin 64 65 - -

Oksasilin 39 33 - -

Ofloksasin - - 97 -

Sefotaksim - - 96 -

Ampisilin - - 95 87

Penisilin - - 93 -

Eritromisin - - 79 -

Teikoplanin - - - 100

Streptomisin - - - 73

Tablo 2. Gram pozitif sufllar›n antimikrobiyal duyarl›l›klar›


79

t›rmalarda S. aureus sufllar›nda vankomisinedirençli sufl bildirilmemifltir. Çal›flmam›zda davankomisin direnci saptanmam›fl olup oksasi-lin (metisilin)’e direnç ise % 61 olarak saptan-m›flt›r. S.aureus’lara en etkili antimikrobiyallervankomisin, kloramfenikol ve siprofloksasinoldu¤u saptanm›flt›r. S. aureus ve KNS’lar›nantimikrobiyallere dirençleri hastaneler hattabölgeler aras›nda bile farkl›l›klar göstermekte-dir(2,5,8). Ar›bafl ve ark(16), Stafilokoklardavankomisin direnci saptamazken, S.aureus’aen etkili antimikrobiyalin vankomisin, imipe-

nem, siprofloksasin ve sefepim oldu¤unu bil-dirmifllerdir.

KNS’lerin antimikrobiyal duyarl›l›klar› hakk›n-da yap›lan çal›flmalarda Kaflifo¤lu ve ark(17);KNS’lere en etkili antimikrobiyal ajanlar›n van-komisin(%100), teikoplanin(%100) ve sipro-floksasin(%79.5) oldu¤unu saptam›fllard›r.Ar›bafl ve ark(16), KNS’lere en etkili vankomi-sin, imipenem, sefazolin ve siprofloksasin ol-du¤unu bildirmifllerdir. Kaflifo¤lu ve ark%48.3, Kibar ve ark(18) ise ayakta hastalarda%30, yatan hastalarda da %50 oran›nda Sta-

‹mipenem 94 82 - 100 - 73 70 83 3 1

Amikasin 94 82 - 91 - 33 80 75 - 1

Sefoksitin 81 88 100 - - - - - - -

Siprofloksasin 79 100 - 82 - 40 80 83 3 -

Sefuroksim 42 88 - - - - - 83 - -

Sefotaksim 50 39 100 - - - - 67 2 -

Ampisilin 35 15 - - - 40 - 50 2 -

Meropenem - - - 91 - 73 40 - - 1

Gentamisin - - - 68 - 53 10 67 - -

Seftazidim - - - - - 40 50 - - 1

Ofloksasin - - - 73 - 33 70 - - 1

Sefepim - - - 45 - 47 30 - - 1

Norfloksasin - - - - - - - 92 - -

Sefaperazon - - - 50 - 53 20 67 3 -

Sefazolin - - - 14 - - - 67 1 -

Aztreonam - - - 41 - 27 10 58 - -

Tetrasiklin - - 100 - - - - - 2 -

Streptomisin - - - - - - - - - -

Seftriakson - - - - - - - - 2 -

Kloramfenikol - - 100 - - - - - 3 -

Tikarsilin - - - - - - - - 2 -

Trimeroprim/

sulfometoksazol - - - - - - - - 1 -

Klindamisin - - 87 - - - - - - -

Karbenisilin - - 100 - - - - - - -

Metronidazol - - 43 - - - - - - -

* Sufl say›s› az oldu¤undan de¤erler % olarak verilmeyip n olarak verilmifltir.

Tablo 3. Gram negatif sufllar›n antimikrobiyal duyarl›l›klar› (%)

E. c

oli (

n=4

8)

K. p

neum

onia

e(n

=33)

Bact

erio

des

spp

.(n

=23)

Ente

roba

cter

spp

(n=2

2)

Serr

atia

spp

. (n

=6)

Acin

etob

acte

r spp

.(n

=15)

Pseu

dom

onas

aeru

gino

sa(n

=10)

Prot

eus

spp.

(n=1

2)

Salm

onel

la s

pp.

(n=3

)*

Citro

bact

erfre

undi

i (n=

1)*



80

filokoklarda oksasilin direnci saptam›fllard›r.Çal›flmam›zla uyumlu olarak yurdumuzda ya-p›lan çeflitli çal›flmalarda oksasilin direnci%16-58 aras›nda bildirilmifltir. Dünyada isebu oran %0.1-67 aras›nda bildirilmifltir(19).

Çal›flmam›zda izole etti¤imiz 15 Enterokoksuflundan %7’si gentamisin’e, %27’si strepto-misin’e ve %13’ü de Ampisilin’e dirençli oldu-¤u saptanm›flt›r. fiekercio¤lu ve ark(20) iseyapt›klar› bir çal›flmada ampisilin direnç oran›-n› %30, Ak›nc› ve ark(21) ise %21, olarakbulmufllard›r. ‹ki çal›flmada da elde edilenampisilin direncinin çal›flmam›zda elde etti¤i-miz de¤erlere yak›n ve benzer oldu¤u görül-müfltür. Yurdumuzda enterokoklar›n ampisi-lin direnci %35-88 aras›nda bildirilmekle be-raber(22,23) bu oran Avrupa ülkelerinde ise%23-94 aras›ndaki de¤erlerde bildirilmifl-tir(24,25). Vankomisin 30 y›ldan daha uzunbir süre direnç sorunu olmadan klinikte kulla-n›lm›fl bir glikopeptid antibiyotiktir. ‹lk vanko-misin dirençli Enterokok 1988 y›l›nda Uttleyve ark.(26) taraf›ndan ‹ngiltere’de bildirilmifl-tir. Bu çal›flmada saptanan 15 Enterokok su-flundan hiç birinde vankomisin ve teikopla-nin direnci saptanmam›flt›r. Streptomisin’eyüksey düzeyde dirençli sufllar ilk kez1970’de ABD’de, gentamisin’e yüksek düzey-de dirençli sufllar ilk kez 1979’da Fransa’daizole edilmifltir(27). Yurtiçi ve yurtd›fl› çal›flma-larda gentamisin direnç oran› %0-60, strep-tomisin direnç oran› ise %20-53 aras›nda bil-dirilmifltir(28-30). Çal›flmam›zda da görüldü-¤ü gibi gentamisin ve streptomisin’e dirençlisufllar›n varl›¤›, tedavide aminoglikozit kulla-n›m›n›n bilinçli bir flekilde yap›lmas› gerekti¤i-ni ortaya koymaktad›r.

Gram negatif bakterilerden E.coli’ye en etkiliantimikrobiyaller olarak Vardar-Ünlü veark(31); imipenem(%100) ve sefurok-sim(%90.5), Kaflifo¤lu ve ark(17); imipe-nem(%99) ve siprofloksasin(%85.8), Bayrak-tar ve ark(32); imipenem(%100), Türkmen veark(33); imipenem(%100), Da¤lar ve ark(34);imipenem(%100), Gündüz ve ark(35); imipe-nem (%100), Kibar ve ark(18); imipenem(%92), Öksüz ve ark(8); imipenem(%100),sefoksitine % 98 ve sefuroksim (%80), Aktafl

ve ark(2) ise; sefotaksim(% 79) oldu¤unu bil-dirmifllerdir.

Klebsiella türlerine en etkili antimikrobiyalerolarak Vardar-Ünlü ve ark(31); imipeneme(%100) ve sefuroksim(%82.7), Kaflifo¤lu veark (17); imipenem(%99) ve siprofloksasin(%93), Bayraktar ve ark(32); imipenem(%100), Türkmen ve ark(33); imipenem(%100), Da¤lar ve ark(34); imipenem(%100), Öksüz ve ark(8) ise; imipenem(%100) ve sefoksitin(%100) oldu¤unu bildir-mifllerdir.

Pseudomonas aeruginosa’ya en etkili anti-mikrobiyaller olarak Kaflifo¤lu ve ark(17); imi-penem(%93.9) ve seftazidim(%93), Fluit veark(36); imipenem(%89.3), Türkmen(33);imipenem(%100), Demirtürk ve ark(37); imi-penem(%100), Erdemo¤lu ve ark(38) ise;Amikasin(%72), Piperasilin/tazobaktam(%68)ve imipenem(%62) olarak saptam›fllard›r.

Acinetobacter’lere en etkili antimikrobiyallerolarak Çak›r-Edis ve ark(39); imipenem(%35),sefepim(%33) ve sefaperazon(%30), Garnac-ho-Montero ve ark(40); imipenem(%36.5),Leroy ve ark(41) ise; yedi y›l süren çal›flmalar›sonucunda imipenem(%75) olarak saptam›fl-lard›r.

Görüldü¤ü gibi çal›flmam›zda ve di¤er çal›fl-malarda gram negatiflere en etkili antimikro-biyal ajanlar›n bafl›nda imipenem gelmekte-dir. Bununla birlikte imipenem’e dirençli bak-teriler aras›nda en s›k Staphylococcus aure-us, Pseudomonas aeruginosa, Stenotropho-monas maltophilia ve Acinetobacter ba-umannii oldu¤u bildirilmifltir(41). Gram pozi-tiflerde oldu¤u gibi gram negatif bakterilerdede duyarl›l›k oranlar›, hastaneler ve bölgeleraras›nda farkl›l›klar göstermektedir.

Sonuç olarak; hastanemize gelen hastalardasepsis veya bakteriyemiden en s›k stafilokokve streptokok cinsi bakterilerin, daha sonrabaflta E. coli olmak üzere Kebsiella pneumo-niae ve di¤er Gram negatif bakterilerinsorumlu olduklar› saptanm›flt›r.


81

KAYNAKLAR

1. Akal›n H, Özak›n C, Ener B, Gediko¤lu S, Töre O.BACTEC otomatize kan kültür sistemi ile 1993-1996 y›llar›nda al›nan sonuçlar›n de¤erlendirilme-si. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyonHastal›klar› Kongresi; 6-10 Ekim 1997; Antalya,Türkiye; 1997:Poster No: 40:505.

2. Aktafl O, Felek R, Çelebi S. Kan Kültürlerinden s›kolarak izole edilen bakterilerin antimikrobiyallereduyarl›l›klar›. ANKEM Derg 1994; 8(1):45-50.

3. Baron EJ, Finegold SM. MicroorganismsEncountered in the Blood. Boiley and Scott’sDiagnostic Microbiology. 8th ed. St. Louis USA:Mosby Company; 1990:197-212.

4. Bilgehan H. Klinik Mikrobiyolojik Tan›. 3. Bask›.‹zmir: Bar›fl Yay›nlar›; 2002; 317-28.

5. Köksal F, Samast› M. Kan kültürlerinden izoleedilen stafilokoklarda antibiyotik direnci. ANKEMDerg 2002;16(1):10-3.

6. fiener AG, Er H, Türker M. Hemokültürlerdensoyutlanan mikroorganizmalar ve antibiyotikduyarl›l›klar›. ANKEM Derg 2001;15(41):714-7.

7. Y›ld›ran fiT, Haznedaro¤lu T, Kubar A, Gün H.Farkl› dönemlerde bifazik ve monofazik kan kültürsisteminde izole edilen bakteriler, klinik da¤›l›mlar›ve antibiyotik duyarl›l›klar›. ANKEM Derg 1992;6(2):224.

8. Öksüz L, Genç L, Günel S, Öngen B, Gürler N.2002 Y›l›nda kan kültürlerinden izole edilenmikroorganizmalar ve antibiyotiklere dirençdurumlar›. ANKEM Derg 18. ANKEM Klinikler veT›p Bilimleri Kongresi; 30 May›s – 3 Haziran 2003;Antalya, Türkiye; 2003; Poster no:1, 17(2):89.

9. Cavalier E, Melin P, Struzi S, Christiaens G, BolseeG, Damas P. Comparision of BacT/Alert Plus/F andperformance for the detection of blood streaminfections. 8th Europen Congress of ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases; 1997 May25-28; Lousanne, 239.

10. Özyurt M, Albay A, Erdo¤an Ö, Baflustao¤lu A.GATA Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilimdal›na gelen kan kültürlerinin retrospektifde¤erlendirilmesi. VIII. Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfek-siyon Hastal›klar› Kongresi, 6-10 Ekim 1997;Antalya,Türkiye; 1997; Poster no:45.

11. Sürücüo¤lu S, Tünger Ü, Özbakkalo¤lu B, Tosun ‹.Celal Bayar Üniversite Hastanesinde soyutlanankan izolatlar› ve antibiyotik duyarl›l›klar›. XXIX. TürkMikrobiyoloji Kong; 8-13 Ekim 2000; Antalya,Türkiye; 2000; Poster No: P01-32:338.

12. Yüce P, Demirda¤ K, Kalkan A, Özden M, Denk A,K›l›ç SS. Kan kültürlerinden izole edilen mikroorga-nizmalar ve antibiyotik duyarl›l›klar›. ANKEM Derg18. ANKEM Klinikler ve T›p Bilimleri Kongresi. 30May›s–3 Haziran 2004; Antalya, 2004; PosterNo:8,18(Ek1):6.

13. Öncül O, Çavufllu fi, Özsoy MF, Altunay H, KoçakN, Yenen Ofi. 1993-1996 Y›llar› aras›nda incelenenkan kültürlerinin retrospektif de¤erlendirilmesi. 8.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›Kongresi; 6-10 Ekim 1997;Antalya, Türkiye; 1997;Poster no:39:504.

14. Sands KE, Bates DW, Lanken PN, Graman PS,Hibberd PL, Kahn Kl, et al. Epidemiology of sepsissyndrome in 8 academic medical centers.Academic Medical Center Consortium SepsisProject Working Group; JAMA, 1997:278(3):234-40.

15. Bozkurt H, Berktafl M, Kurto¤lu MG, Yavuz MT,Güdücüo¤lu H, Dalk›l›ç AE. Yüzüncü Y›l Üniver-sitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde yap›lan kankültürleri sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi.XXVIII.Türk Mikrobiyoloji Kongresi; Antalya,Türkiye; 4-9 Ekim 1998; Poster No:01-25.

16. Ar›bafl E T, Özcan M, Alt›ndifl M. Klinik örneklerdenizole edilen stafilokoklar›n antibiyotik direnç oran-lar›. ‹nfeksiyon Derg 2001; 15(1):73-77.

17. Kaflifo¤lu N, Kiremitçi A, Durmaz G, Akgün Y, ÇetinE. ESOGÜ Araflt›rma Hastanesi mikrobiyoloji labo-ratuvar›nda idrar kültürlerinden izole edilen bak-teriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›: 2002-2005 veri-leri. Osmangazi T›p Dergisi 2007; 29(2):69-75.

18. Kibar F, Yaman A, Dündar ‹H. ‹drar örneklerindenizole edilen bakteriler ve antibiyotiklereduyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi2004; 34:162-70.

19. Gürler N. Metisiline dirençli stafilokoklar. Aktüel T›pDerg 2002; 7(1):1-4.

20. fiekercio¤lu AO, Vural T, Ö¤ünç D, Çolak D. Klinikörneklerden izole edilen enterokok türlerinin iden-tifikasyonu, antibiyotiklere duyarl›l›klar›, yüksekdüzey gentamisin direnç özelliklerinin ve beta-lak-tamaz aktivitelerinin araflt›r›lmas›, XXVIII. TürkMikrobiyoloji Kongresi, Özet Kitab›,Antalya,Türkiye; 1998:154.

21. Ak›nc› E, Bal›k ‹, Tekeli E. Çeflitli klinik örneklerdenizole edilen enterokok sufllar›n›n antimikrobiyalduyarl›l›klar›n›n belirlenmesi, XXVIII. TürkMikrobiyoloji Kongresi, Özet Kitab›, Antalya;1998:154.



82

22. Ç›nar T, Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ero¤lu C, Esenfi, Günayd›n M. Enterokoklarda yüksek düzey gen-tamisin ve streptomisin direncinin araflt›r›lmas›,Flora 4:114(1999).

23. Esen fi, Sünbül M, Ero¤lu C, Barut fi, Saniç A,Leblebicio¤lu H: Glikopeptid, beta-laktam veaminoglikozid grubu antibiyotiklerin enterokoklarain-vitro etkinli¤i. XXVIII. Türk Mikrobiyooji Kongresi,Özet Kitab›, Antalya, Türkiye; 1998:154.

24. Marcus N, Peled N, Yagupsky P. Rapid increase inthe prevalence of antimicrobial drugs resistanceamong enterococcal blood isolates in SouthernIsrael, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:913.

25. Vandamme P, Vercauteren E, Lammens C. Surveyof enterococcal susceptibility patterns in Belgium,J Clin Microbiol 1996; 34: 2572.

26. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC.Vancomycin-resistant enterococci Lancet 1988;57.

27. Dutka-Malen S, Courvalin P. Resistance aux gly-copeptides et aux aminosides ches les enteroco-ques, Med Mal ‹nfect 1994; 24: 158.

28. Ak›nc› E. Klinik uygulamada antibiyotikler ve di¤erantimikrobiyal ilaçlar. Günefl Kitabevi Ltd.fiti,Ankara; 1994.

29. Vural T, fiekercio¤lu AS, Ö¤ünç D, Gültekin M,Çolak D, Yeflilpek A, ve ark. Vankomisine dirençliE.faecium suflu. ANKEM Derg 1999;13:1.

30. Weissmann D, Spargo J, Wennersten C, FerraroMJ. Detection of enterococcal high level amino-glycoside resistance with microscan freeze-driedpanels containing newly modified medium andVitek gram-positive susceptibility cards. J ClinMicrobiol 1991; 29:1232.

31. Vardar-Ünlü G, Ünlü M, Bak›c› MZ, Gür D. Kankültüründen soyutlanan Gram negatif bakterilerinçeflitli antibiyotiklere direnci ve genifllemifl spek-trumlu beta-laktamaz oranlar›. ‹nfeksiyon Derg2003;17(4):459-63.

32. Bayraktar B, Özcan N, Borahan S. Yatan ve ayak-tan hastalardan izole edilen üriner sistem infeksiy-onu etkeni gram negatif çomaklarda antibiyotik-lere direnç. ANKEM Dergisi 2004;18(3): 137-140.

33. Türkmen L. ‹drar örneklerinden izole edilen gramnegatif baktarilerin de¤iflik antibiyotiklereduyarl›l›¤›. ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi2002; 9(3): 185-189.

34. Da¤lar D, Demirbakan H, Y›ld›r›m Ç ve ark. ‹drarörneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik-lere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyoloji CemiyetiDergisi 2005; 35:189-194.

35. Gündüz T, Mumcuo¤lu ‹. ‹drar örneklerinden izoleedilen Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotiklereduyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi2004; 34: 157-161.

36. Fluit AC, Jones ME, Schmitz FJ. Antimicrobial resist-ance among urinary tract infection (UTI) isolates inEurope: results from the SENTRY AntimicrobialSurviellance Program 1997; Antonie vanLeewenhoek 2000; 77:147-152.

37. Demirtürk N, Demirdal T, Eldemir H, ‹ne R, Alt›ndiflM. ‹drar örneklerinden izole edilen bakterilerinantibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk MikrobiyolojiCemiyeti Dergisi 2005;35:275-278.

38. Erdemo¤lu A, Ard›ç N, Özyurt M. KanKültürlerinden üretilen Pseudomonas aeruginosaizolatlar›nda antibiyotik direnci. ANKEM Derg2003; 17(4): 397-9

39. Çak›r-Edis E, Ça¤lar T, Otkun M, Gürcan fi,Hatipo¤lu O N, Erkan T. Hastane kökenli pnö-monilerde sorumlu etkenler ve antimikrobiyaldirenç de¤iflimi. ‹nfeksiyon Derg 2006; 20(2):107-110.

40. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Fernandez-Hinojosa E. Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumoniae: epidemiological and clin-ical findings. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55.

41. Leroy O, d’ Escrivan T, Devos P, Dubreuil L, KipnisE, Georges H. Hospital-acquired pneumoniae incriticaly ill patients: Factors associated withepisodes due to imipenem-resistant organisms.Infection 2005; 33:129-35.

83

KONYA ‹L‹NDE ÇALIfiAN HEK‹MLER‹N ADL‹ OLGULARAVE ADL‹ RAPORLARA YAKLAfiIMI - ANKET ÇALIfiMASI

Gürsel GÜNAYDIN, fierafettin DEM‹RC‹, Kamil Hakan DO⁄AN, Yusuf AYNACI, ‹dris DEN‹Z

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Gürsel Günayd›nSelçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Adli T›p AD, 42080, KONYAe-posta: [email protected]


* 11-14 May›s 2006 tarihlerinde Konya’da düzenlenen VII. Adli Bilimler Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmufltur.

ÖZET

Amaç: Bu çal›flma, acil servis çal›flan› hekimlerin adli olgulara ve adli rapor düzenlenmesine yaklafl›-m›n› ve bu konularla ilgili yaflad›¤› sorunlar› tespit etmek ve çözüm önerileri sunmak amac›yla yap›l-m›flt›r. Gereç ve Yöntem: Konya ve çevresinde Sa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l› hastanelerin acil servislerin-de ve 112 H›z›r Acil servislerinde çal›flan ve "Acil Hekimli¤i Sertifika Program› Temel Modülü E¤itimi"nekat›lan pratisyen hekimlere, e¤itim öncesi, anket formlar› uygulanm›flt›r. Bulgular: Çal›flmaya kat›lanhekimlerin %85.2’si mezuniyet öncesi adli t›p e¤itiminin yeterli olmad›¤›n› belirtmifllerdir. Mezuniyetsonras›nda adli t›p ve rapor konusunda e¤itim alanlar›n oran›n›n ise %20.1 oldu¤u görülmektedir.Hekimlerin %42.4’ü adli raporun "tan›y› ilk koyan hekim taraf›ndan" verilmesinin gerekti¤ini, %84.3’ühastas›n›n adli olgu olmas› nedeniyle fazladan bir tedirginlik yaflad›¤›n›, %66.8’i çal›flt›klar› birimlerdesadece adli olgulara bakan bir birim oluflturulmas› gerekti¤ini ancak bu gruba kat›lmak istemedikleri-ni belirtmifllerdir. Hekimlerden, Türk Ceza Kanunu’nda yara a¤›rl›¤›n›n belirlenmesi ile ilgili "yaflamsaltehlike", "basit t›bbi müdahale" ve "kemik k›r›¤›n›n yaflam fonksiyonlar›na etkisi" konusunda yanl›fl de-¤erlendirme yapanlar›n oran›n›n yüksek oldu¤u tespit edilmifltir. Sonuç: Acil servis çal›flan› pratisyenhekimlerin adli olgu ile karfl›laflma oran› yüksek olmas›na ra¤men, adli rapor yaz›m› hususunda e¤i-tim ve bilgi yetersizli¤i nedeniyle tedirginlik yaflad›klar› anlafl›lmaktad›r. Yaflanan tedirginli¤i gidermekve objektif kriterlere uygun adli rapor düzenlenmesi için özellikle acil servis çal›flan› pratisyen hekim-lere adli rapor düzenleme, yara a¤›rl›k kriteri olarak kullan›lan kavramlar ve adli olguya yaklafl›m ko-nular›nda uygulamal› e¤itim verilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Adli t›p, rapor yaz›m›, e¤itim

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 83-89

SUMMARY

MEDICAL PRACTITIONERS' APPROACH TO FORENSIC CASES AND FORENSIC REPORTS INKONYA PROVINCE - A QUESTIONNAIRE STUDY

Aim: The aim of the present study was to investigate the medical practitioners' approach to foren-

G. Günayd›n, fi. Demirci,K. H. Do¤an, Y. Aynac›, ‹. Deniz


84

Ülkemizde adli olgular›n muayenesi ve adlirapor düzenlenmesi, uzun y›llard›r yarg› siste-minin iflleyiflinde sorun teflkil etmektedir. Birtaraftan, adli t›p uzman› say›s›n›n yetersizli¤inedeniyle adli t›p hizmetlerinin verilmesindepratisyen hekim ve di¤er branfllardaki uz-manlardan yararlan›lmas›, di¤er taraftan buhekimlerin adli rapor hususunda bilgi ve tec-rübe eksikli¤i, yanl›fl ve/veya eksik rapor dü-zenlenmesine neden olmaktad›r.

Hekimler bilirkiflilik görevlerini yaparlarken,bilmek zorunda olduklar› yasal sorumluluk veyetkileri yan›nda temel adli t›bbi bilgilerini,mezuniyet öncesi ve/veya uzmanl›k e¤itimle-ri s›ras›nda almaktad›rlar (1). Çal›flmam›z özel-likle acil servislerde çal›flan hekimlerin, mezu-niyet öncesi ve/veya sonras› ald›klar› adli t›pe¤itiminin durumunu, adli rapor yaz›m›ndakarfl›laflt›klar› sorunlar› ve adli rapor yaz›m›nayaklafl›mlar›n› tespit etmek ve çözüm önerile-ri sunmak amac›yla yap›lm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çal›flmaya, Konya il merkezi ve ilçelerindeSa¤l›k Bakanl›¤›’na ba¤l› hastanelerin acil ser-

visleri ve 112 H›z›r Acil servislerinde görev ya-pan, 2006 y›l› fiubat ve Mart aylar›nda dü-zenlenen "Acil Hekimli¤i Sertifika Program›Temel Modülü E¤itimi"ne kat›lan 229 pratis-yen hekim dahil edilmifltir. Haz›rlanan anket,adli rapor ve adli olgular konusunda e¤itimverilmeden önce uygulanm›flt›r. Elde edilenkategorik veriler % olarak, nümerik veriler or-talama ± standart sapma olarak verilmifl, so-rulara verilen yan›tlar tablolarla özetlenmifltir.Verilerin istatistiksel analizi ki-kare testi ile ya-p›lm›flt›r. Çal›flmadan elde edilen bilgiler, lite-ratür ›fl›¤›nda de¤erlendirilmifltir.

BULGULAR

Anket çal›flmas›na kat›lan 229 hekimin%84.7’si (194) erkek, %15.3’i (35) kad›nolup, yafllar› 23 ile 52 aras›nda de¤iflmektey-di. Ortalama yafl 34.5±5.3 bulundu. Ortala-ma çal›flma süreleri 5.2±4.0 y›l idi. Çal›flt›klar›birimde ayl›k 30 ve alt›nda rapor yazanlar›noran› %74.7 (171), 30’dan fazla rapor yazan-lar›n oran› ise %25.3 (58) olarak bulundu.Hekimlerin %14.8’i (34) mezuniyet öncesi al-d›klar› adli t›p e¤itimini yeterli bulduklar›n›,

sic cases and to composing forensic reports and to determine the problems they face regarding the-se issues and to present suggestions for solutions to problems. Material and Method: Question-naire forms were administered to practitioners working in emergency services and 112 Hizir Acil(swift emergency ambulance and first aid) services of hospitals affiliated with the Ministry of Healthin the Province of Konya and around and who participated in "Emergency Medical Service Certifica-te Program Basic Module Training" before their training. Results: 85.2 % of the practitioners whoparticipated in the study stated that the undergraduate forensic medicine training was not adequ-ate. It was seen that the percentage of the practitioners who received training on forensic medici-ne and report after graduation was 20.1 %. Among the subjects, 42.4 % of the practitioners statedthat the forensic report should be prescribed by "the medical practitioner who made the first diag-nosis", 84.3 % of the practitioners stated that they experienced an uneasiness because of the factthat the patient was a forensic case, 66.8 % stated that a unit which dealt with only forensic casesshould be set up in the units they worked, however, they did not want to take part in that group.It was determined that, of the practitioners, the number of the ones who made wrong assessmentsregarding the issues in the Turkish Penal Code such as "vital danger", "simple medical intervention"and "the effects of bone fractures on life functions" was high. Conclusion: Although the rate of en-countering forensic cases is high in practitioners, it is understood that practitioners experienceuneasiness about writing forensic reports because of their lack of training and knowledge. It is sug-gested that practical training should be provided concerning the issues of forensic report writing,concepts used as criteria for severity of injuries and approach to forensic cases, especially to the prac-titioners who work at emergency services in order to remove the uneasiness experienced and to or-ganize forensic reports according to objective criteria.

Key words: Forensic medicine, report writing, training

Hakemlerin Adli Olgulara ve Adli Raporlara Yaklafl›m›

Cilt : 24Say› : 2

85

%3.5’i (8) mezuniyet öncesinde hiç adli t›pe¤itimi almad›klar›n›, %81.7’si (187) ise ald›k-lar› e¤itimi yetersiz bulduklar›n› belirtmiflti.Mezuniyet sonras› ald›klar› adli t›p e¤itimi de-¤erlendirildi¤inde, bu konuda herhangi bire¤itim almayanlar›n oran› %79.9 (183) iken,%20.1’i (46) bir ila üç kez aras›nda mezuniyetsonras› e¤itim ald›klar›n› belirtmifllerdi.%91.7’si (210) mezuniyet sonras› adli t›p e¤i-timine gereksinim duyarken, %8.3’ü (19)böyle bir e¤itime gereksinim duymad›klar›n›belirtmiflti.

Adli raporu kimin düzenlemesi gerekti¤i ko-nusunda, hekimlerin %42.4’ü (97) tan›y› ilkkoyan hekim, %33.2’si (76) tedaviyi tamam-layan hekim, %24.4’ü (56) adli t›p uzman›n›ndüzenlemesi gerekti¤ini düflünüyordu. He-kimlerin %90.4’ü (207), düzenledikleri rapor-lar›n yarg›daki etkilerini bilmeleri gerekti¤ini,ancak %69.4’ü (159) bu etkileri bilmedikleri-ni belirtmifllerdi. Adli raporun hekimlere getir-di¤i hukuki sorumlulu¤u bilip bilmedikleri ko-nusunda görüflleri al›nd›¤›nda, %78.6’s›(180) hukuki sorumluluklar›n› bilmediklerini,%21.4’ü (49) bildi¤ini belirtmifllerdi. Düzenle-

dikleri adli rapor nedeniyle adliyeye ça¤r›lma-yanlar›n oran› %53.7 (123) iken, düzenledik-leri raporda ç›kan sorunlar nedeniyle adliye-ye ça¤r›lanlar›n oran› %46.3 (106) idi.

Hastalar›n›n adli olgu olmas› nedeniyle fazla-dan tedirginlik hissedenlerin oran› %84.3(193), herhangi bir tedirginlik hissetmeyenle-rin oran› ise %15.7 (36) idi. Hekimlere, çal›fl-t›klar› birimlerde sadece adli olgulara bakanbir hekim grubu oluflturulmas› fikri ortaya ç›k-t›¤›nda düflüncelerinin ne olaca¤› soruldu-¤unda "gerekli ama bu gruba kat›lmak iste-miyorum" düflüncesinde olanlar›n oran›%66.8 (153) olup; yafl, cinsiyet, çal›flma süre-si, ayl›k rapor say›s› gibi kriterler göz önüneal›nd›¤›nda, bu soruya verilen cevaplarda is-tatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmad›¤›görüldü (Tablo 1). Adli rapor yazarken, önce-den haz›rlanm›fl yara a¤›rl›¤›n› belirlemedekullan›lan standart liste ve cetveller hususun-da görüflleri soruldu¤unda, %92.6’s› (212)bu tür liste ve cetvelleri gerekli gördü¤ünü,ancak %62’sinin (142) elinde böyle bir listeveya cetvelin bulunmad›¤›n› belirtmifllerdi.

"Adli rapor düzenlerken ankette verilen kriter-

Soru: Biriminizde "sadece adli olgulara bakan bir hekim grubu oluflturulma" fikri ortaya ç›ksayd› sizin düflünceniz neolurdu?

Gerekli, ama ben bu Gerekli, ben de bu gruba

gruba kat›lmak istemem kat›lmak isterim Gereksiz P

n % n % n %

Yafl

≤35 31 23.7 90 68.7 10 7.6 a.d.

>35 27 27.6 63 64.3 8 8.2

Cinsiyet

Erkek 54 27.8 127 65.5 13 6.7 a.d.

Kad›n 4 11.4 26 74.3 5 14.3

Çal›flma süresi

<1 y›l 10 33.3 17 56.7 3 10.0 a.d.

1-5 y›l 28 24.1 80 69.0 8 6.9

>5 y›l 20 24.1 56 67.5 7 8.4

Ayl›k rapor say›s›

≤30 38 22.2 117 68.4 16 9.4 a.d.

>30 20 34.5 36 62.1 2 3.4

a.d.= anlaml› de¤il (p>0.05)

Tablo 1. Hekimlerin "sadece adli olgulara bakan bir hekim grubu oluflturulmas› fikri"ne yaklafl›mlar›

lerden hangisi veya hangilerini göz önüneal›rs›n›z?" sorusuna hekimlerin %81.2’si (186)yaran›n a¤›rl›¤›n›, %52.4’ü (120) yaralamayaneden olan etkeni, %49.3’ü (113) yaral›n›niyileflme süresini göz önüne alacaklar›n› be-lirtmifllerdi (Tablo 2).

Hekimlere anket içerisinde verilen kriterler-den tek bafl›na hangilerinin "basit bir t›bbimüdahale (BTM) ile giderilebilecek ölçüdehafif oldu¤u" soruldu¤unda, %72.5’i (166)burun kanamas›n›n, %33.6’s› (77) yumuflakdoku seyirli az say›da saçma yaralanmas›n›n,%27.1’i (62) d›fl kulak yolu yaralanmas›n›n bugruba girdi¤ini belirtmifllerdi (Tablo 3).

Hekimlere anket içerisinde verilen kriterler-den tek bafl›na hangilerinin "yaflam› tehliyesoktu¤u" soruldu¤unda, %50.2’si (115) gö-¤üs omurunda çökme k›r›¤›n›n, %77.7’si(178) hastan›n öldürücü dozda ilaç içmifl ol-du¤unun ö¤renilmesinin, %66.4’ü (152)ölümcül bir komplikasyon riski varl›¤›n›n bugruba girdi¤ini belirtmifllerdi (Tablo 4).

"Kemik k›r›¤›n›n hayat fonksiyonlar›na etkisininas›l belirlersiniz?" sorusuna, hekimlerin%61.6’s› (141) travma skorlama endekslerinegöre haz›rlanm›fl listeler kullanaca¤›n› belirt-mifllerdi (Tablo 5).

TARTIfiMA

Ülkemizde adli t›p uzman› say›s›n›n yeterli dü-zeyde olmamas› ve adli olgular›n büyük birk›sm›n›n pratisyen hekimler taraf›ndan de¤er-



86

Soru: Adli rapor düzenlerken afla¤›daki kriterlerdenhangilerini göz önüne al›rs›n›z?*

n %

Yaran›n a¤›rl›¤› 186 81.2

Etken (silah, zehir, yumruk vs) 120 52.4

Yaral›n›n iyileflme süresi 113 49.3

Yaral›n›n yafl› ve bünyesel yap›s› 80 34.9

Yaral›n›n hastanede kal›fl süresi 39 17.0

Yaral›n›n mesle¤i 20 8.7

Yaral›n›n cinsiyeti 19 8.3

Yaralayan›n amac› 7 3.1

* Birden fazla seçene¤in iflaretlenmesine izin verilmifltir.

Tablo 2. Hekimlerin adli rapor düzenlerken gözönüne ald›klar› kriterler (n=229)

Soru: Hangileri, tek bafl›na "basit bir t›bbi müdahale ilegiderilebilir ölçüde hafif" grubuna girer?*

n %

Burun kanamas› 166 72.5

Yumuflak doku seyirli az say›da

saçma yaralanmas› 77 33.6

Göz kapa¤› çevresinde hematom 74 32.3

D›fl kulak yolu yaralanmas› 62 27.1

Difl kay›plar› 35 15.3

Kas laserasyonu 33 14.4

Tendon kopmas› 6 2.6

Timpanik membranda y›rt›k 1 0.4


Tablo 3. Hekimlerin "basit bir t›bbi müdahale ilegiderilebilecek ölçüde hafif olma" kavram›n›de¤erlendirmeleri (n=229)

Soru: Hangileri tek bafl›na yaflam› tehliye sokar?*

n %

Ölümcül bir komplikasyon riskinin varl›¤› 152 66.4

Pnömotoraks 148 64.6

Elektrik çarpmas›na ba¤l› girifl ve ç›k›fl lezyonu 139 60.7

Diz alt›ndan travmatik amputasyon 116 50.7

Gö¤üs omurunda çökme k›r›¤› 115 50.2

Dalakta subkapsüller hematom 112 48.9

Travmal› hastada makroskopik hematüri 89 38.9

Organ yaralanmas› yapmayan kar›n bofllu¤una nafiz yaralanma 66 28.8

Gastrointestinal kanalda yabanc› cisim saptanmas› 37 16.2


Tablo 4. Hekimlerin "yaflam› tehlikeye sokma" kavram›n› de¤erlendirmeleri (n=229)


Cilt : 24Say› : 2

87

lendirilmesi, mezuniyet öncesi ve sonras› ad-li t›p e¤itiminin ne denli önemli oldu¤unugöstermesi bak›m›ndan önemlidir. Çal›flma-m›za dahil olan hekimlerin %14.8’i mezuni-yet öncesi alm›fl olduklar› adli t›p e¤itimlerininyeterli bulduklar›n› belirtmifllerdir. Yap›lanbenzer çal›flmalarda mezuniyet öncesi adlit›p e¤itiminin yeterli oldu¤unu düflünenlerinoran› %15 ile %82.4 aras›nda de¤iflmekteolup, çal›flmam›zdaki bulgularla uyumludur(1-6). Çal›flmam›za kat›lan hekimlerin %20.1’imezuniyet sonras›nda en az bir kez adli t›pkonular› ile ilgili e¤itim alm›fl olup, % 91.7’sihalen bu yönde bir e¤itime gereksinimi oldu-¤unu belirtmektedir. Ülkemizde adli raporlarve mezuniyet öncesi/sonras› adli t›p e¤itimikonusunda yap›lan birçok çal›flmada, hemmezuniyet öncesi e¤itimde standartlar›n ko-nulmas›n›n hem de mezuniyet sonras›ndaadli t›p e¤itimi uygulanmas›n›n gereklili¤i de-falarca vurgulanm›flt›r (1-10). Salaçin ve arka-dafllar›n›n (11) yapt›klar› bir çal›flmada, ülke-mizde rutin adli t›p hizmetinin yürütülmesiiçin gereken adli t›p uzman› say›s›n›n yetersizoldu¤u, konunun çözümü için, mezuniyetöncesi adli t›p e¤itiminde standardizasyonagidilmesinin gerekli oldu¤u belirtilmifltir.

Çal›flmaya kat›lan hekimlerin %24.4’ü adli ra-porun, adli t›p uzman› taraf›ndan, %33.2’sitedaviyi tamamlayan hekim (tedavi sonras›n-da) taraf›ndan, %42.4’ü tan›y› ilk koyan he-kim taraf›ndan verilmesinin uygun olaca¤›n›belirtmifllerdir. Benzer flekilde, Tüzün ve arka-dafllar›n›n (4) yapt›klar› bir anket çal›flmas›nakat›lan hekimlerin %48.6’s›n›n adli rapor dü-zenlemenin görevleri olmad›¤›na inand›klar›

belirtilmifltir. Çolak ve arkadafllar› (1), pratis-yen hekimlerin %53.3 oran›nda kesin rapordüzenlemekten kaç›nd›klar›n› bildirmifllerdir.Ayn› çal›flmada hekimlerin uygulamaya yöne-lik öneri ve istemleri soruldu¤unda %88.7 ileilk s›rada yer alan önerinin "adli t›p uzmanla-r› say›s› art›r›lmal› ve adli raporlar adli t›p uz-manlar›nca verilmeli" oldu¤u görülmektedir.Bizim çal›flmam›zda da, hekimlerin %57.6’s›adli raporun, adli t›p uzman› ya da tedavieden hekim taraf›ndan verilmesi gerekti¤inibenimsemektedir. Hekimlerin adli rapor dü-zenlemekten kaç›n›yor olmalar›, konuyla ilgilibilgi ve tecrübe yetersizli¤inden kaynaklan›-yor olabilir.

Hekimin adli muayene ve adli raporun öne-mini kavramas› için raporunun hem taraflarahem de kendisine yarataca¤› hukuki sorum-lulu¤u bilmesi tart›flmas›z gerekli oldu¤u be-lirtilmifltir (9). Adli olgularda rapor düzenlen-mesi hekimlerin temel görev ve sorumlulu¤u-dur. Hekimler adli rapor konusunda sorum-luluklar›n›n ne oldu¤unu bilmemekte, bu se-beple ya rapor düzenlemekten kaç›nmaktaya da gerekçesiz ve çeliflkili raporlar vermek-tedir. Bu durumda Yarg›tay olaylarda Adli T›pKurumu’nun görüflü al›nmad›¤›ndan bozmanedeni saymaktad›r. Böyle durumlarda yarg›-lama süresi uzamakta, maddi ve manevi za-rarlar oluflmaktad›r (12). Yap›lan bir çal›flma-da uzman hekimlerin %40’›n›n, uzmanl›k ö¤-rencilerinin %25.7’sinin, pratisyen hekimlerin%18’inin hukusal yapt›r›mlardan kaç›nmakgibi nedenlerle kesin adli rapor düzenleme-dikleri belirtilmifltir (4). Çal›flmam›zda, verdi¤iraporun yarg›lamadaki etkilerini bilmesi ge-

Soru: Kemik k›r›¤›n›n hayat fonksiyonlar›na etkisi belirlenirken afla¤›dakilerden hangisi veya hangilerini dikkateal›rs›n›z?*

n %

Travma skorlama endekslerine göre haz›rlanm›fl listeler kullan›l›r. 141 61.6

Kiflinin basit günlük ifllerini yapmas›na etkisine göre de¤erlendirilir. 74 32.3

Kiflinin mesle¤ini yapmas›na etkisine göre de¤erlendirilir. 48 21.0

K›r›¤›n tamamen iyileflece¤i süreye göre de¤erlendirilir. 46 20.1


Tablo 5. Hekimlerin "kemik k›r›¤›n›n hayat fonksiyonlar›na etkisi"ni de¤erlendirmeleri (n=229)



88

rekti¤ini düflünen hekimlerin oran› %90.4iken, hekimlerin sadece %30.6’s› verdikleri ra-porun yarg›lamadaki etkilerini bildi¤ini belirt-mifltir. Hekimlerin %44.6’s›n›n yapt›¤› adlimuayene ya da verdi¤i rapor nedeniyle enaz bir kez adliyeye davet edilmifl olduklar› gö-rülmektedir. Bu durum, adli muayene ve ad-li rapora, hekimlerin gere¤inden daha azönem verdiklerini göstermektedir.

Olgunun adli olmas›ndan dolay› fazladan te-dirginlik yaflad›¤›n› belirten hekimlerin oran›%84.3’e ulaflmaktad›r. Hekimlerin %66.8’içal›flt›klar› birimde sadece adli olgulara bakanbir grubun oluflturulmas›n› gerekli gördü¤ühalde bu gruba kat›lmak istemedi¤ini belirt-mektedir. Çolak ve ark. (1), hekimlerin%96’s›n›n adli rapor düzenlerken, adli t›bbikavramlar ile hukuksal yaz›flma ve prosedürübilmemek ya da eksik bilmek gibi sebepler-den dolay› sorun yaflad›klar› belirtmifllerdir.Hekimlerin tedirginliklerinin ve adli raporlarlailgili sorumluluk almaktan kaç›nmalar›n›n, bukonudaki bilgi yetersizliklerinden kaynaklan-d›¤›n› düflünmekteyiz.

Hekimlerin Türk Ceza Kanunu’nda belirtilenyaralanman›n a¤›rl›¤› ile ceza aras›ndaki iliflki-yi bilmeleri, muayene sonras› tespit etti¤i bul-gular› rapor edebilmesi gerekir (13). YeniTürk Ceza Kanunu’nda yara a¤›rl›k kriterleriyeniden belirlenmifl olup, raporlar›n Adli T›pKurumu taraf›ndan haz›rlanm›fl liste ve cetvel-lerdeki bilgiler do¤rultusunda düzenlenmesigerekmektedir. Bu kriterler Türk Ceza Kanu-nu 86-89. maddelerinde belirtilmifltir. Hekim-lerin adli rapor yazarken bu liste ve cetvelleriellerinde bulundurmalar› ve kullanmalar›do¤ru rapor düzenlenmesinde dikkat edil-mesi gereken en önemli noktad›r (14,15).Hekimlerin bir k›sm›, rapor düzenlerken nor-malde adli rapor düzenlenmesinde dikkateal›nmamas› gereken, yaran›n iyileflme süresi,yaralan›n› yafl› ve bünyesel yap›s›, yaral›n›nmesle¤i, cinsiyeti ve yaralaman›n amac› gibifaktörleri göz önünde bulundurduklar›n› be-lirtmifllerdir. Bu durum, hekimlerin problemibilmelerine ra¤men, çözüm aray›fl›nda yeter-siz tutum ve davran›fl sergilediklerini göster-mektedir.

Lezyonun a¤›rl›¤›na göre BTM, yaflamsal teh-like, kemik k›r›¤›na neden olup olmad›¤›, ol-mufl ise hayat fonksiyonlar›na etkisi vs gibide¤erlendirmeler adli raporlar›n sonuç k›s-m›nda belirtilmektedir. Rapor düzenleyen he-kim, standart bilgi olarak hangi yaran›n han-gi kritere dahil edece¤ini bilmeli ve bununiçin yara a¤›rl›¤›n› belirlemeye yarayan cetvel-lerin kullan›m› hekimlere ö¤retilmelidir. Çal›fl-maya kat›lan hekimlerin büyük bir k›sm›n›nyara a¤›rl›k ölçütlerini de¤erlendirmesindehata yapt›¤› tespit edilmifltir.

Lezyonun tek bafl›na yaflam› tehlikeye sokupsokmad›¤› hususu de¤erlendirildi¤inde; gö-¤üs omurlar›nda çökme k›r›¤›na %50.2, trav-matik hastada makroskobik hematüriye%38.9, organ yaralanmas› yapmayan kar›nbofllu¤una nafiz yaralanmaya %28.8, dalak-ta subkapsüller hematoma %48.9, ölümcülbir komplikasyon riskinin varl›¤›na %66.4,pnömotoraks durumunda %64.6 oran›ndayaflamsal tehlikenin mevcut oldu¤u fleklinderapor düzenleyecekleri görülmektedir. Çolakve ark. (1) ise hekimlerin % 63.43’ünün"oluflabilecek komplikasyonlar nedeni ile ha-yati tehlikeye girme flüphesi bulunmas›", %50.75’inin "iç organ lezyonu yapmayangö¤üs veya bat›na penetran yaralanmalar"durumlar›nda hayati tehlike oluflaca¤›n›belirttiklerini bildirmifllerdir. Yap›lan bir baflkaanket çal›flmas›nda, hekimlerin %35.9’unun"kar›na nafiz organ lezyonu olmayanyaralanmalarda", %28.9’unun "gö¤üse nafizorgan lezyonu olmayan yaralanmalarda"yaflamsal tehlike oluflturmad›¤› belirtilmifltir(8). Bu durum, hekimlerin yaflamsal tehlikeyesokup sokma kavram› ile ilgili yüksek orandahata yapt›klar›n› göstermektedir.

Kemik k›r›¤›n›n hayat fonksiyonlar›na etkisininas›l belirledikleri sorusuna karfl›n, travmaskorlama endekslerine göre haz›rlanm›fl lis-teleri, hekimlerin %61.6’s› dikkate alacaklar›n›belirtmelerine ra¤men, hekimlerin %20.1’ik›r›¤›n tamamen iyileflece¤i süreyi, %32.3’ükiflinin basit günlük iflleri yapmas›na etkisini,%21.0’i kiflinin mesle¤ini yapmas›na etkisinigöz önüne alaca¤›n› belirtmifllerdir. Budurum da, yeni Türk Ceza Kanunu ile ilk defa


Cilt : 24Say› : 2

89

yara skorlamas› kapsam›na giren bu kav-ram›n, hekimler taraf›ndan bilinmedi¤ini gös-termektedir.

Ülkemizde adli t›p uzmanlar› say›ca yetersiz-dir. Bu nedenle adli t›p hizmetinin büyük k›s-m›n› yürüten ve ço¤unlu¤u pratisyen olanhekimlere özellikle mezuniyet sonras› verile-cek e¤itimlerde uzmanl›k düzeyinde bilgigerektiren konular yerine uygulamada en s›kkarfl›lafl›lan sorunlara temel yaklafl›mlar esasal›nmal›d›r. Adli t›p e¤itiminin mezuniyet ön-cesi belirli bir standardizasyona oturtul-mas›na, mezuniyet sonras›nda da rapordüzenleme oran› yüksek hekimler baflta ol-mak üzere uygulamal› e¤itim çal›flmalar›n›n

sürdürülmesine ve bu çal›flmalara aktifkat›l›m›n sa¤lanmas›na önem verilmelidir.Yap›lacak e¤itim çal›flmalar› sonras›na adli ol-guya yaklafl›m ve adli rapor düzenlemehususlar›ndaki tedirginli¤in azalaca¤›n›düflünüyoruz.

Adli raporlar›n ço¤unun acil servislerdeçal›flan hekimler taraf›ndan verildi¤i dikkateal›nd›¤›nda, acil t›p uzmanl›k e¤itimi s›ras›ndak›sa süreli de olsa "Adli T›p" rotasyonu yap›l-mas› veya düzenli aral›klarla adli olgununde¤erlendirilmesi ve adli rapor düzenlenmesihususlar›nda Adli T›p Anabilim Dallar› ile iflbir-li¤inin yap›lmas›n›n sorunun çözümünde fay-dal› olaca¤›n› düflünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Çolak B, Biçer Ü, Gündo¤mufl NG, Etiler N.Kocaeli ‹linde Adli Görev ve Pratisyen Hekimler,Adli T›p Dergisi 2001;15(2): 36-45.

2. Büken B, Erkol Z, Büken E. Bolu ve DüzceBölgesindeki Hekimlerin Adli Rapor Tanzimi veStandart Adli Rapor Formlar›na Yaklafl›m›, AdliBilimler Dergisi 2004;3(2):45-52.

3. Karagöz YM, Karagöz SD. Adli t›p ve hekim sorun-lar›, bir anket çal›flmas›. Toplum ve Hekim1997;12(80):2-6.

4. Tüzün B; Elmas ‹, Akkay E. Adli rapor düzenlemezorunlulu¤una hekimlerin yaklafl›m›: Anketçal›flmas›. Adli T›p Bülteni 1998;3(1):27-31.

5. Gündüz T. Pratisyen hekimlerin adli t›p uygula-malar›nda karfl›laflt›¤› sorunlar. II. Adli BilimlerKongresi. Bursa 13-16 May›s 1996.

6. Büken B, Mayda AS, Büken E, Tataro¤lu C. T›pFakültesi Uzmanl›k Ö¤rencilerine MezuniyetSonras› Verilen Adli T›p E¤itiminin Yararlar›n›Ölçme Çal›flmas›. Adli T›p Dergisi 2001;15(4):41-50.

7. Çolak B, Yayc› N, ‹nan›c› A. Türkiye’de MezuniyetÖncesi Adli T›p E¤itiminin Durumu, Adli T›p Dergisi2001;15(3):1-8.

8. Tümer AR, Hanc› ‹H, Esen S. Hayati TehlikeKavram› ve Cerrahi Hekimleri, 9. Ulusal Adli T›pGünleri Paneller ve Poster Sunular› Kitab›. Antalya18-21 Ekim 2001;151-6.

9. ‹nce CH, Korur Fincanc› fi. Adli raporlar, adli bilir-kiflilik konusunda ayr›nt›l› görüflme çal›flmas› (önçal›flma). Y›ll›k Adli T›p Toplant›lar› – 2001;151-3.

10. Ocak S, ‹nan›c› MA. Marmara ÜniversitesiHastanesi Acil Servisinde Düzenlenen AdliRaporlar›n De¤erlendirilmesi. Y›ll›k Adli T›pToplant›lar› – 2002;152-6.

11. Salaçin S, Çekin N, Özdemir MH, Kalkan fi.Mezuniyet öncesi adli t›p e¤itimi alm›fl ö¤rencilereyönelik bir anket çal›flmas›. Adli T›p Bülteni1997;1:21-4.

12. Katk›c› U,Örsal M. Adli raporlarda hayatitehlike.1995 Sürekli T›p E¤itimi Dergisi, 4(4);126-7.

13. Kalyoncu H. Müessir fiillerin adli t›p aç›s›ndande¤erlendirilmesi. 1. Ulusal Adli T›p Günleri Panelve Serbest Bildirileri 2. Bask›,Temel Matbaac›l›k Ltd.Sti., ‹stanbul, 1987:32.

14. Balc› Y, Güzel S, Çetin G. Yeni Türk Ceza Kanunuçerçevesinde düzenlenecek adli raporlar içink›lavuz. ‹çinde: Çetin G, Yorulmaz C, editörler. Yeniyasalar çerçevesinde hekimlerin hukuki ve cezaisorumlulu¤u, t›bbi malpraktis ve adli raporlar›ndüzenlenmesi. 155-184.

15. Bilgin NG, Dokgöz H, Kar H. Eski ve yeni Türk CezaYasas›’na göre düzenlenen adli raporlar›nkarfl›laflt›r›lmas›. Adli T›p Bülteni 2006;11(2):64-70.

91

‹NTRAPER‹TONEAL ADEZYONLARINÖNLENMES‹NDE FOSFOL‹P‹D SOLUSYONLARININ

ETK‹LER‹

fiakir TEK‹N1, Veli Can YARAR1, Ahmet TEK‹N1, Tevfik KÜÇÜKKARTALLAR1, Mustafa fiAH‹N1, Mustafa Cihat AVUNDUK2

1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Patoloji AD. KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. fiakir TekinSelçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD. Meram/KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: Çal›flmam›zda fosfolipid solüsyonlar›n›n peritoneal reepitelizasyon s›ras›nda hasarl› yüzeyleraras›nda kayganl›k sa¤layarak ve hasarl› yüzeyleri birbirinden ay›rarak adezyon oluflumunuönlemedeki etkilerini incelemeyi planlad›k. Materyal ve Metod: Çal›flmada 30 adet Wistar Albinocinsi difli rat 2 gruba ayr›ld›. Bütün ratlara steril spançlar ile çekum serozas›nda noktasal hemorajioluflturacak flekilde serozal hasar oluflturuldu, sa¤ taraftan 1 cm2 geniflli¤inde periton tabakas› eksizeedilerek ayn› giriflim uyguland›. Grup I (kontrol): 3 ml %09’luk NaCl, Grup II (fosfolipid): Abdomenkapat›lmadan önce 75 mg/kg dozda % 10’luk fosfolipid solusyonu (Fresenius Kabi Deutschland)intraperitoneal verilerek abdomen kapat›ld›. Postoperatif 10. günde ratlar sakrifiye edildi. Adezyonalanlar› makroskopik olarak incelendikten sonra yap›fl›kl›k oluflturmufl alanlar kalibrasyon cetveli kul-lan›larak hesapland›. Mikroskopik incelemede lenfositler, plazma hücreleri, polimorfonükleer hücre-ler, histiyositler ve fibroblastlar farkl› farkl› iflaretlenerek Clemex Image Analizi sistemi ile otomatikolarak say›ld›. Bulgular: Çal›flmam›zda fosfolipid grubunda makroskopik olarak adezyon oluflumun-da kontrol grubuna göre belirgin bir azalma tespit edildi. Bu fark istatiksel olarak anlaml› bulundu(p<0,05). Mikroskopik olarak fibroblast ve PMNL oranlar›nda her iki grup aras›nda farkl›l›k saptanm›flve bu farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<0,05). Sonuç: Çal›flmam›z›n sonuçlar›na görekullan›lan fosfolipid solüsyonu postoperatif adezyonu azaltmaktad›r. Maliyetinin düflük olmas› vekolay uygulanabilmesi nedeniyle fosfolipid solusyonlar›n›n postoperatif intraperitoneal adezyonlar›önlemede etkili olaca¤›n› düflünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Bat›n içi yap›fl›kl›k, fosfolipid, periton

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 91-96

SUMMARY

PHOSPHOLIPID SOLUTIONS FOR PREVENTION OF INTRAPERITONEAL ADHESIONS

Aim: In this study we aimed to analyze effects of phospholipid solutions (preventing adhesions byincreasing slipperiness between damaged surfaces and detaching them) during peritoneal

fi. Tekin, V.C. Yarar, A. Tekin, T. Küçükkartallar,M. fiahin, M.C. Avunduk


92

Adezyon oluflumu, intraperitoneal organla-r›n periton örtüsüne olan cerrahi travma son-ras› oluflmas› kaç›n›lmaz bir sonuçtur. Post-operatif dönemde oluflan intraabdominaladezyonlar sebep olduklar› yüksek morbiditeve mortalite nedeniyle genel cerrahide ileus-lar›n, jinekolojik-obstetrik kliniklerinde infertili-tenin en önemli nedenleri aras›ndad›r. Her-hangi bir nedenle abdominal operasyon ge-çirmifl bireylerin yaklafl›k %67-93’ünde adez-yon oluflmaktad›r. Postoperatif adezyonlarcerrahi giriflimden 3-5 gün sonra oluflmakta-d›r (1,2).

Fosfolipidler tek bir ya¤ asidinin fosfat grubuile yer de¤ifltirmesi ile oluflan ya¤ deriveleri-dir. Hidrokarbon zincirleri di¤er tüm ya¤largibi hidrofobiktir. Bununla birlikte fosfat veamino gruplar› ise hidrofilik yaparlar. Sonuç-ta fosfolipidler amfibilik moleküllerdir ( 3 ).

Fosfolipidler mezotelyal hücrelerde yüzey ak-tif maddelerin en önemli komponentidir (4).Fosfolipidler ; negatif yüklü kolin sayesindepozitif yüklü mezotelyuma yap›flmas›ndandolay› mezotelyumun viseral ve paryetal du-varlar›na yap›fl›rlar (5). Mezotelyuma yap›fl-malar›ndan dolay› serozal defektlerin iyileflmesürecinde düflük miktarda s›v› ile tüm viseralve paryetal peritonu kaplarlar (6,7). Perito-nun karfl›l›kl› gelen alanlar›n› oldukça incemembran benzeri tabaka ile kaplamas›ndandolay› adezyon oluflumunu azaltt›klar› düflü-nülmektedir (8).

‹ntraperitoneal adezyonlar›n önlenmesi içinçeflitli yöntemlerin, sistemik ve lokal etkiliajanlar›n kullan›m›n› bildiren bir çok klinik vedeneysel çal›flma vard›r. Çal›flmam›zda; fosfo-lipid solusyonlar›n› postoperatif adezyondankorunmak için ratlarda oluflturaca¤›m›z adez-yon modelinde kullanmak ve böylece fosfoli-pid solusyonlar› ile peritoneal reepitelizasyons›ras›nda hasarl› yüzeyler aras›nda kayganl›ksa¤layarak ve hasarl› yüzeyleri birbirindenay›rarak adezyon oluflumunu önlemedeki et-kilerini incelemeyi planlad›k.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çal›flma, etik kurul izni ve onay› al›nd›ktansonra Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakülte-si, Deneysel T›p Araflt›rma ve Uygulama Mer-kezinde yap›ld›.

Çal›flmada a¤›rl›¤› 300-350 g, yafllar› 10-11hafta olan Wistar Albino türü 30 adet difli ratkullan›ld›. Denekler her biri 15 rattan oluflan2 gruba ayr›ld›.

1. Grup: Kontrol grubu

2. Grup: Fosfolipid grubu

Cerrahi ifllemler

Ratlara ketamin hidroklorür (Ketalar™,Eczac›-bafl›) anestezisi 40 mg/kg IM uygulanarak ka-r›n cildi trafl edildi. Povidon iyot (Betadine™ )solusyonu ile saha temizli¤i ve steril örtülemegerçeklefltirildi.

reepitelization. Material and Method: Thirty Wistar Albino type rats divided in two groups. Caecumserosa was damaged using sterile gauzes to achive light serosal haemorrhagy and 1 cm2 of peritonexcised from right side of abdominal wall in all rats.Group I was applied 3 ml %0.9 NaCl and GroupII was applied phospholipid solution (Fresnius Kabi – Deustchland) intrabdominally before closure.Rats sacrified at postopertive 10th day. After macroscopically examining adhesions, adhesion sur-faces were calculated with a calibration scale. In microscopic examination lymphocytes, plasma cells,polymorphonuclear cells, histiocytes and fibroblasts were marked and counted with Clemex ImageAnalysis system. Results: In phospholipid group there was a significant decrease in adhesion for-mation compared to control group macroscopically. The decrease in adhesion formation was sta-tistically significant (p<0.05). There were also significant differences between two groups in micro-scopically observed fibroblast and PMNL ratios and this difference was also statistically significant.Conclusions: Usage of phopholipid solutions decreases postoperative adhesions. Application ofphospholipid solutions is a cost-effective method for preventing consequent operations for intraab-dominal adhesions.

Key words: Intra abdominal adhesions, phosholipid, peritoneum.

Steril flartlarda 4 santimetrelik(cm) orta hatkesisi ile laparatomiler yap›ld›. Çekum bulu-narak kesiden d›flar›ya al›nd›. Steril spançlarile çekum serozas›nda noktasal hemorajioluflturacak flekilde serozal hasar oluflturuldu.Bat›n orta hat sa¤›ndan çekumun karfl›s›nagelecek flekilde 1x1 cm lik paryetal peritoneksize edilerek adezyon modeli oluflturuldu.Operasyon bitiminde deneklere 2 ml subku-tanöz serum fizyolojik ile resüsitasyon yap›ld›.Paryetal periton adele tabakas› ile birlikte 3/0vicryl ile kontinü, cilt 4/0 ipek dikifl materya-li ile tek tek sütürler ile kapat›ld›. Deneklerpostoperatif birinci günde standart s›çan ye-mi ile beslenmeye baflland›.

Kontrol grubu (n:15): Olarak belirlenen de-nekler ketamin hidroklorür anestezisi alt›ndahaz›rl›k yap›larak laparatomiden sonra adez-yon modelinde anlat›lan cerrahi ifllemler ger-çeklefltirilerek abdomen içerisine 10 ml/kg se-rum fizyolojik verilerek bat›n kapat›ld›.

Çal›flma (Fosfolipid) grubu (n:15): Olarak be-lirlenen deneklerde preoperatif cerrahi haz›r-l›k ve ketamin hidroklorür anestezisinin ard›n-dan yukar›da tarif edilen cerrahi prosedür uy-guland›.Abdomen kapat›lmadan önce 75mg/kg dozda % 10’luk fosfolipid solusyonu(Fresenius Kabi Deutschland) bat›n içine veri-lerek abdomen kapat›ld›.

Tüm denekler postoperatif 10.gün reopereve sakrifiye edildi. Abdomen aç›kl›¤› yukar›bakan U fleklindeki kesi ile kar›n ön duvar›

sapl› flep fleklinde kald›r›larak yap›fl›kl›klar de-¤erlendirildi. Makroskopik incelemeyi taki-ben; ileoçekal valvin 5 cm proksimalinden çe-kum 5 cm distaline kadar olan bölüm bat›nön duvar›ndaki defekti de içine alacak flekildeç›kar›ld›.Bu s›rada saptanan tüm mevcutadezyonlar da ç›kar›ld›.

Adezyon alanlar› makroskopik olarak incelen-dikten sonra yap›fl›kl›k oluflturmufl alanlar Cle-meks Image Analysis sistemi kullan›larak mik-rometrekare cinsinden yap›fl›kl›k olan alanla-r›n hesaplamas› yap›ld›.

Mikroskopik incelemede lenfositler, plazmahücreleri, polimorfonükleer hücreler, histiyo-sitler ve fibroblastlar farkl› farkl› iflaretlenerekClemex Image Analizi sistemi ile otomatik ola-rak say›ld›.

‹statistiksel de¤erlendirme:

Ölçülen tüm parametrelerin aritmetik ortala-malar› ve standart sapmalar› hesapland›. El-de edilen sonuçlar›n biyoistatiksel anali-zi;Standart t –test ile yap›ld›.0.05 den küçükp de¤erleri anlaml› fark, 0,01’den küçük pde¤erleri ise ileri derecede anlaml› fark olarakkabul edildi.

BULGULAR

Makroskopik de¤erlendirmede gruplara aitadezyon alanlar› mikrometrekare cinsindenhesaplanarak tablo 1 de gösterilmifltir. Grup-lar›n makromorfolojik adezyon alanlar›n›n is-tatiksel olarak de¤erlendirilmesinde kontrolgrubu ile fosfolipid grubu aras›nda anlaml›farkl›l›k saptanm›flt›r(p<0,05). Histopatolojikincelemede elde edilen veriler tablo 2’degösterilmifltir.

Histopatolojik olarak; her bir parametre içingruplar aras›ndaki fark istatistiksel olarak kar-fl›laflt›r›ld›. Çal›flma gruplar› aras›nda lenfositsay›lar›, plazmosit reaksiyonu, PMNL reaksiyo-

‹ntraperitoneal Adezyonlar›n ÖnlenmesindeCilt : 24Say› : 2

93

Lenfosit(n) Plazmosit(n) PMNL(n) Histiosit(n) Fibroblast(n)

Kontrol 8.66±1.69 5.53 ±1.50 11.2 ±1.54 3.26 ±1.0 5.13 ±1.07

Fosfolipid 6.13± 1.26 1.73± 0.8 3.53± 1.28 1.53 ±0.64 2.2±0.94

Tablo 2. Kontrol ve Fosfolipid grubunda histolojik olarak elde edilen veriler

mikrometrekare (µm2 )

Kontrol 98712333,33 ± 45663219,47

Fosfolipid 41130733,33 ± 19757174,61

Tablo 1. Makromorfolojik adezyon alanlar›n›n grup-lara göre da¤›l›m›



94

nu, histiyosit reaksiyonu, fibroblast reaksiyo-nu say›lar› aras›nda çal›flma gruplar› lehineanlamla› fark saptand›(p<0,05).

TARTIfiMA

Günümüzde ortalama yaflam süresinin art-mas›na ba¤l› olarak insanlar›n geçirdi¤i ab-dominal cerrahi giriflim say›s› da artmaktad›r.Bu yüzden postoperatif dönemde oluflanadezyonlar›n önemi relaparatomilerin artma-s›ndan sonra daha iyi anlafl›lm›flt›r. Adezyon-lar, relaparatomilerde karna girifli güçlefltir-mekte, kar›n içi organ yaralanmalar›na, kont-rolü zor olan kanmalara, anatomik yap›lar›nbozulmas›na ve sonuç olarak ameliyat süresi-nin artmas›na neden olmaktad›r(9). Abdomi-nal operasyon uygulanan kiflilerin yaklafl›k%3-8’i hayat›n›n herhangi bir dönemimdebride ba¤l› barsak t›kan›kl›¤› nedeniyle ameli-yat edilmektedir. Yap›lan bir çok klinik vedeneysel çal›flma ileuslar›n en s›k sebebininpostoperatif peritoneal adezyonlar oldu¤u-nu göstermifltir(10). Peritoneal adezyonlar›nyol açt›¤› sorunlar›n bu denli önem arz etme-si, oluflum nedenleriyle birlikte önlenmeleriveya fliddetlerinin azalt›lmas› yönünde birçok çal›flma yap›lmas›na neden olmufltur. Buçal›flmalar›n sonucunda adezyon oluflumu-nun etyolojisi ve patogenezinde bir çok fak-törün etkili oldu¤u gösterilmifltir (11). Bu et-yolojik faktörlerden kaç›n›lmas› ve patoge-nezdeki süreçlerin önlenmesi amac›yla yap›-lan çal›flmalar ve gelifltirilen yöntemler aras›n-da; Fibrin oluflumunun önlenmesi amac›ylaçeflitli antiinflamatuarlar veya antikoagulanlarkullan›lmas›, komflu barsak anslar› aras›ndakiiliflkinin önlenmesi (12,13), çeflitli proteolitikve fibrinolitik enzimlerle veya tek bafl›na yap›-lan peritoneal lavajla fibrin eksudalar›n›n or-tadan kald›r›lmas› (14-16), antihistaminik(17,18), steroid (19) veya sitotoksik ajanlarla(20) fibroblastik proliferasyonun inhibe edil-mesi, lokal peritoneal irritasyon sonucu dü-flen peritoneal fibrinolitik aktivitenin rekombi-nant plazminojen aktivatörü kullan›larak art›-r›lmas›, iskemi sonucu oluflan serbest oksijenradikallerinin oluflumunun yada etkilerininönlenmesi (21) say›labilir. Ancak bu yöntem-lerin hiç birisi tam anlam›yla etkili olamam›fl-

t›r.

Çal›flmam›zda fosfolipid solusyonlar›n›n peri-toneal yüzeyler aras›nda membran benzeribir tabaka oluflturarak yüzeyler aras›nda sür-tünmeyi önlemesi ve yüzeylerin birbirinede¤mesini önleyerek intraabdominal adez-yonlar›n k›smen veya tamamen önlenebilme-si amaçlanm›flt›r.

Fosfolipidler mezotelyal hücrelerde yüzey ak-tif materyallerin en önemli komponentidir(22). Mezotelyuma yap›flmalar›ndan dolay›serozal defektlerin iyileflme sürecinde düflükmiktarda s›v› ile tüm viseral ve paryetal perito-nu kaplarlar (23,24). Peritonun karfl›l›kl› ge-len alanlar›n› oldukça ince membran benzeritabaka ile kaplamas›ndan dolay› adezyonoluflumunu azaltt›klar› düflünülmektedir (25).

Peritoneal adezyon oluflumu, fibroprolifera-tif inflamatuvar yan›t›n olufltu¤u dinamik birsüreçtir. Travmatize olmufl veya devaml›l›¤›bozulmufl peritoneal alanlardan histamin, ki-nin ve di¤er vazoaktif maddeler sal›n›r. Dahasonra bu serozal yüzeyler aras›na fibrin depo-lan›r ve fibroblastlar›n göçüyle oluflan fibrina¤› birleflmeyi sa¤lar. E¤er lokal fibrinolitik ak-tivite yeterince h›zl› de¤ilse fibroblastlardansal›nan kollojen ile adezyonlar oluflur(26).Oluflan bu yan›tta sadece peritoneal laseras-yon sorumlu de¤ildir. Ayn› zamanda iskemivarl›¤›, granülomatöz yabanc› cisim reaksiyo-nu sonucu da bu inflamatuvar yan›t aynenoluflur(27,28). Ameliyat sonras› yap›fl›kl›k pa-togenezinin anlafl›lmas› önleyici tedbirler al›n-mas› konusunda yol gösterici olacakt›r. Bukonuda elde edilen bilgiler henüz istenendüzeyde olmasa da flu temel sonuca ulafl›l-m›flt›r; adezyon gelifliminde iskemi ve infla-masyon en önemli rolü oynamaktad›r. Çal›fl-mam›zda adezyon oluflturmak için çekumdaabrazyon ve sa¤ tarafta abdominal duvardaperiton devaml›l›¤›n› bozmak için 1cm2’lik pe-riton alan›n›n ç›kar›lmas› ifllemiyle ileri derece-de peritoneal travma oluflturuldu.

Çeflitli d›fl ve iç etkenler sonucu peritonda ge-liflen inflamatuvar yan›tta o bölgede ödem,hiperemi, vazoaktif maddeler ve sitokin sal›n›-m› sonucu intraperitoneal alana proteinden

‹ntraperitoneal Adezyonlar›n ÖnlenmesindeCilt : 24Say› : 2

95

zengin s›v› birikimi olur. Periton içinde birikenbu koagulum sonucu yap›fl›kl›klar oluflmayabafllar. ‹lk günlerden itibaren ortama birikenfibroblastlar›n salg›lad›klar› kollajen sonucuadezyonlar›n matürasyonu sa¤lan›r. ‹lk yedigünde adezyon en üst düzeye ulafl›r. Yedigünden sonra fibrinolitik aktivite bask›n halegelir(26). Bu nedenle çal›flmam›zda intraperi-toneal izotonik ve fosfolipidi postoperatif dö-nemde periton içine verdik ve 10. gün de-nekleri sakrifiye ettik.

Klinik ve deneysel çal›flmalarda peritonealadezyonlar›n önlenmesi için çeflitli koruyucuyöntemler ve ajanlar kullan›lm›flt›r. Ama buçal›flmalar›n ço¤unda çeflitli derecede baflar›-lar elde edilse de kullan›lan ajanlar canl› or-ganizmas›n›n baz› sistemlerinde dengeyibozdu¤u için klinik kullan›m alan› bulama-m›flt›r. Çal›flmam›zda kulland›¤›m›z %0.9’lukizotonik solüsyonu ve fosfolipid solüsyonlar›t›pta yayg›n olarak kullan›lan ajanlard›r.

Periton sekestrasyon ve absorbsiyon yapabi-len seröz bir membran olup en genifl yüzeylibir organd›r. ‹ntraperitoneal fizyolojik olarakbulunan az miktardaki s›v› periton içinde di-namik bir döngüye sahiptir. Bu s›v› sayesindeperiton içindeki kristaloid, kolloid maddelerve yabanc› partiküllerin diyafragma alt› venle-re tafl›narak lenfatik dolafl›ma transferi sa¤la-n›r(29). ‹ntraperitoneal verilen s›v›lar sayesin-de yaralanm›fl peritonda geliflen inflamatuvar

olaylarda aç›¤a ç›kan ve adezyona sebepolan tüm ürünler artan intraperitoneal s›v›dahem seyreltilmifl oldu hem de lenfatik drena-ja transferi h›zland›r›l›p kolaylaflt›r›ld›. Böyleceadezyon oluflumunda önemli olan fibrinuzaklaflt›r›larak fibrin depolanmas› engellen-di. Çal›flma gruplar› aras›ndaki adezyon oran-lar› aras›nda farklar›n olmas› ve fosfolipid gru-bundaki deneklerin adezyon evreleri oranla-r›n›n kontrol grubuna göre daha az olmas›elde edilmifl önemli bir sonuçtur(p<0.05).

Bütünlü¤ü bozulmufl peritonda adezyonoluflumu kaç›n›lmazd›r. Bu nedenle adezyonsay›s› ve ciddiyetini azaltmada önce cerrahiyöntemlerin titizlikle uygulanmas› gerekmek-tedir. Adezyonu önlemek için yap›lan çal›fl-malarda serozal yüzeylerin fiziksel temas›n›engellemek amac›yla gümüfl folyo, ipek, sili-kon, zeytin ya¤›, s›v› parafin, amniyotik s›v›,omentum ve çeflitli kimyasal yap›larda bari-yerler kullan›lm›flt›r. Bu amaç için prostigmin,enema ve katartikler kullanarak motiliteyi ar-t›rmakla fiziksel temas› önlemede bir yöntemolabilece¤i bildirilmektedir(30,31). T›bbi ola-rak çeflitli amaçlarla kullan›lan fosfolipidler,postoperatif yap›fl›kl›¤› önlemede iyi bir alter-natif olabilir. Ancak bu sonuçlar›n klini¤e uy-gulanabilirli¤i aç›s›ndan daha ayr›nt›l› ilerideneysel ve klinik çal›flmalara gereksinim ol-du¤u kan›s›nday›z.

KAYNAKLAR

1. Risberg B. Adhesions: preventive strategies. Eur JSurg Suppl 1997;577:32-9.

2. Drollette CM, Badawy SZ. Pathophysiology ofpelvic adhesions. Modern trends in preventinginfertility. J Reprod Med 1992;37:107-21.

3. Hills BA . Role of surfactant in peritonealdialysis.Perit Dial Int. 2000; 20:503-15.

4. Gotloib,L.Anatomy of the peritoneal membrane.InWichtig Proc.1st Course on Peritoneal dialy-sis,1982.17.

5. DiPaolo ,N., Bouncristiani, U.,Capatondo ,L.,Gaggiotti , E., De Mia M., Rossi P.,Sansoni, E.,veark. Phosphatidylcholine and peritoneal transportduring peritoneal dialysis. Nephron 1986; 44:365.

6. Beavis J, Harwood JL, Coles GA; WilliamsJD.Synthesis of phospholipids by human peri-toneal mesothelial cells. Perit Dial Int . 1994; 14:348-355.



96

7. Chailley-Heu B, Rubio S, Rougier JP, Ducroc R,Barlier-Mur AM, Ronco P, ve ark. Expression ofhydrophilic Surfactant proteins by mesentery cellsin rat and man Biochem J 1997; 328: 251-6.

8. Treutner Kh, Bertram P,Lerch MM,Klimaszewski M,Petrovic-kallham S, Sobesky J, ve ark. Prevention ofpostoperative adhesions by single intraperitonealmedication. J Surg Res 1995; 59: 764-71.

9. Ching SS, Muralikrisnan VP, Whiteley GS.Relaparotomy: a five-year review of indicationsand outcome.Int J Clin Pract. 2003; 57:333-7.

10. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, Dervenis C,Young RL. Peritoneal adhesion: etiology, patho-physiology, and clinical significance. Racantadvances in prevention and management. DigSurg. 2001; 18:260-73.

11. Sarr, M. G., Tito, W. A.: Intestinal Obstruction.Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, (Ed)Zuidema G. D., 4th Edition Vol 5, Philadelphia,London, Toronto, Montreal, Sidney, Tokyo, WIBSaunders Company., 1996; 387-9.

12. Davidson , M. M., Park, R.: Systemic Administrationof Heparin and Dicumarol for PostoperativeAdhesions: An Experimental Study. Arch Surg.,1949; 59:300-25.

13. Kramer K, Senninger N, Herbst H, Probst W.Effective prevention of adhesions withhyaluronate. Arch Surg. 2002; 137:278-82.

14. Eyübo¤lu, E., Aydemir, I., Pusane, A., Düren, M.,Taflk›n, M. Aprotininin S›çanlarda OluflturulanFibrinopürülan Peritonit Üzerindeki Etkisi.Cerrahpafla T›p Fakültesi Dergisi, 1990; 21:325.

15. Hubay,C.A.,Weckesser,E. C., Holden,W.D.: Theeffect of Cortizone on the Prevention of peritonealAdhesions. Surg. Gynecol. Obstet.,1953; 96:65-70.

16. Jackmain, U. L., Shumacker, H. B.:Effect ofHistadyl Upon The prevention of peritonealAdhesions. Am.J. Surg., 1962;104:20-1.

17. Do¤ru, O., Akkufl, M. A., Kaflarc›, E., Erdo¤an,M.,K›smet, K.: Gingko Biloba ve KarbondioksitinPeritoneal Yap›fl›kl›klara Etkisi. Karadeniz T›pDergisi, 1994; 7:104-7.

18. Duman, A., Tireli, M., Taflç›, T.: Mekanik BarsakT›kanmalar›. Dicle T›p Fak Mec., 1983; 46:336-8.

19. Ça¤l›külekçi, M., Özarma¤an, S., Günay, K., Savc›,N., Necefli, A.: Postoperatif ‹ntraperitonealAdezyonlar›n Önlenmesinde Povidon, Hyskon,Ca++Antagonistleri ve Vitamin E’nin yeri. Ça¤daflCerrahi Dergisi,1993; 7:31-3.

20. Kubota,T.: Peritoneal Adhesions. Japan M. World,1922; 11.226.

21. Cone, D. F.: The effect of Intestinal Motility on theFormation of Adhesions. Bull. HopkinsHosp.,1959; 105:8.

22. Avunduk Mc, Arbag H , The Effect Of MitomycinC On Primary Wound Healing Of The Mucosa,European Surgical Research (39th Congress of theESSR), 36, Suppl,2004; 80 – 1.

23. Ulku CH, Avunduk MC, Uyar Y, Arba¤ H:Biocompatibility of Vitallium as OssicularReconstruction Material in the Middle Ear:Experimental Animal Study. Acta Otolaryngol2005 ;125:38-42.

24. Diamond, M. P.,and The Sepracoat AdhesionStudy Group : Reduction of De Novo PostsurgicalAdhesions By Intraoperative Precoating withSepracoat (HAL-C) Solution:A Prospective ,Randomized, Blinded, Placebo-ControlledMulticenter Study. Fertil. Steril., 1998; 69(6): 1067-74.

25. Walwiener, D., Meyer,A., Bastert,G.: AdhesionFormation of the Parietal and Visceral peri-toneum:An Explanation for the Controversy onthe Use of Autologous And Alloplastic Barriers?Fertil.Steril., 1998; 68(1):132-7.

26. Holmdahl L, Risberg B, Beck DE, Burns JW,Chegini N, diZerega GS, ve ark. Adhesions: patho-genesis and prevention-panel discussion and sum-mary. Eur J Surg Suppl 1997;577:56-62

27. Sullins KE, White NA, Lundin CS, Dabareiner R,Gaulin G. Prevention of ischaemia-induced smallintestinal adhesions in foals.Equine VetJ.2004;36:370-5.

28. McEntee GP, Stuart RC, Byrne PJ, Leen E,Hennessy TP. Experimental study of starch-induced intraperitoneal adhesions. Br J Surg .1990; 77: 1113-4.

29. Aysan E, Kurt G, Aren A. The effect of diaphrag-matic peritoneal lymphatics on peritoneal adhe-sions: an experimental study. Lymphology. 2004;37:134-40.

30. Yamaoka T, Takahashi Y, Fujisato T, Lee CW, TsujiT, Ohta T, ve ark.. Novel adhesion preventionmembrane based on a bioresorbable copoly(ester-ether) comprised of poly-L-lactide and Pluronic: invitro and in vivo evaluations. J Biomed Mater Res.2001;54:470-9.

31. Cohen Z, Senagore AJ, Dayton MT, Koruda MJ,Beck DE, ve ark. Prevention of postoperativeabdominal adhesions by a novel, glycerol/sodiumhyaluronate/carboxymethylcellulose-based biore-sorbable membrane: a prospective, randomized,evaluator-blinded multicenter study. Dis ColonRectum. 2005; 48:1130-9.

97

EKSTENDED V-Y FLEP ‹LE BÜYÜK YÜZ DEFEKTLER‹N‹NREKONSTRÜKS‹YONU

Ahmet DUYMAZ, Furkan Erol KARABEKMEZ, Mustafa KESK‹N, Mustafa SÜTÇÜ, Zekeriya TOSUN

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Ahmet DUYMAZS.Ü. Meram T›p Fakültesi Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD, S Blok No:228 Meram 42080 KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: Yüz defektleri rekonstrüksiyonunda cilt grefti, lokal flep ve serbest flep gibi birçok cerrahi tek-nik tarif edilmifltir. V-Y ilerletme flebinin bir modifikasyonu olan ekstended V-Y flep yüzdeki büyük lez-yonlar›n eksizyonunu takiben oluflan defekt onar›mlar›nda çok faydal› bir fleptir. Çal›flmam›zda, bü-yük yüz defektlerinin ekstended V-Y flep ile onar›m›nda 6 y›ll›k tecrübemiz sunuldu. Gereç ve Yön-tem: Teknik, 2001–2007 y›llar› aras›nda, yafllar› 38–79 aras›nda olan 27 hastaya uyguland›. Tümameliyatlar lokal anestezi alt›nda yap›ld›. Lezyonlar yass› hücreli kanser, bazal hücreli kanser, malignmelanoma, triflilemmal tümör, seboreik keratoz, aktinik keratoz olup bu lezyonlar; malar bölge, inf-raorbital bölge, burun yan taraf›, zigoma ve al›n bölgesinde idi. Defekt ebatlar› 3 x 3 cm ile 6 x 6,5cm aras›nda de¤iflmekte idi. Bulgular: Tüm fleplerde uygun bir defekt onar›m› sa¤land›. Hem fonk-siyonel hem de estetik sonuçlar hastalar aç›s›ndan memnun edici idi ve 9–17 ayl›k takip dönemindeherhangi bir tümör rekürensi gözlenmedi. Sonuç: Ekstended V-Y flep yüzdeki büyük doku defektle-rinin rekonstrüksiyonunda güvenle kullan›labilir.

Anahtar Kelimeler: Yüz doku defektleri, rekonstrüksiyon seçenekleri, ekstended V-Y flep

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 97-103

SUMMARY

RECONSTRUCTION OF LARGE FACIAL DEFECTS WITH EXTENDED V-Y FLAP

Aim: Many options have been reported in reconstruction of the facial defects such as skin grafting,local flaps and free flaps. The extended V-Y flap, a modified V-Y advancement flap, is very useful inclosing defects following excision of large facial lesions. Herein, we presented our 6 years experien-ce for covering of the large facial defects with extended V-Y flaps. Material and Method: This pro-cedure was applied to 27 patients with age ranging from 38 to 79 between 2001 and 2007. Alloperations were performed under local anaesthesia. The lesions were either squamous cell carcino-mas, basal cell carcinomas, malignant melanoma, trichilemmoma, seborrheic keratosis or actinic ke-ratosis and they were localized in the malar area, infraorbital area, lateral nasal aspect, the zygoma-

A. Duymaz, F. E. Karabekmez,M. Keskin, M. Sütçü, Z. Tosun


98

Yüz defektleri onar›m›nda, kozmetik aç›daniyi bir sonuç elde etmek için renk, doku yap›-s› ve uyumu bak›m›ndan çok iyi kalitede bircilt dokusu ile rekonstrüksiyon yap›lmas› ge-rekir. Gillies prensibine göre herhangi bir de-fektin mümkün oldu¤unca lokal flep ile re-konstrüksiyonu tüm rekonstrüktif cerrahlartaraf›ndan tart›flmas›z kabul edilen bir du-rumdur. Lokal flepler estetik ve fonksiyonelsonuçlar› itibariyle s›kl›kla greft veya uzak flep-lerden daha iyidir. Ancak yüz defektleri re-konstrüksiyonunda kullan›lan ideal bir flepbaz› özelliklere sahip olmas› gerekir. Flebinetraf cilt dokusuyla iyi uyum, renk ve yap›daolmas›, yeterli kal›nl›k ve uygun gerginlik sa¤-lamas›, minimal donör alan morbiditesi olufl-turmas› bulunmas› en temel özelliklerdir.Gonzales-Ulloa cilt kal›nl›k ve histolojisini te-mel alarak ilk defa yüzün bölgesel (regional)estetik ünitelerini tan›mlam›flt›r(1). Buna göreyüzü; al›n, üst dudak, alt dudak, mental böl-ge, boyun ile her iki yanak, üst göz kapa¤›,alt göz kapa¤› ve kulaklar olmak üzere 14farkl› bölgeye ay›rm›flt›r. Bu bölgelerde olu-flan defektlerde baflar›l› bir rekostrüksiyonsa¤lamak için benzer histoloji, kal›nl›k ve ya-p›da doku ile onar›m daha baflar›l› ve kabuledilebilir bir rekonstrüksiyon sa¤lar. Bununiçin ya ayn› estetik ünite ya da komflu üniteboyunca uzanan doku ile defekt onar›m› enideal olan›d›r.

Yüz defektleri onar›m›nda bilobe, rotasyon,transpozisyon, V-Y ilerletme gibi birçok lokalflep seçene¤i vard›r. Rotasyon flebi yar›m da-ire, transpozisyon flebi rektangüler olarakplanlan›rken, bilobe ise iki adet transpozis-yon flebinin kombine olmas›yla tasarlananfleplerdir. Bu flepler küçük defekt onar›mla-r›nda s›kl›kla tercih edilir. Ancak daha genifldefektlerin onar›m›nda flep elevasyonundadaha genifl bir insizyon ve skar gerekir. Bun-

dan dolay› bu tür olgularda ekstended V-Yflebi güvenle kullan›labilir. Ekstended V-Y fle-bi ilk defa yüz defektlerinin onar›m›nda kulla-n›lan V-Y ilerletme flebinin bir modifikasyonuolup Pribaz ve arkadafllar› taraf›ndan tan›m-lanm›flt›r(2). Standart V-Y ilerletme flebininilerletilen k›sm›ndan kald›r›lan ilave bir flepolarak tasarlanm›flt›r. V-Y ilerletme flebindeflebin hareket derecesi özellikle flep alt›ndakicilt alt› dokunun gevflekli¤ine ba¤l›d›r. Cilt al-t› dokusu yeterli olgularda V-Y ilerletme flebikullan›fll› olabilir. Ancak cilt alt› dokusu yeter-siz bölgelerde (al›n, temporal bölge gibi)flep mobilitesi yetersiz olmas›ndan, ayr›ca ye-terli cilt alt› dokuya sahip, ancak nispeten da-ha genifl defeklerde ise flep mobilitesi iyi olsada defektin büyük olmas› gerekçeleriyle tekbir V-Y ilerletme flebi defekt onar›m› için ye-terli olmayabilir. Bu durumlarda iki adet V-Yilerletme flebi, ya da çok daha genifl planla-nan tek flep ya da greft ile onar›ma ihtiyaçduyulabilir. Fakat bu durum daha genifl, es-tetik olarak daha az kabul edilebilir skar olu-flumuna neden olur. Tüm bu nedenlerdendolay› genifl yüz defektlerinin onar›m›ndaekstended V-Y flebi çok uygun bir fleptir.Flep; temporal bölge, skalp, al›n ve nazal böl-geler dâhil tüm yüz defektleri için kullan›l›r(2).

GEREÇ VE YÖNTEM

Temmuz 2001- Haziran 2007 y›llar› aras›nda,yüz defekti onar›m› için toplam 27 hastayaekstended V-Y flep uyguland› (Tablo 1). Has-talar›n 16’s› erkek, 11’i kad›n olup, yafllar› or-talamas› 57 (38 ile 79 aras›) idi. Ortalama ta-kip süresi 15,5 ay(9–17 ay) idi. Tüm hastalarlokal anestezi alt›nda ameliyat edildi. Sistemikhastal›¤› olan 6 hasta moniterize edilerekameliyathane flartlar›nda opere edildi. Hasta-larda defekt yerleflim alanlar›: 11’i malar böl-ge, 6’s› infraorbital bölge, 4’ü burun yan du-

tic area and the forehead. The size of the defects ranged from 3 x 3 cm to 6 x 5, 5 cm. Results: Allof the flaps were achieved suitable closure of defects. The functional and aesthetic results were satis-factory for patients, and no tumor recurrence was observed during the 9 to 17 months follow-upperiod. Conclusion: Extended V-Y flap can be used reliably for the reconstruction of large facial tis-sue defects.

Key words: Facial tissue defects, reconstruction options, extended V-Y flap

Ekstended V-Y flep ile büyük yüz defektlerininrekonstrüksiyonu

Cilt : 24Say› : 2

99

varlar›, 4’ü zigomatik bölge, 2’si al›n bölge-sinde idi (fiekil 1–4). Defekt sebebi; yass› hüc-reli kanser (YHK) (6 hasta), bazal hücreli kar-ser (BHK) (13 hasta), seboreik keratoz (2 has-ta), aktinik ketatozis (2 hasta), triflilemmal tü-mör (1 hasta), nörofibrom (2 hasta), malignmelanom (1 hasta) . Defekt boyutlar› 3 X 3cm ile 6 X 5,5 cm idi. Flepler, cilt ve süperfi-siyal musküler aponörotik sistem (SMAS) ara-s›ndaki planda standart tarif edildi¤i flekildekald›r›ld›. Hemostaz› takiben 5/0 prolen sütürile tek tabaka onar›m yap›ld›. Dren hiçbir ol-guda yerlefltirilmedi.

Bulgular:

Tüm operasyonlarda flep kayb› veya yara ye-ri ayr›lmas› olmaks›z›n rekonstrüksiyon bafla-r›yla sa¤land›. Yüz sinir ve dallar›nda herhan-gi bir hasar gözlenmedi. Sütürler tüm hasta-larda ameliyat sonras› 7. günde al›nd›. Kabul

edilebilir fonksiyonel ve estetik sonuçlar eldeedildi. Takip eden dönemlerde (9-17 ay, or-talama 12,5 ay) hiçbir olguda tümör rekü-rensi tespit edilmedi.

Tart›flma:

Yüz defektleri rekonstrüksiyonunda birçokflepler tarif edilmifltir. Bu amaçla kullan›lacakolan ideal bir flep; etraf cilt dokusuyla iyiuyum, renk ve yap›da olmal›, yeterli kal›nl›kve uygun pliabilite sa¤lamal›, minimal donöralan morbiditesi oluflturmal›d›r.

Cilt grefti, defekt onar›mlar›n›n rekonstrüksi-yon basama¤›nda ilk seçenek olarak kabuledilir. Ancak yüz bölgesinde; özellikle 4–5mm’den daha derin defektlerde kabul edile-meyen depresyon, kontraktür, renk ve skaraneden olur(3).

Serbest flepler ise s›kl›kla yüzün yar›s›n› ya da

fiekil–1: 65 yafl›nda bayanhasta, sol infraorbital bölge vesol malar bölgede lokalize, 4x4,5cm ebatlar›nda kitle (BHK). A.Önden görünüm, B. Sol oblikgörünüm, tümör eksizyon s›n›r›ve flep planlanmas›, C. Tümörrezeksiyonu sonras› öndengörünüm, D. Ameliyattan sonra-ki görünüm, E. Ameliyat sonras›15. gün görünümü.



100

fiekil–2: 59 yafl›nda bayanhasta, sol malar bölge ve burunsol lateral duvada lokalize 2x2.5ve 1,5x1,5 cm ebatlar›nda ikiadet tümöral kitle(BHK) A.Önden görünüm, B. Flep plan-lanmas›, C. Ameliyattan sonrakioblik görünüm, E. Ameliyat son-ras› 14. ay önden görünüm.

fiekil–3: 70 yafl›nda erkek hasta, sol malar bölgedekikitle eksizyonu sonras› yaklafl›k 3x3,5 cm ebatlar›ndadefekt A. Önden görünüm, B. Flep elevasyonu, C.Ameliyat sonras› görünüm, E. Ameliyat sonras› 19. ayönden görünüm.

fiekil–4: 51 yafl›nda erkek hasta, sol infraorbital bölgeyerleflimli, 7x4,5 cm ebatlar›nda kitle (nörofibrom), A.Flep planlanmas›, B. Ameliyat sonras› 2. ay oblikgörünüm.


Cilt : 24Say› : 2

101

tamam›n› kapsayacak derecede çok genifl veileri derece ölü bofllu¤a sahip defektler ona-r›mlar›nda kullan›l›r (4-6). Olgular›m›zdaki gi-bi nispeten genifl ve ölü boflluk olmayan de-fektler için ilk seçenek olarak düflünülmemeli-dir.

Nispeten genifl yüz defekt rekonstrüksiyo-nunda lokal fleplerden en önemlilerinden bi-ri de süperfisiyal temporal arter pediküllü flepvaryasyonlar›d›r (7-9). Aksiyel paternli olanbu flepler ile rekonstrüksiyon; genel anestezialt›nda yap›l›r. Pedikül diseksiyonu s›ras›ndaflayet cerrah yeteri kadar tecrübeye sahip de-¤ilse doppler ultrasonografi ile pedikül takibive çok hassas bir diseksiyon gerektirir. Bu daoperasyon süresini nispeten uzat›r. Flep tü-

nelize edilerek defekt alana transpoze edildi-¤i durumlarda pedikül bas› alt›nda kalabilir,bükülüp (torsiyone) katlanabilir. Bu nedenler-den dolay› cerrah daha dikkatli ve hasta ame-liyat sonras› dönemde bafl pozisyonunda da-ha titiz olmal›d›r. Bu fleplerin rekonstrüksi-yonda kullan›labilmesi için flep pedikülü üze-rinde herhangi bir skar olmamas› gerekir.

V-Y ilerletme flebi s›kl›kla bafl-boyun bölgesidefektleri onar›m›nda kullan›lan çok kullan›fll›bir flep olup prensipleri birçok yazar taraf›n-dan detayl› olarak belirtilmifltir (10-12). Buflep küçük defekt kapamas›nda yeterli kapa-may› sa¤layabilmektedir. Fakat daha büyükdefekt onar›m›nda yetersiz olup bu amaçlaTrevaskis ve ark. ile Zook ve ark. double veya

Hastalar Yafl Cinsiyet Etiyoloji Defekt yeri Defekt ebad›

1 44 E YHK Malar Bölge 3 X 3,5 cm

2 56 E BHK ‹nfraorbital Bölge 3 X 3 cm

3 71 E BHK Zigomatik Bölge 3,5 X 3,5 cm

4 39 K BHK Malar Bölge 4 X 2,5 cm

5 56 K YHK Zigomatik Bölge 5 X 5,5 cm

6 79 K YHK ‹nfraorbital Bölge 4.5 X 4 cm

7 69 K Nörofibrom Burun Lateral Bölgesi 4 X 4 cm

8 38 E BHK Malar Bölge 3 X 3,5 cm

9 55 E BHK Burun Lateral Bölgesi 6 X 5 cm

10 43 K YHK Zigomatik Bölge 4 X 4 cm

11 69 E Seboreik Keratoz Burun Lateral Bölgesi 3 X 3,5 cm

12 51 E Nörofibrom ‹nfraorbital Bölge 4,5 X 7 cm

13 61 E BHK Malar Bölge 6 X 5,5

14 65 K BHK Malar Bölge 4 X 4,5 cm

15 70 E BHK Al›n 6 X 4,5 cm

16 59 K BHK Malar Bölge 4 X 4 cm

17 46 K BHK Burun Lateral Bölgesi 3 X 3 cm

18 66 K YHK ‹nfraorbital Bölge 5 X 5,5 cm

19 45 E YHK Al›n 3,5 X 3,5 cm

20 51 E Aktiniz Keratoz Zigomatik Bölge 3 X 3 cm

21 56 K Triflflilemmal tümör Malar Bölge 3 X 3 cm

22 42 E BHK Malar Bölge 4 X 4 cm

23 50 E Aktiniz Keratoz Malar Bölge 3 X 3 cm

24 56 K Malign Melanom Malar Bölge 5 X 5,5 cm

25 49 E BHK ‹nfraorbital Bölge 3 X 3,5 cm

26 70 E BHK Malar Bölge 3.5 X 3 cm

27 71 E Seboreik Keratoz ‹nfraorbital Bölge 3 X 3,5 cm

Tablo 1. Hasta özellikleri ( BHK: Bazal Hücreli Kanser, YHK: Yass› Hücreli Kanser)



102

triple V-Y ilerletme flebini tan›mlam›fllard›r(12-13). Maalesef bu da daha fazla insizyongerektirmesi ve skar oluflturmas› nedeniyleestetik aç›dan istenmeyen görünüme nedenolmaktad›r.

Ekstended V-Y flebi klasik V-Y fleplerinin belir-tilen dezavantajlar›n› ortadan kald›ran, yü-zün tüm bölgeleri için kullan›labilen V-Y flebi-nin bir modifikasyonudur. Flep ilk defa Pri-baz ve arkadafllar› taraf›ndan yüz bölgesi lez-yonlar›n eksizyonu sonras› kullan›lm›flt›r (2).Özellikle al›n ve flakak gibi yeterli cilt alt› gev-flek dokusu olmayan bölgeler ile nispeten ge-nifl defekt onar›mlar›nda tercih edilmektedir.Terashi ve arkadafllar› bu metodu kullanarakmükemmel sonuç ald›¤›n› bildirmifllerdir (14).Ekstended V-Y flep ayr›ca ayak taban› (15),sakral (16) bölgedeki defektlerin kapat›lma-s›nda da kullan›lm›flt›r. Yüz defekt onar›mla-r›nda flep kald›r›lmas› s›ras›nda dikkat edilme-si gereken en önemli anahtar nokta; her biryüz bölgenin tabi hatlar› içinde veya kenar›boyunca, ya da do¤al yüz k›r›fl›kl›klar› yönün-de skarlar›n ve cerrahi insizyonlar›n gizlen-mesi en iyi estetik sonucu sa¤layacakt›r.Di¤er önemli bir husus ise flep diseksiyonucilt ve SMAS aras›nda yap›lmal›, SMAS’›n deri-nine geçilmemelidir. Böylelikle fasiyal sinirveya dallar›n›n hasar görmesi ihtimali or-tadan kald›r›l›r.

Ekstended V-Y flep birçok avantajlara sahiptir:

- Etraf doku ile iyi bir uyum, renk ve yap›yasahiptir,

- Deri ve deri alt› ya¤ dokusunu içeren yüzdefektleri için uygun bir flep kal›nl›¤› ve ger-ginli¤e sahiptir,

- Minimal donör alan morbiditesi vard›r,

- Yanaktaki subünitlerden birinin toptanhareketine izin verdi¤inden skar kamuflaj›çok iyidir,

- Flep lokal anestezi alt›nda rahatl›kla kal-d›r›labilir. Bu da genel anestezi alamayacakdurumda olan yafll› hastalar için ayr›ca birrahatl›k sa¤lar,

- ‹leri bir cerrahi deneyim ve ameliyat sonras›titiz bir flep takibi gerektirmez,

- Ameliyat süresi k›sad›r.

Dezavantaj› ise orbita, paranazal sinüs gibiölü boflluklar›n obliterasyonunda yeterli dol-gunlukta doku sa¤layamamas›d›r.

Eksended V-Y flep tan›mlanm›fl birçok lokalfleplere oranla (rotasyon, transpozisyon,bilobe gibi random paternli flepler ile süper-fisiyal temporal arter pediküllü aksiyel patern-li flepler gibi) belirtilen avantajlar göz önüneal›nd›¤›nda yüz bölgesi defektleri için güven-le tercih edilebilecek bir seçenektir.

KAYNAKLAR

1. Gonzales-Ulloa, M. Restoration of the face cover-ing by means of selected skin in regional aesthet-ic units. Br. J. Plast. Surg 1956;9: 212.

2. Pribaz JJ, Chester CH, Barrall DT. The extendedV–Y flap. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 275–80.

3. Cabrera RC, Zide BM. Cheek Reconstruction. In:Aston SJ, Beasley RW, Thorne CH, editors. Grabband Smith’s Plastic Surgery. 5th ed. Philadelphia:Lippincott-Raven; 1997. 501–12.

4. Rohner D, Tan BK, Song C, Yeow V, Hammer B.Repair of composite zygomatico-maxillary defectswith free bone grafts and free vascularized tissuetransfer. J Craniomaxillofac Surg. 2001; 29(6):337.

5. Valentini V, Fabiani F, Nicolai G, Torroni A,Gennaro P, Marianetti TM, Iannetti G. Use ofmicrovascular free flaps in the reconstruction ofthe anterior and middle skull base.J CraniofacSurg. 2006 Jul;17(4):790–6.

6. U¤urlu K, Sacak B, Hüthüt I, Karsidag S, Sakiz D,Bafl L. Reconstructing wide palatomaxillary defectsusing free flaps combining bare serratus anteriormuscle fascia and scapular bone. J Oral MaxillofacSurg. 2007 Apr;65(4):621–9.

7. Kilinc H, Bilen BT. A new approach to retroauricu-lar flap transfer: parietal branch-based reverseflow superior auricular artery island flap. Ann PlastSurg 2006;56: 380–3.


Cilt : 24Say› : 2

103

8. Benlier E, Top H, Cinar C, Yazar S, Aygit AC,Cetinkale O.Reverse-flow retroauricular island flapin facial reconstruction. Dermatol Surg. 2007;33(12):1442–50.

9. Tan O, Atik B, Ergen D.Temporal flap variations forcraniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg2007 Jun;119(7):152-63.

10. Zook EG, Van Beek AL, Russel RC, Moore JB. V-Yadvancement flap for facial defects. Plast ReconstrSurg 1980; 65: 786–97.

11. Chan STS. A technique of undermining a V-Y sub-cutaneous island flap to maximise advancement.Br J Plast Surg 1988; 41: 62–7.

12. Doermann A, Hauter D, Zook EG, Russel RC. V-Yadvancement flaps for closure of nasal defects.Plast Reconstr Surg 1989; 84: 916–20.

13. Nakajima T, Yoshimura Y, Kami T. The subcuta-neous pedicle flap: widening of its applications.Ann Plast Surg 1987; 19: 103–16.

14. Terashi H, Kuruta S, Hashimoto H, Tadokoro T,Miura Y, Sato H, Matsuo Y. Extended V-Y flap:patient reports and reconsideration. Ann PlastSurg 1997; 38: 147–50.

15. Ero¤lu L, Güneren E, Keskin M, Uysal OA, TomakY. The extended V-Y flap for coverage of a mid-planatar defect. Br J Plast Surg 2000; 53(8):708–10.

16. Ulusoy MG, Akan IM, Sensöz O, Ozdemir R.Bilateral, extended V-Y advancement flap. AnnPlast Surg 2001 Jan;46(1):5–8.

105

N-HEKSAN BULUNDURAN MADDELERLE UZUN SÜREL‹TEMAS SONUCU GEL‹fiEN DUYUSAL NÖROPAT‹

Figen GÜNEY, Hasan Hüseyin KOZAK, Nurhan ‹LHAN

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Figen GÜNEYS.Ü. Meram T›p Fakültesi Nöroloji AD, 42080 Akyokufl-KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: N- Heksan, ucuz bir çözücü olmas› nedeniyle oldukça yayg›n olarak kullan›lan alifatik birhidrokarbon türevi olup nörotoksik özellikleri oldu¤u bilinmektedir. Cep telefonu elektrik bask›devrelerinin stabilizasyonu amaçl› heksan içerikli kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalan vebuna ba¤l› duyusal nöropati geliflen bir olgunun literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lmas› amaçland›. OlguSunumu: 50 yafl›nda erkek hasta 3 y›l önce ayak taban›ndan bafllayan bacaklar›na ve ellerine yay›lanuyuflukluk yak›nmas› ile baflvurdu. Nörolojik muayenede, eldiven-çorap tarz›nda hipoestezi d›fl›ndapatoloji tespit edilmedi. Bilinen sistemik hastal›k öyküsü olmayan hastan›n özgeçmiflinde son 3 y›ld›rcep telefonu tamircili¤i yapt›¤› ve özellikle cep telefonu elektrik bask› devrelerinin stabilizasyonuamaçl› heksan içerikli kimyasal maddelere uzun süreli ve uygunsuz koflullarda maruz kald›¤› ö¤renil-di. EMG’de yayg›n periferik duyusal nöropati saptand›. Duyusal nöropatiye yol açabilecek di¤ernedenler d›flland›. Duyusal nöropatinin özgeçmiflindeki özellikle cep telefonu elektrik bask›devrelerinin stabilizasyonu amaçl› heksan içerikli kimyasal maddelere uzun süreli ve uygunsuzkoflullarda maruz kalmas›na ba¤l› olabilece¤i düflünüldü. Sonuç: Son y›llarda oldukça genifl ve s›kkullan›m alan›na giren cep telefonu ve bunlar›n mekanik ar›zalar› sonras› bak›mlar› ile u¤raflanlardauzun süreli n-heksan maruziyetine ba¤l› periferik duyusal nöropati geliflebilir.

Anahtar kelimeler: Duyusal nöropati, n-heksan

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 105-108

ABSTRACT

SENSORY NEUROPATHY DEVELOPING CONSEQUENCE OF CONTACT N-HEXANE

CONTAINED MATERIALS FOR LONG TERM

Aim: N-hexane is a commonly used alyphatic hydrocarbon derivative due to being an expensive sol-vent, and known as having neurotoxic characteristics. A case being exposed to hexane based chem-icals for the purpose of the stabilization of electrical pressure circuits on cell phones and developingsensory neuropathy owing to the exposure was aimed to be discussed in the light of the literature.

F. Güney, H.H. Kozak, N. ‹lhanSelçuk T›p Dergisi2008

106

‹nsan vücuduna olan toksisitesi nedeniyle or-ganik uçucu maddelerin içeri¤inden ç›kar›lanbenzenin yerini alan n-heksan›n nörotoksikoldu¤u bilinmektedir. Son y›llarda petrokim-ya ve iliflkili endüstrilerdeki geliflmeler sonu-cu, yayg›n olarak kullan›lan organik uçucumaddeler, tüm dünyada artan bir toplumsa¤l›¤› sorunu haline gelmifltir. N-heksan,ucuz bir çözücü olmas› nedeniyle oldukçayayg›n olarak kullan›lan alifatik bir hidrokar-bon türevidir. Yeterli havaland›rman›n bulun-mad›¤› ve ifl yeri koflullar›n›n uygun olmad›¤›durumlarda bu tür çözücülere uzun süre ma-ruz kalma ile intoksikasyonlar›n olufltu¤u vepolinöropati sendromlar›n›n geliflti¤i bilin-mektedir (1-4).

OLGU SUNUMU

Elli yafl›nda erkek hasta yaklafl›k üç y›l önceayak tabanlar›ndan bafllayan, bacaklar›na veellerine yay›lan uyuflukluk flikayeti ile Nörolojipoliklini¤ine baflvurdu. Nörolojik muayene-de, eldiven – çorap tarz›nda hipoestezi d›fl›n-da patoloji tespit edilmedi. Polinöropati öntan›s›yla servise yat›r›lan hastan›n öz geçmi-flinde otuz y›ld›r saat tamircili¤i ve son üç y›l-d›r da cep telefonu tamircili¤i yapt›¤› ve özel-likle cep telefonu elektrik bask› devrelerininstabilizasyonu amaçl› n-heksan içeren kimya-sal maddelere uzun süreli ve uygunsuz ko-flullarda maruz kald›¤› tespit edildi. Tablo1’de görüldü¤ü gibi EMG’sinde sa¤ ve sol

median, ulnar, sural bileflik sinir aksiyon po-tansiyelleri elde edilemedi. Median, ulnar,peroneal, posterior tibial sinir motor iletimle-ri normaldi. Abduktor pollisis brevis, biseps,tibialis anterior, vastus lateralis kaslar› i¤neEMG’si de normal bulundu. Hastada yayg›nperiferik duyusal nöropati saptand›. Duyusalnöropatiye yol açabilecek diabetes mellitus,üremi, hipotiroidi, B12 vitamini eksikli¤i, Wal-denström’s makroglobulinemi, multipl mye-loma, nedeni belirlenemeyen monoklonalgamopatiler, paraneoplastik sendrom, Sjog-ren sendromu gibi nedenleri d›fllamak içinyap›lan tam kan, sedimentasyon, oral glukoztolerans testini de içeren rutin biyokimya, pe-riferik yayma, tiroid fonksiyon testleri, serumB12 vitamini düzeyi, protein elektroforezi,kanser belirleyicileri, anti-Hu, anti-Yo, anti-Riantikor test çal›flmalar› ve Schirmer testindeherhangi bir patoloji tespit edilmedi. Lomberponksiyonda herhangi bir patoloji görülme-di. Duyusal nöropatiye neden olabilecek di-¤er nedenlerin d›fllanmas› üzerine ve flikayet-lerinin özellikle son üç y›ld›r ortaya ç›kmas›n-dan dolay› mevcut duyusal nöropatinin ceptelefonu elektrik bask› devrelerinin stabilizas-yonu amaçl› n-heksan içeren kimyasal mad-delere uzun süreli ve uygunsuz koflullardamaruz kalmas›na ba¤l› olabilece¤i düflünül-dü.

Case Report: A 50 year old man applied to the Neurology policlinic with the complaint of numb-ness first starting on the feet, then radiating to the legs and hands 3 years ago. On his neurologicexamination, no pathologic findings were found except for the finding in the form of glove-sockhypoesthesy. In the history of the patient without any known systemic diseases, it was found outthat the patient was a cell phone technician for the last 3 years, and that he was particularly exposedto hexan-based chemicals for the purpose of the stabilization of electrical pressure circuits on cellphones in very inappropriate conditions and for a long time. On the examination of his EMG, wide-spread peripheric pure sensory neuropathy was determined. Other causes leading to sensory neu-ropathy were excluded. It was thought that sensory neuropathy may be dependent on the long-term exposure to hexan-based chemicals for the purpose of the stabilization of electrical pressure cir-cuits on cell phones in inappropriate conditions. Conclusion: Dependent on long- term n-hexaneexposure, peripheric sensory neuropathy may develop in those dealing with cell phones becomingwidely used in recent years, and the maintenance of these cell phones after their mechanic defects.

Key words: Sensory neuropathy, n-hexane

N-Heksan Bulunduran MaddelerleUzun Süreli Temas Sonucu

Cilt : 24Say› : 2

107

TARTIfiMA

Uçucu maddelerin kullan›m›na ba¤l› çok sa-y›da sistemik ve sinir sistemi patolojileri bildi-rilmifltir. Endüstriyel kullan›m d›fl›nda n-hek-san içeren çözücü ya da yap›flt›r›c›lar›n inha-lasyon fleklinde kullan›m› da benzer flekildeintoksikasyonlara yol açmaktad›r. Endüstriyelkullan›mda, s›kl›kla genç ve orta yafl popülas-yonda cinsiyet fark› gözetmeksizin ortaya ç›-kan klinik tabloda, duyusal bafllang›çl›, motorsemptomlar›n geç eklendi¤i n-heksan nöro-patisi en s›k görülen formdur. Kronik kulla-n›mda, solunan havadaki n-heksan konsant-rasyonu 60-200 ppm.e ulaflt›¤›nda nöropati-nin geliflti¤i bildirilmektedir. 2,5-heksanedi-on, toksisiteden as›l sorumlu olan metaboliti-dir. Endüstriyel n-heksan nöropatisi, düflükdoz n-heksana aral›kl› olarak uzun süre ma-ruz kal›nmas›ndan dolay› yavafl ve sinsi seyir-lidir (5-7). Morfolojik olarak n-heksan nöropa-tilerinde, primer aksonal dejenerasyon ve se-konder demiyelinizasyon gözlenmifltir. Pato-genezde, n-heksan›n aksonal nörofilamentproteinleri ile agregat oluflturdu¤u, bu nöro-filament kümelerinin ranvier dü¤ümlerindebirikip aksoplazmik ak›m› engellemesi ile da-

ha proksimal akson segmentlerinde interno-dal akson fliflmeleri oluflturdu¤u ve bu seg-mentte miyelin k›l›f›n›n, geniflleyen aksonunetraf›ndan s›yr›larak hasarland›¤› gösterilmifl-tir (8, 9). Pür duyusal nöropatinin saptand›¤›klinik tablolar Friedreich’s ataksi, ataksi telen-jektazi, paraneoplastik duyusal nöropati,multipl myeloma, Waldenström makroglobu-linemis, nedeni belirlenemeyen monoklonalgamopatiler, vitamin B12 eksikli¤ine ba¤l›duyusal nöropati ve solventlerin indükledi¤iduyusal nöropatiler olarak s›n›fland›r›lm›flt›r(10). Özgeçmiflinde otuz y›ld›r saat tamircili¤ive son üç y›ld›r da cep telefonu tamircili¤iyapt›¤› özellikle cep telefonu elektrik bask›devrelerinin stabilizasyonu amaçl› n-heksaniçeren kimyasal maddelere uzun süreli ve uy-gunsuz koflullarda maruz kald›¤› ö¤renilenhastan›n yap›lan EMG’sinde yayg›n periferikduyusal nöropati saptanmas› üzerine öncelik-le yapt›¤› ifl ve maruz kald›¤› kimyasal madde-ler göz önünde bulundurularak ay›c› tan›amaçl› yap›lan tetkiklerinde di¤er duyusal nö-ropati yapan nedenler d›fllanarak hastan›nuzun süreli n-heksan maruziyetine ba¤l› ge-liflti¤i düflünülen duyusal nöropati oldu¤ukan›s›na var›ld›. N-heksan ve benzeri alifatik

‹ncelenen sinirler Mesafe (mm) Latans (msn) ‹letim h›z› (m/sn) Amp. (u-mv)

R peroneal (m) 380 3.56 58.8 6

R post.tibial (m) 430 3.42 64.6 8

L peroneal (m) 360 3.64 50.8 6

L post.tibial (m) 430 4.2 56.8 5

Rmedian (m) 280 3.24 55 5

R ulnar (m) 260 2.31 60 6

L median (m) 260 2.84 62.4 7

L ulnar (m) 270 2.31 60 6

Rmedian (d) P.Y

Rmedian b-d P.Y

R ulnar (d) P.Y

R ulnar b-d P.Y

Lmedian (d) P.Y

Lmedian b-d P.Y

L ulnar (d) P.Y

L ulnar b-d P.Y

P.Y: potansiyel yok, m : motor, d: duyu, b-d: bilek dirsek.

Tablo 1. N-Heksan maruziyeti olan hastada sinir iletim çal›flmas›

F. Güney, H.H. Kozak, N. ‹lhanSelçuk T›p Dergisi2008

108

hidrokarbonlar›n, subklinik dönemde asemp-tomatik olgularda dahi aksonolpolinöropatiye sebep oldu¤u elektrofizyolojikve histopatolojik olarak gösterilmifltir. Sonderece lipofilik olan ve deri yolu ile vücudakolayca girebilen n-heksan, ayn› iflyerindeçal›flan fakat n-heksan ile do¤rudan deritemas› olmayan iflçileri de etkileyebilmekte,bu vakalarda di¤erleri kadar belirgin ol-mayan bazen klinik olarak da tespit edile-meyen nöropati sendromlar›n›n geliflmesinede neden olabilmektedir. Asemptomatik ol-gularda da %60 oran›nda duyusal a¤›rl›kl› ön

planda olmak üzere mikst tip polinöropatigeliflebilece¤i rapor edilmifltir (7). Bu durumn-heksan kullan›lan iflyerlerinde havaland›r-ma koflullar›n›n düzeltilmesi, erken dönem-deki asemptomatik olgular›n da elektrofiz-yolojik incelemeler yap›larak yak›n takip alt›n-da olmas› gerekti¤ini düflündürmektedir.

Sonuç olarak son y›llarda oldukça genifl ve s›kkullan›m alan›na giren cep telefonu ve bun-lar›n mekanik ar›zalar› sonras› bak›mlar› ileu¤raflanlarda n-heksan maruziyetine ba¤l›periferik duyusal nöropati geliflebilece¤i ak›l-da tutulmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Hormes JT, Filley CM, Rosenberg NL. Neurologicsequelae of chronic solvent vapor abuse.Neurology 1986; 36: 698-702.

2. Paulson GW, Waylonis GW. Polyneuropathy dueto n-hexane. Arch Int Med 1976; 136: 880-2.

3. Dittmer DK, Jhamandas JH, Johnson ES. Glue-sniffing neuropathies. Can Fam Physician 1993;39: 1965-71.

4. Altenkirch H, Mager J, Stoltenburg G, HelmbrechtJ. Toxic polyneuropathies after sniffing a glue thin-ner. J Neurol 1977; 214: 137-52.

5. Schaumburg H, Spencer PS. Degeneration in cen-tral and peripheral nervous system produced bypure n-hexane: An experimental study. Brain1976; 99: 183-92.

6. Anthony DC, Boekelheide K, Graham DG. Theeffect of 3,4- dimethyl substitution on the neuro-toxicity of 2,5- hexanedionne. Toxicol ApplPharmacol 1983; 71: 362-71.

7. Ruff RL, Petito CK, Acheson LS. Neuropathy associ-ated with chronic low level exposure to n-hexan.Clin Toxicol 1981; 18: 515-9.

8. Graham DG, Anthony DC, Szakal-Quin G,Gottfried MR, Boekelheide K. Covalent crosslinkingof neurofilaments in the pathogenesis of n-hexaneneuropathy. Neurotoxicol 1985; 6: 55-64.

9. Selkoe D, Luckenbill-Edds L, Shelanski ML. Effectsof neurotoxic ›ndustrial solvents on cultured neu-roblastoma cells: methyl n-butylketone, n-hexanand derivatives. Brain 1978; 105: 768-89.

10. Oh SJ. N-Hexan Neuropathy. In: ClinicalElectromyography: Nerve Conduction Studies.2nd ed. USA: Williams Wilkins; 1993: 604.

109

HENÖCH SCHÖNLE‹N PURPURASINA BA⁄LI,NEKROZ VE PERFORASYONLA SEYREDEN

‹NVAJ‹NASYON

Müslim YURTÇU1, Mustafa Yaflar ÖZDAMAR1, Nilifer GÜRBÜZER1,Bahattin AYDO⁄DU1, Hac› Hasan ESEN2, Engin GÜNEL1

1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD,2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Patoloji AD, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Müslim YURTÇUS.Ü. Meram T›p Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD, KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: Henoch-Schönlein purpuras› (HSP) tan›s› konmufl sekiz yafl›ndaki erkek çocukta, allerjikvaskülit, eritematöz makülopapüler döküntüler, rektal kanama, kar›n a¤r›s› ve invajinasyon nedeniyleuygulanan cerrahi giriflimi literatür bilgileri ›fl›¤›nda tart›flmay› amaçlad›k. Olgu Sunumu: Sekizyafl›nda erkek hasta alt› günden beri mevcut olan bulant›, safral› kusma ve özellikle alt ekstremite-lerde yayg›n makülopapüler döküntüleri nedeniyle konsülte edildi. Derinin histopatolojikincelemesinde HSP bulgular› saptand›. Kar›n muayenesinde yayg›n hassasiyet ve distansiyon, hipoak-tif barsak sesleri ve nazogastrik tüpten bol miktarda (24 saatte 800 ml) safral› drenajla karakterize akutkar›n bulgular› tespit edildi. A¤›r peritonit bulgular› ve hastan›n genel durumunun kötü olmas›nedeniyle perforasyon riski olabilece¤inden pnömotik ve hidrostatik redüksiyon denenmedi.Preoperatif resüsitasyon sonras› acil operasyona al›nd›. Eksplorasyonda tüm barsaklarda invajinas-yona ba¤l› ödem ve yer yer dolafl›m bozuklu¤u bulgular› mevcuttu. ‹leoçekal valvin 10 cm proksi-malinden bafllayan yaklafl›k 20 cm.lik barsak segmentinde nekroz tespit edildi; bu segment rezekeedilerek ileostomi yap›ld›. Postoperatif 11. gün eviserasyon ve brid ileus geliflen hasta, ikinci kez acilameliyata al›narak bridektomi yap›ld› ve ayn› seansta ileostomisi kapat›ld›. ‹leostomi kapat›lmas›ndan16 gün sonra hasta flifa ile taburcu edildi. Sonuç: HSP akut kar›n nedeni olarak seyrek görülmesinera¤men, bu hastal›kta çok ciddi barsak komplikasyonlar›n›n görülebilece¤i unutulmamal›d›r.

Anahtar kelimeler: Henoch-Schönlein purpuras›, invajinasyon, makülopapüler döküntüler,vaskülit, intestinal nekroz

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 109-112

SUMMARY

INTUSSUSCEPTION ASSOCIATED WITH NECROSIS AND PERFORATION AFTER HENOCH-SCHÖNLEIN PURPURA

Aim: We aimed to evaluate surgical procedure carried out to an 8 years old child, clinically diag-nosed as Henoch-Schönlein Purpura (HSP), undergoing intussusception repair, because of allergic

M. Yurtçu, M.Y. Özdamar, N. Gürbüzer,B. Aydo¤du, H.H. Esen, E. Günel


110

HSP daha çok 2–8 yafllar›nda görülen, vücut-ta eritromatöz makülopapüler döküntülerlebafllay›p, daha sonra ekimoza kadar de¤iflendöküntülerle kendini gösteren bir afl›r›duyarl›l›k reaksiyonu (lökositokiastikvaskülit)dur. HSP’nin rektal kanama, kar›na¤r›s› (% 57.9) ve invajinasyona (% 2) yolaçmas› cerrahi aç›dan önemlid›r (1, 2). HSPtan›s› konulan hastalar›n % 2’si opereedilmektedir (3). Bu hastal›kta enteroenterikfistül, barsak perforasyonu ve akut pankreatitgibi komplikasyonlar da görülebilir (4). Nadirgörülmesi nedeniyle tespit etti¤imiz HSP’naba¤l› bir barsak perforasyonu ve nekrozuolgusunun literatür eflli¤inde sunulmas›amaçland›.

OLGU SUNUMU

HSP ön tan›s› ile Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›Klini¤i’nde yatmakta olan sekiz yafl›ndakierkek hasta alt› günden beri mevcut olanbulant›, safral› kusma ve özellikle alt ekstre-mitelerde yayg›n makülopapüler döküntülerinedeniyle konsülte edildi. Cilt biopsisininhistopatolojik incelenmesinde lökositoklastikvaskülit ile karakterize HSP bulgular› gözlendi(fiekil 1). Hastan›n kar›n muayenesinde

yayg›n hassasiyet ve distansiyon, barsak ses-lerinin oldukça azald›¤› ve nazogastrik tüptenbol miktarda (24 saatte 800 ml) safral› drenajoldu¤u tespit edildi.

Ultrasonografide barsak anslar›n›n çaplar›artm›fl (3 cm) ve duvar› ödemli olup, peris-taltik hareketler izlenememifltir. Ayakta direktkar›n grafisinde yayg›n hava-s›v› seviyelerimevcut olup serbest hava saptanmad›.

Hastaya preoperatif resüsitasyon yap›l›pgenel durumu stabillefltirildikten sonra aciloperasyon yap›ld›. Eksplorasyonda tümbarsaklarda invajinasyona ba¤l› ödem ve yeryer dolafl›m bozuklu¤u bulgular› mevcuttu.‹leoçekal valvin 10 cm proksimalindenbafllayan yaklafl›k 20 cm.lik invajine olanbarsak segmentinde makroskopik olaraknekroz ve perforasyon tespit edildi vehistopatolojik inceleme ile do¤ruland› (fiekil2) ve bu segment rezeke edilerek ileostomiyap›ld›. Postoperatif 11. gün kar›n duvar›aç›ld› ve kar›n içi organlar›n birbirine yap›fl›koldu¤u gözlendi. ‹kinci kez acil ameliyataal›narak kar›n içi yap›fl›kl›klar düzeltildi ve ayn›seansta ileostomisi kapat›ld›. Parenteralbeslenme ile desteklenen hasta, ileostomi

vasculitis, erythamatose maculopapuler rashes, rectal bleeding, abdominal pain and intussuscep-tion, under the light of literature data. Case Report: An eight years old and a male child was con-sultated because of his biliary vomiting, nausea and diffuse maculopapuler rushes which werelocalised especially in lower extremites. The symptoms of HSP were observed at histopathologicexamination of skin. On examination, the symptoms of acute abdomen, which were characterisedwith diffuse tenderness and distansion, hipoactive intestinal sounds and abondant biliary drainagefrom nasogastric tube, were identified. The pneumatic and hydrostatic reductions were not per-formed because of the risk of perforation due to severe peritonitis and his poor general condition.The patient was operated on after preoperative resuscitation. During the explorative laparatomy,edema and the symptoms of insufficient vascularisation in all intestinum were present. Also, it wasobserved that approximately 20 cm’s intestinal segment which begins from 10 cm proximal of ileo-caecal valve, had been necrotic and ileostomy was carried out after resecting this segment.Meanwhile, it was observed that the whole intestine was edematous and localised blood circulationwas distorted in some areas. The patient was operated on to make bridectomy when eviscerationand brid ileus occurred on postoperative eleventh day, and the ileostomy was closed at the samesession. The patient was delivered with complete recovery 16 days after closing of ileostomy.Conclusion: Although HSP is rarely seen as the cause of acute abdomen, too serious complicationsof this disease must be kept in mind.

Key words: Henoch-Schönlein Purpura, intussusception, maculopapuler rashes, vasculitis, intes-tinal necrosis

Henöch Schönlein Purpuras› ve ‹nvajinasyonCilt : 24Say› : 2

111

kapat›lmas›ndan 16 gün sonra flifa ile tabur-cu edildi. Hasta flu an 9 yafl›nda olup sindirimsistemi yönünden herhangi bir sorunu yok-tur.

TARTIfiMA

HSP lökositoklastik vaskülite ba¤l› olarakvücudun çeflitli yerlerinde makülopapüler-den ekimoza kadar de¤iflen döküntülerlekarakterize sistemik bir hastal›kt›r. Y›ll›k insi-dans›n›n 100.000 kiflide 22,1 oldu¤u bildiril-mifltir (7). HSP saptanan hastalar›n % 8’indeakut bat›n ve % 0.5’inde barsak nekrozugörülmektedir (3,2). HSP’nin komplikasyonspektrumu genifltir. Üriner sistem komplikas-yonlar›ndan baflka, invajinasyon ve intestinalperforasyon gibi gastrointestinal sistem kom-plikasyonlar da bilinmektedir (4,5).

Apandisit bu hastal›¤›n nadir görülen birkomplikasyonudur. S›kl›kla apandisittenflüphe edilen vakalarda gereksiz laparotomilergerçeklefltirilmekte, daha sonra tipik purpura-lar ortaya ç›kmaktad›r. Yap›lan bir klinik çal›fl-mada 3 vakada purpurik döküntülerin görül-mesinden önce apandektomi yap›lm›flt›r.HSP’nin komplikasyonlar›ndan biri olan per-fore apandisit ilk olarak bu çal›flmada bildiril-mifltir (6).

HSP’nin nadir görülen komplikasyonlar›ndanepididimitiste ve pulmoner hemorajidesteroid tedavisinin iyi sonuç verdi¤i bildiril-mifltir (7,8). Yine HSP’ye ba¤l› kolo-kolik inva-jinasyonu kontrast enema, duodenal ülserdeise endoskopik etanol enjeksiyonu ile iyisonuçlar al›nm›flt›r (9,10). Bizim olgumuzdaileumda perforasyon ve nekroz alanlar› sap-tand›.

HSP’nin seyrek görülen ancak çok ciddiseyreden barsak komplikasyonlar› unutulma-mal›d›r. Olgumuz bu görüntüsü ile intestinalperforasyona ek olarak invajinasyon vebarsak nekrozu ile karakterize bir olgu olupçok nadir olarak rastland›¤› için sunulmufltur.

HSP, s›kl›kla cilt döküntüleri ile ortaya ç›kma-s›na ra¤men, özellikle barsakta invajinasyonpotansiyeli tafl›mas› nedeniyle tedavisi içinbaryumlu redüksiyon ya da zorunlu kal›n›rsa

cerrahi redüksiyon önerilmektedir (4,11).Perfore ve nekrotik olan ileal segmenti k›s-men sa¤lam barsak dokusu ile birlikte eksizeedilen bizim olgumuz, postoperatif 28. günsonunda flifa ile taburcu edildi.

SONUÇ

HSP s›kl›kla karfl›lafl›lan Lökositoklastik birvaskülittir. Bu olgular›n tekrarlama ve çokciddi seyreden intestinal nekroz riski tafl›yaninvajinasyonun atlanmamas› için histopatolo-jik ve klinik özelliklerinin dikkatlede¤erlendirilmesi gerekmektedir.

fiekil 1: Cilt biyopsisinin histopatolojik incelenmesindedermiste vasküler yap›lar etraf›nda nötrofillerden zen-gin iltihabi infiltrat görülmektedir (HE X 200).

fiekil 2: Barsak segmentindeki nekrozun makroskopikgörünümü.

M. Yurtçu, M.Y. Özdamar, N. Gürbüzer,B. Aydo¤du, H.H. Esen, E. Günel


112

KAYNAKLAR

1. Chang WL, Yang YH, Lin YT, et al. Gastrointestinalmanifestations in Henoch-Schönlein purpura: areview of 261 patients. Acta Paediatr.2004;93:1427-31.

2. Wong SW, Lee KF, Lai PBS. Acute abdomen inHenoch–Schonlein purpura. Ann. Coll. Surg.2004;8:59–61.

3. Candemir M, Halis H, Polat A, Ergin H, K›l›ç ‹, SemizS, Cinbifl M. Henoch-Schönlein purpural› hasta-lar›n analizi. Adnan Menderes Üniversitesi T›pFakültesi Dergisi. 2006;7(3):39-43.

4. James A. O’Neill, Jr, Jay L. Grosfeld, Eric W.Fonkalsrud, Arnold G. Coran, Anthony A.Caldomone: Gastrointestinal bleeding. InPrinciples of Pediatric Surgery 2nd ed. Missouri:Mosby-Year Book, Inc, 2004, 544

5. Yi¤iter M, Bosnal› O, Sekmenli T, Oral A, SalmanAB. Multiple and Recurrent Intestinal Perforations:An Unusual Complication of Henoch-SchönleinPurpura.Eur J Pediatr Surg 2005; 15: 125-127

6. Soylu A, Kavukçu S. Çocuklarda Henoch SchönleinPurpuras›: Patofizyoloji, Tan› ve Tedavi. SSKTepecik Hast Derg 2004;14:71-81.

7. Choong CS, Liew KL, Liu PN, Kuo TU, Su CM.Acute scrotum in Henoch-Schonlein purpura.Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2000Jul;63(7):577-80

8. Vats KR,Vats A, Kim Y, Dassenko D, Sinaiko AR.Henoch-Schonlein purpura and pulmonary hem-orrhage: a report and literature review. PediatrNephrol. 1999 Aug;13(6):530-4.

9. Choong CK, Kimble RM, Pease P, Beasley SW.Colo-colic intussusception in Henoch-Schonleinpurpura. Pediatr Surg Int. 1998 Dec;14(3):173-4.

10. Ebina K, Kato S, Abukawa D, Nakagawa H.Endoscopic hemostasis of bleeding duodenalulcer in a child with Henoch-Schonlein purpura.J Pediatr. 1998 Dec;133(6):802-3.

11. Bryce A, Binstadt and Eric W., Fleegler. Perforatedappendicitis in a child with Henoch-Schönlein pur-pura . Journal of Pediatric Surgery 40: E24-E2,2003.

113

S‹YANOT‹K DO⁄UMSAL KALP HASTALIKLARINDAHEMATOLOJ‹K BULGU VE KOMPL‹KASYONLAR

Tamer BAYSAL, Sevim KARAASLAN

Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD, KONYA

Haberleflme Adresi : Dr. Tamer BAYSALS.Ü. Meram T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD, Beyflehir Yolu 42080-KONYAe-posta: [email protected]


ÖZET

Amaç: Siyanotik do¤umsal kalp hastal›klar›nda hematolojik belirti ve bulgular derlenmifltir. Ana bul-gular: Siyanotik do¤umsal kalp hastal›kl› hastalarda hematolojik yan etkilerin görülme ihtimali yük-sektir. Polisitemi, trombositopeni, faktör eksiklikleri, demir eksikli¤i anemisi ve yayg›n damariçip›ht›laflmas› gibi birçok bulgu ve belirtiler bildirilmifltir. Siyanotik do¤umsal kalp hastalar›nda azalm›flarteriyel oksijen saturasyonu hemoglobin ve hematokrit de¤erlerinde kompanzatuar art›fllara yolaçar. Eritrositoz siyanotik do¤umsal kalp hastalar›nda yeterli oksijenizasyonu sa¤lamak için ortayaç›kan bir cevapt›r. Ancak hematokrit de¤erleri çok artm›fl hastalarda hiperviskozite bulgular› ortayaç›kabilir. Siyanotik do¤umsal kalp hastal›kl› çocuklarda demir eksikli¤i hemoglobin de¤erleri yüksekoldu¤u için gözden kaçabilir. Hemostatik anormalliklerin zaman›nda tespiti ve uygun tedaviyaklafl›mlar› ile yan etkiler azalt›labilir. Sonuç: Siyanotik do¤umsal kalp hastal›¤› olan çocuklar hemtromboz hem de kanamaya e¤ilimlidir. Bu çocuklar›n hematolojik aç›dan takipleri az ilgi çekmekte-dir. Bu hastalara yönelik olarak pratik tedavi yaklafl›mlar› gelifltirilmedi¤i için siyanotik do¤umsal kalphastal›kl› çocuklara yönelik çal›flmalar yap›lmal›d›r.

Anahtar kelimeler: Siyanotik do¤umsal kalp hastal›¤›, hematolojik bulgu, hematolojik komplikas-yonlar.

Selçuk T›p Derg 2008; 24: 113-122

SUMMARY

THE HEMATOLOGICAL SIGN AND COMPLICATIONS OF CYANOTIC CONGENITAL HEARTDISEASES

Aim: This review sought to determine the relationship between cyanosis and hematological signsand findings. Main finding: Patients with cyanotic congenital heart disease are succeptible to deve-lope hematological side effects. Several findings, including polycytemia, thrombocytopenia, factordeficiencies, iron-deficiency anemia and disseminated intravasculary coagulation have been report-ed. Decreased arterial oxygen saturation in cyanotic congenital heart disease causes compensatory

T. Baysal, S. KaraaslanSelçuk T›p Dergisi2008

114

Siyanoz, kanda indirgenmifl hemoglobinkonsantrasyonunun artmas› sonucu cilddeve mukozalarda görülen mavimsi renk de¤i-flikli¤i olarak tan›mlanabilir. Normalde venözkanda indirgenmifl hemoglobin düzeyi 2g/100 mL’dir. Klinik olarak siyanozun ortayaç›kmas› için periferal venlerde indirgenmiflhemoglobin konsantrasyonunun 5 g / 100mL seviyesinin üzerine ç›kmas› gerekir. Perife-ral venlerde indirgenmifl hemoglobin kon-santrasyonunun yükselmesi ya arteriyel kan-da oksijen saturasyonunun düflmesi, ya daperiferal dokularda oksijen kullan›m›n›n art-mas› sonucu ortaya ç›kar. Hemoglobin de-¤erleri yüksek hastalarda daha yüksek arteri-yel oksijen saturasyonu düzeylerinde siyanozortaya ç›karken anemili hastalarda siyanozunbelirgin olmas› için arteriyel oksijen saturas-yonunun çok düflmesi gerekir(1, 2). Siyanozbir çok nedenle ortaya ç›kabilir (tablo 1) (1).

1-S‹YANOT‹K DO⁄UMSAL KALPHASTALIKLARININ ER‹TROS‹TLERÜZER‹NDEK‹ ETK‹S‹

A- POL‹S‹TEM‹ / ER‹TROS‹TOZ

Eritrositoz, eritrosit konsantrasyonundaki art›-fl› ifade eder. Genellikle, hemoglobin ve he-matokritin, yafla uygun hemoglobin ve he-matokrit ortalama de¤erlerinin 2 standartsapmas›ndan daha yüksek olmas› hastadaeritrositoz bulundu¤unu gösterir (2). Düzelt-me ameliyat› yap›lmayan veya sadece yar-d›mc› ameliyat uygulanan siyanotik hastalar-da, sa¤-sol flanta ba¤l› olarak kronik hipoksigeliflir. Arteryal hipoksi sonucu renal sensörhücreler uyar›larak eritropoetin salg›lan›r vebunun sonucunda eritrosit kitlesinde art›fl

meydana gelir (3). Eritropoetin düzeyi yüksekolan hastalarda daha düflük Pa 02 ve eritrosit-lerin içinde daha yüksek miktarlarda 2,3-di-fosfogliserat mevcuttur (4). Eritrosit kitlesin-deki art›fl sonucunda doku oksijenizasyonuyeterli bir art›fl gösterirse eritropoetin sal›n›m›sabitleflir ve daha yüksek hematokrit düzeyle-rinde bir denge kurulur. Buna kompanseeritrositoz ismi verilir. Baz› hastalarda ise böy-le bir denge kurulamaz ve eritrosit kitlesi art-maya devam eder. Bunun sonucunda hiper-viskozitenin art›fl› dokulara oksijen sal›n›m›n›bozar ve dekompanse eritrositoz geliflir (5).Polisitemi, eritrosit, lökosit ve trombosit kitle-lerinin art›fl› ile karakterli bir bulgudur ve buözelli¤i ile kronik hipoksiye ba¤l› sadece erit-rosit kitle art›fl› geliflen eritrositozdan farkl›d›r(6).

B-H‹PERV‹SKOZ‹TE VE TEDAV‹S‹

Hipoksi sonucu eritrosit kitlesindeki ›l›ml› art›fldoku oksijenlenmesini art›r›r (7). Ancak çokyüksek hematokrit düzeyleri kan viskozitesiniyükselterek hayati organlardaki kan ak›m›ndaazalmaya neden olur. Eritrosit kitlesinin afl›r›art›fl› sonucunda hiperviskozite semptomlar›geliflir. Hiperviskozite, bafl a¤r›s›, bafl dönme-si, sersemlik, fluur bulan›kl›¤›, görme bozuk-luklar› (diplopi, görmede bulan›kl›k), scoto-ma, tinnitus, el ve ayak parmaklar›nda uyu-flukluk, yorgunluk, sersemlik ve miyalji gibi fli-kayetlere neden olur (3, 8). Hiperviskozite ay-n› hastada ayn› semptomlarla seyreder. Hi-perviskozite semptomlar› hafif, orta veya a¤›rfliddette olabilir (3). Kompanse eritrositozdahematokrit düzeyi sabittir, demir eksikli¤i yok-tur, hematokrit ve demir aras›nda denge ku-

rise in hemoglobin and haematocrit levels. Erythrocytosis is an adaptive response to improve oxy-gen transport in cyanotic congenital heart disease. However, at highly increased haematocrit levelspatients may experience hyperviscosity symptoms. Iron-deficiency in cyanotic congenital heart dis-ease patients is often overlooked due to elevated hemoglobin concentrations. The detection of ahemostatic abnormality and its correction by appropriate therapy are likely to minimize the sideeffects. Results: Children with cyanotic congenital heart disease are prone to both thrombosis andhemorrhage. Hematological management of cyanotic congenital heart disease has received littleattention. The lack of practical therapeutic guidelines forced us to consolidate our observations onpatients with cyanotic congenital heart disease.

Key words: Cyanotic congenital heart disease, hematological sign, hematological complication.

Siyanoz ve komplikasyonlar›Cilt : 24Say› : 2

115

rulmufltur. Kompanse eritrositozda, hipervis-kozite semptomlar› yok, hafif veya orta flid-dettedir. Dekompanse eritrositozda hema-tokrit yükselmesi kontrol alt›na al›namam›flt›r,demir eksikli¤i vard›r ve bu hastalarda a¤›r hi-perviskozite semptomlar› görülür (6). Hafif-orta derecedeki hiperviskozite durumundahastan›n sadece baz› aktiviteleri bozulmufl-tur. A¤›r hiperviskozitesi bulunanlarda aktivi-telerinin ço¤u veya tümü etkilenmifltir (8).

Hiperviskozitenin esas tedavisi zemindeki si-yanotik do¤umsal kalp hastal›¤›n›n cerrahiolarak düzeltilmesidir. Cerrahi tedavi uygula-namayan vakalarda hiperviskozitenin tedavisiflebotomidir. Ancak tekrarlanan flebotomilerdemir eksikli¤i anemisine sebep olarak hiper-viskozite semptomlar›n›n daha da a¤›rlaflma-s›na neden olur. Bu sebeple flebotomi sade-ce dekompanse eritrositoz vakalar›nda yap›l-mal›d›r (9). Demir eksikli¤i varl›¤›nda hipervis-kozite semptomlar›n›n daha düflük eritrositde¤erlerinde ortaya ç›kt›¤› tespit edilmifltir.Normositik eritrositoziste, 65 ve onun alt›n-daki hematokrit düzeylerinde hiperviskozitesemptomlar› nadiren geliflebilmesine ra¤-men, demir eksikli¤i anemisi bulunmas› ha-

linde daha düflük hematokrit düzeylerindede hiperviskozite semptomlar› görülebilmek-tedir. Bu durumda tedavi flebotomi de¤il de-mir tedavisi olmal›d›r (3, 10). Ayr›ca, afl›r› s›-cakl›k, atefl, ishal, kusma sonucu ortaya ç›kandehidratasyona ba¤l› olarak hiperviskozitesemptomlar› geliflebilir. Bu tip hastalar intra-venöz (‹V) s›v› verilerek tedavi edilmelidir (3).Hiperviskozitesi bulunan hastalar›n tedavisin-de izlenecek yol flematik olarak fiekil-1‘degösterilmifltir (8).

Flebotomi ve flebotominin yap›l›fl›

‹ngilterede yap›lan bir çal›flmada siyanotikdo¤umsal kalp hastal›klar› ile ilgilenen kardi-yologlar›n %97’sinin flebotomi yapt›klar› be-lirlenmifltir. Bu çal›flmada, kardiyologlar›n%51’inin yüksek hemoglobin, %78’inin yük-sek hematokrit ve %83’ünün ise hiperviskozi-te semptomlar›n› göz önüne alarak flebotomiyapt›klar› saptanm›flt›r (11). Flebotominin çe-flitli yararlar› vard›r. Hastan›n kilosu bafl›na10-20 ml kan al›n›p plazma verilerek 1-2 saat-te gerçeklefltirildi¤inde kanama e¤ilimini vehiperviskozite bulgular›n› düzeltti¤i saptan-m›flt›r (12, 13). Di¤er yandan flebotomiden

Azalm›fl arteriyel oksijen saturasyonu Periferal siyanoz Anormal hemoglobin yap›s›

A: Yetersiz alveoler ventilasyon - fiok - Methemoglobinemi

- santral sinir sistemi bask›lanmas› - Konjestif kalp - Karbonmonoksit

- yetersiz ventilasyon kapasitesi yetersizli¤i zehirlenmesi

(fliflmanl›k, pickvician sendromu) - Yenido¤an›n

- hava yolu t›kan›kl›klar› akrosiyanozu

- akci¤erlerde yap›sal de¤ifliklikler

(pnömoni, kistik fibrozis,hyalen

membran hastal›¤›, pulmoner

ödem, konjestif kalp yetersizli¤i)

- solunum kaslar›n›n güçsüzlü¤ü

B: Desatüre kan›n alveoler dokuyu bypas

etmesi

- kalp içi sa¤-sol flantlar

- akci¤er içi flantlar

- pulmoner arteriovenöz fistüller

- kronik karaci¤er hastal›klar›na ba¤l›

geliflmifl akci¤er içindeki

mikrovasküler fistüller

Tablo 1. Siyanoz nedenleri


116

sonra istirahat ve egzersiz s›ras›ndaki kalpdebisinde art›fl meydana geldi¤i gösterilmifl-tir. Ayr›ca total oksijen yakalama oran›nda ar-t›fl oldu¤u da bildirilmektedir. Bu sonuçlar,flebotomiyi takiben hastalarda görülen sub-jektif düzelmenin geliflen hemodinamik fizyo-lojik de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤unu göstermek-tedir (14). Flebotominin yararlar› yan›nda is-tenmeyen baz› etkileri de vard›r. Örne¤in fle-botomi yap›lan Eisenmengerli hastalarda 2kat daha fazla hemoptizi geliflti¤i, serebralkomplikasyon oluflumunun azalmad›¤› ve%20’ sinde demir eksikli¤i anemisinin meyda-na geldi¤i belirlenmifltir (15). Bu nedenle birkaide olarak flebotomi yap›lan hastalara de-mir takviyesi yap›lmal›d›r (3).

Flebotomi siyanotik hastalarda istirahat halin-de iken ve çok dikkatli olarak yap›lmal›d›r (7).Öncesinde veya eflzamanl› s›v› replasman› efl-li¤inde uygulanmal›d›r. Kan al›rken eflit vo-lümde taze dondurulmufl plazma veya nor-mal salin solüsyonu (e¤er kalp yetersizli¤i var-sa dextran) kullan›labilir (3). Sadece kan al›n›rs›v› verilmezse vasküler kollaps, viskozite art›-fl›, konvülziyon ve hatta stroke geliflebilir (7).Eisenmenger sendromlu vakalara flebotomi

uygulan›rken hastalar çok yak›ndan izlenme-lidirler.

Demir eksikli¤i anemisi ve tedavisi

Demir eksikli¤i çocukluk ça¤›nda beslenmeyetersizli¤ine ba¤l› görülen en s›k bozukluk-tur. Ayr›ca kan kay›plar› sonucu da görülebi-lir. Demir eksikli¤i anemisi ise demir eksikli¤idurumunun en ciddi ve son bulgusudur. Ya-ni, demir eksikli¤i anemi geliflmeden de gö-rülebilir. Sebebi ne olursa olsun demir eksikli-¤inin ilk bulgusu depo demirinin tükenmesi-dir. Bu durum serum ferritin düzeyindeki dü-flüklük ile belirlenebilir. Bir sonraki aflama iseserum demir seviyesi düflerken serum demirba¤lama kapasitesinin yükselmesidir. Sonuç-ta eritrositler, yetersiz hemoglobin düzeyi ileküçülür (MCV düfler), hipokromi (MCH düfler)geliflir. Eritrositler çeflitli flekiller al›r (anizosi-toz) ve bu durum RDW art›fl› ile belirlenir. Si-yanotik do¤umsal kalp hastal›¤› olanlardademir eksikli¤i geliflmesinden kaç›nmak ge-reklidir. Anemi olsun ya da olmas›n, demireksikli¤i geliflen hastalarda tromboz ve sereb-ral vasküler olay geliflme riski artar (2).

Demir eksikli¤i anemisi, siyanotik do¤umsalkalp hastalar›nda çok çeflitli nedenlere ba¤l›

Hematokrit düzeyi

fiekil 1. Hematokrit düzeyi yüksek olan hastalar›n tedavisinde izlenecek prensipler

> %65

Yok Var

Var Yok Yok Var

Var Yok

‹zlenir Dehidratasyon Demir eksikli¤i ‹zlenir

< %65

Hiperviskozite bulgular› Hiperviskozite bulgular›

S›v› tedavisi Flebotomi Demir tedavisi


117

olarak geliflebilir. Örne¤in hemoptizi, epistak-sis, afl›r› menstrüel kanama veya uygunsuzyap›lan flebotomiler bu nedenlerin bafl›ndagelmektedir (3). Ayr›ca siyanotik do¤umsalkalp hastalar›ndaki hemoglobin kitlesindekiart›fl, kanama olmasa bile demir gereksinimi-ni art›rarak demir eksikli¤i anemisinin kolay-ca geliflmesine neden olabilmektedir (7). Ya-p›lan bir çal›flmada 33 siyanotik do¤umsalkalp hastas›n›n %18.2’sinde demir eksikli¤ianemisinin geliflti¤i gösterilmifltir (10). Siya-notik do¤umsal kalp hastalar›nda demirinazalmas› oksihemoglobin ayr›flma e¤risinindaha fazla sa¤a deviye olmas›na yol açar(16). Demir eksikli¤i anemisinin bu hastalar-daki en olumsuz etkisi ise meydana gelenmikrositoza ba¤l› olarak kan viskozitesininartmas›d›r. Demir eksikli¤i geliflen hastalardabu nedenle serebrovasküler komplikasyongeliflme riski artm›flt›r (17).

Demir eksikli¤i anemisi, demir, demir ba¤la-ma kapasitesi, transferin satürasyonu, ferritingibi çeflitli laboratuar incelemeleri ile gösteri-lebilir. Ancak bu yöntemlerden daha ucuz,daha az kan isteyen ve k›sa sürede sonuç al›-nabilen basit yöntemler de mevcuttur. Olcayve arkadafllar› (18), siyanotik do¤umsal kalphastal›¤› olan çocuklarda hemoglobin, eritro-sit de¤erleri ve ortalama eritrosit hacminindemir eksikli¤i anemisi tan›s›nda yeterli oldu-¤unu bildirirken, Karagöz ve arkadafllar› (19),ortalama eritrosit hacmi, ortalama eritrosithemoglobinini demir eksikli¤ini göstermedeferritinin yerine kullan›labilece¤ini bildirmifl-lerdir. Bu konuda yap›lan baflka bir çal›flma-da ise ortalama eritrosit hemoglobin kon-santrasyonunun demir eksikli¤ini gösterme-de güvenilir bir parametre oldu¤u bildiril-mifltir (20).

Demir eksikli¤i tespit edildi¤inde hematokri-tin yükselmesi veya demirin normal de¤erle-re eriflmesine kadar oral demir verilmelidir.Oral demiri tolere edemeyen hastalarda int-ravenöz demir ilaçlar› kullan›labilir (3).

Hiperviskozitede di¤er tedaviler

Antitrombotik ilaçlar tedavide etkili bulunma-m›flt›r (21). Eritropoezi yavafllatma özelli¤i

olan hydroksiüre bu hastalarda denenmifl,flebotomi endikasyonu ve demir kayb›n›nazald›¤›, demir verilifli s›ras›nda polistemi nö-betlerinin azald›¤› bildirilmifltir. Ancak baz› va-kalarda ortaya ç›kan trombositopeni nede-niyle ilaç kesilmek veya azalt›lmak mecburiye-tinde kal›nm›flt›r (22). Yine bu konuda dene-nen di¤er bir ilaçda pentoksifilin olmufltur.Bu ilaçla kan viskozitesinde azalma gösteril-mifl ancak baz› hastalar›n tedavisi s›ras›ndaciddi kanamalar ortaya ç›km›flt›r (23).

C- HEMOL‹T‹K ANEM‹

Kalp hastal›klar›nda çeflitli nedenlere ba¤l›olarak hemolitik anemi geliflti¤i gösterilmifltir.

Ciddi kapak hastal›¤› bulunan bir çok hasta-da klinik bulgu geliflmeden intravasküler he-moliz meydana gelmektedir. Özellikle aorta-ya olmak üzere, prostetik kapak tak›ld›ktansonra hemoliz ve buna ba¤l› anemi geliflti¤ibildirilmektedir (2, 7). Kompanse hemolizprostetik kapak tak›lan hastalar›n ço¤undageliflmektedir. Prostetik aort kapa¤› tak›lanhastalar›n %5-12’ sinde, mitral kapak tak›lan-lar›n %2’ sinde ciddi hemolitik anemi meyda-na gelmektedir (13). Ayn› duruma septal de-fektlerin Dakron yama ile (Waring blendersendromu) veya sütür ile kapat›lmas›ndansonra da rastlanabilmektedir. Vakalar›n ço-¤unda hemoliz direkt mekanik bir travma so-nucu geliflmektedir. Yamalar›n epitelizasyo-nundaki baflar›s›zl›k, prostetik kapaklardatrombüs geliflimi, kapaklar›n perforasyonuveya uygun flekilde yerlefltirilmemifl olmas›,sütür çizgilerindeki yetersizlik mekanik trav-man›n bafll›ca nedenleridir. Ancak normalfonksiyon gören prostetik kapaklarda da me-kanik travmaya ba¤l› olarak anemi geliflmek-tedir. Bu olay›n sonunda intravasküler tiptebir hemolitik anemi meydana gelmektedir (2,7). Ameliyat sonras› geliflen hemolitik anemi-nin nadir rastlanan di¤er bir sebebi ise gecik-mifl bafllang›çl› hemolitik transfüzyon reaksi-yonudur (alloimmun hemolitik anemi) (2).

Periferik yaymada flekli bozulmufl (fragmante)ve polikromatofilik eritrositlerin bulunmas›,hemoglobinemi ve hemoglobinüri, serumlaktik asit dehidrogenez (LDH) yüksekli¤i,


118

haptoglobülinde azalma, direkt Coomb’stestinin negatif bulunuflu ile tan› konulabilir.Aneminin geliflmesi hemolizin a¤›rl›¤›na ba¤-l›d›r (2, 7).

Hemolizin a¤›rl›k derecesi :

Hafif hemoliz: Hemosiderinüri, azalm›flhaptoglobülin, flistosit say›s›n›n 10/1000 erit-rositten düflük olmas›, retikülosit say›s›n›n %5’ten ve LDH’ ›n 500 IU den daha az olmas›.

Orta a¤›rl›ktaki hemoliz: Hemosiderinüri,azalm›fl haptoglobülin, flistosit say›s›n›n10/1000 eritrositten fazla olmas›, retikülositin%5’ ten ve LDH’›n 500 IU’den yüksek olmas›.

A¤›r hemoliz: Orta derecede hemoliz kriter-leri ve hemoglobinürinin bulunmas›d›r(24).E¤er intravasküler tipte bir hemolitik anemivarsa hemoglobinemi ve s›kl›kla hemoglobi-nüri ile birlikte seyreder. Bu tip hastalarda vü-cut demirinin hemosiderin fleklinde kayb› ileh›zl› bir flekilde demir eksikli¤i anemisi geliflir.Demir eksikli¤inin bafllamas› klinik aç›danönemlidir. Demir eksikli¤inde hipokromikmikrositer hücreler daha serttir ve mekanikparçalanmaya daha duyarl›d›r. Hemoliz ileplazma haptoglobin ve hemopexin seviyeleridüfler. Hemolizin derecesine göre anemi ge-liflir veya geliflmez. Anemiye sebep olan bo-zuklu¤un cerrahi olarak düzeltilmesi müm-kün olmad›¤›nda tedavi olarak hastaya demirve folat verilmeli ve eritrosit transfüzyonu ya-p›lmal›d›r. Cerrahi olarak düzeltilemeyen has-talarda propranolol’un dolafl›m velositesinive eritrosit ile damar duvar› aras›ndaki geril-me kuvvetini azaltarak eritrosit y›k›m›n› hafif-letti¤i bildirilmektedir. Eritrositlerin y›k›m› so-nucunda kan potasyum düzeyinin artarakventriküler aritmilere neden olabilece¤i unu-tulmamal›d›r (7).

Giriflimsel ‹fllem Sonras› Geliflen Hemoli-tik Anemiler: Giderek artan bir flekilde duk-tusun intraluminar yöntemlerle kapat›lmas›n-dan sonra intavasküler hemoliz geliflti¤i bildi-rilmektedir (7). Kullan›lan hipertonik kontrastmaddeye ba¤l› olarak anjiyokardiyografik in-celemelerden sonra da hemoliz geliflebildi¤igösterilmifltir (13).

Enfektif Endokardit: Enfektif endokarditlihastalarda otoimmun hemolitik anemi gelifle-bilmektedir. Aneminin fliddeti hastal›k ilerle-dikçe artar ve anemi demir tedavisine yan›tvermez (7, 13).

Howell-Jolly cisimcikleri: Siyanotik do¤umsalkalp hastalar›nda dalak kanlanmas›n›n azal-mas› sonucunda geliflebilen fonksiyonel hi-pospleniye ba¤l› olarak periferik kanda Ho-well-Jolly cisimciklerine rastlanabilmektedir.Ayn› bulgu aspleni sendromlar›nda da görü-lebilmektedir(7).

2-S‹YANOT‹K DO⁄UMSAL KALPHASTALIKLARININ LÖKOS‹TLERÜZER‹NDEK‹ ETK‹S‹

Do¤umsal kalp hastal›klar›nda kullan›lan baz›ilaçlar (kaptopril, hidralazin, metildopa, pro-kainamid, propranolol, kinidin gibi) nötrope-niye neden olabilmektedir. Bu ilaçlar, kemikili¤ini bask›layarak veya dolafl›mdaki lökositle-ri tahrip (s›kl›kla antikor veya toksik mekaniz-malarla) ederek nötropeniye sebep olmakta-d›rlar (2). Bunun aksine, yenido¤an bebekle-re duktusu aç›k tutmak amac› ile yap›lanprostoglandin E1 infüzyonlar›n›n ise lökosito-za sebep olabildi¤i bildirilmektedir (25). Löko-sitlerde görülen bu say›sal de¤iflikliklere ekolarak lökosit fonksiyonlar›nda da baz› de¤i-flikliklerin meydana geldi¤i bildirilmektedir.Parikh ve arkadafllar› (26) siyanotik ve asiya-notik do¤umsal kalp hastalar›nda lökositlerinbakterisidal ve fagositik fonksiyonlar›n› azal-m›fl bulmalar›na karfl›n kemotaktik fonksi-yonlar›n etkilenmedi¤ini bildirdiler. Siyanotikdo¤umsal kalp hastal›¤› bulunan genç erifl-kin hastalar üzerinde yap›lan bir baflka çal›fl-mada da nötrofillerde aktivasyon art›fl› tespitedilmifl ancak aktivasyonun sebebi gösterile-memifltir (27).

3-S‹YANOT‹K DO⁄UMSAL KALP HASTALIKLARININ PIHTILAfiMA ÜZER‹NDEK‹ ETK‹S‹

Eritrositoz bulunan siyanotik hastalarda art-m›fl kanama ve trombüs geliflme e¤ilimi ara-s›nda hassas bir denge vard›r (28). Bir çal›fl-mada, siyanotik do¤umsal kalp hastal›kl› ço-


119

cuklar›n %59 unda çeflitli p›ht›laflma bozuk-luklar›na ait laboratuvar bulgular›n›n bulun-du¤u gösterilmifltir(29). Bu p›ht›laflma bozuk-luklar›n›n ço¤u kalp ameliyatlar›ndan sonradüzelmektedir. Siyanotik hastalarda görülenbu trombüs ve kanamaya e¤ilimin nedenlerikesin olarak ortaya konulamam›flt›r (13). Bukonu ile ilgili olarak yap›lan çeflitli çal›flmalar-da çeliflkili sonuçlar saptanm›flt›r (7, 29-32).Birbiri ile çeliflen veriler, siyanotik kalp hasta-lar›nda görülen p›ht›laflma bozukluklar›n›nçok sebepli oldu¤unu düflündürmektedir.Veriler kalp hastal›klar›n›n baz› p›ht›laflma bo-zukluklar› ile birlikte olabilece¤ini göstermifl-tir. Mitral valv prolapsusunun faktör VIII bo-zukluklar› ile birlikte olabilmesi buna bir ör-nektir (7, 13).

Siyanotik do¤umsal kalp hastal›klar›n›ntrombositler üzerine etkisi: Do¤umsalkalp hastalar›nda en s›k rastlanan p›ht›laflmabozuklu¤unun sebebi trombositlerle ilgiliolanlard›r. Siyanotik do¤umsal kalp hastala-r›nda trombositopeni ve trombosit fonksiyonbozukluklar›na rastlanmas›na karfl›n asiyano-tik do¤umsal kalp hastalar›nda daha çoktrombosit fonksiyon defektleri görülmektedir(2). Siyanotik do¤umsal kalp hastalar›ndakitrombositopeninin nedeni ise tam olarak an-lafl›lamam›flt›r ancak baz› çal›flmalarda trom-bosit ömrünün k›sald›¤› gösterilmifltir (2, 7).Prostetik kalp kapa¤› bulunan çocuk ve erifl-kinlerde trombositlerin yaflam sürelerinin k›-salmas› trombositlerin mekanik hasar›na veyayabanc› materyale yap›flmas›na ba¤lanm›flt›r(7). Ayr›ca kullan›lan baz› ilaçlar veya disse-mine intravasküler koagülasyon geliflmesido¤umsal kalp hastalar›nda trombositopeni-nin di¤er nedenleridir (2).

Siyanotik do¤umsal kalp hastalar›nda çeflitlitrombosit fonksiyon bozukluklar› bildirilmifltir.Bu hastalardan al›nan trombositlerin, ade-nozin difosfat (ADP), epinefrin ve kollageneanormal agregasyon cevaplar›n›n oldu¤ugösterilmifltir (7). Baflka çal›flmalarda hastala-r›n %50’ sinin trombositlerinin cama yap›fl-kanl›¤›nda bir azalma oldu¤u (33), ADP, kol-lagen veya adrenalin ilavesinde normal kiflile-rin trombositlerinden daha h›zl› bir agregas-

yon cevab› verdikleri saptanm›flt›r (34). Ayr›capolistemi bulunan hastalarda ADP’ye cevapolarak meydana gelen trombosit agregatlar›-n›n asiyanotik ve kontrol grubundan anlaml›olarak daha küçük oldu¤u bildirilmifltir (35).Hastalar›n %70 kadar›nda trombosit agre-gasyonunun ikinci dalgas›n›n gecikti¤i veyabulunmad›¤› ve disagregasyon saptand›¤›ifade edilmektedir. Bunlar›n d›fl›ndaki baz› ça-l›flmalarda, trombosit fonksiyon bozukluklar›-n›n trombosit serbestleflme mekanizmas›nda-ki defektlere ba¤l› oldu¤u ileri sürülmüfltür(7). Hematokrit düzeyi %60’ ›n üstünde bulu-nan siyanotik do¤umsal kalp hastalar›ndatrombosit mikropartiküllerin yap›m›nda belir-gin art›fl oldu¤u gösterilmifl ve bu hastalardarastlanan p›ht›laflma bozukluklar›nda bu art›-fl›n rol oynamas›n›n muhtemel oldu¤u bildi-rilmifltir (36). Trombositopeni ve çeflitli trom-bosit fonksiyon bozukluklar› kanamaya ne-den olurken, trombositlerin aktive olmas›n›ntrombotik bozukluklar›n patogenezinde etkiliolabilece¤i bildirilmektedir (37-39). Trombo-sit aktivasyonun nedeni bilinmemekle birliktehemodinamik bozukluklar›n bu olay› bafllatt›-¤› düflünülmektedir (40).

Do¤umsal kalp hastal›klar›n›n trombositd›fl›nda sebep oldu¤u p›ht›laflma bozuk-luklar›:

Artm›fl kapiller frajilite, protrombin zaman› veparsiyel tromboplastin zaman›nda uzama,anormal p›ht› retraksiyonu, hipofibrinojene-mi, faktör V,VII,VIII ve X düzeylerinde azalma,fibrinolizis ve fibrin y›k›m ürünlerinde artmagibi p›ht›laflma bozukluklar› do¤umsal kalphastalar›nda bildirilmifltir (3, 7, 13, 32). Siya-notik do¤umsal kalp hastalar›nda görülenkanama e¤iliminin önemli nedenlerinden bi-ri karaci¤erde sentez edilen faktörlerin azal-mas›d›r. Karaci¤erdeki faktör sentezindekiazalmada, viskozitenin art›fl› sonucunda mik-rosirkülasyonun yavafllamas› ve doku hipoksi-sinin etkili oldu¤u ileri sürülmektedir (30).Özellikle hipoplastik sol kalp sendromu veyaaort koarktasyonu bulunan yenido¤an be-beklerde hepatik nekroz ve buna ba¤l› kana-ma görülebilmektedir. Siyanotik hastalardarastlanan kanama e¤ilimi s›kl›kla hafif ve yü-


120

zeyeldir. Kolay geliflen ekimoz, petefli veyamukoza kanamas› bulgular› ile seyreder. Buyüzeyel kanamalar s›kl›kla kendini s›n›rlar (3).Aspirin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarve heparin gibi kanamay› art›r›c› ilaçlardan venazal oksijen uygulamas›ndan kaç›nmak ge-nellikle yeterlidir (3, 8). Bazen kanama e¤ilimidaha fliddetlidir, epistaksis veya hemoptiziyeneden olabilir. Bundan daha ciddi olarak ya-ralanma veya cerrahi giriflimlerde (giriflim s›-ras›nda veya sonras›nda) ölümcül kanamala-ra rastlanabilir (8, 13).

A¤›r spontan kanama geliflen hastalarda spe-sifik hemostatik bozuklu¤un tedavisi yap›lma-l›d›r (3). Trombositopeni veya trombosit fonk-siyon bozuklu¤una ba¤l› kanamalarda poli-sitemi ve hipoksi düzeltildi¤inde ço¤unluklatrombosit say›s› ve fonksiyonlar› normale gel-mektedir (2). Flebotomi ile hematokrit düze-yinin %50-60’lara indirilmesi s›kl›kla 3 güniçinde trombosit fonksiyonlar›n›n normallefl-mesine neden olmaktad›r (12, 13). Ancak na-diren durdurulamayan kanamalarda trom-bosit süspansiyonu transfüzyonlar›na gereksi-nim duyulur (2, 3). Major cerrahi giriflim uy-gulanacak siyanotik hastalara ameliyat s›ra-s›nda ve sonras› dönemde kanama e¤iliminiazaltmak için flebotomi yapmak gereklidir(3). Flebotomiye ra¤men ameliyat öncesitrombositopeni (trombosit say›s›< 100.000/

mm3) devam ediyor veya kanama zaman› 15dakikadan uzun ise vücudun metrekaresi ba-fl›na 6 ünite tam kandan elde edilmifl (veya 1ünite aferez ile elde edilmifl) yo¤un trombo-sit süspansiyonu verilmeli, bu miktar ameliyatbittikten sonra tekrarlanmal› ve ameliyat son-ras› 2 gün boyunca veya kanama kontrol al-t›na al›n›ncaya kadar günlük olarak verilmeyedevam edilmelidir (13).

Sonuç olarak: Kalp ve dolaflan kan aras›ndaeflsiz bir iliflki vard›r. Bunlar›n birinin yap›s›ndaveya fonksiyonlar›nda olabilecek bir bozuklukdi¤erini de etkiler. Kan viskozitesi, oksijen ba-s›nc›, oksijen sal›n›m›, hemostaz ve immünsis-tem gibi temel fizyolojik fonksiyonlardaki bo-zukluklar ya kandaki primer hastal›klara veyakalbdeki yap›sal ve fonksiyonel de¤iflikliklereba¤l›d›r. Siyanotik do¤umsal kalp hastal›kl›hastalarda hematolojik yan etkilerin görülmeihtimali yüksektir. Polisitemi, trombositopeni,faktör eksiklikleri, demir eksikli¤i anemisi veyayg›n damariçi p›ht›laflmas› gibi birçok bul-gu ve belirtiler bildirilmifltir. Siyanotik do¤um-sal kalp hastal›¤› olan çocuklar hem trombozhem de kanamaya e¤ilimlidir. Bu hastalarayönelik olarak pratik tedavi yaklafl›mlar› gelifl-tirilmedi¤i için siyanotik do¤umsal kalp has-tal›kl› çocuklara yönelik çal›flmalar yap›l-mal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Park MK, Pathophysiology of cyanotic congenitalheart defects. In: Park MK; ed. Pediatric cardiologyfor practitioners. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002:313-6.

2. Corrigan JJ. Hematologic aspects of cardiology.In: Allen DH, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ,eds. Moss and Adams’ Heart Disease in Infants,Children, and Adolescents. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins USA; 2001: 1446-57.

3. Therrien J, Webb GD. Medical management ofcyanotic congenital heart disease In: Braunwald E,Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease. A Textbookof Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W BSaunders Company USA; 2001: 1617-19.

4. Gidding SS, Stockman JA . Erythropoietin in cyan-otic heart disease. Am Heart J 1988; 116: 128-32.

5. Ryan T, Harrison JK. Congenital heart disease inthe adult. In: DuPont HL, Gardner LB, Griffin JW,Harris ED, Hazzard WR, King TE, Loriaux DL, NabelEG, Todd RF, Traber PG, eds. Kelley’s Textbook ofInternal Medicine. Philadelphia: LippincottWilliams &Wilkins USA; 2000: 521-40.

6. Marelli AJ, Moodie DS. Adult congenital heart dis-ease. In: Topol EJ, ed. Textbook of CardiovascularMedicine. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins USA; 1998: 769-816.


121

7. Stockman JA. III, Ezekowitz R AB. Hematologicmanifestations of systemic disease. In: Nathan DG,Orkin SH, eds. Nathan and Oski’s Hematology ofInfancy and Childhood. Philadelphia: W. B.Saunders company USA; 1998: 1841-4.

8. Marelli AJ. Congenital heart disease in adults. In:Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook ofMedicine Philadelphia: W.B. Saunders CompanyUSA; 2000: 279-91.

9. Perloff JK, Marelli AJ, Miner PD. Risk of stroke inadults with cyanotic congenital heart disease.Circulation 1993; 87: 1954-9.

10. Gaiha M, Sethi HP, Sudha R, Arora R, Acharya NR.A clinico-hematological study of iron deficiencyanemia and its correlation with hyperviscositysymptoms in cyanotic congenital heart disease.Indian Heart J 1993; 45: 53-5.

11. Swan L, Birnie DH, Hillis WS. The haematologicalmanagement of patients with cyanotic congenitalheart disease. A time for consensus ? Eur Heart J1997; 18: 1973-6.

12. Maurer HM, McCue CM, Robertson LW, HagginsJC. Correction of platelet dysfunction and bleed-ing in cyanotic congenital heart disease by simplered cell volume reduction. Am J Cardiol 1975; 35:831-5.

13. Dreyer ZE, Mahoney DH, McClain KL, Poplack DG.Hematologic issues of importance for the pediatriccardiologist. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ,Neish SR, eds. The Science and Practice ofPediatric Cardiology. Baltimore: Williams &WilkinsUSA; 1997: 2733-57.

14. Oldershaw PJ, Sutton MC. Haemodynamic effectsof haematocrit reduction in patients with poly-cythaemia secondary to cyanotic congenital heartdisease. Br Heart J 1980; 44: 584-8.

15. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L,Brach-Prever S, Rizzoli G, et al. Eisenmenger syn-drome. Factors relating to deterioration anddeath. Eur Heart J 1998; 19: 1845-55.

16. Gidding SS, Stockman JA 3rd. Effect of iron defi-ciency on tissue oxygen delivery in cyanotic con-genital heart disease. Am J Cardiol 1988; 61: 605-7.

17. Ammash N, Warnes CA. Cerebrovascular events inadults patients with cyanotic congenital heart dis-ease. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 768-72.

18. Olcay L, Özer S, Gürgey A, Saraçlar M, Özme fi,Bilgiç A, et al. Parameters of iron deficiency in chil-dren with cyanotic congenital heart disease.Pediatr Cardiol 1996; 17: 150-4.

19. Karagöz L, Ertu¤ H, Akçurin G, Kardelen F.Siyanotik konjenital kalp hastal›klar›nda demireksikli¤i. M. N. Kardiyoloji Dergisi 2000; 7: 237-40.

20. Drossos C, Thanapoulos B, Papadimitrou T,Milingos M, Papadimitrou A, Kostantelloy E, et al.Incidence of anaemia in congenital heart disease.Pediatr Med Chir 1981; 3: 309-12.

21. Perloff JK, Rosove MH, Child JS, Wright GB. Adultswith cyanotic congenital heart disease:hemato-logic management. Ann Intern Med 1988; 109:406-13.

22. Cornu P. Long-term hematological managementof cyanotic congenital heart diseases. Arch MalCoeur Vaiss 1994; 87: 1413-20.

23. Berman W jr, Berman N, Pathak D, Wood SC.Effects of pentoxifylline (Trental) on blood flow,vis-cosity and oxygen transport in young adults withinoperable cyanotic congenital heart disease.Pediatr Cardiol 1994; 15: 66-70.

24. Mahoney DH, McClain KL, Dreyer ZE.Hematologic issues of importance for the pediatriccardiologist. In: Garson A, Bricker TJ, McNamaraDG, eds. The Science and Practice of PediatricCardiologyI. Philadelphia: Lea&Febiger USA;1990: 2328-49.

25. Arav-Boger R, Baggett HC, Spevak PJ, WilloughbyRE. Leukocytosis caused by prostaglandin E1 inneonates. J Pediatr 2001; 138: 263-5.

26. Parikh S, Bharucha B, Kamdar S, Kshirsagar N.Polymorphonuclear leukocyte functions in chil-dren with cyanotic and acyanotic congenital heartdisease . Indian Pediatr 1993; 30: 883-90.

27. McLeod KA, Martin P, Williams G, Walker DR.Neutrophil activation and morbidity in youngadults with cyanotic congenital heart disease.Blood Coagul Fibrinolysis 1994; 5:17-22.

28. Bernstein D. Laboratory evaluation. In: BehrmanRE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. NelsonTextbook of Pediatrics. Philadelphia: W.B.SaundersCompany USA; 2000: 1351-61.

29. Maurer HM, McCue CM, Caul J, Stil WJ.Impairment in platelet aggregation in congenital

heart disease. Blood 1972; 40: 207-16.

30. Henriksson P, Varendh G, Lundstorm NR.Haemostatic defects in cyanotic congenital

heart disease. Br Heart J 1979; 41: 23-7.

31. Walderman JD, Czapek EE, Paul MH, SchwartzAD, Levin DL, Schindler S. Shortened platelet sur-vival in cyanotic heart disease. J Pediatr 1975; 87:77-9.

32. Goel M, Shome DK, Singh ZN, Bhattacharjee J,Khalil A. Haemostatic changes in children withcyanotic and acyanotic cogenital heart disease.Indian Heart J 2000; 52: 559-63.


122

33. Bhargava M, Sanyal SK, Thapar MK, Kumar S,Hooja V. Impairment of platelet adhesiveness andplatelet factor3 activity in cyanotic congenitalheart disease. Acta Haematol 1976; 55: 216-23.

34. Goldschmidt B, Sorland SJ. The young plateletpopulation in children with cyanotic congenitalheart disease. Thromb Haemost 1976; 35: 342- 9.

35. Ware JA, Reaves WH, Horak JK, Solis RT. Defectiveplatelet aggregation in patients undergoing surgi-cal repair of cyanotic congenital heart disease.Ann Thorac Surg 1983; 36: 289-94.

36. Horigome H, Hiramatsu Y, Shigeta O, NagasawaT, Matsui A. Overproduction of platelet microparti-cles in cyanotic congenital heart disease with poly-cythemia. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1072-7.

37. Nowak Gottl U, Kreuz WD, Krackhardt B, FreundH, Funk M, Linde R, et al. Physiologic blood coag-ulation studies in idiopathic arterial thrombosis.Monatsschr-Kinderheilkd 1992; 140: 183-7.

38. Kierzkowska B, Stanczyk J, Wiectawska B, RozalskiM, Boncler M, Chrul S, et al. Activation of circulat-ing platelets and platelet response to activatingagents in children with cyanotic congenital heartdisease:their relevance to palliative systemic-pul-monary shunt. Int J Cardiol 2001; 79: 49-59.

39. Olgun N, Uysal KM, ‹rken G, Ünal N, Ündar B,Akkoç N, et al. Platelet activation in congenitalheart diseases. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: 566-9.

40. Brandt CM, Lanza F, Gachet C, Hemmendinger S,Cazenave JP. Platelet activation revealed byreduced serotonin content in various left ventricu-lar hypertrophic states. Acta Cardiol 1992; 47:271-4.

Cilt : 24Say› : 2

123

FAKÜLTEM‹ZDE SON ÜÇ AYDA TAMAMLANANTEZ ÇALIfiMALARI

Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalar›nda ekokardiyografi ile tespit edilen kardiyak bul-gular›n de¤erlendirilmesiDr. Mustafa MadenDan›flman›: Prof. Dr. Nedim Y›lmaz Selçuk‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›

Deneysel epidural fibroziste adezyon bariyerleri ile ch›t›n’in etkisinin karfl›laflt›r›lmas›Dr. Fatih Keskin Dan›flman›: Prof. Alper BayseferNöroflirürji Anabilim Dal›

Çeflitli klinik örneklerden izole edilen anaerop bakterilerin tan›mlanmas› ve antibiyotikduyarl›l›klar›n›n belirlenmesiDr. Metin Do¤anDan›flman›: Prof. Dr. Bülent BaysalMikrobiyoloji Anabilim Dal›

Konya’da hayvan yemi üretiminde çal›flan iflçilerde mesleksel ast›m prevalans›Dr. Celalettin KorkmazDan›flman›: Prof. Dr. Faruk ÖzerGö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›

Lomber spinal stenozda fizik tedavinin etkinli¤iDr. Nagihan Yararo¤luDan›flman›: Prof. Dr. Önder Özerbil Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›

Tavflanlarda preoperatif kemoterapi ve beta glukan›n bronfl anastomozuna etkisiDr.Bayram AltuntaflDan›flman›: Doç. Dr. Sami CeranGö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›

Diyafragma rüptürlerinde intraperitoneal uygulanan metilen mavisi ve/veya urografin ‘inerken teflhisteki yeriDr. Hasan TartarDan›flman›: Doç. Dr. Olgun Kadir Ar›baflGö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›

Aksiler yaklafl›mla brokiyal pleksus blokaj›nda levobupivakain ile levobupivakain+ prilokainkombinasyonun karfl›laflt›r›lmas›Dr. Hatice Ünald› Dan›flman›: Yrd. Doç. Dr. Gamze Sark›larAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›


124

Do¤um analjezisi için kombine spinal – epidural analjezi yöntemi ile fentanil ilave edilmifl iki

farkl› lokal anestezi¤in (bupivakain ve levobupivakain) karfl›laflt›r›lmas›

Dr. Ifl›l Davarc›

Dan›flman›: Doç. Dr. Ruhiye Reisli

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›

Rat modelinde nebivololün transvers rektus abdominis kas deri flep perfüzyonuna etkileri

Dr. Mehtap fien Karamefle

Dan›flman›: Yrd. Doç. Dr. Mustafa Keskin

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›

Tavflan modelinde vaskülarize olmayan total metatarsofalangeal eklem kompozit greft trans-

feri ile artroplasti

Dr. Tolga Beydefl

Dan›flman›: Doç. Dr. Zekeriya Tosun

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›

Documents

TIP DERGÜSÜ 24/2 - arastirmax.com fileYAZARLARA B‹LG‹ 1. Selçuk Üniversitesi T›p Dergisi (Medical Journal of Selçuk Univer-sity), Selçuk Üniversitesi’nin süreli yay›n