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Sacado del Harrison y Zubirán
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE MXICO
TIROTOXICOSIS Y MIXEDEMA
BREGO SOLS ILEANA DANIELA 4403
INTRODUCCIN Tiroxina (T4) Tridoyotironina (T3)
Receptores nucleares Diferenciacin celular durante el desarrollo Homeostasis termognica y metablica
Trastornos inmunitarios que estimulan la
sobreproduccin de h. tiroideas (tirotoxicosis) Destruccin glandular y deficiencia hormonal (hipotiroidismo)
ANATOMA Y DESARROLLO Suelo de la faringe primitiva 3 SDG Migra a lo largo del conducto tirogloso Sntesis de hormonas 11 SDG Clulas C medulares numerosos folculos Coloide--tiroglobulina, el precursor protenico de las h. tiroideas
REGULACIN DEL EJE TIROIDEO
(l)T4oT3 penetran en
el ncleo (2) la unin de la T3
provoca la disociacin de las protenas CoR del TR (3) se reclutan
coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3 (4) se altera la
expresin gnica
HIPOTIROIDISMO
Deficiencia de yodo sigue siendo la causa ms
frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero Enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) Iatrgenas (tratamiento del hipertiroidismo)
Hipotiroidismo Deficiencia generada por una anormalidad en la glndula tiroides primario 95%
Estimulacin insuficiente de TSH
Alteracin hipofisaria (hipotiroidismo secundario) Alteracin hipotalmica (hipotiroidismo terciario o central)
Otros
Producto de mutaciones en el receptor o TR de H. tiroideas (Rara) Resistencia a hormonas tiroideas (hipotiroidismo perifrico o extratiroideo) Concentracin elevada de Hormonas tiroideas y un paradjico Sndrome clnico de Hipotiroidismo.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO Prevalencia: uno de cada 4 000 recin nacidos. Transitorio, especialmente si la madre tiene anticuerpos
bloqueadores frente al TSH-R o ha recibido antitiroideos, pero en la mayora de los casos el hipotiroidismo es permanente. El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glndula
tiroides en 80 a 85% de los casos Errores congnitos de la sntesis de hormona tiroidea en 10 a
15% y est regulado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recin nacidos afectados.
Hipotiroidismo CongnitoMecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito hereditario Mecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito espordico Errores congnitos en la sntesis de tiroxina
Mutaciones de los factores de transcripcin PAX-8 y TTF 2
DISGENESIA TIROIDEA Otros mecanismos
Presencia de tejido tiroideo ectpico hipofuncional
Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio, peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina.
Mutaciones con prdida de la funcin del receptor para TSH
Paso de un anticuerpo congnito materno Hipotiroidismo Congnito Adquirido Bloquea el TSH-R (Block)- Ab
placenta
MANIFESTACIONES CLNICAS Lactantes parecen normales al nacer Diagnostico menos de 10% basndose en las caractersticas
clnicas: Ictericia prolongada, Problemas de alimentacin Hipotona Macroglosia Retraso de la maduracin sea Hernia umbilical.
Tratamiento se retrasa = Dao neurolgico permanente Malformaciones congnitas, en particular cardiacas, son cuatro
veces ms frecuentes en el hipotiroidismo congnito
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Determinacin de los niveles de TSH o de T4. Cuando se confirma el diagnstico se administra T4 en una dosis de
10 a 15 pg/kg/da y la dosis se ajusta por medio de vigilancia estrecha de los niveles de TSH. Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el
primer ao de vida y suele requerirse una concentracin circulante de T4 elevado para normalizar la TSH. El tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal,
pero pueden detectarse sutiles anomalas del desarrollo neurolgico en pacientes con hipotiroidismo ms grave en el momento del diagnstico o en los casos en los que el tratamiento no es adecuado
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO Puede acompaarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) Enfermedad de tejido tiroideo residual mnimo (tiroiditis atrofien) El proceso autoinmunitario reduce gradualmente la funcin tiroidea, existe
una fase de compensacin durante la cual los valores de hormonas tiroideas se mantienen por medio de una elevacin de la TSH. Algunos pacientes pueden presentar sntomas leves, esta fase recibe el
nombre de hipotiroidismo subclnico o leve Ms adelante, los niveles de T4 descienden y los niveles de TSH aumentan
todava ms; los sntomas se hacen mucho ms evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mU/L), que se denomina hipotiroidismo clnico (hipotiroidismo manifiesto).
PREVALENCIA La incidencia anual cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000
varones. Es ms frecuente en algunas poblaciones, como la japonesa,
probablemente como consecuencia de factores genticos y la exposicin prolongada a una dieta alta en yodo. El promedio de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos y
la prevalencia del hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Se detecta hipotiroidismo subclnico en 6 a 8% de las mujeres (10%
en las mayores de 60 aos) y 3% de los varones. El riesgo anual de padecer hipotiroidismo clnico es de 4% cuando
ste se acompaa de anticuerpos TPO positivos
PATOGENIA/ T. HASHIMOTO Infiltracin linfoctica marcada de la glndula tiroides con
formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada
TIROIDITIS DE HASHIMOTODefecto en los Linfocitos T Supresores Perforinasapoptosis Citocinas, TNF, INF Receptores FAS xido Ntrico-CD40
permite
1
Sensibilizacin de linfocitos
Interaccin entre los linfocitos T CD4 y CD8 con antgenos especficos de la membrana de la clula folicular tiroideaContra la Tiroglobulina ( TgAb) Contra la Peroxidasa Tiroidea ( TPO Ab) Anticuerpo bloqueador del receptor de la TSH.
2
Formacin de anticuerpos
3
Liberacin de citocinas proinflamatorias 4 Destruccin Glandular
TIROIDITIS ATRFICA Fibrosis es mucho ms extensa, la infiltracin linfoctica es menos
pronunciada y los folculos tiroideos faltan casi por completo. La tiroiditis atrfica probablemente represente el estadio final de
la tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto.
FACTORES ASOCIADOS Factores genticos y ambientales Polimorfismos de HLA y CTLA-4 (gen regulador de las clulas T) Mutacin del cromosoma 21---Sx Down Cromosoma X---Turner Asociado con enf. Autoinmunes
MANIFESTACIONES CLNICASSIGNOS Piel seca y spera;
SNTOMAS Cansancio, debilidad Sequedad de piel Sensacin de fro Cada del pelo Dificultad para concentrarse y mala
extremidades fras Cara, manos y pies hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema perifrico Retraso de la relajacin de los reflejos tendinosos Sndrome del tnel carpiano Derrames de cavidades serosas
memoria Estreimiento Aumento de peso y escaso apetito Disnea Voz ronca Menorragia (ms adelante oligomenorrea o
amenorrea) Parestesias Dficit auditivo
M A N I F E S T A C I O N E S
C L N I C A S
CUADRO CLNICO HIPOTIROIDISMOComplicaciones cardiovasculares Dilatacin miocrdica Insuficiencia cardiaca congestiva Derrame pleural Derrame pericrdico Ascitis
Hipotiroidismo Grave Hipotermia Debilidad extrema Estupor Hipoventilacin Hipoglucemia Hiponatremia
COMA MIXEDEMATOSO
DIAGNSTICO Crecimiento difuso (bocio simple)
o nodular de la glndula tiroides Anamnesis Antecedentes de radiacin ionizante Ingestin de Yodo o jarabes para la
tos. Hipotiroidismo o Hipertiroidismo Tratamiento con Carbonato de Litio
(maniacodepresivos) Antecedentes familiares
DIAGNSTICORelacin con: Anormalidades bioqumicas Hipercolesterolemia Concentraciones elevadas de creatinfosfocinasa con aumento en
la fraccin MB Anemia Normoctica y normocrmica macroctica (Deficiencia de Vit. B12 relacionada con anemia
perniciosa) Microctica (Secundaria a deficiencias nutricionales o prdidas de sangrado menstrual en mujeres)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Bocio multinodular txico Carcinoma de tiroides
TRATAMIENTO Medidas preventivas: Abastecimiento de Yodo en adulto
(100 g, y 150 g en mujer embarazada y lactancia). Sal, pan. L-tiroxina sinttica Da como resultado T3 disponible y T4 Vida media de 7 das, por lo que se tiene que administrar una vez al da.
Adulto 100 a 150 g/da. Respuesta evaluarla con concentraciones sricas de TSH Administracin de T3 sola debe evitarse por su rpida absorcin y
concentraciones circulantes no son constantes.
Ajustar dosis de L-tiroxina en embarazo (25%) lactancia, adultos
mayores (disminuirla)
COMA MIXEDEMATOSO
DEFINICION Complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de
hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.
Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para
comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental. Mortalidad del 50 a 70%
CUADRO CLINICO Mixedema Hipotensin Bradicardia Hipoventilacin Hipotermia
Ocasionalmente convulsiones Comnmente existe el antecedente de hipotiroidismo de largo tiempo
de evolucin que en los ancianos puede pasar inadvertido
ETIOLOGIA Es poco frecuente en la actualidad Generalmente ocurre como consecuencia del tratamiento del
hipotiroidismo con yodo radioactivo, pero tambin de la tiroidectoma.
DIAGNOSTICO Es clnico: manifestaciones clnicas de hipotiroidismo acompaan de
alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipotensin. Conforme progresa el mixedema se hacen evidentes la desorientacin y el coma que con frecuencia se acompaa de convulsiones. Exploracin Fsica
Buscar cicatriz de tiroidectoma.
DIAGNOSTICO LABORATORIO:
Las pruebas de funcin tiroidea sealan niveles disminuidos de T3 y T4 lo mismo que el ndice de T4 libre; adems existe elevacin de TSH en casos de falla tiroidea primaria. RX TRAX
Incremento de la silueta cardiaca debido a la existencia de un derrame pericrdico.
TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES Para hipoventilacin: se utilizar ventilacin asistida. Para la hipotensin: soluciones cristaloides ( salina normal o lactato
de Ringer). Para la hipotermia se trata con recalentamiento pasivo. Se debe
evitar el recalentamiento externo rpido. Para la hipoglicemia: administracin de glucosa al 50%
TRATAMIENTOSUSTITUCIN DE LA HORMONA TIROIDEA Una sola dosis de 200-500 microgramos de levotiroxina sdica por
va IV Es recomendable la adminstracin de 100 a 200 mg IV de
hidrocortisona en bolo y posteriormente 100 a 400 mg IV/da, por la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal asociada, la cual puede precipitarse por la administrain de hormonas tiroideas.
TIROTOXICOSIS
DEFINICINLa tirotoxicosis se define como el exceso de
hormonas tiroideasEl hipertiroidismo, es el resultado de un
exceso de funcin tiroidea.Principales causas de la tirotoxicosis son: Hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves Bocio multinodular txico
Adenomas txicos.
CAUSAS
+ frec
Hipertiroidismo primario Enf. de Graves Basedow En personas de edad mayor con historia previa Bocio multinodular txico de bocio simple. Sntomas leves Adenoma txico Metstasis de cncer de tiroides funcional Mutacin activadora del receptor de TSH Mutacin activadora de Gs (sndrome de McCune-Albright) Estruma ovrico Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Job-Basedow) Tirotoxicosis sin hipertiroidismo 1 23 % de las tirotoxicosis Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de adenoma Ingestin excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisiario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener caractersticas de tirotoxicosis Tumores secretores de gonadotropina corinica Tirotoxicosis gravdica
ENFERMEDAD DE GRAVES
Provoca 60 80% de la tirotoxicosis. Prevalencia vara en varias poblaciones, dependiendo la ingestin de yodo. Afecta al 2% de las . Relacin : = 10:1. 20 50 aos. Se caracteriza por hipertiroidismo debido a activacin inmunolgica de la TSH, bocio difuso, oftalmopata y dermatopata.
ENFERMEDAD DE GRAVES Factor de riesgo MENOR para E. Graves y MAYOR para la
oftalmopata : TABAQUISMO
Los incrementos repentinos de la ingestin de yodo pueden
precipitar la E. de graves y esta es 3 veces + frecuente en el posparto.
CUADRO CLNICOLa presentacin clnica depende de: La gravedad de la tirotoxicosis La duracin de la enfermedad Predisposicin individual al
exceso de hormona tiroidea Edad del paciente
CUADRO CLNICOSNTOMAS
SIGNOS
Hiperactividad, irritabilidad, disforia. Intolerancia al calor y diaforesis. Palpitaciones. Fatiga y debilidad. Prdida de peso con aumento del apetito. Diarrea. Poliuria. Oligomenorrea, prdida de la libido. Disnea
Taquicardia sinusal: fibrilacin auricular en el anciano. Temblores. Bocio. Piel caliente y hmeda. Debilidad muscular, miopata proximal. Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta. Hiperreflexia Ginecomastia.
CUADRO CLINICOOFTALMOPATA DE GRAVESEn el 75% de los casos inicia al ao anterior o al ao siguiente del diagnstico. Hay un aumento en el tamao de los msculos extraoculares.
Las primeras manifestaciones: sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo.La manifestacin ms grave: compresin del nervio ptico que produce edema de papila.
CUADRO CLNICODERMOPATIA TIROIDEA
Aparece en menos del 5%Es ms frecuente en la cara anterior y lateral de la pierna (mixedema pretibial), aunque las alteraciones pueden tener otras localizaciones . La lesin tpica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violceo y aspecto de piel de naranja.
CUADRO CLNICOACROPATIA TIROIDEA Es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos del 1%. Presenta asociacin estrecha con la dermopata tiroidea.
DIAGNSTICO
ClnicaLaboratorio
Pruebas de funcin tiroidea Determinacin de TSH y T4 (tiroxina) libre TSH suprimida Hormonas tiroideas libres y totales aumentadas
E. de graves
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Crisis de angustia Mana Feocromocitoma Perdida de peso por neoplasia malignas Enfermedad tiroidea nodular Tiroiditis destructiva Tejido tiroideo ectpico Tirotoxicosis factica
Dx fiable con: Gammagrafa tiroidea con radionclidos
TRATAMIENTO
bloqueadores Propranolol (20 a 40 mg cada 6 h)
FC y el temblor Fuerza muscular Mejoran el bienestar del paciente
Medicacin antitiroidea:
Propiltiuracilo (DI 100 200 mg c/6 a 8 h, DM 50 a 100 mg da) o Metimazol (DI 10 20 mg c/8 a12 h, DM 2.5 10 mg da)
Europa y Japn Yodo radioactivo (yodo-131) Estados Unidos Ablacin quirrgica (tiroidectoma subtotal)
TRATAMIENTOANTITIROIDEOS
Propiltiuracilo
Dosis inicial 100 200 mg c/6 a 8 hDosis de mantenimiento 50 a 100 mg da.
Metimazol
Dosis inicial 10 20 mg c/8 a12 h
Ya establecido el eutiroidismo Dosis de mantenimiento 2.5 10 mg daHacer pruebas de funcin tiroidea y revisar manifestaciones clnicas 3 a 4 semanas despus de iniciar el tratamiento. La dosis se ajusta en funcin de los niveles de T4 libre. EFECTOS SECUNADRIOS DE LOS ANTITIROIDEOS: Exantema, urticaria, fiebre, artralgias y agranulocitosis.
TRATAMIENTOYODO RADIOACTIVO 131Causa destruccin progresiva de las clulas tiroideas.
Puede utilizarse como tratamiento inicial o para recidivas tras un intento con antitiroideos.Existe pequeo riesgo de crisis tirotoxica, que se puede evitar dando tratamiento previo con antiriroideos.. Metimazol se suspende 3 das antes de dar yodo. Propiltiouracilo se interrumpe varias semanas antes del yodo. No se ha logrado calcular la dosis optima; suele oscilar entre 185MBq y 555 MBq. En los primeros das tras el tratamiento, evitar contacto con bebes y embarazadas. Contraindicaciones absolutas embarazo y lactancia.
TRATAMIENTOTIROIDECTOMIA SUBTOTAL O CASI TOTAL
Antes de la ciruga es necesario un control con antiriroideos, seguido de yoduro de potasio (3 gotas), con el fin de evitar crisis tirotxica y reducir la vascularizacin de la glndula. Principales complicaciones: hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismos y lesin de los nervios larngeos recurrentes. Poco frecuentes con cirujanos expertos.
TRATAMIENTO PARA OFTALMOPATA
No requiere tratamiento activo cuando es moderada o leve. Las molestias pueden aliviarse con lagrimas artificiales y gafas oscuras. Si hay afeccin del n. ptico es una urgencia que necesita de oftalmlogo.
A veces se utiliza PREDNISONA 40-80 mg/da PARA DERMOPATIA TIROIDEA
Pomada tpica de glucocorticoides de alta potencia bajo un apsito oclusivo.
CRISIS TIROTXICA
DEFINICIN
Estado hipermetablico que amenaza la vida y es causado por hipertiroidismo mal tratado o no reconocido.Su presentacin es rara Constituye una urgencia mdica por su ndice de mortalidad alto (20 -50%)
CAUSAS DESENCADENANTES
Infeccin Traumatismos Cetoacidosis diabtica Infarto del miocardio EVC Enfermedad pulmonar tromboemblica Ciruga general Suspensin de medicacin tiroidea Administracin de yodo Palpacin de la G. Tiroides Ingestin de hormona tiroidea Causa desconocida (20 - 25% de los casos)
CUADRO CLNICOSIGNOS Y SNTOMAS
Fiebre Taquicardia Arritmias ICC Deplecin de volumen Agotamiento
Disfuncin del SNC
Agitacin Confusin Delirio Estupor Coma Convulsiones
Exacerbacin de la actividad del SNC simptico
DIAGNSTICO
Se basa en la sospecha clnicaLos estudios de laboratorio no son de utilidad
No hay diferencias en los niveles de H. Tiroidea entre px con hipertiroidismo sintomtico no complicado y aquellos con crisis tirotxica. Datos no especficos:
Leucocitosis Hiperglucemia Transaminasas y bilirrubinas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sepsis Ingestin de simpaticomimticos (p. ej. Cocana, anfetaminas) Golpe de calor Delirio tremens Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Apopleja hipotalmica Feocromocitoma Suspensin de medicamentos
TRATAMIENTO
Sospecha clnica y estabilizacin
Reduccin de la sntesis de hormona tiroidea
Proteccin de vas respiratorias Oxgeno Lquidos IV Vigilancia
Iniciar con Propiltiuracilo 600 a 1000 mg VO, continuar con 200 a 250 mg c/4 h. Metimazol 40 mg VO como dosis inicial, continuar con 25 mg c/6 h.
TRATAMIENTO
Prevencin de la liberacin de hormona tiroidea (despus de bloquear la sntesis)
Yodo
Yoduro de potasio (SSKI) 5 gotas VO c/6 h. Yoduro de sodio 0.5 a 1.0 g IV c/12 h. Lugol en solucin 8 a 10 gotas VO c/6 h.
Carbonato de litio 800 a 1 200 mg/da VO.
TRATAMIENTO
Prevencin de efectos perifricos (sntomas adrenrgicos).
Bloqueo beta
Propranolol (IV) titular 1 a 2 mg c/5 min por razn necesaria (puede necesitarse 240 a 480 mg/da VO. Esmolol (beta1) IV 500 g/kg en bolo, continuar con 50 a 200 g/kg/min como dosis de mantennimiento
Guanetidina 30 a 40mg VO c/6 h. inhibe la liberacin de noraadrenalina en la unin simptica Reserpina 2.5 a 5 mg IM c/4 a 6 h. agota las catecolaminas almacenadas en el centro y la periferia (mdula suprarrenal).
TRATAMIENTO
Otras consideraciones
Costicoesteroides (para prevenir IR causado por el edo. hipermetablico)
Tratamiento de la causa precipitante
Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h. Dexametasona 2 mg IV c/6 h. Sbanas fras Paquetes de hielo Acetaminofn 650 mg VO c/4 h.
Antipirticos
Admisin a una unidad con equipo apropiado para vigilancia
BIBLIOGRAFIA Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson
JL., Principios de Medicina Interna de Harrison, 17a. ed, 2 vols, McGraw-Hill Interamericana Editores, Mxico, 2009. Captulo 335
Coma mixedematoso Efraim Otero Ruiz, MD Endocrinlogo
Fundacin Santa Fe de Bogot