8/17/2019 Tiskopis k Proplaceni Nadstandardu 2015
1/2
Žádost o úhradu příspěvku z balíčku preventivní péče
Vyplní žadatel
Příjmení a jméno pojištěnce
Číslo pojištěnce (rodné číslo)
Kontaktní adresa
Telefonní číslo e-mail
Dr! akti"it# $ %alíčk
Předlo&en' oriinl *četní!o doklad doklad o očkování*
$e dnepotvr.o účasti ve kol!e v přir.* $e dnepotvr.o
účasti v kurzu" !vičení* $e dne
potvr.o !eliakii* $e dnedoklad o zakoupení* $e
dne
$e dne
jiné!o doklad $e dne
Přilo&ena fotokopie očkova!í pr#kaz* $e dnepr#kaz
dár!e krve* $e dnetěhotensk$ pr#kaz* $e dnere%istrační
karta sportov!e* $e dne
jiné!o doklad $e dne
+roko"an "'še příspě"k
,!rad pok$at na *čet číslo kd %ank#
& nezletil$!h
Příjmení a jméno $konné!o $stpce
Číslo pojištěnce (r.č.)$kon.$stpce
Pro!lašji/ &e "šec!n# "edené sktečnosti jso *plné a
spr"né.
datm &dosti podpis
Vyplní za'ěstnane! po(i)ovny
0 $aslan'c! dokladec! c!#%í12p3so% dořešení
podpis datm4 sporn'c! doklad3 stano"isko re"i$ní!o lékaře ne%o
po"ěřené!o praco"níka
podpis datm
* vyberte podle druhu nadstandardu
Vyplněn$ tiskopis zalete na adresu ne(bližího kontaktního
'ísta.dresy kontaktní!h 'íst naleznete na +++.rbp,zp.!z.
- této žádosti (e bezpod'ínečně nutno doložit kopii v$pisu z
běžnéh
