Einleitung

Methoden

Ergebnisse

Diskussion & Schlussfolgerung

Das Kolonkarzinom betrifft jährlich mehr als eine Million Patienten weltweit und verursacht mehr als 500.000 Todesfälle [1]. Mortalitätsraten nach Resektion von bis zu 5,9% wurden berichtet [2-4]. Die Erfahrung des

Chirurgen und die Fallzahl haben wesentlichen Einfluss auf das kurz- und langfristige Überleben nach einer Kolonkarzinomresektion [5]. Auch wenn die Deutsche Krebsgesellschaft derzeit Zentren mit einer

minimalen Fallzahl von 50 Darmkrebsresektionen (30 Kolon / 20 Rektum) pro Jahr zertifiziert, gibt es keine offiziellen Vorschriften zur Mindestanzahl an jährlich behandelten Darmkrebspatienten. Etwa 50% der

Patienten werden in nicht DKG-zertifizierten Krankenhäusern behandelt. Primäres Ziel dieser Studie ist, die Krankenhaussterblichkeit nach Kolonkarzinomresektion in Deutschland in Abhängigkeit der Fallzahl des

behandelnden Krankenhauses zu analysieren.

Quellenangaben

• 129.196 von ursprünglich 129.450 Patienten

eingeschlossen (d.h. Nichteinschluss aufgrund

fehlender Daten oder Duplikate in 0,2% d.F.)

• Durchschnittliche jährliche Fallzahl/ Krankenhaus

30,1.

• 47,8% weiblich, Durchschnittsalter 71,7 Jahre,

Hemikolektomie rechts häufigster Eingriff, gefolgt

von linksseitigen Resektionen

• Postoperative Krankenhausletalität 5,8% (bei

älteren und männlichen Patienten vergleichsweise

höher). (Subtotale) Kolektomien mit 7,6%

Sterblichkeit führend, rechts- oder linksseitige

Kolektomie mit 5,6% bzw. 5,0%

Krankenhaussterblichkeit

• 6,9% Sterblichkeit in Krankenhäusern mit der

niedrigsten und 4,8% in den Zentren mit dem

höchsten Fallzahl, p <0,001)

• Univariaten Analyse: Geschlecht, Altersgruppe,

Komorbiditätsindex, Notfalleingriffe, Beatmung ≥48h

und Transfusion von ≥6 EKs sind signifikant mit der

Krankenhaussterblichkeit assoziiert , daher

Einschluss als potentielle Störfaktoren.

• Multivariable Regression: Die postoperative Letalität

in Zentren mit den höchsten Fallzahlen um 25%

niedriger im Vergleich zum niedrigsten Quintil)

• Fallzahlquintil als linearer Prädiktorvariable:

OR=0,93 (95%-KI 0,9–0,95, p<0,001), also ein um

7% sinkendes Sterblichkeitsrisiko beim Übergang

von einem Quintil zum nächst höheren

• OR für Krankenhaussterblichkeit pro zusätzlich

behandeltem Patienten =0,999 (95%-KI 0,9987-

0,9994, p-Wert p<0,001).

Studiendesign: Einschluss aller Patienten aus der bundesweiten DRG-Statistik des statistischen Bundesamtes mit Hauptdiagnose Kolonkarzinom und Diagnosecode für Kolonresektion zwischen Januar 2012 und

Dezember 2015. Krankenhäuser wurden nach ihrer Fallzahl für Darmkrebsresektionen in Fallzahlquintile eingestuft.

Outcome: Das Hauptergebnis ist die Krankenhausletalität, definiert als Tod während des stationären Aufenthalts, unabhängig von der tatsächlichen Aufenthaltsdauer.

Statistik: Berechnung eines Komorbiditätsscore für jeden Fall auf Basis der ICD-10-Gruppen [6]. Deskriptive Analyse der Patientenmerkmale für jedes Jahr und nach Fallzahlquintilen. Pearson-Chi-Quadrat-Tests

oder univariable logistischen Regression zur Berechnung univariater Odds-Ratios (OR) zwischen Krankenhausletalität und Fallzahlquintil sowie zur Identifikation potentieller Störfaktoren. Bewertung von

Effektmodifikation mittels der Mantel-Haenszel-Methode. Modellierung der Auswirkung der Fallzahl auf die postoperative Krankenhaussterblichkeit mittels multivariabler logistischer Regressionsmodelle, welche

potentielle Störfaktoren berücksichtigen und das behandelnde Krankenhaus als zufälligen Effekt beinhalten. Verwendung von Likelihood-Ratio Tests zur Prüfung auf Vorliegen eines linearen Trends und

Gnauigkeitsbeurteilung der Regressionsmodelle. Ein p-Wert ≤ 0,05 wurde als signifikant angesehen. Durchführung aller Berechnungen mit Stata 14.2 (StataCorp LP, Texas, USA).

1 Siegel, R.L., et al., Colorectal cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin, 2017. 67(3): p. 177-193.

2 Panis, Y., et al., Mortality after colorectal cancer surgery: a French survey of more than 84,000 patients. Ann Surg, 2011. 254(5): p. 738-43; discussion 743-4.

3 Mamidanna, R., et al., Reduced risk of medical morbidity and mortality in patients selected for laparoscopic colorectal resection in England: a population-based study. Arch Surg, 2012. 147(3): p. 219-27.

4 de Vries, S., et al., Postoperative 30-day mortality in patients undergoing surgery for colorectal cancer: development of a prognostic model using administrative claims data. Cancer Causes Control, 2014. 25(11): p. 1503-12.

5 Archampong, D., et al., Workload and surgeon's specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2012(3): p. CD005391.

6 Stausberg, J. and S. Hagn, New Morbidity and Comorbidity Scores based on the Structure of the ICD-10. PLoS One, 2015. 10(12): p. e0143365.

7 Schad F, Merkle A, Schicke B Darmkrebs in Berlin - Auswertung von 10.486 Fällen der regionalen Tumorzentren Berlins aus dem Zeitraum 2000-2008, 19. Informationstagung Tumordokumentation der klinischen und epidemiologischen Krebsregister, 29. – 31. März 2011,

Bayreuth

Diese landesweite retrospektive Studie zeigte eine signifikante Korrelation der Krankenhaussterblichkeit nach Kolonresektionen mit der Fallzahl des Krankenhauses. In einem um Störfaktoren bereinigten Modell war

die Krankenhaussterblichkeit in Häusern mit sehr geringem Operationsvolumen um 25% höher als in Krankenhäusern mit sehr hoher Fallzahl.

Krankenhausletatlität: Mult. OR 95% KI p-Wert

Fallzahlquintil

I

II

III

IV

V

1.00

0.94

0.88

0.79

0.75

-

0.86

0.79

0.71

0.66

-

1.04

0.98

0.89

0.84

-

0.24

0.015

p<0.001

p<0.001

Geschlecht

weiblich

männlich

1.00

1.18

-

1.12

-

1.25

-

p<0.001

Altersgruppe

≤54

55 – 74

≥75

1.00

2.34

6.81

-

1.95

5.70

-

2.81

8.13

-

p<0.001

p<0.001

Komorbiditätsscore 1.18 1.17 1.19 p<0.001

Notfalleingeriff

nein

ja

1.00

1.71

-

1.62

-

1.80

-

p<0.001

Beatmung ≥48h

nein

ja

1.00

12.08

-

11.34

-

12.86

-

p<0.001

Transfusion ≥6 EK

nein

ja

1.00

1.64

-

1.37

-

1.95

-

p<0.001

Fallzahlquintil

Sehr niedrig

(1-97 Eingriffe)

Niedrig

(98-143

Eingriffe)

Mittel

(144-191

Eingriffe)

Hoch

(192-259

Eingriffe)

Sehr Hoch

(260-1085

Eingriffe)

p-Wert

N° Krankenhäuser

N° Patienten

Krankenhaussterblichkeit (%)Durchschnitt N°Patienten/Krankenhaus (±SD)

Durchschnittliche Fallzahl pro

Krankenhaus/Jahr

506

25.657

1.775 (6,92)

50,7 (±27,5)

12,7

217

25.828

1.657 (6,42)

199 (±13,3)

29,8

156

26.091

1.488 (5,70)

167,3 (±14.4)

41,8

117

25.795

1.273 (4,94)

220,5 (±19,7)

55,1

76

25.825

1.239 (4,80)

339,8 (±110,7)

85,0

p<0.001

Durchschnittsalter (± SD) 73,0 (±11,5) 71,9 (±11,6) 71,7 (±11,7) 71,0 (±11,7) 70,7 (±12,2) p<0.001

Weiblich (%) 12.676 (49,4) 12.432 (48,1) 12.418 (47,6) 12.026 (46,6) 12.248 (47,4) p<0.001

Verweildauer in Tagen (Durchschnitt ± SD)

20,3 (±12,8) 20,2 (±13,4) 19,9 (±13.8) 19,0 (±13.4) 18,7 (±13.9) p<0.001

Rechtsseitiges Kolonkarzinom

Krankenhaussterblichkeit (%)

Linksseitiges Kolonkarzinom

Krankenhaussterblichkeit (%)

Andere Lokalisationen

Krankenhaussterblichkeit (%)

15.034

1.002 (6,7)

9.975

698 (7,0)

648

75 (11,6)

14.968

982 (6,6)

10.283

623 (6,1)

577

52 (9,0)

15.418

887 (5,8)

10.037

554 (5,5)

636

47 (2,4)

14.724

698 (4,7)

10.501

537 (5,1)

570

38 (6,7)

15.034

739 (4,9)

10.348

467 (4,5)

443

33 (7,5)

p < 0.001

p < 0.001

p = 0.004

Tabelle 1: Deskriptive Statistik in

Abhängigkeit vom Fallzahlquintil.

Tabelle 2: Ergebnisse der

multivariable Analyse (OR: Odds

ratio, 95%-KI: 95% Konfidenz-

intervall.

Abbildung 1A: Krankenhausanzahl

(linke y-Achse) und durchschnittliche

jährliche Patientenanzahl (rechte y-

Achse) in Abhängigkeit des

Fallzahlquintils.

Abbildung 1B: Multivariable OR für

Krankenhaussterblichkeit in

Abhängigkeit des Fallzahlquintils.

Tabelle 2Tabelle 1

Abbildung 1

Stärken:

• Vollständigkeit der Daten (alle aufgrund eines Kolonkarzinoms operierten Patienten in Deutschland)

• Bereinigung um potentielle Störfaktoren

• gute Übereinstimmung mit den Ergebnissen einer früheren Analyse des Berliner Krebsregisters [7] und

anderer Studien [2-4]

Einschränkungen:

• Existenz unbekannter, nicht erfasster Störfaktoren

• Eine Über- oder Untererfassung von Daten kann trotz strikten Monitorings der Krankenhäuser nicht

vollständig ausgeschlossen werden.

• Keine Unterscheidungsmöglichkeit von De-Novo-Komorbidität und vorbestehenden Erkrankung

• Daten zur 30- oder 90-Tage-Mortalität sind aus der DRG-Statistik nicht ableitbar, keine Informationen

zum Tumorstadium oder zur Metastasierung