TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA - mpdft.mp.br€¦ · Dra. Tamara Melnik São Paulo 2016 . Marchewka, Tânia Maria Nava ... aprendi a amar como um filho. Em especial, à memória de minha

TÂNIA MARIA NAVA MARCHEWKA

ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE

CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E

DISTRITO FEDERAL À LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Doutor em Ciências da

Saúde.

São Paulo

2016


ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE

CUSTÓDIA E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E

DISTRITO FEDERAL À LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

Tese apresentada à Universidade Federal de

São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para

obtenção do Título de Doutor em Ciências da

Saúde.

Orientadora: Profa. Dra. Tamara Melnik

São Paulo

2016

Marchewka, Tânia Maria Nava

Análise dos diagnósticos e tratamentos em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico no Rio de Janeiro e Distrito Federal à luz da saúde mental baseada em evidências/ Tânia Maria Nava Marchewka – São Paulo 2016.

xvi, 157f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidencias.

Título em Inglês: Analysis of diagnosis and treatment in custody hospitals and

psychiatric treatment in Rio de Janeiro and the Federal District in the light of

evidence-based mental health

Palavras chave: Saúde mental; Transtornos Mentais; Hospitais psiquiátricos;

Usuários de drogas; Crime.

iv

Dados da Aluna

Identificação


ENDERENÇO: SQN116 BLOCO E APTO 308 BRASÍLIA

TELEFONE: 61 998032578

E-MAIL: [email protected]

CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/8376096928099802

Atividades profissionais

Procuradora de Justiça do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios

Direito

Formação escolar e Acadêmica

Graduação (UFRJ, 1981);

Mestrado em Direito Penal (UGF/RJ, 1991);

Doutorado (Direito e Sociedade: “Garantia à cidadania do doente mental”,

UGF/RJ, 2002)

Saúde

Gestão de Serviços em Saúde Mental (UnB, 2002);

Direito Sanitário (UnB, 2003);

Saúde Mental e Qualidade de Vida no Hospital Geral (Unifesp, 2005);

Doutorado (Saúde Baseada em Evidências, Unifesp, 2016).

Ensino

Escola Superior do Ministério Público, Fiocruz/Brasília, Escola Cenecista,

Associação Brasileira dos Professores de Ciências Penais, UPIS, UniCEUB,

AEUDF.

v

Universidade Federal de São Paulo

Escola Paulista de Medicina

Departamento de Medicina

Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências

Programa de Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidências

Chefe do Departamento: Profa. Dra. Maria Teresa Zanella

Coordenador do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Edina Mariko Koga da Silva

vi


ANÁLISE DOS DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTOS EM HOSPITAIS DE CUSTÓDIA

E TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO NO RIO DE JANEIRO E DISTRITO FEDERAL À

LUZ DA SAÚDE MENTAL BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Presidente da Banca:

Profa. Dra. Tamara Melnik

Banca Examinadora

Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah

Prof. Dr. Luiz Regis Prado

Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Profa. Dra. Mariangela Gentil Saboia

Suplentes:

Prof. Dr. Jairo Bisol

Profa. Dra. Debora Diniz Rodrigues

vii

Dedicatória

Dedico esta tese à memória de meu saudoso esposo

Mário Marchewka, bem como aos meus preciosos

filhos e neta, Marcio, Debora, Daniela e Nathália. E

ainda ao meu genro, Fabio Sassi Brunelli, a quem

aprendi a amar como um filho.

Em especial, à memória de minha amada mãe, Cacilda

Nava Alves, por sua determinação e exemplo.

viii

Agradecimentos

Os meus sinceros agradecimentos àqueles que contribuíram, direta ou indiretamente

para o desenvolvimento desta tese.

Aos meus amados filhos e neta, Márcio, Debora, Daniela e Nathália, razão de minha

existência, pelo estímulo presente em todos os momentos com palavras e gestos de

amor e apoio, fonte de inspiração para que eu seguisse com este trabalho.

Ao estimado Prof. Dr. Emmanuel Carneiro Leão, professor titular de Filosofia da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), por sua amizade, ensinamentos e

constantes incentivos aos meus estudos. O sentimento é de extrema gratidão por tudo.

Ao estimado Prof. Dr. Paulo Amarante, professor e pesquisador titular do Laboratório

de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial (Laps) da Escola

Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), referência

em saúde mental, pelos ensinamentos e constantes incentivos na pesquisa em saúde

mental. O sentimento é de extrema gratidão por tudo.

À minha querida orientadora, Profª Tamara Melnik, com a qual me senti honrada,

primeiramente com a sua sincera amizade e respeito, por seus ensinamentos e

constantes incentivos, pelo apoio e confiança depositada, por sempre me receber e

acolher com compreensão e carinho nas minhas idas a São Paulo e pelas valiosas

orientações desta tese. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por tudo. Uma

das joias da vida é ter com quem compartilhar as angústias e alegrias. Minha amiga,

obrigada pelo compartilhamento.

Ao meu estimado e inspirador, Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, expoente da medicina

brasileira e da aproximação da medicina e direito, pelo empenho na continuidade em

busca de mudança de paradigma na ciência, pelo estimulo e respeito dispensado a

mim, por seus ensinamentos constantes e incentivos, por me ensinar de forma tão

generosa a importância da medicina baseada em evidências, por produzir e disseminar

síntese de evidências com linguagem adaptada a diferentes públicos, por acreditar na

ix

minha capacidade e na relevância do projeto de pesquisa, permitindo que este projeto

se tornasse acesso direto ao Doutoramento, e pelos ensinamentos valiosos em cada

nosso encontro. O sentimento é de extrema honra e gratidão em ter sido sua aluna.

À estimada, Profª Dra. Edna Mariko Koga da Silva, primeiramente pelo convívio

agradável, por sempre me acolher na elaboração do projeto de pesquisa desta tese,

pelas valiosas aulas. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por tudo.

Á querida Patricia Logull, editora do texto, pela paciência, competência e

profissionalismo, generosidade e cuidados, pessoa de extrema habilidade na lida com

a redação e editoração da tese. Por sempre me acolher nos momentos de dúvidas na

organização da tese em agradável convívio. O sentimento de profunda gratidão por

tudo.

Á Professora Doutora Debora Diniz Rodrigues, pelas referências, estímulo para o

desenvolvimento desta pesquisa, ponto de partida para esta pesquisa, após a

elaboração do Censo da Custódia e o tratamento psiquiátrico no Brasil, trabalho de

longo percurso, pela contribuição e apoio na solicitação de autorização para

adequação do formulário de coleta de dados e do uso de imagem do Hospital de

Custódia e Tratamento Psiquiátrico do documentário “A Casa dos Mortos”. O

sentimento de extrema gratidão e apreço.

À equipe do Centro Cochrane do Brasil (Anderson Anacleto, Davi Leite, Mauro Ishioka,

Lilian Barreto, Profa. Dra. Édina Mariko Koga da Silva e Profa. Dra. Rachel Riera) pela

acolhida e agradável convívio em minhas idas a São Paulo.

À Maria Eduarda dos Santos Puga, professora de Busca do Centro Cochrane do Brasil,

pelas aulas de Estratégia de Busca de Revisões Sistemáticas.

A Gianni Santos, estatística da Universidade Federal de São Paulo, pela carinhosa

acolhida e contribuição na avaliação da análise estatística da pesquisa.

Ao Dr. Jiosef Fainberg, Especialista em Psiquiatria, Membro da Associação Médica

Brasileira, Member of the American Psychiatric Association, Harvand Medical School,

x

Mclean Hospital-FM, Diretor do Centro de Métodos Biológicos em

Psiquiatria/NeuroHealth, pelo apoio e estímulo à pesquisa, e por sua amizade,

confiança e constantes incentivos. O sentimento é de extrema e profunda gratidão por

tudo.

Ao querido amigo Dr. André Luiz Andrade Abrahão, Psiquiatra, Doutor em

Psiquiatria/Usp, Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria da Ufba, permitindo o

meu aprimoramento na carreira do Ministério Público da União, onde procurou trazer a

contribuição para a instituição com a criação de cursos de capacitação em avaliação

psiquiatra, mecanismo estratégico com ferramenta para auxiliar o público interno na

disseminação de informações do conhecimento na leitura e interpretação dos laudos

da psiquiatria forense. Meu amigo, obrigada pelo compartilhamento.

A Bárbara de Almeida e Silva Lima de Barros, estatística do MPDFT, por sua valiosa

contribuição na análise estatística da amostra, brilhantemente descrita no relatório, de

forma generosa e paciente, com extrema competência.

Aos meus auxiliares de pesquisa Aldney Zacharias Peixoto Filho, Suelen Azevedo,

Carolina, pelo carinho, entusiasmo e constante apoio da coleta de dados.

A todas as pessoas que fui encontrando no percurso de minha vida e de minha carreira

profissional e acadêmica, que me mostraram, com suas experiências, a construção de

diálogo entre direito e saúde mental que possibilite à pessoa viver com dignidade.

xi

Epígrafe

“Sinto muito, mas não pretendo ser imperador. Não é esse

meu ofício.

Não pretendo governar ou conquistar quem quer que seja.

Gostaria de ajudar – se possível – judeus, o gentio...

negros... brancos...

Todos nós desejamos ajudar uns aos outros. Os seres

humanos são assim.

Desejamos viver para a felicidade do próximo – não para o

seu infortúnio.

Por que havemos de odiar e desprezar uns aos outros?

Neste mundo há espaço para todos. A terra, que é boa e

rica, pode prover a todas as nossas necessidades.

O caminho da vida pode ser o da liberdade e da beleza,

porém nos extraviamos.

A cobiça envenenou a alma dos homens... levantou no

mundo as muralhas do ódio... tem-nos feito marchar a

passo de ganso a miséria e os morticínios. Criamos a época

da velocidade, mas nos sentimos enclausurados dentro

dela. A máquina, que produz abundância, tem-nos deixado

na penúria. Nossos conhecimentos fizeram-nos céticos:

nossas inteligências, empedernidos e cruéis. Pensamos em

demasia e sentimos bem pouco. Mais do que máquinas,

precisamos de humanidade. Mais do que inteligência,

precisamos de afeição e doçura. Sem essas virtudes, a vida

será de violência e tudo será perdido (...)

(...) Soldados! Não batalheis pela escravidão! Lutai pela

liberdade! No décimo sétimo capítulo de São Lucas é

escrito que o Reino de Deus está dentro do homem – não

de um só homem ou de um grupo de homens, mas de todos

os homens! Está em vós! Vós, o povo, tendes o poder de

tornar esta vida livre e bela... de fazê-la uma aventura

maravilhosa. Portanto – em nome da democracia – usemos

desse poder, unamo-nos todos nós. Lutemos por mundo

novo... um mundo bom que a todos assegure o ensejo de

trabalho, que dê futuro à mocidade e segurança à velhice.

É pela promessa de tais coisas que desalmados têm subido

ao poder. Mas, só mistificam! Não cumprem o que

prometem. Jamais o cumprirão! Os ditadores liberam-se,

porém escravizam o povo. (...)

Hannah, estás-me ouvindo? Onde te escondes, levanta os

olhos! Vês, Hannah? O sol vai rompendo as nuvens que se

dispersam! Estamos saindo da treva para a luz! Vamos

entrando num mundo novo – um mundo melhor (...) Ergue

os olhos, Hannah!

A alma do homem ganhou asas e afinal começa a voar. Voa

para o arco-íris, para a luz da esperança. Ergue os olhos

Hannah. Ergue os olhos!”

Último discurso, Charles Chaplin

xii

- Meus senhores, a ciência é coisa séria, e merece ser

tratada com seriedade. Não dou razão dos meus atos de

alienista a ninguém, salvo aos mestres e a Deus. Se quereis

emendar a administração da Casa Verde, estou pronto a

ouvir-vos; mas se exigis que me negue a mim mesmo, não

ganhareis nada. Poderia convidar alguns de vós, em

comissão dos outros, a vir ver comigo os loucos reclusos;

mas não o faço, porque seria dar-vos razão do meu

sistema, o que não farei a leigos nem a rebeldes.

O Alienista, de Machado de Assis (524) momento em que a

população exige que o asilo Casa Verde seja demolido.

xiii

Sumário

Dedicatória ............................................................................................................................................. vii

Agradecimentos ................................................................................................................................... viii

Epígrafe ................................................................................................................................................... xi

Lista de figuras ...................................................................................................................................... xv

Lista de quadros .................................................................................................................................. xvi

Lista de Quadros ................................................................................................................................ xvii

Lista de abreviatura e símbolos ...................................................................................................... xviii

Resumo ................................................................................................................................... xvi

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 1

1.1 O direito à saúde mental baseada em evidências. .................................................................... 2

1.2 O paciente em cumprimento de medida de segurança. ........................................................... 3

1.3 Objetivo geral ................................................................................................................................... 6

1.3.1 Objetivos específicos .................................................................................................................. 6

1.4 Hipótese ........................................................................................................................................... 6

2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................. 7

2.1. Transtornos mentais: classificação e epidemiologia. ............................................................... 8

2.2. Doenças mentais relacionadas com o crime. .......................................................................... 10

2.3. Imputabilidade e periculosidade. ............................................................................................... 12

2.3.1. Psicopatia e semi-imputabilidade .......................................................................................... 16

2.4. A reforma psiquiátrica e o movimento antimanicomial. ......................................................... 19

2.5. O profissional do direito e a saúde baseada em evidências. ............................................... 22

3 MÉTODO .............................................................................................................................. 25

3.1 Desenho do estudo e locais de desenvolvimento ................................................................... 26

3.2 Ética ................................................................................................................................................ 26

3.3 Participantes .................................................................................................................................. 26

3.4 Coleta de dados ............................................................................................................................ 27

3.5 Dados coletados e variáveis analisadas ................................................................................... 28

3.6. Avaliação do diagnóstico e medidas terapêuticas segundo as evidências da Colaboração

Cochrane e NICE. ............................................................................................................................... 29

4 RESULTADOS ...................................................................................................................... 31

4.1 Visitas e situação geral dos arquivos. ....................................................................................... 32

4.2 Participantes do estudo e avaliação demográfica e social ..................................................... 33

4.3 Diagnóstico de transtorno mental ............................................................................................... 35

xiv

4.4 Instrumentos diagnósticos. .......................................................................................................... 38

4.5 Análise por tipos de diagnóstico. ................................................................................................ 42

5 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 55

5.1 Diagnóstico: exame psiquiátrico. ................................................................................................ 57

5.2 Tratamento para dependência química. .................................................................................... 63

5.3 Tratamentos conforme evidências em saúde. ......................................................................... 65

5.4 Punição ou tratamento. ................................................................................................................ 66

6 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 70

6.1 Considerações finais. ................................................................................................................... 72

6.3 Pontos fortes deste estudo. ......................................................................................................... 75

6.4 Implicações para a prática e para a pesquisa. ......................................................................... 75

7 ANEXOS ............................................................................................................................... 77

Anexo 1 – Parecer do comitê de ética. ............................................................................................ 78

Anexo 2 - Formulário de coleta de dados. ....................................................................................... 80

Anexo 3 – Tratamento segundo as diretrizes do (NICE). ............................................................. 83

Anexo 4 – Cuidados em todas as fases (NICE). .......................................................................... 118

Anexo 5 – Relatório do hospital de custódia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho. ........ 140

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 147

Abstract ........................................................................................................................................

Bibliografia consultada .................................................................................................................

xv

Lista de figuras

Figura 1 - Níveis de evidencias para tratamento e prevenção............................................ 3

Figura 2 – Hospital de custodia de tratamento psiquiátrico............................................... 5

Figura 3 - Estratégias para reduzir as desigualdades no Brasil............................................ 21

xvi

Lista de quadros

Quadro 1 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pelo Manual

Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de

Psiquiatria,(19) em cinco níveis ou eixos............................................................................... 8

Quadro 2 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pela Classificação

Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, em sua décima

versão,(20) e os códigos relativos à classificação de transtornos mentais e do

comportamento, com seus sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias

sociais e causas externas (de F0 a F99)............................................................................... 9

xvii

Lista de Quadros

Tabela 1. Características gerais dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de

Janeiro................................................................................................................................................... 34

Tabela 2. Distribuição da naturalidade dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de

Janeiro.................................................................................................................................................. 35

Tabela 3. Distribuição da realização dos exames de insanidade mental e cessação de

periculosidade dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro......................................................... 37

Tabela 4. Realização conjunta de exames, diagnóstico constando neles e Classificação

Internacional de Doenças (CID) dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade

dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.............................................................................. 38

Tabela 5. Instrumentos utilizados no diagnóstico dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.... 40

Tabela 6. Distribuição de internos conforme o diagnóstico no grupo de diagnósticos Transtorno

Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.................................................................................... 43

Tabela 7. Distribuição de internos conforme tratamento recebido no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro................................................................. 44

Tabela 8. Distribuição de internos conforme os medicamentos já tomados no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro. Distribuição de internos conforme

medicamentos tomados atualmente e já tomados no grupo de diagnósticos “Transtorno Mental”, no

Distrito Federal e no Rio de Janeiro...................................................................................................... 45

Tabela 9. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de

diagnósticos Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 47

Tabela 10. Distribuição de internos conforme diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno

Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 48

Tabela 11. Distribuição de internos conforme tratamento no grupo de diagnóstico Transtorno

Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro............................................ 48

Tabela 12. Distribuição de internos conforme medicamentos tomados atualmente ou já tomados no

grupo de diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de

Janeiro.................................................................................................................................................... 49

Tabela 13. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de

diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro....... 49

Tabela 14. Medicamentos anotados como prescritos nos prontuários dos internos das instituições

do Distrito Federal e do Rio de Janeiro e sua ação terapêutica........................................................... 54

xviii

Lista de abreviatura e símbolos

ATP Ala de tratamento psiquiátrico

ATPs Alas de tratamento psiquiátrico

APA Associação Americana de Psicologia

BIS-II Barrat Impulsiveness Scale

BVS Biblioteca Virtual em Saúde

CAPS Centro de Atenção Psicossocial

CID Classificação Internacional de Doenças

CID-10 Classificação Internacional de Doenças versão 10

CL Cochrane Library

CREMESP Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

CRP 6º Região Conselho Regional de Psicologia do Estado da 6a Região

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível

Superior

DF Distrito federal

ECTPs Estabelecimentos de Custódia e Tratamento Psiquiátrico

USP Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

HCR-20 Historical, Clinical Risk Management Violence

HCTPs Hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico

IBECS Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud

INSS Instituto Nacional de Seguridade Social

LOAS Lei Orgânica de Assistência Social

LILACS Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais

xix

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

NICE The National Institute for Health and Care Excellence

OMS Organização Mundial de Saúde

PAHO Organização Panamericana de Saúde

PCL-R Psychopathy Checklist-Revised

SCID Structured Clinical Interview for DSM Disorders

SciElo Scientific Electronic Library Online

SUS Sistema Único de Saúde

INFOPEN Sistemas Informações Penitenciárias

TDAH Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

RESUMO

R e s u m o

xvii

INTRODUÇÃO: Existe um enorme contingente de pacientes psiquiátricos que cometeram

crimes internados em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico (HCTPs). Apesar de ser

garantido por lei no Brasil o direito à saúde e à incorporação das melhores evidências

científicas em saúde pública, o diagnóstico e a terapêutica prescrita a esses indivíduos não

foram avaliados até o presente momento. OBJETIVO: Avaliar criticamente se o diagnóstico e o

tratamento, oferecidos a portadores de transtornos mentais internados em instituições de

custódia, estão de acordo com as melhores evidências científicas em saúde mental.

MÉTODOS: Este é um estudo transversal, realizado em três instituições de tratamento a

portadores de transtorno mental em cumprimento de medida de segurança, no Distrito Federal

e no Rio de Janeiro. Universo amostral: foram analisados os casos de todos indivíduos

internados nos três HCTPs entre março de 2011 e junho de 2012, no Distrito Federal, e de

2012 a 2013 no Rio de Janeiro. Análise dos dados: os prontuários médicos e legais de todos os

internos foram avaliados, por uma só pesquisadora, quanto aos diagnósticos recebidos, aos

instrumentos utilizados para essa avaliação diagnóstica e quanto às medidas terapêuticas e de

segurança implementadas. Foram revisadas as melhores evidências científicas e diretrizes em

saúde mental publicadas para fins de comparação com as avaliações dos prontuários.

RESULTADOS: No período do estudo, foram incluídos e analisados 109 indivíduos. Não foram

utilizados protocolos e instrumentos padronizados para o diagnóstico de transtornos mentais

(como questionários validados) para avaliação dos pacientes com transtorno mental internados

nos HCTPs visitados, e a grande maioria recebeu diagnóstico após entrevista clínica simples

somente. Metade de seus prontuários não trazia a especificação do diagnóstico no exame de

insanidade mental (51,3%). A maioria dos internos recebeu diagnóstico de "esquizofrenia"

simplesmente ou de abuso de substâncias. Nenhum dos usuários de drogas ou álcool foi

submetido a exame laboratorial de dosagem da substância. CONCLUSÃO: Não há uso de

protocolos e instrumentos padronizados para o diagnóstico de transtornos mentais ou uso de

substâncias psicoativas entre os internos de instituições de custódia do Rio de Janeiro e do

Distrito Federal. O estudo sugere que, possivelmente, os tratamentos prescritos para os

internos não estejam embasados na evidência científica atual. Os tratamentos prescritos para

os internos aparentemente não estão embasados na evidência científica atual, posto que

instrumentos padronizados não foram utilizados, nem para diagnóstico, nem para tratamento,

em desacordo com as melhores diretrizes atuais na área.

Palavras-chave: Saúde mental; Transtornos Mentais; Hospitais psiquiátricos; Usuários de

drogas; Crime.

1 INTRODUÇÃO

I n t r o d u ç ã o | 2

1.1 O direito à saúde mental baseada em evidências.

Estabelece a Constituição de 1988, em seu Artigo 196, que “A saúde é direito

de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas sociais e

econômicas que visem à redução de risco de doença e de outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação.”(1) O uso das melhores evidências científicas em saúde pública também

tem amparo legal. De acordo com a Lei 12.401,(2) publicada em 28 de abril de 2011, as

tecnologias de diagnóstico e tratamento de doenças no Brasil devem ser baseadas nas

melhores evidências científicas disponíveis. A Lei estabelece que a incorporação de

tecnologias em saúde na assistência pública (o Sistema Único de Saúde, SUS),

incluindo medicamentos, órteses, próteses, procedimentos diagnósticos e terapêuticos

e de assistência à saúde, ocorre quando a Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias em Saúde encontra "evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a

efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do

processo, acatadas pelo órgão competente para o registro ou a autorização de uso”.(2)

A Lei brasileira que garante especificamente o direito ao acesso a tratamento por parte

das pessoas portadoras de transtornos mentais é a Lei 10.216, de abril de 2001,(3) que

define exigências sobre a assistência psiquiátrica prestada a esses indivíduos.

“A Medicina, durante muito tempo, baseou-se nas experiências pessoais,

na autoridade dos indivíduos com maiores títulos acadêmicos e nas

teorias fisiopatológicas. A Medicina Baseada em Evidências – ou em

prova científica rigorosa – tem, para nortear as tomadas de decisões

sobre os cuidados em saúde, o compromisso da busca explícita das

melhores evidências científicas da literatura médica."(4)

O conceito "Medicina Baseada em Evidências", cunhado por David Sacket e

Gordon Guyatt, da MacMaster University, tem como ideia principal basear as decisões

em saúde no exame das evidências científicas disponíveis a partir de pesquisas

clínicas bem documentadas (as chamadas "evidências").(5) A medicina baseada em

evidências assegura que o cuidado em saúde seja baseado e incorpore a melhor

informação disponível.(6) No entanto, existe grande variação na prática clínica relativas

às intervenções diagnósticas e terapêuticas em psiquiatria, e nem sempre as terapias

medicamentosas ou terapêuticas podem estar amparadas por evidências científicas de


boa qualidade,(6) podendo ocorrer uso excessivo de determinadas intervenções para as

quais as evidências de eficácia são fracas ou, ao contrário, pouco uso de terapias para

as quais há comprovação. Na "Saúde Mental Baseada em Evidências", essas

evidências precisam ser aliadas à expertise clínica e às preferências do indivíduo em

relação ao tratamento.(7-9) A psicologia baseada na melhor evidência disponível para o

cuidado com o cliente promove a prática psicoterapêutica eficaz e contribui com a

saúde pública.(9) A Figura 1 retrata a clássica pirâmide dos níveis de evidência.(5,10)

Figura 1 - Níveis de evidencias para tratamento e prevenção.

1.2 O paciente em cumprimento de medida de segurança.

Como veremos mais detalhadamente adiante, no sistema penal brasileiro, os

indivíduos considerados inimputáveis por serem portadores de transtornos mentais não

podem receber, como o próprio nome diz, penas, e sim tratamentos. Muitas vezes, a

periculosidade do sujeito exige que ele receba também uma medida de segurança, um

dispositivo que o retira do convívio social como forma de proteger os cidadãos de

eventual delito. Na legislação e na doutrina penal, esse indivíduo estaria isento da pena

por ter transtorno mental, desenvolvimento mental incompleto (por exemplo, retardo ou

senilidade) ou ter o seu juízo da situação prejudicado por transtorno mental. O portador


de transtorno mental que praticou crime, portanto, não recebe pena de prisão: ele

precisa cumprir a medida de segurança num hospital de custódia, onde pacientes

como ele devem, teoricamente, receber tratamento.

Um dos grandes desafios na justiça criminal e para os profissionais da saúde

mental é, justamente, lidar com os pacientes dos hospitais de custódia e tratamento

psiquiátrico (HCTPs) no Brasil. Isso porque grande parte dos internos é composta por

pacientes sem a devida assistência médico-psicológica(11-13) conforme atestado por

fiscalização das instituições de custódia e tratamento psiquiátrico do Estado de São

Paulo, realizada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

(Cremesp) e publicada em 2014.(13) Conforme explicam Cordioli et al.,

"Não obstante, os avanços alcançados na legislação e assistência aos

portadores de transtornos mentais, a temática da medida de segurança

tem sido pouco aprofundada na Reforma Psiquiátrica Brasileira, sendo

que os hospitais de custódia, em todo o País, com exceção de uma ou

outra unidade, não estão integrados à rede do SUS. Permanece o

desafio do fortalecimento da rede de atenção extra-hospitalar e da

capacitação dos profissionais da saúde e da Justiça para o

redirecionamento da assistência ao "louco infrator"(12)

Um importante trabalho de levantamento foi realizado em 2011 e publicado em

2013, por Débora Diniz, abrangendo as casas de custódia e de tratamento psiquiátrico

no Brasil. A pesquisadora verificou os diagnósticos, características sócio-demográficas,

infrações penais e tempo de internação e desinternação de 3.989 pessoas que viviam

nos 26 Estabelecimentos de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (ECTPs) do país em

2011. Esses internos em unidades hospitalares de saúde mental vivem em regime de

clausura para tratamento psiquiátrico compulsório por determinações judiciais.(14)

Soma-se a isso uma situação social de abandono familiar ou por extrema pobreza: eles

não têm para onde ir — embora a OMS estabeleça que a falta ou precarização do

tratamento de milhares de pessoas com problemas psiquiátricos no mundo é uma

violação de direito humano,(15) e que deve fazer parte do tratamento a provisão de

assistência social para o portador de transtorno mental.(16) Segundo a antropóloga

Diniz, os dados revelados no Censo podem ser classificados como “estrutura inercial”

do modelo psiquiátrico-penal no Brasil: 41% dos exames de cessação de


periculosidade estavam em atraso à época do levantamento e o tempo médio de

permanência à espera de um laudo psiquiátrico era de 10 meses, e o de espera para

os exames de cessação de periculosidade, de 32 meses.(14) O Censo foi produzido

depois do documentário A Casa dos Mortos (Figura 2), que retrata os modelos dos

hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico no Brasil como uma fusão entre um

tratamento psiquiátrico ineficiente e uma prisão de indivíduos submetidos às medidas

de segurança.

Figura 2 – Hospital de custodia de tratamento psiquiátrico.(17)

Partindo-se da concepção de que a Constituição de 1988, no caput do Artigo

5o,(1) exige que todos sejam iguais perante a lei, analogicamente necessária será a

individualização também de qualquer sanção (inciso XLVI), e indubitavelmente

constitui-se a afirmação de que todos os direitos existentes para o imputável estendem-

se aos inimputáveis ou semi-imputáveis, existindo regras obrigatórias, tanto no instante

da enunciação, da aplicação como no da execução da sanção-medida.(18) Nesse

contexto, este trabalho investiga se o Estado negligencia o direito à assistência em

saúde mental dos internos recolhidos em HCTPs em cumprimento de medidas de

segurança. Trata-se de um estudo científico sobre a saúde mental dos portadores de

transtornos mentais e dependentes químicos que infringiram a lei penal, verificando se


evidências científicas nortearam ou não os diagnósticos e tratamentos implementados

nos HCTPs do sistema penitenciário brasileiro. O estudo é norteado pela pergunta: os

diagnósticos e os tratamentos nos HCTPs são adequados aos princípios da Saúde

Mental Baseada em Evidências?

1.3 Objetivo geral

Analisar os diagnósticos da psiquiatria forense e as medidas terapêuticas

propostas aos indivíduos internos de dois hospitais de custódia e tratamento

psiquiátrico no Estado do Rio de Janeiro e de uma ala de tratamento psiquiátrico de

penitenciária feminina do Distrito Federal, frente às melhores evidências científicas em

saúde mental.

1.3.1 Objetivos específicos

Verificar a existência ou não de correspondência científica entre os

diagnósticos da psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes

tratamentos ministrados a esses internos, ou seja, verificar se os tratamentos foram

adequados aos diagnósticos.

Realizar levantamento descritivo, exploratório, dos distúrbios apresentados e

da assistência prestada pelo Estado aos internos e investigar quais os parâmetros e

instrumentos validados utilizados pelos peritos forenses para a elaboração dos

diagnósticos e dos laudos psiquiátricos.

1.4 Hipótese

H1: Nos laudos da psiquiatria forense para internação e desinternação em

Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico ou em Ala de Tratamento Psiquiátrico

na justiça criminal, não ocorre correspondência com os estudos científicos da Saúde

Mental Baseada em Evidências.

2 REVISÃO DA LITERATURA

R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a | 8

2.1. Transtornos mentais: classificação e epidemiologia.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a saúde mental como “Um

estado de bem-estar físico, mental e social completo, e não meramente a ausência de

doença”.(19) O transtorno mental * caracteriza-se como uma situação em que

pensamentos, emoções, comportamentos e percepções anormais causam sofrimento à

pessoa ou a outras, em seus relacionamentos sociais e familiares ou prejuízo de

funções do dia a dia.(16)

Os transtornos mentais têm diferentes apresentações, métodos de diagnóstico

e tratamentos. Estão classificados ou listados em dois principais manuais: Manual

Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de

Psiquiatria, que está em sua quinta versão,(20,21) e a Classificação Internacional de

Doenças (CID) da OMS.(22) A maneira como cada uma delas agrupa os diferentes

diagnósticos está exposta nos Quadros 1 e 2.(20-22)

Quadro 1 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pelo Manual Diagnóstico e

Estatístico das Doenças Mentais (DSM), da Associação Americana de Psiquiatria,(21)

em cinco níveis ou

eixos.

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do

desenvolvimento e aprendizado; possivelmente incluindo depressão, ansiedade, distúrbio bipolar,

transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e esquizofrenia.

Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental; podendo incluir transtornos

como transtornos de personalidade borderline, de personalidade esquizoide, de personalidade

antissocial e de personalidade narcisista e leve retardo mental

Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções ou Escala de Avaliação Global para Crianças para jovens abaixo

de 18 anos (numa escala de 0 a 100).

* No caso da saúde mental, prefere-se falar em "transtorno" ou "distúrbio" mental, e não em doença

mental, já que nem para todos os transtornos são conhecidos os mecanismos envolvidos e as causas

explícitas; eles podem ou não ter causas orgânicas ou serem provocados por substâncias ingeridas.


Quadro 2 - Organização esquemática de diagnósticos psiquiátricos pela Classificação Internacional de

Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde, em sua décima versão,(22)

e os códigos relativos à

classificação de transtornos mentais e do comportamento, com seus sinais, sintomas, aspectos

anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas (de F0 a F99).

1 F00-F99 - Transtornos Mentais e do Comportamento

1.1 (F00-F09) Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos

1.2 (F10-F19) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa

1.3 (F20-F29) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes

1.4 (F30-F39) Transtornos do humor [afetivos]

1.5 (F40-F48) Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos

somatoformes

1.6 (F50-F59) Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos

1.7 (F60-F69) Distorções da personalidade e do comportamento adulto

1.8 (F70-F79) Retardo mental

1.9 (F80-F89) Transtornos do desenvolvimento psicológico

1.10 (F90-F98) Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem

habitualmente durante a infância ou a adolescência

1.11 (F99) Transtorno mental não especificado

Os transtornos psiquiátricos são muito prevalentes no mundo. Os mais

frequentes são os transtornos depressivos, que afetam 350 milhões de pessoas, e o

transtorno bipolar, que atinge 60 milhões no mundo todo. A esquizofrenia e outras

psicoses afetam 21 milhões de pessoas, a demência (ou déficit cognitivo) outras 47,5

milhões.(16) Depressão, ansiedade, pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e outros

problemas podem afetar até 15% das populações ao menos uma vez na vida.(7) Um

amplo estudo de multicêntrico realizado na Região Metropolitana de São Paulo com

coleta de dados entre 2005 e 2007 mostrou que 29,6% dos habitantes sofrem de algum

tipo de transtorno mental, sendo os de ansiedade (19,9%) os mais comuns, seguidos

pelos transtornos de humor (11,0%), de controle de impulsos, como por exemplo o

déficit de atenção (4,2%), e de uso de substâncias psicoativas (3,6%).(23)

Esses transtornos mais prevalentes — depressão, ansiedade, transtorno

obsessivo-compulsivo — variam em gravidade e quanto à disfunção que provocam,

mas podem passar despercebidos e não diagnosticados.(7) O papel da atenção


primária em saúde no reconhecimento dessas afecções fica, portanto, claro. Mas a

OMS avalia que entre 76% e 85% dos habitantes de países de baixa e média renda

não recebam tratamento algum para os transtornos mentais (35% a 50% nos países de

alta renda).(16) Alguns deles podem exigir tratamento multidisciplinar, incluindo o uso de

fármacos e psicoterapia adequados para cada diagnóstico e assistência social para

acesso a recursos educacionais e de moradia adequadas.(16)

A Associação Americana de Psicologia (APA) divulgou, em 2006, a Força

Tarefa Presidencial intitulada: Prática Clínica Baseada em Evidências na Psicologia,(24)

que mapeou os tratamentos psicoterápicos empiricamente validados. A APA identificou

quais são as melhores evidências disponíveis para a prática baseada em evidências, e

listou-as num website, em que são descritos os melhores tratamentos psicológicos que,

combinados com o expertise do clínico, determinam as melhores condutas.(24,25) Os

melhores tratamentos para cada condição e diagnóstico são frequentemente

reavaliados em estudos clínicos randomizados e pelas revisões sistemáticas, muitas

das quais produzidas e publicadas pela Cochrane Collaboration.(26,27)

2.2. Doenças mentais relacionadas com o crime.

No Censo realizado por Diniz e publicado em 2013, os diagnósticos dos

internos em hospitais de custódia brasileiros foram agrupados em oito categorias:

epilepsia, esquizofrenia, retardo mental, transtornos afetivos uni ou bipolares,

transtornos de personalidade, transtornos de preferência sexual, transtornos mentais

devido ao uso de álcool e outras drogas e transtornos mentais orgânicos.(14) Desses,

de acordo com o Censo, 42% eram esquizofrênicos, 16% sofriam de retardo mental e

11% tinham transtornos mentais devido ao uso de álcool e outras drogas. Dentre as

medidas de segurança aplicadas a eles, 43% diziam respeito a crimes contra a vida

(homicídios ou tentativas), 27% dentro da rede familiar.(14)

A esquizofrenia aparece como transtorno mental mais prevalente entre os

indivíduos em cumprimento de medida de segurança rastreados por Diniz.(14) No retrato

da situação dessas pessoas, a autora comenta:


"...não há periculosidade inerente aos diagnósticos psiquiátricos. O

diagnóstico psiquiátrico não é determinante para a infração penal

cometida pelo louco. O que há são indivíduos em sofrimento mental que,

em algum momento da vida, por razões que não fomos capazes de

identificar pela pesquisa documental em dossiês, cometem infrações

penais. (...) é uma população majoritariamente masculina, negra, de

baixa escolaridade e com periférica inserção no mundo do trabalho, que

em geral cometeu infração penal contra uma pessoa de sua rede familiar

ou doméstica".(14)

A esquizofrenia compõe um largo espectro de transtornos mentais,

caracterizados por distorções do pensamento e da percepção associadas a um afeto

embotado ou inadequado em estado de consciência clara. A farmacologia é o pilar

central do tratamento da esquizofrenia e de outras psicoses, e drogas antipsicóticas

são estabelecidas como tratamento. Os pacientes mantêm sintomas mesmo com o uso

de medicação e apresentam efeitos colaterais indesejáveis e, tanto entre os pacientes

que respondem bem aos psicofármacos, quanto para os que não respondem tão bem,

tal medida não é suficiente para a recuperação do indivíduo. Os estudos e as primeiras

diretrizes para o tratamento da esquizofrenia apontam a importância das intervenções

psicossociais, como o suporte da família, incluindo intervenções familiares e

psicoterapias psicodinâmicas.(28) O tratamento, hoje, exige uma abordagem

diferenciada, consubstanciada em um novo olhar e uma nova escuta, além do

medicamento, e com a implicação responsável de membros da família e da

comunidade no cuidado.(29,30)

Nas últimas décadas, numerosas intervenções em saúde (de fármacos a tipos

diferentes de terapias psicológicas e psicossociais) foram estudadas, sem que ainda se

tenha chegado a consensos em relação a um procedimento específico.(28) Considera-

se que o serviço de saúde mental deve oferecer um leque de intervenções

psicossociais complementares ao tratamento medicamentoso, e não como substitutivo

deste. As intervenções familiares são parte fundamental de qualquer tratamento de alta

qualidade para os pacientes com esquizofrenia, como diminuição das recaídas e

encorajam o paciente a adesão ao tratamento, bem como podem reduzir as admissões

hospitalares como diminuir a percepção de sobrecarga, melhorar o prejuízo social

global e os níveis de estresse na família.(29)


Outro grave problema de saúde pública em todo o mundo é o uso de drogas

psicoativas, sendo o álcool a principal utilizada pela população em geral.(30) No Censo

realizado no Brasil em 2013, eles compunham 11% dos internados sob medida de

segurança.(14) São elevadas as taxas de não tratamento do alcoolismo no Brasil, e

somente 24% dos indivíduos com dependência ao álcool recebem tratamento, com

risco elevado de comorbidades associadas ao alcoolismo, tanto doenças clínicas como

outras dependências.(29,30) Nos últimos 40 anos, diversas abordagens terapêuticas vêm

sendo prescritas para o transtorno dos tratamentos relacionados ao uso de álcool, sem

que haja uma síntese confiável.(30-32) Aparentemente, a internação em comunidades

terapêuticas, para aqueles com uso de drogas concomitante ao transtorno mental,

reduz a taxa de novas condenações.(31) Porém, não há definição de um tipo de

tratamento farmacológico com eficácia comprovada para tratar a drogadição ou

prevenir a recorrência do crime entre usuários.(32) Tampouco há consenso na literatura

acerca de uma relação causal entre transtorno mental e crime.(33-35)

2.3. Imputabilidade e periculosidade.

Se por um lado as ciências da saúde ainda não conseguiram identificar uma

relação causal entre uma determinada afecção e a prática do crime (e

consequentemente encontrar soluções preventivas), por outro, o direito precisa lidar

com essa questão (a prática do crime por portadores de transtornos mentais)

rotineiramente, depois que os crimes já aconteceram. O acusado de um crime previsto

em lei e que também é portador de transtorno mental no momento da prática do crime

pode ou não receber da justiça a mesma pena aplicada ao indivíduo considerado

saudável mentalmente? A lei brasileira garante que não.

No sistema penal brasileiro, existe uma separação entre indivíduos

considerados imputáveis (que podem sofrer penas) e inimputáveis (que podem receber

apenas medidas de segurança). Entende-se que a culpabilidade é estruturada no

conceito de livre arbítrio, ou seja, o indivíduo voluntariamente rompeu o pacto social e,

por isso, é fundamentada a legítima aplicação da pena: é o caso do indivíduo

imputável.(36)


A imputabilidade se define como a plena capacidade (estado ou condição) de

entender e de querer, e, por conseguinte, de ter responsabilidade criminal, ou seja, o

imputável responde legalmente pelos seus atos.(36,37) Costuma ser definida como as

condições de discernimento e sanidade mental que permitem ao indivíduo conhecer o

caráter ilícito do seu ato e agir de acordo com esse entendimento”. A culpabilidade tem

dois aspectos principais: a capacidade de compreender a ilicitude de um ato e a

determinação da vontade de atuar conforme essa compreensão, ou seja, a capacidade

de decidir ou controlar impulsos delitivos.(36)

Assim, no campo do direito, a interpretação de inimputabilidade ocorre a

contrário senso do conceito de imputabilidade, ou seja, o ser humano, ao praticar um

fato ilícito penal, devido a inúmeras possibilidades de perda da capacidade de

entendimento, é considerado inimputável. Dispõe o artigo 26 caput do Código Penal

brasileiro(38) que é isento de pena o agente que, por transtorno mental ou

desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da

omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se

de acordo com esse entendimento. Assim, conclui-se que são dois fatores necessários

para configuração da inimputabilidade, e que devem estar presentes em conjunto, o

biológico e o cronológico ou temporal: a presença de transtorno mental verificado por

perícia e a anormalidade ou perturbação psíquica no momento do ato ilícito,

prejudicando a capacidade de entendimento ou decisão. Os dois precisam ser

concomitantes para justificar a inimputabilidade: não basta que o acusado sofra de

transtorno mental somente, é preciso prova de que o transtorno tenha afetado, no

momento do crime, a sua capacidade de compreensão do caráter ilícito do fato ou de

decisão.

O sistema acolhido, na atualidade, pela maioria das legislações penais (por

exemplo, o Código Penal italiano, artigo 88; o Código Penal espanhol de 1995, artigo.

20; o Código Penal alemão, artigos 20 e 21; o Código Penal português, artigo 20)(36)

atende tanto às bases biológicas ou etiológicas que produzem a inimputabilidade (leva

em conta a doença mental enquanto patologia clínica) como às suas consequências na

vida psicológica ou anímica do agente (tem em conta apenas as condições

psicológicas do agente à época do fato). O Código Penal Português, por exemplo, em

seu capítulo VI, Artigo 91, estabelece o internamento de inimputáveis "que tiver


praticado um fato ilícito e for considerado inimputável, (...) será encaminhado pelo

tribunal em estabelecimento de cura, tratamento ou segurança, sempre que, por virtude

da anomalia psíquica e da gravidade do facto praticado, houver fundado receio de que

venha a cometer outros factos da mesma espécie". O Artigo 92 estabelece que o

internamento finda quando o tribunal verificar que cessou o estado de periculosidade

criminal.(39) Resta que, para o direito, as causas de exclusão da imputabilidade — ou,

por outro lado, as causas de inimputabilidade, podem ser:

a doença ou transtorno mental ou uma alteração mórbida da saúde

mental, independentemente de sua origem

desenvolvimento cognitivo incompleto ou retardado

Enquanto os países citados acima são os que têm legislação penal mais

parecida com a brasileira, em outros países, o tema é abordado de maneira diferente.

Nos Estados Unidos, psiquiatras realizam exames por ordem do tribunal para verificar

se os detentos têm capacidade para serem julgados. Não existe ali o instituto da

inimputabilidade. Nos Estados Unidos, o doente tem maior tendência a ser preso e

menor oportunidade de ser tratado adequadamente por sua doença psiquiátrica, e os

profissionais da emergência podem considerar a prisão como a única opção segura.(40)

Neste ponto, a interação entre o Direito e a Psiquiatria (ou Psicologia ou

Medicina Forense) torna-se um terreno pantanoso, pois que as definições de doença

ou de transtorno mental pela psiquiatria podem não coincidir com os critérios legais. Há

dezenas de códigos no CID(22) referentes a transtornos psíquicos. Independentemente

de sua causa (se orgânica, congênita ou neurológica ou se funcional, neurótica,

psicossomática ou provocada pelo uso de substâncias, por exemplo), seriam exemplos

de transtornos mentais que podem provocar perturbações da razão que configuram,

juridicamente, a inimputabilidade:

esquizofrenia (em seus variados espectros)

paranoia

transtorno bipolar do humor

epilepsia grave

demência senil


retardo cognitivo, oligofrenia e outras causas de retardo do

desenvolvimento cognitivo

dependência do álcool (alcoolismo)

dependência de drogas psicoativas

No entanto, caso fosse possível elaborar uma lista de transtornos mentais que

configuram a incapacidade de decidir e de compreender atos ilícitos, ficariam de fora

os indivíduos que estão em tratamento e com a doença controlada, portanto livres de

crises ou surtos. Assim, a Justiça decide adotar a inimputabilidade caso a caso,

levando em consideração não somente o transtorno de base mas também a situação

no momento do crime. O julgamento é individual. Se fica patente que a consciência

estava perturbada, abandona-se a noção de sujeito responsável, com capacidade de

compreensão e de opção entre condutas distintas (lícitas ou ilícitas).(37) Entre os

indivíduos inimputáveis, portanto, estão aqueles considerados portadores de

transtornos mentais, e que não podem, por isso, ser considerados responsáveis e por

isso são submetidos não a penas, mas a "medidas de segurança".(37) Eles são o foco

do presente estudo.

O indivíduo inimputável é submetido a medida de segurança: é absolvido mas

obrigado à internação em hospital de custódia ou a tratamento ambulatorial por um

determinado período de tempo em que deverá receber tratamento.(41) Estará liberado

dessa obrigação no momento em que for detectada a cessação de sua

periculosidade.(42) O conceito da periculosidade é a base da instituição da medida de

segurança. A medida corretiva objetiva cessar ou diminuir os índices de periculosidade,

promovendo a ressocialização — momento em que cessaria a consideração de

"perigoso" do indivíduo. No entanto, o próprio conceito de periculosidade é vago,

impreciso e subjetivo.(36,42) A discussão e a legislação pertinente aos conceitos da

periculosidade, culpabilidade e livre-arbítrio (se de fato livre) são carentes e dependem

em grande parte da avaliação do profissional de saúde, aquele que avalia a

periculosidade por ter melhor compreensão do transtorno mental. Além disso, a

cessação da periculosidade depende, logicamente, de tratamento de sucesso —

discussão que será feita adiante.


Há que compreender a questão da periculosidade e do instrumento medida de

segurança à luz de uma análise histórica sobre o tema. Uma das propostas defendidas

pela Escola Positiva no final do século XIX tinha por objetivo substituir a pena por um

novo tipo de sanção criminal, objetivando basicamente o tratamento do autor de uma

infração penal. A nova sanção desvinculava-se da ideia de castigo, e sua função

principal seria a de retirar do meio social todo o indivíduo que, por seu comportamento

anterior ou, principalmente, por sua constituição biopsicológica, revelasse real perigo

para a coletividade. O verdadeiro criminoso seria conduzido à prática delituosa por

causas biopsíquicas e, como consequência desse determinismo criminológico, a

solução lógica seria buscar o seu tratamento (se possível preventivo) e não seu

castigo. Preconizada pela Escola Positiva desde o final do século XIX, a medida de

segurança, segundo alguns autores, foi adotada pela primeira vez no Código Penal

norueguês de 1902. Posteriormente, foi adotada pelo Código Penal argentino de 1921,

pelo Código Penal italiano de 1930 e, a partir de então, por todas as legislações

penais.(42) No Brasil, foi adotada pelo Código Penal de 1940.(38) Nenhum sistema

jurídico aboliu a pena criminal, sendo que a medida de segurança acabou adotada

como sanção alternativa, geralmente aplicada aos inimputáveis nesses países.(42)

Isso acontece no Brasil a partir do começo do século XX, quando o Código

Penal brasileiro passou a praticar dois tipos de sanção como resposta ao

comportamento delituoso: a pena e a medida de segurança. Esta tem como objetivo

específico o tratamento psiquiátrico e, eventualmente, ético-social do indivíduo infrator,

que tenha agido sem a necessária capacidade de discernimento do caráter ilícito de

sua conduta. Já a pena, embora vise também a reinserção social do delinquente,

conserva inegavelmente sua natureza aflitiva, de castigo pelo crime cometido de forma

censurável, segundo os padrões da moral imposta ao grupo social.(42)

2.3.1. Psicopatia e semi-imputabilidade

Como vimos, uma série de diagnósticos psiquiátricos, dentre uma ampla gama

de transtornos e síndromes descritas pelo CID(22) e pelo DSM,(20,21) podem justificar a

um juiz a caracterização de um indivíduo como inimputável. No entanto, uma outra

categoria de anormalidades configuram um desafio especial aos operadores do Direito


e da Saúde: o portador de personalidade antissocial, o chamado psicopata ou

sociopata. Na última edição do DSM,(20,21) ele está descrito no capítulo de "distúrbios

da personalidade", que foi recentemente reorganizado para facilitar aos clínicos a

prática diagnóstica. Este indivíduo geralmente é dotado de inteligência acima da média,

portanto amplamente capazes de compreender o que é a lei e o que se configura como

um crime. No entanto, são indivíduos envolvidos com delitos altamente violentos ou

perversos. Têm personalidade desajustada por falta de senso ético, de afetividade,

sendo incapazes de se compadecer com o outro. Esses indivíduos estão descritos no

DSM como portadores de transtornos de conduta ou de personalidade antissocial,(20,21)

sob a categoria F60.2 ou 301.7 do CID-10.

O DSM 5 descreve que "desconsideração e violação dos direitos das outras

pessoas" configuram um dos critérios diagnósticos para o transtorno de personalidade

antissocial. Essa indiferença e outros comportamentos típicos (como agressividade,

impulsividade, falsidade, ausência de remorso) podem aparecer na adolescência, mas

o diagnóstico é fechado no adulto, e tem curso crônico. O diagnóstico diferencial exclui

desta categoria os indivíduos com comportamentos antissociais que tenham

transtornos por uso de substâncias, esquizofrenia, transtorno bipolar ou outros

transtornos de personalidade,(43,44) isto é, estes transtornos precisam ser descartados

antes de se fechar o diagnóstico da psicopatia.

O tratamento é difícil e se compõe de múltiplas intervenções psicoterápicas e,

em certos casos, farmacológicas para controle de sintomas e comportamentos, todas

devendo ser realizadas em conjunto e abranger o paciente e a família.(45) O objetivo do

tratamento é, geralmente, o de reduzir episódios e intensidade de agressões e

melhorar a função global social.(46) Alguns fármacos são eficazes em controlar alguns

sintomas, como por exemplo a frequência de atos agressivos ou o uso de álcool.(47)

Mas as terapias parecem ainda não conseguir resultados significativos no controle do

comportamento antissocial.(46) Existe, por isso, a percepção de que pessoas com

personalidade antissocial são difíceis ou impossíveis de tratar.(46,48-50)

A prevalência de portadores de sociopatia, alcoolismo e dependência de

drogas entre perpetradores de crimes violentos, simultaneamente ao fato de que nem

todo portador de transtorno mental comete crimes, intriga e passa a ser o tema de


alguns estudos, como por exemplo, os liderados por Jozef(51,52) em nosso meio, no

início da década de 2000. Seu trabalho é a avaliação sistemática de condenados por

homicídio no Rio de Janeiro, inspirado por estudos realizados em outros países. As

amostras desse tipo de estudo, segundo Jozef, geralmente não são randomizadas e

nem sempre são representativas da população geral, o que ele e seus coautores

tentaram corrigir realizando seleção "randomizada" (embora não tenham explicitado o

método de seleção aleatória). Outra crítica que esses autores fazem aos estudos em

outros países é o fato de terem usado critérios diagnósticos diferentes, uma fragilidade

exposta pela não implementação de instrumentos validados.(51,52) De fato, a avaliação

psiquiátrica em geral tem se tornado mais objetiva somente nas últimas décadas, com

a publicação e revisão frequente de critérios diagnósticos como DSM e CID(20,22) e a

validação de instrumentos apropriados para determinar quem tem e quem não tem

transtorno mental com menos "contaminação" da subjetividade do avaliador. Já em

2000, os autores questionavam: "É o esquizofrênico perigoso? E até que ponto?"

Segundo Jozef et al., existe uma percepção “impressionista” de que o esquizofrênico,

especialmente o paranoide, é um ser agressivo e perigoso.(51,52)

Antes, porém de concluir qual a real periculosidade de esquizofrênicos e

psicopatas e se eles podem ou não ser tratados ao ponto de se prevenir o crime —

algo que demandaria pesquisas específicas e bem delineadas — há que se resolver o

assunto no campo legal. Considera-se que poderiam ser caracterizados como

inimputáveis ou como semi-imputáveis, pelo fato de, apesar de agirem por

impulsividade, terem noção da ilicitude do ato no momento da prática do crime.(48,49)

Esses indivíduos podem, por isso, ser considerados semi-imputáveis, beneficiando-se

de redução ou atenuação da pena, conforme o artigo 26 do Código Penal.(38) Assim

tem sido praticado com frequência no Brasil.(50) Porém, a pena poderia ser considerada

ineficaz para esses indivíduos, incapazes que são de aprender com as próprias

experiências e de sentir remorso.(49) A opção pela medida de segurança, com

internação conjunta com pacientes portadores de outros transtornos, ou pela pena,

com a reclusão em presídio e sem tratamento, é de fato um desafio para os juízes

neste caso específico do portador de personalidade antissocial.


2.4. A reforma psiquiátrica e o movimento antimanicomial.

O italiano Franco Basaglia é reconhecido como o precursor da ideia da reforma

psiquiátrica e da luta antimanicomial. A experiência italiana começou no início dos anos

1960, em Gorizia, quando Franco Basaglia, acompanhado de Antonio Slavich e outros

jovens psiquiatras, se propôs a reformar o hospital psiquiátrico existente.(53) Através da

leitura, então recente, de História da Loucura, de Michel Foucault,(54) Basaglia passou a

refletir sobre o projeto institucional da psiquiatria. Tomando essa obra como referência,

encontram-se as bases mais primitivas do projeto de Basaglia em torno do conceito de

desinstitucionalização, para além da pura e simples “desospitalização”, e que é uma

das linhas condutoras mais fundamentais da práxis basagliana.(55) Em 1971, iniciou o

trabalho de transformação do hospital psiquiátrico de San Giovanni, processo que

levou ao fechamento do manicômio e à transformação de um determinado tipo de

assistência territorial. Em 1973, Trieste constituiu-se, para a OMS, como área-piloto de

pesquisa sobre novas soluções em psiquiatria quanto à adequação dos serviços às

novas exigências da organização social.(56)

Basaglia esteve no Brasil várias vezes e influenciou, também aqui, a ideia de

que o doente mental deveria ser tratado e reinserido na sociedade.(53,55) O manicômio,

pautado na tutela e na custódia, passou a ser denunciado como um espaço de

segregação, e não de reinserção.(55,57) A mudança do modelo de tratamento de

transtornos mentais, das internações de longo prazo em direção aos cuidados em

saúde mental baseados na comunidade, foi apoiada pela OMS.(58)

A atenção em saúde mental na rede pública brasileira esteve baseada nos

grandes hospitais psiquiátricos até a década de 1980. O movimento de

desinstitucionalização iniciou desde então, e deveria ter se acelerado com a publicação

da Lei 10.216, em 2001,(3) que se propunha a redirecionar o modelo assistencial em

saúde mental considerando os direitos das pessoas portadoras de transtorno

mental.(58) O número de leitos hospitalares psiquiátricos no Brasil de fato caiu cerca de

35% de 2001 a 2009 de acordo com o relatório da OMS.(58)

Em 2009, em reconhecimento ao trabalho que vem sendo realizado em total

conformidade com as diretrizes de saúde mental fixadas pela OMS, o Brasil foi


convidado por aquele organismo para dar a sua contribuição à Reforma Psiquiátrica

Internacional. Foi aqui realizado o I Simpósio Internacional sobre Manicômios

Judiciários e Saúde Mental, promovido pela Coordenadoria de Saúde da Secretaria da

Administração Penitenciária de São Paulo e pela Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo (USP), na cidade de São Paulo, em 16 a 18 de setembro

de 2009, com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES) e do Conselho Regional de Psicologia do Estado da 6a Região (CRP – 6a

Região).

Apesar de ter alterado a lógica da internação obrigatória, a chamada Lei da

Reforma Psiquiátrica(3) não foi totalmente assimilada pelas autoridades do executivo e

do judiciário (prefeituras, governos locais e promotores e juízes). Uma vez tendo

cometido delitos, os portadores de transtornos mentais ainda são enviados para

hospitais de custódia. Esses HCTPs no Brasil padecem de uma natureza francamente

ambígua: estabelecimentos tidos como centros de tratamento de pessoas com

transtornos mentais que, em razão do transtorno, tenham praticado algum tipo de ilícito

penal, apesar de intitulados como “hospitais”, não se encontram inseridos no sistema

de saúde, mas sim na estrutura do sistema prisional. A sobreposição de dois modelos

de intervenção social — o jurídico-punitivo e o psiquiátrico-terapêutico — acarreta uma

discrepância entre a finalidade declarada e a sua inserção de fato, que já vem

ocorrendo desde o surgimento da instituição "hospital de custódia”.

A mencionada ambiguidade existencial dos HCTPs não se dissipou com o

passar do tempo após a Lei da Reforma Psiquiátrica.(3,59) Pelo contrário, no Brasil,

encontravam-se ainda em funcionamento, em 2011, 26 HCTPs e 3 alas de tratamento

psiquiátrico (ATP) em penitenciária comum, que acolhiam (ou recolhiam) 3.989

pessoas com transtornos mentais ou dependência química em conflito com a lei,

conforme dados do Censo realizado por Diniz.(14) Essas informações, contudo, devem

ser repassadas ao Ministério da Justiça – por meio do Sistema de Informações

Penitenciárias (INFOPEN) — pelos próprios gestores dos HCTPs e das penitenciárias

que dispõem de ATPs, o que nem sempre ocorre. Os dados, embora oficiais, não

correspondem ao total de pessoas com transtornos mentais em conflito com a lei em

medida de segurança.


O Censo realizado por Diniz descreve a distribuição (irregular, conforme mostra

a Figura 3) dessas instituições no Brasil:

“O estudo censitário coletou dados referentes à população que vivia nesses 26 ECTPs. Havia uma concentração de estabelecimentos nas regioes Sudeste e Nordeste, com 38% (10) dos ECTPs no Sudeste e 31% (8) no Nordeste. Na Região Sul, havia 12% (3) dos ECTPs. Na Região Norte, havia 12% (3) dos estabelecimentos, e a Região Centro-Oeste possuia 8% (2) dos estabelecimentos. Os estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo continham 3 ECTPs cada um. Os estados de Alagoas, Amazonas, Bahia, Ceará, Espirito Santo, Mato Grosso, Pará, Paraiba, Paraná, Pernambuco, Piaui, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondônia, Sergipe e Santa Catarina, além do Distrito Federal, tinham um único ECTP".(14)

Figura 3 - Estratégias para reduzir as desigualdades no Brasil.(60)

Quatorze anos após a Lei da Reforma Psiquiátrica,(3) alguns HCTPs brasileiros

encontram-se sob a implementação de ações de controle e fiscalização, no sentido de

promover a desinstitucionalização de pessoas com transtorno mental e dependentes

químicos em conflito com a lei em algumas unidades da federação. Diversas

instituições estão envolvidas na busca de soluções, sendo iniciado um trabalho no

sentido de levar os pacientes de volta aos seus municípios de origem, alocando para

eles serviços extra-hospitalares em saúde mental.


2.5. O profissional do direito e a saúde baseada em evidências.

Em linhas gerais, segundo a concepção da Medicina Baseada em Evidências,

é natural supor que, quando se toma uma decisão em Direito que envolva a interface

com a Medicina, deve-se levar em conta o que já se experimentou na ciência médica,

de modo que os prejuízos para o SUS sejam menores.(4,61) A judicialização da saúde

poderá, assim, se dar com embasamento na melhor evidência científica. Ao mesmo

tempo, também parece lógico que, com a aplicação do Direito, qualquer sujeito possa

ter a oportunidade de obter tratamento que tenha base na Medicina Baseada em

Evidências. Dessa colocação pode-se inferir que os profissionais do Direito possam

adquirir conhecimentos mínimos da Medicina Baseada em Evidências e de direito

sanitário para melhor tomada de decisão, seja no sentido de promover ações,

fiscalização e monitoramento dos serviços de saúde, bem como informações para

fundamentação das decisões do judiciário nas demandas em saúde.

No Direito, de forma a resultar na resolução do conflito social submetido à

tutela do Poder Judiciário, as decisões também devem ser tomadas com alicerce em

evidências em pesquisas científicas. De fato, é com alicerce nas provas (ou

evidências), produzidas nos autos do processo, que o juiz formará sua convicção e,

finalmente, decidirá. Assim, não se pode prescindir do intercâmbio científico,

especialmente numa sociedade desigual e com intensas mudanças sociais que afetam,

de forma inexorável, os paradigmas antes alicerçados no enclausuramento do

conhecimento desses setores do conhecimento humano. Essas colocações têm

pertinência quando se questionam diagnósticos da psiquiatria forense e medidas

terapêuticas impostas aos internos em hospitais de custódia. Os questionamentos a

respeito da efetividade e segurança de medidas diagnósticas e terapêuticas em saúde

mental são essenciais no ambiente em que se busca da efetivação da

desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais internados nesses

estabelecimentos de custódia. Faz parte da ética atender a essa expectativa lógica dos

pacientes, segundo Atallah e Castro.(4) Em suma, o médico e o operador do Direito, ao

envolverem suas condutas no compromisso com a boa evidência científica, não

estarão diminuindo sua capacidade global de decisão.


A interface Direito-Medicina prioriza a cientificidade das evidências médicas e

psicológicas para a promoção do direito fundamental à saúde, alicerçado na ordem

jurídica, conforme estabelecido na Lei 12.401, de 2011.(2) Assim sendo, Direito e

Medicina, modulados pela melhor evidência disponível, asseguram a garantia

constitucional do acesso à saúde pública adjetivada pela eficiência, resultando no

esvaziamento dos arbítrios pessoais e interesses estranhos à cientificidade, tudo com o

objetivo final de incrementar a qualidade de vida e a dignidade do homem.

A medicina baseada em evidência, notadamente em saúde mental, consiste na

tomada de decisão baseada na melhor evidência, de forma a atingir o desfecho que

alie a preservação da vida à dignidade do paciente. Significa dizer que a melhor

resposta decorrerá da melhor informação, atribuindo-se às evidências disponíveis uma

escala de valor científico.(4,61) A prática da psicologia baseada em evidências inspirou-

se no movimento da Medicina Baseada em Evidências, que se originou da

epidemiologia clínica anglo-saxônica, iniciado na Universidade McMaster no Canadá

no início dos anos 1990. Define-se como o processo de, sistematicamente, descobrir,

avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas.(9)

O profissional do Direito pode ter acesso às mesmas bases de dados

disponíveis ao profissional da Medicina para tomada de decisões: a começar pela

Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), uma rede de redes disponibilizada por meio de

cooperação com a Organização Panamericana de Saúde (PAHO). Também estão

disponíveis as bases Lilacs (Literatura Latinoamericana em Ciências da Saúde), NICE

(The National Institute for Health and Care Excellence), IBECS (Indice Bibliográfico

Español de Ciencias de la Salud), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval

System Online), a Cochrane Library e a base SciELo (Scientific Electronic Library

Online), dentre outras. Nessas bases, é possível localizar pesquisas científicas sobre a

psicologia baseada em evidências a respeito das intervenções terapêuticas, inclusive

na área de psicologia baseada em evidências.

A colaboração Cochrane Library em muito contribui nos processos internos e

externos de aprendizado e da experiência adquirida no enfrentamento do tema, porque

torna possível resumir os estudos a um parâmetro objetivo; a saber, a evidência médica-

científica,(4,25,61) que se desdobra em hipóteses que assegurariam a cientificidade das


decisões prolatadas pelo Poder Judiciário, tanto na proteção da saúde em geral, como

na saúde mental. Por exemplo:

a) hipótese em que o medicamento/tratamento/tecnologia pretendido pelo autor

da ação judicial revele alto nível de evidência científica;

b) hipótese em que não existem estudos disponíveis para o

fármaco/tramento/tecnologia pretendido pelo autor da ação judicial;

c) hipótese em que existem evidências científicas que apontem contrariamente à

administração de medicamento ou tratamento/tecnologia pretendida pelo autor da ação

judicial. As evidências disponibilizadas por essas bases de dados podem ajudar tanto o

profissional da saúde quanto o operador do Direito a reduzir as incertezas na tomada de

decisões.

3 MÉTODO

M é t o d o s | 26

3.1 Desenho do estudo e locais de desenvolvimento

Este é um estudo transversal descritivo dos diagnósticos e medidas terapêuticas

adotadas para internos de hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico. Este é um

estudo baseado em laudos e outros dados incluídos nos prontuários dos internos.

O trabalho foi realizado em duas instituições no Estado do Rio de Janeiro e uma

no Distrito Federal: os hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho,

na antiga Capital Federal do Brasil, e Henrique Roxo, em Niterói, e a ala de tratamento

psiquiátrico de uma penitenciária feminina do Distrito Federal, na atual Capital Federal

(uma vez que, em Brasília, não existe hospital de custódia). As três unidades são

instituições de custódia, o que significa que tratam somente de indivíduos em conflito

com a lei (e não pacientes psiquiátricos dos hospitais gerais e clínicas) e sob medida

de segurança. Esta pesquisa foi empreendida entre março de 2011 e junho de 2012,

na instituição de Brasília, e de 2012 a 2013 nos hospitais de custódia do estado do Rio

de Janeiro.

3.2 Ética

O estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), sob protocolo número

38313812.2.0000.5505 (Anexo 1). Foi respeitada a privacidade e preservada como

confidencial a identidade dos participantes. Não foi feito contato da pesquisadora com

os participantes, limitando-se o estudo a análise documental.

3.3 Participantes

Foram incluídos no estudo todos os laudos disponíveis e dados de prontuários

dos pacientes internados para avaliação e tratamento nas três unidades de custódia no

período do estudo, portadores de transtornos mentais de acordo com a Classificação

Internacional de Doenças versão 10 (CID 10),(22) incluindo usuários de substância

psicoativa que receberam diagnóstico de dependência química, e que são

M é t o d o s | 27

considerados inimputáveis de acordo com o artigo 26 do Código Penal brasileiro.(38)

Foram incluídos todos os pacientes internados nos períodos do estudo, mesmo

aqueles que já tivessem condições de alta médica, mas que permanecessem

internados por motivos sociais (por exemplo, os que aguardavam vaga em residência

terapêutica por não terem suporte social ou contato com as famílias).

Foram excluídos pacientes que tivessem diagnóstico de sociopatia/psicopatia

que, devido a tratamento diferenciado pelo Código Penal(38) (parágrafo único do artigo

26 e artigo 98), são considerados semi-imputáveis.

3.4 Coleta de dados

Todos os dados desta pesquisa foram coletados por meio de visita pessoal da

pesquisadora às três instituições participantes. Nessas visitas pessoais, eram

identificados os internos ou abrigados e solicitadas e obtidas cópias dos prontuários

médicos e legais. Nenhum dado foi obtido por telefone, e todos os dados foram

documentados por cópias.

Primeiramente, foram realizados contatos com as direções das instituições para

a formalização da pesquisa mediante o envio de ofícios perante as Administrações.

Formalizados os contatos com a direção dos estabelecimentos, passou-se ao contato

com as equipes de saúde mental e assistência social.

A pesquisa iniciou com a identificação dos processos judiciais dos internos da

Ala de Tratamento Psiquiátrico do Sistema Penitenciário do Distrito Federal, localizada

na Penitenciária Feminina do DF, junto à Vara de Execução Penal do Tribunal de

Justiça do Distrito Federal e Territórios. Foram solicitados os laudos de insanidade e de

cessão de periculosidade dos internos e obtidas cópias desses documentos. Estes

estavam disponibilizados no setor psicossocial da Vara de execuções Penais do

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios. No Distrito Federal, só havia

relatórios e laudos disponíveis, e não prontuários médicos, que não são produzidos ali.

Por essa razão, fez-se necessária a coleta de dados junto aos relatórios dos

profissionais da saúde mental da Ala de Tratamento Psiquiátrico (ATP), na Assessoria

M é t o d o s | 28

Psicossocial da Vara de Execuções Penais do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e

Territórios e, ainda, nos relatórios de internos da ATP que estavam no Hospital São

Vicente de Paula. Em seguida, fez-se a coleta de dados junto a dois hospitais de

custódia e tratamento psiquiátrico do Rio de Janeiro. (Anexo 2).

Em todas as instituições de tratamento, nas primeiras visitas, as respectivas

direções e equipes apresentaram à pesquisadora os interiores dos estabelecimentos e

permitiram o acesso aos arquivos. A partir daí, passou-se às análises de todos os

documentos, prontuários e relatórios para situar os casos individualmente desde os

diagnósticos, perfil sociodemográfico e sócio-familiar, tempo de internação, medidas

terapêuticas aplicadas e procura, nos prontuários, pela existência de projetos

terapêuticos, ou seja, descrição do planejamento do tratamento a ser instituído

individualmente, caso existisse.

Um dos dois hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico do Rio de Janeiro já

estava em processo de desinstitucionalização na época da realização do estudo,

realizando a desinternação de internos que já tivessem laudo de cessação de

periculosidade positivo, para que fossem encaminhados para os serviços de

assistência substitutivos em diversos Municípios do Estado. Os internos cuja família

não era localizada pela equipe permaneceram no local como abrigados e não mais

internados, e recebendo assistência da equipe de saúde. Assim, o Hospital Henrique

Roxo se tornou a porta de entrada no sistema Penal e o Heitor Carrilho, a porta de

saída, onde ocorre todo o processo de desinternação com os exames de cessação de

periculosidade de todos aqueles que, segundo a equipe, se encontravam em condições

de desinternação. Em 2013, o Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico Heitor

Carrilho foi desativado e transformado em um Instituto de Perícia Psiquiátrica Forense.

Todos os internos do Rio de Janeiro incluídos neste estudo, portanto, passaram pelas

duas instituições, e são analisados em conjunto.

3.5 Dados coletados e variáveis analisadas

Junto aos laudos e prontuários de cada caso, foram coletados os seguintes

dados:

M é t o d o s | 29

- dados demográficos como nacionalidade, idade e gênero ou sexo do paciente,

estado civil, grau de escolaridade, profissão, endereço, local de nascimento;

- datas da avaliação diagnóstica, da perícia e da internação para tratamento

psiquiátrico;

- exames de insanidade mental realizados: tipos, datas e métodos, anamnese ou

entrevista e os instrumentos utilizados para essas avaliações;

- utilização, nos exames de insanidade mental, de entrevista estruturada por

instrumento como o SCID (Structured Clinical Interview for DSM Disorders);(62)

- diagnóstico presente no laudo de insanidade mental e no exame de cessação

de periculosidade e medida de segurança adotada;

- relatórios da equipe do setor psicossocial e da equipe de assistência social;

- utilização, nos exames de cessação de periculosidade, da Escala HCR-20

canadense(63,64) para avaliação do risco para violência e medida de segurança.

- medidas terapêuticas adotadas: tipos de medicações prescritas (com dosagem

e período) e psicoterapia.

No caso de divergência entre os laudos de insanidade mental, cessação de

periculosidade e o relatório das equipes do setor psicossocial ou do relatório da

assistência médico-psicológica dos estabelecimentos, foi considerado o laudo de

insanidade mental. O levantamento dos dados realizado nas três instituições de

custódia participantes desta pesquisa foi organizado em tabelas descritivas conforme

as variáveis listadas acima. Esses dados foram descritos como frequências e médias e

tabulados para posterior verificação da conformidade com as diretrizes atuais em

saúde mental, de acordo com o descrito a seguir.

3.6. Avaliação do diagnóstico e medidas terapêuticas segundo as

evidências da Colaboração Cochrane e NICE.

Foi realizada busca na literatura científica sobre as melhores evidências de

tratamentos e instrumentos diagnósticos em saúde mental, partindo das revisões

sistemáticas da literatura publicadas na Cochrane Library. Além das revisões

sistemáticas da literatura apontando a eficácia, efetividade e segurança dos

procedimentos, foram também coletadas diretrizes oficiais de sociedades científicas e

M é t o d o s | 30

órgãos governamentais para a condução de casos psiquiátricos, como as diretrizes do

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Foram selecionados os

documentos classificados como de melhor nível de evidência e graus de

recomendação (Anexo 3 e 4).

O perfil dos internos, seus diagnósticos e tratamentos recebidos, conforme

descrito acima, foi então sumarizado com o objetivo de se realizar a comparação com

as recomendações presentes na literatura científica.

4 RESULTADOS

R e s u l t a d o s | 32

4.1 Visitas e situação geral dos arquivos.

Durante o período do estudo, foi necessário realizar várias visitas a cada um

dos três centros de tratamento para identificação dos casos e acesso aos dados. Essas

visitas revelaram situação precária de infraestrutura, pessoal (equipes de assistência

psiquiátrica e psicológica, terapia ocupacional, assistência social) e atendimento aos

internos, nos três locais. Relatório mais abrangente, referente à gestão das dificuldades

do HCTP Heitor Carrilho, pode ser examinado no (Anexo 5).

No Distrito Federal, apenas parte do projeto terapêutico era executada pela

equipe de saúde mental devido à escassez de recursos humanos. Ali, não foi

encontrado prontuário individualizado em prontuário médico para acompanhamento do

tratamento, apenas fichas de atendimento e relatórios da equipe do setor psicossocial

da Vara de Execuções Penais, bem como poucos relatórios do médico assistente e da

terapeuta ocupacional. Alguns relatórios coletados foram reunidos, copiados e

registrados por indivíduo atendido, para esta pesquisa. Um exemplo de projeto

terapêutico planejado, mas que foi parcialmente implementado.

No Hospital Henrique Roxo foi realizado contato com o diretor e parte da

equipe terapêutica, quando então foram disponibilizados os laudos e prontuários no

arquivo da assessoria psicossocial onde estavam anexados os prontuários jurídicos

com os exames dos internos em pastas individualizadas. A grande maioria constava

apenas dos laudos de exame de cessação de periculosidade, sem exame de

insanidade mental, os quais ficam arquivados no setor de perícia do hospital Heitor

Carrilho, onde a equipe de perícia psiquiátrica fica lotada.

A desativação do Hospital Heitor Carrilho dificultou o processo de coleta dos

dados de arquivo. Nesse hospital, foi necessário realizar diversos contatos com a

assistente social, então diretora do estabelecimento, acerca da gestão e ainda com o

chefe da perícia psiquiátrica e parte da equipe de psicólogos em busca de informações

da situação dos internos.


Dos 78 internos registrados no Heitor Carrilho em 2013, segundo informações

da diretora, a equipe não conseguiu contato com familiares em 23 casos. Verificou-se,

durante a realização desta pesquisa, que se trata de uma população muito envelhecida

que estava há muito tempo no hospital. Sem conseguir os contatos sociais, a equipe,

na maioria das vezes, busca inserção do paciente em um Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS), que tem sua própria equipe de acompanhamento. No caso de

encontrar uma vaga, a equipe apresenta o paciente e ele fica com um técnico de

referência. Com isso, os pacientes ficam desvinculados das equipes do Heitor Carrilho.

No Rio de Janeiro, existem CAPs e em torno de 25 a 29 Residências Terapêuticas.

Todos os internos que são desinternados possuem benefício da prestação continuada

da LOAS (Lei Orgânica de Assistência Social), com a perícia por conta do Instituto

Nacional de Seguridade Social (INSS). Este é o primeiro passo para a desinternação.

Aqueles cuja equipe não conseguia localizar familiares permaneceram no local como

abrigados e não mais internados, e permaneceram recebendo assistência da equipe de

saúde de forma precária (mais informações a esse respeito no (Anexo 3 – Relatório do

hospital de custodia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho).

Devido às peculiaridades de cada centro de tratamento, ocorreram

procedimentos diferenciados no método de coleta dos dados no Distrito Federal e no

Rio de Janeiro. Na época da coleta de dados no Distrito Federal, foi possível obter

exames de insanidade mental e de cessação de periculosidade de todos os internos,

então logo se alcançou a totalidade população de internos da instituição. Por outro

lado, não houve possibilidade de inclusão de exames de insanidade mental de todos os

internos dos dois hospitais de custódia do Rio de Janeiro onde, embora arquivados

individualmente no arquivo de prontuário médico no Heitor Carrilho e prontuário jurídico

no Henrique Roxo, muitas vezes constavam apenas de exames de cessação de

periculosidade sem exame de insanidade mental. Esses detalhes serão explicitados

adiante.

4.2 Participantes do estudo e avaliação demográfica e social

Durante o período do estudo, foram identificados 109 internos nas três

instituições, sendo 39 (35,8%) no Distrito Federal e 70 (64,2%) nos hospitais do Rio de


Janeiro. Reuniu-se numa mesma planilha de dados os internos dos dois hospitais do

Rio de Janeiro devido ao fato de estes hospitais pertencerem à mesma gestão da

Secretaria Adjunta de Tratamento Penitenciário com a Coordenação de Gestão em

Saúde Penitenciária. O Hospital Henrique Roxo é a porta de entrada dos pacientes no

sistema de execução de medidas de segurança e o Heitor Carrilho, a porta de saída,

razão pela qual os internos dessas duas unidades passam pela perícia do Heitor

Carrilho, onde se encontra alocada a equipe psiquiátrica forense do sistema

penitenciário do estado. Assim, os casos do Rio de Janeiro foram reunidos e

analisados em conjunto.

As Tabelas 1 e 2 apresentam os dados demográficos e sociais dos internos†.

Pode-se verificar que, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro, a maioria dos

internos é composta de homens, solteiros ou viúvos, e de baixa escolaridade (Ensino

Fundamental incompleto). A grande maioria deles era natural da região onde estava

internada.

Tabela 1. Características gerais dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de Janeiro.

Característica Distrito Federal (n = 39) Rio de Janeiro (n = 70)

Gênero Masculino 36 92,3% 62 88,6% Feminino 3 7,7% 8 11,4%

Estado civil Casado 4 10,3% 6 8,6% Amasiado 2 5,1% - - Divorciado 3 7,7% 1 1,4% Separado - - 3 4,3% Solteiro 27 69,2% 47 67,1% Viúvo 1 2,6% 1 1,4% Sem informação 2 5,1% 12 17,1%

Escolaridade Analfabeto 1 2,6% 8 11,4%

Fundamental incompleto* 23 59,0% 39 55,7%

Fundamental completo* 1 2,6% 1 1,4%

Médio incompleto * 1 2,6% - -

Médio completo* 2 5,1% - -

Segundo grau incompleto* - - 2 2,9%

Segundo grau completo* - - 4 5,7%

Superior incompleto

1 2,6% 2 2,9%

Superior completo - - 3 4,3%

†Neste capítulo, eventual diferença na soma do número de pacientes nas tabelas é proveniente de

arredondamento.


Sem informação 10 25,6% 11 15,7%

*Apesar de o sistema educacional brasileiro ter sido alterado em 1996,(65)

instituindo a nomenclatura "ensino fundamental" e "ensino médio" no lugar de "primeiro grau" e "segundo grau", muitos dos prontuários e registros de internos ainda são mantidos com a nomenclatura anterior.

Tabela 2. Distribuição da naturalidade dos internos das custódias do Distrito Federal e Rio de Janeiro.

Internos no Naturalidade

DF (n = 39) Distrito Federal 20 51,3%

Bahia 3 7,7%

Minas Gerais 3 7,7%

Piauí 3 7,7%

Goiás 2 5,1%

Maranhão 2 5,1%

Paraíba 2 5,1%

Santa Catarina 1 2,6%

Pernambuco 1 2,6%

Rio de Janeiro 1 2,6%

Tocantins 1 2,6%

RJ (n = 70) Rio de Janeiro 56 80,0%

Pernambuco 2 2,9%

Espírito Santo 1 1,4%

Minas Gerais 1 1,4%

Paraíba 1 1,4%

São Paulo 1 1,4%

Sem informação 8 11,4%

4.3 Diagnóstico de transtorno mental

Informações sobre o transtorno mental motivador da internação eram

incompletas, insuficientes ou ausentes nos laudos dos pacientes em custódia. No

Distrito Federal, a pesquisa precisou ser complementada com dados dos relatórios da

equipe do setor psicossocial da Vara de Execuções Penais e relatório da equipe de

assistência da Ala de Tratamento Psiquiátrico. No estado do Rio de Janeiro, não se

conseguiu acesso a grande parte dos laudos de insanidade mental devido à

reestruturação do estabelecimento penitenciário para a incorporação em Instituto de

Perícia Psiquiátrica Forense da Secretaria de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Na

ocasião, muitos dos internos do Hospital Heitor Carrilho já se encontravam em

processo de desinstitucionalização para serem submetidos aos serviços de assistência

em saúde mental em seus respectivos municípios em CAPs ou Residências

Terapêuticas. No Rio de Janeiro, foi possível constatar que 5 internos não tinham no

seu prontuário o exame de sanidade mental e, em 10 deles, não havia, no prontuário,


nenhum exame de cessação de periculosidade. Por fim, 8 internos não tinham em seu

prontuário o parecer da equipe assistente. Em 12 laudos do Rio de Janeiro não foi

possível constatar a Classificação Internacional de Doenças (CID) e nem o transtorno

que motivou a internação.

A Tabela 3 resume as informações sobre os exames de insanidade mental e

cessação de periculosidade dos internos. A existência do laudo/exame de insanidade

mental no Distrito Federal foi mais frequente (22 internos, 74,4%) quando comparado

ao Rio de Janeiro (22, 31,4%). O oposto aconteceu com o exame de cessação de

periculosidade, sendo mais frequente no Rio de Janeiro (80,0%) quando comparado ao

Distrito Federal (48,7%). A realização conjunta dos exames de insanidade mental e

cessação de periculosidade também foi avaliada nesta pesquisa e pode ser observada

na Tabela 4. A Tabela mostra que, em menos de 30% dos casos, havia tanto o exame

de insanidade mental quanto o de cessação de periculosidade disponíveis.

Neste estudo, entende-se por diagnóstico completo aquele que apresenta as

informações do diagnóstico e CID. O registro do código CID nos exames de insanidade

mental e cessação de periculosidade foi, na grande maioria das vezes, deficiente ou

inexistente, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro. A análise dos laudos e

prontuários médicos não forneceu, de forma suficiente, informações referentes ao CID

ou quanto à motivação para a internação. Cerca de 51,3% (20) do internos do Distrito

Federal apresentaram diagnóstico completo de insanidade mental, e 20,0% (14) no Rio

de Janeiro. O exame de cessação de periculosidade apresentou menor porcentagem

de diagnósticos completos.


Tabela 3. Distribuição da realização dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade

dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.

Distrito Federal Rio de Janeiro

(n = 39) (n = 70)

Existência do laudo/exame de insanidade mental

sim 29 74,4% 22 31,4%

não 10 25,6% 48 68,6%

Existência do exame de cessação de periculosidade

sim 19 48,7% 56 80,0%

não 20 51,3% 14 20,0%

Presença de diagnóstico no exame de insanidade mental

sim 25 64,1% 28 40,0%

não 14 35,9% 42 60,0%

Presença de diagnóstico no exame de cessação de periculosidade

sim 8 20,5% 35 50,0%

não 31 79,5% 35 50,0%

Grupo de diagnóstico

Transtorno mental 16 41,0% 29 41,4%

Transtorno mental e dependência química 9 23,1% 5 7,1%

Retardo mental 1 2,6% 4 5,7%

Dependência de álcool - - 3 4,3%

Dependência química 1 2,6% 2 2,9%

Transtorno mental e retardo mental - - 1 1,4%

Transtorno mental e transtorno neurológico 1 2,6% 1 1,4%

Outros 2 5,1% 6 8,6%

Sem informação 9 23,1% 19 27,1%


Tabela 4. Realização conjunta de exames, diagnóstico constando neles e Classificação Internacional de

Doenças (CID) dos exames de insanidade mental e cessação de periculosidade dos internos do Distrito

Federal e Rio de Janeiro.


(n = 39) (n = 70)

Realização conjunta dos exames

nenhum exame 2 5,1% 1 1,4%

somente exame de insanidade mental 18 46,2% 13 18,6%

somente exame de cessação de periculosidade 8 20,5% 47 67,1%

exames de insanidade mental e cessação de periculosidade 11 28,2% 9 12,9%

Diagnóstico nos exames

não há diagnóstico 9 23,1% 19 27,1%

diagnóstico em 1 exame 27 69,2% 39 55,7%

diagnóstico em 2 exames 3 7,7% 12 17,1%

Comparação dos CIDs nos exames

CIDs iguais 2 5,1% - -

CIDs diferentes 1 2,6% 1 1,4%

informação deficiente 19 48,7% 19 27,1%

sem informação 17 43,6% 50 71,4%

Comparação do diagnóstico nos exames

diagnósticos concordantes 2 5,1% 6 8,6%

diagnósticos discordantes 1 2,6% 6 8,6%

diagnóstico incompleto 27 69,2% 39 55,7%


Avaliação do diagnóstico no exame de insanidade mental

diagnóstico completo 20 51,3% 14 20,0%



Avaliação do diagnóstico no exame de cessação de periculosidade

diagnóstico completo 7 17,9% 7 10,0%



4.4 Instrumentos diagnósticos.

Os laudos dos internos continham informações incompletas sobre o

instrumento que foi utilizado para a realização de diagnóstico. Isso ocorreu porque,

conforme explicitamente declarado nos laudos, esses diagnósticos basearam-se em

anamnese. Em nenhum laudo foi mencionado o SCID (o instrumento semiestruturado

que serve para a entrevista que resulta no diagnóstico de acordo com o DSM-V).(62)

Uma análise dos instrumentos diagnósticos utilizados tanto no Distrito Federal

como no Rio de Janeiro mostra grande heterogeneidade e evidencia a ausência de


uma normatização sobre as ferramentas adequadas para aplicação em internos sob

custódia legal. Conforme mostra a Tabela 5, em 56,40% (9 casos) dos doentes com

transtorno mental no Distrito Federal, nenhum familiar foi entrevistado para o

fechamento do diagnóstico, e isso aconteceu em 100% (29) dos internos no Rio de

Janeiro. Exame clínico foi mencionado nos documentos de somente 4 doentes do

Distrito Federal e em nenhum do Rio de Janeiro, e exame psicométrico em 2 do Distrito

Federal. Não foi mencionado em nenhum caso o uso de instrumentos de avaliação

diagnóstica específicos. Entre os 9 internos do Distrito Federal com dependência

química, somente 1 foi submetido a exame toxicológico e 4 a exame clínico. O interno

do Distrito Federal que tinha diagnóstico de dependência química (comorbidade com

transtorno mental) também não foi submetido a exame toxicológico, tendo sido

anotados em seus documentos somente anamnese, entrevista com uma irmã e análise

de relatórios médico e social anteriores. No Rio de Janeiro, havia 3 internos

classificados como tendo "dependência de álcool" e 2 com "dependência química".

Perícia psiquiátrica foi realizada no único interno alcóolatra e nos dois com

dependência química, mas não foi registrado exame toxicológico em nenhum deles.


Tabela 5. Instrumentos utilizados no diagnóstico dos internos do Distrito Federal e Rio de Janeiro.


Instrumentos (n = 16) (n = 29)

Tra

nsto

rno

men

tal

Anamnese, análise de prontuários médicos anteriores 4 25,00% 0 0

Anamnese 2 12,50% 0 0

Exame psicométrico, anamnese, entrevista com a mãe e esposa, análise de prontuários médicos anteriores, exame clinico

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com a irmã, análise de relatórios médicos e social (da VEP) anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com a mãe 1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com a mãe, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com agente de policia 1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com irmã, exame clinico, Avaliação psicodiagnóstica, psicométrica, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com o pai, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese, exame clinico 1 6,30% 0 0

Anamnese, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Perícia psiquiátrica 0 0 12 41,40%

Anamnese; Exame psiquico 0 0 5 17,20%

Exame de sanidade mental 0 0 3 10,30%

Laudo Médico Psiquiátrico 0 0 1 3,40%

Parecer para cessação de periculosidade 0 0 1 3,40%

Sem informação 0 0 7 24,13%


Instrumentos (n = 9) (n = 5)

Tra

nsto

rno

men

tal e

dep

en

dên

cia

qu

ímic

a

Anamnese: entrevista com a mãe e irmã, exame clínico 1 6,30% 0 0

Anamnese 1 6,30% 0 0

Anamnese: análise de prontuários médicos anteriores, avaliação psicométrica

1 6,30% 0 0

Anamnese: entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0


Anamnese: entrevista com a mãe, exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores e o laudo psicológico do IML no 80/01

1 6,30% 0 0

Anamnese, entrevista com o irmão, exame clinico 1 6,30% 0 0

Anamnese: entrevista com o padastro, análise de prontuários médicos anteriores

1 6,30% 0 0

Anamnese: exame clinico, análise de prontuários médicos anteriores: entrevista com a mãe

1 6,30% 0 0

Anamnese: exame toxicológico 1 6,30% 0 0

Sem informação - - 2 6,80%

Perícia psiquiátrica - - 1 3,40%

Exame de sanidade mental - - 1 3,40%

Anamnese, perícia psiquiátrica. - - 1 3,40%

IML = Instituto Médico Legal

O único doente com retardo mental no Distrito Federal recebeu seu diagnóstico

após anamnese, análise de laudos psicológico e psiquiátrico anteriores e avaliação

psicométrica. No Rio de Janeiro, havia quatro pacientes com retardo mental, sendo que

três foram submetidos a "anamnese e exame psíquico" e o quarto, a perícia

psiquiátrica. Nenhum, no Rio de Janeiro, se submeteu a exame psicométrico. Um

doente no Rio de Janeiro tinha "transtorno mental e retardo mental" e outro, "transtorno

mental e transtorno neurológico", ambos diagnosticados por meio de "perícia

psiquiátrica", sem qualquer outro tipo de exame. O interno com transtorno mental e

neurológico no Distrito Federal foi submetido unicamente a anamnese, e o médico que

o atendeu também examinou prontuários médicos anteriores.


4.5 Análise por tipos de diagnóstico.

Os diagnósticos observados nos exames foram agrupados em oito distintos

grupos de pacientes:

com transtorno mental,

transtorno mental e dependência química,

retardo mental,

dependência de álcool,

dependência química,

transtorno mental e retardo mental,

transtorno mental e transtorno neurológico

e uma categoria "outros" ou sem informação constando quanto ao

diagnóstico.

O transtorno mental, com ou sem dependência química, foi o grupo de

diagnóstico mais frequente em ambas as instituições. A frequência de diagnósticos do

primeiro grupo, de transtornos mentais, está exposta na Tabela 6. Neste grupo de

diagnósticos, foram identificados 16 internos no Distrito Federal e 29, no Rio de

Janeiro. As Tabelas 7 e 8 mostram os tratamentos recebidos pelos internos com

transtorno mental. Porém, 20 dos 67 laudos não informaram qual era a medicação‡

utilizada pelo interno. Por fim, a Tabela 9 mostra quais foram as medidas de segurança

adotadas para esses pacientes com transtorno mental.

‡ Neste estudo, foi mantida a grafia dos medicamentos e tratamentos e medidas de segurança conforme

constavam dos documentos e prontuários dos pacientes.


Tabela 6. Distribuição de internos conforme o diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno Mental, no

Distrito Federal e no Rio de Janeiro.


Diagnóstico (n = 16) (n = 29)

Psicose não orgânica não especificada 6 37,50% - -

Esquizofrenia 3 18,80% 2 6,90%

Transtornos delirantes persistentes; esquizofrenia 1 6,30% - -

Esquizofrenia residual 1 6,30% 6 20,70%

Esquizofrenia paranoide 1 6,30% 6 20,70%

Quadro psicótico não especificado (CID10-F29) 1 6,30% - -

Transtorno afetivo bipolar, episódio maníaco com sintomas psicóticos graves

1 6,30% - -

Transtorno delirante 1 6,30% - -

Transtorno mental (CID10:310.9-7) 1 6,30% - -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool

- - 1 3,40%

Esquizofrenia hebefrênica; quadro esquizofrênico grave - - 1 3,40%

Esquizofrenia paranoide; esquizofrenia paranoide estabilizada - - 1 3,40%

Esquizofrenia paranoide; transtorno borderline - - 1 3,40%

Esquizofrenia; esquizofrenia residual - - 1 3,40%

Psicose não orgânica - - 1 3,40%

Psicose não orgânica não especificada - - 1 3,40%

Psicose não orgânica não especificada; esquizofrenia paranoide

- - 1 3,40%

Quadro psicótico cronificado - - 1 3,40%

Quadro psicótico residual - - 1 3,40%

Quadro psicótico-esquizofrênico - - 1 3,40%

Síndrome demencial - - 1 3,40%

Surto psicótico - - 1 3,40%

Transtorno de humor - - 1 3,40%

Transtorno psicótico agudo delirante; transtorno psicótico agudo delirante

- - 1 3,40%

CID = Código Internacional de Doenças


Tabela 7. Distribuição de internos conforme tratamento recebido no grupo de diagnóstico Transtorno

Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.


Tratamento (n = 16) (n = 29)

Internação/medicamentos 8 50,0% - -

Internação em local onde não possa evadir-se/medicamentos/ acompanhamento do serviço social

2 12,5% - -

Internação/medicamentos/atividades/tratamento ambulatorial 1 6,3% - -

Internação 1 6,3% - -

Internação/medicamentos/participação de atividades em atendimento grupal e em atendimento individual

1 6,3% - -

Internação/medicamentos/psicoterapia/ dieta hipossódica 1 6,3% - -

Internação/medicamentos/vem sendo acompanhado pelo programa "Vida em "Casa"

1 6,3% - -

Internação/retirar as drogas/tratamento psicológico e acompanhamento do serviço social

1 6,3% - -


Tratamento psiquiátrico - - 2 6,9%

Tratamento ambulatorial - - 2 6,9%

Atendimento interdisciplinar com objetivo de construir vínculo terapêutico e proporcionar estabilidade do quadro psiquiátrico

- - 1 3,4%

Internação em Hospital Psiquiátrico/tratamento ambulatorial - - 1 3,4%

Internação hospitalar - - 1 3,4%

Medicação, atendimento multiprofissional - - 1 3,4%

Medicação, saídas terapêuticas sem vínculo estável com família - - 1 3,4%

Não há necessidade de tratamento psiquiátrico em regime de internação

- - 1 3,4%

Acolhimento familiar ou hospital comum para deficientes e incapazes - - 1 3,4%

Farmacológico, fisioterápico e suporte de assistência social em regime ambulatorial

- - 1 3,4%


Tabela 8. Distribuição de internos conforme os medicamentos já tomados no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro. Distribuição de internos conforme

medicamentos tomados atualmente e já tomados no grupo de diagnósticos “Transtorno Mental”, no

Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Remédios tomados atualmente Distrito Federal

(n = 16) Rio de Janeiro

(n = 29)

Sem prescrição médica (faz tratamento não farmacológico) 4 25,0% - -

Não está no prontuário da ATP 3 18,8% - -

Biperideno (2 mg); Risperidona (1 mg) 1 6,3% - -

Está provavelmente desinternado (não consta no prontuário da ATP) 1 6,3% - -

Haldol (5 mg); Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Ácido valproico (500 mg)

1 6,3% - -

Melleril (200 mg) 1 6,3% - -

Carbonato de lítio (300 mg) 1 6,3% - -

Neozine (50 mg); Haldol (0,25 mg) 1 6,3% - -

Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Haldol (5 mg); Olanzapina (10 mg); Piportil L4 (25 mg)

1 6,3% - -

Neozine (50 mg); Fluoxetina (20 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 6,3% - -

Rivotril (2 mg); Neozine (100 mg); Biperideno (2 mg); Ácido valproico (250 mg); Piportil L4 (25 mg)

1 6,3% - -


Risperidona 4 mg, Biperideno 2 mg, Haldol decanoato - - 1 3,4%

Anatensol Depot 15/15 dias, e Amplictil 100 mg - - 1 3,4%

Aripiprazol 30 mg - - 1 3,4%

Biperideno, Risperidona, Flufenan Depot - - 1 3,4%

Clorpromazina 25 mg, Depakene 500 mg, Prometazina 25 mg - - 1 3,4%

Clorpromazina 25mg, Prometazina 75mg, Carbamazepina 200mg e Risperidona 25mg injetável

- - 1 3,4%

Clozapina 200mg, Carbonato de lítio 1200mg, Imipramina 100 mg, Diazepan 20mg, Carbamazepina 400 mg

- - 1 3,4%

Diazepan - - 1 3,4%

Haldol (5 mg), Amplictil (100 mg), Biperideno - - 1 3,4%

Haldol (5 mg), Fenergan (25 mg) e Amplictil (100 mg) - - 1 3,4%

Haldol, Haldol decanoato, Fernagan, Neozine - - 1 3,4%

Haloperidol (5 mg), Prometazina (25 mg) e Clorpromazina (100 mg) - - 1 3,4%

Haloperidol 10 mg, Amitriptilina 50 mg - - 1 3,4%

Haloperidol 5 mg, Prometazina 25 mg e Flufenazina Depot - - 1 3,4%

Não usa medicamentos psicotrópicos - - 1 3,4%

Alprazolam (0,5 mg) e Carbolitium (300 mg) - - 1 3,4%

Risperidona - - 1 3,4%

Risperidona (2 mg), Respiridol - - 1 3,4%



Remédios já tomados (n = 16) (n = 29)

Não foi possível identificar o medicamento no processo

4 25,00% - -

Anticonvulsivante 1 6,30% - -

Fluoxetina, Alprazolam, Haloperidol, Primozida, Piportil

1 6,30% - -

Furosemida, Espironolactona, Captopril, Omeprazol, Plasil

1 6,30% - -

Haloperidol/Promentazina 1 6,30% - -

Levozine, Fernegan 1 6,30% - -

Neozine 1 6,30% - -

Piportiazina, Ácido valproico 1 6,30% - -

Piportil L4, Fenitoína, Biperideno, Neozine 1 6,30% - -

Piportil L4, Prometazina, Neozine 1 6,30% - -

Piportil L4, Carbolitium, Haldol, Carbamazepina 1 6,30% - -

Piportil, Fernegan, Neozine 1 6,30% - -

Piportil, Rivotril, Haldol, Neozine, Amplictil, Fernegan, Tegretol, Fenitoina, Depakene

1 6,30% - -


Amplictil e outras que não se recorda - - 1 3,40%

Neuleptil - - 1 3,40%

Neurolépticos - - 1 3,40%

Sem medicação específica - - 1 3,40%

ATP = Ala de Tratamento Psiquiátrico


Tabela 9. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Distrito Federal Rio de Janeiro Medida de segurança (n = 16) (n = 29)

Internação 16 100,0% 3 10,3%

Tratamento ambulatorial com supervisão - - 5 17,2%

Tratamento psiquiátrico em regime de internação hospitalar - - 4 13,8%

Não apresenta mais periculosidade - - 2 6,9%

Desinternação desde que haja tratamento ambulatorial - - 2 6,9%

Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica para suporte psicossocial

- - 1 3,4%

Interno com condições de tratamento ambulatorial - - 1 3,4%

Interno com condições para desinstitucionalização se existir suporte familiar e tratamento psiquiátrico

- - 1 3,4%

Desinternação desde que haja participação em programa de residência terapêutica para suporte psicossocial e psiquiátrico

- - 1 3,4%

Não tem condições de autonomia e independência, sugere transferência para hospital de crônicos, pois não oferece

periculosidade - - 1 3,4%

Programa de saídas terapêuticas até ter condições clínicas e psicossociais para desinternação

- - 1 3,4%

Saídas terapêuticas - - 1 3,4%

Transferência para instituição não prisional e tratamento ambulatorial - - 1 3,4%

Tratamento ambulatorial - - 1 3,4%

Desinstitucionalização com apoio familiar e tratamento psiquiátrico em clínica

- - 1 3,4%

Tratamento ambulatorial e psiquiátrico com supervisão de familiar - - 1 3,4%

Tratamento ambulatorial psiquiátrico com supervisão - - 1 3,4%

Tratamento hospitalar, psicoterapia, psicofármacos, terapia ocupacional

- - 1 3,4%

No grupo de diagnósticos de transtorno mental combinado com dependência

química, havia 9 internos no Distrito Federal e 5 no Rio de Janeiro. Entre esses 14

doentes, foi diagnosticada a dependência química sem realização de exame

toxicológico. O diagnóstico foi baseado no histórico de vida do interno relacionado a

número de internações, acompanhamento com equipe em saúde mental do sistema

penitenciário, porém sem indicação de tratamento especializado para dependente

químico. O tratamento foi praticamente apenas medicamentoso, conforme o indicado

para os indivíduos diagnosticados com transtorno mental.

Assim como no bloco anterior, a Tabela 10 apresenta os diagnósticos

específicos nesse grupo de pacientes, as Tabelas 11 e 12, o tratamento recebido por

eles e, por fim, a Tabela 13 mostra a medida de segurança utilizada no caso dos

pacientes com transtorno mental e dependência química.


Tabela 10. Distribuição de internos conforme diagnóstico no grupo de diagnóstico Transtorno Mental e

Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Distrito Federal

Rio de Janeiro

Diagnóstico (n = 9) (n = 5) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e

ao uso de outras substâncias psicoativas 2 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas e Transtornos mentais e

comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda 1 -

Transtorno mental associado ao abuso de drogas ilícitas 1 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína -

síndrome de dependência 1 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - transtorno psicótico

1 -

Esquizofrenia e dependência química 1 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e

ao uso de outras substâncias psicoativas - transtorno psicótico 1 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas - transtorno psicótico e Psicose não-

orgânica não especificada 1 -

Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinoides - uso nocivo para a saúde e Transtornos mentais e comportamentais devidos

ao uso da cocaína - uso nocivo para a saúde - 1

Esquizofrenia e uso de drogas; Esquizofrenia e uso de drogas estabilizados - 1

Portador de transtorno mental e de comportamento - dependência a múltiplas substâncias psicoativas; Portador de transtorno mental e de comportamento

estabilizado - dependência a múltiplas substâncias psicoativas - 1

Transtorno psicótico induzido por drogas - 1 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína -

síndrome de dependência - 1

Tabela 11. Distribuição de internos conforme tratamento no grupo de diagnóstico Transtorno Mental e

Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Distrito Federal

Rio de Janeiro

Tratamento (n = 9) (n = 5)

Internação/ medicamentos 5 -

Internação 2 -

Tratamento ambulatorial nas inter crises - acompanhamento médico, psicológico e social/ internação em surtos psicóticos

1 -

Internação com saídas especiais/ medicamentos/tratamento psicoterápico 1 -

Sem informação - 3

Saídas terapêuticas semanais com visitas ao CAPS antes de sua desinternação

- 1

Mantido estável com medicação, projeto voltado para efetivação dos contatos com a família, implicando em responsabilidade sobre ele

- 1


Tabela 12. Distribuição de internos conforme medicamentos tomados atualmente ou já tomados no

grupo de diagnóstico Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Remédios tomados atualmente Distrito Federal Rio de Janeiro

(n = 9) (n = 5)

Sem prescrição médica (faz tratamento não farmacológico) 3 -

Ácido valproico (250 mg); Melleril (200 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 -

Ácido valproico (250 mg); Neozine (100mg); Biperideno (2 mg) 1 -

Biperideno (2 mg); Fluoxetina (20 mg); Piportil L4 (25 mg) 1 -

Carbamazepina (200 mg); Clonazepan (1 mg); Amplictil (100 mg) 1 -

Psicoterapia 1 -

Sem informações -- Está atualmente desinternado 1 -

Amplictil - 1

Carbonato de Lítio 600 mg, Carbamazepina 400 mg e Levomepromazina 25 mg

- 1

Diazepan - 1


Remédios já tomados Distrito Federal Rio de Janeiro

(n = 9) (n = 5)

Não foi possível identificar o medicamento no processo 4 -

Amplictil, Citalopram 1 -

Amplictil, Rivotril, Diazepan 1 -

Medicação para dormir 1 -

Piportil L4, Haloperidol, Prometazina, Haldol Decanoato 1 -

Piportil, Tegretol, Akineton, Carbamazepina 1 -

Haldol, tegretol, frenergan e amplictil - 1


Tabela 13. Distribuição de internos conforme medida de segurança adotada no grupo de diagnóstico

Transtorno Mental e Dependência Química, no Distrito Federal e no Rio de Janeiro.

Distrito Federal

Rio de Janeiro

Medida de Segurança (n = 9) (n = 5)

Internação 8 -

Tratamento ambulatorial/internação 1 -

Tratamento ambulatorial com supervisão - 2

Tratamento em comunidade terapêutica - 1

Desinternação desde que haja tratamento ambulatorial - 1



O terceiro grupo de tipos de pacientes, daqueles com retardo mental, continha

somente um interno no Distrito Federal e quatro no Rio de Janeiro. Três doentes, do

Rio de Janeiro, foram diagnosticados como sofrendo de "desenvolvimento mental

retardado", simplesmente, e outro como portador de "retardo mental leve; retardo

mental leve estabilizado". As recomendações de tratamento desses quatro doentes

eram: "saídas terapêuticas com acompanhamento psiquiátrico durante as saídas da

instituição", "acompanhamento no CAPS e sem internação", "medicação, atendimentos

individuais, oficinas terapêuticas" e "sem informação" para um dos doentes. As

medidas de segurança recomendadas para esses quatro pacientes coincidiam com as

terapêuticas: "acompanhamento psiquiátrico nas saídas terapêuticas",

"encaminhamento ao CAPS para dar continuidade ao tratamento", "tratamento

ambulatorial com supervisão" e uma recomendação vaga: "tratamento

ambulatorial/internação hospitalar".

Não havia informações sobre quaisquer medicamentos já tomados para esses

quatro doentes fluminenses anteriormente (histórico de uso de medicamentos na

instituição) nos prontuários. Em uso atualmente, um dos indivíduos com retardo mental

estava em uso de amitriptilina (um antidepressivo), amplicitil (um antipsicótico), tegretol

(para epilepsia), diazepam (ansiolítico e anticonvulsivante) e decanoato de haloperidol

(sedativo para pacientes psicóticos ou com sintomas de esquizofrenia). Não havia

informações sobre medicamentos de uso atual para os outros três pacientes

(aparentemente, não estavam em uso de qualquer medicação, permanecendo somente

internados).

No Distrito Federal, o único doente tinha a anotação "retardo mental e

perturbação da saúde mental" em seus documentos. Ele tinha como recomendação de

tratamento "internação em local de onde não possa evadir-se", recomendação que

coincidia com a medida de segurança adotada ("internação"). Ele não tinha anotação

de prescrições anteriores de medicamentos, mas estava em uso de maleato de

levomepromazina (um antipsicótico e sedativo).

Outro pequeno grupo de pacientes reuniu os internos que sofriam somente de

dependência química. Este grupo continha somente um paciente interno no Distrito


Federal e dois no Rio de Janeiro. O paciente do Distrito Federal tinha como diagnóstico

anotado "usuário de drogas" e tratamento recomendado "internação/medicamentos". A

anotação da medida de segurança recomendada para esse caso foi paradoxal:

"internação/tratamento ambulatorial". Ele estava em uso de 25 mg de Piportil (palmitato

de pipotiazina, um neuroléptico para tratamento de psicoses), medicamento de que

fazia uso anteriormente, além de 2 mg de biperideno (um anticolinérgico bastante

utilizado para tratar a rigidez e os tremores da doença de Parkinson) e 5 mg do

sedativo haloperidol. Os diagnósticos dos dois pacientes do Rio de Janeiro eram de

"uso abusivo de drogas ilícitas" e "síndrome de dependência de drogas". A um desses

dois foi recomendado tratamento igual à medida de segurança: "tratamento psiquiátrico

e psicológico". Não havia informação sobre medicamentos tomados anteriormente ou

atualmente por esses dois doentes.

Apenas dois pacientes sofriam de “transtorno mental combinado com

transtorno neurológico”, no caso a epilepsia, um em cada unidade da federação. O

paciente do Distrito Federal tinha como diagnóstico "epilepsia e transtorno bipolar",

recomendação de tratamento "internação/medicamentos/assistência psicossocial" e,

como medida de segurança, "internação". Esse paciente fazia uso de seis

medicamentos que constavam também em seu histórico anterior (sugerindo uso por

longo tempo): 2 mg de risperidona (um antipsicótico), 25 mg de topiramato

(anticonvulsivante), 5 mg do sedativo haloperidol, 500 mg de divalproato de sódio

(anticonvulsivante utilizado para combate aos episódios de mania do transtorno

bipolar), 200 mg de sulbutiamina (indicado para fadiga) e 25 mg de fenergan. O

paciente do Rio de Janeiro tinha anotação diagnóstica "esquizofrenia e

epilepsia/esquizofrenia fase residual". Tinha recomendação de tratamento ambulatorial

e, como medida de segurança, "desinternação desde que haja tratamento

ambulatorial". Fazia uso de 20 mg de diazepan, 15 mg de haloperidol, 200 mg do

anticonvulsivante fenobarbital e 200 mg de levomepromazina (antipsicótico). Em seu

histórico anterior, constava o uso de maleato de levomepromazina, fenobarbital,

diazepan e haloperidol.

Somente um paciente sofria de transtorno mental combinado com

desenvolvimento mental retardado, e era do Rio de Janeiro. Esse paciente recebia

como tratamento acompanhamento psiquiátrico em serviço ambulatorial de referência e


medicação, no caso Rivotril, Haldol, Fenergan e Neozine, sendo que não havia

informação disponível sobre medicações em uso anteriormente. A única medida de

segurança adotada foi tratamento ambulatorial.

Três pacientes, também do Rio de Janeiro, sofriam de dependência do álcool.

Em seus prontuários, constavam os seguintes diagnósticos: uso nocivo de álcool,

distúrbio amnéstico por álcool e uso de derivados etílicos. Para dois pacientes, não

havia informação sobre o tratamento adotado, e para um, foram recomendadas oficinas

e grupos terapêuticos quanto à dependência de álcool. Não havia informações sobre

medicamentos em uso pelos pacientes, atualmente ou no passado. Em um paciente, a

medida de segurança adotada foi tratamento ambulatorial com supervisão. Outro

paciente foi considerado "em condições de obter a liberdade vigiada". Não havia

informações sobre medida de segurança para o terceiro.

Na categoria "outros" foram agrupados oito pacientes, dois do Distrito Federal e

seis do Rio de Janeiro. No Distrito Federal, havia um paciente com transtorno de

personalidade com instabilidade emocional e outro com psicose não especificada,

transtorno do comportamento decorrente do uso de drogas e transtorno de

personalidade. Um deles recebeu como recomendação de tratamento "internação em

lugar de onde não possa evadir-se/medicamentos". O outro tinha, como anotação de

tratamento, "internação/medicamentos/acompanhamento médico e psicológico". Para

ambos, a medida de segurança adotada foi, simplesmente, "internação". Um desses

dois doentes estava em uso de 100 mg de neozine, 2 mg de biperideno e 200 mg de

cloridrato de tioridazina. Ele tinha como uso anterior a fluoxetina, clonazepan, ácido

valproico, carbamazedina, haloperidol e clorpromazina. O outro paciente estava em

uso de 10 mg de olanzapina, 25 mg de cloridrato de prometazina, 200 mg de

carbamazepina, 100 mg de clorpromazina e 25 mg de palmitato de pipotiazina. Como

uso anterior, havia em suas fichas a anotação de cloridrato de prometazina,

clorpromazina, cloridrato de ziprasidona (um antipsicótico) e biperideno.

Os seis doentes do Rio de Janeiro tinham diagnósticos variados e bem pouca

informação sobre os tratamentos recomendados. Em quatro deles, não havia

informação sobre tratamentos em uso e, em cinco, não havia nada sobre tratamentos

anteriores. Os dois doentes com anotação de tratamento em uso tinham


recomendação de "acompanhamento clínico e psicoterapia com suporte familiar" e

"sugestão de nova tentativa de saída terapêutica", com anotação dos medicamentos

carbamazepina (200 mg), levomepromazina (100 mg) e diazepam (10 mg). Como uso

anterior, o único medicamento anotado foi fenobarbital. Esses doentes tinham

anotação dos seguintes diagnósticos:

Deficiência mental

Deficiência mental leve e uso nocivo de álcool

Doença neurológica - epilepsia

Transtorno de personalidade antissocial com uso de drogas ilícitas e

álcool

Transtorno orgânico de personalidade; transtorno orgânico de

personalidade, secundário à epilepsia

Uso nocivo de álcool, de maconha e de cocaína.

Eles tiveram como medida de segurança recomendada a internação, para

um paciente, tratamento ambulatorial e ambulatorial com supervisão, para

dois, e "desinternação desde que haja participação em programa de

residência terapêutica para suporte psicossocial", para o quarto paciente.

Dois pacientes não tinham medida de segurança anotada nas fichas.

A Tabela 14 faz um resumo geral de todas as medicações prescritas para

todos os internos do Distrito Federal e do Rio de Janeiro, não importando a classe de

diagnóstico. A Tabela considera os nomes genéricos dos medicamentos e não as

marcas ou medicamentos de referência anotados nos prontuários. Dentre os 23

medicamentos de ação psicotrópica, 13 eram antipsicóticos, 5 anticonvulsivantes ou

sedativos, 3 antidepressivos, 1 anticolinérgico e 1 estabilizador de humor (lítio).


Tabela 14. Medicamentos anotados como prescritos nos prontuários dos internos das instituições do

Distrito Federal e do Rio de Janeiro e sua ação terapêutica.

Medicamentos de ação psicotrópica

Amitriptilina antidepressivo tricíclico

Aripiprazol antipsicótico atípico

Biperideno anticolinérgico para tratamento da rigidez e dos tremores

Carbamazepina anticonvulsivante

Carbonato de lítio estabilizador do humor

Citalopram anticonvulsivante, estabilizador do humor

Cloridrato de tioridazina antipsicótico, neuroléptico

Clorpromazina antipsicótico típico

Clonazepan benzodiazepínico (sedativo)

Clozapina antipsicótico atípico

Decanoato de flufenazina antipsicótico típico

Diazepan ansiolítico, anticonvulsivante, sedativo

Fenitoína anticonvulsivante

Fluoxetina antidepressivo

Haloperidol antipsicótico típico, sedativo

Imipramina antidepressivo

Levozine antipsicótico, ansiolítico

Levomepromazina antipsicótico típico

Olanzepina antipsicótico atípico

Palmitato de pipotiazina antipsicótico

Periciazina antipsicótico, neuroléptico

Primozida antipsicótico, neuroléptico

Risperidona antipsicótico atípico

Outros medicamentos

Captopril anti-hipertensivo

Epironolactona diurético

Furosemida diurético

Metoclopamida antiemético

Omeprazol antiulceroso

Promentazina antialérgico

5 DISCUSSÃO

D i s c u s s ã o | 56

Existe uma demanda mundial por práticas na Saúde Baseada em Evidências

em diversas especialidades envolvidas nos cuidados da saúde e sua promoção. Nos

próximos anos, devido o aumento da prevalência dos transtornos mentais e

neuropsiquiátricos, será exigida dos profissionais do Direito e, de modo mais categórico,

da saúde, a tomada de decisões baseada em provas científicas confiáveis,

considerando a condição de atendimento, experiência e opinião do paciente. Os

profissionais da área clínica, psiquiatras, psicoterapeutas e psicólogos deverão

conhecer as tendências atuais, a efetividade de novas intervenções, a estimativa de

custo dos programas de promoção da saúde mental e prevenção de transtornos

mentais, bem como o impacto de sua incorporação nos sistemas de saúde público e

privado.(25)

A tarefa do presente estudo foi fazer uma leitura interdisciplinar nos campos do

Direito e da Saúde, tendo por objetivo construir o espaço de diálogo entre Direito,

Medicina e Psicologia. Neste sentido, procura-se fazer o cruzamento entre o Direito e

Medicina e a Psicologia Baseadas em Evidências de maneira a analisar as

modalidades da implantação da política pública de saúde mental com as tecnologias da

saúde que atuam como subsídio para as tomadas de decisões jurídicas no que

concerne à aplicação e execução das medidas de segurança.

O procedimento metodológico desenvolvido no universo desta investigação

iniciou-se com uma revisão das Revisões Sistemáticas da Medicina e Psicologia

Baseadas em Evidências e das Diretrizes em Saúde Mental já publicadas, para depois

enfrentar a realidade dos registros dos tratamentos praticados nos hospitais de

custódia, in loco. No entanto, como se descreveu, foi impossível desenhar qualquer

paralelo entre o que se pratica nessas instituições e o que se preconiza como melhor

tratamento possível, basicamente porque os registros de diagnósticos, ferramentas

diagnósticas e terapêuticas eram incompletos, inexistentes ou pouco claros e também

porque o aspecto vago das anotações em prontuários médicos e criminais tornou

impossível verificar se o tratamento adequado estava ou não sendo aplicado,

especialmente para transtornos que contêm espectros variados de gravidade e tipos,

como a esquizofrenia, e cujo detalhamento não estava presente nos laudos.


Um questionamento que surge no desenvolvimento deste trabalho é se haveria

um só tratamento adequado para cada transtorno, ou se, dada a complexidade do

transtorno psiquiátrico, haveria, na verdade, uma multiplicidade de intervenções

possíveis para cada paciente ou para cada transtorno. De fato, na atualidade, é

impossível se apegar em sistemas puros, universais, completos de diagnóstico e

tratamento em psiquiatria ou psicologia. A fragmentação e a insegurança no sistema de

execução das medidas de segurança interpelam as ciências, notadamente as da saúde

e as criminais. Novos fenômenos e novas relações na sociedade contemporânea,

como exemplo, o movimento social que impulsionou a Reforma Psiquiátrica (Lei

10.216/2001),(3) impedem consensos acadêmicos e narrativos totalizantes sobre

fenômenos complexos. Estes não podem ser tratados de outra forma senão de forma

complexa, sobretudo as violências institucionais como os HCTPs.

Ainda que se considere a impossibilidade de realizar uma verificação ponto a

ponto — uma comparação do tratamento aplicado com o preconizado na literatura em

cada indivíduo sob medida de segurança —, alguns achados tornam flagrante de uma

situação que pode ser considerada anterior à discussão sobre adequabilidade de

tratamentos: a ausência de diagnóstico, monitoração e tratamento, simplesmente.

Esses aspectos serão discutidos a seguir.

5.1 Diagnóstico: exame psiquiátrico.

O presente estudo propôs-se analisar os diagnósticos da psiquiatria forense e

as medidas terapêuticas propostas aos indivíduos internos de três instituições de

custódia e tratamento psiquiátrico, frente às melhores evidências científicas em saúde

mental, e verificar a existência ou não de correspondência científica entre os

diagnósticos da psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes

tratamentos ministrados a esses internos, ou seja, verificar se os tratamentos foram

adequados aos diagnósticos. Tudo parte do diagnóstico, portanto. De fato, de acordo

com Taborda,(66) o exame psiquiátrico teria uma definição abrangente:

“É uma avaliação médica cujo objetivo é o estabelecimento de um

diagnóstico psiquiátrico, a criação de uma aliança de trabalho, um

planejamento terapêutico e prognóstico do paciente.”


A entrevista psiquiátrica ou anamnese é apenas um dos elementos do exame

psiquiátrico. De acordo com Taborda.(66)

“É frequente a confusão entre noçoes de exame psiquiátrico e de

entrevista psiquiátrica. Aquele é um todo, do qual esta faz parte.

Algumas vezes, entretanto, basta a entrevista com o paciente”.

Um exame completo necessita em geral dos seguintes elementos: entrevista

com paciente; entrevista com terceiros (como familiares ou pessoas das relações

sociais do indivíduo); exame físico, com ênfase nas avaliações neurológicas,

endocrinológicas e cardiológicas; exames complementares, inclusive laboratoriais;

exames funcionais e exames de imagem; e testes neuropsicológicos. O exame pericial

psiquiátrico elucida o fato de interesse e serve como prova de interesse de autoridades

judiciária, policial, administrativa ou eventualmente de particular e está apoiado na

autoridade e capacidade diagnóstica do avaliador,(37,67,68) que se utiliza de seu

conhecimento de psicopatologia e, espera-se, das melhores evidências científicas

disponíveis para realizar seu trabalho. Devido às características da cena judiciária —

na qual todas as provas colhidas são submetidas ao duplo escrutínio das partes

adversas, sendo refutadas com veemência pela parte que se sentir prejudicada —, é

interessante que o examinador se valha de elementos objetivos que confrontem sua

apreciação subjetiva. Assim, é grande a importância do uso de entrevistas

estruturadas, de instrumentos objetivos para medir funções psíquicas, incluindo risco

de violência; de exames funcionais e de imagens, bem como testes neuropsicológicos

— ainda que a objetividade desse procedimento possa ser influenciada por aspectos

subjetivos e pela relação de transferência que existe entre periciando e periciado.

Do ponto de vista clínico e específico da psicopatologia, Dalgalarrondo(67)

explica que, embora o processo diagnóstico em psiquiatria siga princípios gerais da

ciência médica, o diagnóstico de um transtorno mental pode ser baseado nos dados

clínicos, exames de neuro/imagem estrutural (tomografia computadorizada,

ressonância magnética etc.), e funcionais (tomografia computadorizada por emissão de

fóton único, SPECT, tomografia por emissão de pósitrons, PET, mapeamento por

eletroencefalograma etc.), mas testes psicológicos ou neuropsicológicos auxiliam de


forma muito importante, principalmente para diagnóstico diferencial entre um transtorno

psiquiátrico primário (esquizofrenia, depressão primária etc.) e doença neurológica.

No presente estudo ficou flagrante que não há preocupação com o uso de

instrumentos diagnósticos padronizados para a avaliação dos internos sob custódia. Na

grande maioria dos casos, foi realizada somente anamnese com o portador do

transtorno, sem uso de qualquer questionário estruturado. Em mais da metade dos

casos no Distrito Federal e em todos os pacientes do Rio de Janeiro, sequer os

familiares foram entrevistados. Exame psicométrico foi feito em dois pacientes do

Distrito Federal, somente, sem descrição do método ou instrumento. E, do universo de

109 doentes desta pesquisa, somente um foi submetido a exame toxicológico para

comprovação de uso de álcool ou drogas. Isso quer dizer que diagnósticos como de

"esquizofrenia", "retardo mental", "dependência de álcool" ou outros, nesta amostra,

foram baseados exclusivamente na análise de um examinador, perito pericial, que

utilizou somente a entrevista para chegar a essa conclusão. Não houve, em nenhum

dos casos, avaliação dupla, ou seja, por dois examinadores em momentos distintos, o

que permitiria verificar a variabilidade interobservador.(67)

A subjetividade das avaliações realmente merece discussão.(68) De acordo com

manuais como o CID-10 e o DSM(20,22,43) existem critérios objetivos a serem seguidos

para o fechamento de um diagnóstico em transtornos mentais, como por exemplo, a

necessidade da presença de um certo número de sintomas durante um determinado

período de tempo para a caracterização da psicopatologia. Além disso, há que

caracterizar a disfunção social/ocupacional, ou seja, algo que se verifica examinando o

entorno do paciente, seus familiares e pessoas de relacionamento — o que

representou uma minoria no presente levantamento. Estes são os critérios para o

diagnóstico que estão descritos em consensos, e que, se por um lado formam a base

de trabalho para o perito, por outro ainda estão sujeitos a questionamentos, como

aponta Serpa Jr.:(68)

“Em nome de que tipo de entendimento os ‘sintomas característicos’

são escolhidos para tomar parte da lista? E qual a relação deles com

o tipo de disfunção mencionada? A que ideia de totalidade a sua

expressão clínica simultânea remete, de modo a assegurar uma

coerência outra que não a de mera justaposição de eventos? E que

qualidade vivencial correspondem estas manifestações clínicas?"


O autor enfatiza que a presença de desses critérios de avaliação no

vocabulário da psicopatologia não indica, como uma hipotética ingenuidade positivista

poderia querer crer, qualquer espécie de imaturidade científica da psicopatologia.

Serpa Jr.(68) afirma que "a clínica dos transtornos mentais é mais ‘carregada de valores’

que a clínica das doenças somáticas”, porém, “isto não quer dizer que ela esteja mais

atrasada do ponto de vista científico”. Entende que, pelo contrário, isso indica que ela

lida com uma riqueza e uma complexidade de valores muito maior sobre os quais os

agentes nem sempre estão de acordo.

Isso significa que, apesar de o dilema da complexidade e subjetividade do

diagnóstico em psicopatologia está longe de chegar a uma resposta concreta, as bases

que já se tem disponíveis atualmente — os questionários diagnósticos estruturados, os

exames laboratoriais, de imagem e psicométricos e outras ferramentas validadas —

para redução de incertezas e de subjetividades não estão sendo utilizados nos casos

dos portadores de transtorno mental em custódia no Distrito Federal e no Rio de

Janeiro. Isso tem, como veremos adiante, implicações em saúde (falta de tratamento

ou tratamento inadequado) e legais (falta do acesso aos direitos garantidos em lei).

As visitas realizadas às instituições de custódia nesta investigação mostraram,

conforme apresentado no capítulo Resultados, que a escassez de recursos humanos

determinava a falta de prontuários médicos individualizados, falta de relatórios de

médicos assistentes e terapeutas ocupacionais e a presença de laudos de exame de

cessação de periculosidade sem exame de insanidade mental. Aqui já se pode indicar

a falta de adequação ao que se recomenda nas diretrizes internacionais: o sujeito é

considerado portador de transtorno mental e inimputável, porém a documentação do

processo de diagnóstico está falha ou ausente, indicando que pode ter havido enorme

subjetividade nessa avaliação.

A grande maioria desses internos passou somente por entrevista (anamnese),

sem que fosse indicado qual instrumento guiou essa entrevista, como por exemplo o

SCID(62) (o instrumento semiestruturado que serve para a entrevista que resulta no

diagnóstico de acordo com o DSM-V).(21) Mostramos que menos de 30% dos doentes

passaram por exame de sanidade mental e de cessação de periculosidade em


conjunto. A ausência desses exames perpetua sua internação por décadas, com

afastamento da família e dos círculos que poderiam contribuir com sua ressocialização.

A família, aliás, não foi incluída na avaliação diagnóstica dos internos. Em 56,40% dos

doentes com transtorno mental no Distrito Federal e em todos os internos no Rio de

Janeiro, nenhum familiar foi entrevistado para o fechamento do diagnóstico.

O diagnóstico psiquiátrico e a classificação dos transtornos mentais têm sido

objeto de controvérsia ao longo do século XX.(67,68) Existem hoje dois grandes sistemas

diagnósticos: o proposto pela American Psychiatric Association (APA), denominado

Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (o DSM);(21) e o preconizado

pela OMS, a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento, conhecida

como CID-10, e que apresenta duas versões: as Descrições Clínicas e Diretrizes

Diagnósticas ("Livro Azul") e os Critérios Diagnósticos para Pesquisa ("Livro Verde").(22)

O sistema da APA remonta a 1980 e teve várias versões revisadas, estando na quinta

atualmente.(20) Apresenta grande objetividade e é o que melhor atende às

necessidades clínicas, contudo não é o oficialmente adotado no Brasil. Assim, ao

realizar a perícia, o médico deverá se valer da classificação proposta pela OMS, o CID-

10, em seu capítulo V, "Transtornos mentais e comportamentais".(22) O registro do

código CID nos prontuários examinados neste estudo foi, na grande maioria das vezes,

deficiente ou inexistente, tanto no Distrito Federal como no Rio de Janeiro, embora o

CID seja o sistema de classificação diagnóstica preconizado no Brasil. Chama a

atenção, nas Tabelas 3 e 4, que, para 23,1% dos internos no Distrito Federal e 27,1%

no Rio de Janeiro, simplesmente não havia qualquer informação sobre o transtorno

mental ou de uso de substâncias no prontuário: esses "doentes" estavam internados

sem diagnóstico. Além disso, 43,6% dos internos no Distrito Federal e 71,4% deles no

Rio de Janeiro não tinham informação do CID nos prontuários.

A julgar pela evidência encontrada nos três centros de tratamento visitados, o

"suposto" portador de transtorno mental sob custódia é mal avaliado quanto ao seu

transtorno mental e também quanto ao grau de periculosidade que representa para a

sociedade, motivo pelo qual está internado. No Brasil, o exame de cessação de

periculosidade é realizado por psiquiatra forense dos hospitais de custódia e

tratamento ou institutos de medicina legal, e objetiva pesquisar a probabilidade de um

individuo voltar a delinquir.(37) Nas instituições visitadas, somente 51,3% dos internos


no Distrito Federal e 20% no Rio de Janeiro tinham passado por exame de cessação

de periculosidade. Em nenhum dos internos submetidos ao exame de cessação de

periculosidade nas três instituições foi aplicada a escala HCR-20.(63,64)

Esses exames, em teoria, resultam num parecer fixo no qual o interno é

considerado ou não perigoso, simplesmente. No entanto, avaliar o risco de violência

em níveis, como baixo, moderado ou alto é um procedimento considerado mais

fidedigno do que concluir, de forma dicotomizada, pela cessação ou não de

periculosidade de quem esteja cumprindo medida de segurança. A avaliação de risco

de violência em paciente com transtorno mental deve ser basicamente clínica, mas

pode contar com o auxílio de instrumentos padronizados.(66) Nos últimos 20 anos,

foram desenvolvidos instrumentos de avaliação padronizados, inseridos nos esforços

para melhorar a validade e a fidedignidade das previsões quanto ao risco de

violência.(42) A expectativa, de forma geral no âmbito psiquiátrico pericial, é de que

esses instrumentos possam gerar dados confiáveis sobre a possibilidade de pacientes

cometerem atos violentos sob certas circunstâncias.(42,69) Alguns desses instrumentos

são:

Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), baseado no conceito clássico

de psicopatia; contém 20 itens escolhidos de forma a avaliar comportamentos e

traços emocionais característicos da personalidade psicopática.(70,71)

Barrat Impulsiveness Scale (BIS-II), desenvolvida para medir os três

principais componentes da impulsividade: o motor, o cognitivo e a ausência de

planejamento.(72,73)

Historical, Clinical Risk Management Violence (HCR-20), especialmente

desenvolvido para avaliação do risco de comportamento violento futuro em

populações psiquiátricas e criminais. Contém 20 itens divididos em suas

respectivas sub-escalas: históricos, clínicos e de manejo de risco e lista fatores

de risco, como a violência prévia; a idade precoce no primeiro incidente

violento; a instabilidades nos relacionamentos; problemas de emprego e de uso

de substâncias e outros.(63,64)

No presente estudo, não foi documentado o uso de qualquer instrumento para

avaliação da periculosidade (ou sua cessação) entre os internos, e nem a sua

graduação. A escala HCR-20,(63,64) por exemplo, oferece a opção de 10 níveis


diferentes de risco para violência, e poderia fornecer uma estimativa um pouco mais

objetiva e realista da situação do interno, mas não foi utilizada em nenhum caso. Isso

significa que, provavelmente, na modificação de quadro de pessoal nas instituições

avaliadas, o profissional perito que entra e depara com esse tipo de documentação fica

pouco instrumentado para avaliar ou reavaliar o interno quanto ao seu diagnóstico e

nível de periculosidade. Mais um fenômeno que contribui para a perpetuação da

internação — em oposição às medidas de ressocialização e reintegração social tão

alardeadas no âmbito da luta antimanicomial. Esses indivíduos cometeram crimes,

foram considerados inimputáveis, por serem portadores de transtornos mentais, e

permanecem encarcerados, embora possam ter nível de periculosidade baixo — não

sabemos, pois não foi avaliado.

Também foi observado, nos laudos examinados no presente estudo, um dado

interessante: a falta de apoio sócio-econômico familiar para a desinstituicionalização do

interno. Esse é um fator relevante interferindo na não cessação da periculosidade dos

internos. Apesar de terem desaparecido os sintomas em vários casos, ainda assim

alguns internos não tiveram ordem de ressocialização devido à falta de referências

familiares e sociais.

5.2 Tratamento para dependência química.

Parte desses internos foi considerada portadora de transtorno mental com

dependência química. A dependência de substâncias é prevista no CID-19 no capítulo

F10-F19, "Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância

psicoativa".(22) Esses capítulos tratam de "transtornos mentais e comportamentais

devidos ao uso de substância psicoativa", como álcool, opiáceos, canabinoides,

sedativos e hipnóticos, cocaína, estimulantes, alucinóginos, fumo, solventes e outros.

"Este agrupamento compreende numerosos transtornos que diferem entre si pela

gravidade variável e por sintomatologia diversa, mas que têm em comum o fato de

serem todos atribuídos ao uso de uma ou de várias substâncias psicoativas, prescritas

ou não por um médico".(22) O CID-10 estabelece que "A identificação da substância

psicoativa deve ser feita a partir de todas as fontes de informação possíveis. Estas

compreendem: informações fornecidas pelo próprio sujeito, as análises de sangue e de


outros líquidos corporais, os sintomas físicos e psicológicos característicos, os sinais e

os comportamentos clínicos, e outras evidências tais como as drogas achadas com o

paciente e os relatos de terceiros bem informados".(22)

O CID-10 também prevê que podem coexistir transtornos psicóticos com o uso

de substâncias psicoativas: "fenômenos psicóticos que ocorrem durante ou

imediatamente após o consumo de uma substância psicoativa, mas que não podem ser

explicados inteiramente com base numa intoxicação aguda e que não participam

também do quadro de uma síndrome de abstinência. O estado se caracteriza pela

presença de alucinações (tipicamente auditivas, mas frequentemente polissensoriais),

de distorção das percepções, de ideias delirantes (frequentemente do tipo paranoide

ou persecutório), de perturbações psicomotoras (agitação ou estupor) e de afetos

anormais, podendo ir de um medo intenso ao êxtase. O sensório não está

habitualmente comprometido, mas pode existir um certo grau de obnubilação da

consciência embora possa estar presente a confusão mas esta não é grave." (22)

Neste estudo, as anotações nos prontuários relativas aos diagnósticos dos

internos mostravam que 23,10% dos indivíduos no Distrito Federal e 7,10% dos do Rio

de Janeiro tinham "transtorno mental e dependência química", outros 4,30% dos

internos no Rio de Janeiro sofriam de "dependência de álcool" e 2,60% no Distrito

Federal e 2,90% no Rio de Janeiro tinham algo descrito como "dependência química",

totalizando 10 indivíduos o Distrito Federal e 10 no Rio de Janeiro com algum

envolvimento com drogas. No entanto, chamou atenção na amostra estudada é que,

entre os 10 internos com envolvimento com drogas/álcool no Distrito Federal, somente

um foi submetido a exame toxicológico, e nenhum nos do Rio de Janeiro. Ou seja, o

diagnóstico de usuário de substância psicoativa se deu mediante entrevista somente,

não permitindo comprovar o uso (passado ou recente) de uma ou mais drogas e a

implementação das medidas terapêuticas adequadas a cada caso. Provavelmente,

como tratamento específico para a dependência, somente a abstinência foi imposta

durante a internação.


5.3 Tratamentos conforme evidências em saúde.

Evidentemente que as medidas terapêuticas a serem adotadas a portadores de

transtorno mental em geral, inclusive abuso de substâncias, devem ser

individualizadas, considerando as melhores evidências científicas disponíveis e o

julgamento do prescritor. As medidas terapêuticas recomendadas e anotadas nos

prontuários dos internos avaliados, no entanto, eram extremamente heterogêneas,

muitas vezes não claras e algumas vezes ausentes (ou seja, não se sabe como o

interno está sendo tratado, e se efetivamente está). Essa observação dificultou muito a

comparação dos tratamentos utilizados com as medidas terapêuticas preconizadas

pela literatura científica. A maneira de anotar uma recomendação variou muito:

conforme mostrou a Tabela 7, "internação", "internação de local de onde não possa

evadir-se" e "internação hospitalar" são notas que não deixam claro o local onde o

interno deve ser internado, seu regime de internação e o tratamento que receberá.

Da mesma forma, a grafia dos medicamentos prescritos e sua posologia

também variou: ora os remédios eram chamados pelo nome genérico, ora pelo nome

comercial (como haloperidol ou Haldol, por exemplo), num total de 45 nomes diferentes

de medicações — que, na verdade, indicam 31 medicações, sendo 26 de ação

psicotrópica (Tabela 14). Não se sabe se alguns medicamentos estavam sendo usados

por seu poder de prevenir episódios psicóticos ou para prover um efeito ansiolítico ou

sedativo, controlando o comportamento dos pacientes, por exemplo. Se os

anticonvulsivantes foram usados para quadros epiléticos ou como estabilizadores de

humor.(74,75) Desta forma, fica difícil verificar se os medicamentos estão sendo

prescritos e utilizados para os desfechos cuja eficácia tenha sido comprovada pela

literatura científica, e para o tipo de paciente para o qual a eficácia tenha sido

comprovada (considerando sua idade, histórico diagnóstico e outros fatores). No

entanto, colocando os hospitais de custódia dentro do contexto da assistência à saúde,

há que se considerar que as tecnologias mais avançadas podem melhorar o resultado

dos tratamentos, mas os médicos ainda precisam se preparar para aplicá-las. Na

prática, apenas 20% dos médicos brasileiros têm seu aprendizado baseado em

evidências.(11)


Caberia aos operadores de Direito estarem aptos a verificar a adequação dos

diagnósticos e tratamentos às evidências científicas? Longe de propor aos operadores

do Direito que sejam também médicos, para que as leis e decisões promovam

eficazmente o direito à saúde, busca-se basicamente o posicionamento preventivo do

atendimento ao direito à saúde, o qual se encaixa perfeitamente na Saúde Baseada em

Evidências: o que é juridicamente racional. O exame dessa adequação só será

possível no momento em que houver preocupação de registro adequado dos métodos

diagnósticos, tratamentos (farmacológicos ou não) propostos e histórico dos internos

em hospitais de custódia.

5.4 Punição ou tratamento.

A posição da legislação, da doutrina e da jurisprudência brasileiras

demonstram uma postura altamente simbólica do sistema punitivo e que permanece

sem dúvida assim até nossos dias. Duzentos anos se passaram, o cenário é outro,

após as denúncias de Foucault,(54) mas a discriminação continua, permanece o sistema

violador de direitos e garantias dos submetidos às medidas de segurança detentiva.

Existem projetos de lei em tramitação no Congresso Nacional de alteração do Código

Penal Brasileiro.(38) Porém, nesses projetos, o juiz ainda é obrigado a decretar a

internação para tratamento dos portadores de transtorno mental em conflito com a lei, o

que está em desacordo com a proposta de reforma psiquiátrica. A medida de

segurança e a pena constituem duas formas semelhantes de invasão da liberdade do

indivíduo pelo Estado, e, por isso, todos os princípios constitucionais de garantias

aplicáveis à pena devem aplicar-se-á às medidas de segurança. Tudo indica que,

substancialmente, o fundamento para a aplicação de medida de segurança detentiva é

pior do que o da pena privativa de liberdade, pois não existe na Lei de Execução Penal

(Lei 7.210/1984)(76) dispositivo que possibilite a liberação do doente mental de forma

progressiva, nos moldes da pena privativa de liberdade.

O exame de cessação da periculosidade poderia dar subsídio à desinternação

progressiva, na medida em que, ao examinar o doente seguidas vezes, o perito pode

acompanhar sua evolução, atestar a melhora e decidir pela possibilidade de

ressocialização do paciente devido à cessação de periculosidade. No entanto, no


presente estudo, 51,3% dos pacientes no Distrito Federal e 20% no Rio de Janeiro

sequer haviam passado por qualquer exame de cessação de periculosidade. Exame de

cessação de periculosidade em conjunto com exame de insanidade mental foram

realizados em uma minoria, nos dois ambientes.

Apesar de algumas mudanças na prática da execução penal no tocante a

progressividade da medida de segurança em alguns estados da Federação, o sistema,

além de tornar inviável para muitos a liberdade desses indivíduos, permanece o

violador de direitos e garantias dos indivíduos submetidos à medida de segurança

detentiva, razão pela qual não nos parece válida nos dias de hoje esta orientação, pois

ainda obriga o juiz a decretar a internação sempre que o fato cometido seja reprimido

com a pena de reclusão. Isso significa que o doente mental que venha a praticar um

furto simples, uma receptação dolosa ou culposa ou uma lesão corporal grave (crimes

punidos com reclusão) será obrigatoriamente internado em hospital psiquiátrico.

Parece paradoxal que o imputável que cometer estes e outros crimes que

permitem medidas alternativas, desde que por réu primário, poderá permanecer em

liberdade, beneficiando-se do sursis ou até da substituição da pena de reclusão por

uma restritiva de direitos, por multa, ou até mesmo com a suspensão do processo, e o

portador de transtorno mental não se beneficie de nenhuma dessas alternativas. A

internação, por ser medida constrangedora da liberdade individual e pelos males

inevitáveis que acarreta, viola direitos fundamentais à saúde mental. Por isso, deve ser

executada somente em casos excepcionais e dentro do modelo assistencial que

garanta os direitos do homem. Afinal de contas, não devemos esquecer que o fim

maior da medida de segurança é o tratamento psiquiátrico de um indivíduo incapaz de

culpabilidade penal, por ser portador de transtorno mental.

É aí que se constrói o elo entre o Direito e a Saúde de que trata o presente

estudo — antes de empreender uma ampla avaliação crítica da adequação ou

inadequação de instituições de sequestro asilar (cárceres e manicômios) no alcance de

seus objetivos de inserção e ressocialização, este estudo propôs simplesmente

verificar se o Direito tem se valido dos instrumentos da Saúde no diagnóstico do

transtorno mental, na atribuição de periculosidade — que pode encerrar o indivíduo no

manicômio judiciário — e na condução da ressocialização do interno por meio de


medidas terapêuticas consideradas adequadas. Nesta perspectiva, este estudo

mostrou que não: os resultados desta investigação revelam que poucos ou nenhum

instrumento adequado de anamnese e avaliação diagnóstica são utilizados em pelo

menos três instituições de custódia brasileiras, e que o conjunto de tratamentos que

recebem sugere a falta de utilização daquilo que a evidência científica em saúde

aponta como eficaz.

Ao mesmo tempo em que a luta antimanicomial historicamente sugere que é

possível ressocializar o portador de transtorno mental, sem a sua internação

(compulsória ou não), as possibilidades de incorporação dessa perspectiva na esfera

penal parecem remotas, a julgar pelas condições encontradas nas instituições de

custódia do Censo de 2011,(14) as visitas realizadas e pelos resultados objetivos do

presente estudo. Importa aqui destacar uma síntese importante da contextualização da

Política Pública de Saúde Mental inserida no Sistema Único de Saúde brasileiro (Lei

10.216/2001).(3) Tal política surgiu apoiada num rigoroso movimento social que reunia

profissionais da saúde mental, gestores, técnicos, familiares, usuários, parlamentares e

organizações profissionais. Com isso a reforma psiquiátrica ganhou apoio da opinião

pública e fez avançar o modelo dos serviços substitutivos em saúde mental, uma vez

que os profissionais do direito não acompanharam este relevante movimento de

redemocratização do país. Porém, em se tratando de medidas de segurança, nossos

resultados mostram que a reforma psiquiátrica não atingiu as pessoas com transtorno

mental em conflito com a lei. Segundo o Projeto de Reforma do Código Penal, não

obstante a mudança do tempo de aplicação da medida, permanece um tratamento para

esses indivíduos que pode ser considerado simbólico à vista dos resultados do

presente estudo. Isso torna flagrante a falta de cientificidade da aplicação da Lei

12.401 (2011), que garante que os tratamentos devem ter base científica.(2)

O instituto da suspensão condicional do processo é uma forma restrita a casos

excepcionais, que deve permitir ao juiz deixar de aplicar a medida de segurança

indicada nos termos da lei e poderia, a nosso ver, aperfeiçoar o sistema adotado por

nosso direito positivo. Existe atualmente o seguinte paradoxo: a coexistência de dois

instrumentos legais que não são interpretados de forma sistemática. São eles a Lei da

Reforma Psiquiátrica(3) e a Lei de Execução Penal,(76) promulgada em 1984. Esta

última, no tocante à execução da medida de segurança, estabelece a internação em


hospital de custódia e descreve que a desinternação está condicionada à cessação da

periculosidade. Ou seja, é a lei aplicada ao interno nos hospitais de custódia. Sem o

laudo favorável da cessação de periculosidade, ele permanece interno e, se não tem,

como dissemos, apoio familiar ou comunitário, não obtém exame favorável à sua

desinternação — mesmo que tenha sido tratado ao ponto de terem sido eliminados os

sintomas de seu transtorno mental.

Para analisar melhor a possibilidade de ressocialização do interno, é preciso

em primeiro lugar avaliar se o sujeito foi adequadamente examinado para ser

considerado portador de transtorno mental, em primeiro lugar, e incapaz de conviver

em sociedade (perigoso).

6 CONCLUSÃO

C o n c l u s ã o | 71

O presente estudo analisou, pela primeira vez no Brasil, toda a documentação

disponível de internos em dois hospitais de custódia e uma ala de tratamento

psiquiátrico quanto aos diagnósticos e tratamentos implementados. A partir desta

análise inédita, verificou-se que não há uso de protocolos e instrumentos padronizados

para o diagnóstico de transtornos mentais (questionários oficialmente preconizados

para entrevistas, como o SCID e a Escala HCR-20 de avaliação para risco) ou do uso

de substâncias psicoativas entre os internos (como exames toxicológicos). Além disso,

não há registro padronizado dos diagnósticos, dos projetos terapêuticos

individualizados e não há padronização dos tratamentos preconizados, farmacológicos

ou não.

As instituições visitadas estão ainda sem suporte para avançar no cuidado dos

sintomas causados pela longa permanência. Os indivíduos estão isolados, carentes de

tratamento que esteja estreitamente entrelaçado e profundamente articulado com as

redes de assistência à saúde mental, de assistência social, familiar e com a

comunidade, devido às consequências socioculturais desfavoráveis à integração

desses indivíduos em ações de promoção da saúde e prevenção de agravos e

reincidência.

Não foi possível verificar a correspondência científica entre os diagnósticos da

psiquiatria forense presentes nos laudos e os correspondentes tratamentos ministrados

aos internos, devido à falta de adequação dos registros supramencionada. No entanto,

ficou patente que não há preocupação com a adequação do cuidado prestado aos

princípios da Saúde Mental Baseada em Evidências, posto que instrumentos

padronizados não foram utilizados, nem para diagnóstico, nem para tratamento, em

desacordo com as melhores diretrizes atuais na área.

Com base na pouca e falha documentação dos diagnósticos presentes nos

laudos, foi possível verificar que a maior parte dos internos recebeu diagnóstico de

esquizofrenia, sem maiores detalhamentos, e em segundo lugar, o uso de substâncias

psicoativas, sem laudos toxicológicos comprobatórios. Tal achado torna difícil

estabelecer um perfil patológico do interno cumprindo medida de segurança nessas

instituições.


6.1 Considerações finais.

Este estudo descortina algumas questões importantes, mas deixa ainda mais

perguntas em busca de outras respostas. Assim, dentro das concepções filosóficas e

epistemológicas do transtorno mental foi que as ciências psiquiátrica e psicológica

surgiram, a partir da segunda metade do século XIX, como instrumento de medição da

periculosidade individual, utilizando-se do diagnóstico e eventual prognóstico para

apelar à especificidade de um saber médico da alienação que instaurará as novas

relaçoes de poder entre os insipientes e frágeis dominios da área “psi” e o secular e

rígido Direito Penal. Nessa relação de saberes constituídos pelas práticas jurídicas e

psicológicas, a “complexificação” crescente das regras de convivência humana mostra-

se como um fator primordial para a abertura jurídica a novos campos de saberes.(77,78)

Ao se decompor a tese em uma hipótese de duas partes, circunscritas aos

chamados Medicina e Direito, procura-se deixar claro que a finalidade era a busca de

provas científicas nas decisões da justiça criminal. Esta perspectiva ocorreu com a

inserção da Medicina e Psicologia Baseada em Evidências no campo do rígido Direito

Penal para garantir a saúde do portador de transtorno mental em conflito com a lei. Nos

critérios de avaliação diagnóstica nos exames de sanidade mental e de cessação de

periculosidade, não existe uma aproximação com as provas científicas disponíveis nas

redes disponíveis em saúde. Na realidade, há muitas perguntas em aberto neste

campo de pesquisa no sentido de mudar o modelo das medidas de segurança como

sendo um instrumento do direito que ainda serve para melhor classificar e controlar os

indivíduos. Para tanto, os aparatos legais existentes no início do século XIX se

perpetuam, como se pode verificar na doutrina jurídico penal trazida à colação neste

estudo. A Psiquiatria e a Psicologia na atualidade não mais fundamentam as práticas

de defesa da sociedade, legitimando o poder punitivo do estado. Hoje, no campo

jurídico, a Psiquiatria e a Psicologia devem buscar o tratamento e o cuidado dos

indivíduos que padecem de transtorno mental em qualquer situação de vida, portanto,

servem para contribuir para a dignidade da pessoa humana, como o direito à saúde.

No campo jurídico, ainda se enquadra uma das propostas defendidas pela

Escola Positiva, a qual tinha por objetivo substituir a pena por um novo tipo de sanção

criminal, objetivando basicamente o tratamento do autor de uma infração penal. Assim


foi preconizada, pela Escola Positiva desde o final do século XIX, a medida de

segurança, tendo como objetivo específico o tratamento psiquiátrico do indivíduo

infrator. No entanto, ainda que o texto mencionasse tratamento, o que se fazia de fato

era exclusão do indivíduo da sociedade.

O resultado da pesquisa demonstra que, no cenário atual, a medida de

segurança detentiva é pior do que a pena privativa de liberdade, segundo revela o

Censo de 2011 citado anteriormente.(14) Por essas razões, o presente estudo busca a

aproximação do Direito com a Medicina Baseada em Evidências para viabilizar a

utilização de tratamentos inovadores no campo da saúde mental que tenham

efetividade, eficiência e segurança como ferramentas de defesa de tratamento que

traduzam a melhor evidência científica.

O elo de ligação do Direito com a Medicina e a Psicologia aqui se deu a partir

dos ensinamentos dos professores Álvaro Nagib Atallah e Tamara Melnik acerca do

tratamento com base nas melhores evidências científicas. Pontua o referido professor

que, apesar de ser uma ciência nova, o Brasil está na vanguarda da Medicina Baseada

em Evidências do ponto de vista dos marcos legais. Informa que o movimento objetiva

a tomada de decisão baseada na melhor comprovação científica, buscando cada vez

mais que a sociedade se engaje nessa ideia. Para isso foi criado o Curso de Direito à

Saúde por teleconferência, para subsidiar as decisões de profissionais do Direito, em

parceria com o Ministério da Saúde e o Hospital Sírio Libanês e a Colaboração

Cochrane Collaboration, que faz revisões sistemáticas de ensaios clínicos controlados

aleatórios de intervenções médicas e publica suas conclusões na Biblioteca

Cochrane.(79)

A Lei 12.401, de 2011, trata da incorporação de tecnologias em saúde na

assistência pública, incluindo, dentre outros, procedimentos diagnósticos e

terapêuticos, quando a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde

encontra evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança

de medicamento, produto ou procedimento. A Lei da Reforma Psiquiátrica, 10.216, já

definia as exigências sobre a assistência psiquiátrica. A aplicação dessas leis seria

ferramenta suficiente para o aprimoramento dos tratamentos desses indivíduos.


Assim, pensar o Direito na sociedade contemporânea corresponde a uma

longa evolução onde se incluem importantes questões metodológicas que certamente

marcarão o acontecer do Direito na atualidade. Esta interface prioriza a cientificidade

das evidências médicas e psicológicas para a promoção do direito fundamental à

saúde mental do indivíduo em conflito com a lei submetido a medida de segurança

para um tratamento alicerçado na ordem jurídica embasada na ordem interna da

saúde, assim adequada na dignidade da pessoa humana, conforme o estabelecido na

Constituição Federal de 1988.(1)

Para isso, o profissional do Direito pode ter acesso às mesmas bases de dados

disponíveis ao profissional da medicina e psicologia para tomada de decisão no campo

da Saúde Mental, a começar pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), uma rede de

redes disponibilizadas por meio de cooperação com a organização Panamericana de

Saúde (PAHO). Também estão disponíveis as bases Lilacs (Literatura Latinoamericana

em Ciências da Saúde), NICE (The National Institut for Health and Care Excellence),

Ibecs (Indice Bibliográfico Español de Ciências de La Salud), Medline (Medical

Literatura Analysis and Retrieval System Online), a Cochrane Library e a Base SciElo

(Scientific Eletronic Library Online), dentre outras. Assim, os resultados do tratamento

dos indivíduos em medida de segurança seriam modulados pela melhor evidência

disponível, o que asseguraria o esvaziamento dos arbítrios pessoais e interesses

estranhos à cientificidade, tudo com o objetivo de incrementar a qualidade de vida e a

dignidade do homem.

6.2 Ponto fraco deste estudo.

Um ponto fraco que se pode apontar neste estudo é o fato de que ele foi

inteiramente baseado em dados presentes nos prontuários ou nos laudos de

insanidade mental e cessação de periculosidade. Não foi possível realizar uma

avaliação clínica dos doentes, conforme uma proposta inicial. A ideia era que todos os

portadores de transtorno mental participantes deste estudo pudessem ser reavaliados

utilizando-se ferramentas validadas, como o SCID(62) e a escala HCR-20,(63,64) para que

então se pudesse traçar um paralelo entre o diagnóstico utilizado no sistema e o

diagnóstico que deveria ser fechado conforme o que preconiza a literatura atual. A


impossibilidade de se realizar a reavaliação clínica dos doentes se deveu à falta de

disponibilidade de profissional treinado na aplicação desses instrumentos.

6.3 Pontos fortes deste estudo.

Nenhum estudo anterior avaliou se os diagnósticos e as medidas terapêuticas

aplicadas a portadores de transtorno mental em conflito com a lei se aproximavam dos

estudos da medicina e da psicologia baseadas em evidências. O ineditismo deste

trabalho consiste em verificar os dados obtidos nas decisões dos peritos e terapeutas

para a saúde mental para discutir a prática na justiça criminal, como sendo um dos

principais problemas na tomada de decisões no judiciário.

Como proposta, este trabalho discute os critérios de avaliação diagnóstica e as

modalidades terapêuticas adotadas para o tratamento desses indivíduos com

transtorno mental em conflito com a lei. Neste sentido, questiona condições e

possibilidades da construção lógica da Saúde Mental Baseada em Evidências como

forma de tratamento no contexto das medidas de segurança.

Assim, sugerem-se novas análises comparativas dos diagnósticos e medidas

terapêuticas que possam contribuir com a reflexão nas ações das políticas públicas em

saúde mental, com muito mais razão. E, com isso, permitindo a seleção de prioridades

na avaliação de serviços de saúde no sistema penitenciário. A Medicina e a Psicologia

Baseadas em Evidências têm como objetivo específico favorecer os estudos científicos

em saúde mental, contribuindo para a redução de incertezas nos diagnósticos,

inclusive na psiquiatria forense e nas medidas terapêuticas entre técnicos e gestores,

bem como entre e profissionais do direito que lidam na justiça criminal.

6.4 Implicações para a prática e para a pesquisa.

Os achados do presente estudo mostram que, antes da aplicação da medida

de segurança, para se ter uma decisão no judiciário, é preciso conhecimento na área

de Saúde Mental Baseada em Evidências. O operador do Direito precisa estar apto a

realizar buscas nos bancos de dados disponíveis, tais como a Cochrane Collaboration,

para avaliar se o melhor método diagnóstico e o melhor tratamento estão sendo


aplicados em cada caso. Nossos resultados mostram que, em nenhum caso, foram

aplicados os instrumentos atualmente preconizados para a avaliação da saúde mental

dos internos. A falta de registros adequados dos tratamentos sendo utilizados - medida

que poderia ser exigida judicialmente - impossibilita a verificação da adequação dos

tratamentos e, consequentemente, a posterior análise da cessação de periculosidade

para desinternação. Isso contraria o disposto no artigo 196 da Constituição Federal:(1) o

direito à saúde e à prevenção de seus agravos, na medida em que a correta avaliação

da periculosidade seria também útil à prevenção de crimes. O operador do Direito - o

advogado, o procurador, o juiz - devem estar cientes de que essas falhas representam

violações no direito do paciente sob custódia, o que possibilita a demanda judicial em

seu favor.

No campo da pesquisa, fica evidente a necessidade de maior treinamento dos

profissionais especializados para a aplicação de instrumentos validados

internacionalmente para a avaliação de portadores de transtornos mentais. Essa

fragilidade envolve as pesquisas no campo da saúde e também da perícia forense,

portanto campo legal. Apenas a partir da disponibilidade de profissionais treinados é

que se podem iniciar pesquisas científicas mais aprofundadas na área.

7 ANEXOS

A n e x o s | 78

Anexo 1 – Parecer do comitê de ética.

A n e x o s | 79

A n e x o s | 80

Anexo 2 - Formulário de coleta de dados.

Formulário de Coleta de Dados (Instruções de preenchimento) Para construção deste

formulário, utilizamos como referência o formulário do censo HCTPs do Insituto de

Bioética, Direitos Humanos e Gêneros/ ANIS, com autorização da Professora Debora Diniz.

Fonte do dado: O dado foi coletado em laudos psiquiátricos retirados de processos e

prontuários médicos.

Situação Sócio econômica

o Ano de nascimento (Informar o dia, o mês e o ano em que nasceu)

o Naturalidade (Informar o local de onde é natural. Ex: Brasileiro)

o Estado (Informar o estado em que nasceu)

o Residência ou moradia (Informar o tipo de residência ou moradia que possui. Ex: casa,

barraco, apartamento, etc.)

o Sexo (Informar se é masculino ou feminino)

1) Cor (informar se é branca, parda, negra, amarela, indígena, outra ou sem informação)

1. Situação conjugal (informar o estado civil do paciente – solteiro, casado, viúvo, união

estável, divorciado, outro-.)

Curso de nível mais elevado que frequentou (informar qual o grau de escolaridade.)

Alfabetizado – marcar esse item quando a vítima não tiver completado o Ensino

Fundamental, o que pode aparecer como “básico incompleto”, “primeiro grau incompleto” ou

“básico incompleto”.

Não alfabetizado

Ensino Fundamental- Vai até a oitava série, atual nono ano. Também pode ser

chamado de primeiro grau, ensino básico, educação primária.

Ensino médio- Vai até o terceiro ano. Também chamado de Segundo grau.

Profissão (Informar o trabalho que exerce rotineiramente)

Local da Coleta da Amostra

Local da Internação (Informar o local em que o paciente encontra-se internado. As

opões são Rio de Janeiro e Distrito Federal)

o Estado do HCTP ou APPC (Informar em qual dos 27 estados o local de internação se

encontra)

o Município do HCTP (informar o munícipio do local de internação.)

A n e x o s | 81

Itinerário Jurídico

o Processo judicial

o Laudo do paciente

Situação atual do paciente. Motivo.

Crime ou delito cometido motivo da internação atual

Artigo de código penal

Medida de segurança atual:

Data da sentença

Há período mínimo determinado na sentença? Qual?

Responsabilidade do agente determinado pelo juiz:

Data da internação mais antiga em HCTP

Data da desinternação

Data de recidiva.

Tratamento.

Medidas terapêuticas.

Medicamentos ministrados.

Saúde Mental

Quantas vezes esteve internado em HCTP (Informar a quantidade de vezes que

permaneceu internado em hospital psiquiátrico)

Houve exame de insanidade mental?

O laudo veio acompanhado de imagem?

Diagnóstico para a doença, transtorno ou deficiência mental da internação atual:

CID da doença, transtorno ou deficiência mental da internação atual:

◦ Em caso de epilepsia, houve encefalograma?

Qual o instrumento utilizado na avaliação?

Em algum laudo foi encontrado o instrumento estruturado (SCID)?

O paciente em medida de segurança realizou exame de cessação? Quantos? (

Houve a cessação da periculosidade em algum exame realizado? (responder sim ou não)

◦ Data do exame (em caso afirmativo, informar a data em que foi realizado o exame de

cessação periculosidade)

Houve sentença ou decisão para desinternação, liberdade condicional ou salvo conduto

para a medida de segurança atual? (responder sim ou não)

◦ Data da sentença ( em caso afirmativo, informar a data em que a sentença acima foi

proferida)

Nesta internação atual, há registro de internação em Hospital Psiquiátrico comum?

◦ Quais?

A n e x o s | 82

Está em algum tratamento psiquiátrico e psicológico?

◦ Qual?

◦ Por quanto tempo?

A n e x o s | 83

Anexo 3 – Tratamento segundo as diretrizes do (NICE).

Tratamento

Breves intervenções

o Breves intervenções podem reduzir a mortalidade entre grandes consumidores de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o Breve intervenção primária por médicos pode diminuir o uso de álcool, problemas com bebidas e internação de consumidores problemáticos (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o Breves intervenções em definições de cuidado primário pode reduzir o consumo de álcool em consumidores perigosos, inclusive em pacientes que não estejam buscando especificamente tratamento relacionado ao consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

Intervenções psicológicas em longo prazo com evidência de eficácia incluem

o Terapia cognitiva comportamental (evidência nível 2 [nível médio]) o Suporte de rede (para auxiliar o paciente a mudar redes sociais)

(evidência nível 2 [nível médio]) o Terapia comportamental de casal (para mulheres com transtorno de uso

de álcool) (evidência nível 2 [nível médio])

Tratamento integrado médico e de abuso de substâncias parece melhorar taxas de abstinência aos 6 meses em pacientes com condições médicas associadas a uso abusivo de substâncias (evidência nível 2 [nível médio])

Terapia farmacológica pode ter papel adjuvante

o dissulfiram (Antabuse) produz sintomas desagradáveis com pequenas quantidades de álcool

500 mg via oral, uma vez ao dia, pode reduzir dose de sedação Pode reduzir os dias de consumo de bebidas, porém não melhorar

a abstinência total (evidência nível 2 [nível médio])

o naltrexona (Depade, ReVia, genérico) é um antagonista opiáceo

50 mg via oral, uma vez ao dia; alternativa de naltrexona 380 mg (Vivitrol) intramuscular a cada 4 semanas

Naltrexona parece diminuir consumo alcoólico pesado e taxa de recaídas (evidência nível 2 [nível médio])

o acamprosato (Campral) possui diferente mecanismo de ação

666 mg via oral, 3 vezes ao dia com refeições Acamprosato pode reduzir o risco de consumo de álcool após a

conclusão de desintoxicação em pacientes dependentes alcoólicos (evidência nível 2 [nível médio])

https://dynamed.ebscohost.com/content/LOE










A n e x o s | 84

o acamprosato e naltrexona podem similarmente reduzir o risco de beber após desintoxicação em pacientes dependentes alcoólicos (evidência nível 2 [nível médio]), evidência para combinação de terapia limitada e conflitante

o sertralina mais naltrexona pode aumentar a taxa de abstinência e diminuir sintomas de depressão em comparação com a sertralina ou naltrexona sozinhos em pacientes com depressão e dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])

o anticonvulsivantes podem reduzir o consumo de álcool em adultos com dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])

topiramato (Topamax) (uso sem indicação de drogas antiepiléticos)

25 mg via oral uma vez ao dia, titulada a 150 mg via oral duas vezes ao dia

Topiramato pode reduzir grande cosumo de álcool e pode melhorar a qualidade de vida, embora nem sempre tolerado (evidência nível 2 [nível médio])

gabapentina associado à crescente abstinência e redução de grande consumo de álcool em adultos com dependência alcoólica (evidência nível 2 [nível médio])

o baclofeno (Lioresal) pode ser efetivo por manter abstinência alcoólica em pacientes com cirrose, e pode reduzir vontades e consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o ondansetrona (Zofran) pode ser efetivo em reduzir o consumo alcoólico em recém alcoólatras (evidência nível 2 [nível médio])

Evidências insuficientes de ensaios aleatórios relacionados à efetividade de programas de 12 passos, porém evidências observacionais sugerem que o comparecimento de Alcoólicos Anônimos (AA) pode reduzir o consumo de álcool e sintomas de depressão (evidência nível 2 [nível médio])

combinação de intervenções para parar de fumar e de beber podem diminuir o consumo de álcool e aumentar as taxas de longo prazo de abstinência (evidência nível 2 [nível médio])

Aconselhamento

Aconselhamento comportamental pode reduzir o consumo de álcool em pacientes com transtorno de uso de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o Baseado em revisão sistemática limitada por heterogeneidade clínica o Revisão sistemática de 23 ensaios aleatórios (com duração ≥ 6 meses)

avaliando aconselhamento comportamental para adolescentes e adultos com transtorno de uso de álcool

o Intervenções de aconselhamento comportamental variaram entre os estudos e incluíram

Entrevistas com breves conselhos, feedback, ou motivacionais












A n e x o s | 85

Estratégias cognitivas comportamentais, como planos de ação auto concluídos, educação de saúde escrita ou material de auto ajuda

Diários de consumo de álcool Exercícios de resolução de problemas

o Intervenções de controle incluíram cuidados usuais, materiais educacionais e conselhos de enfermeiras.

o Comparado com intervenções de controle a 12 meses, aconselhamento comportamental associado a

Consumo reduzido de álcool

Em adultos (diferença média 3,6 bebidas/semana, 95% CI 2,4-4,8 bebidas/semana) em análise de 10 ensaios com 4.332 pacientes.

Em jovens adultos/universitários (diferença média 1,7 bebidas/semana, 95% CI 0,7-2,6 bebidas/semana) em análise de 3 ensaios com 1.421 pacientes.

Redução de episódios de grande consumo de álcool (diferença de risco 12%, 95% CI 7%-16%) em análise de 7 ensaios com 2.727 pacientes adultos

Aumento no número de pacientes alcançando limites de consumo de álcool recomendados (diferença de risco 11%, 95% CI 8%-13%) em análise de 9 ensaios com 5.973 pacientes adultos

o Evidências insuficientes para chegar a conclusões sobre o efeito de aconselhamento comportamental em acidentes, lesões ou problemas no fígado relacionado ao álcool em adultos.

Entrevistas motivacionais e terapia cognitiva comportamental podem reduzir o abuso de álcool em pacientes com depressão comórbida ou transtornos de ansiedade (evidência nível 2 [nível médio])

o Baseado em revisão limitada sistemática por heterogeneidade clínica o Revisão sistemática de 8 ensaios aleatórios comparando diferentes

intervenções psicológicas para abuso de álcool em pacientes com depressão comórbida ou transtornos de ansiedade

o Meta-análise impedida por heterogeneidade em características de pacientes e regimes de tratamento

o Entrevistas motivacionais e intervenções cognitivas comportamentais associadas com significantes reduções de consumo de álcool e sintomas de depressão e/ou ansiedade

o Intervenções mais longas são geralmente mais efetivas do que intervenções breves


A n e x o s | 86

Intervenções psicossociais para diminuir o consumo de álcool em adultos com usos problemáticos de drogas e álcool possuem limitadas evidências para avaliar eficácia e efeitos adversos

o Baseado em revisão Cochrane o Revisão sistemática de 4 ensaios aleatórios avaliando intervenções

psicossociais para reduzir consumo de álcool em 594 adultos com usos abusivos de drogas e álcool

o Meta-análise impedida por heterogeneidade em comparações e medidas de desfecho

o Breve intervenção motivacional diminuiu consumo de álcool VS. avaliação somente em 1 ensaio com 187 adultos

o Sem diferença significativa em consumo de álcool comparando

Breve intervenção no uso de álcool vs. tratamento usual em 1 ensaio com 110 adultos

Treinamento de habilidades de enfrentamento cognitiva comportamentais VS. facilitação de 12 passos em 1 ensaio com 41 adultos

Promoção da saúde da hepatite vs. entrevistas motivacionais individuais ou em grupo em 2 ensaios com 324 adultos

Intervenções precoces podem reduzir a frequência e quantidade de álcool consumido por adolescentes (evidência nível 2 [nível médio])

o Baseado em revisão sistemática sem avaliação ocultação da alocação o Revisão sistemática de 9 ensaios aleatórios e quase aleatórios

comparando intervenções precoces com cuidados usuais com uso de substâncias em 1.895 adolescentes de 13-19 anos, que estejam usando álcool ou outras drogas, porém não alcançando o critério para abuso ou dependência

Intervenções incluíram entrevistas motivacionais, treinamento de habilidades de vida, modelos antiviolência e procedimentos de esclarecimento de valores.

5 ensaios avaliaram frequência ou quantidade de álcool consumido

o Intervenções precoces associadas à redução de

Frequência do consumo de álcool na análise de 5 ensaios (p = 0,008), resultados limitados por heterogeneidade significante

Quantidade de álcool consumido na análise de 4 ensaios (p = 0,0004)

Episódios de bebedeira na análise de 4 ensaios (p = 0,001)

Breves intervenções

A Força Tarefa para Serviços Preventivos dos Estados Unidos (FTSPEU) recomenda triagem de adultos ≥ 18 anos de idade para abuso de álcool e fornecendo pessoas envolvidas em consumo alcoólico de risco ou perigoso com


A n e x o s | 87

breve aconselhamento comportamental para reduzir o abuso de álcool (FTSPEU Grau B)(3)

breves intervenções podem incluir

o entrevistas motivacionais de duração e número variadas o terapia cognitiva comportamental o planos de ação autoconcluída o materiais escritos de educação de saúde ou autoajuda o solicitações para manter diários de consumo o feedback personalizado por escrito o aconselhamento de acompanhamento por telefone o exercícios para concluir em casa

breves intervenções podem reduzir a mortalidade de grandes consumidores de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática com heterogeneidade clínica o revisão sistemática de 4 ensaios aleatórios com 1.540 grandes

consumidores de álcool o tempo de acompanhamento variou de 1-10 anos o 3 de 4 ensaios excluíram grandes consumidores de álcool que eram

dependentes o Um estudo foi limitado a somente pacientes ≥ 65 anos de idade o breves intervenções variaram em relação a duração, frequência e modo

de entrega o risco relativo de morte reunidos para breve intervenção 0,47 (95% CI

0,25-0,89)

Intervenções com feedback personalizado entregues pessoalmente ou virtualmente podem ter eficácia similar por diminuir o consumo de álcool e problemas relacionados ao álcool a curto prazo em adolescentes e jovens adultos (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática sem avaliação da qualidade do ensaio o revisão sistemática de 13 ensaios aleatórios comparando intervenções

por abuso de álcool com feedback personalizado entregue pessoalmente VS. virtualmente em 2.441 adolescentes e jovens adultos

idade média dos participantes variou de 16,8 a 20,6 anos nos ensaios, 9 ensaios foram realizados com estudantes universitários

acompanhamento variou de 1 a 15 meses, acompanhamento a curto prazo foi definido como ≤ 4 meses

o comparação de intervenções com feedback personalizado entregues pessoalmente e virtualmente

nenhuma diferença significativa foi encontrada a curto prazo de acompanhamento em relação a variáveis de consumo de álcool ou problemas relacionados ao álcool



A n e x o s | 88

intervenções com feedback personalizado pessoalmente associado com uma redução significativa no consumo de bebidas alcoólicas por semana e quantidade de álcool há > 4 meses em análises de 5 ensaios com 635 participantes

o nenhuma outra diferença foi encontrada entre os grupos com > 4 meses

Breves intervenções em cuidados primários

breve intervenção médica aos cuidados primários pode diminuir o consumo de álcool, problemas com bebedeira e internação de bebedores problema (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o baseado em ensaio aleatório o 774 bebedores problema com idade de 18-65 anos (482 homens e 292

mulheres) aleatoriamente receberam tanto uma intervenção baseado em livro por duas visitas de 15 minutos com médico com 1 mês de intervalo (e contrato para reduzir consumo de álcool) vs. folheto em saúde em geral

bebedores problema definidos como homens que consumiram > 14 bebidas (168 g)/semana e mulheres que consumiram > 11 bebidas (132 g)/semana, ou > 5 bebidas pelo menos 4 vezes no último mês

a intervenção consistiu em 2 visitas médicas e 2 ligações de acompanhamento de enfermeira abrangendo avaliação de consumo de álcool normativo, efeitos específicos do álcool em pacientes, planilha de sugestão de consumo, cartões de diário de consumo, acordo de consumo em formato de prescrição

adultos em 17 práticas de cuidados primários privados na comunidade em Wisconsin completaram a pesquisa de triagem de saúde

uma bebida no presente estudo contém 12 g de álcool

o comparando intervenção baseado em livro vs. controle aos 12 meses

mulheres diminuíram o consumo de álcool em 47% vs. 16% (p < 0,001, NNT 4)

homens diminuíram o consumo de álcool em 37% vs. 23% (p < 0,001, NNT 8)

total de dias de internação para homens foi de 178 vs. 314 (p < 0,01)

nenhuma diferença em dias de internação foi encontrada para mulheres

a intervenção diminuiu significativamente 7 dias de consumo de álcool, número de episódios de consumo excessivo de álcool, frequência de consumo excessivo de álcool; tendência a menos visitas ao pronto socorro, redução de mortalidade insignificante

o No acompanhamento de 4 anos, nenhuma diferença significativa entre os grupos de tratamento e controle foram encontrados em taxas de consumo


A n e x o s | 89

gerais, em taxas de grande consumo de álcool para homens, ou em taxas de consumo excessivo de álcool para mulheres

o Diferenças significativas foram encontradas entre grupos de tratamento e controle para mulheres que são grandes consumidoras de álcool (consumindo > 13 bebidas nos últimos 7 dias) e homens que são consumidores de álcool compulsivos (consumindo > 5 bebidas em uma única ocasião nos últimos 30 dias)

o breves intervenções podem reduzir problemas de consumo de álcool em mulheres em idade fértil (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em análise de subgrupo de ensaio aleatório 205 mulheres randomizadas para intervenção (duas visitas

médicas com duração de 15 minutos cada com aconselhamento, educação e contratante utilizando trabalho roteirizado) vs. controle

174 (85%) completaram 48 meses de acompanhamento A intervenção reduziu significativamente 7 dias de consumo de

álcool (p = 0,0039) e episódios de consumo excessivo de álcool (p = 0,0021) por 48 meses

o Foi encontrado benefício líquido quando custos foram analisados sob perspectiva social

o Análise de subgrupo de 226 jovens adultos ≤ 30 mostrou diferença significativa em taxas de grande consumo de álcool entre grupos mantidos por 36 meses

intervenção multifacetada pode reduzir consumo alcoólico de risco em 3 meses, porém não em 12 meses em adultos mais velhos (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com grande perda de acompanhamento o 631 adultos ≥ 55 anos de idade considerados consumidores de álcool de

risco por Ferramenta de Avaliação de Risco de Comorbidade Alcoólica (CARET) foram randomizados para intervenção multifacetada em cuidados primários vs. controle

A intervenção incluiu relatório personalizado sobre comportamentos de risco associados ao álcool, folheto educacional sobre álcool e envelhecimento, diário de consumo de álcool, discussão com aconselhamento por escrito pelo provedor de cuidados primários, e aconselhamento motivacional por entrevista por telefone pelo educador de saúde para reduzir o consumo de álcool em 2, 4, e 8 semanas

O controle incluiu folheto explicando comportamentos recomendados para consumo de álcool, nutrição, exercício, uso de medicamento, fumar, e encorajamento para discutir com médico de cuidados primários




A n e x o s | 90

o 21% perderam acompanhamento aos 12 meses o Comparando intervenção vs. controle aos 3 meses

Proporção de pacientes considerados consumidores de álcool de risco foram 49,6% vs. 61,2% (razão de probabilidade ajustada [RP] 0,41, 95% CI 0,22-0,75)

≥ 1 dias de grande consumo de álcool nos últimos 7 dias em 10,3% vs. 16,9% (RP ajustado 0,46, 95% CI 0,22-0,99)

o nenhuma diferença significativa foi encontrada para qualquer resultado com 12 meses

Aconselhamento médico pode diminuir consumo excessivo de álcool de adultos mais velhos (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o baseado em ensaio aleatório o 158 pacientes > 65 anos de idade randomizados para intervenção (folheto

de saúde em geral e duas sessões de 10-15 minutos com aconselhamento médico, com 1 mês de intervalo entre sessões incluindo aconselhamento, educação e contratante utilizando trabalho roteirizado) vs. controle (folheto de saúde em geral) e acompanhado a cada 3 meses por 1 ano

o O paciente foi contatado por telefone pela enfermeira 2 semanas após cada visita

o critério de inclusão

homens consumindo > 11 bebidas/semana ou consumo excessivo de álcool (> 4 bebidas por ocasião 2 ou mais vezes nos últimos 3 meses)

mulheres consumindo > 8 bebidas/semana ou consumo excessivo de álcool (> 3 bebidas por ocasião 2 ou mais vezes nos últimos 3 meses)

2 ou mais respostas positivas para o questionário CAGE

o Pacientes foram excluídos se já foi atendido por programa de tratamento de álcool ou possuía sintomas de abstinência de álcool no ano anterior, teve aconselhamento médico para alterar o consumo de álcool 3 meses antes, bebia > 50 bebidas/semana ou possuía ideação suicida

o comparando intervenção com controle aos 12 meses

número médio de bebidas 7 dias antes foi de 9,9 vs. 16,3 (p < 0,001)

consumo excessivo de álcool 30 dias antes em 30,8% vs. 49,3% (p < 0,005, NNT 6)

consumo excessivo de álcool 7 dias antes em 15,4% vs. 34,3% (p < 0,005, NNT 6)

o Nenhuma mudança significativa no status de saúde foi encontrada


A n e x o s | 91

breve intervenção médica pode reduzir consumo excessivo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 752 consumidores de álcool compulsivos randomizados para breve

intervenção de aconselhamento médico vs. cuidados usuais e acompanhado por 12 meses

o intervenção médica consistiu em duas sessões de aconselhamento frente a frente (10 a 15 minutos cada) durante o cuidado rotineiro do paciente mais contato pela enfermeira após 2 semanas e 8 semanas para reforçar

o comparando intervenção médica vs. controle aos 12 meses

episódios de consumo excessivo de álcool durante 30 dias antes in 52,3% vs. 67,2% (p < 0,001, NNT 7)

número médio de episódios de consumo excessivo de álcool durante 30 dias antes 1.14 vs. 1.56 (p < 0,001)

número médio de bebidas 7 dias antes 19.2 vs. 22.24 (p < 0,001)

breves intervenções em definições de cuidados primários pode reduzir consumo de álcool em consumidores perigosos, incluindo pacientes que não estavam buscando tratamento especificamente relacionado ao álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em 3 revisões sistemáticas com limitações metodológicas o Cochrane review com grande heterogeneidade

revisão sistemática de 29 ensaios aleatórios comparando breves intervenções (não excedendo 4 sessões) para reduzir consumo de álcool vs. tratamento controle realizado em clínica geral ou departamentos de emergência com participantes que não estavam buscando tratamento para o álcool

tratamentos controle incluíram somente avaliação, tratamento padrão, sem intervenção ou intervenção psicológica estendida

breve intervenção reduziu consumo em comparação com o controle após ≥ 1-ano de acompanhamento (diferença média -38 gramas/semana, 95% CI -54 to -23 gramas/semana) em meta-análise de 22 ensaios com 7.619 pacientes (idade média 43 anos), resultados limitados por heterogeneidade significante

em análise de subgrupo de 8 ensaios com 2.307 participantes com 1-ano de acompanhamento

benefício encontrado para homens (diferença média -57 gramas/semana, 95% CI -89 to -25 gramas/semana)

benefício não encontrado para mulheres (diferença média -10 gramas/semana, 95% CI -48 to 29 gramas/semana)

tendências não significantes para maior eficácia com maior intervenção



A n e x o s | 92

maior redução de consumo de 1 grama/semana (95% CI -0,1 para 2,2 gramas/semana, p = 0,09) para cada minuto a mais de tratamento de exposição

intervenção estendida associada a maior redução de consumo comparado com breve intervenção (diferença média -28 gramas/semana, 95% CI -62 a 6 gramas/semana)

o revisão sistemática de 56 ensaios aleatórios sem evidencia de avaliação de qualidade

breves intervenções definiram as intervençoes com ≤ 4 sessoes 34 ensaios envolveram pacientes que não estavam buscando

tratamento 27 (79%) ensaios excluíram pacientes que

Bebem em altos níveis ou por um longo período de tempo Tinham dependência ao álcool Tiveram tratamento prévio para problemas com álcool

breves intervenções (comparado com nenhuma intervenção) diminuíram consumo significativamente em 3-12 meses, benefício moderado após 12 meses não atingiu significância estatística e resultados aos > 3-6 meses de acompanhamento foram significativos somes com a exclusão de ensaios com grandes consumidores de álcool

20 ensaios envolveram pacientes buscando tratamento e compararam breves intervenções com pacientes recebendo tratamento estendido

breve intervenção não menos efetivo do que tratamento estendido em 20 ensaios de pacientes buscando tratamento, porém com tendência a redução de consumo com 3-6 meses de tratamento estendido

autores questionam a definição de breves intervenções em alguns estudos, indicando que breves intervenções para indivíduos buscando tratamento pode não atender ideias geralmente aceitas para breve intervenção

o revisão sistemática de 19 ensaios aleatórios de "breve intervenção" ou "intervenção motivacional" com 5.639 pacientes ambulatoriais ativamente frequentando cuidados primários e não buscando tratamento para o álcool

análise de intenção de tratar usada sem alteração assumido por pacientes com dados faltando

15 ensaios utilizaram consumo habitual de álcool como critério de inclusão, 14 ensaios excluíram pacientes dependentes de álcool

9 ensaios tiveram taxas de acompanhamento > 80% (média 72%, variação de 32% a 92%)

A n e x o s | 93

Qualidade do ensaio variou de 5 a 14 em uma escala de 18 pontos (média 9,6)

Ensaios de alta qualidade (pontuação igual ou acima de 10) eram mais prováveis de reportar efeitos positivos estatisticamente significativos do que ensaios de menor qualidade.

meta-análise de 12 ensaios para o resultado de mudança em consumo de álcool encontrou breve intervenção de álcool associado com a redução de consumo de álcool com 6 ou 12 meses em 38 g/semana (95% CI 24-51 g/semana), ou por volta de 3 bebidas por semana, Project TrEAT representaram aproximadamente 40% desta análise

a utilização de cuidados da saúde reportou em 3 ensaios resultados inconsistentes, sugerindo benefício ou nenhum efeito

mortalidade reportado em 1 ensaio com significante redução em 3 anos, porém não em 4 anos

o Resultados similares podem ser vistos em revisão sistemática de 6 meta-análises e 1 revisão sistemática

Entrevistas motivacionais podem apenas reduzir levemente a quantidade e frequência de consumo de álcool em jovens adultos (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em Cochrane review de ensaios com limitações metodológicas o revisão sistemática de 66 ensaios aleatórios avaliando entrevistas

motivacionais para prevenção de abuso de álcool em 17.901 pacientes ≤ 25 anos de idade

o todos os ensaios tiveram ≥ 1 limitação incluindo

pouco claras ou nenhum sigilo da alocação falta de cegueira

o características de entrevistas motivacionais incluiu consciência, crenças comuns a respeito do consumo de álcool e habilidades de resolução de problemas ou tomada de decisões (ou ambos)

o comparando entrevistas motivacionais com somente avaliação ou intervenção alternativa (controle) com ≥ 4 meses, entrevistas motivacionais associadas com

consumo de álcool reduzido (equivalente a 1,5 menos bebidas por semana vs. controle) em análise de 28 ensaios com 6.676 pacientes

menor frequência de consumo de álcool (equivalente a redução de 0,17 por dia de dias de consumo por semana vs. controle) em análise de 16 ensaios com 4.390 pacientes, resultados limitados por heterogeneidade significante

menos problemas com álcool (equivalente a redução de 0,7 pontos em escala de 69 pontos) em análise de 24 ensaios com 6.742 pacientes, resultados limitados por heterogeneidade significante



A n e x o s | 94

diminuição insignificante em consumo excessivo de álcool em análise de 16 ensaios com 4.028 pacientes

ensaios de triagem mais breve intervenção para pacientes com triagem positiva têm resultados inconsistentes

o triagem para consumo de álcool de alto risco e 5-10 minutos de assessoria e aconselhamento durante visita de cuidados primários pode reduzir consumo de álcool de alto risco (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em ensaio com grupo randomizado e grande perda de acompanhamento

3 locais de prática de medicina interna de cuidados primários randomizados para local de intervenção vs. controle com local de controle adicional adicionado com 22 meses do ensaio

9.772 pacientes com idade de 21-70 anos frequentando estas práticas foram rastreados para consumo de álcool de alto risco, definido como qualquer um dos

homens consumindo > 12 standard bebidas por semana (bebida padrão = 12,8 g de álcool como 5 onças de vinho, 12 onças de cerveja ou 1,5 onças de 80 teor de licor)

mulheres consumindo > 9 bebidas padrão por semana consumo excessivo de álcool (5 ou mais bebidas para

homens, 4 ou mais bebidas para mulheres) no último mês

provedores de locais de intervenção foram solicitados a fornecer 5-10 minutos do tempo da próxima visita regular de aconselhamento de consumo de álcool centrado no paciente para pacientes com triagem positiva para consumo de álcool de alto risco

1.760 pacientes tiveram triagem positiva, dos quais 530 vieram para uma visita de paciente regular e foram incluídos no estudo e 447 completaram a entrevista de 12 meses

Resultados ajustados ao gênero da linha de base até os 12 meses

comparando pacientes em locais de intervenção vs. locais de controle

número médio de bebidas por semana diminuiu de 18.3 to 12.6 vs. 16.3 to 13.3

episódios de consumo excessivo de álcool por mês diminuiu de 4.8 to 2.6 vs. 3.8 to 2.4

o Adição de aconselhamento de estilo de vida e/ou breve conselho para paciente por folheto informativo pode não reduzir consumo de álcool perigoso em comparação com folheto informativo por si só em adultos com transtornos de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])





A n e x o s | 95

baseado em grupo de ensaios aleatórios com baixa conformidade 756 adultos (idade média 45 anos) com triagem positiva para

transtorno de consumo de álcool randomizado por práticas de cuidados primários de 1 das 3 intervenções

aconselhamento breve estruturado por 5 minutos mais folheto informativo do paciente

breve aconselhamento de estilo de vida por 20 minutos mais aconselhamento breve estruturado por 5 minutos mais folheto informativo do paciente

folheto informativo do paciente por si só

nem todos os pacientes estavam buscando tratamento relacionado ao álcool na linha de base

fornecimento de folheto do paciente e breve aconselhamento ocorreu diretamente após triagem, porém breve aconselhamento de estilo de vida foi fornecido em consulta subsequente

57% do grupo de breve aconselhamento de estilo de vida frequentou a sessão, porém 99%-100% em outros grupos receberam intervenção alocada

nenhuma diferença significativa foi encontrada em testes de identificação de transtornos de consumo de álcool negativos aos 6 ou 12 meses comparando aconselhamento breve estruturado ou breve aconselhamento de estilo de vida de folheto por si só em análise de intenção de tratar

o triagem e breve intervenção em clínica geral pode ser ineficiente (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em pragmática ensaio controlado com baixa taxa de acompanhamento

39 clínicos gerais randomizado para fornecer breve intervenção de aconselhamento vs. nenhuma intervenção para pacientes

906 consumidores de risco foram identificados na triagem de 6.897 adultos

537 (59%) teve acompanhamento de pesquisa aos 12-14 meses de 442 pacientes expostos a sessão de breve aconselhamento,

somente 79 (17,9%) compareceram a consulta de acompanhamento oferecido pelo clínico geral

consumo médio semanal aumentou em 0,7 pontos para bebidas em ambos os grupos com 1-ano de acompanhamento

triagem para consumo excessivo de álcool e fornecer breve intervenção "criou mais problemas do que solucionou "

baseado em estudo qualitativo de 24 médicos generalistas que participaram em estudo pragmático de triagem e breve intervenção por consumo excessivo de álcool


A n e x o s | 96

o adição de breve intervenção para cuidados habituais pode não reduzir consumo de álcool em pacientes com dependência de ópio ou cocaína e consumo problemático de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em ensaio aleatório com cegueira incerta 112 pacientes ambulatoriais adultos com dependência de ópio ou

cocaína e consumo problemático de álcool randomizado para breve intervenção mais tratamento usual vs. tratamento usual por si só e acompanhado por 9 meses

breve intervenção fornecido por equipe multidisciplinar de profissionais da saúde para promover auto-observação em consumo de álcool

ambos tratamentos reduziram consumo de álcool da linha de base aos 3 meses (p < 0,05), mas não aos 9 meses

nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos de consumo de álcool em qualquer momento

Breves intervenções em definições hospitalares

breves intervenções em definições hospitalares para grandes consumidores de álcool pode reduzir consumo de álcool e mortalidade (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em Cochrane review com heterogeneidade e ensaios com limitações metodológicas

o revisão sistemática de 14 ensaios randomizados ou controlados comparando breves intervenções para reduzir consumo de álcool vs. cuidados habituais em 4.041 grandes consumidores de álcool internados no hospital em unidades de regime de internamento não relacionado a consumo de álcool

o a intervenção consistiu em 1-3 sessões de aconselhamento focado em reduzir o consumo de álcool

o todos exceto 1 ensaio tinham limitações metodológicas e este ensaio não teve análise de intenção de tratamento completa

o breve intervenção geralmente associadas com redução de consumo médio de álcool durante acompanhamento subsequente

aos 4 meses não houve nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)

aos 6 meses, houve redução de análise estatisticamente significativo de 4 ensaios com 453 pacientes analisados, análise limitada por heterogeneidade

at 9 meses, houve redução estatisticamente significativa de 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)

em 1 ano, houve redução insignificante de análise de 4 ensaios com 1.073 pacientes analisados

o dados reportados limitados para medidas de grande consumo de álcool




A n e x o s | 97

redução significante de episódios de grande consumo de álcool em 1 ensaio com 616 pacientes (511 pacientes analisados)

nenhuma diferença foi encontrada em número de excessos de consumo em 1 ensaio com 287 pacientes

o breve intervenção pode estar associada com menor mortalidade durante acompanhamento subsequente

aos 3 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 29 pacientes analisados

aos 4 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (520 pacientes analisados)

aos 6 meses, houve redução de análise estatisticamente significativo de 4 ensaios com 1.166 pacientes analisados

razão de risco (RR) 0,42 (95% CI 0,19-0,94) NNT 39-528 com 3% de mortalidade nos controles análise limitada por heterogeneidade

aos 9 meses não foi encontrada nenhuma diferença significativa em 1 ensaio com 616 pacientes (495 pacientes analisados)

em 1 ano, houve redução estatisticamente significativa de análise de 7 ensaios com 2.396 pacientes analisados

RR 0,6 (95% CI 0,4-0,91) NNT 37-246 assumindo 5% de mortalidade nos controles somente 1 dos 7 ensaios foi individualmente

estatisticamente significativo

breve intervenção motivacional associada com redução no consumo de álcool de pacientes lesionados com dependência de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 1.336 pacientes (82% masculino) em ambiente de cuidados de trauma

avaliados para dependência de álcool randomizado para breve entrevista motivacional vs. tratamento usual (folhetos informativos fornecidos)

o avaliação de acompanhamento completado por

77% aos 6 meses 66% aos 12 meses

o breve intervenção motivacional associada com consumo de álcool reduzido (comparado com linha de base) em

6 meses (p = 0,03) 12 meses (p = 0,02)



A n e x o s | 98

breve intervenção não mais eficiente do que roteiro de instruções de alta para pacientes com consumo perigoso/prejudicial em pronto socorro (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o baseado em ensaio aleatório o 494 pessoas ≥ 18 anos de idade reportaram consumo perigoso/prejudicial

(média 13,6 bebidas por semana) em pronto socorro randomizado para breve (5-10 minute) intervenção motivacional por médico (Breve Entrevista de Negociação) vs. roteiro de instruções de alta

o 92% completaram avaliações aos 6 meses e 12 meses o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando intervenção

vs. instruções de alta aos 12 meses

média de bebidas por semana 9.8 vs. 9.8 episódios de consumo excessivo de álcool por mês 4 vs. 3.9

breve intervenção em pronto socorro pode reduzir consumo de álcool e dirigir sob efeito de bebidas em pacientes com consumo perigoso/prejudicial (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com baixa adesão o 889 adultos em pronto socorro com consumo perigoso e prejudicial

randomizado para 1 de 4 grupos e acompanhado por 12 meses

breve intervenção motivacional profissional de emergência (Breve Entrevista de Negociação)

Breve Entrevista de Negociação com 1-mês acompanhamento Reforço Telefônico

cuidado padrão com avaliações cuidado padrão sem avaliações

o 59% completaram avaliação de resposta de voz interativa aos 12 meses

Resultados aos 12 meses:

Geral

na

Linha

de base

Breve

Entrevista de

Negociação

Breve Entrevista

de Negociação

com Reforço

Telefônico

Cuidado

padrão

p para

Tendência

Média de bebidas

por semana

19,8-

20,9 14,3 13 17,6 p = 0,045

Média de

consumo

excessivo de

álcool durante os

últimos 28 dias

7,2-7,5 5,1 4,7 5,8 p = 0,03

Dirigir após beber

> 3 bebidas > 1

vez durante os

últimos 12 meses

38%-

43% 29% 31% 42% p = 0,04



A n e x o s | 99

o nenhuma diferença significativa foi encontrada em redução de bebidas por semana ou em dias de consumo excessivo de álcool comparando

Breve Entrevista de Negociação com vs. sem Reforço Telefônico cuidado padrão com vs. sem avaliação

o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos em detenções por dirigir sob influência de álcool, acidente de automóvel embriagado, contato com o sistema legal, ou faltando ≥ 1 dia de trabalho

breve intervenção por terapeuta em pronto socorro para adolescentes com abuso de álcool e agressão anterior pode reduzir consequências do álcool por 6 meses e consequências da violência por 1 ano (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 726 pacientes com idade de 14-18 anos se apresentaram ao pronto

socorro (PS) por doença ou lesão e que auto referiram abuso de álcool e agressão no ano passado randomizado para 1 de 3 tratamentos feitos no PS

breve intervenção computadorizada para álcool e violência breve intervenção por terapeuta para álcool e violência folheto para álcool e violência (controle)

o todos os pacientes completaram autoavaliação computadorizada antes da randomização

o consequências do álcool incluíram perder aulas, problemas em interagir com amigos por conta do consumo de álcool, etc.

o pacientes abandonaram os estudos na linha de base (p = 0,02)

14,4% por intervenção computadorizada 7,5% por intervenção por terapeuta 8,5% por controle

o intervenção por terapeuta associadas com reduções significantes em (vs. controle)

agressão entre pares aos 3 meses experiência de violência entre pares aos 3 meses consequências de violência aos 3 meses consequências do álcool aos 6 meses

o intervenção computadorizada associadas com redução significante de consequências do álcool aos 6 meses vs. controle

o Comentário DynaMed – o ensaio não foi desenhado para comparar intervenções ativas uns contra os outros

o breve intervenção por terapeuta em PS associadas com redução da violência, mas não de abuso de álcool em acompanhamento de 1-ano



A n e x o s | 100

baseado em acompanhamento de 1-ano de Ensaio SafERteens 84% do ensaio original incluso no acompanhamento intervenção por terapeuta associada com redução em

agressão entre pares (p < 0,01 vs. controle) opressão entre pares (p < 0,05 vs. controle)

nenhuma diferença significativa foi encontrada em abuso de álcool Referência - Pediatrics 2012 Jun;129(6):1083 texto completo

breve intervenção por telefone após visita ao pronto socorro pode reduzir comportamento de risco em pacientes com transtorno de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem controle de atenção o 285 pacientes de acidente de automóvel (idade média 29 anos)

randomizado para breve intervenção por telefone vs. cuidado padrão após alta do pronto socorro e acompanhado por 3 meses

o intervenção por telefone consistiu em 2 breves sessões telefônicas para discutir consumo de álcool de risco

o redução de auto relatos de dirigir alcoolizado foi significativamente maior no grupo de intervenção por telefone vs. grupo controle em (p = 0,04)

o nenhuma diferença entre grupos em auto relatos de consumo de álcool de risco

breve intervenção motivacional durante internação com sessão de Reforço Telefônico pode reduzir consumo de álcool em até 6 meses, porém redução menos atraente por 1 ano em pacientes com trauma (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 596 pacientes lesionados no centro de trauma (57% satisfazendo critérios

por problemas moderados a severos de consumo de álcool) foram randomizado para 1 de 3 intervenções clínicas entregues e acompanhado por 1 ano

breve intervenção motivacional (duração média de 23 minutos) durante internação

breve intervenção motivacional mais Sessão de Reforço Telefônico com feedback personalizado em 30 dias

breve aconselhamento por 5 minutos durante internação

o todos os pacientes com concentração alcoólica no sangue > 0,01 na entrada, auto reportaram beber dentro de 6 horas da lesão, ou pontuação ≥ 3 para mulheres ou ≥ 4 para homens em Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool

o 25% não completaram a avaliação de 12 meses, porém todos os pacientes foram inclusos nas análises

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22614776?dopt=Abstract

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=22614776




A n e x o s | 101

o comparado com breve aconselhamento e breve intervenção motivacional, breve intervenção motivacional mais incentivo associadas com reduções em

número de bebidas por semana em

3 meses (diferença média ajustada 1,22, p = 0,01) 6 meses (diferença média ajustada 1,42, p = 0,02)

Porcentagem de dias de grande consumo de álcool em 6 meses (diferença média ajustada 5,9, p = 0,04)

máximo número de bebidas em 1 dia em


número de bebidas por dia de consumo


o Comparado com breve aconselhamento em 1 ano

breve intervenção motivacional associada com redução de dias de grande consumo de álcool (diferença de aproximadamente 8%, p < 0,05)

breve intervenção motivacional mais reforço associadas com redução do número máximo de bebidas por dia (diferença média de aproximadamente 2 bebidas, p < 0,05)

o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre grupos no número médio de bebidas por dia de consumo OU número médio de bebidas por semana em 1 ano

intervenção de pares em pronto socorro pediátrico pode aumentar tentativas de desistência, porém não aparenta reduzir o consumo de álcool em 3 e 12 meses (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 853 pacientes com idade de 14-21 anos em pronto socorro pediátrico

com triagem positiva no Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT) randomizado para 1 de 3 grupos e acompanhado por 12 meses

Intervenção recebeu condução de intervenção motivacional por pares, encaminhamento para recursos da comunidade com ou sem tratamento e suporte por telefone no décimo dia mais avaliação padrão


A n e x o s | 102

controle minimamente avaliado recebeu recurso escrito com pareceres a respeito dos riscos relacionados ao álcool e compromisso de 12 meses de acompanhamento

controle de avaliação padrão recebeu protocolo de controle minimamente avaliado mais avaliação padronizada

o 72% tiveram acompanhamento aos 12 meses o comparando intervenção vs. controle de avaliação padrão aos 12 meses

tentativa de parar de beber em 40,5% vs. 27,8% (p = 0,007, NNT 8)

tentativa de ser cuidadoso ao beber em 80,5% vs. 71,3% (p = 0,03, NNT 11)

tentativa de reduzir bebidas em 73,3% vs. 64,9% (não significante)

o resultados similares aos 3 meses o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre grupos em

consumação, consequências relacionadas ao álcool e comportamentos de risco relacionados ao álcool aos 12 meses

intervenção de pares por pacientes internados com problemas com álcool associadas com aumento da abstinência aos 6 meses (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em não ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 314 pacientes internados com lesões relacionadas ao álcool randomizado

para 1 de 3 tratamentos

intervenção de pares (mensagem do médico mais visita de 30-60 minutos com alcoólatra em recuperação)

breve intervenção (5-15 minutos de mensagem entregue por médico)

cuidados habituais

o 140 pacientes disponíveis para acompanhamento o taxas de abstinência 6 meses após alta hospitalar (p = 0,006 em todos os

grupos)

64% com intervenção de pares (p = 0,013, NNT 4 vs. cuidados habituais)

51% com breve intervenção (p não reportado vs. cuidados habituais, NNT 7 vs. cuidados habituais)

36% com os cuidados habituais

mensagem de texto intervenção de álcool com feedback pode reduzir consumo excessivo de álcool em jovens adultos em pronto socorro com consumo anterior de álcool perigoso (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com alta perda para acompanhamento




A n e x o s | 103

o 765 adultos com idade de 18-24 anos em pronto socorro com triagem positiva por consumo de álcool perigoso passado foram randomizados para 1 de 3 intervenções por 12 semanas

mensagem de texto de intervenção com consultas relacionadas ao álcool e feedback em tempo real duas vezes por semana (avaliando planos do final de semana que envolvam consumo de álcool na Quinta-feira e reportar o consumo de álcool do final de semana no Domingo)

mensagem de texto de consulta de consumo de álcool semanalmente (Domingo) sem feedback

nenhuma mensagem de texto de intervenção (controle)

o 78% completaram a pesquisa na internet de acompanhamento o Média de mudança em dias de consumo excessivo de álcool

-0,51 com mensagens de texto mais feedback (p < 0,05 vs. cada outro grupo)

+0,9 com mensagens de texto sem feedback +0,41 com controle

o Achados consistentes com mudança no número de bebidas consumidas por dia

Intervenções a longo prazo

entrevistas motivacionais podem reduzir a medida do uso de substância comparado com intervenção (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em Cochrane review de ensaios com limitações metodológicas o revisão sistemática de 59 ensaios avaliando entrevistas motivacionais em

13.342 pacientes com transtornos de consumo de álcool ou drogas

29 ensaios tiveram alocação sigilosa pouco clara 32 ensaios tiveram dados de resultados incompletos pouco claros

ou inadequados 31 ensaios tiveram cegueira incerta de avaliadores 1 ensaio tiveram alta perda para acompanhamento

o comparando entrevistas motivacionais ao tratamento

entrevistas motivacionais associadas com redução na medida do uso de substância

pós-intervenção (p < 0,0001) em análise de 4 ensaios com 231 pacientes

em 1-6 meses (p = 0,0001) em análise de 15 ensaios com 2.327 pacientes


A n e x o s | 104

em 7-12 meses (p = 0,0055) em análise de 12 ensaios com 2.326 pacientes

nenhuma diferença significativa foi encontrada em uso de substância a longo prazo (média de 12 meses) com acompanhamento em 1 ensaio com 363 pacientes

o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando entrevistas motivacionais vs. tratamento usual na medida do uso de substância

pós-intervenção em análise de 9 ensaios com 1.495 pacientes em 1-6 meses em análise de 10 ensaios com 2.102 pacientes em 7-12 meses em análise de 5 ensaios com 890 pacientes

o comparando entrevistas motivacionais com avaliação e feedback

nenhuma diferença significativa foi encontrada na medida do uso de substância em 1-6 meses em análise de 7 ensaios com 986 pacientes

entrevistas motivacionais associadas com diminuição na medida do uso de substância (p = 0,0074) em 7-12 meses em análise de 2 ensaios com 265 pacientes

o nenhuma diferença significativa foi encontrada comparando entrevistas motivacionais vs. outra intervenção ativa (por exemplo: educação ou outro aconselhamento) na medida do uso de substância

pós-intervenção em análise de 2 ensaios com 185 pacientes em 1-6 meses em análise de 12 ensaios com 2.137 pacientes em 7-12 meses em análise de 6 ensaios com 1.586 pacientes acompanhamento a longo prazo (média de 12 meses) em análise

de 2 ensaios com 437 pacientes

terapia cognitiva comportamental associada com aumento da abstinência, porém foco e duração de sessões pode influenciar a eficácia (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com baixa adesão o 284 pacientes com depressão e consumo de álcool perigoso foram

oferecidos uma sessão de terapia cognitiva comportamental e então foram randomizado para 9 sessões relacionadas ao álcool vs. 9 sessões relacionadas a depressão vs. 9 sessões integradas relacionadas ao álcool e a depressão vs. nenhum tratamento adicional

o Comparecimento médio de 5,76 sessões o Sessões múltiplas significantemente associadas com

maior redução de média de bebidas e dias de consumo maior redução de sintomas de depressão



A n e x o s | 105

o tratamentos integrados associadas com maior redução geral de dias e nível de depressão

o maiores melhoras observadas em homens com

sessões relacionadas ao álcool vs. sessões relacionadas a depressão (maior redução de número de bebidas diárias, média de mudança de 4,62 vs. 0,34)

sessões com somente um foco vs. sessões integradas (maior melhora em pontuações funcionais)

o maior melhora observada em mulheres com

sessões relacionadas a depressão vs. sessões relacionadas ao álcool (maior redução de número de bebidas diárias, média de mudança de 4,22 vs. 0,24)

sessões integradas vs. sessões com somente um foco (maior melhora em pontuações funcionais)

terapia cognitiva comportamental e gerenciamento de cuidados primários possuem taxas de abstinência similares com 10 semanas em pacientes tomando naltrexona (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 197 pacientes tomando naltrexona 50 mg diariamente randomizado para

terapia cognitiva comportamental vs. gerenciamento de cuidados primários

o terapia cognitiva comportamental fornecida como sessão inicial de 1,25 horas, depois como 9 sessões de 50-minutos semanais

o gerenciamento de cuidados primários forneceu uma visita inicial de 45-minutos, depois 7 visitas durando 15-20 minutos cada por 10 semanas

o 171 pacientes incluídos na análise o grande consumo de álcool ≤ 2 dias durante os últimos 28 dias 86,5% com

terapia cognitiva comportamental vs. 84,1% com gerenciamento de cuidados primários (não significante)

terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais associadas com redução leve na medida do consumo de álcool e melhora modesta em sintomas de depressão (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática com significância clínica pouco clara o revisão sistemática de 9 ensaios aleatórios e 3 estudos de coorte

comparando terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais com breve intervenção ou cuidados habituais em 1.721 pacientes com transtorno de consumo de álcool e depressão comórbida

o resultados reportados usando tamanho médio de efeitos, onde 0,2 foi considerado um efeito pequeno

o terapia cognitiva comportamental mais entrevistas motivacionais associadas com redução de


http://1.0.1.227/


A n e x o s | 106

consumo de álcool (tamanho médio de efeito 0,17, 95% CI 0,07-0,28)

gravidade de sintomas de depressão (tamanho médio de efeito 0,27, 95% CI 0,13-0,41)

aumento da motivação, terapia cognitiva comportamental, e facilitando a entrada e permanência do paciente nos Alcoólicos Anônimos parece igualmente eficaz em manter abstinência (evidência nível 2 [nível médio])

o quase 30% dos pacientes estavam abstinentes no terceiro ano do estudo o pacientes que reportaram consumo de álcool bebiam em média 1 de 3

dias o nenhuma abordagem foi superior a 3 anos o críticas podem ser encontradas em BMC Public Health 2005 Jul 14;5:75,

comentários podem ser encontrados em BMC Public Health 2005 Jul 18;5:76

comportamento social e terapia de rede tão eficaz quanto aumento da terapia motivacional para reduzir problemas relacionados ao álcool em acompanhamento de 1-ano (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o baseado em ensaio aleatório o 742 pacientes com problemas com álcool randomizado para

comportamento social e terapia de rede (estratégias cognitivas e comportamentais para auxiliar pacientes a construir redes sociais para apoio para a mudança, 8 sessões com duração de 50 minutos por 8-12 semanas) vs. aumento da terapia motivacional (3 sessões com duração de 50 minutos por 8-12 semanas)

o Acompanhamento completado por 689 (93%) aos 3 meses e 617 (83%) em 1 ano

o Ambos os grupos tiveram reduções substanciais similares no consumo de álcool, dependência e problemas relacionados ao álcool e tiveram melhoras similares em qualidade de vida relacionada à saúde mental

o A única diferença significativa foi melhor saúde física aos 3 meses com comportamento social e terapia de rede, porém esta única diferença significativa pode ser devido ao acaso

o Relação curto eficácia não diferiu entre terapias o editorial pode ser encontrado em BMJ 2005 Sep 10;331(7516):527.

tratamento médico integrado e abuso de substâncias aparece para melhorar taxas de abstinência aos 6 meses em pacientes com condições médicas relacionadas ao abuso de substâncias (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em subgrupo de análise de ensaio aleatório o 592 pacientes com abuso de álcool ou outra substância randomizados

para cuidado integrado (cuidado da saúde primário incluiu programa de tratamento de vício) vs. cuidados habituais (cuidados primários separados e tratamento de abuso de substância), ambos programas baseados em grupo por 8 semanas com 10 meses de pós-tratamento

A n e x o s | 107

o taxas de abstinência comparando cuidado integrado vs. cuidados habituais

58% vs. 63% em geral (não significante) 66% vs. 73% em subgrupo de pacientes sem condições médicas

relacionadas ao abuso de substâncias (não significante) 69% vs. 55% em subgrupo de 341 pacientes com condições

médicas de abuso de substâncias (p = 0,006, NNT 8), achados significantes para pacientes com ambas condições médicas e condições psiquiátricas

suporte de rede pode aumentar taxas de abstinência (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar e com resultados estatísticos misturados

o 210 participantes com dependência de álcool randomizado para 1 de 3 grupos

Gerenciamento de caso - controle ativo, comparecimento ao Alcoólicos Anônimos nem encorajado nem desencorajado

suporte de rede - doze sessões de 1-hora para auxiliar paciente a alterar rede social para um que apoie mais abstinência e menos favoráveis a beber, comparecimento ao Alcoólicos Anônimos encorajado

suporte de rede mais gestão de contingência - suporte de rede mais sorteio de prêmios se tarefas atribuídas forem completadas

o 186 (88,6%) acompanhado por 15 meses o comparando gerenciamento de caso vs. suporte de rede vs. suporte de

rede mais gestão de contingência

proporção de dias abstinente aos 15 meses (estimado pela Figura 2) foi de aproximadamente 60% vs. 75% vs. 70%

proporção de pacientes abstinentes por 90 dias antes dos 15 meses (estimado pela Figura 2) foi de aproximadamente 22% vs. 40% vs. 28%

o resultados de significância estatística por abstinência variaram

proporção de dias abstinente durante 15 meses não estatisticamente significativo em comparações de tratamentos de grupos, mas ambos suporte de rede de grupos estatisticamente superior ao controle no tempo planejado × análise de tratamento

proporção de pacientes abstinente por 90 dias antes não estatisticamente significativo em comparações de tratamentos de grupo (ajustando por outros fatores), mas suporte de rede estatisticamente superior ao controle em análise posterior

A n e x o s | 108

o suporte de rede não afetou suporte social para consumo de álcool, mas pareceu aumentar suporte comportamental e de atitude por abstinência

o suporte de rede por si só associadas com média de 80% dias abstinente comparado com pouco mais de 60% em outros grupos com 2 anos pós-tratamento

cuidado em fases parece não ser mais eficaz do que intervenção mínima por redução de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 112 pacientes masculinos pontuando ≥ 8 no Teste de Identificação de

Transtornos por Uso de Álcool foram randomizados para intervenção de cuidado em fases vs. 5 minutos de intervenção mínima por enfermeira e acompanhado por 6 meses

o cuidado em fases consistiu em 3 fases consecutivas

1 sessão de aconselhamento de mudança de comportamento feito por enfermeira

Quatro sessões de 50-minutos de aumento da terapia motivacional feita por conselheiro de álcool treinado

Encaminhamento para tratamento de álcool em agência da comunidade

o 80,4% incluído na análise o nenhuma diferença significativa foi encontrada em redução de consumo

de álcool entre tratamentos

cuidado em fases pode não reduzir consumo de álcool comparado com intervenção mínima (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com baixa conformidade o 529 adultos ≥ 55 anos de idade com transtorno de consumo de álcool

(definido como pontuação ≥ 8 no Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool) randomizado para 1 de 2 intervenções e acompanhados por 12 meses

cuidado em fases intervenção consistindo de sessão de aconselhamento inicial de mudança de comportamento por 20 minutos seguido de encaminhamento para aumento da terapia motivacional seguido de serviços locais de especialista de álcool conforme necessário

breve aconselhamento de intervenção por 5 minutos com enfermeira da prática ou pesquisa discutindo consequências para a saúde de consumo de álcool perigoso contínuo

o 28% em cuidado em fases grupo que foram encaminhados para aumento da terapia motivacional compareceram

o nenhuma diferença significativa foi encontrada em média de bebidas por dia consumidos, problemas relacionados ao álcool, qualidade de vida relacionado a saúde, ou custos de saúde em geral

A n e x o s | 109

terapia de casal

o terapia de casal comportamental relacionado ao álcool associado com redução de dias de consumo comparado com terapia individual para mulheres com transtorno de consumo de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em ensaio aleatório com sigilo de alocação não declarado 102 mulheres heterossexuais com transtorno de consumo de

álcool randomizado para terapia de casal comportamental relacionado ao álcool vs. terapia individual por 6 meses e acompanhado por 1 ano

terapia de casal associado com aumento significativo na porcentagem de dias abstinente e porcentagem de dias de grande consumo de álcool até o final do acompanhamento

o adição de terapia de casal comportamental ao aconselhamento individual semanal pode reduzir dias de consumo e violência doméstica com mulheres alcoólicas casadas com 12-meses de acompanhamento (evidência nível 2 [nível médio])

baseado em ensaio aleatório com sigilo de alocação não declarado 138 mulheres alcoólicas casadas ou em união estável tratadas

com sessões semanais de aconselhamento individual focaram em 12 passos de facilitação e randomizadas para 12 sessões semanais adicionais (semanas 5-16) de 1 de 3 tipos

terapia de casal comportamental envolvendo participação ativa de parceiro

sessões de aconselhamento individuais adicionais (duas vezes por semana ao invés de uma vez por semana)

palestras a respeito de abuso de substância com comparecimento do parceiro

22 mulheres (16%) perdidas para acompanhamento

Comparação de Intervenções:

Resultados Terapia de casal

comportamental

Aconselhamento

Individual Adicional Palestras

% média de dias de abstinência pré-

tratamento 44% 41% 44%

% média de dias de abstinência pós-

tratamento 96% 94% 95%

% média de dias de abstinência aos

12 meses (comparação estatística não

reportada)

79% 60% 62%

Número médio de dias de qualquer

tipo de violência do homem contra a

mulher no ano anterior pré-tratamento

4,7 5 6

A n e x o s | 110

Comparação de Intervenções:

Resultados Terapia de casal

comportamental

Aconselhamento

Individual Adicional Palestras


tipo de violência do homem contra a

mulher over 12 meses

1,7* 3,4 3,9


tipo de violência da mulher contra o

homem no ano anterior pré-tratamento

6,9 6 7,3


tipo de violência da mulher contra o

homem over 12 meses

1,7* 4 3,1*

* p < 0,05 por terapia de casal comportamental vs. qualquer uma das outras intervenções

tratamento adicional (treinamento de habilidades de vida e sessões de incentivo) após tratamento de redução de consumo pode reduzir ainda mais o consumo de álcool em mulheres que são grandes consumidoras de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em análise de subgrupo em ensaio aleatório o 144 mulheres ≥ 21 anos de idade consumindo ≥ 15 bebidas por semana

ou com ≥ 2 dias de consumo (6 ou more bebidas por dia) por semana receberam tratamento de redução de consumo de álcool por 13 horas e randomizadas para 1 de 4 grupos

sem tratamento adicional (grupo controle) 7 horas adicionais de treinamento de habilidades de vida Sessões adicionais de incentivo no tratamento de redução de

consumo com 2, 4, 7, 10, 13, 16, 20, e 24 semanas Treinamentos de habilidades de vida e sessões de incentivo no

tratamento de redução de consumo adicionais

o número de dias abstinentes ou de baixo consumo (1-3 equivalentes de padrão de bebida) foram registrados ao longo de 18 meses

o número médio de dias abstinentes ou de baixo consumo por mês em subgrupo de mulheres que eram grandes consumidoras de álcool na linha de base (≤ 18,4 dias abstinentes ou com baixo consumo por mês)

18 no grupo controle 22 em grupo de treinamento de habilidades de vida 19,9 em sessões de incentivo em grupo 26,8 no grupo de combinação (p < 0,01 comparado com outros

grupos)

o nenhuma diferença significativa foi encontrada em subgrupo de mulheres que eram grandes consumidoras de álcool na linha de base (> 18,4 dias abstinentes ou com baixo consumo por mês)

o resultados similares reportados aos 30 meses de acompanhamento

A n e x o s | 111

intervenção comportamental combinado é modestamente eficaz para redução de consumo de álcool, eficácia similar à naltrexona, sem eficácia adicional por combinação com naltrexona (evidência nível 1 [provavelmente confiável])

o intervenção comportamental combinado forneceu até 20 sessões com duração de 50 minutos integrando aspectos de terapia cognitiva comportamental, 12 passos de facilitação, entrevistas motivacionais e suporte do sistema de envolvimento

o baseado em ensaio aleatório de 9 vias com 1.383 pacientes (estudo COMBINE)

sessões de grupo conduzidos por enfermeira a respeito da promoção de saúde contra hepatite podem ser tão eficazes quanto entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta na redução de consumo de álcool em pacientes em programa de manutenção de metadona (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório o 256 pacientes de manutenção de metadona com consumo moderado a

pesado de álcool randomizado para 1 de 3 condições

Sessões de grupo conduzidas por enfermeira a respeito da promoção da saúde contra hepatite

entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta em sessões de grupo

entrevistas motivacionais conduzidas por terapeuta em sessões individuais

o redução significante de consumo de álcool auto relatado em todos os grupos (de uma média de 90 bebidas/mês na linha de base para 60 bebidas/mês aos 6 meses)

o nenhuma diferença significativa foi encontrada em consumo de álcool auto relatado em comparações por condição

adição de entrevista motivacional de família para breve entrevista motivacional individual pode não reduzir ainda mais o consumo de álcool in adolescentes (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com alta taxa de abandono o 125 adolescentes com idade de 13-17 anos tratados em pronto socorro

após evento relacionado ao álcool foram randomizados para entrevista motivacional de família mais breve entrevista motivacional individual vs. breve entrevista motivacional individual por si só e acompanhado por 12 meses

o 66,4% completaram o estudo o Ambos os tratamentos reduziram significativamente a frequência,

quantidade e frequência de alto volume de consumo de álcool em comparação com a linha de base

http://1.0.1.227/

http://1.0.1.227/

A n e x o s | 112

o nenhuma diferença significativa foi encontrada entre tratamentos em frequência, quantidade e frequência de alto volume de consumo de álcool aos 12 meses acompanhamento

Intervenções baseadas em computador

intervenções baseadas em computador não guiada pode reduzir consumo de álcool em adultos comparado com intervenções minimamente ativas (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática com avaliação incompleta da qualidade do ensaio

o revisão sistemática de 24 ensaios aleatórios comparando intervenções baseadas em computador não guiadas vs. intervenções minimamente ativas (somente avaliação, cuidados habituais, informação genérica não adaptadas ou material educacional) ou breves intervenções para redução consumo de álcool in adultos

o sigilo de alocação era a única fonte de avaliação de viés, 3 ensaios tiveram sigilo adequado

o comparado com intervenções minimamente ativas, intervenções baseadas em computador não guiadas associadas com redução de

consumo de álcool em estudantes (diferença média -19,42 g/semana, 95% CI -29,83 a -9 g/semana) em análise de 12 estudos

consumo de álcool em não estudantes (diferença média -114,94 g/semana, 95% CI -198,6 a -31,29 g/semana) em análise de 4 estudos, resultados limitados por heterogeneidade (p = 0,005)

consumo excessivo de álcool em estudantes (diferença média -0,23 dias/semana, 95% CI -0,47 a 0 dias/semana) em análise de 5 ensaios

terapia cognitiva comportamental auto dirigida ou baseada em telefone pode ser eficaz para reduzir abuso de substância e/ou álcool em adultos (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática sem avaliação da qualidade do ensaio o revisão sistemática de avaliações de tecnologia de saúde, revisões

sistemáticas, e ensaios aleatórios avaliando terapia cognitiva comportamental (TCC) auto dirigida ou baseada em telefone em adultos com dependência de álcool e/ou drogas ou vício do jogo

o a revisão incluiu 4 ensaios aleatórios avaliando TCC auto dirigida ou baseada em telefone em pacientes com dependência de álcool e/ou drogas

redução de consumo de substância e/ou álcool com

A n e x o s | 113

acesso duas vezes por semana baseadas em treinamento por computador de habilidades TCC vs. tratamento usual em 1 ensaio com 73 adultos com múltiplo uso de substância

auto ajuda interativa online intervenção TCC vs. folheto online sobre consumo de álcool em 1 ensaio com 261 adultos com transtorno de consumo de álcool

TCC baseado em telefone para cuidado contínuo vs. intervenção pessoalmente intensiva em ensaio com 359 adultos com dependência de álcool e/ou cocaína

nenhuma diferença significativa em depressão e uso de substância comparando TCC entregue por computador vs. TCC entregue por psicólogo em 1 ensaio com 97 adultos com depressão comórbida e abuso de álcool ou canabis

Protocolo online pode aumentar abstinência in bebedores problema não dependentes (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório sem análise de intenção de tratar o 80 bebedores problema não dependentes randomizado para protocolo

online para promover consumo moderado vs. controle o Protocolo online associado com aumento significativo em dias abstinente

aos 12 meses o Protocolo pode ser encontrado em www.moderatedrinking.com

Medicações

Intervenções farmacológicas consideradas primeiramente como terapia adjunta para pacientes recebendo intervenções psicossociais

Dissulfiram

dissulfiram (Antabuse) é um inibidor de aldeído desidrogenase que age como impedimento alcoólico produzindo sintomas desagradáveis com pequenas quantidades de álcool

nunca fornecer ao paciente em estado de intoxicação alcoólica ou sem o conhecimento do paciente

FDA aprovou para gestão da dependência de álcool em pacientes seletos e altamente motivados junto com tratamento de suporte e psicoterapeutico

dosagem

o dose inicial 500 mg por via oral uma vez ao dia por 1-2 semanas o pode reduzir dose se sedação ocorrer, variação de 125-500 mg

diariamente o tratamento pode ser necessário por meses ou anos

cuidado com pacientes de idade ou com danos hepáticos ou renais evitar uso concomitante com álcool, isoniazida, metronidazol e possivelmente

fenitoina

A n e x o s | 114

contraindicado no case de doença miocárdica severa, oclusão coronária ou psicose

Categoria C de gravidez Efeitos adversos incluem hepatite, insuficiência hepática, erupções cutâneas,

sonolência, fatiga, disfunção erétil, dores de cabeça, sabor residual metálico ou tipo alho, reações psicóticas

veja também Dissulfiram dissulfiram pode reduzir consumo de álcool em pacientes com

dependência de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em revisão sistemática de ensaios de qualidade baixa a moderada

o revisão sistemática de 22 ensaios aleatórios comparando dissulfiram vs. qualquer controle em 2.414 pacientes com dependência de álcool

o comparadores incluíram placebo, sem dissulfiram, naltrexona, acamprosato, e topiramato

o dissulfiram associada com

consumo de álcool reduzido em análise de todos os ensaios, resultados sugerem possivelmente maior benefício com ingestão supervisionada de medicamento comparado com ingestão não supervisionada de medicamento

aumento de taxa de eventos adversos (razão de taxa 1,4, 95% CI 1-1,94) em análise de 14 ensaios

dissulfiram pode reduzir dias de consumo, porém não melhora total abstinência em 1 ano (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em ensaio aleatório com cegueira parcial e baixas taxas de conformidade

o 605 homens alcoólicos foram randomizados para 250 mg de dissulfiram vs. 1 mg de dissulfiram vs. 50 mg riboflavin

o Todos os pacientes sabiam se receberam dissulfiram ou riboflavin, porém desconheciam as dosagens de dissulfiram para testar o papel de medo do paciente para reação de dissulfiram com etanol

o Fornecedores desconheciam todos os grupos de tratamento o 577 pacientes analisados pela maioria dos resultados

Comparações de Tratamento:

Dissulfiram

250 mg

Dissulfiram 1

mg

Placebo

(Riboflavin 50 mg)

Abstinência em 1 ano (por

análise de intenção de tratar) 18,8% 22,5% 16,1%

Dias para a primeira bebida 54,2 65,0 40,7

Média de dias de consumo

(relatado pelo paciente) 49,0* 75,4 86,5

Aderente ao tratamento 23% 17% 18%

Abstinência entre pacientes 38% 50% 43%

http://1.0.12.132/

http://1.0.1.227/

http://1.0.14.72/

http://1.0.1.224/

A n e x o s | 115

Comparações de Tratamento:

Dissulfiram

250 mg

Dissulfiram 1

mg

Placebo

(Riboflavin 50 mg)

aderentes

Abstinência entre pacientes

aderentes 38% 50% 6%

* p < 0,05 por diferença em dissulfiram 250 mg grupo vs. qualquer um dos outros grupos

o Baixas taxas de conformidade (medidas por exames de urina) sugerem limites de utilidade clínica

Naltrexona

Antagonista opiáceo Disponível na forma oral (Depade, ReVia, genérico) e por uso intramuscular

(Vivitrol) Aprovado pelo FDA para utilização adjuvante com programa médico

supervisionado de modificação de comportamento no tratamento de dependência de ópio ou dependência de álcool

Dose típica de manutenção é 50 mg via oral diariamente na ausência de ópios (doses menores podem ser utilizadas inicialmente após a cessação de ópio)

naltrexona 380 mg intramuscular a cada 4 semanas é uma rota alternativa para tratamento de dependência de álcool em pacientes livre de ópios

teste de desafio de naltrexona é recomendado em pacientes que podem estar fisicamente dependentes de ópios

contraindicado no caso de estar tomando agonistas de ópio, experimentando retirada de ópio, hepatite aguda ou insuficiência hepática

efeitos adversos incluem hepatotoxicidade, insônia, ansiedade, nervosismo, náusea, vômitos, dores de cabeça, fadiga

Categoria C de gravidez Ver também Naltrexona naltrexona pode reduzir grande consumo de álcool e taxa de recaída em

pacientes dependentes de álcool (evidência nível 2 [nível médio])

o baseado em 2 revisões sistemáticas limitados por heterogeneidade o Cochrane review de 50 ensaios aleatórios de antagonistas opiáceos em

7.793 pacientes com dependência de álcool

47 ensaios avaliaram naltrexona, 3 ensaios avaliaram nalmefene naltrexona comparado com placebo

risco reduzido de grande consumo de álcool em análise de 28 ensaios com 4.433 pacientes

razão de risco (RR) 0,83 (95% CI 0,76-0,9) NNT 7-17 assumindo 61% de grande consumo de

álcool em placebo no grupo

http://1.0.1.227/

A n e x o s | 116

resultados limitados por heterogeneidade significante (p < 0,0001)

risco reduzido de qualquer consumo em análise de 27 ensaios com 4.693 pacientes

RR 0,96 (95% CI 0,92-1,00) resultados limitados por heterogeneidade significante

(p = 0,09)

dias de consumo reduzidos em análise de 26 ensaios com 3.882 pacientes

diferença média -3,89 (95% CI -5,75 to -3,81) resultados limitados por heterogeneidade significante

(p < 0,0001)

redução de dias de grande consumo de álcool em análise de 15 ensaios com 1.715 pacientes

diferença média -3,25 (95% CI -5,51 to -0,99) resultados limitados por heterogeneidade significante

(p < 0,0001)

efeitos colaterais significantemente mais comuns com naltrexona incluem dores abdominais, redução de apetite, náusea, vômitos, sonolência diurna, sonolência, fadiga, insônia, apatia, fraqueza, visão turva, diminuição da libido, depressão, tontura e pesadelos

em 3-12 meses após tratamento descontinuado

risco reduzido de grande consumo de álcool em análise de 5 ensaios com 1.061 pacientes

RR 0,86 (95% CI 0,75-0,99) NNT 6-130 assumindo 77% de grande

consumo de álcool em placebo no grupo resultados limitados por heterogeneidade

significante (p = 0,1)

nenhuma diferença significativa em risco de qualquer consumo em análise de 2 ensaios com 185 pacientes

RR 0,94 (95% CI 0,79-1,11)

Naltrexona injetável parece eficaz, baseado em análise de 4 ensaios, porém nem todos os resultados foram estatisticamente significativos

naltrexona comparado com acamprosato in 3 ensaios

A n e x o s | 117

nenhuma diferença significativa em eficácia em meta-análise

naltrexona associadas com mais náusea e sonolência, acamprosato associadas com mais diarreia

nenhuma diferença significativa em eficácia em ensaios únicos comparando naltrexona com aripiprazole, nefazodone, ou topiramato

nalmefene pode ser eficaz, mas os resultados não atingiram significância estatística em análise de 3 ensaios com 396 pacientes

A n e x o s | 118

Anexo 4 – Cuidados em todas as fases (NICE).

1.1 Cuidados em todas as fases

1.1.1 Experiência do usuário

1.1.1.1 Utilizar o presente guia em conjunto com a experiência de usuário em saúde

mental de adultos (Guia clínico NICE 136) para melhorar a experiência de atendimento

para pessoas com psicose ou esquizofrenia utilizando serviços de saúde mental e:

Trabalhar em parceria com pessoas que tem esquizofrenia e seus cuidadores

Oferecer ajuda, tratamento e cuidado em um ambiente de esperança e otimismo

Ter tempo para construir relacionamentos de apoio e empáticos como uma parte essencial do atendimento [2009; alterado em 2014]

1.1.2 Raça, cultura e etnia

O guia NICE em experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico

NICE 136) inclui recomendações a respeito de comunicação relevante a presente

seção.

1.1.2.1 Profissionais da saúde sem experiência em trabalhar com pessoas com psicose

ou esquizofrenia de diferentes origens étnicas e culturais devem buscar conselhos e

supervisão de profissionais da saúde que possuem experiência em trabalhos

transculturais. [2009]

1.1.2.2 Profissionais da saúde trabalhando com pessoas com psicose ou esquizofrenia

devem assegurar sua competência em:

Habilidades de avaliação para pessoas de diversas origens étnicas e culturais

Utilizar modelos explicativos de doenças para pessoas de diversas origens étnicas e culturais

Explicar as causas e opções de tratamento para psicose ou esquizofrenia abordando diferenças culturais e éticas em expectativas e aderência ao tratamento

Abordar diferenças culturais e étnicas em crenças referentes a influências biológicas, sociais e de família nas causas de estados mentais anormais

Habilidades de negociação para trabalhar com as famílias de pessoas portando psicose ou esquizofrenia em relação a gerenciamento e resolução de conflitos. [2009]

A n e x o s | 119

1.1.2.3 Serviços de saúde mental devem trabalhar em conjunto com voluntários locais

negros, asiáticos e de grupos étnicos em minoria para, juntos, garantir que tratamento

psicológico e psicossocial apropriado culturamente, consistente com este guia e

fornecido por profissionais capacitados, é fornecido a pessoas de diversas origens

étnicas e culturais. [2009]

1.1.3 Saúde física

1.1.3.1 Devem ser oferecidos a pessoas com psicose ou esquizofrenia, especialmente

aquelas que tomam antipsicóticos, programas de alimentação saudável e atividade

física por seu profissional de saúde mental. [novo 2014]

1.1.3.2 Se uma pessoa possui ganho rápido ou excessivo de peso, níveis anormais

lipídicos ou problemas com administração de glicose sanguínea, oferecer intervenções

alinhadas com guias NICE relevantes (ver Obesidade [NICE guia clínico 43],

modificação Lipídica [NICE guia clínico 67] e Prevenção de diabetes tipo 2 [NICE guia

de saúde público 38]). [novo 2014]

1.1.3.3 Oferecer a pessoas com psicose ou esquizofrenia que sejam fumantes ajuda

para parar de fumar, mesmo que tentativas anteriores tenham sido sem sucesso. Estar

atento a potenciais impactos significantes ao reduzir fumo de cigarro no metabolismo

de outras drogas, especialmente clozapina e olanzapina. [novo 2014]

1.1.3.4 Considerar um dos seguintes itens para auxiliar pessoas a parar de fumar:

Terapia de substituição de nicotina (normalmente uma combinação de adesivos

transdérmicos com um produto de ação curta, como inaladores, goma de mascar,

expectorante ou spray) para pessoas com psicose ou esquizofrenia ou bupropiona [1]

para pessoas com diagnóstico de esquizofrenia ou vareniclina para pessoas com

psicose ou esquizofrenia.

Alertar pessoas tomando bupropiona ou vareniclina que há um elevado risco de

sintomas neuropsiquiátricos adversos e que devem ser monitorados regularmente,

especialmente durante as primeiras 2–3 semanas. [novo 2014]

A n e x o s | 120

1.1.3.5 Para pessoas em sistemas de internação que não desejam parar de fumar,

oferecer terapia de substituição de nicotina para auxiliá-los a reduzir ou

temporariamente parar de fumar. [novo 2014]

1.1.3.6 Monitorar rotineiramente peso e indicadores cardiovasculares e metabólicos de

morbidez em pessoas com psicose e esquizofrenia. Estes devem ser auditados no

relatório anual de equipe. [novo 2014]

1.1.3.7 Instituições devem garantir estar em conformidade com padrões de qualidade

em relação ao monitoramento e tratamento de doenças cardiovasculares ou

metabólicas em pessoas com psicose ou esquizofrenia através de indicadores de nível

de desempenho. [novo 2014]

1.1.4 Prestação de serviços abrangente

1.1.4.1 Todas as equipes fornecendo serviços para pessoas com psicose ou

esquizofrenia devem oferecer uma abrangente gama de intervenções consistente com

este guia. [2009]

1.1.5 Suporte para cuidadores

1.1.5.1 Oferecer aos cuidadores de pessoas com psicose ou esquizofrenia uma

avaliação (fornecido por serviços de saúde mental) de suas necessidades e discutir

com eles suas forcas e pontos de vista. Desenvolver um plano de cuidado para tratar

qualquer necessidade identificada, providenciar uma cópia para o cuidador e seu

médico e garantir que seja revisado anualmente. [novo 2014]

1.1.5.2 Aconselhar cuidadores a respeito de seu direito estatutário a uma avaliação

formal de cuidador fornecido pelo serviço de assistência social e explicar como ter

acesso a isto. [novo 2014]

1.1.5.3 Fornecer aos cuidadores informações escritas e verbais em formato acessível a

respeito de:

A n e x o s | 121

Diagnóstico e gerenciamento de psicose e esquizofrenia

Resultados positivos e recuperação

Tipos de suporte para cuidadores

Papel de equipes e serviços

Conseguindo ajuda durante uma crise

Quando fornecer informação, oferecer ao cuidador suporte, caso necessário. [novo

2014]

1.1.5.4 Negociar o mais cedo possível com usuários do serviço e cuidadores a respeito

de como a informação do usuário do serviço deve ser compartilhado. Ao discutir

direitos de confidencialidade, enfatizar a importância de compartilhar informações a

respeito de riscos e necessidades de cuidadores entenderem a perspectiva dos

usuários do serviço. Promover uma abordagem colaborativa que apoie ambos os

usuários do serviço e cuidadores, e respeita suas necessidades individuais e

interdependência. [novo 2014]

1.1.5.5 Revisar regularmente como informação é compartilhada, especialmente se há

dificuldade na comunicação e colaboração entre o usuário do serviço e o cuidador.

[novo 2014]

1.1.5.6 Incluir cuidadores na tomada de decisões, caso o usuário do serviço concorde.

[novo 2014]

1.1.5.7 Oferecer um programa de educação e suporte focado no cuidador, que possa

fazer parte de uma intervenção familiar para psicose e esquizofrenia, o mais cedo

possível para todos os cuidadores. A intervenção deve:

Estar disponível conforme necessidade

Ter uma mensagem positiva relacionada a recuperação. [novo 2014]

1.1.6 Suporte dos pares e autogerenciamento

1.1.6.1 Considerar suporte dos pares para pessoas com psicose ou esquizofrenia para

ajudar a melhorar a experiência do usuário do serviço e qualidade de vida. Suporte dos

pares deve ser efetuado por um profissional treinado em suporte dos pares, que tenha

recuperado da psicose ou esquizofrenia e permanece estável. Profissionais de suporte

dos pares devem receber apoio de toda sua equipe e apoio e orientação de colegas

experientes. [novo 2014]

A n e x o s | 122

1.1.6.2 Considerar um programa de autogerenciamento manualizado entregue

pessoalmente à usuários do serviço, como parte do tratamento e gerenciamento de

psicose ou esquizofrenia. [novo 2014]

1.1.6.3 Suporte dos pares e programas de autogerenciamento devem incluir

informações e recomendações sobre:

Psicose e esquizofrenia

Uso efetivo de medicação

Identificação e gerenciamento de sintomas

Acessar serviços de saúde mental e de outros suportes

Lidar com stress e outros problemas

O que fazer em caso de crise

Construir uma rede social de suporte

Prevenir recaídas e estabelecer objetivos pessoais de recuperação. [novo 2014]

1.2 Prevenindo a psicose

1.2.1 Indicação de cuidados primários

1.2.1.1 Se uma pessoa está angustiada, existe um declínio no funcionamento social e

existem sintomas psicóticos transientes ou atenuados ou outras experiências ou

comportamentos que sugiram uma possível psicose ou um parente de primeiro grau

com psicose ou esquizofrenia, encaminhá-la para avaliação imediatamente para um

especialista em saúde mental ou um serviço de intervenção precoce em psicose, pois

podem estar com um alto risco de desenvolver psicose.

[novo 2014]

1.2.2 Avaliação do especialista

1.2.2.1 Um consultor de psiquiatria ou um especialista treinado com experiência em

estados mentais de risco deve realizar a avaliação. [novo 2014]

1.2.3 Opções de tratamento para prevenir a psicose

1.2.3.1 Se uma pessoa estiver considerada como estando em alto risco de desenvolver

psicose (conforme descrito na recomendação 1.2.1.1) oferecer terapia comportamental

cognitiva (TCC) individual com ou sem intervenção da família (realizado conforme

A n e x o s | 123

descrito na seção 1.3.7) e oferecer intervenções recomendadas no guia NICE para

pessoas com qualquer transtorno de ansiedade, depressão, transtorno de

personalidade emergente ou abuso de substâncias. [novo 2014]

1.2.3.2 Não oferecer medicação antipsicótica para pessoas consideradas em alto risco

de desenvolver psicose (conforme descrito na recomendação 1.2.1.1) ou com o

objetivo de diminuir o risco de ou prevenir a psicose. [novo 2014]

1.2.4 Monitoramento e acompanhamento

1.2.4.1 Se, após tratamento (conforme descrito na recomendação 1.2.3.1), a pessoa

continua apresentando sintomas, funcionamento diminuído ou está angustiado, porém

um claro diagnóstico de psicose não pode ser efetuado, monitorar o indivíduo

regularmente para alterações nos sintomas e funcionamento por até 3 anos utilizando

uma ferramenta de avaliação estruturada e validada. Determinar a frequência e

duração do monitoramento:

Pela gravidade e frequência dos sintomas

Pelo nível de dano e/ou angústia e

Pelo grau de perturbação ou preocupação da família. [novo 2014]

1.2.4.2 Se a pessoa solicitar alta do serviço oferecer consultas de acompanhamento e

a opção de autoencaminhamento no futuro. Solicitar ao médico que continue

monitorando alterações em seu estado mental. [novo 2014]

1.3 Primeiro episódio de psicose

1.3.1 Serviços de intervenção precoce em psicose

1.3.1.1 Serviços de intervenção precoce em psicose devem estar acessíveis a todas as

pessoas com o primeiro episódio ou apresentação de psicose, independente de sua

idade ou a duração da psicose sem tratamento. [novo 2014]

1.3.1.2 Indivíduos apresentados aos serviços de intervenção precoce em psicose

devem ser avaliados imediatamente. Caso o serviço não possa providenciar

intervenção urgente para pessoas em crise, encaminhar o indivíduo para uma equipe

de resolução de crise e tratamento em casa (com suporte de serviços de intervenção

precoce em psicose). O encaminhamento pode ser dos primeiros ou segundos

A n e x o s | 124

socorros (incluindo outros serviços comunitários) ou um autoencaminhamento ou

encaminhamento pelo cuidador. [novo 2014]

1.3.1.3 Serviços de intervenção precoce em psicose devem objetivar fornecer uma

gama completa de intervenção farmacológica, psicológica, social, ocupacional e

educacional para pessoas com psicose, compatível com este guia. [2014]

1.3.1.4 Considerar estender a disponibilidade de serviços de intervenção precoce em

psicose além de 3 anos caso o indivíduo não tenha atingido uma recuperação estável

da psicose ou esquizofrenia. [novo 2014]

1.3.2 Cuidados primários

1.3.2.1 Não iniciar a medicação antipsicótica em uma primeira apresentação de

sintomas psicóticos em primeiros cuidados, exceto se realizado durante consulta com

um psiquiatra consultor. [2009; alterado em 2014]

1.3.3 Avaliação e planejamento da assistência

1.3.3.1 Executar uma abrangente avaliação multidisciplinar de pessoas com sintomas

psicóticos em segundos cuidados. Isto deve incluir avaliação por psiquiatra, psicóloga

ou profissional com experiência no tratamento psicológico de pessoas com psicose ou

esquizofrenia. A avaliação deve abordar os seguintes domínios:

Psiquiátrico (problemas de saúde mental, risco de danos pessoais ou em outros, consumo de álcool e histórico de drogas prescritas e não prescritas)

Medical, incluindo histórico médico e exame físico completo para identificar doenças físicas (incluindo transtornos cerebrais orgânicos) e tratamentos com drogas prescritas que possam resultar em psicose

Saúde física e bem estar (incluindo peso, smoking, nutrição, atividade física e saúde sexual)

Psicológico e psicossocial, incluindo redes sociais, relacionamentos e histórico de traumas

Desenvolvimento (social, cognitivo e desenvolvimento e habilidades motoras, incluindo condições de neurodesenvolvimento coexistentes)

Social (acomodação, cultura e etnia, atividades de lazer e recreação, e responsabilidades para crianças ou como cuidador)

Ocupacional e educacional (comparecimento à faculdade, obtenção de educação, emprego e atividades do dia a dia)

Qualidade de vida

Situação econômica. [2009; alterado em 2014]

A n e x o s | 125

1.3.3.2 Avaliar transtorno de stress pós-traumático e outras reações ao trauma, pois

pessoas com psicose ou esquizofrenia tendem a ter vivido eventos adversos

anteriormente ou trauma associado com o desenvolvimento da psicose ou como

resultado da psicose em si. Para pessoas que demonstram sinais de stress pós-

traumático, seguir as recomendações em transtorno de stress pós-traumático (NICE

guia clínico 26). [novo 2014]

1.3.3.3 Rotineiramente monitorar outras condições coexistindo, incluindo depressão,

ansiedade e abuso de substâncias, particularmente no início do tratamento. [2009;

alterado em 2014]

1.3.3.4 Escrever um plano de cuidados com colaboração do usuário do serviço assim

que possível seguido de avaliação, baseado em formulação psiquiátrica e psicológica,

e avaliação completa de saúde física. Enviar uma cópia do plano de cuidados para o

profissional de saúde primário, que realizou o encaminhamento e o usuário do serviço.

[2009; alterado em 2014]

1.3.3.5 Para pessoas incapazes de participar de ensino regular, treinamento ou

trabalho, facilitar atividades educacionais ou ocupacionais alternativas de acordo com

necessidades individuais e a capacidade de engajar em tais atividades, com o objetivo

de retornar ao ensino regular, treinamento ou emprego. [novo 2014]

1.3.4 Opções de tratamento

1.3.4.1 Para pessoas com o primeiro episódio de psicose oferecer medicação

antipsicótica via oral (ver seções 1.3.5 e 1.3.6) em conjunto com intervenções

psicológicas (intervenção familiar e TCC individual, entregue conforme descrito na

seção 1.3.7). [novo 2014]

1.3.4.2 Orientar pessoas que desejam ou querem tentar intervenções psicológicas

sozinhos que estes são mais efetivos quando entregues em conjunto com medicação

antipsicótica. Caso a pessoa ainda deseje tentar intervenções psicológicas sozinha:

Oferecer intervenção familiar e TCC

Acordar um horário (1 mês ou menos) para revisar opções de tratamento, incluindo introdução de medicação antipsicótica

Continuar a monitorar sintomas, angústia, danos e nível de funcionamento (incluindo educação, treinamento e emprego) regularmente. [novo 2014]

A n e x o s | 126

1.3.4.3 Se os sintomas e comportamento da pessoa sugerem psicose afetiva ou

transtorno, incluindo transtorno bipolar e depressão psicótica unipolar, seguir as

recomendações em Transtorno bipolar (NICE guia clínico 38) ou Depressão (NICE guia

clínico 90). [novo 2014]

1.3.5 Escolha de medicação antipsicótica

1.3.5.1 A escolha de medicação antipsicótica deve ser feita pelo usuário do serviço e

profissional da saúde em conjunto, levando em consideração os pontos de vista do

cuidador, caso o usuário do serviço concorde. Fornecer informação e discutir os

prováveis benefícios e possíveis efeitos colaterais de cada medicamento, incluindo:

Metabólico (incluindo ganho de peso e diabetes)

Extrapiramidal (incluindo acatisia, discinesia e distonia)

Cardiovascular (incluindo prolongando o intervalo QT)

Hormonal (incluindo aumento na prolactina no plasma)

Outros (incluindo experiências subjetivas desagradáveis). [2009; alterado em 2014]

1.3.6 Como utilizar medicação antipsicótica

1.3.6.1 Antes de iniciar a medicação antipsicótica, realizar e registrar as seguintes

bases de investigação:

Peso (plotado em um gráfico)

Circunferência da cintura

Pulso e pressão sanguínea

Exame de glicose em jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1c), perfil lipídico no sangue e níveis de prolactina

Avaliação de quaisquer transtornos de movimento

Avaliação do estado nutricional, dieta e nível de atividade física. [novo 2014]

1.3.6.2 Antes de iniciar a medicação antipsicótica, oferecer à pessoa com psicose ou

esquizofrenia um eletrocardiograma (ECG) caso:

Especificado no Resumo das Características do Medicamento (RCM)

Risco cardiovascular tenha sido identificado em exame físico (como diagnóstico de alta pressão sanguínea)

Exista um histórico de doença cardiovascular ou

O usuário do serviço esteja sendo internado. [2009]

A n e x o s | 127

1.3.6.3 Tratamento com medicação antipsicótica deve ser considerado um ensaio

terapêutico individual explícito. Incluir o seguinte:

Discutir e registrar os efeitos colaterais que a pessoa esteja mais disposta a tolerar.

Registrar as indicações, benefícios e riscos esperados na medicação antipsicótica via oral, e o tempo esperado para alterações nos sintomas e surgimento de efeitos colaterais.

No início do tratamento fornecer a dose no nível mais baixo da gama licenciada e lentamente titular acima dentro da gama de dosagem dada pelo formulário nacional britânico (FNB) ou RCM.

Justificar e registrar razões para dosagens fora da gama dada pelo FNB ou RCM.

Registrar a razão de continuidade, mudança ou cessão de medicação e os efeitos de tais mudanças.

Executar o ensaio da medicação na dosagem ótima por 4–6 semanas. [2009; alterado em 2014]

1.3.6.4 Monitorar e registrar o seguinte regularmente e sistematicamente durante o

tratamento, mas especialmente durante titulação:

Resposta ao tratamento, incluindo mudanças em sintomas e comportamento

Efeitos colaterais do tratamento, levando em consideração sobreposição de determinados efeitos colaterais e características clínicas de esquizofrenia (por exemplo, a sobreposição entre acatisia e agitação ou ansiedade) e impacto no funcionamento

A aparição de transtornos de movimento

Peso, semanalmente durante as primeiras 6 semanas, depois de 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente (plotado em gráfico)

Circunferência da cintura anualmente (plotado em gráfico)

Pulso e pressão sanguínea com 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente

Exame de glicose em jejum, HbA1c e nível de lipídios no sangue com 12 semanas, com 1 ano e depois anualmente

Adesão

Saúde física em geral. [novo 2014]

1.3.6.5 A equipe de cuidado secundário deve manter responsabilidade por monitorar a

saúde física e efeitos de medicação antipsicótica do usuário dos serviços por pelo

menos os 12 primeiros meses ou até que a condição do indivíduo tenha estabilizado,

qual for mais longo. Após isto, a responsabilidade para este monitoramento pode ser

transferido para o cuidado primário sob acordos de cuidado compartilhados. [novo

2014]

1.3.6.6 Discutir qualquer terapia não prescrita que o usuário do serviço deseja usar

(incluindo terapias complementares) com o usuário do serviço e cuidador, caso

A n e x o s | 128

apropriado. Discutir a segurança e eficácia das terapias e possível interferência com

efeitos terapêuticos de medicações e tratamentos psicológicos prescritos. [2009]

1.3.6.7 Discutir o uso de álcool, tabaco, medicação com e sem prescrição e drogas

ilícitas com o usuário do serviço e cuidador, caso apropriado. Discutir possível

interferência com efeitos terapêuticos de medicações e tratamentos psicológicos

prescritos. [2009]

1.3.6.8 'Conforme requerido' (p.r.n.) prescrições de medicação antipsicótica devem ser

feitas conforme descrito na recomendação 1.3.6.3. Revisar indicações clínicas,

frequência de administração, benefícios terapêuticos e efeitos colaterais a cada

semana ou conforme apropriado. Verificar se prescrições 'p.r.n.' levaram a uma

dosagem acima do máximo especificado pelo FNB ou RCM. [2009]

1.3.6.9 Não use uma dosagem de carregamento da medicação antipsicótica

(geralmente referida como 'neuroleptização rápida'). [2009]

1.3.6.10 Não iniciar regular combinação de medicação antipsicótica, exceto por curtos

períodos (por exemplo, quando alterando a medicação). [2009]

1.3.6.11 No caso de prescrever clorpromazina, alertar a respeito de seu potencial para

causar fotossensibilidade na pele. Aconselhar o uso de protetor solar, se necessário.

[2009]

1.3.7 Como entregar intervenções psicológicas

1.3.7.1 TCC deve ser entregue numa base individual por pelo menos 16 sessões

planejadas e seguir um tratamento manual[2] de modo que pessoas possam

estabelecer conexões entre seus pensamentos, sentimentos ou ações e seus sintomas

atuais ou passados, e/ou funcionamento da reavaliação das percepções, crenças ou

razões de pessoas relacionadas aos sintomas alvo, também incluir pelo menos um dos

seguintes componentes:

Pessoas monitorando seus próprios pensamentos, sentimentos ou comportamentos relacionados aos seus sintomas ou retorno de sintomas

Promover modos alternativos de lidar com o sintoma alvo

Reduzir angústia

A n e x o s | 129

Melhorar funcionamento. [2009]

1.3.7.2 Intervenção familiar deve:

Incluir a pessoa com psicose ou esquizofrenia, se prático

Ser realizado durante de 3 meses a 1 ano

Incluir pelo menos 10 sessões planejadas

Levar em consideração a preferência da família inteira para intervenção familiar individual ou multifamiliar

Intervenção em grupo

Levar em consideração o relacionamento entre o cuidador principal e a pessoa com psicose ou esquizofrenia

Possuir uma função específica de suporte, educação ou tratamento e incluir resolução de problemas negociado ou trabalho de gerenciamento de crise. [2009]

1.3.8 Monitorando e revisando intervenções psicológicas

1.3.8.1 Quando realizando intervenções psicológicas, rotineiramente e

sistematicamente monitorar a gama de resultados em áreas relevantes, incluindo

satisfação do usuário do serviço e, caso apropriado, satisfação do cuidador. [2009]

1.3.8.2 Equipes de saúde trabalhando com pessoas com psicose ou esquizofrenia

devem identificar um líder profissional da saúde dentro da equipe, cuja

responsabilidade é monitorar e revisar:

Acesso a e compromisso com intervenções psicológicas

Decisões para oferecer intervenções psicológicas e equalidade de acesso através de diferentes grupos étnicos. [2009]

1.3.9 Competências para realizar intervenções psicológicas

1.3.9.1 Profissionais da saúde realizando intervenções psicológicas devem:

Possuir um nível de competência apropriado em realização de intervenções para pessoas com psicose ou esquizofrenia

Ser supervisado regularmente durante terapia psicológica por um terapeuta e supervisor competente. [2009]

1.3.9.2 Corporativas devem fornecer acesso ao treinamento para equipes de

profissionais da saúde com competências necessárias para realizar intervenções

terapêuticas psicológicas recomendadas neste guia. [2009]

A n e x o s | 130

1.4 Episódios subsequentes agudos de psicose ou esquizofrenia e encaminhamento

em crise

1.4.1 Intervenções de nível de serviço

1.4.1.1 Oferecer resolução de crises e tratamento em casa por equipes como um

serviço de primeira linha para dar suporte a pessoas com psicose ou esquizofrenia

durante um episódio agudo na comunidade, caso a severidade do episódio ou o nível

de risco próprio ou para os outros exceda a capacidade dos serviços de intervenção

precoce em psicose ou outras equipes da comunidade para efetivamente gerenciá-los.

[novo 2014]

1.4.1.2 Resolução de crises e tratamento em casa por equipes deve ser o único ponto

de entrada para todos os outros serviços agudos na comunidade e em hospitais. [novo

2014]

1.4.1.3 Considerar tratamento agudo na comunidade dentro de resolução de crises e

tratamento em casa por equipes antes de internação para permitir alta oportuna de

pacientes internados. Casas de crise ou instalações agudas de dia podem ser

consideradas além da resolução de crises e tratamento em casa por equipes

dependendo das preferências e necessidades do indivíduo. [novo 2014]

1.4.1.4 Se uma pessoa com psicose ou esquizofrenia necessita de cuidados

hospitalares, pensar no impacto sobre a pessoa, seus cuidadores e outros membros da

família, especialmente se a unidade de internação é longe de onde residem. Se

internação for inevitável, garantir que o ambiente é adequado para a idade, gênero e

nível de vulnerabilidade da pessoa, dar suporte aos seus cuidadores e seguir as

recomendações em experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico

NICE 136).

[novo 2014]

1.4.2 Opções de tratamento

1.4.2.1 Para pessoas com exacerbação aguda ou reaparecimento de psicose ou

esquizofrenia, oferecer medicação antipsicótica via oral (ver seções 1.3.5 e 1.3.6) em

A n e x o s | 131

conjunto com intervenções psicológicas (intervenção familiar e TCC individual,

entregue conforme descrito na seção 1.3.7). [novo 2014]

1.4.3 Intervenções farmacológicas

1.4.3.1 Para pessoas com exacerbação aguda ou reaparecimento de psicose ou

esquizofrenia, oferecer medicação antipsicótica via oral ou revisar medicação existente.

A escolha de medicamento deve ser influenciada pelo mesmo critério recomendado

para iniciar tratamento (ver seções 1.3.5 e 1.3.6).

Levar em consideração a resposta clínica e efeitos colaterais do medicamento atual e

anterior do usuário do serviço. [2009; alterado em 2014]

1.4.4 Intervenções psicológicas e psicossociais

1.4.4.1 Oferecer TCC para todas as pessoas com psicose ou esquizofrenia (entregue

conforme descrito na recomendação 1.3.7.1). Isto pode ser iniciado durante a fase

aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]

1.4.4.2 Oferecer intervenção familiar para todas as famílias de pessoas com psicose ou

esquizofrenia que residem com ou estão em contato próximo com o usuário do serviço

(entregue conforme descrito na recomendação 1.3.7.2). Isto pode ser iniciado durante

a fase aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]

1.4.4.3 Considerar oferecer terapias de arte para todas as pessoas com psicose ou

esquizofrenia, particularmente para o alívio de sintomas negativos. Isto pode ser

iniciado durante a fase aguda ou depois, incluindo em situações de internação. [2009]

1.4.4.4 Terapias de arte devem ser fornecidas por um terapeuta de arte registrado no

Conselho Profissional de Saúde com experiência anterior em trabalho com pessoas

com psicose ou esquizofrenia. A intervenção deve ser feita em grupos, exceto no caso

de dificuldade com aceitação e acesso e engajamento indiquem o contrário. Terapias

de arte devem combinar técnicas psicoterapêuticas com atividades direcionadas para

promover expressão criativa, que é geralmente desestruturado e guiado pelo usuário

do serviço. Objetivos de terapia de arte devem incluir:

A n e x o s | 132

Permitir que pessoas com psicose ou esquizofrenia experimentem a si mesmos de forma diferente e desenvolver novas formas de relacionar com os outros

Ajudar pessoas a se expressar e organizar sua experiência em uma forma estética satisfatória

Ajudar pessoas a aceitar e entender sentimentos que podem ser surgido durante o processo criativo (incluindo, em alguns casos, como vieram a ter estes sentimentos) a um ritmo adequado para a pessoa. [2009]

1.4.4.5 Quando tratamentos psicológicos, incluindo terapias de arte, são iniciados na

fase aguda (incluindo em ambiente de internação), o tratamento completo deve ser

continuado após alta sem interrupção desnecessária. [2009]

1.4.4.6 Não oferecer aconselhamento e psicoterapia de suporte (como intervenções

específicas) rotineiramente para pessoas com psicose ou esquizofrenia. Porém, levar

em consideração as preferências do usuário do serviço, especialmente se outros

tratamentos psicológicos mais eficazes, como TCC, intervenção familiar e terapias de

arte, não estejam disponíveis localmente. [2009]

1.4.4.7 Não oferecer terapia de adesão (como uma intervenção específica) para

pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]

1.4.4.8 Não oferecer rotineiramente treinamento de habilidades sociais (como uma

intervenção específica) para pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]

1.4.5 Comportamento que desafia

1.4.5.1 Ocasionalmente pessoas com psicose ou esquizofrenia oferecem um risco

imediato para eles mesmos ou outros durante um episódio agudo e podem necessitar

de tranquilização rápida. O gerenciamento de risco imediato deve seguir o relevante no

guia NICE (ver recomendações 1.4.5.2 e 1.4.5.5). [2009]

1.4.5.2 Seguir as recomendações em Violência (NICE guia clínico 25) frente à violência

iminente ou quando considerando tranquilização rápida. [2009]

1.4.5.3 Após tranquilização rápida, oferecer a pessoa com psicose ou esquizofrenia a

oportunidade de discutir suas experiências. Fornecer a eles uma explicação clara da

decisão de utilizar sedativo urgente. Registrar isto em suas notas. [2009]

A n e x o s | 133

1.4.5.4 Garantir que a pessoa com psicose ou esquizofrenia tenha a oportunidade de

escrever um relato de sua experiência com tranquilização rápida em suas notas. [2009]

1.4.5.5 Seguir as recomendações em autoprejudicar (NICE guia clínico 16) quando

gerenciando ações de autoprejudicar em pessoas com psicose ou esquizofrenia. [2009]

1.4.6 Período pós-aguda precoce

1.4.6.1 Após cada episódio agudo, encorajar pessoas com psicose ou esquizofrenia a

escrever um relato de sua doença em suas notas. [2009]

1.4.6.2 Profissionais da saúde podem considerar utilizar princípios psicoanalíticos e

psicodinâmicos para ajudar a entender as experiências de pessoas com psicose ou

esquizofrenia e suas relações interpessoais. [2009]

1.4.6.3 Informar o usuário do serviço que há um alto risco de recaída caso cessem a

medicação nos próximos 1–2 anos. [2009]

1.4.6.4 Se retirar a medicação antipsicótica, encarregar gradualmente e monitorar

regularmente por sinais e sintomas de recaídas. [2009]

1.4.6.5 Após remover a medicação antipsicótica, continue monitorando por sinais e

sintomas de recaídas por pelo menos 2 anos. [2009]

1.5 Promovendo recuperação e um cuidado futuro possível

1.5.1 Princípios gerais

1.5.1.1 Continuar tratamento e cuidados em serviços de intervenção precoce em

psicose ou encaminhar a pessoa para um especialista integrado na equipe de base

comunitária. Esta equipe deve:

Oferecer a gama completa de intervenções psicológicas, farmacêuticas, sociais e ocupacionais recomendadas neste guia

Ter competência para fornecer todas as intervenções oferecidas

A n e x o s | 134

Enfatizar o comprometimento ao invés do gerenciamento de risco

Fornecer tratamento e cuidado no ambiente menos restritivo e estigmatizante possível e em um ambiente de esperança e otimismo alinhado com a Experiência de usuário em saúde mental de adultos (Guia clínico NICE 136). [novo 2014]

1.5.1.2 Considerar gerenciamento intensivo de caso para pessoas com psicose ou

esquizofrenia que são susceptíveis a interromper tratamento ou serviços. [novo 2014]

1.5.1.3 Revisar medicação antipsicótica anualmente, incluindo benefícios e quaisquer

efeitos colaterais observados. [novo 2014]

1.5.2 Retornar ao cuidado primário

1.5.2.1 Oferecer para pessoas com psicose ou esquizofrenia, cujos sintomas tenham

respondido com eficácia ao tratamento e permanecem estáveis, a opção de retornar ao

cuidado primário para maior gerenciamento. Se um usuário do serviço deseja fazer

isto, registrar o mesmo em suas notas e coordenar a transferência de

responsabilidades por abordagem pelo programa de cuidados. [2009]

1.5.3 Cuidado primário

Monitorando saúde física in cuidado primário

1.5.3.1 Desenvolver e utilizar registros de prática de casos para monitorar a saúde

física e mental de pessoas com psicose ou esquizofrenia in cuidado primário. [2009]

1.5.3.2 Clínicos gerais e outros profissionais primários da saúde devem monitorar a

saúde física de pessoas com psicose ou esquizofrenia quando a responsabilidade de

monitoramento é transferida do cuidado secundário, e então pelo menos anualmente. A

verificação de saúde deve ser abrangente, focando em problemas de saúde física que

sejam comuns em pessoas com psicose e esquizofrenia. Incluir todas as verificações

recomendadas em 1.3.6.1 e encaminhar para guia NICE relevante em monitoramento

de doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e doenças respiratórias. Uma cópia

dos resultados deve ser enviado aos cuidados do coordenador e psiquiatra, e colocado

nas notas do cuidado secundário. [novo 2014]

A n e x o s | 135

1.5.3.3 Identificar pessoas com psicose ou esquizofrenia que tenham alta pressão

sanguínea, tenham níveis lipídicos anormais, sejam obesas ou com risco de

obesidade, tenham diabetes ou estejam em risco de desenvolver diabetes (conforme

indicado por níveis anormais de glicose sanguínea), ou estejam fisicamente inativas, na

oportunidade mais próxima seguindo guia NICE relevante (ver modificação lipídica

[NICE guia clínico 67], Prevenindo diabetes tipo 2 [NICE guia de saúde público 38],

Obesidade [NICE guia clínico 43], Hipertensão [NICE guia clínico 127], Prevenção de

doença cardiovascular [NICE guia de saúde público 25] e Atividade física [NICE guia

de saúde público 44]). [novo 2014]

1.5.3.4 Tratar pessoas com psicose ou esquizofrenia que tenham diabetes e/ou doença

cardiovascular em cuidado primário conforme o guia NICE apropriado (por exemplo,

ver Modificação lipídica [NICE guia clínico 67], Diabetes tipo 1 [NICE guia clínico 15],

Diabetes tipo 2 [NICE guia clínico 66], Diabetes tipo 2 – novos agentes [NICE guia

clínico 87]). [2009]

1.5.3.5 Profissionais da saúde em cuidado secundário devem garantir, como parte da

abordagem do programa de cuidados, que pessoas com psicose ou esquizofrenia

recebam cuidados de saúde física de cuidado primário conforme descrito nas

recomendações 1.5.3.1–1.5.3.4. [2009]

Recaída e reencaminhamento para cuidado secundário

1.5.3.6 Quando a pessoa com um diagnóstico estabelecido de psicose ou

esquizofrenia apresenta recaída suspeita (por exemplo, com aumento nos sintomas

psicóticos ou um aumento significante no uso de álcool ou outras substâncias), os

profissionais primários da saúde devem seguir a sessão de crise do plano de cuidados.

Considerar encaminhamento para o clínico chave ou coordenador de cuidados

identificado no plano de crise. [2009]

1.5.3.7 Para a pessoa com psicose ou esquizofrenia sendo cuidado em cuidado

primário, considerar encaminhamento para cuidado secundário novamente caso:

Exista baixa resposta ao tratamento

Não exista adesão à medicação

Existam efeitos colaterais intoleráveis da medicação

Abuso comórbido de substâncias

Risco próprio ou para outros. [2009]

A n e x o s | 136

1.5.3.8 Quando reencaminhando pessoas com psicose ou esquizofrenia para serviços

de saúde mental, levar em consideração os pedido do usuário do serviço e cuidador,

especialmente para:

Revisão dos efeitos colaterais de tratamentos existentes

Tratamentos psicológicos ou outras intervenções. [2009]

Transferência

1.5.3.9 Quando a pessoa com psicose ou esquizofrenia está planejando mudar para a

área de captação de outra fundação NHS, uma reunião deve ser programada entre

serviços envolvidos e o usuário do serviço para entrar em acordo quanto ao plano de

transição antes da transferência. O plano de cuidados atual do indivíduo deve ser

enviado para os novos fornecedores de cuidado secundário e cuidado primário. [2009]

1.5.4 Intervenções psicológicas

1.5.4.1 Oferecer TCC para auxiliar na promoção de recuperação em pessoas com

sintomas positivos e negativos persistentes e para pessoas em remissão. Realizar TCC

conforme descrito na recomendação 1.3.7.1. [2009]

1.5.4.2 Oferecer intervenção familiar para famílias de pessoas com psicose ou

esquizofrenia que residam com ou estão em contato próximo com o usuário do serviço.

Realizar intervenção familiar conforme descrito na recomendação 1.3.7.2. [2009]

1.5.4.3 Intervenção familiar pode ser particularmente útil para famílias de pessoas com

psicose ou esquizofrenia que tenham:

Sofrido recaída recentemente ou estão em risco de sofrer uma recaída

Sintomas persistentes. [2009]

1.5.4.4 Considerar oferecer terapias de arte para auxiliar em promover a recuperação,

particularmente para pessoas com sintomas negativos. [2009]

1.5.5 Intervenções farmacológicas

A n e x o s | 137

1.5.5.1 A escolha de medicação deve ser influenciada pelo mesmo critério

recomendado para iniciar tratamento (ver seções 1.3.5 e 1.3.6). [2009]

1.5.5.2 Não usar estratégias de alvo, gerenciamento de dosagens intermitentes[3]

rotineiramente. Porém, considerar para pessoas com psicose ou esquizofrenia que não

estejam dispostos a aceitar um regime de gerenciamento contínuo ou se há outra

contraindicação à terapia de gerenciamento, como sensibilidade a efeitos colaterais.

[2009]

1.5.5.3 Considerar oferecer medicação antipsicótica injetável de depósito / longa

duração para pessoas com psicose ou esquizofrenia que preferem tal tratamento após

um episódio agudo onde evitar acobertamento de não adesão (intencional ou sem

intenção) à medicação antipsicótica é uma prioridade clínica no plano de tratamento.

[2009]

1.5.6 Utilizando medicação antipsicótica injetável de depósito / longa duração

1.5.6.1 Ao iniciar a medicação antipsicótica injetável de depósito / longa duração:

Levar em consideração as preferências do usuário do serviço e atitudes em relação ao modo de administração (injeções intramusculares regulares) e procedimentos organizacionais (por exemplo, visitas em casa e localização de clínicas)

Levar em consideração o mesmo critério recomendado para o uso de medicação antipsicótica via oral (ver seções1.3.5 e 1.3.6), particularmente em relação aos riscos e benefícios do regime de medicação, inicialmente usando uma pequena dose de teste, conforme estabelecido por FNB ou RCM. [2009]

1.5.7 Intervenções para pessoas cuja doença não tenha respondido adequadamente to

tratamento

1.5.7.1 Para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha respondido

adequadamente ao tratamento psicológico ou farmacológico:

Revisar o diagnóstico.

Estabelecer que houve adesão à medicação antipsicótica, prescrita a uma dose adequada e pela duração correta.

Revisar comprometimento com e utilização de tratamento psicológico e garantir que estes foram oferecidos de acordo com este guia. Se intervenção familiar foi

A n e x o s | 138

realizada, sugerir TCC; se TCC foi realizado, sugerir intervenção familiar para pessoas com contato próximo de suas famílias.

Considerar outras causas de não ter respondido, como abuso comórbido de substâncias (incluindo álcool), uso concomitante de outras medicações prescritas ou doença física. [2009]

1.5.7.2 Oferecer clozapina para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha

respondido adequadamente ao tratamento, apesar do uso sequencial de doses

adequadas de pelo menos dois medicamentos antipsicóticos diferentes. Pelo menos

um dos medicamentos deve ser antipsicótico de segunda geração, exceto clozapina.

[2009]

1.5.7.3 Para pessoas com esquizofrenia cuja doença não tenha respondido

adequadamente à clozapina em dosagem ótima, profissionais da saúde devem

considerar a recomendação 1.5.7.1 (incluindo medir níveis de medicamento

terapêutico) antes de adicionar um segundo medicamento antipsicótico para aumentar

o tratamento com clozapina. Um ensaio adequado deste aumento deve precisar de 8–

10 semanas. Escolher medicamento que não agrave os efeitos colaterais comuns da

clozapina. [2009]

1.5.8 Emprego, educação e atividades ocupacionais.

1.5.8.1 Oferecer programas de apoio ao emprego para pessoas com psicose ou

esquizofrenia que desejam encontrar e retornar ao trabalho. Considerar outras

atividades ocupacionais ou educacionais, incluindo treinamento pré-profissional, para

pessoas incapazes de trabalhar ou sem sucesso na busca por emprego.

[novo 2014]

1.5.8.2 Serviços de saúde mental devem trabalhar em conjunto com partes

interessadas locais, incluindo aqueles que representam negros, asiáticos e grupos

étnicos em minoria, para permitir que pessoas com problemas de saúde mental,

incluindo psicose ou esquizofrenia, possam permanecer no trabalho ou educação e

acessar um novo emprego (incluindo autoemprego), voluntariado e oportunidades

educacionais. [2009; alterado em 2014]

1.5.8.3 Rotineiramente registrar as atividades diárias de pessoas com psicose ou

esquizofrenia em seus planos de cuidados, incluindo resultados ocupacionais. [2009]

A n e x o s | 139

Tamara Melnik, Ph.D pesquisadora e professora de Medicina Interna e Medicina

Baseada em Evidências na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Brazilian

Cochrane Center

A n e x o s | 140

Anexo 5 – Relatório do hospital de custódia e tratamento psiquiátrico Heitor Carrilho.

A n e x o s | 141

A n e x o s | 142

A n e x o s | 143

A n e x o s | 144

A n e x o s | 145

A n e x o s | 146

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

R e f e r ê n c i a s B i b l i o g r á f i c a s | 148

1. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos.

Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm. Acessado

em 2016 (14 mar).

2. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei

no 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990,

para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde

no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12401.htm. Acessado

em 2015 (10 nov).

3. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei

no 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas

portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde

mental. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LEIS_2001/L10216.htm.

Acessado em 2015 (10 nov).

4. Atallah NA, Castro AA. Medicina baseada em evidências: o elo entre a boa ciência e

a boa prática [Medicine based on evidencies: linking between good science and good

practice]. Rev Imagem. 1998;20(1):5-9.

5. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5.

6. Lima MS, Soares BGO, Bacaltchuk J. Psiquiatria baseada em evidências [Evidence-

based psychiatry]. Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(3):142-6.

7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Common mental health

disorders.Identification and pathways to care. London: National Institute for Health and

Clinical Excellence; 2011. Disponível em:

http://www.nccmh.org.uk/downloads/cmhd/CMHD_QRG.pdf. Acessado em 2015 (11

nov).


8. Campos GWS, Onocko-Campos RT, Del Barrio LR. Políticas e práticas em saúde

mental: as evidências em questão [Policies and practices in mental health: the evidence

in question]. Ciênc Saúde Coletiva. 2013;18(10):2797-805.

9. Melnik T, Souza WF, Carvalho MR. A importância da prática da psicologia baseada

em evidências: aspectos conceituais, níveis de evidência, mitos e resistências [The

Importance of Evidence-Based Practices in Psychology: Conceptual Aspects, Evidence

Levels, Myths and Resistance]. Revista Costarricense de Psicología. 2014;33(2):79-92.

Disponível em: http://rcps-cr.org/wp-content/themes/rcps/descargas/2014/2/2-RCP-

Vol.33-No2.pdf. Acessado em 2016 (14 mar).

10. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis. A. Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical

recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995;108(4

Suppl):2275-230S.

11. Fórum de Tecnologia e Acesso à Saúde. Só 20% dos médicos fazem diagnóstico

baseado em evidências, diz especialista. Seminários da Folha de São Paulo. Folha de

São Paulo de 31 de agosto de 2015. Disponível em: http:

http://www1.folha.uol.com.br/seminariosfolha/2015/08/1675881-so-20-dos-medicos-

fazem-diagnostico-baseado-em-evidencias-diz-especialista.shtml. Acessado em 2015

(10 nov).

12. Cordioli MS, Borenstein MS, Ribeiro AAA.Hospital de custódia: os direitos

preconizados pela reforma psiquiátrica e a realidade dos internos [Hospital of custody:

the rights recommended by the psychiatric reform and the patients' reality]. Esc Anna

Nery. 2006;10(4):671-7.

13. Cordeiro Q, Lima MGA, orgs. Hospital de custódia: prisão sem tratamento –

fiscalização das instituições de custódia e tratamento psiquiátrico do Estado de São

Paulo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2014.


14. Diniz D. A custódia e o tratamento psiquiátrico no Brasil: Censo 2011. Brasilia:

Letras Livres – Editora Universidade de Brasília; 2013. [Disponível também em:

http://repositorio.unb.br/bitstream/10482/15170/1/LIVRO_CustodiaTratamentoPsiquiatri

co.pdf. Acessado em 29 Abr 2016]

15. World Health Organization. World mental health day 2015. Disponível em:

http://www.who.int/mental_health/world-mental-health-day/2015/en/. Acessado em

2015 (11 nov).

16. World Health Organization. Mental disorders. Disponível em:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/en/. Acessado em 2015 (11 nov).

17. Diniz D. A casa dos mortos. Brasília: Imagens Livres; 2009.

18. Ferrari ER. Medidas de Segurança e Direito Penal no Estado Democrático de

Direito. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais; 2001.

19. World Health Organization. Mental health. Disponível em:

http://www.who.int/topics/mental_health/en/. Acessado em 2015 (11 nov).

20. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Association; 2015.

21. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) Porto Alegre:

Artmed; 2014. Disponível em: http://c026204.cdn.sapo.io/1/c026204/cld-

file/1426522730/6d77c9965e17b15/b37dfc58aad8cd477904b9bb2ba8a75b/obaudoedu

cador/2015/DSM%20V.pdf. Acessado em 2016 (20 mai).

22. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças

e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Disponível em:

http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm. Acessado em 2016 (14 mar).


23. Andrade LH, Wang YP, Andreoni S, Silveira CM, Alexandrino-Silva C, Siu ER, et

al.Mentaldisorders in megacities: findings from the São Paulo megacity mental health

survey, Brazil. PLoS One. 2012;7(2):e31879.

24. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. Evidence-based practice

in psychology. Am Psychol. 2006;61(4):271-85.

25. Melnik T, Atallah NA. Psicologia Baseada em Evidências: Provas Científicas da

Efetividade da Psicoterapia. São Paulo: Santos Editora; 2011.

26. Cochrane Common Mental Disordes. About us. Disponível em:

http://cmd.cochrane.org/about-us. Acessado em 2016 (14 mar).

27. Atallah NA. A colaboração Cochrane e o seu papel como produtora das melhores

evidências. In: Cartilha de Apoio Médico e Científico ao Judiciário. São Paulo:

Federação das Unimeds do Estado de São Paulo; 2009. p. 6-8.

28. Barbui C, Girlanda F, Ay E, Cipriani A, Becker T, Koesters M. Implementation of

treatment guidelines for specialist mental health care. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD009780. DOI:

10.1002/14651858.CD009780.pub2.

29. Amarante P. Das Psiquiatrias Reformuladas às Rupturas com a Psiquiatria. In:

Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz

(FioCruz), 2007. p. 37-59.

30. Melnik T, Atallah AN, Soares BG. Efetividade das intervenções psicoterápicas no

tratamento dos distúrbios por uso de álcool. In: Melnik T, Atallah AN, eds. Psicologia

Baseada em Evidências - Provas Científicas da Efetividade da Psicoterapia. São Paulo:

Editora Santos; 2011. p. 294-305.


31. Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M, Glanville JM, Woodhouse R, Godfrey C,

Hewitt C. Interventions for drug-using offenders with co-occurring mental illness.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010901. DOI:

10.1002/14651858.CD010901.pub2.

32. Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M, Glanville JM, Woodhouse R, Godfrey C,

Hewitt C. Pharmacological interventions for drug-using offenders. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010862. DOI:

10.1002/14651858.CD010862.pub2.

33. Peterson JK, Skeem J, Kennealy P, Bray B, Zvonkovic A. How often and how

consistently do symptomsdirectlyprecedecriminal behavior among offenders with mental

illness? Law Hum Behav. 2014;38(5):439-49.

34. Stuart H. Violence and mental illness: an overview. World Psychiatry.

2003;2(2):121-4.

35. Hodgins S. Mental disorder, intellectual deficiency, and crime. Evidence from a birth

cohort. Arch Gen Psychiatry. 1992;49(6):476-83.

36. Prado LR. Medidas de segurança. In: Prado LR. Curso de Direito Penal. Parte

Geral. 7a edição. Brasília: Editora Revista dos Tribunais: São Paulo, 2006. p. 419-57.

37. Taborda JGV, Chalub M, Abdalla-Filho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed

Editora; 2012.


Decreto-Lei no 2.848, de 7 de Dezembro de 1940. Código Penal. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del2848compilado.htm. Acessado em

2016 (14 mar).

39. Procuradoria Geral Distrital de Lisboa. Código penal de Portugal. Legislação.

Disponível em


http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=109&tabela=leis&so_miolo=

. Acessado em 2016 (7 dez).

40. Montross C. Hard Time or Hospital Treatment? Mental Illness and the Criminal

Justice System. N Engl Med. 2016;375(15):1407-9.


Decreto-Lei no 3.689, de 3 de outubro de 1941. Código de Processo Penal. Disponível

em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del3689.htm. Acessado em 2016

(23 jun).

42. Abdalla Filho E. Exame de Cessação de Periculosidade. In: Taborda JGV, Chalub

M, Abdalla-Filho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed Editora; 2012. p.183-201.

43. Personality disordes. In: DSM-5 Development. American Psychiatric Association.

Disponível em:

http://www.dsm5.org/Documents/Personality%20Disorders%20Fact%20Sheet.pdf.

Acessado em 2016 (20 mai).

44. American Psychiatric Association. Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5).

Disponível em: https://www.appi.org/products/structured-clinical-interview-for-dsm-5-

scid-5. Acessado em 2015 (14 mar).

45. Bordin IAS, Offord DR. Transtorno da conduta e comportamento anti-social. Rev

Bras Psiquiatr. 2000;22(suppl 2) p. 12-5.

46. Gibbon S, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völim BA, Ferriter M, et al.

Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database Syst

Rev. 2010;(6):CD007668.

47. Khalifa N, Duggan C, Stoffers J, Huband N, Völlm BA, Ferriter M, et al.

Pharmacological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database

Syst Rev. 2010;(8):CD007667.


48. Confessor Júnior WG. Transtorno de personalidade antissocial e criminalidade:

pena ou tratamento? Jus Navegandi. Disponível em:

https://jus.com.br/artigos/18801/transtorno-de-personalidade-antissocial-e-

criminalidade-pena-ou-tratamento. Acessado em 2016 (20 mai).

49. Sousa CAC, Moretto CP, Cornellis F. Transtorno de personalidade anti-social: pena

ou medida de segurança? Psychiatry on line Brasil. 2006;11:8. Disponível em:

http://www.polbr.med.br/ano06/artigo0806.php. Acessado em 2016 (20 mai).

50. Grumiché AP. A ineficácia da política criminal aplicada aos acometidos pela

psicopatia. Jus Navegandi. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/27436/a-ineficacia-

da-politica-criminal-aplicada-aos-acometidos-pela-psicopatia. Acessado em 2016 (20

mai).

51. Jozef F. Morbidade psiquiátrica e homicídio. In: Jozef F, ed. Homicídio e doença

mental: estudo clínico-psiquiátrico de um grupo de homicidas no Rio de Janeiro. Rio de

Janeiro: Editora Forense; 2000. p. 43-83.

52. Jozef F, Silva JAR, Greenhalgh S, Leite MED, Ferreira VH. Comportamento

violento e disfunção cerebral: estudo de homicidas do Rio de Janeiro [Violent behavior

and brain dysfunction: study of murderers in Rio de Janeiro]. Rev Bras Psiquiatr 2000;

22(3):124-9.

53. Amarante P. A (clínica) e a reforma psiquiátrica. In: Teoria e Crítica em Saúde

Mental. São Paulo: Zagodoni Editora; 2015. p. 109-26.

54. Foucault M. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Editora Perspectiva;

1999.

55. Amarante P. Pensamento crítico de Basaglia sobre ciência e a psiquiatria. In:

Teoria e Crítica em Saúde Mental. São Paulo: Zagodoni Editora; 2015. p. 127-48.

56. Barros DD. Jardins de Abel: Desconstrução do Manicômio de Trieste. São Paulo:

Edusp; 1994.


57. Amarante P. Reforma psiquiátrica: cuidar sim. Disponível em:

http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/mostra/reformapsiquiatrica.ht

ml. Acessado em 2016 (17 mar).

58. World Health Organization. Innovation in deinstitutionalization: a who expert survey.

Geneva: World Health Organization; 2014. Disponível em:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112829/1/9789241506816_eng.pdf. Acessado

em 2016 (17 mar).

59. Biancarelli A. Censo 2011 revela perfil dos "loucos infratores" do país. In: Hospital

de Custódia: prisão sem tratamento – fiscalização das instituições de custódia e

tratamento psiquiátrico do Estado de São Paulo. São Paulo: Conselho Regional de

Medicina do Estado de São Paulo; 2014. p. 23-36.

60. Rebello TJ, Marques A, Gureje O, Pike KM. Innovative strategies for closing the

mental health treatment gap globally. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(4):308-14.

61. Atallah AN. A incerteza, a ciência e a evidência [Uncertainty, science and the

evidence]. Diagn Tratamento. 2004;9(1):27-8.

62. Structured Clinical Interview for DSM Disordes (SCID). Disponível em

www.scid4.org. Acessado em 2016 (24 jun).

63. HCR-20 V3. Materials. HCR-20 Version 3. Disponível em: http://hcr-

20.com/materials/. Acessado em 2016 (23 jun).

64. Telles LE, Day VP, Folino JO, Taborda JG. Confiabilidade da versão brasileira do

HCR-20 assessing risk for violence [Reliability of the Brazilian version of HCR-20

Assessing Risk for Violence]. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(3):253-6.

65. Brasil. Ministério da Educação. Lei de Diretrizes e Bases da Educação. Disponível

em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9394.htm. Acessado em 2016 (12 abr).


66. Taborda JGV. Exame psiquiátrico clínico. In: Taborda JGV, Chalub M, Abdalla-Filho

E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed Editora; 2012. p.68-71.

67. Dalgalarrondo P. Princípios gerais do diagnóstico psicopatológico. In:

Psicopatologia dos Transtornos Mentais. São Paulo, Artmed Editora; 2008, pags. 39-

44.

68. Serpa Jr. OD. Subjetividade, valor e corporeidade: os desafios da psicopatologia.

In: Silva Filho JF. Psicopatologia hoje. Rio de Janeiro: Editora CCS/UFRJ; 2006. p. 25-

101.

69. Mecler K. Periculosidade: evolução e aplicação do conceito [Dangerousness:

historic evolution and practice of the concept]. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum.

2010;20(1):70-82.

70. Hare RD, Neumann CS. The PCL-R Assessment of psychopathy: development,

structural properties, and new directions. In: Patrick CJ, ed. Handbook of Psychopathy.

New York: Guilford Press, 2006. p. 58-88.

71. Hare, R. D. Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). In: Cutler BL, ed.

Encyclopedia of Psychology and Law. 2nd edition. Thousand Oaks: Sage Publications;

2008. p. 350.

72. International Society for Research on Impulsivity. BIS 11. Barratt Impulsiveness

Scale. Disponível em: http://www.impulsivity.org/measurement/bis11. Acessado em

2016 (23 jun).

73. Diemen LS, Szobot CM, Kessler F, Pechansky F. Adaptação e validade de

constructo da escala de impulsividade de Barrat (BIS 11) para o português do Brasil

para o uso em adolescentes [Adaptation and construct validation of the Barratt

Impulsiveness Scale (BIS 11) to Brazilian Portuguese for use in adolescentes]. Rev

Bras Psiquiatr. 2007;29[2]:153-6.


74. Moreno RA, Moreno DH, Soares MBM, Ratzke R. Anticonvulsivantes e

antipsicóticos no tratamento do transtorno bipolar [Anticonvulsants and antipsychotics

in the treatment of Bipolar Disorder]. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26(supl.3):37-43.

75. Pereira CTM, Pereira AD, Mano AL, Nascimento AS, Pires AM, Palomino AC, et al.

O uso da Clozapina no Transtorno Afetivo Bipolar: eficácia e efeitos colaterais

[Clozapine in the Treatment of Bipolar Disorder: efficacy and side effects]. Psychiatry on

line Brasil. 2003;8(7). Disponível em: http://www.polbr.med.br/ano03/artigo0703_2.php.

Acessado em 2016 (14 mar).


Lei no 7.210, de 11 de julho de 1984. Institui a Lei de Execução Penal. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L7210.htm. Acessado em 2016 (17 mar).

77. Pacheco PJ, Hoenisch JCD. A psicologia e suas transições: desconstruindo a

‘lente’ psicológica na perícia. In: Carvalho S. Críticas à Execução Penal. Rio de

Janeiro: Editora Lumen Juris; 2002. p. 191-204.

78. Dornellas RP. Uma nova sensibilidade jurídica aos pacientes Judiciários. In:

Dornellas RP. O Círculo Alienista: Reflexões sobre o Controle Penal da Loucura

(Medidas de Segurança e Intervenções Compulsórias). Curitiba: Editora Appris; 2015.

p. 171-227.

79. Entrevista. Álvaro Nagib Atallah. Jornal do Cremesp. Agosto de 2015. Disponível

em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Jornal&id=2066. Acessado em 2016 (27 jun).

Abstract

A b s t r a c t

INTRODUCTION: There is a huge number of psychiatric patients who committed

crimes and were admitted in custody hospitals and psychiatric treatment (HCTPs) in

Brazil. Brazilian laws garantee the right to every citizen to access health care and they

also require the incorporation of the best scientific evidence in public health. Despite

this, diagnosis and prescribed treatment to these individuals have not been evaluated to

date. OBJECTIVE: To evaluate critically if diagnosis and treatment offered to patients

who are inmates in custody hospitals (CH) are according to the best scientific evidence

on mental health. METHODS: This is a cross-sectional, descriptive study of the

inpatients of three CH in Rio de Janeiro and the Federal District. All patients who were

under treatment between March 2011 and June 2012 in the Federal District and

between the uears of 2012 and 2013 in Rio de Janeiro were included in this study. Data

analysis comprised the medical and legal records of all inmates were evaluated by a

single researcher, who evaluated the diagnostics registered, the instruments used for

the diagnostic evaluation and the treatments and security measures. The best scientific

evidence and guidelines on mental health published were reviewed for comparison with

the data registered in the medical and legal records. RESULTS: In the study period,

109 inmates were analyzed. No validated tools for diagnostics were used. Half of the

medical records (51.3%) did not present clear descriptions of the mental health cases.

Most cases were diagnosed after a single personal interview and anamnesis only. Most

inmates received a diagnosis of schizophrenia or substance abuse. None of the

patients involved with drugs or alcohol had been submitted to toxicology dosage.

CONCLUSION: Standardized protocols or tools for diagnosing mental disorders or

substance use in inmates of custodial institutions of Rio de Janeiro and the Federal

District are simply not used. Possibly, the treatments are not prescribed based on the

best evidence either, since they were not administered after standardized tools for

diagnosis, as recommended by the scientific guidelines.

Key Words: mental health; health disorders; diagnosis; treatment; evidence based

medicine; evidence based psychologist; treatment prisoners.

Bibliografia consultada

B i b l i o g r a f i a c o n s u l t a d a

Australia. Criminal Code; 1995. Disponível em:

http://www.wipo.int/wipolex/es/text.jsp?file_id=184783. Acessado em 2016 (7 dez).

Baker AL, Kavanagh DJ, Kay-Lambkin FJ, Hunt SA, Lewin TJ, Carr VJ, et al.

Randomized controlled trial of cognitive-behavioural therapy for coexisting depression

and alcohol problems: short-term outcome. Addiction. 2010;105(1):87-99.

Baker AL, Thornton LK, Hiles S, Hides L, Lubman DI. Psychological interventions for

alcohol misuse among people with co-occurring depression or anxiety disorders: a

systematic review. J Affect Disord. 2012;139(3):217-29.

Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive alcohol

use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ.

2002;325(7369):870.

Beich A, Gannik D, Saelan H, Thorsen T. Screening and brief intervention targeting

risky drinkers in Danish general practice--a pragmatic controlled trial. Alcohol Alcohol.

2007;42(6):593-603.

Bernstein E, Bernstein J. Effectiveness of alcohol screening and brief motivational

intervention in the emergency department setting. Ann Emerg Med. 2008;51(6):751-4.

Bernstein J, Heeren T, Edward E, Dorfman D, Bliss C, Winter M, et al. A brief

motivational interview in a pediatric emergency department, plus 10-day telephone

follow-up, increases attempts to quit drinking among youth and young adults who

screen positive for problematic drinking. Acad Emerg Med. 2010;17(8):890-902.

Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Reduction of alcohol

consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-

analysis. Arch Intern Med. 2005;165(9):986-95.

Blondell RD, Looney SW, Northington AP, Lasch ME, Rhodes SB, McDaniels RL. Can

recovering alcoholics help hospitalized patients with alcohol problems? J Fam Pract.

2001;50(5):447.


Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE].

Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Pesquisa Nacional de Saúde: 2013.

Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas. Brasil, Grandes

Regiões e Unidades da Federação. Rio de Janeiro: IBGE; 2014. Disponível em:

ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/pns2013.pdf. Acessado em 2016 (18 out).

Brasil. Portaria Interministerial no 628, de 2 de abril de 2002. Aprova o Plano Nacional

de Saúde no Sistema Penitenciário, destinado a prover a atenção integral à saúde da

população prisional confinada em unidades masculinas e femininas, bem como nas

psiquiátricas. Disponível em:

http://www.camara.gov.br/legin/marg/portint/2002/portariainterministerial-628-2-abril-

2002-458290-norma-mj_ms.html. Acessado em 2016 (14 mar).

Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no

8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção,

proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços

correspondentes e dá outras providências. Disponível em:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acessado em 2016 (14 mar).

Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no

8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na

gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências

intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras

providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm.


Bruffaerts R, Posada-Villa J, Al-Hamzawi AO, Gureje O, Huang Y, Hu C, et al.

Proportion of patients without mental disorders being treated in mental health services

worldwide. Br J Psychiatry. 2015;206(2):101-9.

Cadigan JM, Haeny AM, Martens MP, Weaver CC, Takamatsu SK, Arterberry BJ.

Personalized drinking feedback: A meta-analysis of in-person versus computer-

delivered interventions. J Consult Clin Psychol. 2015;83(2):430-7.


Canada. Criminal Code; 2016. Disponível em: http://laws-lois.justice.gc.ca/PDF/C-

46.pdf. Acessado em 2016 (7 dez).

Carney T, Myers B. Effectiveness of early interventions for substance-using

adolescents: findings from a systematic review and meta-analysis. Subst Abuse Treat

Prev Policy. 2012;7:25.

Carvalho S. Antimanual de criminologia. 5a ed. São Paulo: Saraiva; 2013.

Cayley WE Jr. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care. Am Fam

Physician. 2009;79(5):370-1.

Connors GJ, Walitzer KS. Reducing alcohol consumption among heavily drinking

women: evaluating the contributions of life-skills training and booster sessions. J

Consult Clin Psychol. 2001;69(3):447-56.

Cordioli MS, Borenstein MS, Ribeiro AAA. Hospital de custódia: os direitos

preconizados pela reforma psiquiátrica e a realidade dos internos [Hospital of custody:

the rights recommended by the psychiatric reform and the patients' reality]. Esc Anna

Nery Rev Enferm. 2006;10(4):671-7.

Cuijpers P, Riper H, Lemmers L. The effects on mortality of brief interventions for

problem drinking: a meta-analysis. Addiction. 2004;99(7):839-45.

Cutler RB, Fishbain DA. Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH data.

BMC Public Health. 2005;5:75.

Dallposso LK. Prisão e loucura: uma narrativa de mulheres em medida de segurança

no Distrito Federal [monografia]. Brasília: Universidade de Brasília; 2013.

D'Onofrio G, Fiellin DA, Pantalon MV, Chawarski MC, Owens PH, Degutis LC, et al. A

brief intervention reduces hazardous and harmful drinking in emergency department

patients. Ann Emerg Med. 2012;60(2):181-92.


D'Onofrio G, Pantalon MV, Degutis LC, Fiellin DA, Busch SH, Chawarski MC, et al.

Brief intervention for hazardous and harmful drinkers in the emergency department. Ann

Emerg Med. 2008;51(6):742-750.e2.

Drummond C, Coulton S, James D, Godfrey C, Parrott S, Baxter J, et al. Effectiveness

and cost-effectiveness of a stepped care intervention for alcohol use disorders in

primary care: pilot study. Br J Psychiatry. 2009;195(5):448-56.

Espanha. Ministerio de Justicia. Criminal Code; 2013. Disponível em:

http://www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/Portal/1292426983764?blobheader=application

%2Fpdf&blobeadername. Acessado em 2016 (7 dez).

Fals-Stewart W, Birchler GR, Kelley ML. Learning sobriety together: A randomized

clinical trial examining behavioral couples therapy with alcoholic female patients. J

Consult Clin Psychol. 2006;74(3):579-91.

Feldman N, Chatton A, Khan R, Khazaal Y, Zullino D. Alcohol-related brief intervention

in patients treated for opiate or cocaine dependence: a randomized controlled study.

Subst Abuse Treat Prev Policy. 2011;6:22.

Fernandes RCP, Carvalho FM, Assunção AA, Silvany Neto AM. Interação entre

demandas físicas e psicossociais na ocorrência de lombalgia [Interactions between

physical and psychosocial demands of work associated to low back pain]. Rev Saúde

Pública. 2009;43(2):326-34.

Field C, Walters S, Marti CN, Jun J, Foreman M, Brown C. A multisite randomized

controlled trial of brief intervention to reduce drinking in the trauma care setting: how

brief is brief? Ann Surg. 2014;259(5):873-80.

Field CA, Caetano R. The effectiveness of brief intervention among injured patients with

alcohol dependence: who benefits from brief interventions? Drug Alcohol Depend.

2010;111(1-2):13-20.


Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, Johnson K, London R. Brief physician advice for

problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary

care practices. JAMA. 1997;277(13):1039-45.

Fleming MF, Manwell LB, Barry KL, Adams W, Stauffacher EA. Brief physician advice

for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial. J Fam Pract.

1999;48(5):378-84.

Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Stauffacher EA, Barry KL. Brief

physician advice for problem drinkers: long-term efficacy and benefit-cost analysis.

Alcohol Clin Exp Res. 2002;26(1):36-43.

Foxcroft DR, Coombes L, Wood S, Allen D, Almeida Santimano NM. Motivational

interviewing for alcohol misuse in young adults. Cochrane Database Syst Rev.

2014;(8):CD007025.

Fretheim A. Current medical treatment for tuberculosis. More weight was given to

observational studies than randomised controlled trials. BMJ. 2003;326(7388):550;

author reply 550.

Fuller RK, Branchey L, Brightwell DR, Derman RM, Emrick CD, Iber FL, et al. Disulfiram

treatment of alcoholism. A Veterans Administration cooperative study. JAMA.

1986;256(11):1449-55.

Garbutt JC. The state of pharmacotherapy for the treatment of alcohol dependence. J

Subst Abuse Treat 2009;36(1):S15-23; quiz S24-5.

Giacon BCC, Galera SAF. Primeiro episódio da esquizofrenia e assistência de

enfermagem [First episode of schizophrenia and nursing care]. Rev Esc Enferm USP.

2006;40(2):286-91.

Graham A. A brief intervention reduced alcohol drinking for up to 48 months in problem

drinkers. ACP J Club. 2002;137(2):58-9.


Graham A. Review: brief interventions reduce drinking in patients not seeking

treatment. ACP J Club. 2002;137(2):58-9.

Grossberg PM, Brown DD, Fleming MF. Brief physician advice for high-risk drinking

among young adults. Ann Fam Med. 2004;2(5):474-80.

Guimarães NA, Fogaça MM, Borba LO, Paes MR, Larocca LM, Maftum MA. O

tratamento ao portador de transtorno mental: um diálogo com a legislação federal

brasileira (1935-2001) [Treatment for mental disorder carriers: a dialogue with brazilian

federal legislation (1935-2001)]. Texto & Contexto Enferm. 2010;19(2):274-82.

Hall W. British drinking: a suitable case for treatment? BMJ. 2005;331(7516):527-8.

Heather N, Anderson P, Gual A, Seppä K. Some screening is necessary to identify

excessive drinkers early in primary care. BMJ. 2003;326(7388):550.

Hester RK, Delaney HD, Campbell W. ModerateDrinking.Com and moderation

management: outcomes of a randomized clinical trial with non-dependent problem

drinkers. J Consult Clin Psychol. 2011;79(2):215-24.

Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

Version 5.1.0 [update March 2011]. The Cochrane Collaboration; 2011. Disponível em:

http://handbook.cochrane.org/. Acessado em 2016 (18 out).

Jardim VMR, Cartana MHF, Kantorski LP, Quevedo ALA. Avaliação da política de

saúde mental a partir dos projetos terapêuticos de Centros de Atenção Psicossocial

[Evaluation of mental health policy based on Psychosocial Care Center therapeutic

projects]. Texto & Contexto Enferm. 2009;18(2):241-8.

Jonas DE, Garbutt JC, Amick HR, Brown JM, Brownley KA, Council CL, et al.

Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: a systematic

review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.

2012;157(9):645-54.


Kaner E, Bland M, Cassidy P, Coulton S, Dale V, Deluca P, et al. Effectiveness of

screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): pragmatic cluster

randomised controlled trial. BMJ. 2013;346:e8501.

Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F, Schlesinger C, et al.

Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane

Database Syst Rev. 2007;(2):CD004148.

Kessler RC, Sampson NA, Berglund P, Gruber MJ, Al-Hamzawi A, Andrade L, et al.

Anxious and non-anxious major depressive disorder in the World Health Organization

World Mental Health Surveys. Epidemiol Psychiatr Sci.2015;24(3):210-26.

Khadjesari Z, Murray E, Hewitt C, Hartley S, Godfrey C. Can stand-alone computer-

based interventions reduce alcohol consumption? A systematic review. Addiction.

2011;106(2):267-82.

Klimas J, Tobin H, Field CA, O'Gorman CS, Glynn LG, Keenan E, et al. Psychosocial

interventions to reduce alcohol consumption in concurrent problem alcohol and illicit

drug users. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD009269.

Lin KW. Medical vs. Interventional Therapy for Stable CAD. American Family Physician.

2006;73(1):148-150. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2006/0101/p148a.html.

Acessado em 2016 (21 out).

Litt MD, Kadden RM, Kabela-Cormier E, Petry N. Changing network support for

drinking: initial findings from the network support project. J Consult Clin Psychol.

2007;75(4):542-55.

Litt MD, Kadden RM, Kabela-Cormier E, Petry NM. Changing network support for

drinking: network support project 2-year follow-up. J Consult Clin Psychol.

2009;77(2):229-42.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Epidemiology+and+psychiatric+sciences%22%5BJour%5D+AND+210%5Bpage%5D+AND+2015%5Bpdat%5D&cmd=detailssearch


Manwell LB, Fleming MF, Mundt MP, Stauffacher EA, Barry KL. Treatment of problem

alcohol use in women of childbearing age: results of a brief intervention trial. Alcohol

Clin Exp Res. 2000;24(10):1517-24.

Marchewka TMN. Garantia à cidadania do doente mental: a suspensão condicional do

processo. Rio de Janeiro , 2000.

Marchewka TMN. Interface direito medicina baseada em evidência saúde mental.

Revista do Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. 2010;4:251-76.

Disponível em: http://www.mpdft.mp.br/revistas/index.php/revistas/article/view/29/24.


Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-year

drinking outcomes. Alcohol Clin Exp Res. 1998;22(6):1300-11.

McCambridge J, Keaney F, Strang J, Rollnick S. General practitioner screening for

excessive alcohol use. General practitioners' experiences are important. BMJ.

2003;326(7384):336.

McCrady BS, Epstein EE, Cook S, Jensen N, Hildebrandt T. A randomized trial of

individual and couple behavioral alcohol treatment for women. J Consult Clin Psychol.

2009;77(2):243-56.

McNally N, Kerrison S, Pollock AM. Reforming clinical research and development in

England. BMJ. 2003;327(7414):550-3.

McQueen J, Howe TE, Allan L, Mains D, Hardy V. Brief interventions for heavy alcohol

users admitted to general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev.

2011;(8):CD005191.

Mello MJ, Longabaugh R, Baird J, Nirenberg T, Woolard R. DIAL: a telephone brief

intervention for high-risk alcohol use with injured emergency department patients. Ann

Emerg Med. 2008;51(6):755-64.


Melnik T, Souza WF, Carvalho MR. A importância da prática da psicologia baseada em

evidências: aspectos conceituais, níveis de evidência, mitos e resistências [The

importance of evidence-based practices in psychology: conceptual aspects, evidence

levels, myths and resistance]. Revista Costarricense de Psicologia. 2014;33(2):79-92.

Disponível em: http://rcps-cr.org/wp-content/themes/rcps/descargas/2014/2/2-RCP-

Vol.33-No2.pdf. Acessado em 2016 (17 mar).

Miller KE. Rate vs. Rhythm Control in Atrial Fibrillation. American Family Physician.

2005;72(9):1867-8. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2005/1101/p1867a.html.


Miller WR. Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH data: response.

BMC Public Health. 2005;5:76.

Ministério Público Federal. Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão. Parecer

sobre medidas de segurança e hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico sob a

perspectiva da lei no 10.216/2001. Brasília: Ministério Público Federal; 2011. Disponível

em http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/temas-de-atuacao/saude-mental/docs-

publicacoes/parecer_medidas_seguranca_web.pdf. Acessado em 2016 (27 jun).

Moore AA, Blow FC, Hoffing M, Welgreen S, Davis JW, Lin JC, et al. Primary care-

based intervention to reduce at-risk drinking in older adults: a randomized controlled

trial. Addiction. 2011;106(1):111-20.

Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol

problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and

non-treatment-seeking populations. Addiction. 2002;97(3):279-92.

Nyamathi A, Shoptaw S, Cohen A, Greengold B, Nyamathi K, Marfisee M, et al. Effect

of motivational interviewing on reduction of alcohol use. Drug Alcohol Depend.

2010;107(1):23-30.

O'Malley SS, Rounsaville BJ, Farren C, Namkoong K, Wu R, Robinson J, et al. Initial

and maintenance naltrexone treatment for alcohol dependence using primary care vs


specialty care: a nested sequence of 3 randomized trials. Arch Intern Med.

2003;163(14):1695-704.

Ormerod LP, Campbell IA, Davies PD. Current medical treatment for tuberculosis.

Aspects of chemotherapy and management need clarifying. BMJ. 2003;326(7388):550;

author reply 550.

Patton R, Touquet R. General practitioner screening for excessive alcohol use. Brief

screening tools should be used in general practice. BMJ. 2003;326(7384):336.

Pesquisa sobre o uso das tecnologias da informação e comunicação nos domicílios

brasileiros. TIC domicílios 2014. São Paulo: Comitê Gestor da Internet no Brasil; 2015.

Disponível em:

http://cgi.br/media/docs/publicacoes/2/TIC_Domicilios_2014_livro_eletronico.pdf.


Reiff-Hekking S, Ockene JK, Hurley TG, Reed GW. Brief physician and nurse

practitioner-delivered counseling for high-risk drinking. Results at 12-month follow-up. J

Gen Intern Med. 2005;20(1):7-13.

Ribeiro PL, Andrade AG. Transtornos mentais relacionados ao uso de substâncias

psicoativas. In: Louzã Neto MR, Elkis H. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed; 2007.

p. 195-209.

Riper H, Andersson G, Hunter SB, de Wit J, Berking M, Cuijpers P. Treatment of

comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and

motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction. 2014;109(3):394-406.

Rollnick S. General practitioner screening for excessive alcohol use. Paper enables

open debate about a complex intervention. BMJ. 2003;326(7384):336.

Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M. Opioid

antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev.

2010;(12):CD001867.


Rubio G, Jiménez-Arriero MA, Martínez I, Ponce G, Palomo T. Efficacy of physician-

delivered brief counseling intervention for binge drinkers. Am J Med. 2010;123(1):72-8.

Saitz R, Naimi TS. Adolescent alcohol use and violence: are brief interventions the

answer? JAMA. 2010;304(5):575-7.

São Paulo. Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Resolução no 05, de 04 de

maio de 2004. Dispõe a respeito das Diretrizes para o cumprimento das Medidas de

Segurança, adequando-as à previsão contida na Lei nº 10.216 de 06 de abril de 2001.

Disponível em:

http://www.defensoria.sp.gov.br/dpesp/Repositorio/30/Documentos/2004resolu05%5B1

%5D.pdf. Acessado em 2016 (14 mar).

Schorling J. Review: brief interventions including information sessions, motivational

interviews, and cognitive behavioural therapy reduce excessive alcohol consumption in

primary care. Evid Based Med. 2007;12(6):179.

Searight R. Realistic approaches to counseling in the office setting. Am Fam Physician.

2009;79(4):277-84.

Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin HJ. Disulfiram efficacy in the treatment of

alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366.

Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, et al.

Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database Syst Rev.

2011;(5):CD008063.

Spirito A, Sindelar-Manning H, Colby SM, Barnett NP, Lewander W, Rohsenow DJ, et

al. Individual and family motivational interventions for alcohol-positive adolescents

treated in an emergency department: results of a randomized clinical trial. Arch Pediatr

Adolesc Med. 2011;165(3):269-74.


Stein MD, Friedmann PD. Generalist physicians and addiction care: from turfing to

sharing the turf. JAMA. 2001;286(14):1764-5.

Suffoletto B, Kristan J, Callaway C, Kim KH, Chung T, Monti PM, et al. A text message

alcohol intervention for young adult emergency department patients: a randomized

clinical trial. Ann Emerg Med. 2014;64(6):664-72.e4.

Sur RL, Dahm P. History of evidence-based medicine. Indian J Urol. 2011;27(4):487-9.

Taborda JGV, Chalub M, Abdalla-Filho E. Psiquiatria Forense. Porto Alegre: Artmed

Editora; 2012.

Teixeira EH, Dalgalarrondo P. Crime, diagnóstico psiquiátrico e perfil da vítima: um

estudo com a população de uma casa de custódia do estado de São Paulo [Crime,

psychiatric diagnosis and victims' profiles: a study with the sample of a criminal-

psychiatric ward in São Paulo]. J Bras Psiquiatr. 2006;55(3):192-4.

Telles LEB, Day VP, Folino JO, Taborda JGV. Reliability of the Brazilian version of

HCR-20 Assessing Risk for Violence [Confiabilidade da versão brasileira do HCR-20

Assessing Risk for Violence]. Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(3):253-6.

UKATT Research Team. Cost effectiveness of treatment for alcohol problems: findings

of the randomised UK alcohol treatment trial (UKATT). BMJ. 2005;331(7516):544.

UKATT Research Team. Effectiveness of treatment for alcohol problems: findings of the

randomised UK alcohol treatment trial (UKATT). BMJ. 2005;331(7516):541.

Universo Jurídico. Psicopatas homicidas e sua punibilidade no atual sistema penal

brasileiro. Disponível em:

http://uj.novaprolink.com.br/doutrina/5918/Psicopatas_Homicidas_e_sua_Punibilidade_

no_Atual_Sistema_Penal_Brasileiro. Acessado em 2015 (20 mai).

Valença AM. Aspectos psicopatológicos e forenses de mulheres homicidas com

diagnóstico de transtornos psicóticos primários: estudo de série de casos


[Psychopatologic and forensic features of female murderes with a diagnosis of primary

psycchotic disorders – a case series]. J Bras Psiquiatr. 2008;57(4):253-60.

Walitzer KS, Connors GJ. Thirty-month follow-up of drinking moderation training for

women: a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2007;75(3):501-7.

Walton MA, Chermack ST, Shope JT, Bingham CR, Zimmerman MA, Blow FC, et al.

Effects of a brief intervention for reducing violence and alcohol misuse among

adolescents: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(5):527-35.

Watson JM, Crosby H, Dale VM, Tober G, Wu Q, Lang J, et al. AESOPS: a randomised

controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of opportunistic

screening and stepped care interventions for older hazardous alcohol users in primary

care. Health Technol Assess. 2013;17(25):1-158.

Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Integrating primary medical

care with addiction treatment: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(14):1715-

23.

Whitfield RJ, Khan R, Smith A, Rayner CF. Current medical treatment for tuberculosis.

Resources used for screening could be spent more usefully elsewhere. BMJ.

2003;326(7388):550.

Willams T. A Psychologist as Warden? Jail and Mental Illness Intersect in Chicago. The

New York Times, July 30, 2015. Disponível em:

http://www.nytimes.com/2015/07/31/us/a-psychologist-as-warden-jail-and-mental-

illness-intersect-in-chicago.html?_r=0. Acessado em 2015 (10 nov).