Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis, der ... · 1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Prof. Dr. med. R. Knecht Tonsillektomie

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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF

Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Prof. Dr. med. R. Knecht

Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis, der atopischen Der-

matitis und der chronischen Urtikaria

Dissertation

zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin

an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.

vorgelegt von:

Wiebke Schulze

aus Aschersleben

Hamburg 2012

2

Angenommen von der

Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 07.11.2012

Veröffentlicht mit Genehmigung der

Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.

Prüfungsausschuss, der Vorsitzende: PD Dr. S. Wenzel

Prüfungsausschuss, zweiter Gutachter: Prof. Dr. M. Hess

Prüfungsausschuss, dritter Gutachter: Prof. Dr. M. Jaehne

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Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................................... 3

1 Einleitung ............................................................................................................... 7

1.1 Einführung in die Thematik ..................................................................................... 7

1.2 Geschichte der Fokustheorie.................................................................................... 9

1.3 Tonsillitiden und Tonsillektomie ........................................................................... 11

1.3.1 Tonsillitiden ........................................................................................................... 11

1.3.2 Tonsillektomie ....................................................................................................... 11

1.3.3 Problematik der Fokus-Tonsillektomie ................................................................. 12

1.4 Psoriasis ................................................................................................................. 13

1.4.1 Epidemiologie und Definition ............................................................................... 13

1.4.2 Formen der Psoriasis.............................................................................................. 14

1.4.2.1 Eruptiv exanthematische Psoriasis ........................................................................ 14

1.4.2.2 Chronisch stationäre Psoriasis ............................................................................... 14

1.4.2.3 Psoriatische Erythrodermie .................................................................................... 15

1.4.2.4 Pustulöse Psoriasis ................................................................................................. 15

1.4.3 Abschätzung des Schweregrades der Psoriasis...................................................... 15

1.4.4 Pathophysiologie.................................................................................................... 16

1.4.5 Verlauf ................................................................................................................... 17

1.5 Urtikaria ................................................................................................................. 18


1.5.2 Formen der Urtikaria ............................................................................................. 18

1.5.2.1 Spontane Urtikaria ................................................................................................. 18

1.5.2.2 Physikalische Urtikaria .......................................................................................... 18


1.5.4 Verlauf ................................................................................................................... 19

1.6 Atopische Dermatitis ............................................................................................. 20


4


1.6.3 Verlauf ................................................................................................................... 21

1.7 Therapieformen der drei Dermatosen und deren Problematik .............................. 22

1.8 Fragestellung.......................................................................................................... 25

2 Material und Methoden ...................................................................................... 26

2.1 Untersuchung von Patienten des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf ..... 26

2.1.1 Patienten ................................................................................................................ 26

2.1.2 Datenerhebung ....................................................................................................... 27

2.1.3 Beurteilung des Tonsillektomieerfolges ................................................................ 27

2.1.4 Nachbeobachtungszeiten ....................................................................................... 28

2.1.5 Statistik .................................................................................................................. 28

2.2 Literaturanalyse ..................................................................................................... 29

2.2.1 Art der Literatursuche und Suchstrategie .............................................................. 29

2.2.2 Auswahl der Studien .............................................................................................. 30

2.2.2.1 Sprache .................................................................................................................. 30

2.2.2.2 Studiendesign und Fallzahl .................................................................................... 30

2.2.2.3 Patienten und Krankheitsbild ................................................................................. 30

2.2.2.4 Nachbeobachtungszeit und Befundung ................................................................. 30

2.2.3 Datenextraktion...................................................................................................... 31

2.2.4 Datenauswertung ................................................................................................... 31

3 Ergebnisse ............................................................................................................. 32

3.1 Ergebnisse der eigenen Patienten .......................................................................... 32

3.1.1 Tonsillektomieergebnisse bei der Psoriasis vulgaris ............................................. 33

3.1.2 Tonsillektomieergebnisse bei der chronischen Urtikaria ...................................... 33

3.1.3 Tonsillektomieergebnisse bei der atopischen Dermatitis ...................................... 34

3.1.4 Ergebnisübersicht der Tonsillektomie der eigenen Patienten ................................ 34

3.2 Ergebnisse der Literaturanalyse ............................................................................. 36

3.2.1 Studien zur Psoriasis vulgaris ................................................................................ 36

5

3.2.2 Studien zur Pustulosis palmaris et plantaris .......................................................... 36

3.2.3 Beschreibung der untersuchten Patientenkollektive .............................................. 37

3.2.3.1 Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit bei der Psoriasis vulgaris 38

3.2.3.2 Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit bei der Pustulosis palmaris

et plantaris .............................................................................................................. 39

3.2.4 Angaben zur Schwere der Erkrankung und der bisherigen Therapie .................... 41

3.2.4.1 Erkrankungsschwere, -dauer und Vortherapie bei der Psoriasis vulgaris ............. 41

3.2.4.2 Erkrankungsschwere, -dauer und Vortherapie bei der Pustulosis palmaris et

plantaris.................................................................................................................. 42

3.2.5 Zur Auswertung verwendete statistische Methoden .............................................. 42

3.2.5.1 Psoriasis vulgaris: Statistik .................................................................................... 43

3.2.5.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Statistik .............................................................. 43

3.2.6 Assoziation mit Tonsillitiden ................................................................................. 43

3.2.6.1 Psoriasis vulgaris: Assoziation mit Tonsillitiden .................................................. 43

3.2.6.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Assoziation mit Tonsillitiden ............................. 44

3.2.7 Einschätzung des postoperativen Hautstatus ......................................................... 45

3.2.7.1 Psoriasis vulgaris: Einschätzung des postoperativen Hautstatus ........................... 45

3.2.7.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Einschätzung des postoperativen Hautstatus ..... 45

3.2.8 Skalierung der Ergebnisse ..................................................................................... 45

3.2.8.1 Psoriasis vulgaris: Skalierung der Ergebnisse ....................................................... 46

3.2.8.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Skalierung der Ergebnisse .................................. 47

3.2.9 Ergebnisse der Studien zur Tonsillektomie ........................................................... 49

3.2.9.1 Psoriasis vulgaris: Detaillierte Ergebnisse der Studien ......................................... 49

3.2.9.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Detaillierte Ergebnisse der Studien .................... 51

3.2.10 Zusammenfassung der Ergebnisse der Studien ..................................................... 57

3.2.10.1 Psoriasis vulgaris: Zusammenfassung der Ergebnisse .......................................... 57

3.2.10.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Zusammenfassung der Ergebnisse ..................... 60

3.2.11 Studien zur chronischen Urtikaria ......................................................................... 65

4 Diskussion ............................................................................................................. 66

4.1 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung in der Untersuchung des eigenen

Patientenkollektivs ................................................................................................. 66

6

4.1.1 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis in der Untersuchung des

eigenen Patientenkollektivs ................................................................................... 66

4.1.2 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der atopischen Dermatitis in der

Untersuchung des eigenen Patientenkollektivs ..................................................... 68

4.1.3 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der chronischen Urtikaria in der

Untersuchung des eigenen Patientenkollektivs ..................................................... 68

4.2 Ergebnisse der Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis in der

Literatur ................................................................................................................. 69

4.2.1 Literaturregebnisse zur Tonsillektomie bei der Psoriasis vulgaris ........................ 69

4.2.2 Literaturergebnisse zur Tonsillektomie bei der Pustulosis palmaris et plantaris .. 77

4.2.3 Abschließende Bewertung der Studien zur Psoriasis und Pustulosis palmaris et

plantaris.................................................................................................................. 84

4.3 Ergebnisse der Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der atopischen Dermatitis

in der Literatur ....................................................................................................... 86

4.4 Ergebnisse der Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der chronischen Urtikaria

in der Literatur ....................................................................................................... 87

4.5 Umsetzung und Ausblick ....................................................................................... 89

4.5.1 Psoriasis ................................................................................................................. 89

4.5.2 Urtikaria ................................................................................................................. 90

4.5.3 Atopische Dermatitis ............................................................................................. 91

5 Zusammenfassung ............................................................................................... 92

6 Anhang .................................................................................................................. 95

7 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 111

8 Danksagung ........................................................................................................ 140

9 Lebenslauf .......................................................................................................... 141

10 Erklärung ........................................................................................................... 142

7

1 Einleitung

1.1 Einführung in die Thematik

Hals-Nasen-Ohrenärzte, Zahnärzte und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen stehen häufig der

Fragestellung der Fokussuche gegenüber. Unter einem Fokus wird nach heute gültiger Defini-

tion ein meist entzündlicher Herd fern des Ortes des eigentlichen Krankheitsgeschehens ver-

standen, dem eine krankheitsauslösende oder -unterhaltende Bedeutung beigemessen wird

[314]. Die typischen anfragenden Fachdisziplinen sind die Dermatologie, Augenheilkunde,

Hämatoonkologie, Rheumatologie und Nephrologie. Meist veranlassen akute oder chronische

Erkrankungen, deren Ätiopathogenese noch nicht zufriedenstellend aufgeklärt ist oder die

Notwendigkeit des Ausschlusses eines Entzündungsherdes vor einer geplanten Immunsupp-

ression zur Fokussuche [314]. Krankheitsbilder, die als potentielle Fokalerkrankungen ange-

sehen werden, sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Dermatologische

Erkrankungen

Pustulosis palmaris et plantaris, chronische Urtikaria, Psoriasis vul-

garis, atopisches Ekzem, Erythema nodosum und annulatum, Alope-

cia areata, Dermatitis herpetiformis, Melkersson-Rosenthal-

Syndrom, Erythema exsudativum multiforme, Pityriasis, M. Behçet,

Sweet-Syndrom, Pruritus sine materia, andere Dermatosen mit Auto-

immunpathogenese

Rheumatologische

Erkrankungen

fast alle rheumatologischen Erkrankungen, sternoklavikulare Hyper-

ostose

Nierenerkrankungen IgA-Nephritis

Augenerkrankungen Uveitis, Chorioretinitis, Neuritis nervi optici

Weitere Erkrankun-

gen

infektiöse Endokarditis, andere entzündliche Herzerkrankungen, Fie-

ber unklarer Genese

Tab. 1: Fokalerkrankungen

8

Die Organe im Kopf-Hals-Bereich, die am häufigsten mit Herderkrankungen in Verbindung

gebracht werden, sind die Gaumenmandeln, die Nasennebenhöhlen und die Zähne einschließ-

lich des Zahnhalteapparates. Die paarige Gaumenmandel, die Tonsilla palatina, ist hiervon der

häufigste Fokus. Sie ist aufgrund ihrer speziellen Anatomie und ihrer immunologischen Funk-

tion für entzündliche Geschehen und somit für eine Herdwirkung regelrecht prädestiniert

[249]. Hierbei handelt es sich weniger um akute Entzündungen, sondern vordergründig um

subklinische Entzündungen.

Aus dem Bereich der Dermatologie sind die Psoriasis, die chronische Urtikaria und die atopi-

sche Dermatitis die am ehesten fokusverdächtigen Erkrankungen. Bei allen drei Erkrankungen

werden fokale mikrobielle Infektionen als Einflussfaktoren auf die Manifestation und Exazer-

bation diskutiert [117;136;248]. ß-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A sind die

häufigsten bakteriellen Erreger der akuten und chronischen Tonsillitis [25;32].

Streptokokkenbedingte Tonsillitiden gelten als Auslösefaktor für eine Psoriasis [75;100;301]

und eine Urtikaria [322] und werden auch für die atopische Dermatitis diskutiert [117]. Im

Klinikalltag werden deshalb Patienten mit therapierefraktärer Psoriasis, chronischer Urtikaria

und atopischer Dermatitis oder bei klinisch deutlicher Assoziation zwischen Exazerbationen

der Dermatose und Tonsillitiden in den HNO-Kliniken zur Fokussuche vorgestellt. Findet

sich in Verbindung mit der entsprechenden Anamnese klinisch-morphologisch ein Hinweis

auf eine Entzündung der Gaumenmandeln, wird unter dem Verdacht auf eine Fokalinfektion

die Indikation zur Tonsillektomie gestellt.

In der Literatur sind Hinweise auf einen günstigen Einfluss der Tonsillektomie auf den Ver-

lauf chronischer Hauterkrankungen bis Anfang des 20. Jahrhunderts zurückzuverfolgen

[9;342]. Auf welchem Wege genau eine Tonsilleninfektion ihre Wirkung auf die Hauterkran-

kung ausübt, ist bis heute nicht vollständig aufgeklärt. Auch ist der Nachweis der tonsilloge-

nen Herdwirkung problematisch. Zwar gibt es morphologische Kriterien, an denen eine chro-

nische oder subklinische Tonsillitis erkennbar ist. Jedoch existiert bis heute kein zuverlässiges

Verfahren, welches nachweist, dass diese auch in ursächlichem Zusammenhang mit der Mani-

festation der Dermatose steht [248;336].

Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten Routineeingriffe in der Hals-Nasen-

Ohrenheilkunde [200] und einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe in Deutschland über-

haupt [283]. Dennoch gilt es, die Indikation sehr sorgfältig zu stellen, da sie potentiell lebens-

bedrohliche Komplikationen wie eventuell tödliche Nachblutungen hat [338;341] und für den

Patienten ein relativ unangenehmer, schmerzhafter Eingriff ist.

9

1.2 Geschichte der Fokustheorie

Die Theorie der Fokalerkrankung wurde 1909 zuerst von Päßler, einem Internisten, erwähnt,

soll aber schon seit Hippokrates bekannt sein [24;220;227]. Päßler lenkte die Aufmerksamkeit

darauf, dass Mund, Zähne und Tonsillen ein Ausgangspunkt blande verlaufender septischer

Erkrankungen und chronischer bakterieller Streuherde sein könnten [227].

Bereits 1923 war die chronische Tonsillitis als Fokalerkrankung auf dem Jahreskongress der

Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ein Schwerpunkt [314]. 1949 wurde

das Thema der Fokalinfektion von der HNO-Gesellschaft erneut aufgegriffen. In den Folge-

jahren entwickelte sich eine Blütezeit der Fokustheorie mit einer wahren Welle von Herdsa-

nierungen mit all ihren Komplikationen [231;314]. Es wurde sogar eine „Deutsche Gesell-

schaft zum Studium der Herderkrankung und der Behandlung des Herdes“ gegründet, die

mehrere Kongresse zum Fokusthema abhielt [314].

Dazu, wie der Herd seine Fernwirkung entfaltet, wurden seit 1909 eine Reihe verschiedener

Erklärungsmodelle entwickelt, im Folgenden die wichtigsten:

1. durch Streuung lebender Bakterien [125;126;227;255],

2. durch Ausschwemmung von Toxinen [104;255;279],

3. durch Ablauf einer Antigen-Antikörperreaktion [6;24;242],

4. durch die Wirkung des Fokus als „Störfeld“, von welchem aus über das vegetative Nerven-

system oder das interstitielle Bindegewebe Fehlregulationen im Gesamtorganismus vermittelt

werden [24;230;281].

Durch den Erkenntnisgewinn auf dem Gebiet der Immunologie und Infektiologie konnte die

Fokustheorie aktualisiert werden. Heute wird davon ausgegangen, dass der Herd seine Fern-

wirkung am wahrscheinlichsten über Zytokine wie beispielsweise TNF und CRP, bakterielle

Toxine, Autoantikörper oder auch dendritische Zellen ausübt [141;249;269].

Die Tonsilla palatina ist durch ihre Lage am Eingang des Verdauungs- und Respirationstrak-

tes ein Ort ständigen intensiven Kontaktes mit von außen eintretenden Fremdantigenen. Ihre

Aufgabe ist es, diese Antigene, zum Beispiel bakterielle Antigene, zu erkennen und ein im-

munologisches Gedächtnis in Form von Antikörpern auszubilden und so eine Infektabwehr zu

gewährleisten. Die Kontaktzone zwischen den tonsillären Abwehrzellen und den Umweltanti-

genen ist durch von der Tonsillenoberfläche in die Tiefe ziehende Krypten vergrößert [249].

Diese Krypten sind gleichzeitig ein hervorragend geeigneter Ort, an dem sich pathogene Kei-

10

me ansammeln, verbleiben und somit infektiös weiter agieren können, gerade wenn es im

Rahmen entzündlicher Prozesse zum Verkleben der Kryptenausgänge kommt [109]. Es wird

vermutet, dass durch die permanente Exposition gegenüber bakteriellen Antigenen autoreak-

tive Immunprozesse ausgelöst werden, die sich gegen körpereigene Strukturen richten

[109;133;136;178].

Beziehungen von Tonsillitiden zu fokusbedingten Dermatosen werden schon seit Beginn des

20. Jahrhunderts diskutiert [8;9;13;20;21;38;69]. Die früheste Erwähnung eines Zusammen-

hanges einer Psoriasismanifestation mit einer Tonsillitis reicht bis ins Jahr 1916 zurück [342].

Über eine erfolgreiche Fokus-Tonsillektomie im Bereich der Dermatologie berichteten erst-

mals Andrews und Machacek 1935. In dieser Untersuchung waren 9 von 24 Patienten mit

dem nach Andrews benannten pustulösen Bakterid, welches heute der Pustulosis palmoplan-

taris zugeordnet wird, nach der Tonsillektomie geheilt [9]. Die Pustulosis palmoplantaris ist

eine bläschenbildende, nichtinfektiöse chronische Hauterkrankung der Handflächen und Fuß-

sohlen, die heute überwiegend zur pustulösen Psoriasis gezählt wird und als klassische fokus-

assoziierte Dermatose gilt [46;75;151]. Bei dieser Erkrankung hatten die Autoren bei der

Mehrzahl ihrer Patienten infektiöse Herde, überwiegend der Tonsillen, gefunden und eine

Assoziation mit einem Herdgeschehen als besonders charakteristisch herausgestellt [8,9]. Die-

ser Fallbericht wird vielfach als Basis der bis heute durchgeführten Fokus-Tonsillektomien

bei der Pustulosis palmaris et plantaris zitiert [10;151;208;275].

Seit den 1970er-Jahren wurde im europäischen Raum die Betrachtungsweise der Fokussanie-

rung zunehmend kritischer [68;114;154;231;248;250;269;336]. Eine kontinuierliche For-

schungsarbeit zur tonsillogenen Fokalinfektion besteht nach wie vor, vor allem in Japan

[314]. Sie konzentriert sich vornehmlich auf die Pustulosis palmaris et plantaris und die IgA-

Nephritis, auf die beiden Erkrankungen, für die auch neuere Arbeiten einen positiven Effekt

der Tonsillektomie nahe legen [3;109;123;151;184;205;265;275;348].

Die Diskussion um die Fokus-Tonsillektomie ist nach wie vor relevant, da diese flächende-

ckend durchgeführt wird und man in diesem Zusammenhang auftretende mögliche Komplika-

tionen einer Tonsillektomie in Kauf nimmt [25;32;50;141;229].

11

1.3 Tonsillitiden und Tonsillektomie

1.3.1 Tonsillitiden

Unter einer Tonsillitis oder Angina tonsillaris wird allgemeinhin die bakterielle Entzündung

der Gaumenmandeln verstanden. Haupterreger sind Streptokokken der Serogruppe A. Weitere

bakterielle Erreger sind Streptokokken der Gruppen C und G, Pneumokokken, Haemophilus

influenzae, Staphylokokken [32;346], des weiteren Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Fusobakterien, Bacteroides, Peptostreptokokken, Bordetella pertussis,

Corynebakterien und Anaerobier [25;32]. Während akute Anginen meist mit einer deutlichen

Schmerzsymptomatik (Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, schmerzhafte Halslymphkno-

tenschwellungen) und Allgemeinsymptomen wie Kopfschmerzen, Fieber und Abgeschlagen-

heit verbunden sind, verlaufen chronische Tonsillitiden oft subklinisch, mit gering ausgepräg-

ter Schmerzsymptomatik oder fallen eventuell nur durch einen Foetor ex ore auf

[32;172;345]. Eine chronische Tonsillitis zeichnet sich durch rezidivierende akute Tonsilliti-

den oder eine chronisch persistierende Tonsillitis, definitionsgemäß über einen Zeitraum von

mindestens 3 Monaten aus [32]. Die chronische Tonsillitis wird ebenfalls am häufigsten durch

Streptokokken der Serogruppe A verursacht [25].

Akute bakterielle Tonsillitiden werden in der Regel erfolgreich antibiotisch behandelt. Bei

symptomatischen chronischen Geschehen ist die Tonsillektomie die Therapie der Wahl

[32;345].

1.3.2 Tonsillektomie

Bei der Tonsillektomie (TE) werden mittels chirurgischer Instrumente die Gaumenmandeln

aus ihrem Bett herausgeschält. Der Eingriff dauert circa 30 Minuten und kann in Allgemein-

oder Lokalanästhesie durchgeführt werden [56;344]. Als postoperative Komplikationen ste-

hen Schmerzen und Nachblutungen im Vordergrund [340]. Die unangenehmsten postoperati-

ven Beschwerden sind Schmerzen, die so schwer sein können, dass sie zu Schluckbeschwer-

den mit Einschränkung der Nahrungsaufnahme führen [131;244;259;264]. Die Schmerzen

halten etwa 2 Wochen an [124;264], können aber insbesondere bei Kindern zu einer ernsthaf-

ten Dehydratation führen [244;259]. Eine postoperative velopharyngeale Insuffizienz, die zu

Sprachstörungen und dem Übertritt von Nahrung in den Nasenraum führen kann, ist in der

Regel transient [131;244]. Ernsthafte velopharyngeale Insuffizienzen sind selten und werden

12

mit einer Häufigkeit von 1:1500 bis 1:3000 angegeben. Bei Persistenz können sie jedoch in

50 % weitere chirurgische Interventionen nach sich ziehen [244;259]. Bei 30 % der Patienten

treten in den ersten zwei Wochen nach der Operation Geschmacksstörungen auf [110;339].

Sie persistieren sehr selten (0,9 %) [111], können aber dann eine anhaltende Beeinträchtigung

der Lebensqualität bedeuten, wenn es zum totalen Ausfall des Geschmackssinnes oder zum

Beispiel zur permanenten Wahrnehmung eines bitteren oder metallischen Geschmackes

(Parageusie) kommt [339].

Nachblutungen sind die bedeutsamste Komplikation der Tonsillektomie, da sie potentiell töd-

liche Folgen haben können [338]. Ihre Häufigkeit wird in größeren Studien mit 1,9 bis 4,4 %

angegeben [149;176;316;324;338]. Die Transfusionsraten bei Nachblutungen nach Tonsillek-

tomie werden mit 0 bis 2,3 % beziffert [79;196;244]. Tödliche Nachblutungen sind selten. Es

mangelt aber an systematischen Daten zu deren Häufigkeit [340]. In der Literatur findet man

Angaben von 0,002 bis 0,01 % [149;185;235;300;334;338]. Primäre Nachblutungen treten

innerhalb der ersten 24 Stunden auf, scheinen insgesamt schwerer zu sein und häufiger einer

erneuten chirurgischen Intervention zu bedürfen [259;338]. Die sekundären Blutungen, die

Tage bis Wochen nach der Tonsillektomie auftreten können, bleiben ein unberechenbares

Problem, dem schwer vorzubeugen ist [338;340]. Sie können auch 2 bis 3 Wochen nach dem

Eingriff noch ein lebensbedrohliches Ausmaß haben. [141;338].

Auch Anästhesiekomplikationen bei Vollnarkose sollten nicht unterschätzt werden. Sie sind

die zweithäufigste lebensbedrohliche Komplikation. Ihre Inzidenz wird auf 1:16000 bis

1:35000 geschätzt [244]. Pulmonale Komplikationen können durch Aspiration von Blut oder

Sekreten entstehen oder durch die Ausbildung eines postobstruktiven Lungenödems

[244;259]. Lungenödeme können als Folge einer plötzlichen Entlastung der Atemwege bei

zuvor bestehender Atemwegsobstruktion eintreten, so zum Beispiel bei der Entfernung stark

hypertrophierter Tonsillen [244].

1.3.3 Problematik der Fokus-Tonsillektomie

Die klassische Indikation zur Fokus-Tonsillektomie besteht bei einer Anamnese rezidivieren-

der Anginen, dem entsprechenden klinisch-morphologischen Bild einer chronischen Tonsilli-

tis und gegebenenfalls einer Verschlechterung des Krankheitsbildes während einer Tonsillitis,

wenn es sich um rezidivierende und nicht chronisch schwelende, subklinische Anginen han-

delt ([36;229;248;336]. Die Diagnose „chronische Tonsillitis“ ist allerdings nicht gleichbe-

13

deutend mit der eines „Tonsillenfokus“ [68]. Es gibt keinen Test, der eine Herdwirkung sicher

nachweisen kann [248;336]. Orientierende diagnostische Tests sind der Nachweis einer beste-

henden oder stattgehabten Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken im Tonsille-

nabstrich oder über einen erhöhten Antistreptolysintiter und ein entzündlich verändertes Blut-

bild. Der Antistreptrolysin-Test kann allerdings 6 bis 12 Monate nach einer Infektion positiv

bleiben [3;81;136;152;178;298]. Ein positiver Ausfall dieser Untersuchungen verstärkt den

Verdacht, ein negatives Ergebnis schließt jedoch eine Herderkrankung nicht aus

[32;68;140;336]. Zu bedenken gilt, dass auch beim hautgesunden Patienten häufig chronische

Infektionen gefunden werden. Allein durch das Auffinden eines chronischen Entzündungs-

herdes kann man noch nicht darauf schließen, dass er auch einen Einfluss auf die Entstehung

und den Verlauf der Dermatose ausübt und nicht als unabhängiger Nebenbefund fungiert

[173].

1.4 Psoriasis

1.4.1 Epidemiologie und Definition

Die Psoriasis vulgaris (PV) gilt als häufigste Autoimmunerkrankung der Haut [160)]. Sie ist

eine immunologisch vermittelte Systemerkrankung auf der Basis einer genetischen Dispositi-

on, deren Manifestation durch multiple endogene und exogene Auslösefaktoren getriggert

wird [90;100;139;343]. Solche Provokationsfaktoren sind zum Beispiel Medikamente (Lithi-

um, Betablocker, Chloroquin), Alkohol, Stress, Zigarrettenkonsum, lokale Traumata (Köbner-

Phänomen), andere Hautentzündungen (zum Beispiel Pilzinfektionen) und Infektionen, insbe-

sondere mit Streptokokken und HIV [46;219].

Die Psoriasis ist durch charakteristische schuppende Herde auf gerötetem Grund gekenn-

zeichnet. Sie kann auch mit der Bildung steriler Bläschen (Pusteln) einhergehen oder genera-

lisieren [75]. Etwa 2 % der kaukasischen Bevölkerung sind betroffen, was in etwa der Häu-

figkeit von Diabetes mellitus nahekommt [34;35;63;287;310]. Die Erstmanifestation tritt in

zwei Altersgipfeln gehäuft zwischen dem 15. und 20. Lebensjahr und zwischen dem 55. und

60. Lebensjahr auf [66;115;278].

14

1.4.2 Formen der Psoriasis

1.4.2.1 Eruptiv exanthematische Psoriasis

Die eruptiv exanthematische Psoriasis (Psoriasis guttata, AGP) tritt in Form disseminierter

kleiner münzförmiger (guttataförmiger) Herde ohne typische Prädilektionsstellen auf. Sie ist

die typische Psoriasis-Erstmanifestation und kommt vor allem bei Kindern und jungen Er-

wachsenen vor. Diese Form gilt als die klassische infektassoziierte Form mit einem Beginn

2 bis 3 Wochen nach einem akuten Streptokokkeninfekt der oberen Atemwege [75;100]. Die

Hautveränderungen persistieren für einige Wochen und heilen dann meistens ab oder gehen in

chronische Plaque-Läsionen über. Auch ein Übergang in eine Psoriasis pustulosa oder eine

Erythrodermie ist möglich. Wie häufig die AGP in eine chronische Plaque-Psoriasis übergeht,

wird aufgrund mangelnder Daten uneinheitlich mit 33 % bis etwa 70 % angegeben

[45;75;182]. Bei Erwachsenen können Exazerbationen der CPP in Form einer AGP auftreten

[157].

1.4.2.2 Chronisch stationäre Psoriasis

Der häufigste Verlaufstyp ist die chronisch-stationäre Form (CPP). Sie äußert sich in Form

hartnäckig persistierender Plaques, die stark schuppen und zum Teil konfluieren. Dieses klini-

sche Bild zeigen 90 % aller Psoriasispatienten [75;95]. Sie kann bei entsprechender Provoka-

tion in Form eines eruptiv-exanthematischen Schubes exazerbieren [75;157]. Auch für diese

Form wurde eine Häufung von Streptokokkeninfektionen gegenüber der Normalbevölkerung

nachgewiesen [100].

Bei der nichtpustulösen Psoriasis werden entsprechend der Unterschiede bezogen auf Genetik,

Alter bei Erkrankungsbeginn, familiäre Disposition und Klinik zwei Typen unterschieden

[115]. Die Psoriasis Typ 1 („early onset“-Form) ist mit einem Anteil von zwei Dritteln häufi-

ger, hat einen früheren Erkrankungsbeginn (< 40 Jahre), einen schwereren Verlauf, eine häu-

figere familiäre Disposition und ist mit einem speziellen HLA, dem HLA Cw6, verbunden

[99;115]. Dieser Subtyp zeichnet sich auch durch eine besondere Assoziation mit Streptokok-

keninfekten aus, die für den Typ 2 nicht nachgewiesen werden konnte [99;325]. Der Typ 2

(„late onset“-Form) setzt in einem Alter über 40 Jahren ein, die Familienanamnese bezüglich

Psoriasis ist leer, er ist mit anderen HLA-Genen assoziiert und hat einen weniger gravieren-

den Verlauf [99].

15

1.4.2.3 Psoriatische Erythrodermie

Die Psoriasis kann in generalisierter Form, der psoriatischen Erythrodermie oder der generali-

sierten pustulösen Form über eine schwere Exsudation und Superinfektionen auch lebensbe-

drohliche Ausmaße annehmen [75].

1.4.2.4 Pustulöse Psoriasis

Den genannten nicht-pustulösen Formen wird die pustulöse Psoriasis gegenübergestellt. Sie

hat mehrere, generalisierte und lokalisierte Varianten. Die für diese Arbeit bedeutsamen For-

men sind die generalisierte pustulöse Psoriasis vom Typ Zumbusch und die Pustulosis pal-

moplantaris. Für die lokalisierten Formen wird historisch begründet eine Vielzahl von unein-

heitlichen, nicht klar voneinander abgrenzbaren Synonymen verwendet. Das bereits in der

Einführung erwähnte Bakterid von Andrews gehört ebenfalls in diese Gruppe und wird von

den meisten Autoren synonym mit dem Begriff der Pustulosis palmoplantaris, Pustulosis pal-

maris et plantaris oder Psoriasis pustulosa Typ Barber-Königsbeck verwendet [46;75;155].

Die Pustulosis palmoplantaris ist eine Erkrankung mit sterilen Pusteln, fest haftender Schup-

pung an Handflächen und Fußsohlen und schmerzhaften Rhagaden. Sie zeichnet sich durch

einen extrem chronischen Verlauf aus und ist häufig therapieresistent [46;75;151]. Komplett-

remissionen sind selten [181]. Es sind mehrheitlich Frauen betroffen. Das typische Manifesta-

tionsalter ist in der 5. und 6. Lebensdekade [75].

1.4.3 Abschätzung des Schweregrades der Psoriasis

Das Ausmaß des psoriatischen Hautbefalls wird im klinischen Alltag durch verschiedene Sco-

re-Systeme eingeschätzt. Der Psoriasis Area and Severitiy Index (PASI-Score) ist der klinisch

am häufigsten verwendete Score. In die Berechnung gehen die prozentual befallene Körper-

oberfläche und der Schweregrad des Befalls ein. Er hat ein Maximum von 72 Punkten. Ein

PASI-Score von ≥ 50 Punkten steht für eine schwere Psoriasis, 10 – 50 Punkte für einen mit-

telschweren Befall [Anhang Tab. 25; 26;73;156]. Ein weiterer, häufig benutzter Score ist der

PGA-Score, der aus 7 Punkten bestehende Physicians Global Assessment Score [Anhang Tab.

26; 156]. Die Wirksamkeit von Therapien wird meist als Reduktion des PASI-Scores in Pro-

zent angegeben. Üblicher Therapiestudienendpunkt ist, wie viele Patienten eine PASI-75-

Reduktion nach einer bestimmten Zeit erreicht haben, eine Reduktion des PASI-Scores um 75

16

% [199]). Immer häufiger geht in Therapiestudien auch die gleichzeitige Einschätzung der

Lebensqualität, zum Beispiel mit dem Dermatology Life Quality Index (DLQI), in die Wirk-

samkeitsbeurteilung einer Therapieform mit ein [199].

1.4.4 Pathophysiologie

Durch immunologisch vermittelte Entzündungsprozesse in der Dermis und Epidermis kommt

es zu einer übersteigerten Bildung von Epidermiszellen, die zu der Schuppenbildung führt

[46]. Die Hautreaktion wird durch eine übermäßige Aktivierung von T-Helfer-Lymphozyten

vom Typ 1, die normalerweise für die Infektabwehr des Körpers verantwortlich sind, und eine

komplexe Interaktion von Zytokinen vermittelt [46;57;75;90;98;239;308;347].

Unter einer Vielzahl möglicher Provokationsfaktoren werden verschiedene mikrobielle Erre-

ger mit der Entstehung der Psoriasis in Verbindung gebracht. Am besten untersucht und in

einer Vielzahl von Studien dokumentiert ist jedoch der Zusammenhang mit Racheninfektio-

nen durch Streptokokken, vornehmlich der Gruppe A, aber auch anderer Serogruppen (C und

G). Er gilt als klinisch unumstritten [238]. Zu der Frage, auf welchem Wege Streptokokken

den Verlauf der Psoriasis beeinflussen, bestehen verschiedene Theorien.

Streptokokken sind in der Lage, sich in epitheliale Zellen aufnehmen zu lassen [193;299]. Sie

können über diesen Weg eine lange Zeit in den Pharynx- und Tonsillenzellen persistieren

[225;228]. Die intrazellulär aufgenommenen Streptokokken können dann auch nicht von den

gängigen, bei Tonsillitiden und Pharyngitiden eingesetzten ß-Laktamantibiotika erreicht wer-

den, da diese nur extrazellulär wirken. Die Streptokokken können so ihre krankheitsstimulie-

rende Fernwirkung perpetuieren [238].

Es wird vermutet, dass die akut-exanthematische Psoriasis hauptsächlich durch ein Superanti-

gen initiiert ist [168;238;310]. Superantigene sind mikrobielle Toxine, die von Streptokokken

und Staphylokokken produziert werden. Sie können T-Zellen sehr schnell und in sehr großer

Zahl aktivieren [31;236]. Diese T-Zellen wandern dann bevorzugt in die Haut ein, denn das

Superantigen induziert die Expression des CLA (Cutaneous Lymphocyte Antigen), des soge-

nannten Skin-Homing-Rezeptors [15;166] Bei der chronischen Psoriasis wird die initial durch

das Superantigen aktivierte T-Zellreaktion durch eine Kreuzreaktion, eine sogenannte mole-

kulare Mimikry, fortgeführt [168;310]. Die Kreuzreaktion beruht auf strukturellen Gemein-

samkeiten zwischen bestimmten, bei der Psoriasis in den Hautzellen pathologisch exprimier-

ten Keratinen und dem M-Protein, dem Hauptimmunogenitätsfaktor der Streptokokken

17

[51;101;187;254;276;294;309]. So richtet sich dann eine ursprünglich gegen Streptokokken

ausgebildete Immunantwort gegen Hautantigene. Sie kann auch fortgeführt werden, wenn der

Streptokokkeninfekt schon abgeklungen ist [237]. Als ein weiterer potentieller Kandidat für

die Rolle des T-Zell-aktivierenden Antigens werden durch antigenpräsentierende Zellen in die

Haut verschleppte, andere Zellbestandteile der Streptokokken diskutiert, insbesondere das

Peptidoglykan, der Hauptbestandteil der Zellwände grampositiver Bakterien [16].

1.4.5 Verlauf

Der Verlauf der Psoriasis ist chronisch, jedoch individuell sehr verschieden und unberechen-

bar [64;75]. Ein Drittel der Patienten ist mittelschwer bis schwer betroffen. Zwei Drittel der

Patienten leiden lebenslang unter dem chronisch-schubartigen oder chronisch-persistierenden

Verlauf [64;204;271], wobei in schweren Fällen bis zu 80 % der Hautoberfläche betroffen

sein können [306].

Bei 10 % der Psoriasispatienten besteht zusätzlich, begleitet von Schmerzen und Funktions-

verlust der Gelenke, eine mutilierende Arthritis [75]. Bei 50 % der Betroffenen tritt eine Na-

gelbeteiligung auf, die bis zur vollständigen Zerstörung der Nägel führen kann. In der Hälfte

der Fälle ist die Psoriasis von einem quälendem Juckreiz begleitet, der die Lebensqualität

ebenfalls beeinträchtigt [306]. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die psychische und

physische Beeinträchtigung bei der Psoriasis ähnlich schwerwiegend wie bei Erkrankungen

wie Diabetes mellitus Typ 2, chronischen Atemwegserkrankungen, koronarer Herzerkrankung

oder gar Krebs ist. Nur eine dekompensierte Herzinsuffizienz war körperlich, Depressionen

seelisch schwerwiegender [245]. Zudem ist die Psoriasis mit einer erheblichen Komorbidität

assoziiert. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkte, Bluthochdruck, Hyperlipidämien

und Adipositas, Diabetes, außerdem Morbus Crohn, multiple Sklerose und auch maligne Er-

krankungen wie Lymphome und Plattenepithelkarzinome [30;88;137;203] sowie auch eine

erhöhte Mortalität [83].

18

1.5 Urtikaria


Die Urtikaria ist eine sehr häufige Erkrankung. Etwa 15 bis 20 % der Bevölkerung leiden

mindestens einmal im Leben darunter [107;171]. Der Begriff „Urtikaria“ umfasst eine hetero-

gene Gruppe von Erkrankungen, denen allen das Auftreten von Quaddeln (Urticae) gemein-

sam ist [358]. Quaddeln sind unscharf begrenzte, juckende oder brennende Rötungen und

Schwellungen der Haut, die nicht länger als 24 Stunden bestehen bleiben [107;318]. Nach den

aktuellen internationalen S3-Leitlinien [358] unterscheidet man die spontane und die physika-

lische Urtikaria und weitere Urtikariaformen, beispielweise die cholinergische Urtikaria.

1.5.2 Formen der Urtikaria

1.5.2.1 Spontane Urtikaria

Hierunter werden die akute und chronische Urtikaria subsummiert. Akute und chronische

Urtikaria sind generalisierte Erscheinungsformen [107;318]. Die akute Urtikaria kommt etwa

fünf- bis zehnmal häufiger vor als die chronische [67;107]. Die chronische Urtikaria ( CU) ist

definiert als tägliche oder fast tägliche Quaddelbildung über einen Zeitraum von mindestens

sechs Wochen [171;358].

1.5.2.2 Physikalische Urtikaria

Die physikalische Urtikaria tritt nur bei Einwirkung des entsprechenden physikalischen Rei-

zes auf, kann aber auch zu potentiell lebensbedrohlichen respiratorischen Symptomen führen.

Beispiele für physikalische Urtikariaformen sind die Lichturtikaria, die Wärmekontakt- und

die Kältekontakturtikaria [358]. Alle ihre Formen können mit einer chronischen Urtikaria

assoziiert auftreten [146].


Ursache der Quaddeln bei der Urtikaria ist ein Ödem der oberen Dermis, bedingt durch die

Freisetzung von gefäßerweiternden und permeabilitätssteigenden Mediatoren (Histamin, Kal-

likrein, Eikosanoide), hauptsächlich aus Mastzellen und basophilen Granulozyten [76;318].

19

Die zur Ausschüttung der gefäßaktiven Mediatoren führenden Stimuli sind außerordentlich

vielfältig.

Die häufigsten Ursachen einer Urtikaria sind Infektionen, pseudoallergische Reaktionen, vor

allem auf Medikamente wie nichtsteroidale Antiphlogistika und ACE-Hemmer [318;361],

Nahrungsmittelintoleranzen [85;233;257;293;361] und bei chronischer Urtikaria häufig auch

Autoimmunreaktionen (in bis zu 50 % der Fälle) [76;92;107;260;318]. In rund 10 % der Fälle

wird keine Ursache gefunden [318].

Infektionen scheinen mit einer Häufigkeitsangabe von 50 bis 60 % für einen beträchtlichen

Teil der Urtikaria-Manifestationen von Bedeutung zu sein [318). Die Idee der Fokalinfektion

bei der Urtikaria ist in der Literatur bereits in einem Artikel von 1919 zu finden [188]. Für die

akute Urtikaria gilt es als klassisch (in circa 50 %), dass sie, vor allem bei Kindern, nach aku-

ten Infekten der oberen Atemwege in Erscheinung tritt [19;44;194;313,321;335;357;360]. Bei

der chronischen Urtikaria stehen mit circa 60 % der Fälle eher chronische Infektionen (vor

allem mit Streptokokken, Helicobacter pylori, Yersinien, Staphylokokken) im Vordergrund

[171;174;262;268;273;318;319;320;323]. Wie es durch eine Infektion zur Auslösung einer

Urtikaria kommt, ist bisher nur unzureichend geklärt. Es wird vermutet, dass Urtikariapatien-

ten eine verminderte Immunantwort auf Infektionserreger zeigen oder dass, so wie bei der

Psoriasis, eine Kreuzreaktivität zwischen Antikörpern gegen den Erreger mit körpereigenen

Oberflächenantigenen, eine sogenannte molekulare Mimikry, besteht [319;320;321].

1.5.4 Verlauf

Der Verlauf der Urtikaria ist schubartig und kapriziös [76). Bei der akuten Urtikaria haben die

Patienten meist einmalig und nur bis zu zwei Wochen Symptome [318]. Die chronische Urti-

karia gilt zwar ebenfalls als selbstlimitierend, ist aber dennoch ein langwieriges, durchschnitt-

lich zwei bis fünf Jahre persistierendes Geschehen [94;201]. Bei circa 20 % der Patienten

kann sie auch noch länger andauern [44;76;305]. Ebenso wie bei der Psorisasis und der atopi-

schen Dermatitis ist auch bei der Urtikaria die Lebensqualität in verschiedenen Lebensberei-

chen (Arbeit, Befinden, Freizeit) erheblich beeinträchtigt und es besteht eine erhebliche Ko-

morbidität [53;234]. Das Unangenehmste an der Urtikaria ist der extreme Juckreiz [76;135].

In einer Studie wurde festgestellt, dass 48 % der CU-Patienten unter psychosomatischen Stö-

rungen litten, vor allem Angststörungen, Depressionen und somatiformen Störungen [284].

20

Die Urtikaria kann in circa 50 % von einem Angioödem, einer stärker ausgeprägten Schwel-

lung der Haut mit Beteiligung tieferer Hautschichten und vor allem einer Beteiligung der obe-

ren Atemwege begleitet sein [76;318]. Während die Quaddelbildung selbst ein harmloses Ge-

schehen ist, kann es bei Ausbildung eines Angioödems zu einem potentiell lebensbedrohli-

chen Larynxödem kommen [76;320].

1.6 Atopische Dermatitis


Die atopische Dermatitis (AD; Synonyme: atopisches Ekzem oder Neurodermitis) wird wie

die Psoriasis vulgaris durch ein komplexes Zusammenspiel von genetischer Prädisposition

und Umweltfaktoren ausgelöst [1;165]. Der Verlauf ist ebenfalls chronisch, schubartig und

jahreszeitenabhängig [289;352]. Wie bei der Psoriasis existiert eine Vielzahl exogener und

endogener Provokationsfaktoren, die zur Auslösung von Schüben führen können. Es handelt

sich um psychische Faktoren wie Stress und starke Emotionen, klimatische Einflüsse, Infekte,

chemische und physikalische Hautirritation (zum Beispiel durch Wolle und Reinigungsmittel)

und Allergeneinwirkungen (beispielsweise Hausstaubmilben, Pollen, Nahrungsmittelallerge-

ne) [27;71;138;246;267;330].

Die AD ist häufig. Es sind 1 bis 3 % aller Erwachsenen und 5 bis 20 % aller Kinder betroffen

[71;158;169;240;271;289]. Der Begriff „Atopie“ bezeichnet eine genetisch determinierte Be-

reitschaft, gegen bestimmte Substanzen ohne klar ersichtlichen Grund sensibilisiert zu werden

und in der Folge Inhalationsallergien und Ekzeme zu entwickeln [289]. Die Inhalationsaller-

gien äußern sich in Form von allergischem Asthma oder einer allergischen Rhinokonjunktivi-

tis (Heuschnupfen) und treten häufig gemeinsam mit dem atopischen Ekzem auf [282;289].

Die Klinik des Hautbefalls ist gekennzeichnet durch eine extrem trockene Haut und schup-

pende Ekzeme, bevorzugt an Gesicht, Hals und Beugeseiten der Extremitäten und den Hän-

den [58].


Zugrunde liegt eine Immundysregulation mit übersteigerter IgE-Produktion und vermehrter

Aktivierung von T-Helfer-Zellen vom Typ 2, die eine allergische Entzündungsreaktion der

21

Haut gegen inhalative, mikrobielle, nutritive und eventuell auch Autoantigene induzieren

kann [74;86;142;289]. Aufgrund einer gestörten Hautbarrierefunktion und eines Mangels an

antimikrobiellen Peptiden in der Haut besteht eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber mikrobiel-

len Infektionen [209;222]. Daneben können mikrobielle Erreger auch durch eine reine Kolo-

nialisation Verschlechterungen der AD bewirken. Diskutiert werden hierbei vor allem Staphy-

lococcus aureus, Malassezia furfur [331] und Candida-Arten [266]. Bestandteile dieser Orga-

nismen können, wie bei der Psoriasis beschrieben, als Superantigene fungieren [291], als Al-

lergen wirken, indem sie eine spezifische IgE-Antwort induzieren [167] und scheinen auch

eine Autoimmunreaktion über Strukturhomologien zu von Hautzellen produzierten Antigenen

(molekulare Mimikry) bewirken zu können [190;210;311].

1.6.3 Verlauf

Die Mehrheit der Fälle manifestiert sich erstmals in der Kindheit, sodass die Prävalenz in die-

ser Altersgruppe am höchsten ist [71;158;169;240;271;277;289]. Die ersten Manifestationen

treten im frühen Säuglingsalter auf. Bei der AD entwickelt sich das Ekzem bei der Hälfte bis

zu zwei Drittel aller Patienten nach der Pubertät bis auf Minimalvarianten zurück [47;277].

Aber die Allergien können persistieren und die Hälfte bis ein Drittel der Patienten hat im Er-

wachsenenalter immer noch mit schweren Hauterscheinungen zu tun [47;58]. Die Ekzeme

zeichnen sich durch einen quälenden Juckreiz aus. Kratzattacken, vor allem nachts, verstärken

in einem Circulus vitiosus die Ekzemreaktion und wiederum den Juckreiz und fördern Super-

infektionen [1]. Die atopische Dermatitis führt von Kindheit an zu Einbußen an Lebensquali-

tät. Sie beeinflusst das gesamte Familiengefüge (zum Beispiel durch depressive Reaktionen

der Eltern). Der nächtliche Juckreiz führt zu Schlaflosigkeit und Leistungsdefiziten am Tage

[170]. Von den Neurodermitispatienten entwickeln 30 bis 50 % Heuschupfen und circa ein

Drittel ein Asthma bronchiale [47;55;327]. Unangenehm sind auch die begleitenden Nah-

rungsmittelallergien, die das Ekzem verschlechtern können [58;215]. Ebenso lästig und auch

gefährlich sind die wegen der gestörten Hautbarrierefunktion häufig auftretenden bakteriellen

Superinfektionen, die auch lebensbedrohlich werden können [28;36;209;222]. Besonders ge-

fürchtet ist bei der AD das Eczema herpeticatum, die generalisierte Herpes-simplex-Infektion,

die zur Herpessepsis und Herpesencephalitis führen kann [36;289;312].

22

1.7 Therapieformen der drei Dermatosen und deren Problematik

Die in dieser Arbeit betrachteten Hauterkrankungen haben einen überwiegend chronischen

und schubweisen Verlauf. Sie führen zu erheblichen Einbußen an Lebensqualität [65;70;72;

103;122;147;170;270;285;326]. Durch die äußerliche Stigmatisierung wirken sie sich auf die

sozialen Kontakte aus, beschränken die Berufs- und Arbeitsplatzwahlmöglichkeiten und füh-

ren im Berufsleben zu hohen Fehlzeiten am Arbeitsplatz [147;234]. Patienten im jungen Er-

wachsenenalter beklagen zudem auch eine Beeinträchtigung ihrer Sexualität [150]. Es konnte

in Studien sogar gezeigt werden, dass die reduzierte Lebensqualität auch die Wirksamkeit der

dermatologischen Therapien und den Hautstatus beeinflusst [62]. Der Erkrankungsverlauf ist

unvorhersehbar, sodass schon kurz nach einer optimalen Behandlung und Abheilung wieder

ein erneuter Schub möglich ist. Dies kann bei den Patienten verständlicherweise zu großer

Frustration führen [75;76;289;306]. Eine kausale Therapie existiert für alle drei Dermatosen

nicht. Behandlungsziel kann also nur sein, die Hautläsionen auf ein erträgliches Maß zu redu-

zieren [75;76;135;147].

Die Therapien der atopischen Dermatitis, Psoriasis und chronischen Urtikaria bedienen sich

eines ähnlichen Spektrums an Substanzen und Strategien, wenn auch mit unterschiedlichem

Stellenwert und unterschiedlichen Indikationen der einzelnen Komponenten. Da zumindest

die Psoriasis und die atopische Dermatitis als nicht heilbar gelten, kann das Ziel der Therapie

nur sein, die Schwere und Häufigkeit der Schübe in Grenzen und die therapiebedingte Toxizi-

tät so gering wie möglich zu halten [5;76;332]. Auch für die chronische Urtikaria existieren

trotz selbstlimitierenden Verlaufes nur symptomatische Therapien, die den Verlauf abmildern

können, aber nicht zum Abheilen der Grunderkrankung führen [135].

Die verschiedenen Behandlungsformen können gravierende Nebenwirkungen verursachen.

Kortikoide führen zu Hautatrophie und Akne, Rosazea und auch bei topischer Anwendung zu

systemischen Nebenwirkungen wie dem Cushing-Syndrom, gastrointestinalen Ulzera, Glau-

kom und Katarakt, zudem bei Kindern zu einer Wachstumsretardierung. Vor allem ihre An-

wendung im Gesicht ist aufgrund der erstgenannten Nebenwirkungen problematisch

[119;202;232].

Die topischen Immunsuppressiva Tacrolimus und Pimecrolimus, die bei Versagen von Korti-

koiden bei der Neurodermitis, teilweise auch bei der Psoriasis angewendet werden, führen

nicht zu einer Hautatrophie, aber häufig zu einem brennenden Gefühl an der Auftragungsstel-

le [87;329]. Allerdings wird ein potentielles Risiko für Hautkrebs in Kombination mit Photo-

therapie durch eine Photosensibilisierung und des Weiteren ein Risiko für die Entstehung von

23

Lymphomen diskutiert, welches aufgrund fehlender Langzeitdaten jedoch nicht genau einge-

schätzt werden kann [199;253]. So verweisen zum Beispiel für die Psoriasis verschiedene

Studien auf ein erhöhtes Risiko für Lymphome und therapieassoziiert auch für Plattenepithel-

karzinome [4;82].

Systemische Immunsuppressiva wie Cyclosporin A, Azathioprin und Methotrexat erfordern

wegen ihrer potentiell organtoxischen Effekte (Hämatotoxizität, Nephro- und Hepatotoxizi-

tät), des Infektionsrisikos und der möglichen Entwicklung von Lymphomen ein engmaschiges

Monitoring. Des Weiteren können sie Übelkeit und Erbrechen verursachen, den Stoffwechsel

beeinflussen (zum Beispiel durch Induktion einer Hypercholesterinämie) und sie interagieren

mit zahlreichen Medikamenten [26;87;120;161;199;329;351].

Die oben genannten Immunsuppressiva und die Retinoide sind teratogen. Ihre Anwendung in

der Schwangerschaft muss kritisch evaluiert werden. Daher sind sie bei Frauen im reprodukti-

ven Alter mit Kinderwunsch (2 Jahre Kontrazeption nach Absetzen) nicht zu empfehlen

[75;87;199;329;351]. Methotrexat beispielsweise ist in der Schwangerschaft absolut kontrain-

diziert. Die in der Psoriasistherapie angewendeten Retinoide führen als Lokaltherapie häufig

zu Hautreizungen, die dann auch anwendungslimitierend sein können. In systemischer An-

wendung beeinflussen sie den Lipidstoffwechsel, können sogar zu Pankreatitiden führen und

eine Alopezie ist nicht selten [87;162;199].

Eine langfristig angewendete Phototherapie führt zu einer vorzeitigen Hautalterung und birgt

ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome der Haut [198;199]. Außerdem müssen

Wechselwirkungen mit einer Reihe von Arzneimitteln beachtet werden, die phototoxische

Reaktionen bewirken können [75;87;199;329].

In der Psoriasis- und Neurodermitistherapie haben seit einigen Jahren die Biologics zuneh-

mende Bedeutung erlangt. Biologics wirken im Gegensatz zu den klassischen Immunmodula-

toren wie Cyclosporin A zielgerichtet auf einzelne pathogenetische Schritte der Erkrankun-

gen, sind nebenwirkungsärmer und zeigen eine bemerkenswerte Effektivität

[89;91;92;163;247]. Sie sind jedoch mit monatlichen Therapiekosten bis zu 3000 Euro hoch-

preisig [118;199;263]. Ihre Anwendung bedarf einer engen Indikationsstellung. Daher werden

sie erst nach Versagen der konventionellen Therapien eingesetzt oder wenn diese aufgrund

von Nebenwirkungen nicht anwendbar sind [29;199]. Nebenwirkungen der Biologics sind

Thrombopenien, grippeähnliche Reaktionen, schwere Infektionen, Rebound-Effekte nach

Absetzen, demyelinisierende Erkrankungen und die Induktion von antinukleären oder anti-

DNA-Antikörpern, deren klinische Relevanz aber noch unklar ist [118;199;263]. Eine gering

24

erhöhte Inzidenz von T-Zell-Lymphomen wird diskutiert, wobei aber keine wegweisende

Evidenz vorliegt. Die Langzeitsicherheit der Biologics kann noch nicht ganz sicher beurteilt

werden, ebenso wenig die langfristige Effektivität [118;199;295].

Eine essentielle Säule der Behandlung der drei Dermatosen ist das konsequente Meiden von

Auslösefaktoren, wenn es gelungen ist, diese zu identifizieren. Dies kann eine beträchtliche

Einschränkung der Lebensgewohnheiten bedeuten [58;71;75;76;116;189;219;243;318;359;

358]. Die bei leichteren Formen der Psoriasis und Neurodermitis eingesetzten topischen The-

rapien erfordern eine konsequente Anwendung und einen hohen zeitlichen Aufwand. Der ho-

he Therapieaufwand beeinflusst den Alltagsablauf erheblich und beeinträchtigt die Lebens-

qualität [272]. In zwei großen Umfragen zur Psoriasistherapie aus den USA wird angegeben,

dass 70 bis 78 % der Patienten mit ihrem Therapieregime unzufrieden sind [150;287]. Dies

geht soweit, dass circa 50 % der Psoriasispatienten nicht compliant sein sollen, was die

Durchführung der ihnen angebotenen Therapieregimes angeht [251].

Die Kosten bei der Behandlung der chronischen Hautkrankheiten haben eine erhebliche

volkswirtschaftliche Relevanz. Sie entstehen aus Kosten der ambulanten und stationären The-

rapie, Kur und Rehabilitation, Arbeitsunfähigkeit und Berentung [306]. Die Tagestherapie-

kosten für die verschiedenen medikamentösen Therapien liegen zwischen 0,19 Euro für be-

stimmte systemische Glukokortikoide bis 15 Euro für Tacrolimus oder Cyclosporin A. Die

Kosten für eine Therapie mit Biologics können das Zehnfache betragen [263;329].

Durch die Einbußen an Lebensqualität, die Chronizität, die unbefriedigende Wirksamkeit und

die Toxizitätsprofile der existierenden Therapien und den hohen volkswirtschaftlichen Scha-

den durch die drei Erkrankungen stellt sich die Frage nach einer wirksameren, nebenwir-

kungsärmeren und preiswerteren Therapiealternative

25

1.8 Fragestellung

In dieser zweiteiligen Arbeit soll untersucht werden, ob und wie der klinische Verlauf von den

genannten chronischen Dermatosen (Psoriasis, Urtikaria, atopische Dermatitis) durch eine

Tonsillektomie beeinflusst werden kann.

Anhand eines Patientenkollektivs von insgesamt 20 Patienten, bei denen in einem Zeitraum

von 15 Jahren in der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des UKE eine Tonsillektomie

durchgeführt wurde, soll in einer retrospektiven klinischen Studie untersucht werden, ob

durch die Tonsillektomie bei den genannten Dermatosen eine Veränderung des Krankheits-

verlaufes erreicht werden konnte.

Im zweiten Teil wird die bis dato vorliegende wissenschaftliche Literatur zum Wert der Ton-

sillektomie in der Fokussanierung bei den genannten drei chronischen Dermatosen analysiert.

Es wird die wissenschaftlich-klinische Aussagekraft der Studien untersucht, um eine Aussage

treffen zu können, ob die Tonsillektomie einen Wert in der Therapie der Psor5asis, chroni-

schen Urtikaria und atopischen Dermatitis hat.

26

2 Material und Methoden

2.1 Untersuchung von Patienten des Universitätsklinikums Ham-

burg-Eppendorf

2.1.1 Patienten

Es wurden die klinischen Verläufe von Patienten untersucht, die im Zeitraum von 1987 bis

2002 in der Hautklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf wegen eines atopi-

schen Ekzems, einer Psoriasis vulgaris oder einer chronischen Urtikaria behandelt wurden

und die wegen unzureichenden Ansprechens auf die konservative Therapie zur Fokussuche in

die Hals-Nasen-Ohrenklinik überwiesen worden waren. Eingang in die Studie fanden alle

Patienten, bei denen anhand der klinischen Untersuchung eine chronische Tonsillitis festge-

stellt wurde und aufgrund der Anamnese vermutet werden konnte, dass die Tonsillen als Fo-

kus für die Dermatose in Betracht kommen und somit im Anschluss eine Tonsillektomie

durchgeführt wurde.

Einschlusskriterien für die Studie:

1. ambulante oder stationäre Behandlung in der Hautklinik des UKE,

2. Indikationsstellung zur Fokussanierung durch Dermatologen und HNO-Ärzte,

3. Tonsillektomie in der Hals-Nasen-Ohrenklinik des UKE,

4. Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr ,

5. ein eindeutiger, durch einen Facharzt für Dermatologie erhobener dermatologischer

Status vor und nach der Tonsillektomie.

Bezüglich des Alters, Geschlechts, der Vortherapien und der Erkrankungssubklassifikation

wurde keine Selektion vorgenommen.

Die Einschlusskriterien trafen auf 20 Patienten zu, die gemäß ihren Diagnosen in folgende

Gruppen eingeteilt wurden:

1. Psoriasis vulgaris: 11 Patienten (8 Frauen, 3 Männer),

2. Urtikaria: 2 Patienten (2 Frauen).

3. atopisches Ekzem: 7 Patienten (7 Frauen),

27

2.1.2 Datenerhebung

Der Effekt der Tonsillektomie auf den Verlauf der jeweiligen Hauterkrankung wurde anhand

der Anamnese und des Vergleichs prä- und postoperativer Befunde evaluiert. Hierfür wurden

die Krankenakten der jeweiligen Patienten aus der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und

aus der Klinik für Dermatologie ausgewertet. Parallel hierzu wurde die Anamneseerhebung

durch eine direkte telefonische Befragung der Patienten ergänzt und ein standardisierter Fra-

gebogen [Anhang Abb. 12] beantwortet.

2.1.3 Beurteilung des Tonsillektomieerfolges

Es wurde eine Einteilung des Tonsillektomieerfolges in fünf Kategorien vorgenommen:

Dermatose nach der Tonsillektomie

geheilt,

deutlich gebessert,

kaum gebessert,

unverändert,

verschlechtert.

Hierbei wurden nur diejenigen Patienten als „geheilt“ bewertet, die keine Effloreszenzen

mehr und im gesamten Follow-up kein Rezidiv aufwiesen.

Zur Übersicht wurden diese fünf Kategorien noch einmal in zwei Gruppen unterteilt:

Tonsillektomie effektiv,

Tonsillektomie ineffektiv.

Die Kategorie „effektiv“ umfasste hierbei die geheilten, deutlich und teilweise gebesserten

Verläufe. Die unveränderten und verschlechterten Verläufe wurden unter „ineffektiv“ sum-

miert.

Die endgültige Ergebnisbeurteilung des Erfolges der operativen Fokussanierung erfolgte so-

wohl subjektiv durch die Patienten selbst als auch durch einen Facharzt für Dermatologie aus

der entsprechenden Klinik des UKE. Alle Patienten wurden zu einer Nachuntersuchung ein-

bestellt. Diese bestand aus einer ausführlichen Anamneseerhebung und der körperlichen Un-

tersuchung.

28

In die fachärztliche Beurteilung gingen folgende anamnestische Faktoren ein:

Beginn und zeitlicher und symptomatologischer Verlauf der Erkrankung,

Therapie vor und nach der Operation,

persönlicher Leidensdruck,

Vorkommen und Häufigkeit von Tonsillitiden und ob diese in einem zeitlichen Zu-

sammenhang mit einer Exazerbation der Dermatose standen

So sollten die Schwere und die Einflussfaktoren der Erkrankung und folglich in welchem

Ausmaß die Tonsillektomie zu einer Linderung der Beschwerden führen konnte, beurteilt

werden. Die Informationen und Untersuchungsbefunde wurden mit den präoperativen Befun-

den der vorliegenden Krankenblätter verglichen und anhand dessen eine Zuordnung zu der

jeweiligen Ergebniskategorie durchgeführt. Die subjektive und die objektive (fachärztliche)

Beurteilung des Tonsillektomieergebnisses gingen zu gleichen Teilen in die Gesamtbewer-

tung ein.

2.1.4 Nachbeobachtungszeiten

Um dem schubartigen Verlauf der Krankheitsbilder gerecht zu werden [64;71;107] und auf-

grund der Empfehlung, möglichst lange Nachbeobachtungszeiträume zu veranschlagen

[121;208;224], wurde auch in unserer Untersuchung ein Nachbeobachtungszeitraum von

mindestens einem Jahr gewählt.

2.1.5 Statistik

Eine statistische Signifikanzanalyse war aufgrund der geringen Größe der Patientenkollektive

nicht möglich.

29

2.2 Literaturanalyse

2.2.1 Art der Literatursuche und Suchstrategie

Gesucht wurde nach Studien zur Tonsillektomie in der Therapie der Psoriasis vulgaris und

pustulosa, der generalisierten Psoriasis, des atopischen Ekzems sowie der chronischen Urtika-

ria. Als Datenbanken für die Literaturrecherche wurden Medline, Embase und Web of Scien-

ce (ISI Web of Knowledge) benutzt. Über Medline wurde in deutsch- und englischsprachigen

Fachzeitschriften nach zwischen 1960 und 2012 erschienenen Artikeln gesucht. Embase wur-

de von 1947 bis 2012 durchsucht, Web of Science von 1900 bis 2012. Die Recherche erfolgte

unter der Verwendung der in Tabelle 2 dargestellten Schlagworte:

psoriasis

atopic eczema

atopic dermatitis

urticaria

+

tonsil, tonsillitis, tonsillectomy

streptococci, streptococcal infection, infec-

tion

focal infection, focus disease, focus

Tab. 2: Schlagworte für die Literaturrecherche

Um weitere Literatur aufzufinden, wurde in den Referenzangaben der einzelnen Artikel und

dem Repertoire der über die Medline erhältlichen Artikel der Erstautoren eine Suche nach

weiteren Studien „von Hand“ durchgeführt. Bei fehlenden Angaben zu einzelnen Unterpunk-

ten wurden die Autoren direkt angeschrieben.

Die verfolgte Suchstrategie führte unter Anwendung der genannten Ein- und Ausschlusskrite-

rien zu insgesamt 26 Artikeln zur Tonsillektomie bei Psoriasis. Es fanden sich 19 Artikel zur

Pustulosis palmaris et plantaris, 6 Artikel zu Psoriasis vulgaris und zwei Artikel, in dem beide

Erkrankungen untersucht wurden. Die Artikel wurden zwischen 1967 und 2012 veröffentlicht.

Zur Tonsillektomie bei der Urtikaria wurde 1 Artikel aus dem Jahr 1980 gefunden, der gleich-

zeitig die Psoriasis vulgaris untersucht. Die kurz gefassten Beschreibungen der Inhalte der

Studien sind im Anhang in den Tabellen 28 bis 32 finden. Für das atopische Ekzem wurde

keine Studie gefunden, die den Einschlusskriterien entsprach.

30

2.2.2 Auswahl der Studien

2.2.2.1 Sprache

Die Artikel mussten in deutscher oder englischer Sprache im Volltext verfügbar sein.

2.2.2.2 Studiendesign und Fallzahl

Bei der Auswahl der Studien wurden experimentelle und beobachtende Studiendesigns einbe-

zogen. Fallberichte und Studien mit weniger als 10 Patienten wurden nicht einbezogen, um

zufällige Fehler auszuschließen.

2.2.2.3 Patienten und Krankheitsbild

Bei den drei untersuchten Hauterkrankungen wurden Studien zur Therapie sämtlicher Formen

dieser Erkrankungen berücksichtigt. Da bei der Pustulosis palmaris et plantaris bisher immer

noch nicht eindeutig geklärt ist, ob es sich um ein eigenständiges oder der Psoriasis zugehöri-

ges Krankheitsbild handelt [14;39;96;181;288], wurden im Folgenden die Studien zu beiden

Erkrankungen voneinander getrennt betrachtet. Es erfolgte keine Selektion der Patientenkol-

lektive bezüglich Alters- und Geschlechtsverteilung, Erkrankungsschwere und -dauer und der

Vortherapien.

2.2.2.4 Nachbeobachtungszeit und Befundung

Es wurden keine Einschränkungen bezüglich der Länge der Follow-up-Zeit und der Definition

der postoperativen Befundung (Skalierung und Definition der Skalenstufen) oder des Vorhan-

denseins einer statistischen Auswertung getroffen.

31

2.2.3 Datenextraktion

Aus jeder Studie wurden folgende Informationen exzerpiert:

Patienten: Zahl, Alter, Geschlecht,

Follow-up-Zeit: Länge der Follow-up-Zeit,

Erkrankung: Erkrankungsform, Erkrankungsdauer und Beschreibung der

Schwere der Erkrankung, Angaben zur bisherigen Therapie,

Statistik: Angaben darüber, ob und welcher Signifikanztest angewendet

wurde und ob das Ergebnis signifikant war,

Tonsillitiden: generelles Vorkommen von Tonsillitiden, Zusammenhang von

Exazerbationen mit Tonsillitiden,

Ergebnisse: Beurteilung des postoperativen Hautstatus (subjektiv oder ob-

jektiv), Skalierung der Ergebnisse, Tonsillektomieerfolg.

Diese Daten wurden nach dem Studiendesign gegliedert:

prospektiv oder retrospektiv,

kontrolliert oder unkontrolliert.

2.2.4 Datenauswertung

Die durch die Autoren unterschiedlich skalierten Ergebnisse der Tonsillektomie wurden zu-

sammenfassend in zwei Kategorien unterteilt. Unter „effektiv“ wurden alle Skalenstufen zu-

sammengefasst, die jedwede Art von Besserung anzeigten. Die Stufen „unverändert“ und

„verschlechtert“ wurden der Kategorie „nicht effektiv“ zugeordnet. Die Grenze zwischen ef-

fektiver und nicht effektiver Fokussanierung wurde willkürlich festgelegt, unter Berücksichti-

gung der Tatsache, dass es sich um qualitative Ergebnisskalen handelte und diese von Studie

zu Studie verschieden waren. Eine statistische Auswertung im Sinne einer Metaanalyse war

aufgrund der Heterogenität der Daten und Studiendesigns nicht möglich.

32

3 Ergebnisse

3.1 Ergebnisse der eigenen Patienten

Es wurden 11 Patienten mit Psoriasis, 2 Patienten mit chronischer Urtikaria und 7 Patienten

mit atopischem Ekzem untersucht. Tabelle 3 stellt die Charakteristika der Patienten und The-

rapieergebnisse des eigenen untersuchten Kollektives dar.

Psoriasis Urtikaria

atopisches

Ekzem

Gesamtzahl Patienten 11 2 7

Geschlecht M:3 W:8 W:2 W:7

Alter (Durchschnitt) 23,5 22 21,1

Alter (Median) 26 22 22

Erkrankungsdauer (Jahre, Durchschnitt) 10,5 6,25

12

symptomatische Tonsillitis 10 2 5

Tonsillitiden/Jahr 3,5 4,5 2,3

Exazerbation bei Tonsillitis? 5 0 1

Nachbeobachtungszeit (Jahre)

9,7

10,5 6,3

Hautzustand nach Tonsillektomie

geheilt 2 18 % 2 100 % 0

deutlich gebessert 1 9 % 0 3 43 %

teilweise gebessert 1 9 % 0 0

unverändert 7 64 % 0 4 57 %

verschlechtert 0 0 0

Zusammenfassung

effektiv 4 36 % 2 100 % 3 43 %

ineffektiv 7 64 % 4 57 %

Tab. 3: Eigene Patienten: Tonsillektomieergebnisse

33

3.1.1 Tonsillektomieergebnisse bei der Psoriasis vulgaris

Bei den 11 Psoriasis-Patienten handelt es sich um 8 Frauen und 3 Männer mit einem durch-

schnittlichen Alter von 23,5 Jahren (Median: 26 Jahre), die im Durchschnitt seit 10,5 Jahren

an Psoriasis erkrankt waren. Mit Ausnahme eines Patienten gaben alle an, schon einmal an

einer Angina tonsillaris gelitten zu haben. Bei allen Patienten traten die Anginen rezidivierend

auf. Von 11 Patienten hatten 5 während einer Tonsillitis auch eine Exazerbation der Psoriasis

bemerkt. Durchschnittlich litten die Patienten unter 3,5 Episoden von akuten Tonsillitiden pro

Jahr.

Die Beobachtungszeit in unserem Psoriasis-Patientenkollektiv betrug 3 bis 20 Jahre, im

Durchschnitt 9,7 Jahre. Es zeigte sich bei 7 von 11 Patienten nach dem Eingriff kein Effekt.

Bei 2 Patienten kam es zu einer vollständigen Abheilung der Psoriasis, bei einer Patientin zu

einer deutlichen, bei einer weiteren zu einer teilweisen Besserung. In einem Fall mit vollstän-

diger Heilung kam es einen Monat nach der Tonsillektomie zunächst zu einer Exazerbation.

Bei der anderen, jetzt gesunden Patientin dauerte es 1 Jahr, bis sie frei von Effloreszenzen

war. Von den Patienten, bei denen die Krankheitsaktivität abnahm, trat die Besserung bei der

einen Patientin nach etwa 1 Jahr ein. Die andere Patientin konnte hierzu keine Angabe ma-

chen.

3.1.2 Tonsillektomieergebnisse bei der chronischen Urtikaria

Wie in Tabelle 3 zu sehen ist, wiesen beide Patientinnen 4 bis 5 Mal pro Jahr rezidivierende

Tonsillitiden auf, ohne dass diese merklich zu einer Exazerbation der Urtikaria geführt hatten.

Die Tonsillitiden waren vor der Tonsillektomie über einen Zeitraum von 15 beziehungsweise

2,5 Jahren aufgetreten. Bei beiden Patientinnen heilten die Effloreszenzen nach der Tonsillek-

tomie vollständig ab und es kam in 8 beziehungsweise 13 Jahren Nachbeobachtungszeit

(Durchschnitt 10,5 Jahre) zu keinem Rezidiv. Bei einer Patientin trat die Abheilung nach 2

Monaten ein, bei der anderen Patientin in direktem zeitlichen Zusammenhang mit der Tonsil-

lektomie.

34

3.1.3 Tonsillektomieergebnisse bei der atopischen Dermatitis

Alle 7 Patienten waren weiblichen Geschlechts. Das Durchschnittsalter betrug 21,1 Jahre

(Median: 22 Jahre), die mittlere Erkrankungsdauer 12 Jahre. Von 7 Patienten hatten 5 rezidi-

vierende Mandelentzündungen, die durchschnittlich 2,3 Mal pro Jahr und über einen mittleren

Zeitraum von 7,2 Jahren auftraten. Einer Patientin war aufgefallen, dass es zur Exazerbation

der Neurodermitis kam, wenn sie an einer Tonsillitis litt. In der Patientengruppe mit atopi-

schem Ekzem kam es bei 3 Patientinnen innerhalb der 6,3-jährigen mittleren Nachbeobach-

tungszeit (Spanne: 3 bis 11 Jahre) zu einer deutlichen Besserung. Bei den übrigen 4 Patientin-

nen bestand das atopische Ekzem unverändert fort. Die Besserungen stellten sich bei einer

Patientin unmittelbar im Anschluss an die TE, bei den anderen beiden Patientinnen nach 6

Wochen beziehungsweise 5 Monaten ein. Während bei zwei dieser Patientinnen die Dauer der

rezidivfreien Zeiten zunahm, war die dritte Patientin im Verlauf nie erscheinungsfrei.

3.1.4 Ergebnisübersicht der Tonsillektomie der eigenen Patienten

Abbildung 1 zeigt die Ergebnisse der Tonsillektomie bei allen drei Dermatosen.

Abb. 1: Tonsillektomieergebnisse aller Patienten in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

Psoriasis Urtikaria Atopisches Ekzem

Tonsillektomieergebnisse: Eigene Patienten

geheilt deutlich gebessert teilweise gebessert unverändert verschlechtert

35

Fasst man die die Kategorien „geheilt“, „deutlich gebessert“ und „leicht gebessert“ als ein

effektives Therapieergebnis und die unveränderten und verschlechterten Verläufe als ineffek-

tives Ergebnis zusammen, so zeigen sich die in Abbildung 2 dargestellten Erfolgsraten:

Abb. 2: Zusammenfassung Tonsillektomieergebnisse aller Patienten in Prozent (%)

Hierbei zeigt sich bei 36,4 % der Psoriasispatienten und 42,9 % der AD-Patienten und bei

allen Urtikaria-Patienten ein effektives Tonsillektomieergebnis. Auf die Mehrzahl der Fälle

mit Psoriasis (63,6 %) und atopischer Dermatitis (57,1 %) hatte die Tonsillektomie keinen

Effekt. Bei keinem Patienten kam es nach der Tonsillektomie zu einer Verschlechterung.

0

20

40

60

80

100

Psoriasis Urtikaria Atopisches Ekzem

Zusammenfassung Tonsillektomieergebnisse: Eigene Patienten

effektiv ineffektiv

36

3.2 Ergebnisse der Literaturanalyse

3.2.1 Studien zur Psoriasis vulgaris

Zur Tonsillektomie bei Psoriasis wurden insgesamt 8 Studien gefunden, darunter 2 prospekti-

ve und 6 retrospektive Arbeiten. Die Studie von Hone et al. [121] war lange die einzige pros-

pektive Studie, die das Thema der TE bei Psoriasis adressierte. Im Jahr 2012 wurde die erste

randomisierte kontrollierte Studie von der Forschungsgruppe von Thorleifsdottir und Valdi-

marsson veröffentlicht [304]. Eine Studie, von Ozawa 1999 [226], untersuchte die generali-

sierte pustulöse Psoriasis. Die retrospektive Studie von Cepicka 1967 [43] verglich zwischen

tonsillektomierten und nicht tonsillektomierten Psoriasispatienten mit einer chronischen Ton-

sillitis.

Während sich die Forschung zur Pustulosis palmaris et plantaris überwiegend auf den japani-

schen Raum konzentriert, wurde zur Psoriasis 5 von 8 Studien im europäischen Raum durch-

geführt [43;121;218;229;304].

3.2.2 Studien zur Pustulosis palmaris et plantaris

Zur Tonsillektomie bei der PPP wurden 10 prospektive und 11 retrospektive Studien gefun-

den. Die prospektiven Studien waren, mit Ausnahme der Untersuchung von Noda 1980 [206],

kontrollierte klinische Studien, deren Fragestellung nicht allein das Ergebnis der Tonsillekto-

mie war. Sie waren auf die Bestimmung von Faktoren (Zelltypen, Zytokine, Antigene, Anti-

körper) in Blut, Haut, Tonsillen ausgerichtet, von denen man annimmt, dass sie in den Auslö-

semechanismus von PPP-Effloreszenzen durch die Fokalinfektion involviert sind. Das Vor-

handensein dieser Faktoren wurde mit dem gesunder Kontrollpersonen verglichen, das heißt

mit Patienten ohne PPP. Bezüglich der Tonsillektomie erfolgte kein Vergleich mit nicht ton-

sillektomierten PPP-Patienten, sodass es sich, was die TE angeht, um unkontrollierte Untersu-

chungen handelt. Von den 11 retrospektiven Studien wurde in 4, in den folgenden Tabellen

separat aufgeführten Studien [151;223;224;275] der Krankheitsverlauf tonsillektomierter

PPP-Patienten mit dem nicht tonsillektomierter Patienten verglichen. Die übrigen Studien

untersuchten keine Kontrollpersonen.

37

3.2.3 Beschreibung der untersuchten Patientenkollektive

In den Tabellen 4 bis 6 werden die Anzahl, das Alter und Geschlecht der Patienten mit PV

und PPP sowie die Nachbeobachtungszeiten aufgeführt. Die Größe der Patientenkollektive lag

bei den Untersuchungen zur PPP zwischen 11 und 211 Patienten, bei denjenigen zur PV zwi-

schen 13 und 74 Patienten. Die Untersuchung zur generalisierten pustulösen Psoriasis umfass-

te 11 Patienten. Insgesamt wurden in den PV-Studien 219 Patienten, in den PPP-Studien 962

Patienten untersucht.

Von 21 Studien zur PPP waren in 13 Studien [Tab. 5 und 6] und von 8 Studien zu PV [Tab. 4]

in 4 Studien demographischen Angaben aufgeführt. Vier Veröffentlichungen [43;106;207;

229] waren keine demographischen Angaben zu entnehmen. Bezüglich des Patientenalters

wurde in den Studien keine Selektion getroffen. Es wurden für die PV Patienten im Alter von

4 bis 68 Jahre untersucht. In den Studien von Nyfors 1975 und Hone 1996 handelte es sich

um junge Patienten in den ersten 3 Lebensdekaden [Tab. 4; 121;218]. Die Patienten in den

PPP-Studien waren zwischen 8 und 78 Jahre alt [Tab. 5 und 6].

Die Nachbeobachtungszeiten in den Arbeiten zur Psoriasis vulgaris in Tabelle 4 reichten von

einem halben Jahr bis zu 17 Jahren. In den Tabellen 5 und 6 mit den Nachbeobachtungszeiten

der PPP-Studien variierten die Zeiträume zwischen 0 und 20 Jahren. Bei 5 Studien betrugen

die Minima der Nachbeobachtungszeiten ≥ 1 Jahr [106;206;208;207,353]. In 12 von 21 Stu-

dien wurde die Beobachtungsdauer zu Studienbeginn auf ein Mindestmaß festgelegt, sodass

entweder ein einheitlicher Beobachtungszeitraum vorgegeben war oder bei retrospektiven

Studien Patienten mit geringeren Beobachtungszeiträumen von der Auswertung ausgeschlos-

sen wurden [10;106;128;206;207;208;216;223;224;307;349;354].

38

3.2.3.1 Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit bei der Psoriasis vulgaris

Prospektive Studien

Autor n Alter

(Jahre) Geschlecht

♂ ♀

Follow-up

(Jahre)

1 Thorleifsdottir 2012 TE 15 35,3 ± 9,9 3 12

2 ᴓTE 14 35,9 ± 9,8 6 8

2 Hone 1996 13 6 – 28 1 12 0,5 – 4,3

Retrospektive Studien

3 Ozawa 1999 11 8 – 62 0 – 10

4 Kataura 1996 35 13 – 68 16 19 0,25 – 12

5 Pau 1980 32 3 (Durchschnitt)

6 Noda 1979 14 ≥1

7 Nyfors 1975 74 4 – 33 18 56 0,6 – 17

Retrospektive vergleichende Studien

8 Cepicka 1967 TE 56

2 – 5 ᴓTE 36

Tab. 4: PV: Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit

39

3.2.3.2 Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit bei der Pustulosis palma-

ris et plantaris

Prospektive Studien

Autor n Alter (Jahre)

Geschlecht ♂

♀

Follow-up (Jahre)

1 Ueda 2010 15 23 – 56 4 11 0,25

2 Yoshizaki 2009 14 27 – 67 2 12 0,5

3 Nozawa 2005 11 22 – 36 3 8 0,5

4 Iwatsubo 2003 22 16 – 64 ≥ 0,5

5 Harabuchi 2003 53 1

6 Asada 2003 22 29 – 62 11 11 0,5

7 Nakamura 1993 17 8 – 60 7 10 0,7 – 5

8 Yamanaka 1989 50 18 – 64 0,5 – 1,6

9 Yamanaka 1983 17 16 – 60 5 12 ≥ 0,5

10 Noda 1980 19 16 – 69 5 14 ≥ 1

Tab. 5: Prospektive Studien PPP: Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit

40


Autor n Alter (Jahre)

Geschlecht

♂ ♀

Follow-up (Jahre)

1 Koshiba 2008 24 34 – 62 7 17 max. 17

2 Takahara 2005 47 21 – 74 14 33 1,7 (Durchschnitt)

3 Yokoyama 2004 62 21 – 72 36 59 8 – 20

4 Kataura 1996 211 13 – 68 97 192 0,25 – 12

5 Sakai 1994 17 20 – 74 0,5 – 2

6 Noda 1983 25 11 – 69 10 15 ≥ 1

7 Noda 1979 130 ≥ 1


8 Shiraishi 1996 TE 12

11 – 65 0 – 8 ᴓTE 6

9 Kuki 1992 TE 113

14 – 78 0 – 11 ᴓTE 60

10 Ono 1983 TE 40

11 – > 61 19 21

≥ 2 ᴓTE 24 13 11

11 Ono 1977 TE 61 21 – 66

≥ 0,25 ᴓTE 80

Tab. 6: Retrospektive Studien PPP: Patientenzahl, demographische Daten, Follow-up-Zeit

41

3.2.4 Angaben zur Schwere der Erkrankung und der bisherigen Therapie

In den folgenden Tabellen [Tab. 7 bis 9] wird aufgeführt, in welchen Studien Angaben zur

Schwere und bisherigen Dauer der PV oder PPP gemacht wurden und wie bis zum Zeitpunkt

der Tonsillektomie behandelt wurde. Der Mehrzahl der Artikel waren nur lückenhafte Anga-

ben diesbezüglich zu entnehmen.

3.2.4.1 Erkrankungsschwere, -dauer und Vortherapie bei der Psoriasis vulgaris

Prospektive Studien

Autor Schwere Dauer (Jahre)

bisherige Therapie

1 Thorleifsdottir 2012

PASI Score 11,0 ± 5,7 19,9

± 19,5 topisch, UVB, systemisch

PASI Score 9,3 ± 3,7 20,5

± 12,7 topisch, UVB

2 Hone 1996

gegen Teerpräparate

und Antibiotika refrak-

täre AGP, mindestens

1 intensive stationäre

Behandlung nötig

mehrere Antibiotika-Therapien,

Teerpräparate, intensive stationä-

re Behandlung


Autor Schwere Dauer

(Jahre)

bisherige Therapie

3 Ozawa 1999 generalisierte pustulö-

se Psoriasis

4 Kataura 1996 refraktär gegen bishe-

rige dermatologische

Therapie

7 Nyfors 1975 ausgedehnte, gegen

Penicillin und topische

Therapie refraktäre PV

4,5

Antibiotika

topische Therapie: Emollientien,

Teerpräparate, Kortikoide


8 Cepicka 1967 Notwendigkeit statio-

närer Behandlung

Tab. 7: Studien PV: Schwere und Dauer der Erkrankung, bisherige Therapie

Bei Pau 1980 und Noda 1979 [207;229] fehlten die Angaben zur Erkrankungsschwere, -dauer

und den Vortherapien, bei Ozawa 1999, Kataura 1996 und Cepicka 1967 waren sie lückenhaft

[43;133;226; Erläuterungen zum PASI-Score: S. 14 und Anhang Tab. 25].

42

3.2.4.2 Erkrankungsschwere, -dauer und Vortherapie bei der Pustulosis palmaris et

plantaris

Prospektive Studien


bisherige Therapie

1 Ueda 2010 alle: topische Steroide, 1x plus

PUVA, 1x plus Antibiotika

2 Yoshizaki 2009 alle: topische Steroide, 3x plus

Antibiotika, 1x plus PUVA

3 Nozawa 2005 teils refraktär gegen

topische Steroide 7x topische Steroide, 4x nichts

6 Asada 2003 typische PPP-Läsionen 3,7

8 Yamanaka 1989 für PPP typische Haut-

läsionen

9 Yamanaka 1983 für PPP typische Haut-

läsionen

10 Noda 1980 3,2

Tab. 8: Prospektive Studien PPP: Schwere und Dauer der Erkrankung, bisherige Therapie



bisherige Therapie

3 Yokoyama 2004 konservativ: z.B. PUVA,

topische Steroide

8 Shiraishi 1996 3,1

6 Noda 1983

keine Besserung nach

durchschnittlich 38

Monaten dermatologi-

scher Behandlung

3,6

Tab. 9: Retrospektive Studien PPP: Schwere und Dauer der Erkrankung, bisherige Therapie

In 11 von 21 Studien [Tab. 8 und 9] sind Angaben zu Vortherapien und Erkrankungsschwere

zu finden [106;128;133;148;151;197;207;223;224;261;296].

3.2.5 Zur Auswertung verwendete statistische Methoden

In den Tabellen 10 und 11 wird aufgezeigt, in welchen Studien auf die Tonsillektomie-

Ergebnisse ein Signifikanztest angewendet wurde und ob eine Signifikanz (p-Wert < 0,05)

nachgewiesen werden konnte.

43

3.2.5.1 Psoriasis vulgaris: Statistik

Autor Signifikanztest Signifikanz

1 Thorleifsdottir 2012 ANOVA Test signifikant

7 Nyfors 1975 Zweiseitiger Vorzeichentest signifikant

Tab. 10: PV: Statistik

In den 8 Arbeiten zur Psoriasis vulgaris wurde nur von 2 Autoren angegeben, dass die Ergeb-

nisse auf Signifikanz untersucht wurden und mit welchem Test [Tab. 10].

3.2.5.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Statistik

Bei den prospektiven Studien wurde bezüglich des TE-Ergebnisses kein Signifikanztest ange-

geben. Die Signifikanztestung erfolgte, ebenso wie der Einsatz von Kontrollen in den entspre-

chenden Studien, nur für die untersuchten Zytokine, Antigene, Zelltypen und Rezeptoren.

Auch zu den retrospektiven Studien zur Tonsillektomie bei der PPP wurde bis auf in zwei

Studien [Tab. 11] nicht angegeben, ob die Ergebnisse signifikant waren.

Autor Signifikanztest Signifikanz

10 Ono 1983 z-Test signifikant

11 Ono 1977 keine Angabe signifikant

Tab. 11: PPP: Statistik

3.2.6 Assoziation mit Tonsillitiden

3.2.6.1 Psoriasis vulgaris: Assoziation mit Tonsillitiden

Bei den europäischen Psoriasis-Studien war die Assoziation mit Tonsillitiden von zentralem

Interesse. Bei Thorleifsdottir 2012 und Hone 1996 wurden nur Patienten eingeschlossen, bei

denen eine durch Tonsillitiden exazerbierte PV beziehungsweise PPP vorlag [121;304]. Bei

Pau 1980 und Cepicka 1967 hatten alle Patienten eine Anamnese rezidivierender Anginen

ohne Angabe, ob während dieser auch eine Exazerbation der Psoriasis stattfand [43;229]. Bei

Noda 1979 hatten 3 von 14 Patienten (24 %) rezidivierende Anginen ohne Angaben zur Exa-

zerbation [207]. Bei Nyfors 1975 hatte die Mehrheit, 66 der 74 Patienten (89 %), rezidivie-

44

rende Tonsillitiden und davon wiederum die Mehrheit (41 Patienten, 62 %) auch eine damit

verbundene Exazerbation der Psoriasis [218]. In den japanischen Psoriasis-Studien von Oza-

wa 1999 und Kataura 1996 wurde nicht nach Tonsillitiden gefragt [133;226].

3.2.6.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Assoziation mit Tonsillitiden

Prospektive Studien

Autor Tonsillitiden in der Anam-

nese

Exazerbation bei Tonsillitis

1 Ueda 2010 9 60 % 8 53

%

2 Yoshizaki 2009 9 64 % 8 57

%

3 Nozawa 2005 8 73 % 6 55

%

6 Asada 2003 6 27 %

7 Nakamura 1993 Einschlusskriterium Einschlusskriterium

10 Noda 1980 4 21 %

Tab. 12: PPP: Assoziation mit Tonsillitiden

Bei den prospektiven Studien zur PPP wurde in 6 von 10 Studien erfragt, ob die Patienten

unter rezidivierenden Tonsillitiden litten [Tab. 12]. In den Untersuchungen von Ueda 2010,

Yoshizaki 2009 und Nozawa 2005 war dies bei der Mehrheit der Patienten der Fall. Bei je-

weils > 50 % dieser Patienten kam es dann auch zu einer Exazerbation der PPP

[216;307;354]. Bei Asada 2003 und Noda 1980 und 1983 war die Minderheit von Tonsilliti-

den betroffen [10;206;208]. Kein Erfragen eines Zusammenhanges erfolgte bei Iwatsubo

2003, Harabuchi 2003, Yamanaka 1983 und 1989 [106;128;349;350]. Bei den retrospektiven

Arbeiten wurde einzig bei Noda 1983 der Zusammenhang mit Tonsillitiden eruiert. Hier hat-

ten 3 von 14 Patienten (24 %) rezidivierende Tonsillitiden. Nach einem Zusammenhang mit

Exazerbationen wurde nicht gefragt [206]. Bei einer Arbeit [197] war eine durch Tonsillitiden

exazerbierte PPP Einschlusskriterium für die Studie.

45

3.2.7 Einschätzung des postoperativen Hautstatus

3.2.7.1 Psoriasis vulgaris: Einschätzung des postoperativen Hautstatus

Die Hälfte der Autoren gab die Art der Ergebnisbeurteilung an [121;218;229;304]. In der ran-

domisiert kontrollierten Untersuchung von Thorleifsdottir 2012 erfolgte eine objektive Er-

gebniseinschätzung, in der prospektiven Studie von Hone 1996 und Pau 1980 wurden die

Therapieergebnisse sowohl vom Arzt als auch vom Patienten eingeschätzt [121;229;304]. Bei

Nyfors 1975 wurden die Behandlungserfolge durch einen Fragebogen direkt vom Patienten

erfragt [218].

3.2.7.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Einschätzung des postoperativen Hautstatus

In 8 von den 21 Studien zur PPP war in den entsprechenden Veröffentlichungen zur Art der

Erhebnung des postoperativen Hautstatus keine Angabe diesbezüglich zu finden

[106;128;133;148;206;216;275]. Eine rein objektive Befundung war in 6 Studien über die

PPP gegeben [10;197;208;261;307;349]. In 4 Studien [151;224;296;353] wurde der Therapie-

erfolg subjektiv eingeschätzt. In den prospektiven Studien von Yoshizaki 2009 und Yamana-

ka 1989 evaluierten sowohl Arzt als auch Patient die Therapieergebnisse [350;354]. In der

retrospektiven Studie von Ono 1977 erfolgte die Evaluation teils objektiv, teils subjektiv

[223].

3.2.8 Skalierung der Ergebnisse

Die Tabellen 13 bis 15 geben die von den Autoren verwendeten Skalierungen der Ergebnisse

wieder. Bis auf Thorleifsdottir 2012 [304] verwendeten alle Autoren Ordinalskalen zur Eva-

luation der TE-Erfolge. Bei der Bezeichnung der Skalenstufen bestanden zwischen den ein-

zelnen Studien große Unterschiede. Häufig gab es keine Definition der einzelnen Skalenstu-

fen, welchen Schweregrad an Erkrankung sie beschrieben, auch nicht bei objektiver Ergebnis-

einschätzung.

Die folgenden 5 Autoren definierten ihre Skalenstufen: Thorleifsdottir 2012 ließ den Hautsta-

tus mittels des PASI-Scores [S. 14; Anhang Tab. 25] evaluieren und gab ihre Werte als PASI-

Reduktion in Prozent an [304]. Koshiba et al. 2008 benutzten den PGA-Score [S. 14; Anhang

Tab. 26], den Physicians Global Assessment Score und fassten mit ihren Skalenstufen PGA-

Veränderungen zusammen [148]. Ueda 2010, Yoshizaki 2009, Takahara 2003, Harabuchi

46

2003 und Yamanaka 1983 und 1989 ließen Untersucher und Patienten einen Score von 1 bis

10 vergeben, der nicht auf einem bekannten Psoriasis-Evaluationsscore beruhte, sondern an-

gab, um wie viel sich das Krankheitsbild gegenüber dem Ausgangsstatus verbessert hatte. Die

Punktzahlen wurden dann zu einem qualitativen Merkmal, zum Beispiel „voll effektiv“ oder

„effektiv“, zusammengefasst [106;296;307;349;350;354]. Noda in seiner Untersuchung von

1983 und Ono von 1977 waren außer den bereits genannten Autoren die einzigen, die analog

zum PASI- oder PGA-Score genau definierten, welches Ausmaß an Hautaffektion jede Ska-

lenstufe beschrieb [208;223].

3.2.8.1 Psoriasis vulgaris: Skalierung der Ergebnisse

Randomisierte kontrollierte Studien

Autor Skalenstufen

1 Thorleifsdottir 2012 PASI-Score–Reduktion in Prozent

Unkontrollierte prospektive Studien

2 Hone 1996 geheilt / gebessert / unverändert


3 Ozawa 1999 effektiv / ineffektiv

4 Kataura 1996 deutlich effektiv / effektiv / teilweise effektiv / unverändert / ver-

schlechtert

5 Pau 1980 gar nicht mehr aufgetreten / wesentlich gebessert / gleichgeblieben /

gebessert / verschlechtert

6 Noda 1979 geheilt / gebessert / unverändert

7 Nyfors 1975 geheilt / gebessert / unverändert / verschlechtert


8 Cepicka 1967 erscheinungsfrei / mit Erscheinungen

Tab. 13: PV: Skalierung der Ergebnisse

47

3.2.8.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Skalierung der Ergebnisse

Tab. 14: Prospektive Studien PPP: Skalierung der Ergebnisse

Prospektive Studien

Studie Skalenstufen

1 Ueda 2010

Score, Ausgangszustand vor TE: 10 Punkte

0: Voll effektiv / 1 – 2: deutlich effektiv / 3 – 5: effektiv / 6 – 8: teilwei-

se effektiv / 9 – 11: nicht effektiv / ≥ 12: verschlechtert

2 Yoshizaki 2009

Score, Ausgangszustand vor TE: 10 Punkte

0: Voll effektiv / 1 – 2: deutlich effektiv / 3 – 5: effektiv / 6 – 8: teilwei-

se effektiv / 9 – 11: nicht effektiv / ≥ 12: verschlechtert

3 Nozawa 2005 verschwunden / deutlich effektiv / effektiv / teilweise effektiv / unverän-

dert / verschlechtert

4 Iwatsubo 2003 geheilt / deutlich / gebessert / leicht gebessert / unverändert

5 Harabuchi 2003 Score von 1 – 10

1 = keine Veränderung, 10 = vollständige Abheilung

effektiv: Score-Wert ≥5 ineffektiv: Score-Wert < 5

6 Asada 2003 deutlich gebessert / teilweise gebessert / unverändert

7 Nakamura 1993 geheilt / aktiv

8 Yamanaka 1989

Score von 1 – 10 der Veränderung der Krankheitsaktivität,

10: geheilt / 8 – 9: deutlich gebessert / 5 – 7: mäßig gebessert / 2 – 4:

leicht gebessert / 0 – 1: unverändert

9 Yamanaka 1983 bemerkenswert gebessert (= frei von Hautläsionen) / Verbesserung

≥ 50 %: mäßig gebessert / Verbesserung 20 – 50 %: leicht gebessert /

keine Veränderung / Verschlechterung

10 Noda 1980 geheilt / wesentlich gebessert / teilweise gebessert / unverändert

48

Tab. 15: Retrospektive Studien PPP: Skalierung der Ergebnisse


Studie Skalenstufen

1 Koshiba 2008

Skalenstufen als PGA-Veränderung in %

100 %: geheilt / 75 – 99 %: exzellent / 50 – 74 %: gut / 25 – 49 %:

mäßig / 1 – 24 %: leicht / unverändert / verschlechtert

2 Takahara 2005 Score von 1 – 10 der Veränderung der Krankheitsaktivität

1 = keine Veränderung 10 = vollständige Abheilung

effektiv: Score-Wert ≥ 5 ineffektiv: Score-Wert < 5

3 Yokoyama 2004

1.) komplette Remission / deutliche Besserung / mäßige Besserung /

geringes Ergebnis / Verschlechterung

2.) effektiv (komplette Remission / deutliche Besserung)

ineffektiv (mäßige Besserung / geringes Ergebnis / Verschlechterung

4 Kataura 1996 deutlich effektiv / effektiv / teilweise effektiv / unverändert / ver-

schlechtert

5 Sakai 1994 effektiv (geheilt, gebessert), ineffektiv (unverändert, keine anhaltende

Besserung)

6 Noda 1983

vollständig geheilt / deutlich gebessert: subjektiv geheilt, objektiv ab

und zu Läsionen / teilweise gebessert: offensichtliche Besserung, aber

persistierende Läsionen / unverändert: keine Veränderung oder: etwas

besser, aber immer noch kontinuierliche Therapie nötig

7 Noda 1979 geheilt / gebessert / unverändert


8 Shiraishi 1996 vollständig geheilt / teilweise gebessert / unverändert

9 Kuki 1992 vollständig geheilt / deutlich gebessert / teilweise gebessert / unverän-

dert

10 Ono 1983 geheilt / deutlich effektiv / effektiv / nicht effektiv / schlechter

11 Ono 1977 geheilt / deutlich effektiv: keine Pusteln, ggf. Rötung und Schuppung /

effektiv: immer noch Pusteln, aber besser im Vergleich zu vorher /

nicht effektiv: unverändert oder schlechter

49

3.2.9 Ergebnisse der Studien zur Tonsillektomie

3.2.9.1 Psoriasis vulgaris: Detaillierte Ergebnisse der Studien

Die Ergebnisse der Tonsillektomie-Studien zur Psoriasis sind in Abbildung 3 und in Tabelle

16 aufgeführt. Die Ergebnisse der Thorleifsdottir-Studie wurden nicht in voneinander ab-

grenzbaren Stufen angegeben. Den im veröffentlichten Artikel aufgezeigten Diagrammen war

zu entnehmen, dass 40 % der Tonsillektomie-Patienten eine PASI-Reduktion um 50 % er-

reichten und 20 % eine PASI-Reduktion bis um 75 %. Keiner der Patienten war geheilt. Bei

den TE-Patienten fiel der durchschnittliche Absolutwert des PASI-Scores um 50 % ab, bei

den konservativ behandelten Patienten stieg er um 1 bis 2 Score-Punkte an. Für die graphi-

sche Darstellung dieser Ergebnisse wurde die Einteilung effektiv und unverändert gewählt. In

der Tonsillektomiegruppe gab es ein Drop-out. Für einen Patienten waren Follow-up-Daten

nur für 12 statt 24 Monate erhältlich. In der Kontrollgruppe kam es zu zwei Drop-outs, für die

ebenfalls kein vollständiges Follow-up erhoben werden konnte [304].

Abb. 3: PV: Detaillierte Ergebnisse aller Studien in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

TE ᴓTE TE ᴓTE

Thorleifsdottir 2012

Hone 1996 Ozawa 1999 Kataura 1996 Pau 1980 Noda 1979 Nyfors 1975 Cepicka 1967

PV: Ergebnisse aller Studien

geheilt/verschwunden/erscheinungsfrei deutlich effektiv

gebessert/effektiv teilweise effektiv

unverändert/mit Erscheinungen verschlechtert

50

Autor geheilt/

verschwunden/

erscheinungsfrei

deutlich

gebessert

gebessert/

effektiv

teilweise

effektiv

unverändert/

mit Erschei-

nungen

verschlech-

tert

Thorleifsdottir

2012: TE

10 / 14

71,5 %

4 / 14

28,5 %

Thorleifsdottir

2012: ᴓ TE

6 / 12

50%

6 / 12

50 %

Hone 1996 7 / 13

53,8 %

3 / 13

23,1 %

3 / 13

23,1 %

Ozawa 1999 2 / 11

16,7 %

9 / 11

83,3 %

Kataura 1996 10 / 35

28,6 %

7 / 35

20 %

4 / 35

11,4 %

11 / 35

31,4 %

3 / 35

8,6 %

Pau 1980 7 / 32

21,9 %

5 / 32

15,6 %

6 / 32

18,8 %

12 / 32

37,5 %

2 / 32

6,2 %

Noda 1979 2 / 14

14,3 %

4 / 14

28,6 %

8 / 14

57,1 %

Nyfors 1975 24 / 74

32 %

29 / 74

39 %

16 / 34

22 %

5 / 74

7 %

Cepicka 1967:

TE

34 / 56

60,7 %

22 / 56

39,3 %

Cepicka 1967: ᴓ

TE

8 / 36

22,2 %

28 / 36

77,8 %

Tab. 16: PV: Detaillierte Ergebnisse aller Studien

51

3.2.9.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Detaillierte Ergebnisse der Studien

In den Abbildungen 4 bis 6 und den Tabellen 17 bis 19 werden die Ergebnisse der Studien zur

Pustulosis palmaris et plantaris in Prozent wiedergegeben.

Abb. 4: Prospektive Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

Ueda 2010 Yoshizaki 2009

Nozawa 2005

Iwatsubo 2003

Harabuchi 2003

Asada 2003 Nakamura 1993

Yamanaka 1989

Yamanaka 1983

Noda 1980

Prospektive Studien PPP

geheilt/voll effektiv

deutlich gebessert/deutlich effektiv/bemerkenswert gebessert

gebessert/effektiv/mäßig gebessert

teilweise gebessert/teilweise effektiv

unverändert/nicht effektiv

verschlechtert

52

Autor geheilt/voll

effektiv

deutlich gebessert/

deutlich effek-

tiv/bemerkenswert

gebessert

gebessert/

effektiv/

mäßig

gebessert

teilweise

gebessert/

teilweise

effektiv

unverän-

dert/ nicht

effektiv

ver-

schlechte

rt

Ueda 2010 1 / 15

6,7 %

5 / 15

33,3 %

7 / 15

46,6 %

1 / 15

6,7 %

1 / 15

6,7 %

Yoshizaki 2009 1 / 14

7,1 %

5 / 14

35,7 %

6 / 14

42,9 %

2 / 14

14,3 %

Nozawa 2005 2 / 11

18,2 %

3 / 11

27,3 %

2 / 11

18,2 %

4 / 11

36,3 %

Iwatsubo 2003 9 / 22

41,2 %

6 / 22

27 %

3 / 22

14 %

4 / 22

18 %

Harabuchi 2003 53 / 53

100 %

Asada 2003 8 / 22

36,4 %

8 / 22

36,4 %

6 / 22

27,2 %

Nakamura 1993 7 / 17

41,2 %

10 / 17

58,8 %

Yamanaka 1989 8 / 50

16 %

22 / 50

44 %

15 / 50

30 %

5 / 50

10 %

Yamanaka 1983 5 / 17

29 %

9 / 17

53 %

1 / 17

6 %

2 / 17

12 %

Noda 1980 6 / 19

32 %

4 / 19

21 %

5 / 19

26 %

4 / 19

21 %

Tab. 17: Prospektive Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse aller Studien

53

Abb. 5: Retrospektive Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

Koshiba 2008 Takahara 2005

Yokoyama 2004

Kataura 1996 Sakai 1994 Noda 1983 Noda 1979

Retrospektive Studien PPP

geheilt exzellent/deutlich gebessert/deutlich effektiv

gut/ gebessert/effektiv mäßig

teilweise/leicht gebessert unverändert/ineffektiv

verschlechtert

54

Autor geheilt exzellent/

deutlich

gebessert/

deutlich

effektiv

gebessert/

effektiv/

gut

mäßig teilweise

gebessert/

leicht

gebessert

unverändert/

ineffektiv

verschlech-

tert

Koshiba 2008 17 / 24

70,8 %

1 / 24

4,2 %

1 / 24

4,2 %

5 / 24

20,8 %

Takahara 2005 41 / 47

87,2 %

6 / 47

12,8 %

Yokoyama

2004

55 / 62

88,7 %

7 / 62

11,3 %

Kataura 1996 115 /

211

54,5 %

45 / 211

21,3 %

26 / 211

12,3 %

13 / 211

6,2 %

10 / 211

4,7 %

2 / 211

1 %

Sakai 1994 15 / 17

88,2 %

2 / 17

11,8 %

Noda 1983 13 / 25

52 %

6 / 25

24 %

2 / 25

8 %

4 / 25

16 %

Noda 1979 62 / 130

47,7 %

46 / 130

35,4 %

22 / 130

16,9 %

Tab. 18: Retrospektive Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse aller Studien

55

Abb. 6: Vergleichende retrospektive Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

TE ᴓTE TE ᴓTE TE ᴓTE TE ᴓTE

Shiraishi 1996 Kuki 1992 Ono 1983 Ono 1977

Vergleichende retrospektive Studien PPP

geheilt deutlich gebessert/deutlich effektiv

effektiv teilweise gebessert

unverändert/nicht effektiv verschlechtert

56

Autor geheilt deutlich gebessert/

deutlich effektiv

effektiv teilweise

gebessert

unverän-

dert / nicht

effektiv

ver-

schlechte

rt

Shiraishi 1996:

TE

5 / 12

42 %

7 / 12

58 %

Shiraishi 1996:

ᴓ TE

4 / 6

67 %

1 / 6

16,5 %

1 / 6

16,5 %

Kuki 1992: TE 55 / 113

48,6 %

30 / 113

26,2 %

19 / 113

17,1 %

9 / 113

8,1 %

Kuki 1992: ᴓ TE 21 / 60

35 %

14 / 60

23,3 %

11 / 60

18,4 %

14 / 60

23,3 %

Ono 1983: TE 29 / 40

72,5 %

2 / 40

5 %

7 / 40

17,5 %

2 / 40

5 %

Ono 1983: ᴓ TE 9 / 24

37,5 %

7 / 24

29,2 %

7 / 24

29,2 %

1 / 24

4,1 %

Ono 1977: TE 39 / 61

63,9 %

12 / 61

19,7 %

7 / 61

11,5 %

3 / 61

4,9 %

Ono 1977: ᴓ TE 23 / 80

28,8 %

9 / 80

11,2 %

48 / 80

60 %

Tab. 19: Retrospektiv vergleichende Studien PPP: Detaillierte Ergebnisse aller Studien

57

3.2.10 Zusammenfassung der Ergebnisse der Studien

Aufgrund der völlig unterschiedlichen Skalierungen war es nicht möglich, die Ergebnisse in

ihrer Zuordnung zu den einzelnen Skalenstufen zu vergleichen Aus diesem Grunde wurden

die Therapieergebnisse hier vereinfacht in die Kategorien „effektives Ergebnis“ und „ineffek-

tives Ergebnis“ eingeteilt. Hierbei wurden unter „effektiv“ alle Ergebnisse, die irgendeine

Form der Besserung zeigten, also auch die Attribute „teilweise“ oder „leicht“ gebessert, sub-

summiert.

Dies entspricht nicht exakt den Zuordnungen in Kategorien, die manche Autoren in den ein-

zelnen Studien als „effektiv“ und „ineffektiv“ bereits vorgenommen haben. So subsummierten

Yokoyama et al. 2004 zum Beispiel „vollständige Heilung und deutliche Besserung“ unter

„effektiv“ [353]. Die Kategorie „mäßige Besserung“ wurde als „ineffektiv“ eingeordnet. Wei-

tere Studien, in denen die Einteilung abwich, waren: Kuki et al. 1992, Noda und Ura 1983,

Ono 1979, Iwatsubo et al. [128;151;208;223]. Die Abbildungen 7 bis 10 und die zugehörigen

Tabellen 20 bis 23 geben einen Überblick.

3.2.10.1 Psoriasis vulgaris: Zusammenfassung der Ergebnisse

In 5 von 8 Studien lagen effektive Ergebnisse in 60 bis 77 % der Fälle vor [43;121;133;

218;304]. Die Anteile der Therapieversagen in allen Studien lagen zwischen 23,1 % und

57,1 %.

Die Noda-Studie von 1979 und die Pau-Studie von 1980 zeigten weniger erfolgreiche Tonsil-

lektomien auf, mit ineffektiven Ergebnissen bei 6 von 14 Patienten (42,9 %) beziehungsweise

18 von 32 Patienten (44 %) [207;229] Die Ozawa-Studie von 1999 zeigte ein ineffektives Er-

gebnis: Bei 9 von 11 Patienten (83,3 %) war kein Effekt der Tonsillektomie zu verzeichnen

[226]. Die prospektiven Studien [121;304] zeigten die höchsten Erfolgsraten mit 10 von 14

Patienten (71,5 %) und 10 von 13 Patienten (76,9 %) effektiven Ergebnissen. Betrachtete man

die Ergebnisse im Vergleich zu konservativ behandelten Patienten, sah man bei Thorleifsdot-

tir einen Unterschied von 23,3 % zwischen TE-Patienten und konservativ behandelten Patien-

ten [304]. Bei Cepicka waren es 38,5 % Unterschied [43

58

].

Abb. 7: PV: Ergebniszusammenfassung in Prozent (%)

0

20

40

60

80

100

TE ᴓTE TE ᴓTE

Thorleifsdottir 2012

Hone 1996 Ozawa 1999 Kataura 1996 Pau 1980 Noda 1979 Nyfors 1975 Cepicka 1967

Ergebnisse aller PV-Studien: Zusammenfassung

effektiv ineffektiv

59

Autor effektiv ineffektiv

Thorleifsdottir 2012: TE 10 / 14 71,5 % 4 / 14 28,5 %

Thorleifsdottir 2012: ᴓ TE 6 / 12 50 % 6 / 12 50 %

Hone 1996 10 / 13 76,9 % 3 / 13 23,1 %

Ozawa 1999 2 / 11 16,7 % 9 / 11 83,3 %

Kataura 1996 21 / 35 60 % 14 / 35 40 %

Pau 1980 18 / 32 56,3 % 14 / 32 43,7 %

Noda 1979 6 / 14 42,9 % 8 / 14 57,1 %

Nyfors 1975 53 / 74 71 % 21 / 74 29 %

Cepicka 1967: TE 34 / 56 60,7 % 22 / 56 39,3 %

Cepicka 1967: ᴓ TE 8 / 36 22,2 % 28 / 36 77,8 %

Tab. 20: PV: Ergebniszusammenfassung

60

3.2.10.2 Pustulosis palmaris et plantaris: Zusammenfassung der Ergebnisse

Abb. 8: Prospektive Studien PPP: Ergebniszusammenfassung in Prozent (%)

Die prospektiven Studien zur PPP zeigten allesamt bis auf eine Studie [10] effektive Ergeb-

nisse in wenigstens 72 %. In 3 Studien betrug die Effektivität 100 % [354;106;216]. Die ein-

zige Ausnahme stellte die Studie von Nakamura 1993 [197] dar, bei der mehr ineffektive Er-

gebnisse als effektive vorkamen: 7 von 17 effektive Tonsillektomien (41,2 %) versus 10 von

17 ineffektive Tonsillektomien (58,8 %). Die retrospektiven nicht vergleichenden Studien

berichteten über Effektivraten von mindestens 80 % [133;148;207;208;261;296;353]

0

20

40

60

80

100

Ueda 2010 Yoshizaki 2009

Nozawa 2005

Iwatsubo 2003

Harabuchi 2003

Asada 2003 Nakamura 1993

Yamanaka 1989

Yamanaka 1983

Noda 1980

Prospektive Studien PPP: Zusammenfassung

effektiv ineffektiv

61


Ueda 2010 14 / 15 93,3 % 1 / 15 6,7 %

Yoshizaki 2009 14 / 14 100 %

Nozawa 2005 11 / 11 100 %

Iwatsubo 2003 18 / 22 82 % 4 / 22 18 %

Harabuchi 2003 53 / 53 100 %

Asada 2003 16 / 22 72,8 % 6 / 22 27,2 %

Nakamura 1993 7 / 17 41,2 % 10 / 17 58,8 %

Yamanaka 1989 45 / 50 90 % 5 / 50 10 %

Yamanaka 1983 15 / 17 88 % 2 / 17 12 %

Noda 1980 15 / 19 79 % 4 / 19 21 %

Tab. 21: Prospektive Studien PPP: Ergebniszusammenfassung

62

Abb. 9: Retrospektive Studien PPP: Ergebniszusammenfassung in Prozent (%)


Koshiba 2008 19 / 24 79,2 % 5 / 24 20,8 %

Takahara 2005 41 / 47 87,2 % 6 / 47 12,8 %

Yokoyama 2004 55 / 62 88,7 % 7 / 62 11,3 %

Kataura 1996 199 / 211 94,3 % 12 / 211 5,7 %

Sakai 1994 15 / 17 88,2 % 2 / 17 11,8 %

Noda 1983 21 / 25 84 % 4 / 25 16 %

Noda 1979 108 / 130 83,1 % 22 / 130 16,9 %

Tab. 22: Retrospektive Studien PPP: Ergebniszusammenfassung

0

20

40

60

80

100

Koshiba 2008 Takahara 2005

Yokoyama 2004

Kataura 1996 Sakai 1994 Noda 1983 Noda 1979

Retrospektive Studien PPP: Zusammenfassung

effektiv ineffektiv

63

Abb. 10: Vergleichende retrospektive Studien PPP: Ergebniszusammenfassung in Prozent (%)


Shiraishi 1996: TE 12 / 12 100 %

Shiraishi 1996: ᴓ TE 2 / 6 33,3 % 4 / 6 66,6 %

Kuki 1992: TE 104 / 113 91,9 % 9 / 113 8,1 %

Kuki 1992: ᴓ TE 46 / 60 76,6 % 14 / 60 23,4 %

Ono 1983: TE 38 / 40 95 % 2 / 40 5 %

Ono 1983: ᴓ TE 16 / 24 66,7 % 8 / 24 33,3 %

Ono 1977: TE 58 / 61 95,1 % 3 / 61 4,9 %

Ono 1977: ᴓ TE 32 / 80 40 % 48 / 80 60 %

Tab. 23: Retrospektive vergleichende Studien PPP: Ergebniszusammenfassung

0

20

40

60

80

100

TE ᴓTE TE ᴓTE TE ᴓTE TE ᴓTE

Shiraishi 1996 Kuki 1992 Ono 1983 Ono 1977

Vergleichende retrospektive Studien PPP: Zusammenfassung

effektiv ineffektiv

64

In den vergleichenden retrospektiven Studien zeigt sich ein deutlicher Unterschied zwischen

tonsillektomierten und nicht tonsillektomierten Patienten. In der Studie von Ono 1977 wurde

eine deutliche Diskrepanz zwischen tonsillektomierten und nicht tonsillektomierten Patienten

ersichtlich mit effektiven Ergebnissen bei 58 von 61 tonsillektomierten Patienten (95 %) ver-

sus 32 von 80 nicht tonsillektomierten Patienten (40 %) [223]. Die Untersuchung von

Shiraishi 1996 zeigte ebenfalls einen deutlichen Unterschied auf. In der Tonsillektomie-

Gruppe waren alle Tonsillektomien effektiv (100 %), in der Nicht-Tonsillektomie-Gruppe

erfuhren 2 von 6 Patienten (33,3 %) eine Besserung [275]. In der Untersuchung von Kuki et

al. 1992 war der Effektivitätsunterschied zwischen tonsillektomierten und nicht tonsillekto-

mierten Patienten weniger groß, aber immer noch deutlich [152].

Mit Ausnahme jeweils einer Studie bei der PPP und zweier Studien bei der PV in beiden Er-

krankungsgruppen profitierten also sowohl Patienten mit pustulöser Psoriasis als auch mit

Psoriasis vulgaris zu mindestens 60 % von der operativen Therapie. Bei den Studien zur Pus-

tulosis palmaris et plantaris betrug die geringste Rate effektiver Fokussanierungen 41,2 %

[197], bei der Psoriasis 16,7 % [226].

Auf eine statistische Auswertung wurde hier verzichtet, da aufgrund der Heterogenität der

Studien und der Unvollständigkeit der Angaben keine qualitativ höherwertige Aussage getrof-

fen werden kann [159].

65

3.2.11 Studien zur chronischen Urtikaria

Zur Tonsillektomie bei der chronischen Urtikaria wurde eine Arbeit von Pau et al. aus dem

Jahr 1980 gefunden. Sie betrachtet neben Psoriasis-Patienten auch Urtikaria-Patienten [229].

Es wurden 23 Patienten retrospektiv untersucht. Angaben zu Alter, Geschlecht, Erkrankungs-

schwere, -dauer und Vortherapien fehlten. Alle Patienten hatten eine von Anginen belastete

Anamnese, weil diese Bedingung für die Indikationsstellung zur Tonsillektomie war. Die

Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich drei Jahre. Das Tonsillektomieergebnis wurde

sowohl subjektiv als auch im Rahmen einer ärztlichen Nachuntersuchung evaluiert. Die Er-

gebnisse wurden nicht statistisch untersucht. Die Ergebnisskalierung erfolgte wie folgt: „Urti-

karia gar nicht mehr aufgetreten“, „Urtikaria gebessert“, „Urtikaria gleichgeblieben“, „Urtika-

ria verschlechtert“. Die Ergebnisse sind in Abbildung 11 und Tabelle 24 dargestellt.

Abb. 11: Chronische Urtikaria: Detaillierte und zusammengefasste Ergebnisse in %

Autor geheilt gebessert unverändert verschlechtert effektiv ineffektiv

Pau 1980 9 / 23

39,1 %

1 / 23

4,4 %

13 / 23

56,5 %

10 / 23

43,5 %

13 / 23

56,5 %

Tab. 24: Chronische Urtikaria: Detaillierte und zusammengefasste Ergebnisse

0

20

40

60

80

100

geheilt gebessert unverändert verschlechtert effektiv ineffektiv

Ergebnisse der Urtikaria-Studie

66

4 Diskussion

4.1 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung in der Untersuchung

des eigenen Patientenkollektivs

4.1.1 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der Psoriasis in der Unter-

suchung des eigenen Patientenkollektivs

Zur Tonsillektomie bei der Psoriasis vulgaris wurde ein Kollektiv von 11 Patienten unter-

sucht. Bezüglich der Geschlechterverteilung zeigen die meisten großen epidemiologischen

Studien bis auf wenige Abweichungen (in Japan sind mehr Männer betroffen [134;297]) keine

großen Prävalenzunterschiede zwischen Männern und Frauen [64,77;84;129]. In der vorlie-

genden Patientengruppe überwog mit 8 von 11 Patienten das weibliche Geschlecht, sodass die

Geschlechtsverteilung nicht der natürlichen Verteilung bei der Psoriasis entspricht. Eine mög-

liche Erklärung dafür ist, dass Frauen bei Erstmanifestation jünger sind als Männer und daher

in jüngeren Patientenkollektiven einen größeren Anteil einnehmen können

[64;84;115;134;297].

Die 11 untersuchten Patienten waren im jungen Erwachsenenalter mit einem durchschnittli-

chen Alter von 23,5 Jahren und einer Altersspanne von 6 bis 35 Jahren. In den großen epide-

miologischen Studien wird das mittlere Alter der Psoriasispatienten mit 40 bis 45 Jahren an-

gegeben [64;84;134;297]. Die Erstmanifestation findet jedoch in zwei Altersgipfeln statt, ge-

mäß der Unterteilung in die Typ-1- und Typ 2-Psoriasis [66;115;278]. Bei der Typ-1-

Psoriasis sind die meisten Patienten bei Erstmanifestation in einem Alter zwischen 15 und 20

Jahren [33;115]. Die Typ-1-Psoriasis ist durch eine Assoziation mit Streptokokkeninfektionen

charakterisiert [99;325].

Zehn von elf Patienten hatten rezidivierende Tonsillitiden. Die einzige Ausnahme betraf den

einzigen geheilten Patienten. Das gehäufte Vorkommen von Tonsillitiden in unserem Patien-

tenkollektiv bestätigt die Studienergebnisse, die eine erhöhte Inzidenz von Tonsillitiden und

pharyngealen Streptokokkeninfektionen bei Psoriasispatienten zeigen [43;54;68;97;129;

179;211;212;217;248;280;301;302;315]. Allerdings hatten nur 5 von 11 Patienten einen di-

rekten zeitlichen Zusammenhang zwischen Angina und Exazerbation der Psoriasis bei sich

beobachtet, sodass zumindest in dieser Untersuchung ein direkt exazerbierender Einfluss von

Tonsillitiden auf die Erkrankung nicht gezeigt werden kann. Das kann jedoch auch daran lie-

gen, dass chronische Tonsillitiden oft subklinisch verlaufen und so bei den Patienten gar nicht

durch einen akuten Schub in Erscheinung getreten sind oder von den Patienten nicht bemerkt

67

wurden [32;172;345]. Im Rahmen einer retrospektiven Erhebung mittels Fragebogentechnik

ist es zudem auch möglich, dass den Patienten Jahre zurückliegende einzelne Tonsillitisepiso-

den nicht mehr genau erinnerlich sind [102].

Das junge Erstmanifestationsalter und die starke Assoziation mit Tonsillitiden im vorliegen-

den Patientenkollektiv entsprechen den Charakteristika der Typ 1-Psoriasis. Es wird vermutet,

dass gerade diese Patienten von einer Tonsillektomie profitieren müssten, zumal ein patho-

physiologischer Zusammenhang zwischen streptokokkenbedingten Tonsillitiden und Psoriasi-

sexazerbationen in einer kleinen Studie nachgewiesen werden konnte [51]. Die Behandlungs-

ergebnisse der vorliegenden Untersuchung können diese Vermutung nicht bestätigen, da nur 4

von 11 (36,4 %) Tonsillektomien effektiv waren und die Mehrheit der Patienten keinen Ein-

fluss auf den Krankheitsverlauf bemerkte.

Der Verlauf der Psoriasis ist schubweise und unterliegt saisonalen Schwankungen [75]. Pso-

riasisrezidive sollen zum Beispiel oft in den ersten zwei Jahren nach der Tonsillektomie ein-

treten, vermutlich weil jetzt Streptokokken andere lymphatische Gewebe der oberen Atemwe-

ge als die Tonsillen kolonialisieren [78]. Zudem ist es möglich, dass es in Fällen mit klini-

scher Besserung nach Tonsillektomie zunächst zu einer Exazerbation unmittelbar nach dem

Eingriff kommen kann [223]. Aus diesen Gründen sprechen sich verschiedene Autoren für

eine Nachbeobachtungszeit von wenigstens einem Jahr aus [121;208;224]. Diese ist Bedin-

gung für eine möglichst sichere Beurteilung, dass eine einmal eingetretene Remission nicht

nur ein vorübergehendes Phänomen darstellt und ein scheinbarer Therapieeffekt nicht auf

Zufall zurückzuführen ist. In der Untersuchung unserer Patienten betrug die kürzeste Nachbe-

obachtungszeit 3 Jahre. Somit kann davon ausgegangen werden, dass das chronisch-

rezidivierende Wesen der Erkrankung ausreichend berücksichtigt wurde, um eine realistische

Verlaufsbeurteilung nach der Tonsillektomie zu gewährleisten.

Allerdings ist die Aussagekraft dieser Untersuchung aufgrund des retrospektiven Designs und

der kleinen Fallzahl, die keine statistische Auswertung erlaubt, eingeschränkt.

68

4.1.2 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der atopischen Dermatitis

in der Untersuchung des eigenen Patientenkollektivs

Zur Tonsillektomie bei der atopischen Dermatitis wurden 7 Patienten untersucht. Diese hatten

ein durchschnittliches Alter von 21,1 Jahren und entsprachen somit der Hälfte bis zwei Drittel

der Patienten, bei denen sich das Ekzem nach der Pubertät nicht zurückgebildet hat und die

Erkrankung chronifiziert ist [47;277]. Die Geschlechtsverteilung wird mit einer leichten Do-

minanz des weiblichen Geschlechts mit einem Verhältnis von 1,3 : 1 angegeben [332]. In der

vorliegenden Untersuchung waren alle Patienten weiblichen Geschlechts und repräsentierten

somit nicht die natürliche Geschlechtsverteilung.

Fünf von sieben Patientinnen hatten an rezidivierenden Anginen gelitten, wobei jedoch nur

bei einer Patientin ein eindeutiger negativer Einfluss auf die Neurodermitis zu eruieren war.

Somit konnte anhand dieser Angaben nicht eindeutig auf einen exazerbierenden Einfluss der

Anginen auf die Dermatose geschlossen werden. Das Vorkommen von Tonsillitiden war so-

mit auch geringer als bei den Psoriasis-Patienten.

Bei 4 von 7 Patientinnen (57 %), somit bei der Mehrheit, kam es nach der Tonsillektomie in

langen Beobachtungszeiträumen von mindestens 3 Jahren zu keiner Veränderung des Krank-

heitsbildes. Vollständige Abheilungen kamen nicht vor. Bei den Patientinnen, bei denen sich

die Erkrankung nach der Tonsillektomie gebessert hatte, trat diese Besserung nach 5 Monaten

ein. Da auch die atopische Dermatitis einen schubweisen, saisonal beeinflussten Verlauf hat,

bleiben auch hier Zweifel, ob wirklich die Tonsillektomie einen Einfluss auf den Verlauf der

Erkrankung hatte.

Der geringe Erfolg der Tonsillektomie, und die kleine Fallzahl ohne Nachweis statistischer

Signifikanz dieser Untersuchung konnten keine unterstützende Evidenz für einen positiven

Einfluss der fokussanierenden Tonsillektomie beim atopischen Ekzem liefern.

4.1.3 Die Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der chronischen Urtikaria

in der Untersuchung des eigenen Patientenkollektivs

Zur Fokus-Tonsillektomie bei der chronischen Urtikaria wurden 2 Patienten untersucht. Beide

waren weiblichen Geschlechts. Frauen sind von der Urtikaria doppelt so häufig betroffen

[41;44;67;112]. Die Patientinnen waren 19 und 25 Jahre alt und litten seit 5 beziehungsweise

7,5 Jahren an der Erkrankung. Für die Urtikaria wird typischerweise ein Beginn zwischen der

3. und 5. Lebensdekade angegeben [67;80;132]. Beide Patientinnen waren also früher erkrankt

69

als der Durchschnitt und gehörten auch zu der Patientenklientel, in der die Urtikaria nach 2

bis 5 Jahren nicht abgeheilt war. Bei beiden Patientinnen kam es nach der Operation zu einer

vollständigen Abheilung und in langen Beobachtungszeiträumen (8 und 13 Jahre) trat kein

Rezidiv auf. Diese lange Beobachtungsdauer wird dem schubweisen und langwierigen Ver-

lauf der Urtikaria gerecht. Anhand der Daten von 2 Patienten ist es jedoch nicht möglich zu

beurteilen, ob es zu einer verspäteten Spontanremission nach dem üblicherweise in der Litera-

tur für 80 % der Patienten angegebenen Zeitraum von 2 bis 5 Jahren gekommen ist [94;201]

oder ob tatsächlich die Tonsillektomie eine Abheilung bewirkt hat.

4.2 Ergebnisse der Tonsillektomie zur Fokussanierung bei der

Psoriasis in der Literatur

4.2.1 Literaturregebnisse zur Tonsillektomie bei der Psoriasis vulgaris

Zur Tonsillektomie bei Psoriasis vulgaris wurden insgesamt 8 Studien gefunden, darunter 2

prospektive Studien, davon eine randomisiert und kontrolliert [304], die andere unkontrolliert

[121]. Die verbleibenden 6 Studien sind retrospektive Querschnittsstudien

[43;133;207;218;226;229]. Es wurden Patientenkollektive mit einer Größe zwischen 11 und

74 Patienten untersucht. Die Ansprechraten auf die Tonsillektomie lagen zwischen 16,7 %

und 79,6 %.

Die Studie von Thorleifsdottir 2012 ist seit Beginn der Forschung zu Fokalerkrankungen in

der Dermatologie und dem Aufkommen randomisierter kontrollierter Studien Mitte des

19. Jahrhunderts die erste und bisher einzige randomisierte, kontrollierte Studie, die die Ton-

sillektomie bei der Psoriasis adressiert. Die Untersuchung war einfach verblindet, was bei

einer operativen Intervention auch nicht anders möglich ist. Die Indikation zur Tonsillektomie

war klar nachvollziehbar: Zum einen die Chronizität der Erkrankung (mittlere Erkrankungs-

dauer in der Interventions- und Kontrollgruppe 20 Jahre) und zum anderen ein nachgewiese-

ner Zusammenhang zwischen Exazerbationen und Tonsillitiden. Anhand welcher Kriterien

die Tonsillitiden diagnostiziert wurden, wurde nicht angegeben. Die mit 2 Jahren angegebene

Beobachtungsdauer wurde lang genug gewählt. Ein Schwachpunkt war jedoch, dass bei ge-

ringer Fallzahl für 1 Patienten aus der Interventionsgruppe und 2 Patienten aus der Kontroll-

gruppe kein vollständiges Follow-up erhoben werden konnte. Trotz kleiner Fallzahl mit 15

TE-Patienten und 14 Nicht-TE-Patienten ist sie die Studie mit der höchsten qualitativen Wer-

70

tigkeit und sie zeigt die zweithöchste Erfolgsrate (71,5 %) unter den Psoriasis-Studien. Die

Ergebnisse waren signifikant. Anhand der Kontrollen zeigte sich nach Berücksichtigung der

Drop outs zudem ein deutlicher Unterschied im Ergebnis zwischen tonsillektomierten und

nicht tonsillektomierten Patienten: 10 von 14 tonsillektomierten Patienten (71,5 %) erfuhren

eine Besserung, von den 12 nicht tonsillektomierten Patienten nur 6 Patienten (50 %) [304].

Die prospektive Studie von Hone und Donelly 1996 zeigte die höchste Ansprechrate mit

10 effektiven von 13 Tonsillektomien (76,9 %) [121]. In dieser Studie wurde zwischen Pati-

enten mit guttataförmiger Psoriasis (n = 6) und Patienten mit chronischer Plaque-Psoriasis

(n = 7) unterschieden, bei denen allesamt die Psoriasis im Zusammenhang mit Tonsillitiden

exazerbierte und die auch in der AGP-Gruppe schwere und therapieresistente Verläufe hatten.

Bemerkenswert war die deutlich höhere Rate an vollständigen Heilungen von 5 von 6 (83 %)

der Psoriasis-guttata-Patienten im Vergleich zu 2 von 7 (28,6 %) der Patienten mit Plaque-

Psoriasis, auch wenn die Aussagekraft aufgrund der geringen Patientenzahl eingeschränkt ist.

Die Fragebogenstudie von Nyfors et al. 1975 wird in der Literatur am häufigsten zitiert, wenn

es um erfolgreiche Tonsillektomien bei der Psoriasis geht. Sie ist zwar retrospektiv, hat aber

im Vergleich zu den anderen retrospektiven Studien die qualitativ hochwertigste und vor al-

lem eine transparent dargestellte Methodik [218]. Die 74 Patienten stellten das größte Patien-

tenkollektiv der Psoriasis-Studien dar, welches mit 53 von 74 Patienten (71 %) nach durch-

schnittlich 4,5 Jahren Beobachtungszeit eine ähnliche Rate an Voll- und Teilremissionen wie

bei Hone et al. zeigte [121;218]. Dieses Ergebnis war im Gegensatz zu dem der Hone-Studie

statistisch signifikant (p> 0,01).

In beiden Studien handelte es sich überwiegend um Kinder und Jugendliche mit therapieresis-

tenter schwerer Psoriasis. Bei der nichtpustulösen Psoriasis wird ein Subtyp, die Typ 1-

Psoriasis, hervorgehoben, die vor allem jüngere Patienten betrifft und einen signifikant höhe-

ren Anteil an akut exanthematischer Psoriasis als der Typ II beinhaltet [99]. Für junge Patien-

ten und Patienten mit AGP ist die Assoziation mit vorangehenden Streptokokkentonsillitiden

besonders ausgeprägt [175;301;317]. Streptokokkeninfektionen gelten bei Kindern sogar als

der Hauptauslösefaktor für eine Psoriasis vom Guttata-Typ [198;213;214;301]. Bis zu 70 %

der kindlichen Psoriasismanifestationen sollen nach einem akuten Infekt der oberen Luftwege

auftreten [11]. Die AGP macht zwar nur 2 bis 4 % der Psoriasisfälle aus [134;297], ist dafür

aber die häufigste Form im Kindes- und Jugendalter. Sie hat eine hohe Spontanremissionsten-

denz, wobei unklar ist, wie viele Fälle genau abheilen [157]. Es wird von einem Übergang in

eine CPP in etwa etwa 33 % berichtet [182], also von einer Spontanheilung in zwei Drittel der

71

Fälle. Anhand dieser Zahlen gilt natürlich zu bedenken, dass die Heilungsraten in TE-Studien

junger Patienten mit AGP nicht nur allein auf die TE, sondern auch auf Spontanheilungen

zurückzuführen sein könnten. Hone und Donelly schlussfolgerten aber, dass trotz kleiner Fall-

zahl die klinische Besserung aufgrund des engen zeitlichen Zusammenhanges zwischen Ein-

treten des Effektes und der Tonsillektomie nicht nur auf Zufall zurückzuführen sei. Zum an-

deren bestand ihr Patientengut genau wie bei Nyfors aus Patienten, bei denen es bisher nicht

zu einer Spontanheilung gekommen war. Unklar blieb allerdings, wie lange die Patienten

schon erkrankt waren [121;218].

Die Ergebnisse der Studien von Hone 1996 und Nyfors 1975 deuten somit darauf hin, dass

von Psoriasis betroffene Kinder und Jugendliche mit schwerer, therapierefraktärer Psoriasis

eine Patientengruppe sein könnten, die besonders von der Tonsillektomie profitiert [121;218].

Bei den Studien von Pau und Cepicka war es schwerer, ein von der TE profitierendes Patien-

tenkollektiv einzugrenzen, da hier die demographischen Angaben fehlten [43;229]. Aus der

vergleichenden retrospektiven Studie von Cepicka und Tielsch 1967 wurde ein deutlicher

Unterschied zwischen tonsillektomierten und nicht tonsillektomierten Patienten ersichtlich. Es

wurde beobachtet, dass nach 2 bis 4 Jahren von 56 bei chronischer Tonsillitis tonsillektomier-

ten Patienten 34 (61 %) völlig erscheinungsfrei waren. Im deutlichen Gegensatz dazu waren

dies bei 36 konservativ antipsoriatisch behandelten Patienten mit einer chronischen Tonsillitis

nur 8 Patienten (22 %). Die Autoren schlussfolgerten hieraus, dass die Tonsillektomie zur

Herdsanierung bei Patienten mit nachgewiesener chronischer Tonsillitis indiziert ist. Aller-

dings fehlten in der Veröffentlichung der Arbeit sämtliche demographische Angaben, sodass

es schwierig war, genauer einzugrenzen, auf welches Patientenkollektiv diese Daten übertrag-

bar wären. Es war lediglich bekannt, dass bei den Patienten die Psoriasis zumindest einmal im

Verlauf so schwer war, dass eine stationäre Behandlung erforderlich war [43].

Die Erfolgsrate der Untersuchung von Pau et al. 1980 war mit 56,3 % (18 von 32 Patienten)

ähnlich der von Cepicka. [229]. Die Repräsentativität ist aufgrund der mangelnden Charakte-

risierung des Patientenkollektivs bezüglich Alter, Geschlecht, Erkrankungsbild und Vorbe-

handlung stark eingeschränkt.

In der retrospektiven Erhebung von Kataura und Tsubota aus dem Jahr 1996 wurden Patienten

mit einer großen Altersspanne (13 bis 68) einbezogen, was die Daten großer epidemiologi-

scher Studien berücksichtigt, die besagen, dass sich die Psoriasis in jedem Alter manifestieren

kann [134;157;297]. Bei den Patienten handelte es sich ausnahmslos um Fälle, in denen die

bisherige dermatologische Therapie versagt hatte. Hier erwies sich die Tonsillektomie bei 21

72

von 35 Patienten (60 %) mit Psoriasis vulgaris als effektiv und zeigte einen großen Vorteil bei

Frauen (84,2 % effektiv versus 31,3 % bei Männern), sodass die Autoren die Empfehlung zur

Tonsillektomie für therapierefraktäre Psoriasis und vor allem bei jungen Frauen ableiteten

[133]. Allerdings war die Fallzahl mit 35 Patienten nicht groß und die Methodik der Datener-

hebung wurde in der Veröffentlichung nicht angegeben.

Wenig optimistische Ergebnisse zeigten die Untersuchungen von Noda und Kurita 1979 und

von Ozawa et al. 1999 [207;226]. In der Übersichtsarbeit von Noda 1979 ging es hauptsäch-

lich um Tonsillen- und dentogene Foki. Unter den untersuchten Patienten befand sich eine

kleine Fraktion von 14 Psoriasispatienten, die tonsillektomiert wurden [207]. Hier wurde mit

6 von 14 Patienten (43 %) ein weniger gutes Ansprechen auf die Tonsillektomie gezeigt. De-

mographische Angaben und Angaben zur Krankheitsausprägung und Vortherapie fehlten. Der

Anspruch der Untersuchung war jedoch auch eher allgemein gehalten: Die Autoren befragten

japanische Universitätskliniken, welche Hauterkrankungen aus ihrer Sicht überhaupt als Fo-

kalerkrankung erachtet werden, mit welchen Foki und ob die Ergebnisse einer Fokussuche

und -sanierung bei diesen Dermatosen die Bedeutung von Fokalinfektionen im dermatologi-

schen Bereich untermauern könnten [207]. Aufgrund des Studiendesigns und der kleinen

Fallzahl kann man aus dem Ergebnis dieser Untersuchung keine wegweisenden Schlussfolge-

rungen ziehen.

Ähnlich war die Arbeit von Ozawa einzuordnen. Sie beinhaltete eine allgemein gehaltene

Befragung von 325 Krankenhäusern, wie diese die generalisierte pustulöse Psoriasis behan-

delten und mit welchen Ergebnissen. Die Erfolgsrate betrug hier nur 16,7 %. Die Untersu-

chung umfasste nur 11 tonsillektomierte Patienten, die anderen 374 Patienten wurden konser-

vativ behandelt [226]. Die generalisierte pustulöse Psoriasis ist eine seltene Sonderform, die

mit etwa. 1 % nur für einen ganz geringen Teil der Psoriasisfälle verantwortlich ist

[64;134;297]. Über die Beziehung zur Psoriasis herrscht in der Literatur kein Konsens

[18;226;256], sodass man die Ergebnisse dieser Studie nicht auf die Gesamtheit der Psoriasis-

patienten verallgemeinern kann.

Abheilungen der Psoriasis kamen in 5 der 8 Studien vor und hatten einen Anteil von 14,3 bis

60,7 % [43;121;207;218;229]. In allen diesen Studien wurden lange Nachbeobachtungszeiten

angegeben. Allerdings konnten Thorleifsdottir et al. mit ebenfalls langer Nachbeobachtungs-

zeit von 2 Jahren in ihrer qualitativ hochwertigen Studie keine Heilungen nachweisen, sodass

unklar bleibt, wie realistisch die langfristige Aussicht auf eine Heilung der Psoriasis mittels

der Tonsillektomie ist [304].

73

In den vorliegenden Studien wurden Patienten unterschiedlichen Alters und unterschiedlicher

Geschlechterverteilung betrachtet. In 4 von 8 Studien, in denen Angaben zum Geschlecht

gemacht wurden, bildete nur das Kollektiv von Kataura die bei der Psoriasis bekannte Gleich-

verteilung der Geschlechter ab [133]. Bei Thorleifsdottir, Hone und Nyfors überwogen Frauen

[121;218;304]. In diesen Studien passte die Häufung aber gut zu den Beobachtungen großer

epidemiologischer Studien, dass Frauen in jüngerem Alter erkranken [64;84;115;134;297],

denn Hone und Nyfors untersuchten Patienten im Kindes- und Adoleszentenalter [121;218],

Thorleifsdottir et al. Patienten zwischen 25 und 45 Jahren [304]. Das mittlere Alter in den

großen epidemiologischen Studien beträgt 40 bis 45 Jahre [64;84;134;297;304]. In den Studi-

en von Kataura 1996, Noda 1979 und Ozawa 1999 [133;207;226] mit Patienten in der 2. bis

10. Lebensdekade wurde das gesamte Altersspektrum der Psoriasisprävalenz abgebildet

[64;84;133;134;206;226;297]. Diese drei Studien [133;207;226] zeigten auch weniger hohe

Erfolgsraten als die Studien mit jüngeren Patienten von Hone, Nyfors und Thorleifsdottir

[121;218;304]. Eine mögliche Erklärung ist, dass in den Studien mit breitem Altersspektrum

ein höherer Anteil von Patienten mit einer Typ-2-Psoriasis enthalten sein könnte. Auch wenn

diese nur für ein Drittel aller Psoriasismanifestationen verantwortlich sein soll, erscheint sie in

den Patientenkollektiven höheren Alters. Die Typ-2-Psoriasis manifestiert sich in der Regel

erst nach dem 40. Lebensjahr und zeigt im Gegensatz zur Typ-1-Psoriasis nicht die starke

Assoziation mit pharyngealen Streptokokkeninfektionen [99;325]. In der Studie von Pau 1980

wurde zwar kein Patientenalter angegeben. Die Autoren sagten jedoch, dass unter den Fällen

mit Besserung überwiegend jüngere Patienten mit einer AGP waren [229]. Die Effektivitäts-

rate lag hier allerdings unter denen der Studien von Thorleifsdottir, Hone und Nyfors

[121;133;218;304].

Die Erfassung eines Zusammenhanges der Krankheitsmanifestationen mit Tonsillitiden ist

wichtig, um die TE-Indikation in den Studien zu verifizieren und wichtig für die Indikations-

stellung zur Fokustonsillektomie überhaupt. Man geht davon aus, dass die genetische Disposi-

tion zu zwei Dritteln für die Manifestation der Psoriasis verantwortlich ist, während die Um-

weltfaktoren sich zu einem Drittel auswirken [238]. Pharyngeale beziehungsweise tonsilläre

Streptokokkeninfektionen sind der am besten dokumentierte Provokationsfaktor

[3;10;17;22;97;98;145;151;153;211;212;213;214;217;241;248;258;280;302;301;315;333;337]

Erhöhte Antikörpertiter gegen verschiedene Streptokokkenbestandteile (Antistreptolysin O,

ADNase B) als Nachweis einer Streptokokkeninfektion wurden bei 27 bis 85 % der Patienten

mit akut exanthematischer Psoriasis festgestellt [17;127;145;153;180;241;280;333;337]. Bei

74

der chronischen Plaqueform ist die Assoziation mit 4 % bis 33 % weniger deutlich ausge-

prägt, gilt aber auch als bewiesen [17;145;301;333;337]. Mittlerweile existieren auch kontrol-

lierte Studien, die zeigen, dass der Nachweis von Streptokokken im Rachenabstrich bei Pati-

enten mit AGP und CPP tatsächlich auch häufiger als in der Normalbevölkerung gelingt,

nämlich bei der chronischen Plaqueform in 9 bis 21 % [22;100;301], bei der Guttataform in

20 % [301]. Unkontrollierte Studien geben für die Guttata-Variante mit 15 bis 97 % und mit

33 % bis 89 % für die Plaqueform noch höhere Vorkommen von Streptokkennachweisen an

[241;280;302;333;337].

Thorleifsdottir und Hone schlossen nur Patienten ein, bei denen eine tonsillitisassoziierte

Exazerbation der Psoriasis vorlag [121;304]. In den Untersuchungen von Cepicka 1967 und

Pau 1980 hatten alle Patienten eine chronische oder rezidivierende Tonsillitis. Angaben, ob

diese auch zu Exazerbationen geführt hatten, fehlten [43;229]. Die Assoziation zwischen dem

Vorhandensein von Tonsillitiden und Exazerbationen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass es

sich bei den Tonsillitiden wirklich um einen Auslösefaktor der Dermatose handelt und nicht

um einen zufälligen Nebenbefund. Sie präzisiert so die Indikation zur Fokus-Tonsillektomie

und grenzt eine profitierende Patientengruppe genauer ab. Bei Noda 1979 wurde nur angeben,

ob die Patienten unter rezidivierenden Anginen litten und das war nur in 24 % der Fall [207].

In der Nyfors-Studie hatten 89 % der Patienten Anginen, davon wiederum 69 % damit ver-

bundene Exazerbationen der Psoriasis. Interessanterweise konnte hier kein statistisch signifi-

kanter Unterschied im Tonsillektomieergebnis zwischen Patienten mit oder ohne vorangehen-

de Tonsillitis und zwischen Patienten mit und ohne Exazerbation während der Tonsillitiden

nachgewiesen werden [218]. Die Zahlenangaben waren somit ähnlich breit gefächert wie in

anderen Untersuchungen zum Vorkommen von Tonsillitiden bei der Psoriasis. Bei der Psoria-

sis wurde in retrospektiven Erhebungen bei 28 % bis zu 86 % der Patienten eine Assoziation

von Schüben und Erstmanifestationen mit gleichzeitig bestehenden oder vorangegangenen

Tonsillitiden beschrieben [97;179;280;301;302].

Aber auch für die chronische Psoriasis werden Tonsillitiden in 29 % bis 60 % ebenfalls ge-

häuft angegeben [43;54;86;97;129;211;217;248;286;302;315]. Bei Nyfors mit hohem Anteil

an Tonsillitiden war die Erfolgsrate der Tonsillektomie mit 71 % auch hoch, während bei No-

da 1979 mit niedrigerem Anteil an Tonsillitiden nur 42 % der Patienten profitierten [207;218].

In den verbleibenden 2 Studien von Ozawa 1999 und Kataura 1996 wurden keine Angaben

diesbezüglich gemacht [133;226]. Somit waren die Kriterien für die Indikationsstellung zur

fokussanierenden Tonsillektomie hier nicht transparent nachvollziehbar.

75

Hinsichtlich mehrerer Gesichtspunkte ist die Aussagekraft der Ergebnisse der verschiedenen

Studien durch methodische Mängel beeinträchtigt. Die demographischen Angaben der Patien-

tenkollektive waren in einigen Arbeiten lückenhaft und schränkten somit die Übertragbarkeit

der Daten auf andere Patientengruppen ein. Kontrollen sollen die Wahrscheinlichkeit verrin-

gern, dass das Untersuchungsergebnis nur auf Zufall zurückzuführen ist. Sie lagen außer bei

Thorleifsdottir und Cepicka und Tielsch in den anderen Studien nicht vor. Bei Cepicka 1967

war das Kontrollkollektiv bezüglich der demographischen Charakteristika der Interventions-

gruppe auch nicht angepasst [43; 304].

Die Indikation zur Fokustonsillektomie wird entweder aufgrund des Nichtansprechens auf

Therapie oder aufgrund eines nachvollziehbaren Zusammenhanges zwischen Tonsillitiden

und Erkrankungsschüben gestellt. Bezüglich der Vortherapien und der Erkrankungsschwere

waren die Angaben lückenhaft. Die Vorbehandlungen umfassten die unterschiedlichsten The-

rapieregimes, einschließlich Antibiotika [121;218], verschiedener topischer Therapien

[121;218], Teerpräparate, Kortikoide und Phototherapie. Über die mittlere Erkrankungsdauer

der Patienten wurde der Leser mit Ausnahme der Studien von Nyfors und Thorleifsdottir im

Unklaren gelassen [218;304]. Ein wichtiger Aspekt ist, wie lange vor der Tonsillektomie eine

Therapie beendet wurde oder ob sie auch perioperativ fortgeführt wurde, da damit in Frage

gestellt werden kann, ob eine eventuelle Besserung nicht auf die TE, sondern auf die medi-

kamentöse Therapie zurückzuführen ist. Dieses Problem wurde nur in der randomisierten

Studie von Thorleifsdottir berücksichtigt. Die Patienten in dieser Studie mussten alle Thera-

pien vier Wochen vor der geplanten Tonsillektomie absetzen und durften auch 2 Monate pos-

toperativ keine andere Therapie erhalten, um Confounder auszuschließen [304]. Damit konnte

aber auch nicht sicher gewährleistet werden, dass eine eventuell nach Ablauf der 2 Monate

begonnene dermatologische Therapie nicht als Confounder wirkt, da nicht bekannt ist, wann

der Effekt der Tonsillektomie eintritt und ob der Effekt nun auf die Tonsillektomie oder die

dermatologische Therapie zurückzuführen ist.

Von sicher ausreichend langen Mindestbeobachtungszeiten konnte nur in 3 Studien zur Pso-

riasis ausgegangen werden: Thorleifsdottir 2012, Noda 1979, Cepicka 1967 [43;207;304].

Wichtig ist es, die Beobachtungszeit so zu wählen, dass sowohl verzögert eintretende Remis-

sionen als auch späte Rückfälle erfasst werden [48;121;208;224]. Zum einen sind Spontanre-

missionen möglich: Circa 40 % der Patienten haben intermittierend krankheitsfreie Phasen,

die dann gar nichts mit der Tonsillektomie zu tun haben [64;175]. Zum anderen ist es mög-

lich, dass es in Fällen mit klinischer Besserung nach Tonsillektomie zunächst zu einer Exa-

76

zerbation unmittelbar nach dem Eingriff kommen kann [223]. In den anderen Studien wurden

zwar lange mittlere Nachbeobachtungszeiten angegeben, jedoch begann die Spannweite bei

einem viertel bis halben Jahr, sodass nicht alle Patienten ausreichend lange beobachtet worden

sein können [121;133;218;226;229].

Bei den Psoriasis-Studien wurde nur in der Hälfte der Studien angegeben, wie die Ergebnis-

beurteilung der Tonsillektomie erfolgte [121;218;229;304]. Bei Nyfors erfolgte die Erhebung

mit einem Fragebogen [218]. Eine subjektive Evaluation erschwert die Vergleichbarkeit von

Daten. Sie ist abhängig vom Leidensdruck des Patienten vor der Operation und es ist möglich,

dass er die Erleichterung bei höherer Beeinträchtigung durch die Erkrankung postoperativ als

größer empfinden könnte. Ebenso ist hier das Erinnerungsvermögen von Bedeutung. Die Ein-

schätzung durch einen erfahrenen Dermatologen, der andere Verläufe im Vergleich kennt und

die Verwendung eines quantitativen Scores, wie beispielsweise des bei zur Einschätzung der

Krankheitsaktivität bei Psoriasis häufig verwendeten PASI-Scores (Psoriasis Area and Severi-

ty Index) [S14, Anhang Tab. 25], führt zu einer besseren Vergleichbarkeit der Ergebnisse, so

wie im RCT von Thorleifsdottir [304]. Bei Hone 1996 und Pau 1980 erfolgte die Erfolgsein-

schätzung sowohl subjektiv als auch ärztlich. Hierbei wurde allerdings nicht erklärt, zu wel-

chen Teilen diese in die endgültige Beurteilung eingingen [121;229].

Die Vergleichbarkeit der Ergebnisse wurde durch die Unterschiedlichkeit der Erfolgsskalen

erschwert. Es wurden Ordinalskalen mit 2 bis 7 Stufen verwendet, bei denen nicht nachvoll-

ziehbar ist, nach welchen Kriterien ein Ergebnis den einzelnen Stufen zugeordnet wurde. Dass

„geheilt“ mit „keine Krankheitserscheinungen mehr“ gleichzusetzen ist, ist offensichtlich. Wo

aber die Grenzen zwischen einer Besserung, deutlichen Besserung oder partiellen Besserung

gezogen werden, ob beispielsweise anhand der Ausdehnung der Hautläsionen, der Verteilung,

der Schwere der Hautläsionen oder des Therapiebedarfs oder der Lebensqualität, ist nicht in

allen Studien klar ersichtlich. Einen etablierten Score benutzte bei den Psoriasis-Studien nur

Thorleifsdottir [304]. Aufgrund dieser Unterschiedlichkeit war in der Betrachtung der Ergeb-

nisse der Literaturstudien nur eine vereinfachte, orientierende Einteilung in „effektiv“ und

„ineffektiv“ möglich. Somit beschränkt sich die Aussage der Studien in ihrer Gesamtheit da-

rauf, wie viele Patienten einen positiven Effekt der Tonsillektomie, egal wie groß, verzeich-

nen konnten im Vergleich zu denen, bei denen sich das Krankheitsbild gar nicht oder zum

Schlechten verändert hatte.

77

Des Weiteren ist die Aussagekraft der Studien durch das Fehlen signifikanter Ergebnisse limi-

tiert. Es liegen nur zwei signifikante Ergebnisse vor: Bei Thorleifsdottir und Nyfors, den ein-

zigen Autoren, die überhaupt einen Signifikanztest durchgeführt haben [218;304].

4.2.2 Literaturergebnisse zur Tonsillektomie bei der Pustulosis palmaris et

plantaris

Insgesamt wurden 21 Studien zur Tonsillektomie bei der Pustulosis palmaris et plantaris ge-

funden. Davon waren 10 Studien prospektiv mit kleinen Fallzahlen zwischen 11 und 22 Pati-

enten. Die 11 retrospektiven Studien hatten etwas größere Fallzahlen als die prospektiven,

8 davon zwischen 17 und 61 Patienten [148;208;223;224;261;275;296;353]. Drei retrospekti-

ve Studien hatten Fallzahlen > n = 100 [133;151;207].

Die Übertragbarkeit der Daten war auch bei den PPP-Studien eingeschränkt durch lückenhafte

Angaben zum Patientenkollektiv in 5 von 11 retrospektiven Studien und in 3 von 10 prospek-

tiven Studien. Dadurch ist die Repräsentativität der Daten beeinträchtigt, sodass eine eventuell

von der Tonsillektomie profitierende Patientengruppe, auf die man die Daten übertragen

könnte, schwer einzugrenzen ist.

Insgesamt überwog bei den Patienten der hier vorliegenden Studien das weibliche Geschlecht,

was auch den üblicherweise angegebenen epidemiologischen Daten entspricht [59;60;114].

Das Hauptmanifestationsalter der PPP wird mit 30 bis 60 Jahren angegeben [59;60;114]. In

den hier vorliegenden Studien war die Altersspanne überwiegend (zwischen 1. Lebensdekade

und Mitte der 7. Dekade) etwas weiter.

Zur Schwere und Dauer der Erkrankung und zu den Vortherapien äußerten sich die wenigsten

Autoren und keiner der Autoren vollständig. Auch bleibt unklar, ob eine medikamentöse Be-

handlung vor der TE beendet wurde, in welchem zeitlichen Abstand und ob postoperativ ein

weiterer Therapiebedarf bestand. Eine zum Zeitpunkt der TE fortgesetzte dermatologische

Therapie kann als potentieller Confounder wirken.

Das Design aller prospektiven Studien war nicht direkt auf die Erfolgsbeurteilung der Tonsil-

lektomie ausgerichtet, sondern auf die Untersuchung eines Parameters zu seiner pathogeneti-

schen Bedeutung bei der PPP als tonsillogene Fokalinfektion, so beispielsweise das Enzym

Medullasin in neutrophilen Granulozyten [197], Antikeratin-Antikörper [128;350], die Ex-

pression bestimmter Rezeptoren, so zum Beispiel des Skin-Homing-Rezeptors (CLA) [216]

oder von ß1-Integrin [307], das Vorhandensein von Immunkomplexen [349], das Vorhanden-

78

sein bestimmter T-Zellsubtypen und Reaktionsmuster bestimmter Zytokine [106;354) oder

auch die Vorhersagekraft eines Tonsillenprovokationstests [10;207]. Es handelte sich um Pa-

rameter, die im Vergleich zu Gesunden oder Patienten mit anderen Tonsillektomieindikatio-

nen als der PPP (zum Beispiel eine chronische Tonsillitis oder ein obstruktives Schlafapnoe-

Syndrom) erhöht oder erniedrigt waren und deren Werte sich nach der Tonsillektomie bei den

PPP-Patienten deutlich veränderten. Kontrollen, bis auf in der Noda-Studie von 1980 bei allen

prospektiven Studien vorhanden, waren nicht Patienten mit einer PPP, die keine Tonsillekto-

mie erhielten, sondern Patienten, die keine PPP hatten und eine Tonsillektomie aus anderen

Gründen erhielten: Bei diesen Kontrollen wurden dann ebenfalls die Veränderungen der un-

tersuchten Serumparameter betrachtet [206]. Signifikanztestungen wurden in allen Studien bis

auf eine [206] durchgeführt. Allerdings bezogen sie sich auf die Untersuchung der oben ge-

nannten Marker und nicht auf die Tonsillektomie. Das Gleiche galt für 4 der 11 retrospektiven

Studien, bei denen das Design ebenfalls nicht direkt auf die Tonsillektomie ausgerichtet war:

Diese Studien untersuchten die Struktur und Anordnung von tonsillären B- und T-Zell-

Arealen [148;261], den Einfluss von TGF-ß in tonsillären mononukleären Zellen [296] und

einen Tonsillenprovokationstest [275]. Die anderen 7 retrospektiven Studien untersuchten

direkt die Tonsillektomie [133;151;207;208;223;224;353] Signifikanztests zum Ergebnis der

Tonsillektomie wurden nur in zwei retrospektiven Studien durchgeführt, in den Arbeiten von

Ono 1983 und 1977 [223;224].

Somit lagen für die Effektivität der Tonsillektomie keine Kontrollen vor und auch bis auf

zwei Ausnahmen mit retrospektivem Studiendesign [223;224] keine signifikanten Ergebnisse,

sodass die Wahrscheinlichkeit einer Ergebnisbeeinflussung durch zufällige Fehler hoch ist.

Vorteil der retrospektiven Studien sind die langen Nachbeobachtungszeiten. Diese variierten

allerdings auch zwischen Patienten einer Studie sehr, sodass die einen Patienten, zum Beispiel

bei Kataura 1996 ein Vierteljahr beobachtet wurden, die anderen 12 Jahre [133]. Die Nachbe-

obachtungszeiten in den prospektiven Studien waren eher kurz, in der Mehrzahl sechs Mona-

te. Sie haben den Nachteil, dass so eventuelle Spätrezidive und Spontanremissionen nicht

erfasst sind. Die längsten Nachbeobachtungszeiten unter den prospektiven Studien wiesen die

Untersuchungen von Noda 1980 und Harabuchi 2003 auf: Diese lagen bei einem Jahr

[106;206].

Die Tonsillektomieerfolge wurden in den prospektiven PPP-Studien objektiv eingeschätzt,

wobei dies wiederum nur in 6 Studien überhaupt angegeben war [10,197;307;349;350;354].

In 2 von diesen Studien erfolgte sowohl eine subjektive als auch objektive Einschätzung. Hier

79

war allerdings nicht nachzuvollziehen, zu welchen Anteilen die jeweilige Einschätzung in die

Gesamtbewertung einging [350;354]. Interessanterweise konnte in einer Studie die objektive

Einschätzung des Hautstatus auch durch einen HNO-Arzt erfolgen [307]. Auch in den retro-

spektiven Studien wurde die Art der Ergebniseinschätzung unzureichend angegeben, in 4 Stu-

dien fehlten Angaben hierzu gänzlich [148;151;207;224;275]. Es überwog die subjektive Eva-

luation [151;223;224;296;353]. Die Problematik der subjektiven Evaluation ist bereits im Ab-

schnitt zur Psoriasis ausgeführt.

Die Tonsillektomieergebnisse waren wie in den Psoriasis-Studien ordinal skaliert und nicht in

den üblicherweise in Therapiestudien verwendeten Scores (zum Beispiel PGA oder PASI-

Score) angeben. Die Skalenstufen unterschieden sich auch von Studie zu Studie. Nur das Au-

torenteam um Koshiba [148] benutzte den PGA-Score [S. 14; Anhang Tab. 26]. Das Fehlen

eines einheitlichen, etablierten Maßes für den Therapieerfolg bei der PPP ist aber auch bezüg-

lich anderer und auch randomisierter Therapiestudien ein bekanntes Problem [181]. Somit

war es schwierig bis unmöglich, die Ergebnisse der einzelnen Studien miteinander zu verglei-

chen oder auch einen Vergleich zu anderen Therapien anzustellen.

Unter Berücksichtigung der hier aufgeführten kritisch zu bewertenden Einschränkungen be-

züglich Studiendesign und Methodik, Charakterisierung der Patientenkollektive und Wieder-

gabe der Ergebnisse brachten die Tonsillektomiestudien bei der PPP doch bemerkenswerte

Ergebnisse hervor. Die prospektiven Studien zeigten die besten Ergebnisse mit einer Erfolgs-

rate von 100 % in drei Studien [106;216;354], circa 90 % in drei Studien [307;349;350], circa

80 % in zwei Studien [128;206], 70 % in einer Studie [10]. Eine Studie zeigte eine geringe

Effektivität von 41,2 % [197]. Die Erfolgsraten in den retrospektiven Studien waren etwas

niedriger, aber auch noch hoch mit Werten zwischen 83 % und 100 %. Die prospektiven Stu-

dien haben ein aussagekräftigeres Design, aber auch kleinere Fallzahlen. Die größten prospek-

tiven Studien hatten eine Fallzahl von n = 53 [106] beziehungsweise n = 50 [350] und Er-

folgsraten von 100 % (53 von 53 Patienten) bzw. 90 % (45 von 50 Patienten). Allerdings fehl-

ten bei Harabuchi 2003 mit zwar herausragendem Tonsillektomieerfolg von 100 % bei

53 Patienten jegliche demographische und die Vorerkrankung charakterisierende Angaben

[106]. Die anderen 8 prospektiven Studien hatten Fallzahlen von 11 bis 22 Patienten, wobei

Nakamura 1993 mit insgesamt 17 Patienten mit 41,2 % (7 von 17 Patienten) die geringste

Effektivität aufwies [10;128;197;206;216;307;349;354]. Diese niedrige Effektivität ist jedoch

der in dieser Literaturanalyse gewählten, vereinfachenden Unterteilung in „effektiv“ und „in-

effektiv“ geschuldet. Nakamura et al. 1993 unterteilten Ergebnisse der Tonsillektomie dicho-

80

tom in „geheilt“ und noch „aktiv“, sodass die „aktiven“ Fälle nur unter „ineffektiv“ subsum-

miert werden konnten. In dieser Gruppe könnten potentiell aber auch die Fälle mit Besserun-

gen unterschiedlichster Ausprägung enthalten sein. Ein Anteil geheilter Patienten von 40 % (7

von 17 Patienten) ist wiederum bemerkenswert, wenn man betrachtet, dass Heilungen nur in 5

weiteren prospektiven Studien überhaupt vorkamen. Deswegen widerspricht das Ergebnis der

Nakamura-Studie von 1993 nicht den hohen Erfolgsaussichten der anderen Studien [197].

Die retrospektive Fragebogenstudie von Yokoyama 2004 mit 62 Patienten zeigte mit Beo-

bachtungszeiten von 8 bis 20 Jahren vor allem ein langes Anhalten der Remissionen. Es wur-

de nicht nur eine hohe Effektivität der Tonsillektomie von 88,7 % (55 von 62 Patienten) be-

richtet, sondern man konnte nach Ansicht der Autoren aufgrund der langen Follow-up-Zeiten

davon ausgehen, dass der kurative Effekt der Tonsillektomie mindestens 5 Jahre anzuhalten

scheint. Ob Komplettremissionen stattfanden, wurde allerdings nicht angegeben, die Autoren

unterteilten nur in „effektiv“ und „ineffektiv“ [353].

Die retrospektiven Untersuchungen von Ono 1977, Ono 1983, Kuki 1992 und Shiraishi 1996

verglichen zwischen tonsillektomierten und nicht tonsillektomierten Patienten

[151;223;224;275]. Die Interventions- und Vergleichsgruppen waren allerdings unterschied-

lich groß, die Vergleichspatienten wurden bezüglich Alter und Geschlecht nicht angepasst

und teilweise waren die demographischen Charakteristika der Patienten für Tonsillektomie-

und Nicht-Tonsillektomiegruppe zusammen angegeben. Auch in diesen Studien zeigte sich

ein deutlicher Effekt der Tonsillektomie und es wurde zudem ein deutlicher Unterschied in

den Heilungsraten von 95 versus 40 % (58 von 61 Patienten versus 32 von 80 Patienten)

[223], 95 versus 66,7 % (38 von 40 versus 16 von 24 Patienten) [224], 91,9 versus 76,6 %

(104 von 113 versus 46 von 60 Patienten) [151] und 10 versus 33 % (12 von 12 gegenüber 2

von 6 Patienten) [275] von tonsillektomierten gegenüber nicht tonsillektomierten Patienten

über zum Teil mehrjährige Beobachtungszeiträume festgestellt. Der Unterschied zwischen

den Verläufen nach Tonsillektomie im Vergleich ohne Tonsillektomie in den Studien von

Ono 1977 und 1983 war auch statistisch signifikant [223;224]. Untersucht wurden hier Kol-

lektive von 60 Patienten und 81 Kontrollen [223] und 40 Patienten und 24 Kontrollen [224].

Allerdings fehlten Angaben zu Vortherapien und es war nicht ersichtlich, welche Behandlung

die nicht tonsillektomierten Patienten erhielten.

Die größte prospektive Studie war die Studie von Kataura 1996, die sowohl Psoriasis-

Patienten als auch PPP-Patienten untersuchte. Von insgesamt 211 Patienten waren 115

(54,5 %) geheilt und bei insgesamt 199 (94,3 %) der Patienten konnte ein positiver Effekt auf

81

den PPP-Verlauf verzeichnet werden. Eingeschlossen waren Patienten, bei denen die bisheri-

gen dermatologischen Therapien wirkungslos waren. Aus der Arbeit ging allerdings nicht

hervor, welche Therapien konkret vor der Tonsillektomie zum Einsatz kamen. Die Ergebnisse

wurden nicht auf Signifikanz geprüft. Jedoch lässt die große Patientenzahl die Vermutung zu,

dass der große Effekt der Tonsillektomie nicht rein zufallsbasiert ist [133]. Zu vollständigen

Heilungen kam es in 8 der prospektiven Studien mit Heilungsraten zwischen 6,7 und 41,2 %,

der Studie von Harabuchi et al. sogar bei 100 % [354;128;197;206;216;307;350]. In den ret-

rospektiven Studien wurden noch höhere Heilungsraten angegeben. Diese lagen in 8 von 11

Studien, in denen sie angegeben waren, zwischen 47,7 % und 72,5 % [133;148;

151;207;208;223;224;275]. Das Eintreten von vollständigen Heilungen widerspricht den Er-

gebnissen anderer Therapiestudien. Heilungen gelten nicht als realistisches Therapieziel bei

der chronischen PPP. Die Erkrankung persistiert in der Regel über Jahrzehnte [181]. In der

Regel sind durchschnittlich 5 bis 7 Jahre symptomatischer Therapie erforderlich, bis sich

überhaupt ein Erfolg einstellt [143]. Ein Review der Cochrane Library konnte für die gängi-

gen Therapieregimes mit oralen Retinoiden, PUVA, Tetracyclinen und Cyclosporin zeigen,

dass sie zu einer Besserung der Symptome führen. Aber keine der Therapien konnte eine voll-

ständige Abheilung bewirken [181].

Für diesen Widerspruch könnten die längeren Beobachtungszeiträume der retrospektiven Stu-

dien eine Erklärung sein. Sie waren zwar in den einzelnen Studien für die Patienten nicht ein-

heitlich, aber es wurden Maxima zwischen 8 und 20 Jahren angegeben. Möglicherweise sind

die Nachbeobachtungszeiten der prospektiven Studien zu kurz, um den Zeitpunkt der Abhei-

lung noch zu erfassen. Das könnte die geringeren aber vorhandenen Heilungsraten erklären.

In den prospektiven Studien reichten die Beobachtungszeiträume aber teilweise auch bis zu

einem Jahr und mehr. Die randomisierten medikamentösen Therapiestudien untersuchen häu-

fig über einen kürzeren Zeitraum, meistens von acht bis zwölf Wochen, manchmal auch 4 bis

6 Monate, selten bis zu einem Jahr. Andererseits stellt sich auch hier die Frage, ob eine anhal-

tende Remission nach mehreren Jahren noch auf den Effekt der Tonsillektomie zurückzufüh-

ren ist oder einfach den natürlichen Erkrankungsverlauf widerspiegelt. Ein retrospektives,

unkontrolliertes Studiendesign lässt darüber keinen sicheren Rückschluss zu.

Ob eine Anamnese rezidivierender Tonsillitiden bestand und ob diese zu einer Exazerbation

der PPP führten, wurde nicht von allen Autoren erfasst. In den prospektiven Studien fragten 6

[10;197;206;216;307;354] von 10 Autoren und ein einziger Autor der 11 retrospektiven Stu-

dien präoperativ nach rezidivierenden Tonsillitiden und dieses mit sehr unterschiedlichen Er-

82

gebnissen: Bei Ueda 2010, Yoshizaki 2009, Nozawa 2005 hatten zwei Drittel bis drei Viertel

(60 bis 73 %) der Patienten eine belastete Anamnese, bei Asada 2003 und Noda 1980 und in

der retrospektiven Studie von Noda von 1983 nur knapp ein Viertel (21 bis 27 %)

[10;206;216;307,354]. Exazerbationen durch die Tonsillitiden wurden nur bei drei weiteren

Autoren erfasst [216;307;354]. Etwa die Hälfte (53 bis 57 %) der Patienten mit rezidivieren-

den Tonsillitiden hatte auch eine Exazerbation der PPP während einer Tonsillitis bemerkt,

also etwa ein Drittel der Gesamtpatientenzahl in der jeweiligen Studie. Bei Nakamura 1993

war eine Anamnese rezidivierender Tonsillitiden mit Exazerbation der PPP während einer

Tonsillitis Einschlusskriterium für die Studie. Hier war die Tonsillektomie jedoch nur bei

41,2 % der Patienten erfolgreich [197].

Die vorliegenden Daten konnten nicht zeigen, dass Patienten mit einer durch Tonsillitiden

belasteten Anamnese mehr von der Tonsillektomie profitieren, weil der Anteil diesbezüglich

belasteter Anamnesen sehr unterschiedlich war und nicht in allen Studien danach gefragt

wurde. Zudem basieren die anamnestischen Daten auf dem Erinnerungsvermögen der Patien-

ten und setzen voraus, dass die Tonsillitis auch klinisch in Erscheinung tritt. Chronische Ton-

sillitiden können aber ebenso subklinisch verlaufen und vom Patienten eventuell gar nicht

bemerkt werden.

Anhand welcher Kriterien darüber hinaus die Indikation zur Tonsillektomie gestellt wurde,

wurde von den Autoren nicht genau ausgeführt. Dies verdeutlicht allerdings auch die bis heu-

te bestehende Schwierigkeit, einheitliche Kriterien für die Indikationsstellung zur Fokuston-

sillektomie und den Nachweis der Herdwirkung zu finden.

Wie die Tonsillen ihre Herdwirkung bei der PPP entfalten, ist bis jetzt nicht vollständig, aber

zumindest teilweise aufgeklärt [354;128;148;216;296;307;350]. Zur Assoziation der PPP mit

pharyngealen Streptokokkeninfektionen ist die Datenlage eine andere als bei der Psoriasis.

Während bei der Psoriasis eine Reihe von Untersuchungen zur Assoziation mit Infekten der

oberen Atemwege oder dem serologischen oder kulturellen Nachweis einer Infektion mit A-

Streptokokken als häufigstem Tonsillitiserreger vorliegen, finden die A-Streptokokken bei der

PPP in der Literatur kaum Beachtung. Die wenigen vorliegenden retrospektiven Daten geben

einen Zusammenhang der Pustulosis palmoplantaris mit vorangegangenen Tonsillitiden in

verschiedenen Studien in einer Häufigkeit mit 14 bis 45 % an, also ähnlich wie in den Tonsill-

ektomiestudien für die PPP. Diese Zahlen sind wesentlich geringer als bei der Psoriasis

[3;9;59;60;61;184].

83

Bei der PPP stehen vor allem α- Streptokokken im Zentrum des Interesses. Diese Keime sind

Kommensalen der Mundflora mit niedrigem pathogenen Potential und keine klassischen Ton-

sillitiserreger [52;221]. In den neueren Tonsillektomiestudien der Forschungsgruppe um Ta-

kahara et al. [106;216;307;354] und auch in anderen Studien [195] wird gezeigt, dass bei der

PPP eine übersteigerte Immunantwort auf α-Streptokokken zugrundeliegt, die bei gesunden

Kontrollpersonen nicht nachweisbar ist. Dies könnte auch eine mögliche Erklärung für den

geringen Anteil an Tonsillitis-assoziierten Exazerbationen bei den Tonsillektomiestudien sein.

Möglicherweise entfaltet die Tonsillektomie ihre Wirksamkeit durch das Beseitigen der Ton-

sillen als Ort eines intensiven Kontaktes zwischen bakteriellen Antigenen und dem Immun-

system. Die Tonsillektomie bedeutet auch die Entfernung eines Erregerreservoirs, da sich in

den tonsillären in deren Krypten die α-Streptokokken sammeln und abkapseln können, umso

mehr, wenn die Krypten durch vorangegangene Entzündungen verklebt sind.

Aus der Vielzahl der zur Tonsillektomie bei PPP vorliegenden Studien ließ sich, teils auch

aufgrund lückenhafter Angaben, keine spezielle Patientenklientel unter den PPP-Patienten

herausstellen, die besonders von der Tonsillektomie profitiert. Dies könnte aber auch daran

liegen, dass das Krankheitsbild sehr selten ist und die davon betroffenen Patienten an sich

schon eine besondere Gruppe unter den Psoriasis-Patienten darstellen.

Mit der fast dreifachen Anzahl an Studien sind die Daten zur PPP im Verhältnis zur Psoriasis

vergleichsweise überrepräsentiert. Die Ergebnisse der PPP-Studien dürfen keinesfalls auf die

Psoriasis übertragen werden. Die Studien zur Psoriasis vulgaris und zur Pustulosis palmoplan-

taris wurden daher getrennt diskutiert. Es soll einer verzerrten Einschätzung des Effektes der

Tonsillektomie entgegengewirkt werden, da die Pustulosis palmoplantaris mit einer Prävalenz

von 0,01 % bis 0,05 % [114;175;179] eine sehr seltene Erkrankung und mit einem Anteil von

drei Viertel der Studien vergleichsweise stark repräsentiert ist. Obwohl die meisten Autoren

sie als lokalisierte Variante der Psoriasis vulgaris zuordnen, besteht nach wie vor kein Kon-

sens darüber, ob es sich nicht doch um ein eigenständiges Krankheitsbild handelt

[14;181;199].

84

4.2.3 Abschließende Bewertung der Studien zur Psoriasis und Pustulosis

palmaris et plantaris

Zur Tonsillektomie bei der Psoriasis liegen also 8 Studien mit insgesamt 219 Patienten unter-

schiedlichen Alters und mit unterschiedlichen Vortherapien mit Effektivitätsraten von 42,9 %

bis 76,9 % vor: Davon ein RCT mit signifikanten Ergebnissen, eine kontrollierte prospektive

Studie ohne Signifikanztest, eine hochwertige retrospektive Studie mit signifikanten Ergeb-

nissen und 5 weitere retrospektive Studien. Diese Studien zeigten übereinstimmend Ergebnis-

se, die für die TE sprechen, bis auf 2 Ausnahmen, die Effektivitäten ≤ 50 % zeigen. Es zeich-

nete sich ab, dass vor allem jüngere Patienten [121;218;304] und schwer erkrankte Patienten

profitierten [121;133;218].

Des Weiteren profitierten insbesondere Patienten mit einer Pustulosis palmaris et plantaris.

Zur Tonsillektomie bei der PPP liegen etwa dreimal soviel Studien wie zur Psoriasis vor. Die-

se Daten stammten von insgesamt 962 Patienten. Es handelt sich um 10 prospektive und 11

retrospektive Studien mit Patienten aller Altersgruppen und unterschiedlichen Vortherapien.

Die Erfolgsraten waren höher als bei der Psoriasis vulgaris und lagen zwischen 41,2 % und

100 %, wobei nur eine Studie eine Effektivität unter 50 % zeigte.

In der retrospektiven Untersuchung des eigenen Patientenkollektivs waren keine Patienten mit

einer PPP enthalten. Das Kollektiv der Psoriasis-Patienten war mit 11 Patienten zu klein, um

eine valide Aussage über einen Effekt treffen zu können und eine Effektivität von 36 % (4

von 11 Patienten) konnte die Ergebnisse der anderen Literatur nicht untermauern. Die Analy-

se der Literatur zeigte insgesamt günstige Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit der Tonsil-

lektomie zur Fokussanierung. Dennoch bilden die vorliegenden Daten eine unzureichende

wissenschaftliche Grundlage für die Durchführung der fokussanierenden Tonsillektomie bei

der Psoriasis und der PPP.

Mit großer Sicherheit lag bei der Auswahl der vorliegenden Literatur ein Sprachbias vor, da

sowohl bei der Psoriasis als auch bei der PPP eine Reihe nicht deutsch- und nicht englisch-

sprachiger Publikationen vorliegen, die in diese Auswertung nicht eingingen. So fanden sich

zum Beispiel in einem Review von Harabuchi aus dem Jahr 2011 9 Studien zur Tonsillekto-

mie bei der PPP aus Japan, die nicht in deutsch- oder englischsprachigen Zeitschriften veröf-

fentlicht wurden [105]. Einige Studien aus Russland wurden nur in der Landessprache veröf-

fentlicht [144;177;274;292]. Auch ein Selektionsbias zugunsten günstiger Ergebnisse ist nicht

auszuschließen.

85

Die analysierten Studien wiesen vielfache methodische Mängel auf: Die Einschlusskriterien

waren inhomogen und häufig nicht klar definiert, die Kriterien zur Bewertung der Tonsillek-

tomieergebnisse waren uneinheitlich und entsprachen nicht den in Therapiestudien üblicher-

weise verwendeten Kriterien. Dadurch waren die Studienergebnisse so inhomogen, dass sie

keine kumulative Aussage in Form einer Metaanalyse gestatteten. Die Unterteilung der Er-

gebnisse in „effektiv“ und „ineffektiv“ ist stark vereinfacht, aber aufgrund unterschiedlicher

Skalierungen der Effekte und der Inhomogenität der Studien nicht anders möglich. Sie be-

rücksichtigt nicht, dass zum Beispiel in die Kategorie effektiver Tonsillektomien auch partiel-

le, eventuell sehr geringe Effekte mit eingegangen sind, die unter der Effektivität einer kon-

servativen Therapie liegen könnten.

Ein Vergleich mit den Ergebnissen anderer Therapiestudien ist jedoch ohnehin aufgrund un-

terschiedlicher Effektivitätsmaße nicht möglich. Üblicher Therapiestudienendpunkt ist, wie

viele Patienten eine PASI-75-Reduktion nach einer bestimmten Zeit erreicht haben, also eine

Reduktion des PASI-Scores um 75 % [199]. Aus den TE-Studien war jedoch maximal zu ex-

zerpieren, dass sich bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten das klinische Bild in ir-

gendeiner Weise verbessert hatte. Dadurch bleibt unklar, ob die Langzeitergebnisse nach Ton-

sillektomie denen anderer dermatologischer Therapien gleichkommen.

Grundsätzlich gilt, dass retrospektive und prospektive unkontrollierte Studiendesigns für die

Beantwortung der Frage nach der Wirksamkeit einer Therapie nicht geeignet sind. Sie gestat-

ten allenfalls eine Hypothesengenerierung für weitere Untersuchungen [102]. Aus den vorlie-

genden günstigen Studienergebnissen lässt sich also allenfalls die Hypothese formulieren,

dass die Tonsillektomie bei der Psoriasis wirksam sein könnte.

Diese Hypothese wird durch einen nachgewiesenen pathophysiologischen Zusammenhang

mit Exazerbationen der Psoriasis und PPP und pharyngealen Streptokokkeninfekten unter-

mauert [51;106;216;238;307,354]. Durch die Tonsillektomie könnte ein Erregerreservoir der

intrazellulär und in verklebten Krypten persistierenden Streptokokken, das einen chronischen

krankheitserhaltenden Stimulus bewirkt, dauerhaft beseitigt werden [238]. So könnte die Ton-

sillektomie eine Möglichkeit sein, kausal auf den Verlauf der Psoriasis einzuwirken. Ein mög-

licher Profit davon könnte die Einsparung anderer Therapien und somit Vermeidung von Ne-

benwirkungen und therapieassoziierter Lebensqualitätseinschränkung sein. Streptokokkenin-

fektionen sind für die Psoriasis nur ein Auslösefaktor unter vielen, aber es liegt nahe, dass

gerade Patienten mit einer nachgewiesenen streptokokkeninduzierten Psoriasis von der Ton-

sillektomie profitieren könnten.

86


atopischen Dermatitis in der Literatur

Zur Rolle der Tonsillektomie bei der atopischen Dermatitis wurde keine Studie gefunden.

Eine Fokuswirkung im Sinne einer Exazerbationsauslösung ohne eine direkte Infektion durch

verschiedene mikrobielle Erreger wird auch bei der atopischen Dermatitis diskutiert

[266;331]. Auch pathogenetisch bedeutsame Mechanismen wurden entdeckt. Wie bei der Pso-

riasis wird vermutet, dass Superantigene und molekulare Mimikry eine pathogenetische Rolle

spielen und zusätzlich auch noch eine Allergenwirkung von Erregerbestandteilen, sodass eine

kutane Reaktion auslösendes IgE produziert wird [167;190;210;291;311].

Die meisten Daten existieren allerdings zu Besiedlung und Infektion mit Staphylococcus au-

reus. Eine Kolonialisation und Superinfektion der atopischen Haut mit Staphylococcus aureus

ist typisch (80 bis 100 %) und es ist erwiesen, dass sie eine Verschlechterung des Ekzems

bedingt. Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine antibiotische Behandlung häufig zu einer

Besserung des Ekzems führt, wobei jedoch keine sichere Evidenz vorliegt

[7;40;108;164;252;289;290;303;356].

Auch eine Besiedlung und Superinfektion der Haut mit Streptokokken, in der Mehrzahl Strep-

tokokken der Gruppe A, ist häufig und kann zu einer Exazerbation der Neurodermitis führen

[2;37;49]. Zur Rolle von Streptokokkeninfektionen im HNO-Bereich bei atopischer Dermati-

tis sind weitaus weniger Informationen verfügbar. Zwar wurde in 4 unkontrollierten, nicht

randomisierten älteren Studien bei atopischer Dermatitis in 15 bis 49 % ein erhöhter Anti-

streptolysintiter als Ausdruck einer Streptokokkeninfektion gefunden [145;153;280;355]. Je-

doch ist anhand dieses serologischen Parameters allein ohne klinische Angabe eines pharyn-

gealen oder tonsillären Infektes keine Aussage möglich, dass dieser für eine Tonsillitis und

nicht für eine dermatologische Infektion spricht. Denn ein Streptokokkennachweis auf neuro-

dermitischer Haut ist nicht selten. Folglich existiert auch bei der atopischen Dermatitis ein

potentieller bakterieller Fokus. Allerdings liegt hierfür hauptsächlich Evidenz vor, dass sich

dieser Fokus sowohl in Form von Streptokokken- als auch Staphylokokkeninfektionen auf der

Haut und nicht im HNO-Gebiet befindet. Somit besteht für das atopische Ekzem keine Evi-

denz über einen Zusammenhang mit streptokokkenbedingten Tonsillitiden [117].

Aus den Daten des eigenen Patientenkollektivs können durch ihre geringe Erfolgsrate von

43 % und aufgrund der kleinen Fallzahl keine neuen Erkenntnisse über den Wert der Tonsil-

lektomie bei atopischer Dermatitis gewonnen werden. Während für die Eradikation des der-

87

matologischen Fokus also durchaus Hinweise vorhanden sind, gibt es keine Evidenz für die

fokussanierende Tonsillektomie.


chronischen Urtikaria in der Literatur

Zur fokussanierenden Tonsillektomie bei der Urtikaria wurde 1 Studie gefunden, die die Ein-

schlusskriterien erfüllte [229]. Es handelte sich um eine retrospektive Arbeit mit 23 Patienten

mit chronischer Urtikaria. Die Angaben zum Patientenkollektiv (Alter, Geschlecht, Erkran-

kungsschwere, -dauer, bisherige Therapien) und zur Methodik waren lückenhaft, sodass die

Repräsentativität der Daten eingeschränkt ist. Das Ergebnis zeigte, dass die Tonsillektomie

bei der Mehrheit, bei 13 von 23 Patienten (56,5 %), nicht erfolgreich war. Dieses einzelne

Studienergebnis ist also wenig optimistisch, was die Wirksamkeit der Tonsillektomie bei der

chronischen Urtikaria betrifft. Auf der anderen Seite wurden unter den 43,5 % erfolgreichen

Tonsillektomien (10 von 23 Patienten) bei 90 % (9 von 10 Patienten mit effektiver TE) sogar

Heilungen beschrieben. Gerade bei der Urtikaria ist es jedoch schwierig, zu beurteilen, ob

eine Abheilung der Urtikaria aufgrund der Tonsillektomie eingetreten oder ob die Erkrankung

einfach ihren natürlichen Verlauf genommen hat. Es ist bekannt, dass bei circa 80 % der Pati-

enten die CU nach 2 bis 5 Jahren [94;201], ob mit oder ohne Therapie [135], sistiert. Die Beo-

bachtungszeiten von durchschnittlich drei Jahren liegen genau in diesem Intervall. Die Durch-

schnittsangabe beinhaltet natürlich auch noch kürzere Beobachtungszeiten.

Insgesamt liegen zur Tonsillektomie bei der chronischen Urtikaria hauptsächlich anekdotische

Berichte mit kleiner Fallzahl und teils nicht nachvollziehbaren Zahlenangaben vor

[42;173;174;207;273]. Dennoch könnte es sich lohnen, die Wirksamkeit dieser Intervention

weiter zu untersuchen: Infektionen werden für einen großen Teil der Fälle von chronischer

Urtikaria, aber auch der akuten Urtikaria verantwortlich gemacht, sodass der Fokussuche ein

fester Platz in der traditionellen Urtikariadiagnostik zugewiesen wird [192;322]. Für die akute

Urtikaria wird aus der klinischen Erfahrung eindeutig ein Zusammenhang mit akuten, sowohl

bakteriellen als auch viralen Infekten der oberen Luftwege, einschließlich Streptokokkenin-

fekten geschlussfolgert [194;273;322;360]. Die Fokussuche ist aufgrund der starken Beein-

trächtigung in erster Linie bei der chronischen Urtikaria von Bedeutung, da die akute Urtika-

ria meist selbstlimitierend ist.

88

Am besten untersucht und belegt ist der Zusammenhang mit Helicobacter-pylori-Infektionen.

Infektionen im Hals-Nasen-Ohrenbereich (Tonsillitis, Sinusitis) wurden bei 10 bis 28 % der

Urtikaria-Patienten gefunden [107;171;174;319;320]. Die Prävalenz speziell von Tonsillitiden

wird selten im Einzelnen angegeben und liegt in drei Studien, in denen das der Fall ist, zwi-

schen 0 und 9 % [41;68;173]. Wedi, Raap et al. kommen in einem Review 2004 anhand der

Literatur und Erfahrungen mit über 600 eigenen Patienten zu dem Schluss, dass bei der Mehr-

zahl der Patienten mit chronischer Urtikaria Hinweise auf verschiedene unbemerkte, leichte,

aber persistierende, meist bakterielle Infektionen gefunden werden, auch wenn randomisierte

kontrollierte Studien fehlen [321]. Außerdem findet sich trotz Mangels systematisch gewon-

nener Daten eine große Zahl an Berichten über Remissionen nach Eradikation eines Infekti-

onsgeschehens, allerdings vor allem bei Helicobacterinfektionen [321].

Streptokokkeninfektionen sollen einen Anteil von 10 % an den bei Urtikaria gefundenen In-

fektionen haben [320]. Die Häufigkeit eines serologischen Nachweises wird bei der akuten

Urtikaria mit 34 % bis 39 % und bei der chronischen Urtikaria mit bis zu 42 % angegeben.

Andere Autoren geben wiederum nur 5 % an [113;153;171;273;280;320].

Das Thema der Infektionen hat im Gegensatz zur Psoriasis auch Eingang in die Leitlinien

gefunden. In der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Urtikaria werden

zwar keine konkreten Empfehlungen zum Umgang mit Infektionen abgegeben. Jedoch wird

bei der chronischen Urtikaria die Suche nach Infektionen als additive Untersuchung nahege-

legt und die Behandlung dieser Infektionen empfohlen [358].

Die Daten der einzigen über den Umfang eines Fallberichtes hinausgehenden Studie und die

Verlaufsbeobachtungen unserer beiden eigenen Patienten können die Frage nach der Wirk-

samkeit der Tonsillektomie bei der chronischen Urtikaria also nicht adäquat beantworten.

Dennoch gibt es Hinweise für die Bedeutsamkeit von Streptokokkentonsillitiden in der Pa-

thogenese der Urtikaria. Systematische Untersuchungen zur Tonsillektomie stehen noch aus.

Die Fokussuche und -therapie ist jedoch deshalb überlegenswert, weil eventuell zumindest

diesem Teil der Patienten mit dieser hartnäckigen beeinträchtigenden Erkrankung, bei der

sonst die Ursache unklar und somit untherapierbar bleibt, geholfen werden kann.

89

4.5 Umsetzung und Ausblick

Psoriasis, Neurodermitis und Urtikaria sind die häufigsten Dermatosen, die zu einer dermato-

logischen Konsultation führen, da sie häufig chronisch und therapierefraktär verlaufen. Die

Lebensqualität der Patienten ist oft erheblich beeinträchtigt. Die bisherigen Therapieoptionen

der chronischen Dermatosen sind durch Nebenwirkungen, Kontraindikationen, teils unzurei-

chendes klinisches Ansprechen und mangelhafte Langzeitwirkungen immer noch unbefriedi-

gend. In einigen Fällen können die Erkrankungen sogar lebensbedrohliche Ausmaße anneh-

men [30;36;75;76;88;137;203;289;312].

Die Tonsillektomie ist ein einfach durchzuführender operativer Eingriff. Sie hat im Gegensatz

zu den zeit- und kostenaufwändigen medikamentösen und physikalischen Therapien den Vor-

teil, dass sie nur einmal durchgeführt werden muss. Dennoch kann sie für den Patienten mit

unangenehmen und sogar lebensbedrohlichen Komplikationen verbunden sein, die nicht un-

terschätzt werden dürfen. Letale Ausgänge nach Tonsillektomien werden mit einer Häufigkeit

von 0,006 % – 0,01 % angegeben [149;185;235;300;334;338].

4.5.1 Psoriasis

Auch wenn das Ergebnis der eigenen Untersuchung keinen großen Effekt der TE zeigen

konnte, legen die günstigen Ergebnisse der vorliegenden Literatur einen Nutzen der Ton-

sillektomie in der Fokussanierung bei der Psoriasis und insbesondere bei der PPP nahe. Ermu-

tigend ist auch, dass ein nicht unerheblicher Teil der Studien Abheilungen beziehungsweise

langanhaltende krankheitsfreie Phasen aufzeigt. Diese Evidenz ist aufgrund für einen Wirk-

samkeitsnachweis ungeeigneter Studiendesigns und methodischer Mängel jedoch nicht aus-

reichend. Es liegt zwar eine randomisierte kontrollierte Studie zur Tonsillektomie bei der Pso-

riasis vor. Diese weist jedoch eine zu kleine Fallzahl auf, um einen validen Wirksamkeits-

nachweis zu erbringen [304].

Für eine valide Aussage zum Wert der Tonsillektomie bei der Fokussanierung bei der Psoria-

sis ist ein prospektiver, randomisierter und kontrollierter Untersuchungsansatz erforderlich.

Eine solche Studie sollte multizentrisch, randomisiert, kontrolliert und einfach verblindet sein.

Es sollte ein Patientenkollektiv mit Tonsillektomie mit einem Kollektiv, das keine Tonsillek-

tomie oder ein anderes Therapieregime erhält, verglichen werden. Eine doppelte Verblindung

der Patientenseite ist aufgrund der operativen Intervention nicht möglich. Die Einschlusskrite-

rien müssen klar nachvollziehbar sein, insbesondere die Assoziation mit Streptokokkeninfek-

90

tionen. Dieses beinhaltet einen anamnestischen Zusammenhang zwischen Tonsillitiden und

Exazerbationen der Dermatose, eine Racheninspektion, mikrobiologische Abstriche und die

serologische Bestimmung streptokokkenspezifischer Antikörper und eine gute interdisziplinä-

re Rückkopplung zwischen HNO-Ärzten und Dermatologen [68;136;140;229;238;248;336].

Des Weiteren ist, um eine Veränderung des Krankheitsverlaufes möglichst sicher auf die Ton-

sillektomie zurückführen zu können, ein einheitliches medikamentöses Therapieregime oder

sogar das Absetzen der konservativen Therapie für einen definierten Zeitraum vor und nach

der Tonsillektomie vonnöten. Aufgrund des genetisch fixierten, chronisch-rezidivierenden

Verlaufes ist es jedoch kritisch zu betrachten, den Patienten im Rahmen einer Studie eine

Therapie vorzuenthalten. Demnach erscheint ein Untersuchungsansatz „Tonsillektomie bei

mit einer bestimmten medikamentösen Therapie vor- und nachbehandelter Psoriasis versus

diese medikamentöse Therapie allein“ praktikabler. Alternativ könnte man die Tonsillekto-

mie- und Kontrollgruppe nach unterschiedlichen medikamentösen Therapieregimes stratifizie-

ren. Die Beobachtungsdauer sollte wie in der Thorleifsdottir-Studie [304] mindestens 2 Jahre

betragen, besser jedoch noch mehr, um aufgrund des chronischen Verlaufes zu erwartende

späte Rückfälle erfassen zu können [48;121;208;224]. Darüber hinaus sollte erfasst werden,

zu welchem Zeitpunkt nach der Tonsillektomie eine Veränderung der Krankheitsausprägung

eintritt, weil diesbezüglich keine Daten existieren. Die Erfassung könnte Aufschluss darüber

geben, wann eine Besserung oder Heilung überhaupt noch auf die Tonsillektomie oder eher

auf einen anderen Faktor zurückzuführen ist. Die Ergebnisse sollten in Form eines auch in

anderen Therapiestudien gängigen klinischen Scores, wie zum Beispiel in der Studie von

Thorleifsdottir 2012 verwendeten Scores [73; S. 14; Anhang Tab. 25] angegeben werden,

damit man mit den medikamentösen Therapien vergleichbare Ergebnisse erhält [304]. Ebenso

sollte die Lebensqualität mit in die Evaluation einbezogen werden, da diese einen erheblichen

Einfluss auf das Krankheitserleben und die Wahrnehmung des Therapieerfolges hat [62].

4.5.2 Urtikaria

Zur Tonsillektomie bei der chronischen Urtikaria wurde zwar nur eine Studie mit geringer

Tonsillektomie-Erfolgsrate gefunden und zur Assoziation mit pharyngealen Streptokokkenin-

fektionen liegen wesentlich weniger Untersuchungen vor als bei der Psoriasis [322]. Aber

auch hier existiert eine Hypothese über einen pathophysiologischen Zusammenhang zwischen

Exazerbationen der Urtikaria und pharyngealen Streptokokkeninfektionen [319;320;321]. Wie

91

für die Psoriasis ist als Wirksamkeitsnachweis eine randomisierte, kontrollierte, einfach ver-

blindete Studie zu fordern, die klare Einschlusskriterien einschließlich eines nachgewiesenen

Zusammenhanges zwischen der Urtikaria und Tonsillitiden aufweist. Die Beobachtungszeit

sollten mindestens zwei, besser fünf Jahre betragen, da ein solcher Zeitraum die natürliche

Krankheitsdauer von etwa 80 % der Fälle chronischer Urtikaria widerspiegelt [135]. Für eine

einheitliche und standardisierte Erfassung der Krankheitsaktivität bei der chronischen Urtika-

ria wird in der S3-Leitlinie der CU-Q(2)oL-Score empfohlen [Anhang Tab. 27; 191].

4.5.3 Atopische Dermatitis

Für die atopische Dermatitis liegen in der aktuellen Literatur keine aussagekräftigen Studien

zur Wirksamkeit der Tonsillektomie vor. Aber auch hier hat die Frage nach einem, zumindest

bei einem Teil der Patienten dann auch möglicherweise kausal wirksamen Therapieansatz

eine ebensolche Berechtigung wie bei der Psoriasis und Urtikaria. Anders als bei der chro-

nischen Urtikaria und Psoriasis ist keine Assoziation mit Streptokokkeninfekten im Hals-

Nasen-Ohren-Bereich und Tonsillitiden nachgewiesen. Daher ist es sinnvoll, zunächst diesen

theoretischen Zusammenhang wissenschaftlich zu untersuchen.

HNO-ärztliche Untersuchungen, eine gründliche anamnestische Erfassung eines Zusammen-

hanges von Exazerbationen mit Tonsillitiden, mikrobiologische Rachenabstriche und Be-

stimmungen des Antistreptolysintiters sind einfach und mit wenigen Unannehmlichkeiten für

den Patienten durchzuführen. Ohne eine solche Beweislage ist es eher kritisch zu betrachten,

Patienten einer operativen Intervention und auch eventuellen postoperativen und Narkose-

komplikationen auszusetzen.

92

5 Zusammenfassung

Hals-Nasen-Ohrenärzte, Zahnärzte und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen stehen häufig der

Fragestellung der Fokussuche gegenüber. Psoriasis, chronische Urtikaria und atopische Der-

matitis sind die dermatologischen Erkrankungen, bei denen am häufigsten einem chronischen

Infektfokus eine Bedeutung in der Krankheitsauslösung und –erhaltung beigemessen wird.

Die Tonsillen sind der häufigste Fokus im HNO-Bereich. Häufigster Tonsillitiserreger sind

Streptokokken der Serogruppe A.

In dieser zweiteiligen Arbeit sollte untersucht werden, ob und wie der klinische Verlauf der

Psoriasis, chronischen Urtikaria und der atopischen Dermatitis durch eine Tonsillektomie be-

einflusst werden kann.

Hierfür wurden insgesamt 20 Patienten mit therapierefraktärer Psoriasis (11 Patienten), chro-

nischer Urtikaria (2 Patienten) und atopischem Ekzem (7 Patienten) in einer retrospektiven

klinischen Studie untersucht. Im zweiten Teil der Arbeit wurde der Stand der aktuellen wis-

senschaftlichen deutsch- und englischsprachigen Literatur zur Fokus-Tonsillektomie analy-

siert. Auf der Basis der Ergebnisse der vorhandenen Studien sollte eine eindeutige Aussage

zur Effektivität der Fokus-Tonsillektomie erstellt werden. Fallberichte unter n = 10 wurden

ausgeschlossen.

Die Analyse unserer Patienten ergab folgende Ergebnisse: Von 11 Patienten mit Psoriasis

kam es nach der Tonsillektomie nach durchschnittlich 9,7 Jahren Beobachtungszeit bei 2 Pati-

enten (18 %) zu einer Heilung, bei 1 Patienten (9 %) zu einer deutlichen Besserung, bei 1 Pa-

tienten (9 %) zu einer teilweisen Besserung. Bei 7 Patienten (64 %) blieb der Erkrankungsver-

lauf unverändert.

Bei den 2 Patienten mit einer chronischen Urtikaria wurde nach durchschnittlich 10,5 Jahren

Beobachtungszeit eine komplette Abheilung dokumentiert.

Von 7 Patienten mit atopischem Ekzem kam es nach der Tonsillektomie nach durchschnittlich

6,3 Jahren Beobachtungszeit bei 3 Patienten (43 %) zu einer deutlichen Besserung, bei 4 Pati-

enten (57 %) zu keiner Veränderung. Vollständige Abheilungen kamen nicht vor.

Bei der Literaturanalyse wurden insgesamt 26 aussagekräftige und statistisch relevante Studi-

en gefunden, davon insgesamt 8 zur Psoriasis vulgaris (1 randomisierte kontrollierte Studie, 1

unkontrollierte prospektive Studie, 6 retrospektive Studien), 21 Studien (11 prospektive Stu-

dien, 10 retrospektive Studien) zur Pustulosis palmoplantaris, einer Unterform der Psoriasis,

und eine retrospektive Studie zur chronischen Urtikaria. Zum Teil behandeln die Studien die

93

Psoriasis vulgaris und die Pustulosis palmoplantaris und in einer Studie die chronische Urtika-

ria gleichzeitig. Zur atopischen Dermatitis konnte keine Studie gefunden werden.

Aufgrund der Heterogenität der Ergebnisse wurden diese in 2 Kategorien zusammengefasst:

„effektiv“ (Besserung bis Heilung) und „ineffektiv“ (keine Veränderung, Verschlechterung).

Bei der Psoriasis zeigten 5 Studien effektive Tonsillektomieergebnisse in 60 % bis 77 %. Drei

Studien wiesen Effektivitäten unter 60 % (42,9 %, 56,3 % und 16,7 %) auf. Die prospektiven

Studien zeigten Effektivitäten von 73,3 % und 76,9 %. In den 8 Studien wurden insgesamt

219 Patienten untersucht. Die Fallzahlen in den einzelnen Studien betrugen zwischen n = 11

und n = 74. Zur Pustulosis palmoplantaris zeigten die prospektiven Studien effektive Behand-

lungsergebnisse zwischen 72,8 % und 100 %, wobei eine Studie eine geringere Effektivität

von 41,2 % aufwies. In den retrospektiven Studien war die Tonsillektomie in 83,1 % bis

100 % effektiv. Es zeigte sich eine Tendenz, dass jüngere Patienten bis zur 4. Lebensdekade

und Patienten mit einer Pustulosis palmoplantaris besonders von der Tonsillektomie profitier-

ten.

Die vorliegenden Ergebnisse der Studien zur Psoriasis weisen eine gute Wirksamkeit der

Tonsillektomie auf den Erkrankungsverlauf und eine herausragende bei der Pustulosis pal-

moplantaris nach. Die eigene Untersuchung konnte dieses nicht eindeutig bestätigen, hatte

aber auch eine relativ geringe Fallzahl, um eine statistisch signifikante Aussage zu treffen. Es

fehlt ein definitiver Wirksamkeitsnachweis in Form prospektiver, randomisierter kontrollier-

ten Untersuchungen mit einer ausreichend großen Fallzahl.

Die einzige zur Verfügung stehende Studie zur Urtikaria (retrospektiv) mit 23 Patienten zeigte

ein effektives Tonsillektomieergebnis in 43,5 %. Das Ergebnis der Urtikariastudie und das der

eigenen Patienten mit chronischer Urtikaria sind gegensätzlich. Aufgrund des hohen Leidens-

druckes durch die Erkrankung und der häufig nachgewiesenen Infektassoziation der chro-

nischen Urtikaria ist es lohnenswert, sowohl die Assoziation mit Streptokkentonsillitiden

prospektiv und kontrolliert und dementsprechend den Wert der Tonsillektomie in Form ran-

domisierter kontrollierter Studien zu verifizieren.

Da zum Wert der Tonsillektomie bei der atopischen Dermatitis keine Studie vorliegt, existiert

nach aktueller Datenlage keine wissenschaftliche Grundlage für die fokussanierende Ton-

sillektomie. Auch die Ergebnisse der eigenen Patienten konnten keinen weiteren Aufschluß

bezüglich der Effektivität der Tonsillektomie geben. Da auch über den Zusammenhang mit

Tonsillitiden wenig Evidenz dokumentiert ist, sollte als Grundlage zunächst dieser Zusam-

menhang systematisch untersucht werden.

94

Erst wenn eine solche Assoziation nachgewiesen werden, sollte die Wirksamkeit der Ton-

sillektomie in randomisierten kontrollierten Studien untersucht werden.

Zusammenfassend kann man schlussfolgern, dass für die Psoriasis und ihre Unterformen und

die chronische Urtikaria zwar deutliche Hinweise der Effektivität der Tonsillektomie vorhan-

den sind. Aber der definitive Wirksamkeitsnachweis mittels einer statistischen Signifi-

kanzprüfung steht aus. Hierfür muss gefordert werden, dass um eine entsprechende Fallzahl

zu generieren, eine prospektive multizentrische randomisierte kontrollierte Studie durchge-

führt sollte.

95

6 Anhang

6.1 Fragebogen zur Tonsillektomie bei Psoriasis, Urtikaria und

atopischem Ekzem

Fragebogen zur Mandelentfernung

I. Mandelentzündungen

1.) Hatten Sie schon einmal eine Mandelentzündung, die mit Antibiotika behandelt

werden mußte?

Ja Nein

2.) Wenn Sie schon häufiger Mandelentzündungen hatten, wie oft pro Jahr?

3.) Hat sich Ihre Hautkrankheit verschlimmert, wenn Sie gerade an einer Mandel-

entzündung litten?

Ja Nein

II. Einfluss der Mandelentfernung auf Ihre Hautkrankheit

1.) Wie lange litten Sie schon an der Hautkrankheit, bevor Ihnen die Mandeln ent-

fernt wurden?

2.) Wie beurteilen Sie den Zustand Ihrer Haut nach der Mandeloperation?

vollständig geheilt

deutlich gebessert

teilweise gebessert

unverändert

verschlechtert

96

3.) Wie hat sich die Dauer der krankheitsfreien Zeit zwischen Schüben Ihres Haut-

leidens verändert?

länger

unverändert

kürzer

nie symptomfrei

4.) Nach welcher Zeit nach Mandelentfernung zeigte sich ein Einfluss auf Ihre

Hautkrankheit? (egal ob Verbesserung oder Verschlechterung)

Bitte geben sie die Anzahl der Monate an!

Abb. 12: Fragebogen

97

6.2 PASI-Score

Table I. Method for calculating the Psoriasis Area and Severity Index (PASI). The compo-

nents of the PASI have been termed differently and various descriptions have sometimes been

added. Shown below is the original description of the PASI8 which involves the assessment

over 4 body regions (head [h], trunk [t], upper [u] and lower [l] extremities) of erythema (E),

infiltration (I), and desquamation (D), and body surface area involvement (A).

Degree of Severity (per body region) Value given

No symptoms 0

Slight 1

Moderate 2

Marked 3

Very marked 4

Surface involved (per body region) Value given

<10 % 1

10 % – 29 % 2

30 % – 49 % 3

50 % – 69 % 4

70 % – 89 % 5

90 % – 100 % 6

Because the head, upper extremities, trunk, and lower extremities correspond to approximate-

ly 10 %, 20 %, 30 %, and 40 % of body surface area, respectively, the PASI score is calculat-

ed by the formula:

PASI = 0.1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0.2(Eu + Iu + Du)Au + 0.3(Et + It + Dt)At + 0.4(El + Il + Dl)Al

Tab. 25: Berechnung des PASI-Scores [156]

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962204010886#bib8

98

6.3 PGA-Score

Table II. Description of a Psoriasis Global Assessment (PGA)

Severe Very marked plaque elevation, scaling, and/or erythema

Moderate to

Severe Marked plaque elevation, scaling, and/or erythema

Moderate Moderate plaque elevation, scaling, and/or erythema

Mild to moderate Intermediate between moderate and mild

Mild Slight plaque elevation, scaling, and/or erythema

Almost clear Intermediate between mild and clear

Clear No signs of psoriasis (postinflammatory hyperpigmentation may be

present)

Various PGAs have been utilized with different descriptions and scores. The PGA

above has been used in various studies including the one reported herein.

Tab. 26: Berechnung des PGA-Scores [156]

99

6.4 Deutsche Übersetzung des CU-Q(2)oL-Scores

Item

no. Item name

Translation

1 Pruritus Juckreiz Itching

2 Wheals Quaddeln Wheals

3 Eyes swell Schwellung der Augen Swelling of your eyes

4 Lips swell Schwellung der Lippen Swelling of your lips

5 Work Arbeit Work

6 Physical

activities Körperliche Betätigung Physical activities

7 Sleep Schlaf Sleep

8 Free time Freizeit Free time

9 Social

relationships Soziale Beziehungen Social relationships

10 Eating Ernährung Eating

11 Fall asleep Haben Sie Schwierigkeiten, einzu-

schlafen?

Do you have difficulties fall-

ing asleep?

12 Wake up Wachen Sie nachts auf? Do you wake up at night?

13 Tired Sind Sie tagsüber müde, da Sie nachts

nicht richtig schlafen?

Are you tired during the day,

because you didn’t sleep well

at night?

14 Concentration Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu

konzentrieren?

Do you have difficulties con-

centrating?

15 Nervousness Fühlen Sie sich nervös? Do you feel nervous?

16 Bad mood Fühlen Sie sich niederschlagen? Do you feel miserable?

17 Limit food Müssen Sie sich bei der Auswahl an

Speisen einschränken?

Do you have to limit your

food choices?

18 Bothered by

signs

Belasten Sie die Krankheitszeichen,

die durch die Nesselsucht (Urtikaria)

auf Ihrem Körper erscheinen?

Are you bothered by the

symptoms of hives (urticaria)

that appear on your body?

19 Embarrassed in

public

Schämen Sie sich öffentliche Orte auf-

zusuchen?

Are you embarrassed to go to

public places?

S20 Cosmetics

Stellt die Anwendung von Kosmetika

ein Problem für Sie dar (z.B. Parfums,

Cremes, Lotionen, Badeschaum,

Schminke)?

Is it a problem for you to use

cosmetics (e.g. perfumes,

creams, lotions, bubblebath,

make up)?

21 Limits clothes Sind Sie bei der Wahl Ihrer Kleidung

eingeschränkt?

Do you have to limit your

clothing choices?

22 Sports

Schränken Sie ihre sportlichen Aktivi-

täten aufgrund der Nesselsucht (Urti-

karia) ein?

Are your sports activities lim-

ited because of your hives

(urticaria)?

23 Medication si-

de-effects

Leiden Sie unter den Nebenwirkungen

der Medikamente, die Sie gegen die

Do you suffer side-effects

from the medications you take

100

Item

no. Item name

Translation

Nesselsucht (Urtikaria) einnehmen? for hives (urticaria)

Table 1. The German translation of the CU-Q2oL questionnaire

Statement

1. This shows the items of the German translation, in the order they appear on the ques-

tionnaire, along with an English equivalent and a shorthand name. Each statement or

question is scored on a 5-point scale as explained. Items 1–4 are preceded by the

question, ‘Wie sehr wurden Sie in den letzten 14 Tagen von folgenden Symptomen

geplagt?’ (In the past 14 days, how much were you troubled by the following symp-

toms?) The five choices presented are: ‘gar nicht, wenig, ziemlich, viel, sehr viel’ (not

at all, a little, rather, a lot, very much). Items 5–10 are preceded by the statement ‘Ge-

ben Sie an, ob Sie in den letzten 14 Tagen in den nachfolgendend aufgeführten Berei-

chen des tägliches Lebens von Ihrer Nesselsucht (Urtikaria) eingeschränkt wurden’.

(Indicate how often you were limited by your hives (urticaria) in the past 14 days in

the following areas of daily life). Items 11–23 were preceded by the statement, ‘Mit

den nachfolgenden Fragen möchten wir näher auf die Schwierigkeiten und Probleme

eingehen, die mit Ihrer Nesselsucht (Urtikaria) verbunden sein können (bezüglich der

letzten 14 Tage)’. [In the following questions, we would like to know more about the

difficulties and problems that could be related to your hives (urticaria) (regarding the

past 14 days)]. Items 5–23 presented five possible answers: ‘nie, selten, gelegentlich,

oft, sehr oft’ (never, rarely, sometimes, often, very often).

Tabelle 27: Ermittlung des CU-Q(2)oL- Scores [191]

101

6.5 Inhaltsbeschreibungen der Studien

Randomisierte kontrollierte Studien

1 Thorleifsdottir RH, 2012 Island

Titel

Improvement of psoriasis after tonsillectomy is associated with a decrease in the

frequency of circulating T cells that recognize streptococcal determinants and ho-

mologous skin determinants

Inhalt TE versus keine TE bei CPP, gleichzeitig Analyse der Zahl der zirkulierenden, haut-

reaktiven T-Zellen und der IL-8-Spiegel vor und nach TE

Prospektive unkontrollierte Studien

2 Hone SW, 1996 Irland

Titel Clearance of recalcitrant psoriasis after tonsillectomy

Inhalt TE bei AGP und CPP

Tab. 28: Prospektive Studien PV: Inhalte

102


3 Ozawa A, 1999 Japan

Titel Treatments of generalized pustular psoriasis: a multicenter study in Japan

Inhalt Multicenterstudie, Befragung von 325 Krankenhäusern zum Behandlungserfolg der

TE und vier konservativer Therapieformen bei GPP

4 Kataura A, 1996 Japan

Titel Clinical analyses of focus tonsil and related diseases in Japan

Inhalt TE bei PPP und PV, rheumatoider Arthritis und Hyperostosis sternoclavicularis

5 Pau HW, 1980 Deutschland

Klinischer Erfahrungsbericht über die Wirksamkeit der Tonsillektomie bei Hauter-

krankungen

Schriftliche Befragung und Nachuntersuchung von Patienten mit PV und CU

6 Noda Y, 1979, Japan

Titel A study on dermatoses due to tonsillar focal infection using a nation-wide question-

naire in Japan

Inhalt

Schriftliche Befragung von 44 japanischen Universitäts-Hautkliniken, bei welchen

Dermatosen Fokussuchen und –sanierungen durchgeführt wurden mit Schwerpunkt

auf der Tonsillektomie und deren Erfolgsraten bei PV, PPP, Urtikaria und anderen

Dermatosen

7 Nyfors A, 1975 Dänemark

Titel Improvement of refractory psoriasis vulgaris after tonsillectomy

103

Inhalt Schriftliche Befragung von Kindern und Jugendlichen mit therapierefraktärer

PVzum TE-Erfolg


8 Cepicka W, 1967 Österreich

Titel Fokalinfekt und Psoriasis vulgaris

Inhalt Zusammenhang von PV und Fokalinfektion, Verlauf von Patienten mit PV mit

chronischer Tonsillitis mit TE gegenüber Patienten ohne TE

Tab. 29: Retrospektive Studien PV: Inhalte

104

Prospektive Studien

1 Ueda S, 2010 Japan

Studie Up-regulation of ß1 Integrin on tonsillar T cells and its induction by in vitro stimu-

lation with α-streptococci in patients with pustulosis Palmaris et plantaris

Inhalt ß1-Integrin-Expression auf T-Zellen vor und nach TE und deren Induzierbarkeit

durch α-Streptokokkenextrakte bei PPP im Vergleich zu Non-PPP-Patienten

2 Yoshizaki T, 2009 Japan

Studie

Up-regulation of CC chemokine receptor 6 on tonsillar T cells and its induction by

in vitro stimulation with α-streptococci in patients with pustulosis palmaris et

plantaris

Inhalt TE bei PPP-Patienten und Untersuchung der oben genannten Marker und Sachver-

halte vor und nach TE im Vergleich zu Non-PPP-Patienten

3 Nozawa H, 2005 Japan

Titel

Expression of cutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA) in tonsillar T-cells

and its induction by in vitro stimulation with alpha-streptococci in patients with

pustulosis palmaris et plantaris (PPP)

Inhalt

Untersuchung zur Induktion der Expression des Skin-homing-Rezeptors (CLA) auf

T-Zellen in den Tonsillen, dem peripheren Blut und in der Haut von Patienten mit

PPP und Kontrollpersonen vor und nach TE, Beobachtung des TE-Erfolges,

4 Iwatsubo T, 2003 Japan

Studie The role of palatine tonsil in the pathogenesis of pustulosis palmaris et plantaris

Inhalt TE-Erfolge bei PPP, Rolle Antikeratin-Antikörper-bildender Zellen in Blut und

Tonsillen vor und nach der TE im Vergleich mit Non-PPP-Patienten

5 Harabuchi Y, 2003 Japan

105

Studie Tonsil immunity and efficacy of tonsillectomy for tonsillar focal infections

Inhalt

TE-Erfolg bei PPP, Nachweis der CTL4- und CD28-Expression in tonsillären T-

Zellen und CLA-Expression in tonsillären T-Zellen vor und nach Stimulation mit α-

Streptokokkenisolaten bei PPP-Patienten

6 Asada H, 2003 Japan

Titel Evaluation of provocation test monitoring palmoplantar temperature with the use of

thermography for diagnosis of focal tonsillar infection in palmoplantar pustulosis

Inhalt

Untersuchung, ob bei PPP die Infrarot-Thermographie an Handfächen und Fußsoh-

len nach mechanischem Tonsillenprovokationstest die Fokalwirkung empfindlicher

nachweist als die konventionelle klinische Beurteilung in Korrelation zum TE-

Erfolg

7 Nakamura, T 1993 Japan

Titel Medullasin levels in neutrophils of patients with pustulosis palmaris etPlantaris

Inhalt

Tonsillektomie bei PPP und Bestimmung des Enzyms Medullasin in neutrophilen

Granulozyten prä- und postoperativ in aktiven und inaktiven Krankheitsphasen als

Parameter für die Fokus-Tonsillektomieindikation und für die Krankheitsaktivität

8 Yamanaka N, 1989 Japan

Titel Tonsillectomy-induced changes in anti-keratin antibodies in patients with pustulosis

palmaris et plantaris: a clinical correlation.

Inhalt TE bei PPP, prä- und postoperative Bestimmung von Antikeratin-Antikörpern im

Serum als Parameter für eine tonsillogene Fokalinfektion

9 Yamanaka N, 1983 Japan

Studie Conceptual understanding of pustulosis palmaris et plantaris as an immune complex

disease due to focal tonsillar infections

Inhalt TE bei PPP, prä- und postoperative Bestimmung von Immunkomplexen im Serum

106

10 NodaY, 1980 Japan

Studie A study on the preoperative diagnosis of pustulosis palmaris et plantaris due to fo-

cal tonsillar infection

Inhalt

TE bei PPP und Evaluation und Vergleich von zwei Tonsillenprovokationstests

(Impletol-Test, Ultrakurzwellenprovokation) bezüglich der Aussage in der Detekti-

on einer tonsillogenen Fokalinfektion

Tabelle 30: Prospektive Studien PPP: Inhalte

107


1 Koshiba S, 2008 Japan

Titel Tonsillar crypt epithelium of palmoplantar pustulosis secretes interleukin 6 to sup-

port B-cell development via p63/p73 transcription factors

Inhalt

Histopathologische Untersuchung an TE-Präparaten von Patienten mit PPP im Ver-

gleich zu chronisch entzündlich veränderten Tonsillen ohne dermatologische Grund-

erkrankung zur pathogenetischen Bedeutung der Interaktion zwischen Lymphfolli-

keln und Kryptenepithelzellen mit retrospektiver Evaluation des TE-Erfolges

2 Takahara M, 2005 Japan

Titel Increase of activated T-cells and up-regulation of Smad7 without elevation of TGF-

beta expression in tonsils from patients with pustulosis palmaris et plantaris

Inhalt

Untersuchung zur Regulation der T-Zell-Aktivierung in TE-Präparaten von Patien-

ten mit PPP, die eine TE erhalten hatten mit retrospektiver Einschätzung des TE-

Erfolges

3 Yokoyama M, 2004 Japan

Titel Effect of tonsillectomy in patients with pustulosis palmaris et plantaris

Inhalt Schriftliche Befragung von Patienten mit PPP zum TE-Erfolg

4 Kataura A, 1996 Japan

Titel Clinical analyses of focus tonsil and related diseases in Japan.

Inhalt TE bei PPP, PV, rheumatoider Arthritis und Hyperostosis sternoclavicularis

5 Sakai T, 1994 Japan

Titel Histological features of palatine tonsils in pustulosis palmaris et plantaris : A mor-

phometric study

108

Inhalt

TE bei PPP, Untersuchung von Tonsillenpräparaten von PPP-Patienten auf die Ver-

teilung von T-und B-Zellen in den Tonsillen im Vergleich zu chronisch entzündlich

veränderten Tonsillen von Patienten ohne dermatologische Grunderkrankung und

Beurteilung des TE-Erfolges auf die Hauterkrankung und Vergleich der histologi-

schen Funde bei effektiver und ineffektiver TE

6 Noda Y, 1983 Japan

Titel Pustulosis palmaris et plantaris due to tonsillar focal infections. From the analysis of

long-term observed cases.

Inhalt

TE bei PPP, Bestimmung von Immunglobulinen, C3, Granulozyten und Serumei-

weißfraktionen im Blut und IgE im Tonsillengewebe als mögliche Hinweise auf eine

tonsillogene Fokalinfektion

7 Noda Y, 1979 Japan

Titel A study on dermatoses due to tonsillar focal infection using a nation-wide question-

naire in Japan.

Inhalt

Schriftliche Befragung von 44 japanischen Universitäts-Hautkliniken, bei welchen

Dermatosen Fokussuchen und –sanierungen durchgeführt wurden mit Schwerpunkt

auf der Tonsillektomie und deren Erfolgsraten bei PV, PPP, Urtikaria und anderen

Dermatosen,

Tab. 31: Retrospektive Studien PPP: Inhalte

109


8 Shiraishi S, 1996 Japan

Titel Investigation of the local provocation test to PPP and IgA nephritis

Inhalt

TE bei PPP und IgA-Nephritis, Untersuchung der Aussagekraft eines Tonsillenpro-

vokationstests (mechanische Stimulation) bezüglich der Aussage in der Detektion

einer tonsillogenen Fokalinfektion

9 Kuki K, 1992 Japan

Titel Focus tonsils and skin diseases with special reference to palmoplantar pustulosis

Inhalt Schriftliche Befragung von PPP-Patienten, von denen ein Teil tonsillektomiert und

der andere konservativ behandelt worden war und Vergleich der Behandlungserfol-

ge beider Gruppen

10 Ono T, 1983 Japan

Titel Evaluation of tonsillectomy as a treatment for pustulosis palmaris et plantaris

Inhalt Schriftliche Befragung von PPP-Patienten, von denen ein Teil tonsillektomiert und

der andere konservativ behandelt worden war und Vergleich der Behandlungserfol-

ge beider Gruppen

11 Ono T, 1977 Japan

Titel Evaluation of tonsillectomy as a treatment for pustulosis palmaris et plantaris.

Inhalt Schriftliche Befragung von PPP-Patienten , von denen ein Teil tonsillektomiert und

der andere konservativ behandelt worden war und und Vergleich der Behandlungs-

Erfolge beider Gruppen

Tab. 32: Retrospektiv vergleichende Studien PPP: Inhalte

110

6.6 Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

Tab. Tabelle

PV Psoriasis vulgaris

PPP Pustulosis palmaris et plantaris

GPP generalisierte pustulöse Psoriasis

AGP akute guttataförmige Psoriasis

CPP chronische Plaque-Psoriasis

TE Tonsillektomie

UKE Unviversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

HNO Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

AD Atopische Dermatitis

PASI Psoriasis Area and Severity Index

PGA-Score Physicians Global Assessment-Score

RCT Randomized Controlled Trial, randomisierte kontrollierte

Studie

111

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139

359. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, Walter Canonica G, Church MK,

Giménez-Arnau AM, Grattan CE, Kapp A, Maurer M, Merk HF, Rogala B, Saini S,

Sánchez-Borges M, Schmid-Grendelmeier P, Schünemann H, Staubach P, Vena GA,

Wedi B; Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical

Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatolo-

gy Forum; World Allergy Organization (2009): EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO

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pects and therapeutic responsiveness. Acta Derm Venereol. 76: 295-297.



140

8 Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei allen Menschen bedanken, ohne deren tatkräftige Unter-

stützung diese Arbeit in vielerlei Hinsicht nicht zustande gekommen wäre.

Herrn Prof. Dr. U. Koch danke ich für die Überlassung des Themas und für die Möglichkeit,

in der unter seiner Leitung stehenden Klinik die Arbeiten im Rahmen der vorliegenden Dis-

sertation durchführen zu dürfen.

Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Priv. Doz. Dr. Sören Wenzel, für sei-

ne unermüdliche Geduld, seine vielfältigen Anregungen, den fortlaufenden Austausch und

eine Unterstützung, die weit über das selbstverständliche Maß hinausging.

Ich gedenke insbesondere Herrn Prof. Dr. K. Neuber, der leider viel zu früh verstorben ist. Ich

danke ihm für seine herzliche, persönliche Betreuung, seine konstruktiven Vorschläge und

seinen Optimismus bei Unvorhergesehenem. Er hat mit seiner humorvollen, lebendigen Art

wesentlich zu meiner Motivation bei der Fertigstellung dieser Arbeit beigetragen.

Nicht zuletzt gilt mein Dank meiner Familie und meinen Freunden, insbesondere Frau Angela

Stöckle und Frau Katrin Nickeleit, die immer ein offenes Ohr für mich hatten und mich in

jeglicher Situation unterstützt haben.

141

9 Lebenslauf

Mein Lebenslauf wird aus Datenschutzgründen in der elektronischen Version der Dissertation

nicht veröffentlicht.

142

10 Erklärung

Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst,

andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den

benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auf-

lage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht ha-

be.

Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer an-

deren Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur Pro-

motion beworben habe.

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Dissertation vom Dekanat der Medizinischen Fa-

kultät mit einer gängigen Software zur Erkennung von Plagiaten überprüft werden kann.

Unterschrift: ......................................................................

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