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TORAX 2007Broncoscopía Intervencionista

en Adultosen AdultosPunción Transbronquial Guiada

por Ultrasonido

Sequential Pathogenetic Changes Involved in Lung Cancer

Spira A and Ettinger D. N Engl J Med 2004;350:379-392

N0 N1 N2 N3 M1

T1 Ia IIa IIIa IIIb IV

T2 Ib IIb IIIa

T3 IIb IIIa IIIa

T4

M1

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Las primeras descripciones de la obtención de muestras de adenopatías

mediastínicas a través de un broncoscopio rígido son de un médico

argentino

• Schieppati E. La punción mediastinal a pp ptravés del espolón traqueal. Rev As Med Argent 1949;663:497-499.

• Schieppati E. Mediastinallymph node puncture through the trachial carina. Surg Gynecol Obstet 1958; 107:243-246

¿En que nos pueden ayudar estas técnicas?

¿Que problemas nos solucionan?

G. N1

10. Hiliares

11. Interlobares

12. Lobares

13. Segmentarios

14. Subsegmentarios

G ó ti

G. mediastinales superiores

1. Mediastinales altos

2. Paratraqueales altos

3. Prevasculares y retrotraqueales

4. Traqueales bajos

N2 ipsilateral

N3 contralateral o supraclavicular

G. aórticos

5. Subaórticos

6. Paraaórticos

G. Mediastinales inferiores

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos (por debajo de la carina)

9. Ligamento pulmonar

G. N1

10. Hiliares

11. Interlobares

12. Lobares

13. Segmentarios

14. Subsegmentarios

G ó ti

G. mediastinales superiores

1. Mediastinales altos

2. Paratraqueales altos

3. Prevasculares y retrotraqueales

4. Traqueales bajos

N2 ipsilateral

N3 contralateral o supraclavicular

G. aórticos

5. Subaórticos

6. Paraaórticos

G. Mediastinales inferiores

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos (por debajo de la carina)

9. Ligamento pulmonar

PUNCION TRANSBRONQUIALCOMPLICACIONES

• Mínimo sangrado en la zona de punción.• Neumotórax – Hemotórax.• Neumomediastino – hematoma mediastínico.

B t i i t it i l 6 h d l di i t• Bacteriemia transitoria a las 6 h del procedimiento.• Pericarditis.

• Rotura del canal de trabajo de broncofibroscopio.• Rotura de la vaina de la aguja.

C. Disdier Vicente, F. Rodríguez de Castro. Arch Bronconeumol 2000; 36: 580-593.C. Disdier Vicente, F. Rodríguez de Castro. Arch Bronconeumol 2000; 36: 580-593.

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Factores que influyen en el rendimiento diagnóstico de la PTB

• Tamaño• Tipo de aguja• Localización• Número de tomas• Experiencia del

endoscopista• Naturaleza de la lesión:

B vs M

Factores que influyen en el rendimiento diagnóstico de la PTB

AYUDAS

• TAC• ROSE• ECOECO• ECO en tiempo real• ECO Esofágico• Navegación

electromagnética

RENTABILIDAD DIAGNOSTICA DE LA PUNCION TRANSBRONQUIAL

CON AYUDA DE EVALUACION RAPIDA CITOPATOLOGICA “in situ”

Servicios de Neumología y Cirugía TorácicaHospital de la Princesa

Madrid

rapid

on - site

cytopathologyc

i tiexamination

ROSE

Metodología 1Punción:

Aguja citológica tipo Wang Tranbronchial Aspiration Needle eXcelon®. Bostosn Scientific. USA. 21 ga, 15mm.g

Tinción rápida:Tipo Diff-quick (giemsa modificado)

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ROSE• 43 procedimientos

Traqueales 3, 7%

Subcarinal 24, 55,8%

BPD 4, 9,3%

BPI 6, 14%

Intermediario 3, 7%

1 caso: LSD, LSI, LII

Asignación de casoSe utilizó como referencia

A) la cirugía en los casos operados. B) en los casos en que el tratamiento quirúrgico no estaba indicado, y el resultado de la citología obtenida con la PTB fue

iti él l li di tpositiva para células malignas, se dio esta como caso positivo verdadero.

Cuando la PTB fue benigna y no se indicó tratamiento quirúrgico, se consideró como referencia la confirmación diagnóstica por otros medios

ROSE

• Edad: media: 64,3 (rango 40 – 87)• Sexo: 12 mujeres, 31 hombresj ,• Mediana de pases 3 (rango 1 – 8)

ROSEInformación “in situ” 25/43 (58,13%)

Maligno 23/43 (53,5%)Benigno 2/43

Sin diagnóstico “in situ” 18/43 (41,9%)Información maligno en 48 h 3/43Casos PTB negativos 15/43 (34,9%)Verdaderos negativos 7/15 (46,6)Falsos negativos 8/15 (53,3%)

Rendimiento total 35/43 (81,4%)

ROSE – Diagnósticosmalignos

• Adeno carcinoma: 9• Oat cell: 9• No microcítico: 9• Epidermoide: 6• Linfoma: 2• Colangio-carcinoma: 1• Ca. de Celulas grandes: 1

ROSE – DiagnósticosBenigno

• Tuberculosis: 1• Sarcoidosis: 1Sarcoidosis: 1

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ROSE• Verdaderos negativos: 7

• Vasculares: 2• Quiste broncogénico: 1Quiste broncogénico: 1• N2 radiológicos, negativos confirmados : 4

2 Ca. epidermoides, 1 tumor fibroso1 colangio-carcinoma.

ROSE• Falsos negativos: 8

• AdenoCa: 4t ll 3• oat-cell: 3

• No microcítico: 1

Conclusiones

• La evaluación rápida citopatológica “in situ” es una herramienta de apoyo a la PTB que nos permite localizar la zona de punción disminuyendo el número depunción, disminuyendo el número de pases, y obtener un diagnóstico de enfermedad inmediato en un gran número de pacientes.

¿Qué es EBUS?

• EndoE• Bronchial• Ultrasonography

SONDAS EBUS EBUS

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EBUS INDICACIONES• Diagnóstico de invasión tumoral.• Estadificación Ca. broncogénico.

– Invasión adenopática.– Estructuras vasculares y órganos vecinos.

• Diagnóstico de lesiones periféricas• Diagnóstico de lesiones periféricas.• Soporte en el cepillado y biopsia de lesiones

periféricas.• Diagnóstico en combinación con la broncoscopia.• Invasión mucosa previo a PDT.

CARACTERÍSTICAS ADENOPATÍAS

• Contornos nítidos.• Cambios en la ecogenicidad.• Multilobulación

Hiroaki Okamoto, MD; Koshiro Watanabe, MD; Akira Nagatomo, MD; Hiroshi Kunikane, MD; Hiromi Aono, MD; Tatsushi Yamagata, MD and Masahiro Kase, MD 2002-6-12

¿CÓMO LO HACEMOS?

• Comprobación TAC de tórax. Neumólogo-Cirujano torácico.• Sedación -MASCARILLA LARÍNGEA.• Broncoscopia completa.

EBUS d l l i d• EBUS de la zona seleccionada.• Punción transbronquial-Aguja Citológica.• Visualización “in situ” por Anatomía Patológica.• Repetición de punción hasta obtener material-Confirmación AP.• Punción con Aguja Histológica en pacientes seleccionados.

FGH

• Hombre de 67a.• Fumador de 20 cig/d desde los 14 años.• EPOC.• Reagudización. Neumonía LM.• Atelectasia LM. Sospecha de Ca. de pulmón.• Adenopatías mediastínicas 2R, 4R, 7.

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7

# 7

# 7

11 PACIENTES12 PROCEDIMIENTOS

PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL

Julio 2003-Febrero 2004

9 hombres-2 mujeres

Edad media 61,82 años (rango 46-83)

RESULTADOS

EBUS 5 pacientes (45.45%)Estaciones Subcarinales

Aguja Citológica 11 (100%)Aguja Histológica 1 (9.1%)

Diagnóstico (+) 7 (63,6%)

Adenocarcinoma 1 (9.1%)Ca. Epidermoide 1 (9.1%)Ca. no microcítico 5 (45,5%)

2 (18.18%) MDC - 1 Ca. microcítico pulmón2 Cirugía. Adenopatías (-).

Julio 2003-Febrero 2004

EnfermedadSI

Enfermedad NO

Test (+) 7 0 7

Test (-) 3 2 5

10 2 12

E: 100%; S: 70%Test exacto de Fisher: p=0.15

CONCLUSIONES

• En nuestras manos, y con unaexperiencia limitada, el EBUS no nosaportaba ventajas sobre la realizaciónde la PTB con ayuda de TAC y ROSE

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Lymph node 11 superior (11s) swelling > 10 mm in diameter was clearly observed by EBUS and did not invade the pulmonary artery (PA) [top]

Okamoto, H. et al. Chest 2002;121:1498-1506

Lymph node 11 superior (11s) swelling

Okamoto, H. et al. Chest 2002;121:1498-1506

Adeno Ca.

Adenopatía en 10L

Herth et al. ERJ 2006

YEAR PATIENTS SENSITIVITY SPECIFICITY ACCURACY PPV NPV

Yasufuku 2004 70 96 100 97 100 92

Yasufuku 2005 108 95 100 96 100 90

Results of real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal lymph node staging in patients with (suspected) lung cancer

Herth 2006 502 94 100 94 100

Herth# 2006 100 92 100 100 96

Data are presented as n or %. PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value. #: lymph nodes, short axis <1 cm.

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9

Herth et al. ERJ 2006

4L

Herth et al. ERJ 2006

5

Ecografia trans-esofágica

• Paraesofágica (región 8)• Ligamento pulmonar (región 9)• Paratraquel baja, en especial el lado Izdo

( ió 4)(región 4)• Ventana aortopulmonar (región 5)• Subcarinal (región 7)

G. N1

10. Hiliares

11. Interlobares

12. Lobares

13. Segmentarios

14. Subsegmentarios

G ó ti

G. mediastinales superiores

1. Mediastinales altos

2. Paratraqueales altos

3. Prevasculares y retrotraqueales

4. Traqueales bajos (Izda.)

N2 ipsilateral

N3 contralateral o supraclavicular

G. aórticos

5. Subaórticos

6. Paraaórticos

G. Mediastinales inferiores

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos (por debajo de la carina)

9. Ligamento pulmonar

G. N1

10. Hiliares

11. Interlobares

12. Lobares

13. Segmentarios

14. Subsegmentarios

G ó ti

G. mediastinales superiores

1. Mediastinales altos

2. Paratraqueales altos

3. Prevasculares y retrotraqueales

4. Traqueales bajos (Izda.)

N2 ipsilateral

N3 contralateral o supraclavicular

G. aórticos

5. Subaórticos

6. Paraaórticos

G. Mediastinales inferiores

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos (por debajo de la carina)

9. Ligamento pulmonar

YEAR PATIENTS SENSITIVITY SPECIFICITY PPV NPV ACCURAY

Silvestri 1996 27 89 100 100 82 93

Gress 1997 24 93 100 100 90 96

Williams 1999 82 87 100 100 73 90

Fritscher-Ravens 2000 153 92 100 100 92 95

Wallace 2001 107 87 100 100 68 90

Wiersema 2001 33 100 88 96 100 97

Larsen 2002 79 92 100 100 80 94

F it h R 2003 33 88 100 100 89 91Fritscher-Ravens 2003 33 88 100 100 89 91

Annema 2004 36 93 100 100 80 94

Kramer 2004 81 72 100 100 39 77

Savides 2004 59 96 100 100 97 98

Wallace 2004 69# 61 98 94 79 83

Leblanc 2004 72# 35 100 100 73 76

Annema 2005 100 76 97 92 91 91

Eloubeidi 2005 93 93 100 100 96 97

Annema 2005 215 91 100 100 74 93

Tournoy 2005 67 100 100 100 100 100

Fernandez-Esparrach 2006 47# 50 100 100 88 89

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FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA

GUIADA MEDIANTE NAVEGACIONNAVEGACION

ELECTROMAGNETICA

FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA GUIADA MEDIANTE NAVEGACION ELECTROMAGNETICA

FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA GUIADA MEDIANTE NAVEGACION ELECTROMAGNETICA

• Tablero magnético

El• El sensor

• Canal de trabajo extendido.

• Software.

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Bronchoscopic Biopsy of Peripheral Lesions Under Electromagnetic Guidance. A Pilot Study. Becker HD. J Bronchol 2005;12:9-13.

• 30 pacientes• Biopsias concluyentes en 20/29: 69%Biopsias concluyentes en 20/29: 69%• 3 casos de neumotórax.

Electromagnetic Navigation Diagnostic Bronchoscopy: A prospective StudyGildea, TR. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 174:982-989

60 pacientes

Diagnóstico definitivo de malignidad en 74,4%

Neumotórax: 2 pacientes

No ROSE disponible

• Lesiones periféricas 54• Tiempo medio de

navegación: 7 ± 6 min.• Tamaño: 22,8 ± 12,6 mm• Rendimiento: 74%

• Adenopatías 31• Tiempo medio de

navegación: 2 ± 2 min.• Tamaño: 28,2 ± 12,8• Rendimiento: 100%

No ROSE disponible

Conclusiones

Accuracy of transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of non-small cell lung cancer: a meta-analysis.

Invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence.

Toloza et al. Chest 2003;123. 57S-66S.

Holthy et al. Thorax 2005;60:949-955.

Endoscopic Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration for Non-small Cell Lung Cancer Staging: A Systematic Review and Metaanalysis.

Micames et al. Chest 2007;131:539-548.

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Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.Holty, J-E C et al. Thorax 2005;60:949-955

Individual study estimates of sensitivity and 1-specificity of EUS-FNA for identifying metastasis to mediastinal lymph nodes (N2/N3 disease)

Micames, C. G. et al. Chest 2007;131:539-548

Endobronchial ultrasoundEndobronchial ultrasound--guided guided transbronchial nedle aspiration of transbronchial nedle aspiration of lymph nodes in the radiologically lymph nodes in the radiologically

normal mediatinumnormal mediatinum

Herth, et al. Eur Respir J 2006;28:910-914.

Individual study estimates of sensitivity and 1-specificity of EUS-FNA for identifying N2/N3

disease in studies that included patients with or

without enlarged mediastinal lymph nodes on CT scan

Micames, C. G. et al. Chest 2007;131:539-548

Endoscopic Ultrasound As a First Test for Diagnosis and Staging of Lung Cancer

Singh, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 345-354

• EUS-FNA, CT, and positron emission tomography detected metastases to thetomography detected metastases to the mediastinal lymph nodes with accuracies of 93, 81, and 83% respectively.

El paciente es lo

importanteimportante

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Seamos cuidadosos No dejemos que “el ruido” nos confunda

Se nos llenará el gabinete de amigos deseosos de aprender

nuevas técnicas

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Staging of Lung Cancer

Spira A and Ettinger D. N Engl J Med 2004;350:379-392

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Holty, J-E C et al. Thorax 2005;60:949-955