TORCH vizsgálatok rutin

mikrobiológiai diagnosztikai

laboratóriumban

Kristóf Katalin Semmelweis Egyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Laboratórium

Bevezetés • A perinatalis mortalitás napjainkban is gondot jelent. • Mind a magzat, mind a koraszülött vagy érett újszülött különböző módon sérülhet, mely

okok közül előkelő helyet foglal el az infekció – 21 %. • Régen a congenitalis fertőzés a vetélésből vagy a megszületett magzaton észlelt

rendellenességek észleléséből vált nyilvánvalóvá.

• A modern klinikai mikrobiológia és infekciószerológia felértékelődött a congenitalis fertőzések diagnosztikájában ▫ Az új, a szituációhoz adaptált mintavételi eszközök, ▫ a különböző transzportközegek és transzporttáptalajok, ▫ az automatizált berendezések, ▫ az antigének és ellenanyagok kimutatására szolgáló próbák miniatürizálása ▫ és a molekuláris reakciók mindennapos laboratóriumi alkalmazása

• A terhesek, szülő és szült anyák szűrése, infekcióra való veszélyeztetettség

szempontjából mikrobiológiai nyomon követése (és kezelése) • a magzat, • újszülött mikrobiológiai diagnosztikai vizsgálata • klinikai megfigyelések • hisztológiai vizsgálatok • egyéb laboratóriumi vizsgálatok

A magzat fertőződésének lehetséges módjai • Congenitalis fertőzés

▫ haematogen úton, a kórokozó tranplacentaris átvitelével ▫ rendszerint az anya terhesség idején szerzett primer, akut fertőzése során ▫ A fertőzés körülményeit befolyásolja:

a kórokozó virulenciája, szöveti, szervi tropizmusa, szaporodásának mechanizmusa, a magzat fogékonysága, a terhesség kora.

• Intrauterin fertőzés ▫ az alsó genitalis tractusból ascendáló kórokozók a magzatburkok gyulladását, chorioamnionitist

hoznak létre ▫ a károsodott barrieren keresztül kórokozók áraszthatják el a magzatvizet, melyet a foetus

lenyelve maga is fertőződhet ▫ ritkán transabdominalisan, az anya terápiás, diagnosztikus beavatkozása után is létrejöhet

• Connatalis fertőzés ▫ szülés közben a fertőzött genitalis váladékkal, anyai vérrel, más testfolyadékkal kapcsolatba

kerülve fertőződik a légutak, a száj, a szem nyálkahártyáján vagy a bőr apró sérülésein keresztül. ▫ Connatalis nosocomialis fertőzés

• Postnatalis fertőzés ▫ hospitalizált újszülöttek ▫ az anyatej

• Az anya fertőzése során a magas láz, a méhlepény kóros működése (tápanyag- és oxigénhiány) is károsíthatja a magzatot, a legtöbb újszülött atrófiás.

Maternofoetalis infekciók kimenetele

• magzati halál, vetélés

• Koraszülés

• sokféle és különböző mértékű magzati károsodás

• Fejlődési rendellenességek ▫ embryopathia-a szervek kialakulása idején (4-12.héten fertőzés),

▫ magzat veleszületett betegsége (fetopathia- 12.hét utáni fertőzés)

• újszülöttkori akut és/vagy és perzisztáló fertőző betegség

• tünetmentes hordozó, ürítő állapot

• Látszólag egészséges, congenitalisan fertőzött magzat későbbi életkorban megjelenő tünetekkel (érzékszervi, idegrendszeri, endokrin eltérések, daganatok).

• Lehet teljesen egészséges újszülött, nem minden magzat fertőződik!

A kórokozó mikroorganizmusok spektruma • A TORCH szindróma olyan krónikus

betegségek összefoglaló neve, amelyek gyakoriak perinatalis korban és hasonló klinikai tünetekkel (hepatosplenomegalia, icterus, idegrendszeri elváltozások) és laboratóriumi paraméterekkel (pl. thrombocytopenia) járnak

• Toxoplasma gondii

• Others (Egyéb) • Human parvovírus B19 • Varicella zoster vírus (VZV) • HBV • Treponema pallidum ssp. pallidum • HCV • GBS • HHV-6,-7,-8 • HAV • HEV • HIV • Enterovírusok • HPV • LCM • Mumpszvírus • Egyéb: Adenovírusok, WNV, TTV, SEN

vírus, Reo- és Rotavírusok, HTLV

• Rubeolavírus (RV)

• Cytomegalovírus (CMV)

• Herpes simplex vírus 1, 2

A kórokozó mikroorganizmusok spektruma

Kórokozó ágens Fertőzési mód Okozat

VÍRUSOK

Rubeolavírus transplacentaris congenitalis rubeola

Cytomegalovírus transplacentaris congenitalis zárványbetegség

anyatej tünetmentes vírusürítés

Herpes-simplex vírus transplacentaris congenitalis generalizált,

ascendáló cervicalis disszeminált herpes

vaginális áthaladáskor viraemia

neonatalis encephalitis

Varicella-zoster vírus korai transplacentaris congenitalis varicella

késői transplacentaris újszülöttkori varicella

Coxsackie B, Echovírus faeco-oralis meningitis, myocarditis, hepatitis

Hepatitis B vírus transplacentaris krónikus HBsAg hordozás

anyatej neonatalis hepatitis

vaginális áthaladáskor

Hepatitis C vírus transplacentaris neonatalis hepatitis

krónikus hordozás

Humán parvovírus B19 transplacentaris magzati anaemia, hydrops foetalis

Humán immundeficiencia vírus transplacentaris congenitalis AIDS

anyatej

vaginális áthaladáskor

Humán papillomavírus intranatalis rekurrens gégepapillomatosis

A kórokozó mikroorganizmusok spektruma

Kórokozó ágens Fertőzési mód Okozat

BAKTÉRIUMOK

Treponema pallidum transplacentaris congenitalis szifilisz

Borrelia burgdorferi transplacentaris koraszülés, magzatelhalás (?)

Chlamydia trachomatis vaginális áthaladáskor pneumonia, conjunctivitis

Neisseria gonorrhoeae vaginális áthaladáskor ophtalmoblenorrhoea, arthritis

Mycoplasma hominis ascendáló cervicalis pneumonia, meningitis

Ureaplasma urealyticum ascendáló cervicalis pneumonia

Streptococcus agalactiae ascendáló cervicalis szepszis, pneumonia, meningitis

vaginális áthaladáskor

Listeria monocytogenes transplacentaris szepszis, pneumonia, meningitis

Mycobacterium tuberculosis transplacentaris koraszülés, magzatelhalás

congenitalis TBC

PROTOZOONOK

Toxoplasma gondii transplacentaris tünetmentes, vagy congenitalis toxoplasmosis

Trichomonas vaginalis intranatalis pneumonia

GOMBÁK

Candida spp. ascendáló cervicalis szepszis, pneumonia, generalizált kiütések

Toxoplasma gondii • A congenitalis toxoplasmosis

gyakorisága változó

• a fogékony terhesek tünetekkel járó

vagy tünetmentes primer infekciója

során a parasitaemia időszakában

jön létre, az esetek 1-8 %0 –ben

• A magzati fertőződés valószínűsége

a terhesség előrehaladtával nő (10-

40-70 %, születést megelőző héten

90%)

• a kialakuló elváltozások súlyossága

viszont csökken

• I. trimeszterben 75 % elhalás

• születéskor tünetes magzatok

kongenitális fertőződése

leggyakrabban a 10. és 26.

gesztációs hét között következik

be

Toxoplasma gondii

• Csongrád megyében 1987 és 1994

között végzett vizsgálatok a terhes nők

körében 65%-os átvészeltséget mutatott

(Ozsvár és mtsai)

• 1987 és 2000 között 58% átvészeltség

▫ Terhesség során elszenvedett primer anyai fertőződések száma 1000 élveszületésre 14 (Szénási és mtsai)

• 2005-2010 SE (Ábra - Sipos)

▫ 3 congenitalis toxoplasmosis

• Hazánkban évente kb. 300 kongenitális toxoplazmózis fordul elő, ami 2,5-3,0/1000 élveszületés incidenciának felel meg

Fogékony és fertőzést átvészelt nők aránya

80%74% 74% 71% 67% 68%

20%26% 26% 29% 33% 32%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<20 21-25 26-30 31-35 36-40 41<

Kor

Ará

ny

IgG negatív (fogékony) IgG pozitív (fertőzést átvészelt)

Toxoplasma gondii Jellemző szerológiai sajátosságok:

▫ első héten emelkedik IgA, IgM titer

▫ az akut fertőzés igazolására az IgA vizsgálata érzékenyebb, mint az IgM-é

▫ IgM titere – az akut fertőzés „lecsengése” után is évekig – magas lehet

▫ toxoplasma immunglobulin aviditási vizsgálattal eldönthető, hogy az elmúlt négy hónapon belül történt-e a fertőződés

Terhes nő:

• toxoplasmaspecifikus IgG, IgM, (IgA anti-P30) vizsgálata

▫ szeronegatív anyák felderítése az első terhességi vizit alkalmával, majd ellenőrzése toxoplasmaspecifikus ellenanyagok jelenlétére 6-8 hetenként

▫ Ha fertőzés gyanúja van

Toxoplasma gondii

Magzat fertőződésének gyanú:

• kéthetente végzett ultrahangvizsgálattal, a magzatvér vérkép-, enzimkémiai vizsgálatával (fehérvérsejtszám, eosinophil sejtek száma, thrombocytaszám, gamma-glutamil-transzferáz, laktátdehidrogenáz) és a toxoplasmaspecifikus ellenanyagok kimutatásával juthatunk korrekt diagnózishoz.

• Az ellenanyagok a 24. terhességi héttől jelennek meg a magzatvérben.

• Korábban a 18. terhességi héttől erre felkészült laboratóriumokban PCR vizsgálattal kimutatható a T. gondii B1 repetitív génje az amniális folyadékból vagy a magzati vérből, valamint a kórokozó kitenyészthető a perifériás foetalis vérből ill. a magzatvíz sejtjeiből.

Újszülött:

• Általános szemészeti, neurológiai, koponya-CT- vizsgálata mellett mérhetjük savójának toxoplasmaspecifikus IgG, IgM, IgA titerét.

• IgM a fertőzést követő második héten jelenik meg, 2-3 hónap múlva tetőzik a titere.

• Az anyai toxoplasma-IgG szupprimálhatja, ezért születéskor az IgM alacsony titerű lehet, akár nem is mérhető.

• A fertőzött újszülött liquorából az általános paraméterek meghatározása mellett (pl. lymphocytosis) toxoplasmaspecifikus IgG, IgM kimutatható.

• Vérrel nem kontaminált liquorban specifikus IgM jelenléte egyértelműen bizonyítja a congenitalis fertőzést.

• Néhány laboratóriumban a kórokozó tenyésztésére is van lehetőség, vagy PCR diagnosztikával a parazitában több példányban jelen levő T. gondii B1 repetitív génjének az újszülött vizeletéből, liquorából történő kimutatására.

• Congenitalis toxoplasmosis gyanújakor az újszülött és anya megfelelő diagnosztikai vizsgálatai mellett meg lehet kísérelni a kórokozó tenyésztését vagy kimutatását (pl. PCR) a placentából is.

Rubeolavírus (RV)

• A rubeolavírus kizárólag az embert fertőzi meg, cseppfertőzéssel terjed,

▫ 14-21 napos inkubációs idő után maculopapulosus kiütések jelennek meg, lymphadenopathiával, gyakran arthralgiával.

▫ A fertőzések fele kiütések nélkül zajlik.

• Viraemia a manifeszt és az inapparens rubeola esetén is van. A rubeolás gravida viraemiája a magzatot a gesztáció egész ideje alatt fertőzheti.

• A szeronegatív terheseknél az infekció gyakorisága 0.015-0.03 %, mivel fertőzőforrás is elvétve akad.

• A legsúlyosabb elváltozások akkor jönnek létre, ha az első trimeszterben, az 1-12 terhességi héten történik a fertőződés.

• A fogamzást követően az első nyolc hétben akár 90 %-os fertőzés is bekövetkezhet, a második trimeszterben 25-35 %-ra mérséklődik, majd a vírusátvitel a szülés idejéhez közeledve ismét megnő.

• A terhesség első hónapjában 50 %, a 2. hónapban 25 %, a 3. hónapban 12 %, a 4. hónapban 4-5 % a congenitalis rubeola (fejlődési rendellenességek) kialakulásának esélye. A terhesség későbbi időszakában lezajlott anyai rubeola után durva strukturális eltérések már nem, de halláskárosodás még kialakulhat.

• A terhesség első 3-4 hónapjában történt, igazolt infekció esetén a terhesség megszakítható, terápia nincs.

Rubeolavírus (RV) • A WHO célul tűzte ki a CRS eliminálását Európából.

• Hazánkban az 1979. szeptember 1-je után született nők már legalább egy rubeola védőoltást kaptak.

• 1989 óta életkorhoz kötött kötelező védőoltással rendelkezünk. Az élő, attenuált rubeolavírust tartalmazó morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) vakcinával.

• Szeronegatív nőknek javasolható az aktív vakcináció monospecifikus, élő, attenuált rubeolavírust tartalmazó oltóanyaggal, a tervezett terhesség előtt legalább 3 hónappal.

• Reinfekció ritkán fordul elő természetes rubeola átvészelése után. Vakcináltakban kisebb számban rubeolajárvány alatt szubklinikus reinfekciót diagnosztizáltak (anti-E1 válasz hiánya).

• Az irodalom leír rubeola-reinfekció utáni CRS előfordulását.

Eurosurveillance, Volume 14, Issue 9, 05 March 2009

Prevention of congenital rubella and congenital varicella in Europe

• Seroprevalence data from the European Sero-Epidemiology Network (ESEN) study performed between 1996 and 2003 showed that women in several countries included in the study were not sufficiently protected against rubella infection (Figure 2) [22].

Rubeolavírus (RV) A rubeola diagnosztikája a klinikai tünetek alapján megbízhatatlan, ezért rubeolafertőzés gyanúja, nem hólyagos kiütések, fertőzött egyénnel való kontaktus esetén a terhesek szerológiai vizsgálata elengedhetetlen.

A tünetek megjelenésekor, ha klinikai gyanú van a betegségre, azonnal vérmintát kell venni, és egy másodikat 7-21 nap múlva.

• Aktuális fertőzés igazolható

▫ hemagglutináció-gátlással (HAG): szignifikáns titeremelkedés savópárban

▫ Specifikus IgM kimutatásával (ELISA vagy immunfluoreszcens módszerrel): 5-6 hétig; 5 nappal a kiütések megjelenése előtt nem mérhető!

▫ Legtöbb esetben IgG mérhetővé válik 8 nappal a kiütések megjelenése után.

Algorithm for serologic evaluation of pregnant women exposed to rubella

Országos

Epidemiológiai

Központban

működő

Kiütéses

vírusbetegségek

Nemzeti

Referencia

Laboratóriuma

Terhesek szűrése a

rubeola-immunstátusz

felmérésére:

IgG mérés

Mivel a rubeola

incidenciája alacsony, az

IgM pozitív eredmények

nagy része álpozitív:

RF,

keresztreaktivitás más

vírusfertőzésekkel (EBV,

human parvovírus B19)

Aviditási teszt (3-4 hónap)

vírustenyésztés és az

izolált vírus un. vad

típusának igazolása segít

ebben az esetben.

Cytomegalovírus (CMV)

A fiatal nők 80 %-a szeropozitív.

Kb. 0,7-4 %-ban a látens CMV infekció reaktiválódhat, s ekkor a magzat is fertőződhet (< 1 %).

A szeronegatív nők 2-4 %-a eshet át primer fertőzésen, s ekkor a magzat 30-50 %-ban fertőződik.

A CMV a transplacentarisan átvihető ismert emberi vírusfertőzések leggyakoribb ágense.

Az összes újszülött kb. 1 %-a fertőződik, de közülük csak 10 %-nál alakul ki congenitalis cytomegáliás elváltozás.

Intranatalis fertőződés kialakulhat, ha az anya terhességben reaktiválódó betegsége miatt az

újszülött a cervixváladékkal kontaminálódik.

Ritkán postnatalis fertőzés létrejöhet az anyatejjel, esetleg transzfúzióval.

Specifikus prevenció egyelőre nincs. Kísérleti stádiumban van attenuált CMV-törzset tartalmazó

vakcina.

Kongenitális cytomegalovírus-fertőzés prenatális diagnosztikus algoritmusa

Congenitális cytomegalovírus-fertőzés posztnatális diagnosztikus algoritmusa

• Vírusizolálás: gold standard módszer ▫ Minták: szekrétumok, vizelet, magzatvíz, CSF, biopsziás minta

▫ A CPE megjelenéséig akár 1 hónap is eltelhet

▫ Congenitalis fertőzés gyanújakor a születés utáni héten kell vizeletmintát venni

• PCR: a vírusizolálásra vett mintákból végezhető

• Prenatális diagnosztika: ▫ Terhesség alatti UH-vizsgálat (hepatitis okozta ascites)

▫ A 20. hét után a magzatvízből PCR vagy vírusizolálás lehetséges

• Congenitalis fertőzés: ▫ PCR vagy vírusizolálás 1 hetes életkor előtt

▫ Minta: vizelet, nyál, köldökvérminta PKU-szűréshez

▫ Az IgM kimutatási reakciója álpozitív lehet a RF miatt

• Perinatális fertőzés: ▫ Tünetek megjelenésekor vírusizolálás vagy PCR (vizelet, nyál, vér)

▫ IgM kimutatása

▫ Az IgG titer nem értékelhető az anyai ellenanyagok jelenléte miatt.

Herpes simplex vírus

• Előfordulási gyakorisága 1-6/1000 szülés.

• A legnagyobb veszélyt a terhesség utolsó harmadában, a terminus közelében akvirált anyai fertőzés jelenti.

• A terhesség alatt szerzett primer genitalis HSV-infekcióban az anyai viraemia során placento-foetalis fertőzés alakulhat ki az esetek 50 %-ában, míg rekurrens fertőzés esetén ez 4 %.

• Az újszülött a szülőcsatornán való áthaladás közben is fertőződhet.

▫ Az anya aktív hámléziói, rekurrens fertőzés tünetei esetén, ha az anya cervixmintájából végzett vírustenyésztés pozitív a terminust megelőző 1 hétben, császármetszés javasolt.

• Ezen esetek ¾-ét a HSV-2 szerotípusa, ¼ - ét a HSV –es szerotípusa okozza.

• Gravida: gyanús lézióból PCR vagy vírusizolálás

• Perinatálisan fertőzött újszülött: vírusizolálás (friss bőr/nyálkahártya léziók, légúti váladék, vér, vizelet, CSF), szerotipizálás FITC-jelzett immunsavóval, PCR (CSF, vér)

Herpes simplex vírus Újszülött vizsgálata • A szerológiai vizsgálatok az újszülött akut fertőzésének meghatározására nem informatívak, mert a köldökzsinórvérből

kimutatható specifikus ellenanyagszintet az anyai ellenanyagszint befolyásolja, valamint a HSV-specifikus IgM későn jelenik meg.

• A szerológiai eredmények nehezen értékelhetők a keresztreakciók és a lehetséges reaktiváció miatt.

• Congenitalis fertőzés esetén az IgM kórjelző.

Terhesek vizsgálata

• Prevencióra szükség lenne a magas mortalitás és morbiditás miatt, el kellene kerülni a harmadik trimeszterbeli fertőződést, pl. a rizikócsoportok szűrésével, a partner vizsgálatával (szeronegatív nő szeropozitív partnertől bármikor primeren fertőződhet).

Humán parvovírus B19 fertőzés a terhességben

• A terhességek 10-20 %-ában következhet be fertőzés, ▫ a magzat számára legveszélyesebb időszak a második trimeszter, amikor a vérképzés a

magzati májban intenzíven zajlik.

• A fertőzések kevesebb, mint 5 %-ában kialakuló súlyos anaemia magzati halálhoz, hydrops foetalishoz vezethet.

• Néhány esetben krónikus vagy perzisztáló B19 vírus fertőzés alakulhat ki a születést követően, de ennek jelentősége még nem ismert. A vírus congenitalis anomáliákat okozó hatása nem ismert.

• Gyanú esetén az anya véréből végzett szerológiai vizsgálatok értékét csökkenti, hogy a Parvovírus B19-re specifikus IgM válasz rövid, 6-8 hét múlva jelentősen csökken, így negatív IgM esetén nem zárható ki a korai terhességben lezajlott foetalis infekció.

• A cordocentesissel nyert magzati vérben Parvovírus B19-specifikus IgM kimutatásával vagy molekulárbiológiai módszerrel (PCR) praenatálisan igazolható a fertőzés. Ilyenkor a magzat in utero transzfúziója életmentő lehet.

• Az újszülött fertőzöttségét az immunszerológiai vizsgálatok mellett molekulárbiológiai módszerekkel (PCR) is igazolhatjuk (szérumból, testfolyadékból, csontvelőből vírus-DNS kimutatása).

Záró megjegyzések

• A magzat, majd az újszülött fejlődése, születése közben sok veszélynek van kitéve, melyek között jelentős helyet foglalnak el a különböző mikroorganizmusok.

• Néhány ezek közül már a magzati életben olyan súlyos elváltozásokat okoz, melyek a későbbi emberi élettel összeegyeztethetetlenek, vagy a minőségi életet teszik lehetetlenné.

• Számos közülük – ha idejében történik a diagnosztizálása, majd adekvát kezelése – gyógyítható, teljesen megelőzhető