Torsade de pointes arrhythmias

QT 延長を伴う多形性心室性頻拍

プレゼンの流れ

１． Case history の説明

２．心電図・不整脈の説明

３．薬物治療について

４．治療の批判

１． Case history

65 歳の女性の case

患者：６５歳　女性

主訴：動悸

既往歴：急性下壁心筋梗塞

薬暦：アスピリン　３２５ mg/day

ヒドロクロロチアジド　 50　 mg/day

心電図：頻度の高い心室性期外収縮

処方：ソタロール　 80 mg × 　 3錠 /day

後下行枝

回旋枝

数日後再び来院

主訴：めまい

心電図：４連発の心室性頻拍

処方：ソタロール　 160 mg × 2 錠 /day

数日後

痙攣を伴う意識喪失のため、救急外来へ

昏迷以外の理学所見は認められない

心電図：洞調律　 50/min

陳旧性下壁心筋梗塞

　　　　　 QT 間隔　 0.72 sec.

処置：経過観察と心電図モニタリング

１時間後

多形性心室性頻拍を伴う心肺停止

処置：直流電気徐細動

２．心電図・不整脈の説明

Ectopic focus

AV node

正常ペースメーカー

正常伝導路

房室結節

異所性自動能

SA node洞房結節

異所性自動能による心室性期外収縮

心室性期外収縮PrematureVentricularContraction

先行する P波がない

その心拍のみ先行 RR間隔が短い

幅広い異常な形をした QRS 波

心室性期外収縮 PVC

心室性期外収縮診断のポイント

４連発の心室性頻拍

QRS 波が幅広く、 R 波が大きい

心筋梗塞による心電図変化 -１

正常 ST 上昇

Q の出現

梗塞発作

心筋障害を反映 心筋壊死を反映

心筋梗塞による心電図変化 -２

T の陰性化 冠性 T の出現 安定期

正常心電図

QT 波の延長

QT 間隔の延長の定義

QTC=QT/√RR ＞ 0.46sec. 　（ QTC とは心拍数により補正した QT 間隔）

この患者の場合、心電図上の QT 間隔は 0.72sec. で脈拍数が 50beat/min なので、 QTC=0.72/√60/50=0.65

よって、この患者は QT 間隔が延長しているといえる。

Torsade de pointes にはさまれた QT 波延長を伴う患者の心電図Polymorphic ventricular tachycardia (torsade de pointes)

Prolonged QT interval

初めに、多形性心室性頻拍が見られ、その後自発的な休止がある。そこには、 QT 波が延長した normal single beat (NSB) が見られ , すぐにtorsade 型の心室性頻拍が続いている。

QT 延長症候群

先天性 QT 延長症候群　 遺伝子異常による心筋細胞イオンチャネルの異常　　　　①第３染色体の SCN5A 遺伝子→Na チャネルをコード

　　　　②第７染色体の HERG遺伝子→遅延整流性 K チャネルを

コード　　続発性 QT 延長症候群　　誘因：薬剤（抗不整脈、抗ヒスタミン薬、マクロライド系抗生物質 etc ）

　　　　　　電解質異常（特に低カリウム）　　　　　　徐脈　

Torsade の危険因子

低カリウム血症 hypokalemia

徐脈 bradycardia

再分極相が異常に延長すると、その終末部に後脱分極が発生し、これが triggered activity( 撃発活動）を誘発し、トルサードが起こる。

EAD

Triggered activity

早期後脱分極

電気的徐細動のための電極の位置

前方電極（ 1 ）は、第２，第３肋間に当たる胸骨の右上に置く。側方電極（ 2 ）は、左側壁の中間線上の第５肋間に置く。

３．薬物治療について

Aspirin ：酸性抗炎症薬

１、解熱２、鎮痛３、抗炎症作用４、血小板凝集阻害作用

主な作用

Hydrochlorothiazide: チアジド系利尿薬

Sotalol ：抗不整脈薬Ⅲ群の薬物

作用機序

再分極を生じる遅延整流 K+ チャネルを遮断し、 T 波の発生を阻害。それにより、心筋細胞の活動電位持続時間（ APD ）や不応期が延長され、リエントリーをブロックし、抗不整脈作用を示す。

副作用

QT 間隔の延長（低カリウム血症で起こりやすい）

４．治療の批判

本症例の留意点

Inferior myocardial infarction （下壁心筋梗塞）の既往があ

る

１～２行目

→ACE 阻害薬（カプトプリル、エナラプリル等）を用いて　 血圧を下げ、 remodeling を抑制すべきだった。

Aspirin 325mg per day, hydrochlorothiazide 50mg per dayを処方していたが・・・

４～６行目

心電図が４連発の心室性頻拍を示したときに、医師はsotalol の処方量を増やしたが・・・

→sotalol 80mg three times per day まではよかった。心電図が４連発の心室性頻拍を示した段階で、 sotalol の効果により QT 間隔延長が表れていたのではないだろうか。

→抗不整脈薬Ⅰ b 群 (Na ＋チャネル遮断薬）・・・ mexiletine 抗不整脈薬Ⅱ 群（ β 遮断薬）　　　　　　　・・・ propranolol 　　　　　　　　　　　　　　を用いればよかった。

問題１　 torsade de pointes を誘発する危険因子として当てはまらないものを選べ。

　①低カリウム血症　②徐脈　③mexiletine 過剰投与　④ sotalol 過剰投与

問題２　｛　｝の中から、正しいものを選べ。

　心筋梗塞回復期患者での心室頻拍が起こる最も考えられる発生機構は、瘢痕化した心筋梗塞巣近傍での A ｛①リエントリー　②トリガー活動｝である。これを防ぐ薬物選択の一つとして、 B｛③ APD 　④DAD 　⑤ EAD｝を延長させる抗不整脈薬が考えられる。しかし、 Bの延長に基づく C｛⑥ PQ 　⑦ QT 　⑧RT ｝の延長によって torsade de pointes を導くことがあり注意が必要である。この場合は、 D｛⑨Ⅰ a 　⑩Ⅰ b 　⑪Ⅰ c ｝群抗不整脈薬を用いて Bを積極的に短縮させる。