Vito TosoNeurologia/Stroke Unit - Vicenza

L’assistenza all’ictus: esperienze Regionali e Nazionali delle Stroke Unit

II causa di morte

I causa di invalidità

<50% guariscono

130.000 casi annui

170.000 casi nel 2008

maggioranza >65 a

0 5 10 15 20 25 30

% anni di vita

1900-1970

1971-1990

1991-2000

N Engl J Med C. Lenfant 2003;349:868-874

1970-2000

previsioni epidemiologichestudio ILSA 2001 2008

907.423 956.453

194.020 206.884

prevalenza incidenza

mortalità a 30gg 20%mortalità a 12 m 30%

Casi incidenti di ictus (primo ictus e recidive) attesi ogni anno nella popolazione anziana in Italia. Proiezioni al 2020 basate sui tassi di incidenza dello Studio ILSA

150000

160000

170000

180000

190000

200000

2001 2005 2010 2015 2020Anni

Num

ero

di c

asi

AB

Ipotesi A: tasso di incidenza costante nel tempoIpotesi B: riduzione del tasso di incidenza dell’1% per anno

Di Carlo et al., Cerebrovasc Dis, 2003

evoluzione dello stroke

18%

27%

45%

28%

25%

47%

30%

31%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 mese 6 mesi 12 mesi

indipendente

dipendente

morte

Da Oxford Community Stroke Project

il ricovero ospedaliero

• DOVE• COME• CHI

SU nel piano nazionale 2002-2004

• 1- unità neurologica e neurochirurgica per il trattamento del paziente acuto, dotata di terapia semintensiva (Stroke Unit)

• 2- al termine del periodo acuto…… Unità di riabilitazione per il recupero…..

• 3- se il recupero non è possibile inviato a Strutture Residenziali o a domicilio……….

0.5 1 2

NS

P<0.01

P<0.05

SU Acute (2 studi)

intensive

SU “Combinate” (10 studi)

semintensive

SU Riabilitative (6 studi)

che tipo di Stroke Unit?

stroke unit meglio stroke unit peggio

Morte o Dipendenza Odds ratio (95% CI)

Stroke Unit semintensivacombinata: metanalisi 2002

-3%

-2%

-1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

morti rsa indipendenti

NNT 33 NNT 33

NNT 16

Confronto SU, stroke team, domicilio

Anno 1996 SU 60.4% GW 33.2%Ogni 1000 ricoveri SURitorno a casa +35In istituto -16Altra assistenza -23Morte -13

% pianoS 70NOR 70H 60PL 32 1/200-300GER 20-30OST ? 60-70%FR 7 1/400I 9

Situazione Europea Ricoveri in SU (Nov. 2001)

PROSIT (2001): 424 interviste in sette Regioni

0

10

20

30

40

50

60

70

80

SUGW

SU 4 2 6 2 2 5

GW 74 20 19 67 63 57

ER FVG LI LA TO VE

5% 10% 30% 3% 3% 5%

PROSIT: Evoluzione a breve e lungo termine

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

morte mRS>2 mRS<2 m+disab a casa

SUGW

0.63

0.811.03

0.721.35

resistenze all’apertura di SU

• manca la cura dello stroke ischemico• varie specialità in lizza• inerzia alle modifiche• timore di strutture “rigide”• timore di aumento di spesa• fase postacuta e ruolo della riabilitazione

progressiLe scoperte dannoorigine alle organizzazioni

0

5

10

15

20

25

30

preUCIC

Gissi Gusto1

mortalità IM

Le organizzazioni migliorano i risultati e …..favoriscono le scoperte

effetto del ricovero in Stroke Unitsu morte e disabilità

Esito Stroke Unit

General Ward

Log-OR (95%CI)

Morte in ospedale

10% 14% 0.86 (0.76-0.98)

Privi di disabilità

34% 28% 0.88 (0.80-0.98)

PROSIT 2000-2004follow up 12.000 pazienti

il ricovero ospedaliero

• DOVE• COME• CHI

caratteristiche della Stroke Unit combinata

Gestione del paziente in base alle necessità

Gestione multidisciplinare coordinata

Educazione ed aggiornamento del personale e dei pazienti

Personale specializzato(nell’ictus e/o

nella riabilitaizone)

Cochrane Library (2002)

LG ?

guideline compliance improves stroke outcome

Micieli G, Cavallini A, Quaglini S, GLADIS studyStroke 2002;33:1341-

• Applicando LG American Heart Association 1994• Arruolando entro le 6 ore (386 primi stroke)• NCR <5 vs >5 morte RR 3.02 • Riducono la mortalità a 6 mesi

– Mobilizzazione precoce (p<0.001)– Eco-doppler TSA (p<0.004)– Valutazione cardiologica (p<0.02)– Prevenzione secondaria (p<0.001)

questionario PROSIT 1999 Confronto SU e GW

SU GW letti 7(3-15) 47(8-109) monitor su tutti 32% 0% medici/letti 0.45 0.23 infermieri/letti 1.05 0.54 fisiopterapisti/letti 0.06 0.03

PROSIT(2002): attività

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU 31GW 393

SU 31 42% 45% 7% 3% 23% 93% 77%

GW 393 54% 36% 3% 4% 2% 56% 38%

ric % no %no anz

no gra

no TIA

fkt riun

accesso a indagini diagnostiche entro 24 ore

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU 31GW 393

SU 31 97% 39% 58% 48% 55%

GW 393 92% 34% 55% 36% 40%

TC ETSA ECAR RM ANG

PROSIT: esito dimissione

0%

20%

40%

60%

80%

SU 4983GW 6.052

SU 4983 10% 47% 45% 73% 12%

GW 6.052 14% 23% 65% 67% 14%

morti m carm

cerebcasa H riab

0.86

1.21

0.430.93

0.79

Veneto:proposta tecnica

≥600.000

≥ 600.000

SI

SI

Trombolisi locoregionaleNRD e NCH

150.000200.00

SISITrombolisi sistemica

150.000200.000

SISIProgetto riabilitativo

150.000200.000

SISISU combinatasubintensiva

SISI

SI

SISISI

SISISI

TeamTC 24/24Riab. o ↔

popolazioneIII livelloII livelloI livello

il ricovero ospedaliero

• DOVE• COME• CHI

Lobby di specialità ?

Competenza specifica?

I DRGs più frequentiN.B.: la percentuale è calcolata sui ranghi dei DRGs più frequenti

56%

21%

8%

4% 4% 3%1%1%0%2%

14,15 24-26 12 13 27-30 16-17 18,19 425-429 10,11 Altro

Ictus: 28% dei ricoveri

277

153

121

70

27 35 25 10083

94

5724

4

16

2811 3 301

126

41

212

218 0

NORD CENTRO SUD e ISOLE

L’ictus rappresenta il 29% dei ricoveri

Studio SIN-SNO F. De Falco 2003

Ictus: 29% dei ricoveri Ictus: 31% dei ricoveri

SER Veneto: 1999 gg degenza

1%9%7%10%25%% degenza ictus

4.262.81999.1551.850.35682.255304.763altre diagnosi

44.54510.03873.5515.78248.050totale ictus

altrorianimazionemedicina/geriatria

neurochirurgianeurologia

Neurologia25%

Neurochirurgia10%

Medicina-Geriatria7%

Rianimazione

9%

nei vari paesi

• Austria, Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, Ungheria: neurolgi, internisti

• Regno Unito: geriatri, neurologi• Stati Uniti: internisti, neurologi

ADSR (German Stroke Registry Study Group)anno 2001

In maggioranza Neurologie

Anno 2001: trombolisi (IV o IA) nel 13.6%

Weimar C Stroke 2004

PROSIT: caratteristiche SU e GW

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU 31GW 393

SU 31 90% 20%

GW 393 10% 80%

NL altro0%

20%

40%

60%

80%

100%

SU 31

GW 393

SU 31 87% 13%

GW 393 20% 80%

NL altro

specialità responsabile reparto di ricovero

PSSR Lombardia 2002-2004

neurologiasubintensivaUnità stroke

cardiologiaintensivaUnità di cura coronarica

neonatologiaintensivaIntensiva neonatale

Anestesia e R.Chirurgie gener. e specialistiche

Intensiva e subintensiva

Intensiva e sub. postoperatoria

Anestesia e rianimazione

Terapia intensiva

Rianimazione generale

Discipline coinvolte

Livello di assistenza

Strutture di riferimento

Abruzzorete integrataMarche

ToscanariabilitazioneEmilia R.

VenetoX (2)Friuli VG

XTrentoter/riabXLigurianeuro/medX (2)Piemonte

XValle d’AostaspecificheTeamSU

piani Regionali approvati

Sardegna Sicilia

area intensiva

XCalabriaXPuglia

X (2)CampaniaX(2)Lazio

Basilicata X (2)Umbria

MolisespecificheTeamSU

piani Regionali approvati

registro dello stroke Regione Veneto (SDO)

• 1999: 35% dei ricoveri in neurologia

• 2002: ≈50% dei ricoveri in neurologia

Spolaore P. SER Veneto

chi è lo strokologo?

• L. Caplan (neurologo)Tra i potenziali specialisti il neurologo preparato ed esperto è il possessore degli attributi necessari

• K R Lees (internista)Il danno dello stroke èneurologico, la causa èvascolare, il trattamento multidisciplinare

Controversies in stroke. Stroke 2003;34:2763-65

Assistenza infermieristica e cure mediche 82 %

Spese amministrative 14 %

Esami diagnostici 2 %

Terapia e farmaci 2 %

In alcuni setting: aumento della rilevanza delle spese diagnostiche

Maggior determinante delle spese è la durata della degenza

costi per lcosti per l’’ictus acutoictus acuto