Upload
lycong
View
261
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
TOTAL PARENTERAL
NUTRISI
DRA. NASTITI .SR . APT
PENDAHULUAN
- Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian nutrisi tidak melalui saluran GIT, Cairan diberikan melalui vena.
- Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui
- Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi :
luka bakar, kanker, gangguan saluran pencernaan,
gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal
nafas, operasi abdomen, trauma
NUTRISI PARENTERAL
- Formula Nutrisi Parenteral harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dan mengandung cairan, protein, karbohidrat, lemak,elektrolit,mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat
- Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi secepat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral
- Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena, atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah pembedahan, ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat. Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/ lama dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan hati
Pertimbangan Pemberian TPN
- Meningkatkan “clinical outcome”
- Meningkatkan status nutrisi penderita
- Mempertahankan sirkulasi
- Mencukupi dan mempertahankan
keseimbangan dan elektrolit
- Mencegah atau mengganti kehilangan
jaringan tubuh
TEAM NUTRISI
Dokter
Farmasis
Perawat
Ahli gizi
Pekerja sosial
PERBEDAAN
Total Nutrisi Parenteral
Pemberian nutrisi kepada
pasien yang seluruhnya
diberikan secara
intravena
Parsial Nutrisi
Parenteral
Pemberian nutrisi
secara intravena
bersama dengan
pemberian nutrisi
secara oral atau
enteral
INDIKASI UTAMA PEMBERIAN
TPN
Px Kurang gizi yang kehilangan berat
badan > 10% dari berat badan terakhir
Saluran pencernaan tidak berfungsi
sama sekali
Tidak ada asupan makanan oral selama
3-5 hari dengan status gizi buruk
Alur Pelayanan TPN
Dokter
Petugas
FarmasiPerhitungan-
penyiapan TPN
- Stabilitas
- Ketercampuran
Pengisian
/pencamp
Larutan
TPN
Pemeriksaan
dan Label
Penyimpanan &
Pemberian
Form PermintaanTPN
Monitoring
Pasien
Peranan Farmasi dalam pelayanan
TPN
Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral
Membantu dokter dalam membuat formula, penyiapan dan monitoring nutrisi parenteral pada pasien
Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral
Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian home therapy nutrisi parenteral
Ruangan Pelayanan TPN
Pada prinsipnya sama dengan ruang produksi steril:
Ruang pelayanan
Ruang bersih
Ruang steril
Prinsip Penyiapan TPN
Aseptic Dispensing
No touch technic
Persiapan Pemberian TPN
Catat BB pasien, tentukan status
nutrisinya
Menilai akses vena
Periksa hasil laboratorium
Hitung kebutuhan elektrolit
Hitung kebutuhan cairan perhari
Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi
Parenteral
Proses Penyiapan
Volume kecil dengan syringe
Volume besar dengan kantong / bag
Proses Pembuatan
Larutan Nutrisi Parenteral
Ruangan steril dibersihkan dan
disiapkan
Semua permukaan kerja disterilkan
dengan alkohol 70%
Semua bahan dan alat yang sudah
disteril dimasukkan lewat pass box dan
atur dalam laminar air flow
Metode Penyiapan
Nutrisi Parenteral
MANUAL
OTOMATIS
KETERCAMPURAN
NUTRISI PARENTERAL
- Memahami sifat bahan yang digunakan
- pH larutan obat
- Konsentrasi
- Suhu
- Wadah obat
Produk Akhir
- Pengemasan
- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )
- Botol kaca
- Label
- luar
- dalam
Penyimpanan TPN
Suhu 2-6 derajat celcius
Jangan disimpan pada T kamar lebih dari 24 jam
Keluarkan 4-6 jam dari lemari es sebelum pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar
Label TPN
Nama Pasien
Ruang perawatan pasien
Komposisi produk
No Batch
Tanggal pembuatan
Tanggal kadaluwarsa
Cara penyimpanan
Perhatian khusus
TPN Bag
Jaminan Mutu
Kalibrasi alat secara rutin
Uji sterilitas secara berkala
Pemeriksaan kesehatan personil
Pelatihan personil
Dokumentasi
Metode Pemberian Nutrisi
Parenteral
Jalur Perifer
- Ujung kateter tetap berada dalam
vena prifer
- Digunakan untuk penggunaan
jangka pendek ( maks 2 minggu )
- Larutan kurang dari 900 mOsm/L
Jalur sentral
- Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral
- Digunakan untuk jangka panjang
- Larutan dengan osmolaritas > 900 mOsm/L
Monitoring Nutrisi Parenteral
Infeksi
Dapat menginduksi terjadinya kolestasis
Thrombosis
Hiperglikemia / hipoglikemia
Gangguan pernafasan
Kejang
Demam / menggigil
Berat badan bertambah / berkurang
Mual
Rasa haus
Perubahan denyut jantung
Penghentian Nutrisi Parenteral
TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat
Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum dihentikan
Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10% harus segera diberikan
Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan
Interaksi Obat vs Nutrisi
Obat Interaksi Mekanisme
Antasid level phosphate absorpsi PO4
Fenitoin asam folat, Ca, Vit
B6 B12
Mengganggu
Metabolisme vit D
Phenobarbital idem Fenitoin Mengganggu
Metabolisme vit D
Kondisi Khusus Pasien
Gagal ginjal
- Asupan cairan dan Na dibatasi
1000-1500 ml / hari
Gagal hati
- asupan cairan dan Na juga dibatasi
Diabetes
- Turunkan konsentrasi karbohidrat dan
tingkatkan lemak
Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat diganti dekstrosa 10%
Komponen TPN
Protein ( asam amino )
Karbohidrat ( dekstrosa )
Lemak
Elektrolit
Vitamin
Mineral
Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan energi pada pemberian nutrisi parenteral :10-15% lebih rendah daripada nutrisi enteral
Pedoman umum untuk distribusi kalori :
- Protein 10-15%
- KH 46-60%
- Lemak 25-40%
Keseimbangan N positip bila rasio kalori non protein adalah :
N : NCP = 1 : 150-250
Cairan Nutrisi Parenteral
Volume cairan
- jumlah cairan 2 – 2,5 liter / hari
- lebih banyak pada pasien
perdarahan, muntah,
diare,demam,luka bakar
- dibatasi pada pasien gagal ginjal,
hati,jantung, hipoalbuminemia
Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus
Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output
Kelembaban tinggi X 0,7
Pernapasan X 0,7
Demam + 12 % per derajat C di atas 37
Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
Kecepatan metabolik basal X 0,7
Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
Hiperventilasi X 1,2
Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C
Kebutuhan Cairan
Normal Perhari ( Holliday )
3 – 10 kg 100 ml/kg/hari
10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10
20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg
ATAU 30-35 ml/kg BB / hari
Osmolalitas Cairan
Hipertonik
- iritasi dinding pembuluh
- phlebitis
Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih
dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg
Osmolalitas cairan untuk infus sentral
> 900 mOsm/kg
Osmolalitas plasma normal : 282-295 mOsm/kg
MENENTUKAN OSMOLARITAS
Osmolaritas (mOsm/l)
= (total gram dextrose/l) x5 + (total gram
asam amino/l) X 10 + (total mEq
kation/l) X2
33
Protein
Ada 20 macam AA untuk sintesa protein
8 diantaranya adalah asam amino esensial
1 g nitrogen = 6,25 g protein
Protein dipecah hasil akhirnya urea, H+, SO4 dan PO4
Perkiraan kebutuhan nitrogen (g/kg/24 jam)
Normal 0,17 ( 0,14 – 0,2 )
Hipermetabolik 5-25% 0,20 ( 0,17 - 0,25 )
25-50% 0,25 ( 0,2 - 0,3 )
> 50% 0,3 ( 0,25- 0,35 )
Depleted 0,3 ( 0,2 – 0,4 )
KARBOHIDRAT
Glukosa ( Dekstrosa )
Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral
Yang ada dipasaran
- 5 %
- 10%
- 40%
Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral
1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal
1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal
Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi tunggal karena :
- risiko hiperglikemia dan glikosuria
- infiltrasi lemak pada hati
- produksi C02 berlebihan
- konsumsi 02 berlebihan
- defisiensi asam lemak esensial
- nyeri dan trombosis
Energi
Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme
Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB )
Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat ( hati dan glikogen otot )
Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar glukosa selama beberapa jam
Lemak memberikan 9 kcal/g
Lemak
Lemak : untuk mencegah defisiensi asam lemak essensial dan sebagai sumber kalori
Untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak diberikan 25-40% dari kalori total / hari
Pemberian > 60% menyebabkan ketoasidosis
Dosis awal lemak : 1 g/kg/hari kemudian dinaikkan setiap hari 0,5 g/kg/hr
Pemberian harus lambat, habis dalam 24 jam
Efek Samping Lemak
Reaksi demam dan anafilaksis
Kolestasis
Sepsis
Hiperlipidemia
Kapan Lemak Tidak
Diberikan
Jaundice
Sepsis
Gangguan fungsi paru
Gangguan sistem kekebalan
Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi orang dewasa dapat
diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:
a. Laju metabolik basal adalah energi yang
diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh
dasar pada saat istirahat
b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasaran nutrisi parenteral
Perhitungan Indeks Masa Tubuh
IMT = BB
( tinggi badan dalam meter )²
Interpretasi IMT
IMT Interpretasi
< 16 Kekurangan BB parah
16-19 Kekurangan BB
20-25 BB normal
26-30 Kelebihan BB sedikit
31-40 Kelebihan BB sedang
> 40 Kelebihan BB parah
Perhitungan Berat Badan Ideal
( IBW )
BBI pria
jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89]
jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]
BBI wanita
jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89]
jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]
Laju Metabolik Dasar Basal Energy Expenditure (BEE)
Wanita kkal /hr Pria kkal / hr
15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656
18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690
30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870
Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585
1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik
dasar
2. Harris Benedict
BEE men k kal/24 jam
= 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A
BEE women k kal/24 jam
= 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A
BEE bayi k kal/24 jam
= 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)
Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A =
usia ( th )
Faktor Aktivitas
Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%
Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat
duduk +15 sampai 20%
Bergerak di ruangan +25%
Faktor Stress
Tingkat stress % peningkatan
Kelaparan” sebagian” (penurunan
BB > 10%)
-5 hingga +15%
Luka bakar ringan, kurang dari 4
hr sesudah operasi, patah tulang,
peradangan usus
+10%
Infeksi demam dgn peningkatan T
> 1°C
+5-10%
Luka bakar sedang 10 – 30%
Infeksi demam dengan
peningkatan suhu T > 2°C
+25%
Sepsis parah, pasien dgn
respirator
20 – 50%
Luka bakar berat 20 – 70%
Total Kebutuhan Energi
Merupakan penjumlahan berbagai faktor :
- LMD + faktor stress + faktor aktivitas
kkal / hari
Penyesuaian penambahan atau pengurangan
untuk mencapai sasaran perubahan berat
badan ( +/- ) hingga 1000 kkal
Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
Elektrolit Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali
ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu jumlah yang lebih besar
Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari
Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari
Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat
Vitamin dan Mineral
Vitamin Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan
vit K
Vitamin K ditambah seminggu sekali
Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan
Tujuan pemberian vitamin dalam TPN
- Stress metabolik
- Kerusakan organ spesifik
Mineral
Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe,
Se,Zn,F,Iodin
Hanya Zinc yang ditambahkan setiap
pemberian TPN
Selenium ditambahkan setelah 1 bulan
Iron bisa ditambah sekali seminggu
Formula standar TPN dibuat pada masing-
masing institusi untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya
Dosis vitamin ( lihat text book )
NUTRISI PARENTERAL PEDIATRI
Kebutuhan Cairan Neonatus
Preterm X 1,2
Phototerapi X 1,5
2 ml/kg/jam hari pertama
3 ml/kg/jam hari kedua
4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
Kebutuhan Energi
Usia Kcal / kg/hari
0 – 1 bulan 124
1 -2 bulan 119
2 – 12 bulan 94 – 104
1 – 2 tahun 115
2 – 4 tahun 95
4 – 7 tahun 85
7 – 10 tahun 70
10 – 13 tahun 50
Kebutuhan Asam Amino
Harian
Preterm 1 – 2 g /kg/hari
0 – 1 th 2,5 g /kg/hari
2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari
13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari
LEMAK
Preterm /
BBLR
Cukup bulan Anak
Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr
Naikkan tiap
hari
0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g
Dosis Max 3 – 4 g 4 g 2 g
Fungsi Lemak
Stress metabolik
Pankreatitis
Diabetes
Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
Hati-hati untuk pemberian
lemak
Neonatus dengan unconjugated
hyperbilirubinemia
Neonatus yang sedang phototerapy
Pasien dengan gagal nafas
Pasien dengan sepsis
Pasien dengan trombositopenia
Elektrolit dan Mineral
Na 2 – 4 mmol/kg/hari
K 2 – 4 mmol/kg/hari
Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari
Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari
Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari
Tujuan pemberian : keseimbangan asam
basa
Kesimpulan
Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa komplikasi, dan efek samping
Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama dalam satu wadah dan disiapkan secara aseptis oleh unit farmasi
Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan yang kompleks,oleh sebab itu harus ditangani oleh seorang farmasis yang terlatih dan trampil
Jangan menambahkan obat ke dalam larutan TPN kecuali jika ada data ketercampuran dan stabilitasnya
TEXT BOOK
Applied Pharmacoterapy, Herfindal
Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA
Handbook of Injectable Drugs, Trissel
LA