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Trabajo de final de máster
Máster de Salud Pública de la Universidad Pompeu Fabra
Noviembre de 2012
Aborto farmacológico dispensado a través de
un servicio de telemedicina a mujeres de
América Latina: Complicaciones y su
tratamiento
Sara Larrea Izaguirre
Directoras: Laia Palència y Glòria Perez
Agència de Salut Pública de Barcelona
2
Índice Introducción ....................................................................................................................................................... 4
Objetivos e hipótesis ........................................................................................................................................ 10
Artículo ............................................................................................................................................................. 16
Resumen .......................................................................................................................................................... 18
Abstract ........................................................................................................................................................... 19
Resum ............................................................................................................................................................... 20
Introducción ..................................................................................................................................................... 21
Métodos ........................................................................................................................................................... 22
Variables dependientes .................................................................................................................................... 24
Variables independientes ................................................................................................................................. 24
Análisis estadístico............................................................................................................................................ 25
Resultados ........................................................................................................................................................ 25
Discusión ........................................................................................................................................................... 27
Limitaciones ...................................................................................................................................................... 28
Conclusiones .................................................................................................................................................... 29
Lo que se sabe sobre el tema .......................................................................................................................... 31
Lo que este estudio añade ............................................................................................................................... 31
Implicaciones para la práctica ......................................................................................................................... 31
Referencias ...................................................................................................................................................... 32
Tabla 1. Características de las mujeres participantes en el estudio y que realizaron un aborto farmacológico
proveído mediante servicio de telemedicina a mujeres de Latinoamérica, 2010-2011 .................................. 35
Tabla 2. Incidencia de complicaciones y tipos de complicaciones: hemorragia y aborto incompleto tras un
aborto farmacológico proveído mediante servicio de telemedicina a mujeres de Latinoamérica, 2010-201137
Tabla 3. . Incidencia de tratamiento y tipo de tratamiento: evacuación quirúrgica y uso de antibióticos
después del aborto farmacológico proveído mediante servicio de telemedicina a mujeres de Latinoamérica,
2010-2011 ......................................................................................................................................................... 39
Especificación de las tareas realizadas por la estudiante ................................................................................. 43
3
Anexos ............................................................................................................................................................. 45
4
Introducción
Legalidad y seguridad del aborto en el mundo
Según una estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 43
millones de mujeres tuvieron un aborto inducido (de aquí en adelante aborto) en el mundo durante
el 2008. De esos, 21,6 millones fueron abortos inseguros, y 47.000 mujeres murieron como
consecuencia del procedimiento. Según esta organización, un aborto inseguro es un
procedimiento de interrupción del embarazo realizado por personas que no tienen el
entrenamiento necesario y/o en condiciones que no cumplen los estándares médicos mínimos
(WHO, 2011).
Según Guttmacher Institute, el 98% de los abortos inseguros ocurren en países del Sur, donde
además este procedimiento es ilegal en la mayoría de países y supuestos legales. Se sabe que la
morbilidad y la mortalidad que ocurren como resultado del aborto son más altas en países donde
el aborto está penalizado y pueden llegar a ser muy bajas en países donde este procedimiento es
legal y hay servicios seguros disponibles (Sedgh g et al., 2012). Por ejemplo, la tasa global de
muerte por abortos inseguros (1 muerte por cada 500 abortos inseguros) es aproximadamente
350 veces más alta que la tasa de mortalidad por aborto calculada en Estados Unidos, donde el
aborto es legal (0,6 muertes por cada 100.000 abortos) (WHO, 2011).
La incidencia de abortos está estrechamente relacionada con la disponibilidad y el uso de
métodos anticonceptivos modernos. En las regiones donde el uso de anticonceptivos ha
aumentado en los últimos años, la incidencia de abortos ha bajado en el mismo período de tiempo
(WHO, 2011). Debido a las diferencias regionales en el uso de anticonceptivos, la mayor parte de
embarazos no planificados ocurre en países donde el aborto es ilegal. Se estima que 215 millones
de mujeres en países del Sur tienen una necesidad insatisfecha de anticonceptivos modernos, lo
que significa que desean evitar el embarazo pero están usando métodos de planificación familiar
tradicionales, de baja eficacia o no están usando un método (Guttmacher, 2012a).
Cuando enfrentan un embarazo no planificado, muchas mujeres optan por abortar aún en sitios
donde esta opción es considerada ilegal e ilegítima. En África y América Latina, regiones donde la
mayoría de países penalizan el aborto en la mayoría de supuestos legales, las tasas de aborto por
cada mil mujeres son de 29 y 32 respectivamente, y son más altas que la tasa de regiones donde
el aborto está legalizado y en donde existe mayor acceso a la anticoncepción eficaz en la mayor
parte de países, como Europa Occidental, cuya tasa de aborto es de 12 por cada mil mujeres
(Guttmacher, 2012a).
Además, en los lugares donde el aborto es ilegal, los métodos usados por las mujeres para
abortar pueden llegar a ser muy peligrosos y poco eficaces. Estos métodos incluyen el uso de
venenos, detergentes y preparados de hierbas (ingeridos o insertados en el útero), la inserción de
5
objetos en el útero, medicinas inyectables que están contraindicadas en el embarazo y golpes en
el abdomen. (Grimes et al, 2006). Pero en estos mismos países también es posible encontrar
servicios seguros, aunque éstos son poco accesibles y muy costosos. Por tanto, el riesgo que se
corre al practicarse un aborto en la clandestinidad afecta de manera desigual a las mujeres según
su clase social y otras características socio-demográficas. Las complicaciones postaborto son más
comunes en mujeres jóvenes y con menos recursos económicos. Esto se debe a que estas
mujeres, que tampoco cuentan con redes sociales que las apoyen, tienen más dificultades para
conseguir servicios de aborto seguros (Sanseviero, 2000).
Durante las últimas dos décadas, el riesgo de mortalidad y morbilidad asociado a los
procedimientos de aborto inseguro se ha reducido. Se cree que esta reducción se debe a un
cambio en el tipo de métodos que usan las mujeres para abortar en la clandestinidad (WHO,
2011), y que el incremento en el uso de medicamentos para abortar, tanto en países donde el
aborto es legal como en países donde esta práctica está penalizada, ha contribuido a esta
disminución (Guttmacher, 2012a).
El aborto en América Latina
En América Latina el aborto está penalizado en la mayoría de países y supuestos legales1. Se
estima que aproximadamente 4,4 millones de abortos ocurren cada año en esta región y que
aproximadamente el 95% de éstos son abortos inseguros (Guttmacher, 2012b). Según la OMS, en
el año 2008, el aborto inseguro fue la causa del 12% de las muertes maternas (OMS 2011).
Incluso en los países y las condiciones en el que el aborto no está penalizado, los servicios de
aborto seguro son poco accesibles y los servicios de atención postaborto son de mala calidad.
Algunas de las dificultades comunes incluyen el acceso inadecuado, los retrasos en el tratamiento,
el uso de métodos inapropiados y actitudes prejuiciosas por parte del personal de las clínicas y los
hospitales (Guttmatcher, 2012b).
A pesar de que el uso de anticonceptivos modernos se ha incrementado en las últimas décadas,
el porcentaje de mujeres en edad reproductiva que usan este tipo de métodos es solamente el
67%, y se sabe que hay una gran variación entre países dentro de la región (WHO, 2012).
El aborto farmacológico
El aborto farmacológico –el aborto inducido únicamente con pastillas- es cada vez más común en
todo el mundo, incluyendo América Latina. Los regímenes de aborto con Miferpistone y
Misoprostol han sido recomendados por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos y
1
El aborto a demanda de la mujer solamente está despenalizado en Cuba, México D.F., Puerto Rico y Uruguay. En Honduras, Guatemala, Chile, El Salvador, Nicaragua y República Dominicana, el aborto está penalizado en todos los casos, incluso cuando la vida de la mujer está en riesgo. En Brasil, Guatemala, México, Panamá, Paraguay y Venezuela el aborto está permitido solamente para salvar la vida de la mujer. En Argentina, Bolivia, Costa Rica, Ecuador y Perú el aborto está permitido para salvaguardar la vida y la salud física de la mujer. En Colombia el aborto está permitido en todas las razones anteriores y para resguardar la salud mental de la mujer embarazada (Guttmacher, 2012b).
6
por la Organización Mundial de la Salud (FDA, 2010) (WHO, 2006) para abortos con menos de 9
semanas de embarazo y se sabe que pueden llegar a tener una efectividad del 98-99%. Otro
método ampliamente utilizado para inducir abortos es el Misoprostol solo, este medicamento llega
a tener una efectividad del 80%. El Misoprostol solo es el método más utilizado en América Latina,
mientras que la combinación de los dos medicamentos está cada vez más extendida en países
donde existen servicios legales de aborto (Creinin et al, 2005).
En muchos de los sistemas sanitarios que proveen servicios legales de aborto alrededor del
mundo, el Mifepristone y/o el Misoprostol son auto-administrados por la mujer en su propia casa
(de Costa, 2012) (Niinimaki et al, 2011). Numerosos estudios han probado la seguridad de este
método de aborto (Council, 1998) (Basu, 2003), y varios sugieren que una consulta médica
presencial no es siempre necesaria antes ni después del aborto, ya que las mujeres son capaces
de calcular adecuadamente su edad gestacional y de reconocer los signos de complicaciones que
requieren atención médica (WHO, 2006) (Grossman D, 2004)
El aborto con medicamentos constituye una alternativa segura para inducir abortos, sobre todo en
países donde esta práctica ocurre en la clandestinidad o con métodos que ponen en riesgo la vida
y la salud de las mujeres, así como en lugares en los que el acceso a servicios de aborto
quirúrgico es complicado (Grossman, 2011). Sin embargo, el acceso a los medicamentos
necesarios para inducir un aborto depende del contexto legal en el país en el que viva una mujer y
de su acceso a recursos económicos y sociales.
Complicaciones del aborto farmacológico
Las posibles complicaciones después de un aborto farmacológico son: aborto incompleto2,
infección, hemorragia y embarazo que continúa. Las complicaciones más comunes con este
procedimiento son la hemorragia y la infección, aunque otras complicaciones poco frecuentes
también han sido estudiadas3.
La mayoría de artículos publicados acerca del aborto con medicamentos se centran en el estudio
y la comparación de distintos protocolos. Sobre todo se ha investigado la efectividad y la
seguridad del aborto con pastillas, comparando diferentes vías de administración, dosis e
intervalos entre dosis (Looije, 2011).
Como resultado de estos estudios se sabe que el aborto con medicamentos es, en general,
seguro desde una perspectiva médica y aceptable desde la perspectiva de las usuarias. La dosis
de 200 mg. de Mifepristone combinado con 800 mg de Misoprostol 24-48 horas después es el
protocolo con mayor nivel de efectividad (hasta un 99%) (WHO, 2006).
Las tasas de complicaciones después del aborto con Mifepristone y Misoprostol varían
ampliamente en los resultados de distintos estudios. Una revisión bibliográfica presenta rangos y
2 El aborto incompleto ha sido definido por el Royal of Obstetricians and Gynaecologists (2011) como un
aborto en el que se necesita atención médica posterior. 3 Niinimaki et al (2011) estudiaron efectos adversos del aborto e incluyeron, además de los resultados
nombrados en este estudio, morbilidad siquiátrica, enfermedad tromboembólica, heridas y muerte. Todos estos eventos fueron poco comunes o inexistentes en un registro poblacional Finlandés de abortos durante los años 2000-2007.
7
valores medios de las tasas de complicaciones encontradas en diferentes estudios. Las tasas de
abortos incompletos después de un aborto con Mifepristone y Misoprostol van de 0 a 9.1% y la
media es de 2%. Los embarazos que continúan van de 0 a 10% con una media de 0.9%. Las
tasas de hemorragia son de entre 0.005% y 4%. Las tasas de infecciones de varios tipos van de
entre 0.9% hasta 2.2%. Pocos estudios tienen tamaño de muestra suficiente para estimar tasas
de mortalidad después de un aborto farmacológico, pero un estudio estimó tasas de mortalidad de
1.1 por cada 100.000 mujeres (Looije, 2011).
Es importante anotar que la mayor parte de artículos no presentan adecuadamente los datos de
complicaciones (no describen cómo fueron diagnosticadas las complicaciones) o no definen
claramente las causas de la necesidad de intervención médica posterior al uso de pastillas para
inducir un aborto (Looije, 2011), y se sabe que los criterios usados para el diagnóstico pueden
variar ampliamente entre distintos servicios de salud (Niinimaki et al, 2011). Esto dificulta la
estimación de los riesgos y sus determinantes para cada una de las posibles complicaciones
después de un aborto.
La mayoría de estudios han sido realizados en servicios sanitarios donde las mujeres tienen
acceso a un seguimiento continuo por parte del personal médico. Así, aún cuando usen las
medicinas en su casa, las participantes de estudios anteriores tienen apoyo médico para
reconocer y diagnosticar las complicaciones y la necesidad de tratamientos e intervenciones
posteriores al aborto (Looije, 2011).
Factores asociados a los resultados del aborto farmacológico
Varios estudios publicados han encontrado asociación entre la morbilidad y la mortalidad por
abortos inseguros y la edad de las mujeres. Mientras menores son las mujeres, mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad por un aborto inseguro tendrán (WHO, 2011), pues son las mujeres más
jóvenes quienes acceden a métodos más riesgosos de aborto. Cuando las mujeres acceden a los
mismos métodos de aborto independientemente de su edad, no hay diferencias en el riesgo de
complicaciones asociado a un aborto. Niinimaki et al, que compararon una cohorte de mujeres
menores de 18 años con una de mujeres adultas usando el mismo tipo de servicios de aborto
farmacológico, encontraron que la incidencia de eventos adversos entre adolescentes era similar o
menor que en adultas. Los riesgos de hemorragia, de aborto incompleto y evacuación quirúrgica
fueron menores entre adolescentes que entre mujeres adultas, con diferencias estadísticamente
significativas (Niinimaki et al, 2011).
Se ha documentado que la falla del aborto farmacológico aumenta con la edad gestacional,
aunque esta conclusión no ha podido ser confirmada en estudios relativos a embarazos de menos
de nueve semanas. (Kulier, 2004). Mientras tanto, en un estudio que incluía abortos de hasta 20
semanas se encontró que la edad gestacional avanzada es un factor de riesgo importante para la
infección, el aborto incompleto y la necesidad de evacuación quirúrgica después de un aborto
farmacológico. (Niinimaki et al, 2011)
No encontramos ningún estudio que haya analizado la asociación entre los resultados del aborto y
el estatus socioeconómico de la mujer. Tal como sucede con la edad, se sabe que mientras más
privaciones socioeconómicas tiene una mujer, más posibilidades tendrá de utilizar métodos de
aborto inseguro, lo cual produce un mayor riesgo de complicaciones y efectos adversos (WHO,
8
2011). Sin embargo, no hay evidencia que indique que mujeres de distintos estatus
socioeconómicos tienen distintos riesgos de complicaciones posteriores cuando utilizan el mismo
método de aborto.
Tampoco existe evidencia de que un mayor número de abortos y/o embarazos previos esté
asociado a un mayor riesgo de complicaciones. Algunos estudios sugieren que no haber tenido
hijos, tener una edad más avanzada y la presencia de varios fetos en el embarazo están
asociados a un mayor riesgo de falla del método (Looije, 2011).
Tratamiento médico después de un aborto farmacológico
Las tasas de tratamiento varían ampliamente en distintos servicios médicos y países, pues
dependen de los criterios diagnósticos, la experiencia del personal médico y las posibilidades
locales de tratamiento. Los tratamientos más comunes incluyen la evacuación quirúrgica, el uso
de antibióticos y el uso de más dosis de misoprostol.
Diversos estudios reportan que la tasa de evacuación quirúrgica después de un aborto
farmacológico es de alrededor del 6% para procedimientos realizados antes de las 9 semanas de
embarazo (Fiala et al., 2003)y coinciden en que la necesidad de evacuación quirúrgica aumenta
con la edad gestacional, especialmente a partir de la semana 13 de gestación. Sin embargo los
rangos de intervención varían significativamente en distintos estudios (entre el 2,5% y el 53%
según RCOG, 2011).
El uso de antibióticos para evitar y tratar infecciones postaborto ha sido discutido en la literatura
médica y en la creación de protocolos en diversos servicios de aborto. A pesar de que la evidencia
sobre la necesidad y la utilidad de usar rutinariamente antibióticos como profilaxis antes o durante
el aborto farmacológico todavía no es clara, varios protocolos recomiendan su uso (Grossman et
al., 2011; RCOG, 2011). Mientras tanto, la OMS recomienda el uso de antibióticos sólo cuando
existen infecciones diagnosticadas en base a síntomas clínicos como fiebre, dolor pélvico o
abdominal, secreción vaginal o fiebre (Ahman et al, 2012). Es por esta razón que el uso de
antibióticos antes, durante y después del aborto farmacológico varía ampliamente según el lugar
donde ocurra el aborto. Sin embargo las tasas de infecciones que precisarían tratamiento con
antibióticos ha sido reportada en alrededor del 2% en varios estudios (RCOG Press, 2011; Fiala
2003; Gomperts, 2012; Kulier, 2004).
Definiciones operativas en este estudio
Parte de la variación en los resultados de estudios previos puede ser explicada por las diferentes
definiciones de las complicaciones y de las indicaciones clínicas para recibir tratamiento. En los
servicios donde se realiza el aborto farmacológico bajo control médico, el aborto incompleto se
define como un aborto con medicamentos en el que se necesita tratamiento médico posterior y los
criterios para recomendar el tratamiento médico están definidos por los protocolos locales. En la
mayor parte de casos el tratamiento es una intervención quirúrgica y las indicaciones para realizar
9
una intervención quirúrgica han sido clasificadas previamente en sangrado (hemorragia o
sangrado prolongado), embarazo que continúa y pedido de la mujer (Allen, 2001).
En este estudio, debido a que no tenemos información sobre las razones para la prescripción de
una intervención quirúrgica y los criterios diagnósticos de las complicaciones, definimos el aborto
incompleto como un aborto en el que la mujer recibe tratamiento médico porque presentó
síntomas o malestares (declarados en el cuestionario). Siguiendo las instrucciones que son
enviadas a las mujeres por correo electrónico, la hemorragia se define aquí como un sangrado
que llena dos toallas sanitarias en una hora por dos horas seguidas. Se define como infección la
declaración de haber tenido una infección diagnosticada, y como embarazo que continúa la
declaración de haber confirmado que el embarazo sigue desarrollándose después de haber usado
las pastillas.
A pesar de que el aborto farmacológico es ampliamente utilizado en América Latina, los riesgos y
resultados de este tipo de aborto practicado fuera de ambientes clínicos en esta región es escasa.
El servicio de Women on Web
Women on Web es una organización internacional sin ánimo de lucro dedicada a facilitar a las
mujeres el acceso al aborto farmacológico con Mifepristone y Misoprostol, cuando no existen
servicios seguros de aborto disponibles en sus propios países.
La organización proporciona acceso al aborto farmacológico a través de un servicio de
telemedicina. A través de una página de Internet4, Women on Web refiere a mujeres con menos
de 9 semanas de embarazo a una consulta médica basada en un cuestionario. Las respuestas a
este cuestionario son revisadas por un/a médico/a y, si no hay contraindicaciones para el aborto
farmacológico, las mujeres reciben un paquete con una dosis de 200 mg de Mifepristone y 1200
mg de Misoprostol5.
Women on Web solicita a las mujeres hacer una donación de 90 euros, que es utilizada para
mantener el servicio. Las mujeres pueden solicitar hacer una donación reducida (cuyo valor es
acordado en cada caso específico) y el servicio nunca es negado a una mujer por causa de su
situación económica.
El servicio da información, instrucciones y seguimiento a las mujeres durante el proceso del aborto
y recoge datos sobre los resultados y las experiencias de las mujeres una vez que el aborto se ha
completado, a través de un segundo cuestionario electrónico.
4
www.womenonweb.org 5 Una descripción más detallada del servicio y sus resultados ha sido publicada antes. Gomperts et al 2008,
accesible en internet: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2008.01787.x/full
10
Justificación
A pesar de que todavía existe poca evidencia sobre la efectividad y la seguridad de los servicios
de telemedicina6 en general (Risto Roine, 2001), el uso de este tipo de servicios en relación al
aborto ya ha sido estudiado previamente y se han encontrado resultados positivos sobre su
efectividad y seguridad (Perriera, 2010; Grossman, 2011)
Dos estudios previos (Gomperts et al 2008 y Gomperts et al 2011) analizaron la información de
Women on Web y encontraron que los resultados y la seguridad del aborto farmacológico
dispensado por este servicio son similares a los encontrados en otros estudios; y que las tasas de
intervenciones quirúrgicas después de recibir el servicio de Women on Web varían según región
de origen de la mujer.
Todavía está pendiente explorar en profundidad los resultados del aborto y sus complicaciones a
través del servicio de Women on Web. Es necesario contar con información para estimar mejor los
posibles riesgos que enfrentan las mujeres al usar este servicio, los factores de riesgo asociados a
las complicaciones cuando el aborto farmacológico ocurre fuera del hospital y sin supervisión
médica cercana; y qué factores están relacionados con el tratamiento después de usar este
servicio.
Los resultados del estudio servirán para mejorar la seguridad y la satisfacción de las futuras
usuarias de Women on Web, pero además, serán útiles para el diseño de nuevas intervenciones
para reducir los daños causados por el aborto inseguro en contextos donde esta práctica es ilegal
o donde el acceso a servicios está limitado.
Objetivos e hipótesis
Objetivo
Analizar las complicaciones y tratamientos declarados después de un aborto farmacológico con
Mifepristone y Misoprostol dispensado a través de un servicio de telemedicina a mujeres que viven
América Latina en 2010 y 2011.
Objetivos específicos
Calcular la incidencia de complicaciones y tratamientos declarados después de un aborto
farmacológico dispensado por un servicio de telemedicina.
Describir la relación entre complicaciones y tratamientos declarados después de un aborto
farmacológico dispensado a través de un servicio de telemedicina y la edad, el nivel
socioeconómico, el lugar de residencia, las características de la gestación actual y los
antecedentes de abortos y embarazos.
6 La telemedicina consiste en el uso de tecnologías de la información y la comunicación para proveer servicios
médicos a personas que no pueden acceder a los servicios por dificultades físicas o geográficas.
11
Hipótesis
Entre el 10 y el 15% de mujeres que usaron el servicio de telemedicina reporta algún tipo
de complicación.
Entre el 15 y el 20% de mujeres que usaron el servicio de telemedicina reporta haber
recibido algún tipo de tratamiento después del aborto farmacológico7.
Las diferencias en la incidencia de complicaciones y tratamiento después del aborto
estarán asociadas al nivel socioeconómico, el país de residencia y las características de la
gestación actual.
Objetivos e hipótesis originales
Objetivo general
Describir las complicaciones y la satisfacción después de un aborto farmacológico con
Mifepristone y Misoprostol dispensado a través de un servicio de telemedicina a mujeres que viven
América Latina entre los años 2009-2012.
Objetivos específicos
1. Describir la relación entre las complicaciones después de un aborto farmacológico dispensado a
través de un servicio de telemedicina y la edad, el nivel socioeconómico, el país de residencia, el
método y momento de diagnóstico de la complicación, las características de la gestación actual y
los antecedentes de abortos y embarazos.
2. Describir la relación entre la satisfacción con el método estudiado y la edad, el nivel
socioeconómico, el país de residencia, haber tenido una complicación postaborto, las
características de la gestación actual y los antecedentes de abortos y embarazos.
Hipótesis
- Entre el 10 y el 15% de mujeres que usaron el servicio de telemedicina reporta algún tipo de
complicación.
- Alrededor del 70% de mujeres que usaron el servicio de telemedicina reporta estar satisfecha
con el método.
- No existen diferencias significativas en las complicaciones postaborto según edad y
antecedentes de abortos y embarazos.
7 Se espera que el porcentaje de usuarias del servicio que declaran haber tenido complicaciones y/o recibido
tratamiento sea similar al nivel de complicaciones declaradas en estudios previos sobre el mismo servicio en la misma
región(Gomperts et al, 2011)., y más alto que el nivel de complicaciones y tratamientos declarados en estudios
realizados con mujeres que realizaron un aborto medicamentoso mediante visita médica (Niinimäki et al. 2011; Kulier
et al. 2004).
12
- El nivel socioeconómico, el país de residencia, el método y momento de diagnóstico de la
complicación y las características de la gestación actual influyen sobre las complicaciones
postaborto en el grupo estudiado.
- La edad, el nivel socioeconómico, el país de residencia, haber tenido una complicación
postaborto, las características de la gestación actual y los antecedentes de abortos y embarazos,
influyen sobre el nivel de satisfacción con el método de aborto estudiado.
Cambios en los objetivos e hipótesis respecto al protocolo de investigación
El período del estudio y la muestra se redujo porque, debido a problemas técnicos en la manera
en que los datos son almacenados en el registro de Women on Web, la preparación de la base de
datos para el análisis incluyó la revisión de las consultas médicas y la transcripción manual de
información en la base de datos y tomó más tiempo del que se había planificado.
Además, después del primer análisis estadístico decidimos no presentar en el artículo los
resultados sobre la satisfacción con el servicio, porque consideramos que no aportaba información
relevante en el análisis de los resultados del servicio, y que su variabilidad era tan pequeña que
no se podía explicar con el número de casos del estudio. El análisis bivariado de la variable
satisfacción se presenta en la Tabla 4 de los anexos de este documento.
Incluimos en el estudio el haber recibido tratamiento como variable dependiente dicotómica con
valores sí y no. Los tratamientos más comunes (evacuación quirúrgica y antibióticos) también
fueron analizados como variables dependientes. Esta información fue incluida porque
consideramos que su explicación era más relevante para el análisis de los resultados del estudio y
estaba relacionada con las complicaciones, que era la variable principal que queríamos analizar.
Estos cambios en los objetivos del estudio nos llevaron a cambiar también las hipótesis:
eliminamos las hipótesis relacionadas con la variable satisfacción e incluimos nuevas hipótesis
relacionadas con la variable tratamiento, basándonos en la información de estudios previos que
analizaban la información de éste y otros servicios que proveen aborto farmacológico con el
mismo régimen.
13
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16
Artículo
Revista a la que se enviará: Gaceta Sanitaria
Título: Aborto farmacológico dispensado a través de un servicio de telemedicina a mujeres
de América Latina: Complicaciones y su tratamiento
Autoras: Sara Larrea Izaguirreab, Laia Palènciacd, Gloria Pérezbcd
a Women on Web. Amsterdam, Países Bajos. b Universitat Pompeu Fabra. Barcelona, España.
c CIBER de Epidemiología y Salud Púbica. Barcelona, España. d Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona, España.
Autora para la correspondencia:
Sara Larrea Izaguirre
Women on Web
PO Box Amsterdam, Países Bajos
Recuento de palabras:
Resumen: 260
Abstract: 252
Texto principal: 3331
17
Autoría
Sara Larrea Izaguirre: Participó en el diseño del estudio, la recogida, análisis, interpretación de
datos y escribió el artículo.
Laia Palència y Glòria Pérez: Participaron en el diseño del estudio, análisis e interpretación de
datos, revisión crítica del artículo y aprobación de la versión final del artículo para su publicación.
Financiación:
Sara Larrea Izaguirre recibe financiamiento de una beca de la Secretaría Nacional de Educación
Superior, Ciencia y Tecnología e Innovación del Ecuador (SENESCYT), programa Convocatoria
abierta 2012.
Agradecimientos:
Agradecemos al equipo de Women on Web por cesión de datos para este trabajo y por los
comentarios críticos a su diseño y versión final.
Conflictos de intereses:
Sara Larrea Izaguirre trabaja para Women on Web. Las autoras declaran no tener conflictos de
intereses
18
Resumen
Aborto farmacológico dispensado a través de un servicio de telemedicina a mujeres
de América Latina: Complicaciones y su tratamiento
Palabras clave: aborto, inducido, Misoprostol, Mifepristone, telemedicina
Objetivo: Analizar las complicaciones y tratamientos declarados después de un aborto
farmacológico con Mifepristone y Misoprostol dispensado a través un servicio de telemedicina a
mujeres que viven América Latina.
Métodos: Estudio observacional de diseño longitudinal basado en el registro de consultas médicas
y cuestionarios de evaluación del servicio de Women on Web. Participaron 872 mujeres que
usaron el servicio en 2010 y 2011. Variables dependientes: complicaciones, hemorragia, aborto
incompleto, tratamiento, evacuación quirúrgica y antibióticos. Variables independientes: edad,
zona de residencia, privación socioeconómica (método de donación, dificultad para hacerla,
donación reducida), hijos/as, embarazos y abortos previos, y edad gestacional. Ajustamos
modelos de Poisson con estimación de varianza robusta para estimar razones de incidencia.
Resultados: El 14,6% de casos las participantes declararon complicaciones. 6,2% hemorragia y
6,8% aborto incompleto. El 19,0% tuvo tratamiento postaborto: 10,9% recibió evacuación
quirúrgica, 9,3% tomó antibióticos. La privación socioeconómica aumentó 64% el riesgo de
complicaciones, 82% el riesgo de aborto incompleto, y 62% el riesgo de intervención quirúrgica.
Los embarazos previos aumentaron en 51% el riesgo de complicaciones y en 129% el riesgo de
hemorragia. Tener 12 semanas o más de embarazo aumentó en 145% el riesgo de tratamiento
postaborto y 194% el de tomar antibióticos (comparado con embarazos de 7 semanas o menos).
Conclusión: Las condiciones socioeconómicas están relacionadas con la incidencia de
complicaciones después de un aborto farmacológico. El tratamiento postaborto está asociado a
tener 12 semanas o más de embarazo al momento del aborto. Comparado con otros métodos
disponibles, el aborto farmacológico proveído por telemedicina puede ser una alternativa segura y
efectiva, incluso en contextos restrictivos.
19
Abstract
Medical abortion provided by telemedicine to women in Latin America: complications and
its treatment
Key words: Abortion, induced, Misoprostol, Mifepristone, telemedicine.
Objective: To analyze declared complications and treatment after a medical abortion with
Mifepristone and Misoprostol provided by a telemedicine service to women living in Latin-America.
Methods: Longitudinal study based on the register of consultations and evaluation forms from
Women on Web’s service. 872 women who used the service in 2010 and 2011 participated in the
study. Dependent variables: complications, hemorrhage, incomplete abortion, treatment, surgical
evacuation and antibiotics. Independent variables: age, area of residence, socioeconomic privation
(donation method, difficulties to do the donation, reduced donation), previous children, pregnancies
and abortions, gestational age. We fitted Poisson regression models with robust variance to
estimate incidence ratios. Results: 14.6% participants declared having had complications, 6.2%
declared hemorrhage, 6.8% incomplete abortion. 19.0% received post abortion treatment: 10.9%
had a surgical evacuation, 9.3% took antibiotics. Socioeconomic privation increased the risk of
complications in 64%, the risk of incomplete abortion in 82% and the risk of surgical intervention in
62%. Previous pregnancies increased the risk of complications in 51% and the risk of hemorrhage
in 129%. Being pregnant for 12 or more weeks increased the risk of receiving post abortion
treatment in 145% and the risk of taking antibiotics by 194% (compared with 7 or less weeks
pregnancies). Conclusion: Socioeconomic conditions are associated with the incidence of post
abortion complications. Post abortion treatment is associated with being 12 or more weeks
pregnant at the moment of the abortion. Compared with other available abortion methods, medical
abortion provided by telemedicine is a safe and effective alternative, even in restrictive contexts.
20
Resum
Avortament farmacològic mitjançant un servei de telemedicina a dones d’Amèrica Llatina: Complicacions i el seu tractament.
Objectiu: Analitzar les complicacions i tractaments declarats després d'un avortament
medicamentós amb Mifepristone i Misoprostol dispensat a través d’un servei de telemedicina a
dones que viuen a l’Amèrica Llatina. Mètodes: Disseny longitudinal basat en el registre de
consultes mèdiques i qüestionaris d'avaluació del servei Women on Web. Van participar 872
dones que van usar el servei entre 2010 i 2011. Variables dependents: complicacions, hemorràgia,
avortament incomplet, tractament, evacuació quirúrgica i ús d’antibiòtics. Variables independents:
edat, zona de residència, privació socioeconòmica (mètode de donació, dificultat per fer-la,
donació reduïda), fills/es, embarassos i avortaments previs, i edat gestacional. Es van ajustar
models de Poisson robusta per estimar raons d'incidència i els seus intervals de confiança.
Resultats: El 14,6% de participants va declarar complicacions, 6,2% hemorràgia i 6,8% avortament
incomplet. El 19,0% va rebre tractament postavortament, 10,9% evacuació quirúrgica i 9,3%
antibiòtics. La privació socioeconòmica va augmentar un 64% el risc de complicacions, 82% el
d'avortament incomplet, i 62% el d'intervenció quirúrgica. Els embarassos previs van augmentar
un 51% el risc de complicacions i un 129% el risc d'hemorràgia. L'edat gestacional de 12
setmanes o més va augmentar un 145% el risc de tractament postavortament i 194% el de
prendre antibiòtics (comparat amb embarassos de 7 setmanes o menys). Conclusió: Les
condicions socioeconòmiques estan relacionades amb la incidència de complicacions i tractament
després d'un avortament farmacològic. El tractament postavortament està associat a tenir 12
setmanes o més d'embaràs. L'avortament medicamentós proveït per telemedicina pot ser una
alternativa segura i efectiva, fins i tot en contextos restrictius.
21
Introducción
En Latinoamérica el aborto está penalizado en la mayoría de países y condiciones. Aun así, se
estima que aproximadamente 4,4 millones de abortos ocurren cada año en esta región y que
aproximadamente el 95% de éstos son abortos inseguros1.
Incluso en las condiciones en las que el aborto no está penalizado, los servicios de aborto seguro
son poco accesibles y la atención postaborto es en general de mala calidad. Algunos de los
problemas más comunes con la atención postaborto son los retrasos en el tratamiento, el uso de
métodos inapropiados y las actitudes prejuiciosas del personal sanitario1.
El aborto farmacológico constituye una alternativa segura para inducir abortos, sobre todo en
países donde esta práctica ocurre en la clandestinidad o con métodos que ponen en riesgo la vida
y la salud de las mujeres, así como en lugares en los que el acceso a servicios de aborto
quirúrgico es complicado2.
Las complicaciones que se han descrito después de un aborto farmacológico son: infección de
útero y tracto genital, hemorragia, aborto incompleto (aborto en el que se necesita tratamiento
médico posterior) y embarazo que continúa. Otras complicaciones como la morbilidad siquiátrica,
la enfermedad tromboembólica y la muerte también han sido estudiadas pero se ha encontrado
que son poco frecuentes3. Por ejemplo, se estima que la tasa de mortalidad después de un aborto
con medicamentos es de 1.1 por cada 100.000 mujeres3.
La incidencia de complicaciones después del aborto con Mifepristone y Misoprostol varía en los
resultados de distintos estudios. Una revisión bibliográfica encontró incidencias de aborto
incompleto de 0 a 9,1%; de embarazo que continúa de 0 a 10%; de hemorragia de 0,005% a 4% y
de infecciones de varios tipos de 0,9% hasta 2,2%4. La mayor parte de estos estudios fueron
realizados dentro de servicios de salud y con supervisión directa de personal sanitario.
Según estudios previos, los riesgos de hemorragia, aborto incompleto y necesidad de evacuación
quirúrgica aumentan con la edad de las mujeres3, la falla del aborto farmacológico, los riesgos de
infección, aborto incompleto y la necesidad de evacuación quirúrgica aumentan con el tiempo
gestacional3-5 y algunos estudios sugieren que no haber tenido hijos y el embarazo múltiple están
asociados a la falla del método4,5. Según nuestro conocimiento, la relación entre el estatus
22
socioeconómico y las complicaciones declaradas después de un aborto con medicamentos no ha
sido estudiada antes.
Los tratamientos más comunes después de un aborto farmacológico incluyen la evacuación
quirúrgica, el uso de antibióticos y más dosis de Misoprostol. La prevalencia de tratamiento
depende de los criterios diagnósticos, la experiencia del personal sanitario y las posibilidades
locales de tratamiento6.
Diversos estudios indican que la prevalencia de evacuación quirúrgica después de un aborto
farmacológico es de alrededor del 6% para procedimientos realizados antes de las 9 semanas de
embarazo7,8 y coinciden en que la necesidad de evacuación quirúrgica aumenta con la edad
gestacional, especialmente a partir de la semana 13. Pero los rangos de intervención varían
significativamente en distintos estudios (entre el 2,5% y el 53%4).
El uso de antibióticos antes, durante y después del aborto farmacológico varía según el lugar
donde ocurra el aborto debido a variabilidad en los protocolos2,7,9.La incidencia de infecciones que
precisarían tratamiento con antibióticos ha sido reportada en alrededor del 2% en varios estudios6-
8.
A pesar de que el aborto farmacológico es ampliamente utilizado en Latinoamérica, la información
sobre los riesgos y resultados de procedimiento practicado fuera de servicios de salud en la región
es escasa. Además su relación con el estatus socioeconómico de la mujer no ha sido estudiada
previamente. Así pues, el objetivo de este estudio fue analizar las complicaciones y tratamientos
declarados después de un aborto farmacológico con Mifepristone y Misoprostol dispensado a
través de un servicio de telemedicina a mujeres que viven Latinoamérica en 2010 y 2011, teniendo
en cuenta la situación socioeconómica y las características del embarazo actual y de los
anteriores.
Métodos
Estudio observacional de diseño longitudinal basado en el registro de consultas médicas y
cuestionarios de evaluación del servicio de telemedicina de Women on Web. Este servicio facilita
a las mujeres el acceso al aborto farmacológico con Mifepristone y Misoprostol cuando no existen
servicios seguros de aborto disponibles en sus propios países. A través de una página de Internet
23
(www.womenonweb.org), la organización refiere a mujeres con menos de 9 semanas de
embarazo a una consulta médica basada en un cuestionario. Las respuestas son revisadas por
un/a médico/a y si no hay contraindicaciones para el aborto farmacológico, las mujeres reciben un
paquete con las pastillas y las instrucciones para inducir un aborto con 200 mcg de Mifepristone
(vía oral) y Misoprostol (800 mcg por vía sublingual o bucal 24 horas después del Mifepristone y
400 mcg por la misma vía 4 horas después de la primera dosis de Misoprostol). También reciben
apoyo por correo electrónico durante y después del procedimiento, y se les aconseja acudir a
servicios médicos locales para confirmar el éxito del aborto y recibir tratamiento si presentan
síntomas de complicación. El servicio solicita una donación de 90 euros, pero las mujeres pueden
donar una cantidad menor si no tienen recursos suficientes para donar ese valor. Una descripción
más detallada del servicio se puede encontrar en publicaciones anteriores10,11. Las participantes
del estudio autorizaron por escrito el uso de su información con fines de investigación.
El primer cuestionario contiene 25 preguntas y se administra a las mujeres aproximadamente dos
semanas antes del aborto. Recoge información sobre la decisión del aborto, la situación
emocional de la mujer, el lugar de residencia, el método de diagnóstico y tiempo del embarazo,
las condiciones de seguridad para la realización del aborto farmacológico, la historia médica y
reproductiva de la mujer, las razones del embarazo y el aborto. El segundo cuestionario es
enviado por correo electrónico 35 días después de la primera consulta. Cuando la mujer no
contesta el cuestionario, éste es enviado nuevamente 21 días después de la primera vez. Las
preguntas de la evaluación se refieren al momento y el proceso del aborto, la confirmación de su
éxito, complicaciones, atención médica postaborto, satisfacción con el servicio, dificultades para
hacer la donación y la situación emocional después del aborto.
En una primera etapa incluimos a todas las residentes de Latinoamérica que utilizaron el servicio
entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. Posteriormente excluimos a las
mujeres que declararon no haber usado las pastillas y/o que no mantuvieron contacto después de
haber recibido el servicio. Consideramos pérdidas de seguimiento a quienes no contestaron al
cuestionario de evaluación después que éste fue enviado dos veces por correo electrónico, y
censuramos aquellas observaciones en las que hubo una intervención quirúrgica hasta dos días
después de haber tomado las pastillas, sin haber declarado ningún síntoma de complicación
(figura 1). La decisión de excluir a estas mujeres se basa en la evidencia de que el aborto con
medicamentos es un procedimiento que tarda varios días en completarse7 y al producirse la
intervención sin síntomas no podemos ver el evento de interés. La muestra final del estudio fue
de 872 mujeres.
24
Variables dependientes
Siguiendo la categorización de efectos adversos utilizada por el Royal College of Obstetricians
and Gynecologists6 clasificamos las complicaciones postaborto en hemorragia (definida como
sangrado en que la mujer llenó más de dos toallas sanitarias en una hora durante dos horas
seguidas), infección, aborto incompleto (si la mujer recibió tratamiento médico porque presentó
síntomas o malestares) y embarazo que continúa. Incluimos en el estudio la variable dicotómica
complicaciones, cuyo valor es sí cuando las mujeres declararon haber tenido una o más de las
complicaciones descritas. Analizamos las variables dependientes hemorragia e infección por ser
las complicaciones más frecuentes.
Haber recibido tratamiento se analizó como variable dependiente cuyo valor fue sí cuando las
mujeres declararon haber recibido uno o más de los siguientes tratamientos: evacuación
quirúrgica, antibióticos, otro (que incluye una dosis extra de misoprostol, transfusión de sangre o
fluidos o tratamientos no especificados). Cada una de las categorías de tratamiento (excepto la
categoría otro) también fue analizada como variable dependiente con valores sí y no.
Variables independientes
Las variables explicativas del estudio fueron: edad (en tres categorías: de 15 a 24 años, de 25 a
34 años y 35 años o más); zona de residencia (Centro América, Andes, Cono Sur y Brasil); haber
tenido hijos/as, abortos y embarazos previos (dicotómicas con valores sí y no); edad gestacional
cuando usó las pastillas (cuatro categorías: hasta 7 semanas, entre 8 y 9 semanas, entre 10 y 11
semanas, 12 semanas o más).
Usamos la información sobre la donación que solicita el servicio como una aproximación al
estatus socioeconómico de la mujer. Clasificamos el método de donación en dos categorías:
tarjeta de crédito/transferencia bancaria, y Western Union/no hacer donación, asumiendo que
haber utilizado Western Union (servicio que sólo utilizan quienes no tienen tarjeta de crédito o
cuenta bancaria) o no haber hecho una donación son indicadores de privación socioeconómica.
Declarar dificultad para hacer la donación (sí o no) y hacer una donación reducida (cuyo valor es
sí cuando la mujer donó menos de 90 euros) también fueron considerados indicadores de
privación socioeconómica. La información sobre el método y la cantidad de la donación fue
recogida del registro del servicio de Women on Web, mientras que la dificultad para hacer la
donación fue declarada por las mujeres en el segundo cuestionario.
25
Análisis estadístico
Calculamos la distribución de las mujeres según las variables dependientes e independientes
(análisis univariado). También calculamos incidencias de las variables dependientes según las
categorías de las variables independientes (análisis bivariado) y comprobamos su asociación
utilizando pruebas de Chi2.
Ajustamos modelos de Poisson con estimación de varianza robusta12 para estimar razones de
incidencia con intervalos de confianza al 95%. Realizamos modelos para cada variable
dependiente, en los que incluimos todas las variables independientes que en el análisis bivariado
tuvieron un p-valor < 0,2 y se retiraron una a una las variables que no tenían significación
estadística en el análisis multivariado, en orden según su nivel de significación. Posteriormente
incluimos una a una las variables que no habían sido seleccionadas al principio para cerciorarnos
de su no significación. Utilizamos pruebas de razón de verosimilitudes para comprobar la
significación estadística de las variables con más de una categoría. Usamos STATA10 para
Windows hacer el análisis estadístico.
Resultados
De todas las mujeres que declararon haber usado las pastillas (1310) el 29,1% (n=381) no
contestó al segundo cuestionario. Una de ellas reportó haber tenido un choque hipovolémico el
día en que tomó el Misoprostol. El 4,3% (56) tuvo una evacuación quirúrgica antes del tercer día
después de empezar el tratamiento, sin haber presentado síntomas de complicación (figura 1).
El grupo de mujeres excluidas y el de participantes del estudio no tuvieron diferencias
significativas, excepto en la edad gestacional al momento de la consulta (p=0,02, resultados no
mostrados). Un mayor porcentaje de mujeres excluidas se encontraba en la primera (7 semanas o
menos) y la última categoría de edad gestacional (10 semanas o más) (ver resultados en Anexos).
El 14,6% (127) de mujeres declaró haber tenido complicaciones. El 6,2% (54) declaró haber tenido
hemorragia, el 6,8% (59) aborto incompleto, el 1,5% (13) infección y el 1,4% (12) embarazo que
continúa. El 19,0% (166) de mujeres declaró haber recibido tratamiento médico después del
26
aborto: 10,9% (95) recibieron una evacuación quirúrgica, 9,3% (81) tomaron antibióticos y 3,1%
(27) recibió otro tratamiento (resultados no mostrados).
La Tabla 1 presenta la distribución de las participantes del estudio según las variables
explicativas. La mayor parte de mujeres eran de Brasil (68,9%), pagaron con tarjeta de crédito o
transferencia bancaria (68,9%), hicieron una donación completa (79,0%), no habían tenido hijos
(83,9%) ni abortos previos (93,2%), y tuvieron el aborto antes de la décima semana de embarazo
(74,54%).
Los resultados del análisis bivariado se presentan en las tablas 2 y 3. Haber hecho una donación
reducida se asoció significativamente a tener complicaciones (21,7% de complicaciones en las
que hicieron donación reducida frente a 12,8% en las que no la hicieron), aborto incompleto
(10,6% vs. 5,8%), recibir tratamiento médico (25,6% vs. 17,3%), evacuación quirúrgica (15,6% vs.
9,6%) y tomar antibióticos (13,3% vs. 8,3%).
Haber tenido embarazos previos se asoció significativamente a tener complicaciones (18% en las
que habían tenido embarazos frente a 11,6% en las que no) y evacuaciones quirúrgicas (13,6%
vs. 8,7%), y a no tener hemorragia (3,4% vs. 9,0%). Haber tenido hijos/as se asoció a declarar una
hemorragia (10,6% vs. 5,5%). La edad gestacional se asoció a recibir tratamiento (17,8% en
embarazos de hasta 7 semanas vs. 43,6% en embarazos de 12 semanas o más) y a tomar
antibióticos después del aborto (7,8% vs. 23,1%).
Los resultados del análisis multivariado mostraron que entre quienes hicieron una donación
reducida el riesgo de reportar una complicación fue 64% mayor que entre quienes hicieron la
donación completa (IC95% 1,5%-132%), el riesgo de tener un aborto incompleto fue 82% mayor
(IC95% 8%-236%), el riesgo de recibir una intervención quirúrgica fue 62% mayor (IC95% 7%-
144%).
Haber tenido embarazos previos aumentó en un 51% el riesgo de complicaciones (IC95% 9%-
110%), y en 129% el riesgo de hemorragia (IC95% 33%-295%). Las mujeres con un embarazo de
más de 12 semanas tuvieron un riesgo 145% mayor (IC95% 60%-265%) de tener tratamiento
médico y 194% mayor de tomar antibióticos (IC95% 49%-482%) con respecto a las mujeres que
tenían menos de 7 semanas de embarazo cuando usaron las pastillas.
27
Discusión
En este estudio, el riesgo de complicaciones y tratamiento tras un aborto farmacológico
dispensado por servicio de telemedicina estuvo asociado positivamente a la privación
socioeconómica, las complicaciones se asociaron a los embarazos previos y el tratamiento se
asoció a embarazos de 12 semanas o más.
La incidencia de complicaciones y tratamiento entre quienes hicieron una donación reducida fue
aproximadamente el doble que en las mujeres que hicieron la donación completa, una vez se
tuvieron en cuenta las demás variables, mostrando un claro patrón de desigualdad
socioeconómica en los resultados del aborto farmacológico.
No encontramos estudios previos que analizaran la relación entre el estatus socioeconómico y la
incidencia de complicaciones postaborto, pero se sabe que las diferencias en condiciones de vida,
alimentación, trabajo, entre otras, provocan desigualdades socioeconómicas en diversos
resultados en salud13,14 y es probable que sean estos mismos mecanismos los que provocan
mayor incidencia de complicaciones y tratamiento postaborto entre las mujeres con privación
socioeconómica.
En este estudio no se ha analizado si la mayor probabilidad de tratamiento se explica por la mayor
necesidad debida a sus complicaciones. Además, futuros estudios deberán analizar cuáles son los
caminos causales por los que la privación socioeconómica se asocia a una mayor incidencia de
complicaciones postaborto y cuáles son las mejores estrategias para hacer frente a esta
desigualdad.
Este estudio muestra que la incidencia de complicaciones después de un aborto farmacológico es
similar a incidencia encontrada en estudios anteriores realizados en servicios de salud con
supervisión de personal sanitario2,4,5 y en estudios previos sobre el mismo servicio10,11.
Contrario a lo encontrado en estudios previos3, en este estudio el riesgo de complicaciones no
estuvo asociado a la edad. Es posible que esto ocurra por la poca variabilidad de la edad de las
mujeres en nuestra muestra (hubo muy pocas mujeres que declararan tener menos de 18 años y
el grupo de mujeres de 35 años o más también era más pequeño que los otros grupos de edad) o
a que el estudio no tenía una muestra de tamaño suficiente para detectar esta asociación.
28
Mientras que en otros estudios la nuliparidad resulta un factor de riesgo para la falla del método y
las complicaciones postaborto4,5, en este estudio encontramos asociaciones significativas entre
haber tenido embarazos previos y tener complicaciones y evacuaciones quirúrgicas, una
asociación negativa entre embarazos previos y hemorragia y positiva entre hijos/as y hemorragia.
La explicación de estos resultados no queda clara, pero los datos descriptivos de la muestra
sugieren que hay un sesgo de clasificación en los antecedentes reproductivos de las mujeres (ver
limitaciones).
En este estudio la incidencia de tratamiento postaborto fue más alta que en estudios
anteriores2,6,7,8. Estos resultados coinciden con los de un estudio previo sobre el mismo servicio,
donde las mujeres latinoamericanas reportaron entre el doble y el triple de evacuaciones
quirúrgicas que las mujeres en otras regiones11. La diferencia se mantuvo aún después de haber
excluido a quienes habían recibido evacuaciones quirúrgicas evidentemente innecesarias (hechas
antes de que pasara un tiempo adecuado para evaluar los resultados del aborto farmacológico y
sin que la mujer presentara ningún síntoma de complicación).
Se sabe que cuando las mujeres acuden a un hospital después de un aborto (espontáneo o
inducido con pastillas), tienen que enfrentar procedimientos inapropiados y dolorosos, y tratos
prejuiciosos por parte del personal de salud 1,15,16. Debido a los riesgos que implica la evacuación
quirúrgica y al consenso que hay acerca de las condiciones en las que se debe efectuar6,9, es
importante tomar medidas para reducir las intervenciones innecesarias en este tipo de servicios.
El hecho de que la incidencia de complicaciones en este servicio sea similar a la de servicios de
aborto servicios de salud y en contextos en los que la práctica es legal, y de que las mujeres
puedan acceder a tratamiento médico postaborto, nos permite concluir que el aborto
farmacológico proveído a través de un servicio de telemedicina puede ser una alternativa segura y
efectiva en contextos de ilegalidad. Sobre todo si los riesgos de utilizar este servicio son
comparados con el riesgo que implican otros métodos de aborto clandestino en los mismos
contextos en los que el acceso a servicios de aborto seguro está restringido16.
Limitaciones
Los resultados de este estudio no pueden ser generalizados para el contexto latinoamericano
porque la muestra del estudio no es representativa de la población en general. Posiblemente
quienes usan el servicio de Women on Web tienen más acceso a Internet, más posibilidades de
29
tener educación y menos privaciones socioeconómicas que otras mujeres de sus países. Sin
embargo, nuestra muestra sí es representativa de la población que podría acceder a servicios de
telemedicina basados en Internet en la región. Por esto, los resultados del estudio son relevantes
para el diseño y mejora de servicios de aborto basados en la telemedicina en contextos con leyes
de aborto restrictivas.
La información recogida por el servicio está destinada a facilitar la atención médica de las mujeres
y no a ser analizada para la investigación. Por eso se recogen variables limitadas en relación a los
datos demográficos de las mujeres y a otras variables de interés para el estudio como los criterios
de diagnóstico de la complicación y las indicaciones para el tratamiento médico.
El hecho de que el 43,2% de mujeres haya declarado haber tenido embarazos previos, el 5,9%
haber abortado, pero solo el 15,1% haya declarado tener hijos/as, sugiere que hay un sesgo de
clasificación en los antecedentes reproductivos de las participantes. Dado que estas variables se
recogen al principio del proceso (2 semanas antes del aborto) y que no se encontraron diferencias
significativas en el análisis de estas variables en el grupo de mujeres incluidas y excluidas del
estudio, parece poco probable que este sesgo de clasificación sea diferencial.
La alta tasa de pérdida de seguimiento es una limitación del estudio. Sin embargo, no
encontramos diferencias significativas en la comparación entre mujeres incluidas y excluidas del
estudio. La única excepción a esto fue la edad gestacional al momento de la consulta, en que en
el grupo de 8 y 9 semanas hubo ligeramente más pérdidas, pero no hay ninguna hipótesis que nos
haga creer que en este grupo podría haber más complicaciones o tratamiento por lo que parece
poco probable que estas pérdidas sean diferenciales.
Conclusiones
Las condiciones socioeconómicas y los antecedentes reproductivos de las mujeres están
relacionados con la incidencia de complicaciones después de un aborto farmacológico. La
incidencia de tratamiento postaborto es más alta en el contexto estudiado que en otros servicios
de aborto y está asociada a tener más de 12 semanas de embarazo al momento del aborto. El
aborto farmacológico proveído a través de un servicio de telemedicina puede ser una alternativa
segura y efectiva en contextos de ilegalidad.
30
31
Lo que se sabe sobre el tema El aborto farmacológico es un método seguro, efectivo y aceptable y puede ser proveído a través
de servicios de telemedicina, incluyendo contextos en los que su práctica está restringida
legalmente.
Lo que este estudio añade El riesgo de complicaciones aumenta con la privación socioeconómica y el tiempo de gestación.
Las mujeres que usan el servicio reciben más tratamiento postaborto que las mujeres que usan el
mismo método en ambientes clínicos.
Implicaciones para la práctica Se debe profundizar el estudio del estatus socioeconómico de las mujeres que usan este servicio
y de los mecanismos causales por los que las mujeres con privación socioeconómica tienen más
complicaciones después de un aborto farmacológico.
32
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34
Figura 1. Diagrama de flujo de la población del estudio.
35
Tabla 1. Características de las mujeres participantes en el estudio y que realizaron
un aborto farmacológico proveído mediante servicio de telemedicina a mujeres de
Latinoamérica, 2010-2011
Variables independientes N=872
n %
Edad
de 15 a 24 años 370 42,4
de 25 a 34 años 386 44,3
35 años o más 110 12,6
no contesta 6 0,7
Zona donde vive8
Centro América 61 7,0
Andes 49 5,6
Cono Sur 161 18,5
Brasil 601 68,9
no contesta 0 0,0
Método de donación
Tarjeta de crédito/transferencia bancaria 601 68,9
Western Union/Servicio donado 269 30,9
No contesta 2 0,2
Declaró que fue difícil hacer la donación
No 466 53,4
Sí 390 44,7
No contesta 16 1,8
Hizo una donación menor que 90 euros (donación reducida)
No 689 79,0
Sí 180 20,6
8 Los países han sido clasificados en zonas que incluyen los siguientes países: Centro América: Costa Rica, República
Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua; Andes: Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela, Cono Sur: Chile, Argentina, Paraguay, Uruguay; Brasil.
36
No contesta 3 0,3
Antecedentes de hijos/as
No 732 83,9
Sí 132 15,1
no contesta 8 0,9
Embarazos previos
No 483 55,4
Sí 377 43,2
no contesta 12 1,4
Abortos previos
No 813 93,2
Sí 51 5,9
no contesta 8 0,9
Edad gestacional
Menos de 7 semanas 333 38,2
Entre 8 y 9 semanas 317 36,4
Entre 10 y 11 semanas 132 15,1
12 semanas o más 39 4,5
No contesta 51 5,9
37
Tabla 2. Incidencia de complicaciones y tipos de complicaciones: hemorragia y
aborto incompleto tras un aborto farmacológico proveído mediante servicio de
telemedicina a mujeres de Latinoamérica, 2010-2011 N=872
Complicaciones Hemorragia Aborto incompleto
n %
p-
valor n %
p-
valor n %
p-
valor
Edad
de 15 a 24 años 55 14,9
0,844
22 5,95
0,954
25 6,76
0,848
de 25 a 34 años 57 14,8 25 6,48 27 6,99
35 años o más 14 12,7 7 6,36 6 5,45
Zona donde vive
Centro América 5 8,2
0,415
2 3,28
0,227
2 3,28
0,322
Andes 7 14,3 5 10,2 1 2,04
Cono Sur 21 13 6 3,73 13 8,07
Brasil 94 15,6 41 6,82 43 7,15
Método de donación
Tarjeta de crédito/transferencia
bancaria 87 14,5
0,88
35 5,82
0,48
43 7,15
0,513 Western Union/Servicio donado 40 14,9 19 7,06 16 5,95
Declaró que fue difícil hacer la
donación
No 63 13,5
0,502
28 6,01
0,945
31 6,65
0,875 Sí 59 15,1 23 5,9 27 6,92
Hizo una donación menor que 90
euros (donación reducida)
No 88 12,8
0,003
41 5,95
0,529
40 5,81
0,024 Sí 39 21,7 13 7,22 19 10,56
Antecedentes de hijos/as
38
No 102 13,9
0,294
40 5,46
0,025
49 6,69
0,787 Sí 23 17,4 14 10,6 8 6,06
Embarazos previos
No 56 11,6
0,008
34 9,02
0,002
26 5,38
0,097 Sí 68 18 19 3,93 31 8,22
Abortos previos
No 118 14,5
0,877
50 6,15
0,628
54 6,64
0,832 Sí 7 13,7 4 7,84 3 5,88
Edad gestacional
Hasta 7 semanas 45 13,5
0,693
21 6,31
0,993
20 6,01
0,418
Entre 8 y 9 semanas 47 14,8 20 6,31 20 6,31
Entre 10 y 11 semanas 20 15,2 8 6,06 10 7,58
12 semanas o más 8 20,5 2 5,13 5 12,82
39
Tabla 3. . Incidencia de tratamiento y tipo de tratamiento: evacuación quirúrgica y
uso de antibióticos después del aborto farmacológico proveído mediante servicio
de telemedicina a mujeres de Latinoamérica, 2010-2011 N=872
Tratamiento Evacuación quirúrgica Antibióticos
n %
p-
valor n %
p-
valor n % p-valor
Edad
de 15 a 24 años 78 21,14
0,396
44 11,92
0,696
41 11,11
0,23
de 25 a 34 años 66 17,1 39 10,13 29 7,51
35 años o más 21 19,09 11 10 11 10
Zona donde vive
Centro América 8 13,11
0,493
4 6,56
0,443
4 6,56
0,383
Andes 12 24,49 8 16,33 3 6,12
Cono Sur 33 19,88 17 10,63 20 12,42
Brasil 114 19 66 11 54 9
Método de donación
Tarjeta de
crédito/transferencia
bancaria 115 19,17
0,84
63 10,52
0,659
55 9,17
0,815
Western Union/Servicio
donado 50 18,59 31 11,52 26 9,67
Declaró que fue difícil
hacer la donación
No 86 18,45
0,555
50 10,73
0,888
40 5,58
0,331 Sí 78 20 43 11,03 41 10,51
Hizo una donación menor
que 90 euros (donación
reducida)
No 119 17,27
0,012
66 9,58
0,022
57 8,27
0,038 Sí 46 25,56 28 15,56 24 13,33
40
Antecedentes de hijos/as
No 135 18,47
0,591
74 10,12
0,137
71 9,71
0,181 Sí 27 20,45 19 14,5 8 6,06
Embarazos previos
No 83 17,22
0,165
42 8,71
0,023
43 8,92
0,752 Sí 79 20,95 51 13,56 36 9,55
Abortos previos
No 153 18,84
0,832
87 10,73
0,817
75 9,24
0,738 Sí 9 17,65 6 11,76 4 7,84
Edad gestacional
Menos de 7 semanas 59 17,77
0,001
37 11,14
0,101
26 7,83
0,037
Entre 8 y 9 semanas 53 16,72 31 9,81 24 7,57
Entre 10 y 11 semanas 25 18,94 23 10,61 24 11,36
12 semanas o más 17 43,59 9 23,08 9 23,08
41
Tabla 4. Riesgos relativos de complicaciones y tratamiento después del aborto farmacológico proveído por un servicio de telemedicina a mujeres de Latinoamérica, 2010-2011
43
Especificación de las tareas realizadas por la estudiante La estudiante realizó todas las tareas que constaban en el protocolo del trabajo final de máster. - Búsqueda bibliográfica
- Escritura del protocolo y diseño del estudio
- Revisión de la base de datos y preparación para el análisis
- Análisis estadístico y tabulación de los resultados
Complicaciones Hemorragia Aborto incompleto Tratamiento
Intervención
quirúrgica Antibióticos
RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%)
Donación Reducida
No 1 - 1 - 1 -
Sí 1,64 (1,15-2,32) - 1,82 (1,08-3,06) -
1,62 (1,07-
2,44) -
Hijos/as
No - - - - - -
Sí - - - - - -
Embarazos previos
No 1 1 - - - -
Sí 1,51 (1,09-2,10) 2,29 (1,33-3,95) - - - -
Edad gestacional
Menos de 7
semanas - - - 1 - 1
Entre 8 y 9
semanas - - -
0,94 (0,67-
1,32) - 0,97 (0,57-1,65)
Entre 10 y 11
semanas - - -
1,07 (0,70-
1,63) - 1,45 (0,80-2,65)
12 semanas o más - - -
2,45 (1,60-
3,75) - 2,94 (1,49-5,82)
Análisis multivariado. Riesgos relativos (intervalos de confianza al 95%)
Complicaciones Hemorragia Aborto incompleto Tratamiento
Intervención
quirúrgica Antibióticos
Donación Reducida
No 1 - 1 - 1 -
Sí 1,64 (1,15-2,32) - 1,82 (1,08-3,06) - 1,62 (1,07-2,44) -
Hijos/as
No - - - - - -
Sí - - - - - -
Embarazos previos
No 1 1 - - - -
Sí 1,51 (1,09-2,10) 2,29 (1,33-3,95) - - - -
Tiempo de
embarazo cuando
tomó las pastillas
Menos de 7 semanas - - - 1 - 1
Entre 8 y 9 semanas - - -
0,94 (0,67-
1,32) - 0,97 (0,57-1,65)
Entre 10 y 11
semanas - - -
1,07 (0,70-
1,63) - 1,45 (0,80-2,65)
12 semanas o más - - -
2,45 (1,60-
3,75) - 2,94 (1,49-5,82)
44
- Discusión de los resultados con el grupo en donde se integrará
- Escritura del manuscrito y el trabajo de investigación. El cronograma fue modificado porque el tiempo de trabajo dedicado a la preparación de la base de datos para su análisis fue más del que se había programado. Debido a problemas técnicos con la manera en la que se almacenan los datos en el servicio, todas los cuestionarios tuvieron que ser revisados, y los datos de las variables ingresados manualmente a una nueva base de datos. Aunque no constaba en el protocolo del trabajo, también participé en la recolección de datos antes y durante el período del estudio. La única actividad pendiente en este momento es la escritura de la presentación,
que se realizará una vez hayamos recibido los comentarios del tribunal de TFM.
45
Anexos
Tablas no incluidas en el artículo
Tabla 1. Comparación entre casos y pérdidas de seguimiento.
Variables explicativas cuestionario 1
Casos
Pérdidas de
seguimiento
P-valor
n=872 n=437
n % n %
Edad
de 15 a 24 años 370 42.43 197 45.08
0.30
de 25 a 34 años 386 44.27 195 44.62
35 años o más 110 12.61 43 9.84
no contesta 6 0.69 2 0.46
Zona de residenciaa
Centro América 61 7.00 25 5.72
0.34
Andes 49 5.62 19 4.35
Cono Sur 161 18.46 71 16.25
Brasil 601 68.92 322 73.68
no contesta 0 0
Método de donación
Tarjeta de crédito 552 63.30 297 67.96
0.359
Western Union 228 26.15 96 21.97
Transferencia bancaria 49 5.62 22 5.03
Servicio donado 41 4.70 21 4.81
No contesta 2 0.23 1 0.23
Fue difícil hacer la donación
Sí 390 44.72 55 12.59
0.533 No 466 53.44 58 13.27
46
No contesta 16 1.83 324 74.14
Donación reducida
Sí 180 20.64 91 20.82
0.947
No 689 79.01 345 78.95
No contesta 3 0.34 1 0.23
Donación reducida
Sí 180 20.64 91 20.82
0.947
No 689 79.01 345 78.95
No contesta 3 0.34 1 0.23
Hijos/as
Sí 132 15.14 62 14.19
0.66
No 732 83.94 370 84.67
no contesta 8 0.92 5 1.14
Embarazos previos
Sí 377 43.23 192 43.94
0.81
No 483 55.39 239 54.69
no contesta 12 1.38 6 1.37
Abortos previos
Sí 51 5.85 28 6.41
0.68
No 813 93.23 404 92.45
no contesta 8 0.92 5 1.14
Edad gestacional al momento de la consulta
Hasta 7 semanas 749 85.89 384 87.87
0.02
Entre 8 y 9 semanas 54 6.19 21 4.81
10 o más semanas 4 0.46 9 2.06
no contesta 65 7.45 23 5.26
47
a Los países han sido clasificados en zonas que incluyen los siguientes países: Centro América: Costa Rica,
República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua; Andes: Bolivia, Colombia, Ecuador,
Perú, Venezuela, Cono Sur: Chile, Argentina, Paraguay, Uruguay; Brasil.
48
Tabla 2. Distribución de las participantes del estudio según las variables dependientes
N=872
n %
Complicaciones
Sí 127 14,56
No 745 85,44
no contesta 0 0
Hemorragia
Sí 54 6,19
No 818 93,81
no contesta 0 0
Aborto Incompleto
Sí 59 6,77
No 813 93,23
no contesta 0 0
Infección
Sí 13 1,49
No 859 98,51
no contesta 0 0
Embarazo que
continúa
Sí 12 1,38
No 858 98,39
no contesta 2 0,23
Tratamiento
Sí 166 19,04
No 705 80,85
No contesta 1 0,11
49
Intervención
quirúrgica
Sí 95 10,89
No 775 88,88
No contesta 2 0,23
Antibióticos
Sí 81 9,29
No 790 90,6
No contesta 1 0,11
Otro tratamiento
Sí 27 3,1
No 644 73,85
No contesta 201 23,05
50
Tabla 3. Análisis bivariado de la variable satisfaccióna
Satisfacción
n % p-valor
Edad
de 15 a 24 años 365 98,61
0,624
de 25 a 34 años 374 97,65
35 años o más 108 98,18
Zona donde vive
Centro América 57 96,61
0,678
Andes 48 97,96
Cono Sur 155 97,48
Brasil 584 98,48
Método de donación
Tarjeta de crédito/transferencia bancaria 578 97,8
0,281 Western Union/Servicio donado 264 98,88
Dificultad para hacer la donación
No 453 98,26
0,724 Sí 379 97,93
Donación reducida
No 666 98,09
0,841 Sí 175 98,31
Hijos/as
No 707 98,06
0,748 Sí 129 98,47
Embarazos previos
No 469 98,12
0,992 Sí 363 98,11
Abortos previos
No 787 98,13 0,948
51
Sí 49 98
Edad gestacional cuando tomó las
pastillas
Hasta 7 semanas 319 97,26
0,513
Entre 8 y 9 semanas 307 98,4
Entre 10 y 11 semanas 130 99,24
12 semanas o más 37 97,37
aLa variable satisfacción se definió en este estudio como la respuesta a la pregunta:
¿Fue el método de aborto farmacológico el método apropiado para ti?
52
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