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Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria
do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM
AUTORIZAÇÃO.
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PROGRAMAÇÃO DA SAÚDE: TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS
Dr. Fayad Camel V.
I. Introdução
Desde a divulgação do livro Problemas conceituais e metodológicos da programação em saúde, sanitaristas de diversos países sul-americanos têm-se dedicado, com muito
interesse, a aperfeiçoar as técnicas propostas, em caráter tentativo, pelos autores
daquela obra.
Lamentavelmente, esse processo de aperfeiçoamento tem traído a complexidade da
aplicação do método de tal forma, que só uma elite de trabalhadores do campo da
saúde tem conseguido dominar os aspectos referentes à sua aplicação prática.
Convencidos de que, para ser efetivo, o planejamento em saúde deve ser entendido em
todas as instâncias que dele participam, no presente trabalho exporemos um método
simplificado; no qual, sem modificar as bases conceituais da vertente metodológica,
trata de levá-la à prática, mediante técnicas simples, de fácil aplicação.
Ainda que não se pretenda que tal método seja definitivo, pois o planejamento deve
ser um processo sujeito ao contínuo aperfeiçoamento, os companheiros sanitaristas
que tenham feito cursos de Planejamento em Saúde, poderão constatar que resultados
que só se obtinha após trabalhosos cálculos, podem ser facilmente obtidos com as
técnicas propostas; as quais, em algumas oportunidades, eliminam o caráter subjetivo
que até o presente momento tem caracterizado alguns aspectos da metodologia.
Para aqueles outros companheiros, que ainda não dominam a intimidade da metodologia
da Programação em Saúde, acreditamos que uma semana de dedicação ao estudo dos
diversos passos expostos neste trabalho serão mais que suficientes para dominar os
aspectos mais relevantes a ela relacionados.
Pensando nestes últimos, escolhemos como exemplo, o planejamento de atividades para
uma população de 10.000 habitantes; sendo que, a saúde da coletividade está a cargo
de um Centro de Saúde.
Como nossos Centros de Saúde exercem funções específicas de Unidades Sanitárias e
Hospitalares, as técnicas expostas podem ser aplicadas facilmente em uma área maior,
onde existam, separadamente, estes tipos de organizações. Neste caso, dever-se-ia
calcular os recursos e atividades, isoladamente, para cada estabelecimento, resumindo
adequadamente a informação para o conjunto deles.
Temos a esperança de que este trabalho possa facilitar o desempenho daqueles que
carregam nos ombros a responsabilidade de difundir o conhecimento e a prática dos
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do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
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novos enfoques da Programação em Saúde; como estímulo, a eles dedicamos o presente
trabalho.
II. Observações Gerais
A Programação em Saúde pode ser definida como o processo, mediante o qual, se
distribui recursos com base nas necessidades e riscos da população, objetivando
atingir o melhor nível de saúde possível1.
Às vezes, a Programação se limita à normalização dos recursos existentes e sua
distribuição, de acordo com as necessidades da população; outras vezes, o processo se
dá de forma inversa; ou seja, partindo das necessidades da coletividade, se calcula os
recursos necessários para satisfaze-las, com o fim de promover as gestões
necessárias para tal.
Em alguns casos, este processo metodológico é semelhante e, no presente trabalho,
abordar-se-á simultaneamente os dois aspectos mencionados.
A necessidade de Programar surge do fato de que há escassez de recursos. Ainda que,
em termos exatos, não se possa falar de países desenvolvidos e subdesenvolvidos, pois
todas as nações, mesmo que em diferentes etapas, estão se desenvolvendo, é inegável
que aquelas que apresentam níveis mais incipientes de desenvolvimento e de
transformação econômica, são as que têm os maiores problemas de saúde e também os
menores recursos para solucioná-los. Ante a escassez de recursos, se impõe a
necessidade de aproveitá-los com maior eficiência, o que envolverá o estudo de planos
adequados para sua correta utilização.
Pode-se concluir, portanto, que o Planejamento em Saúde, como tal, não é novo. Seria
injusto dizer que aqueles que erradicaram a varíola em nosso país, ou os que reduziram
a níveis mínimos a malária ou a tuberculose, tiveram êxito só porque contaram com
recursos apropriados. Na realidade, tais campanhas foram exitosas pelo fato de
terem sido realizadas de acordo com planos cuidadosamente determinados. Portanto,
se falamos de um novo campo na Programação em Saúde, é porque o enfoque diferente
que ultimamente se tem dado a esta atividade (em contraponto às campanhas anti-
varíola, anti-malária e anti-tuberculose, que se constituem em exemplos de planos
limitados a combater um dano específico), enfatiza o objetivo de fazer um
Planejamento integral da saúde, concebida como um fim em si, e ao mesmo tempo,
como um meio para atingir o bem-estar.
1 Como este trabalho tenta substituir o último capítulo do novo livro Estatísticas Médicas e de Saúde Pública, em algumas parte conservar-se-á a mesma redação.
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III. Etapas da Programação
A Programação de atividades de qualquer serviço de Saúde Pública, requer a ordenada
aplicação de uma série de ações que podem ser esquematizadas nas três etapas
apresentadas a seguir:
1. Mensuração do estado de saúde da área em que se estuda e a análise das possíveis
causas determinantes.
2. Contabilização dos recursos disponíveis e a determinação de seus rendimentos,
custos e eficiência.
3. Programação propriamente dita, na qual é necessário considerar sucessivamente:
a) avaliação da forma como são destinados recursos aos respectivos danos;
b) determinação dos danos de controle prioritário;
c) formulação dos planos;
d) elaboração do correspondente orçamento-programa.
Vale advertir que, na prática, não existe uma divisão tão nítida entre estas três
etapas. Assim, por exemplo, o estudo das possíveis causas do estado de saúde em
determinada área (primeira etapa) só poderá ser concluído com a investigação dos
recursos existentes (segunda etapa), cuja correta avaliação exige, como passo prévio,
o conhecimento dos danos mais importantes na coletividade (terceira etapa).
Do ponto de vista docente, tal esquematização é, sem dúvida, conveniente e, a seguir,
estudaremos os pontos principais de cada uma dessas etapas, na mesma ordem que
acabamos de assinalar.
3.1. Dados necessários à Programação:
Um ponto prévio, que deve ser destacado e sobre o qual insistiremos novamente, é o
que se refere à informação necessária à Programação. Mesmo que seja possível
coletar os dados pertinentes, com todo detalhamento que se queira, é preciso lembrar
que a obtenção da informação deve justificar o gasto que se faz para consegui-la e
isso só se aplica quando, realmente, se faz uso adequado da mesma. Coletar
informação, na esperança de que um dia seja de utilidade, só se justifica quando se
tem segurança de que esta coleta adicional não entorpece a obtenção de dados
verdadeiramente essenciais e quando tal proceder não implica dispersão de esforços e
recursos que poderiam ser utilizados mais eficazmente em outras atividades. Tal
advertência é necessária, porque o programador, freqüentemente, se vê tentado a
buscar os mais diferentes dados relacionados à população, esquecendo que está acima
de qualquer esforço humano o aproveitamento de toda informação disponível; além do
que, a racionalidade exige certas decisões que escapam ao campo do programador de
saúde e, a curto prazo, podem mesmo parecer contrárias ao bem-estar da população.
Por estas razões, a informação que se apresenta neste trabalho, circunscreve-se
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àquela que consideramos que pode ser utilizada, em função do atual estágio da
metodologia de Programação.
4. Primeira etapa: mensuração do estado de saúde da área e análise das
possíveis causas determinantes
A Programação de atividades em saúde Pública requer, como passo inicial, um estudo
cuidadoso do estado de saúde da coletividade.
Este estudo não se deve limitar ao conhecimento dos danos que alteram o estado de
saúde; é necessário quantifica-los com a maior exatidão possível e investigar as causas
que os determinam.
Freqüentemente, o conhecimento a respeito dos danos orientará sobre as medidas
necessárias ao seu controle; porém, só a quantificação permitirá proceder a
distribuição dos recursos, proporcionalmente à sua magnitude e importância.
Por outro lado, assim como na clínica é necessário conhecer a etiologia dos diferentes
estados mórbidos, a fim de aplicar o tratamento mais efetivo e prognosticar a
evolução futura da enfermidade, em Saúde Pública também é preciso conhecer os
fatores condicionantes e/ou determinantes dos danos na coletividade, para poder
decidir sobre as medidas mais convenientes em cada caso e poder predizer os
possíveis resultados que se obterá.
As considerações anteriores nos permitem distinguir dois passos na etapa que
estamos estudando:
1. Mensuração do estado de saúde da coletividade.
2. Estudo das causas/condicionantes que o determinam.
4.1. Mensuração do estado de saúde da coletividade
O primeiro passo, em qualquer mensuração, é definir inequivocamente, o que se está
tratando de medir; é necessário, antes de tudo, esclarecer o que se deve entender por
saúde.
De um ponto de vista simplista, a saúde é simplesmente a ausência de enfermidade e
incapacidade. Esta definição parece ter sido aceita, de modo implícito, por grupos de
experts das Nações Unidas, que resumiu em doze pontos os fatores principais, dos
quais depende o nível de vida da população:
1. Saúde, incluindo as condições demográficas;
2. alimentação e nutrição;
3. educação, incluindo alfabetização;
4. condições de trabalho;
5. condições de emprego,
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6. consumo e economia da coletividade;
7. transporte;
8. habitação;
9. vestuário;
10. lazer e diversão;
11. seguridade social e
12. liberdades humanas.
De acordo com a definição da OMS, a saúde é um estado de completo bem-estar
físico, mental e social; não apenas a ausência de enfermidade ou incapacidade.
Se aceitarmos esta definição, os onze pontos enunciados anteriormente, também
formarão parte da saúde, já que se refletem no bem-estar físico, mental e social dos
indivíduos. A mensuração equivaleria à medida dos aspectos positivos da saúde. Esta
aferição é difícil, pois o bem-estar mental e social depende, em parte, das
necessidades e aspirações dos seres humanos, que variam de indivíduo para indivíduo e
de sociedade para sociedade; porém, não seria uma mensuração impossível, pois o grau
de alimentação ou educação, ou das facilidades de lazer ou de transporte, são
relativamente fáceis de quantificar; apesar do que, seria necessário estabelecer
padrões que indicassem os valores considerados satisfatórios.
Estes indicadores positivos da saúde têm importância, especialmente, porque ajudam a
compreender as causas às quais se deve o estado de saúde da coletividade. Alguns
deles serão considerados na próxima seção; porém, dada a dificuldade para obtê-los, o
programador tem que, necessariamente, recorrer à mensuração da saúde através de
seus aspectos negativos; ou seja, aferir a perda da saúde. Para este fim, se utiliza as
estatísticas de morbidade e mortalidade.
Não obstante as limitações anteriores, as estatísticas de morbidade e mortalidade
permitem conhecer, bastante adequadamente, a saúde da coletividade; ainda que, as
dificuldades que existem para conhecer as primeiras, obriguem a utilizar
preferentemente os dados sobre mortalidade na Programação das atividades
sanitárias. Para tal fim, a classificação das mortes e da morbidade, por grupos de
idade e de acordo com as diversas causas patológicas, expressará os danos mais
comuns na coletividade e sua importância em cada um dos grupos etários; tal como se
resume nos quadros 2 e 4.
Neles pode-se ver que, entre as enfermidades transmissíveis, a gastroenterite, a
coqueluche e a tuberculose constituem-se nos principais problemas de mortalidade da
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coletividade; portanto, devem merecer a primeira atenção por parte das autoridades
locais de saúde pública2.
4.2. Causas determinantes do atual estado de saúde da área
Conhecido o estado de saúde da coletividade, é necessário estudar as causas que o
determinam. Para a presença de qualquer enfermidade, infecciosa ou não, é necessário
a concorrência de três fatores:
1. Um agente causal;
2. uma população suscetível e
3. um ambiente que permita a interação dos dois fatores anteriores.
Há sem dúvida, um quarto fator que modifica os três anteriores e, portanto, é tão
importante quanto eles na determinação do estado de saúde da coletividade. Tal fator,
conhecido como Política Sanitária, tem-se definido como o processo no qual se adotam decisões sobre objetivos e instrumentos e os põe em prática.
Quadro 1. População por grupo de idade
Grupo etário Número de habitantes
Menos de 1 ano 350
1 a 4 anos 1.350
5 a 14 anos 2.500
15 a 44 anos 4.400
45 a 64 anos 1.350
65 anos e mais 50
Total 10.000
* Nascidos vivos no ano: 400
2 Na prática, é conveniente relacionar todas as causas de morte até alcançar cerca de 75% dos
óbitos. A simplificação observada nos quadros 2 e 4 decorre do objetivo de ser apenas
ilustrativo.
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Quadro 2. Óbitos por causa e grupo de idade na área modelo
Causas de óbito Grupos etários Total
- 1 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 e + No. %
Gastroenterite 11 5 4 20 16,7
Coqueluche 3 3 2,5
Tuberculose 1 3 1 5 4,2
Outras 30 15 7 13 18 9 92 76,6
Total 45 20 7 16 19 13 120 100,0
Quadro 3. Saídas hospitalares por causas e tempo médio de permanência
Causas Número de saídas Média de permanência
Gastroenterite 50 6
Coqueluche 5 20
Tuberculose 20 37
Outras 486 9
Todas as causas 561 9,83
* Taxa de ocupação: 75,53%
Quadro 4. Consulta externa: principais causas de morbidade por grupo etário e
tipo de consulta
Causa da consulta Tipo de
consulta
Grupo etário Total
- 1 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 e +
Gastroenterite Primeira 200 200 20 30 20 30 500
Gastroenterite Total 300 400 50 100 40 110 1000
Coqueluche Primeira 10 30 10 50
Coqueluche Total 60 100 40 200
Tuberculose Primeira 1 2 15 20 2 40
Tuberculose Total 5 8 60 70 5 148
Outras Primeira 850 1250 1150 2100 350 150 5850
Outras Total 1450 2100 1687 3115 500 300 9152
Todas as causas Primeira 1061 1482 1195 2150 372 180 6440
Todas as causas Total 1815 2608 1837 3285 545 410 10500
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4.2.1. Agentes causais
Compreendem todos os fatores biológicos, químicos e físicos, cuja presença ou
ausência é capaz de produzir uma enfermidade. Sua importância só pode ser aferida
quando relacionada aos três fatores mencionados anteriormente, pois são as condições
sanitárias do meio, as características e costumes da população e a política sanitária,
as causas que determinam e modificam sua existência.
4.2.2. População
Em função do seu tamanho e das principais características, variarão os riscos da
coletividade e será possível decidir sobre as atividades que devem ser realizadas para
controla-los, pois a população é, por sua vez, um recurso que pode ser aproveitado na
solução dos problemas apresentados.
Além do total de habitantes da população considerada, devem ser conhecidas outras
características, como as seguintes:
a) Composição por idade e sexo; já que muitos dos riscos existentes variarão, de
acordo com a estrutura etária e de sexo da população. Populações com alto
percentual de crianças apresentam predomínio de enfermidades como a
gastroenterite, a coqueluche, o sarampo, etc.; enquanto que, populações com
muitos velhos apresentarão prevalência de arterioesclerose e outras doenças
degenerativas. Por outro lado, a estrutura da população determina a proporção de
pessoas economicamente ativas, e se esta for alta, os próprios indivíduos poderão
facilmente fazer frente às necessidades familiares, sem depender da boa vontade
do paternalismo estatal.
b) Distribuição geográfica; porque pode explicar a presença de muitas enfermidades
que requerem determinadas condições climáticas para sua aparição, como é o caso
da malária e outras doenças tropicais. Além disso, a concentração ou dispersão da
população representa maiores ou menores facilidades de transporte, quando for
necessária a busca de serviço sanitário; assim como representa possibilidades
diferentes para o saneamento do meio. É importante, portanto, fazer uma clara
distinção entre a população total e aquela que realmente precisa acessar os
programas sanitários, pois muitos dos serviços e atendimentos que se vai prestar
serão calculados com base naquele valor.
c) Ocupação e nível de renda; tem importância não só em relação às condições
ambientais que determinam a existência de enfermidades peculiares a certas
profissões, como também porque o nível de saúde depende do nível de renda, grau
de instrução e estilo de vida dos indivíduos.
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e) Finalmente, o grau de instrução joga um papel importantíssimo no estado de saúde
da coletividade e, em repetidas ocasiões, tem-se observado que o alto percentual de
analfabetismo está vinculado a nível de renda insuficiente, saneamento inadequado e
altas taxas de morbidade e mortalidade.
Dados sobre os fatores mencionados devem ser coletados e analisados
cuidadosamente, pois sua presença é suficiente para explicar o estado de saúde das
coletividades. A fonte habitual para obtenção é o censo da população; porém, devido
ao atraso para sua publicação, freqüentemente, faz-se necessário recorrer a
pesquisas para obte-los.
Para a coletividade modelo do nosso exemplo, vamos assumir que a maioria da
população se dedica à agricultura, sendo que sua totalidade acede aos Serviços
Sanitários, e o percentual de analfabetismo é de 30%. Sua distribuição etária é
apresentada no quadro 1, onde se observa que foram utilizados os grupos clássicos de
lactentes, pré-escolares, escolares e adultos; já que as publicações oficiais são
regidas por recomendações internacionais que orientam melhor a apresentação
ilustrada.
4.2.3. Meio ambiente
Mesmo quando não se pode determinar com precisão sua influência, é indubitável que o
ambiente físico, social e econômico, é de importância capital no estado de saúde de
uma coletividade.
O ambiente físico, que inclui a situação geográfica, o clima, as variações
meteorológicas, etc., tem sido reconhecido, desde Hipócrates, como capaz de explicar
o mecanismo de produção de muitas doenças; já que permite, ou não, a existência de
reservatórios e vetores que favorecem, ou dificultam, o contato entre germens e
suscetíveis.
O ambiente social e econômico determinam, por sua vez, as condições sanitárias da
coletividade, no que diz respeito ao abastecimento de água, disposição de esgoto e
lixo, das moradia salubres ou insalubres, das condições higiênicas de trabalho, das
facilidades de assistência médica, etc. A existência de boas condições sanitárias
diminuirá consideravelmente as necessidades das populações e, por conseqüência, a
demanda de serviços por parte delas. Muitos doentes, por exemplo, que poderiam ser
tratados em domicílio, quando habitam moradias adequadas, terão que ser
hospitalizados quando estas não reúnem as mínimas condições de salubridade.
Ao coletar estes dados, deve ser averiguado, tanto as facilidades existentes, como
aquelas que estão planejadas para o futuro imediato, pois uma transformação radical
do ambiente sanitário, das vias de comunicação ou do sistema industrial, modificarão
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os riscos da coletividade, da demanda por serviços e mesmo a composição etária da
população (migração de jovens e adultos nas zonas industriais).
Como exemplo da informação anterior, os dados do quadro 5 podem servir de modelo.
Quadro 5. Dados referentes às condições do meio ambiente da área modelo
Água
custo $ 900.000
capacidade 20.000 habitantes
Esgoto
custo $ 1.000.000
capacidade 2.000 habitações
Lixo
custo por habitante $ 25 por ano
Moradia 1.600
com água potável 1.280
com adequado sistema de esgoto 1.120
ligada ao sistema urbano 800
Estabelecimentos escolares 10
Estabelecimentos de alimentação/nutrição 120
4.2.4. Política sanitária
As coletividades dispõem de recursos em graus variáveis, mediante os quais podem
controlar os agentes causais, modificar a suscetibilidade das populações ou
transformar as condições do meio ambiente. Compreende-se facilmente, que a
distribuição racional desses recursos, de acordo com os diferentes problemas
sanitários da coletividade, é talvez o principal determinante do estado de saúde que
nela impera.
O processo, através do qual se combina os recursos, se define as atividades e
rendimentos e se destina aos diferentes campos de ação, na busca de determinadas
finalidades, constitui a política sanitária.
Um passo importante na aplicação da política sanitária é a fixação de normas. A
definição das normas é feita tomando em conta a opinião de especialistas na matéria e
elas nos devem indicar, por exemplo, a quem devemos aplicar a vacina tríplice e
quantas doses são necessárias para conferir imunidade.
Entre as normas que damos por aceita para este trabalho, e que aparecem resumidas
nos quadros 6 e 7, são importantes as seguintes:
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a) proporção em que devem intervir os diferentes recursos nas atividades que se
realiza;
b) rendimento dos diferentes recursos;
c) população que deve ser protegida com cada uma das atividades;
d) número de atividades que devem ser realizadas por pessoa para que a proteção
seja efetiva.
O quadro 8 apresenta, por outro lado, certas normas referentes à proporção em que
cada atividade intervém no controle de cada dano. Sua obtenção e utilidade serão
descritas posteriormente.
Quadro 6. Normas referentes ao rendimento dos instrumentos
Instrumentos Valores de acordo com as normas
INTERNAÇÕES
Taxa de ocupação 80%
Média de permanência
Tuberculose 30 dias
Gastroenterite 6 dias
Coqueluche 14 dias
Outras 8 dias
CONSULTAS
Curativa 6 por hora
Preventiva 8 por hora
Odontológica 4 por hora
VISITAS 2 por hora
INSPEÇÕES SANITÁRIAS 1 por hora
VACINAS 12 por hora
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Quadro 7. Normas referentes à população que deve ser protegida e concentração
de atividades por pessoa nos distintos programas
Atividades3 População a proteger Concentração
por pessoa
CONSULTAS PREVENTIVAS
Lactente menores de 1 ano 5
Pré-escolar 1 a 4 anos 2
Escolar 5 a 14 anos 1
Pré-natal todas as gestantes da área 5
Pós-natal todas as parturientes da área 1
Tuberculose toda população (excluindo os
programas mencionados)
1
VISITAS
Lactente menores de 1 ano 5
Pré-escolar 1 a 4 anos 2
Pré-natal todas as gestantes da área 1
Pós-natal todas as parturientes da área 1
Tuberculose todos os doentes 6
VACINAS
Tríplice menores de 5 anos 3
BCG menores de 5 anos 1
Tifo 1 a 44 anos 3
Varíola toda população 1
Pólio menores de 5 anos 3
CONSULTAS CURATIVAS
todos os doentes (taxa igual à do ano
do diagnóstico)
variável
INTERNAÇÕES taxa igual à do ano do diagnóstico variável
INSPEÇÕES SANITÁRIAS todos os estabelecimentos 2
ABASTECIMENTO DE ÁGUA E
ESGOTO
toda população da área
-
3 Os grupos etários não correspondem aos habitualmente utilizados no país porque foram
feitas adaptações às publicações nacionais.
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Quadro 8. Normas referentes à proporção de cada atividade que deve ser
relacionada aos diferentes danos
DANOS
ATIVIDADES Coqueluche Tuberculose Gastroenterite Outras
causas
VACINAS
Tríplice 0,33 - - 0,67
BCG - 0,60 - 0,40
Outras - - - 1,00
VISITAS
Lactente 0,10 0,05 0,40 0,45
Pré-escolar 0,05 0,05 0,25 0,65
Pré-natal - 0,10 - 0,90
Pós-natal - - - 1,00
Tuberculose - 1,00 - -
Venérea - - - 1,00
CONSULTAS PREVENTIVAS
Lactente 0,10 0,05 0,40 0,45
Pré-escolar 0,05 0,05 0,25 0,65
Pré-natal - - - 1,00
Pós-natal - 0,10 - 0,90
Tuberculose - 0,80 - 0,20
Venérea - - - 1,00
INSPEÇÕES - 0,15 0,05 0,80
CONSULTAS
ODONTOLÓGICAS
- - - 1,00
ABASTECIMENTO DE ÁGUA - - 0,40 0,60
SISTEMA DE ESGOTO - - 0,40 0,60
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5. Segunda etapa: contabilização dos recursos e determinação de seus
rendimentos, custos e eficiência
O estudo da etapa anterior nos permite conhecer o estado de saúde da coletividade,
apresentando suas necessidades e riscos. Corresponde então, contabilizar os recursos
com que se conta e estudar os serviços que com eles podem ser prestados, para fazer
frente àquelas necessidades. Para este fim, é necessário percorrer os passos que
estudaremos a seguir:
1. Contabilização dos recursos que se possui e os serviços que com eles são
prestados.
2. Estudar a forma como estão organizados os diversos instrumentos utilizados no
campo da saúde.
3. Comparar a organização atual dos referidos instrumentos com aquela considerada
mais eficiente, de acordo com as normas aceitas.
5.2. Contabilização dos recursos e das atividades
5.2.1.Recursos
Em relação aos recursos, deve-se averiguar, no mínimo, o orçamento destinado ao
pagamento de pessoal e a parte correspondente aos outros gastos gerais; assim como,
o número de funcionários e o número de horas contratadas ao ano, especificando, na
medida do possível, o tempo dedicado aos serviços ou atividades no estabelecimento.
No quadro 9 pode-se observar, de forma resumida, como estes dados se apresentam
com fins programáticos; o que não impede que para os fins de contabilidade se busque
maior detalhamento, especificando por exemplo, as diversas quotas de liberações
orçamentárias e a instituição que as destina.
Observe-se que os serviços do Centro de Saúde foram agrupados classicamente em
três grandes categorias.
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do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
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Quadro 9. Recursos da área programática
Pessoal
Setor/serviço Número Horas/ano
contratadas
Gasto
anual
Outros
gastos
SERVIÇOS GERAIS (a)
Direção/administração 5 1.800 80.000 10.000
Limpeza/manutenção 6 12.000 24.000 12.000
Lavanderia 2 4.000 12.000 3.000
Nutrição/dietética 3 6.000 20.000 64.000
SAME4 1 2.000 13.000 -
SERVIÇOS ESPECIAIS (b)
Radiologia 2 1.000 30.000 3.000
Laboratório 2 4.000 20.000 1.000
Farmácia 1 2.000 10.000 75.000
SERVIÇOS FINAIS (c)
INTERNAÇÃO 7 14.000 82.000 -
Médico 1 1.800 30.000 -
Enfermeiro 1 2.000 12.000 -
Auxiliar de enfermagem 5 10.200 40.000 -
CONSULTA CURATIVA 5 10.000 66.000 -
Médico 1 1.800 30.000 -
Enfermeiro 1 2.000 12.000 -
Auxiliar de enfermagem 3 6.200 24.000 -
CONSULTA PREVENTIVA 6 11.400 72.000 -
Médico 1 1.800 30.000 -
Enfermeiro 1 2.000 12.000 -
Auxiliar de enfermagem 4 7.600 30.000 -
CONSULTA ODONTOLÓGICA 2 1.600 14.000 -
Odontólogo 1 600 10.000 -
Auxiliar de enfermagem 1 1.000 4.000 -
VACINAÇÃO 1 2.000 13.000 -
VISITA DOMICILIAR 1 2.000 12.000 -
INSPEÇÃO SANITÁRIA 1 2.000 14.000 -
TOTAL 45 482.000 168.000
4 Serviço de Arquivo Médico e de Estatística.
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a) os Serviços Gerais são constituídos por aqueles considerados básicos ao
funcionamento do estabelecimento; os quais, prestam benefícios aos seus
diferentes setores e não recebem benefício recíproco;
b) os Serviços Especiais são conhecidos também como Serviços de Apoio ao
Diagnóstico e à Terapêutica, nos quais se incluem o Laboratório, a Farmácia, etc.;
ou seja, são todos aqueles serviços que beneficiam diretamente os pacientes
atendidos e cujo funcionamento requer a colaboração de outros setores descritos
acima;
c) os Serviços Finais são os que prestam atendimento direto aos pacientes e que,
para funcionarem, necessitam do aporte daqueles que compõem as duas categorias
anteriores. Este é o caso da área de Internação e de Consultas externas.
5.2.2. Atividades
Em relação às atividades realizadas, os quadros 10 e 12 ilustram uma maneira útil de
apresentação. Observe-se que são apresentadas, em separado, as atividades de cada
setor/serviço, especificando sempre que possível, outros setores/serviços que com
elas se beneficiam.
A propósito dessas atividades, convém fazer alguns esclarecimentos: em primeiro
lugar, deve-se advertir que as atividades da Lavanderia, Nutrição e do SAME,
geralmente, não são registradas na forma de que se necessita e para conhece-las,
habitualmente, é preciso estudar sua distribuição no campo durante um certo tempo
que, para os propósitos práticos, deve ser de, aproximadamente, uma semana.
Com relação aos serviços de Radiologia e Laboratório, ocorre que, como os recursos e
tempos consumidos nos diferentes exames são distintos (já que uma investigação
leucocitária não é o mesmo que averiguar a presença de albumina na urina), é
necessário estabelecer uma relação de equivalência entre os diversos exames,
atribuindo-lhes um número adequado de unidades de trabalho. Por exemplo, fazer uma
radioscopia pulmonar pode tomar 5 minutos do radiologista, enquanto um exame do
estômago pode consumir uma hora; ou seja, se atribuirmos uma unidade de trabalho à
radioscopia, ao exame de estômago corresponderiam doze unidades (60/5).
Em nosso país, não se tem averiguado essas equivalências, mas há padrões norte-
americanos que podem ser utilizados, a fim de expressar os rendimentos como,
unidades de trabalho e não, simplesmente, como exames realizados.
No caso da Farmácia, se não é possível contabilizar os gastos com drogas por setor,
pode-se registrar os medicamentos despachados e, por amostragem, averiguar quanto
cada setor gasta, em média, para expressar os resultados em unidades homogêneas.
Por exemplo, se 2.000 prescrições foram para a Consulta Curativa e outras tantas
para a Internação; porém, o custo médio dessas últimas foi dez vezes superior ao da
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Consulta Curativa, atribuir-se-á 2.000 unidades à Consulta Curativa e 20.000 à
Internação.
5.3. Organização dos recursos: instrumentalização
Deve-se ter em conta de que os recursos disponíveis nunca atuam separadamente,
senão de forma complementar. Por exemplo, no tratamento a um paciente
hospitalizado, o leito é um recurso, mas só tem utilidade se houver um médico para
atender, enfermeiros para cuidar, Laboratório que ajude no diagnóstico, etc.
A técnica, mediante a qual, se combinam os recursos racionalmente para o
cumprimento das atividades se chama Instrumentalização.
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Quadro 10. Atividades dos Serviços Gerais especificadas de acordo com os setores beneficiados
Atividades realizadas Setores beneficiados
Setor Atividade Total RX Laborat. Farmác. Internação C.Curat. C.Prev. C.Odont. Vacinaç. Visitas Inspeç.
Limpeza M2 limpo 1000 40 30 25 500 180 130 25 20 30 20
Lavanderia Kg roupa
lavada
10000
100
300
100
6500
1200
1300
400
100
-
-
Nutrição Refeições 15000 - - 300 12000 1200 1200 - - 300 -
SAME Hr.
serviço
2000
-
-
-
1200
800
-
-
-
-
-
Quadro 11. Atividades dos Serviços Especiais especificadas de acordo com os setores beneficiados
Setores beneficiados
Setor5 Internação C.Curativa C.Preventiva C.Odontológica Vacinação Visitas Inspeções Total
RX 5000 2000 3000 - - - - 10000
Laboratório 12000 5000 6000 500 - - 1500 25000
Farmácia 56000 20000 2000 2000 - - - 80000
5 Rendimentos expressos em Unidades como se explica no texto.
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5.3.1. Composição qualitativa e quantitativa do instrumento
A união de vários recursos para cumprir uma atividade específica constitui um
instrumento. A atividade em referência pode ser: atendimento a um paciente
internado, aplicar uma vacina, realizar uma inspeção sanitária ou uma visita domiciliar,
etc.
Um instrumento se denomina de acordo com o recurso menos divisível, ou mais
facilmente identificável, que entra em sua composição; portanto, antes de dar nome ao
instrumento, dever-se-á fazer uma lista detalhada de todos os recursos de que se
necessita para cumprir a referida atividades; ou seja, deve-se determinar a
composição qualitativa do instrumento. Por exemplo: a atenção a um paciente
internado requer:
- 1 leito,
- médicos e enfermeiros que o atendam,
- exames de Laboratório, medicamentos, etc.
Como o leito é o recurso menos divisível, o instrumento da atenção hospitalar se
chamará leito de internação; porém, como se acaba de ver, cada instrumento leito de internação estará formado pelo leito, com a correspondente fração de médicos,
enfermeiros, laboratoristas, etc. que intervém na atenção ao paciente.
Da mesma forma, pode-se notar que o recurso mais indispensável para fazer uma
Consulta médica, é o próprio médico; portanto, o instrumento respectivo se
denominará hora-médico Consulta Curativa ou hora-médico Consulta Preventiva,
conforme o caso.
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Quadro 12. Atividades dos setores de Serviços Finais, especificadas segundo o
tipo
SETORES Primeira
consulta
Consultas
subseqüentes
Total de
consultas
CONSULTA CURATIVA6 6.440 4.060 10.500
CONSULTA PREVENTIVA 1.000 1.500 2.500
Lactente 150 450 600
Pré-escolar 50 150 200
Escolar 320 180 500
Pré-natal 120 380 500
Tuberculose 200 300 500
Venérea 160 40 200
CONSULTA ODONTOLÓGICA 400 600 1.000
VACINAÇÃO 1.300 1.900 3.200
Varíola 200 300 500
Tríplice 150 350 500
Tifo 250 750 1.000
Pólio 300 500 800
BCG 400 - 400
VISITA DOMICILIAR 300 200 500
Lactente 80 90 170
Pré-escolar 150 50 200
Pré-natal 20 30 50
Pós-natal 30 10 40
Tuberculose 5 15 20
Venérea 15 5 20
INSPEÇÃO SANITÁRIA 100 200 300
SAÍDA HOSPITALAR7 561 - 561
6 Ver distribuição no quadro 4 7 Ver distribuição no quadro 3.
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Para determinar a proporção em que intervém os diferentes recursos na formação do
instrumento; ou seja, para indicar a composição quantitativa do instrumento, basta
expressar os diferentes recursos que o formam como uma proporção do recurso
menos divisível; o qual, como foi assinalado, serve para denominar o instrumento.
Portanto; suponhamos que para o tratamento dos pacientes hospitalizados,
determinado hospital deverá contar com:
- dez leitos,
- cinco médicos com 7.00 horas contratadas ao ano,
- quinze enfermeiros com 20.000 horas contratadas ao ano,
- dois laboratoristas com 3.000 horas contratadas ao ano e
- um gasto com medicamentos de $ 25.000.
Neste hospital haveria 10 instrumentos leito-ano de internação e dividindo-se por este
número os outros recursos, a fim de expressá-los em função da unidade instrumental,
teríamos que cada instrumento apresentaria a seguinte composição quantitativa8:
- 1 leito,
- 700 horas-médico,
- 2.000 horas-enfermeiro,
- 300 horas-laboratorista
- $ 2.500 em medicamentos, etc.
Apesar da apresentação anterior estar correta; na prática, a composição quantitativa
de um instrumento não pode ser determinada tão facilmente. Ainda que seja,
relativamente, simples conhecer o tempo que os médicos ou enfermeiros dedicam às
diferentes atividades, a obtenção da informação exata sobre o gasto com
medicamentos de um setor, sem dúvida, requer a existência de pessoal de apoio
administrativo, cujo custo deve ser rateado com os demais setores do hospital. Surge
então a dificuldade de se saber de que forma fazer a distribuição daqueles custos,
pois é impossível contabilizar, por exemplo, o tempo que um diretor destina a cada uma
das múltiplas atividades no hospital, ou saber que parte do tempo do encarregado da
limpeza se destina à atenção a um paciente internado. Para contornar esta dificuldade,
pode-se ratear, em partes iguais, os custos correspondentes a estas atividades, ou
adotar, para maior precisão, qualquer um dos métodos clássicos de análise de custos
hospitalares, como se descreve a seguir.
8 O recurso de internação, habitualmente, é expresso como leito-dia de internação, em vez de
leito-ano de internação.
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5.3.2. Método de Instrumentalização
O método que adotamos, e que passaremos a descrever, consiste essencialmente em
distribuir, em primeiro lugar, os custos dos Serviços Gerais (Direção, Limpeza, etc.)
entre todos os demais setores do estabelecimento, segundo critérios que
explicitaremos. Portanto, o custo de cada um desses setores ficará composto pelo seu
próprio custo, agregado da parte que lhe for atribuída, a partir dessa distribuição. Na
segunda etapa, estes novos valores serão distribuídos pelos Serviços Finais
(Internação, Consultas, Visitas, etc.), em função dos benefícios que eles tenham
recebido dos outros setores. Será fácil então conhecer o custo que representa a
atenção ao paciente internado, ou atendido na área de Consulta externa, ou comparar
mais precisamente, o rendimento dos diversos setores do estabelecimento.
A fim de que o leitor possa aprender, sem dificuldade, a técnica mencionada, vamos
proceder à instrumentalização dos recursos do Centro de saúde que tomamos como
modelo; para o qual, seguir-se-á passo a passo, as seguintes etapas:
a) fixar critérios para a distribuição dos custos dos Serviços Gerais; os custos de
cada um dos setores que compõem os Serviços Gerais serão distribuídos mediante
a adoção de um critério que reflita, o mais fielmente possível, as atividades que
cada um realiza. Assim, por exemplo, os custos da Lavanderia serão distribuídos
proporcionalmente aos quilos de roupa lavada para cada setor; portanto, se 60% da
roupa lavada foi para a área de Internação, a ela caberá 60% dos custos da
Lavanderia. Da mesma maneira, ainda que ignoremos o tempo que o diretor dedica a
cada atividade específica, havemos de convir que seu tempo, e o respectivo custo,
podem ser distribuídos proporcionalmente às horas contratadas do pessoal do
estabelecimento. Por conseguinte, se um setor consome 10% de horas de pessoal
contratado pelo estabelecimento, a ele será atribuído 10% do custo da Direção.
Entre os critérios seguidos para distribuição, e utilizados largamente em muitos
hospitais norte-americanos, podem ser mencionados os seguintes:
Setores Critérios para distribuição
Direção horas contratadas de pessoal
Administração horas contratadas de pessoal
Limpeza m2 limpo
Lavanderia Kg de roupa lavada
Nutrição refeições fornecidas
SAME tempo dedicado aos setores
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b) distribuição dos custos dos Serviços Gerais9; uma vez adotados os critérios
mencionados, podemos começar a distribuir os custos de cada setor dos Serviços
Gerais; para o qual, aproveitaremos os quadros 9 e 10.
Começando com a distribuição do setor Direção e Administração, teremos que ratear
$ 90.000 (quadro 9), proporcionalmente, entre as 50.000 horas contratadas dos
funcionários dos Serviços Especiais e Finais. Portanto, como no RX há 1.000 horas
contratadas, a este setor serão atribuídos:
90.000 x 1.000 = $1.800
50.000
Ao Laboratório, como há 4.000 horas contratadas, serão atribuídos:
90.000 x 4.000 = $7.200
50.000
De um modo geral, a distribuição é feita da seguinte forma:
Total do gasto a distribuir x Unidades de distribuição em determinado setor
Total de unidades de distribuição
À medida em que os dados anteriores vão sendo obtidos, vai-se construindo um quadro
como o de número 13.
Uma vez concluída a distribuição dos custos da Direção e Administração,
continuaremos com os do setor de Limpeza e Manutenção. Assim, como seu custo é de
$ 36.000 (quadro 9), basta aplicar a seguinte fórmula:
36.000 x m2 de cada setor
m2 dos setores
A partir dessa informação, construímos a terceira coluna do quadro 13.
Da mesma forma, se faz a distribuição dos custos da Lavanderia, Nutrição e SAME,
aplicando as correspondentes unidades de rateio. Observe a utilidade do quadro-
resumo; pode-se notar que, na segunda coluna, aparecem os custos próprios de cada
setor; enquanto que os totais da última coluna representam os novos custos obtidos
após a distribuição dos custos dos setores de Serviços Gerais. Tal disposição permite
conhecer o custo das atividades realizadas pelos Serviços Especiais, pois se estamos
interessados em conhecer o custo direto de uma radiografia ou de um exame de
laboratório, podemos dividir os custos da segunda coluna pelo número de exames
9 Note-se que no método adotado, os Serviços Gerais distribuem seus custos para os Serviços
Especiais e Finais do estabelecimento, sem reconhecer o fato de que eles prestam benefícios
mútuos entre si. Como eles prestam serviços básicos ao estabelecimento, normalmente não
contratáveis pela terceirização, o método descrito dá, praticamente, os mesmos resultados
que outros métodos mais elaborados. Apenas no caso excepcional de que o estabelecimento
tenha que contratar tais serviços com entidades externas a ela, pode-se justificar o emprego
de outros métodos.
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realizados; se queremos conhecer o custo total, basta dividir o valor da última coluna
pelo número de exames.
Como se vê, tal análise pode ser útil para saber, por exemplo, quanto se deve cobrar
de um paciente pagante por um tipo particular de exame realizado. Caso se queira
negociar com outra instituição, digamos com o Seguro Social, o que interessa é o custo
médio por paciente; para o qual, procederemos à segunda distribuição referida; ou
seja, a distribuição dos novos custos dos Serviços Especiais (custos próprios, mais
aqueles resultantes da distribuição anterior) para os Serviços Finais, que são os que
atendem diretamente aos pacientes.
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Quadro 13. Setores do Centro de Saúde com especificação de custos resultantes da distribuição dos custos dos
Serviços Gerais
Setor Custos
Próprios
RX Laborat. Farmác. Internaç. C.Curat. C.Prevent. C.Odont. Vacinaç. Visitas Inspeç.
SERVIÇOS
GERAIS
Direção 90.000 1.800 7.200 3.600 25.200 18.000 20.520 2.880 3.600 3.600 3.600
Limpeza 36.000 1.440 1.080 900 18.000 6.480 4.680 900 720 1.080 720
Lavanderia 15.000 150 450 150 9.750 1.800 1.950 600 150 - -
Nutrição 84.000 - - 1.680 67.200 6.720 6.720 - - 1.680 -
SAME 13.000 - - - 7.800 5.200 - - - - -
SERVIÇOS
ESPECIAIS
RX 33.000 33.000 - - - - - - - - -
Laboratório 21.000 - 21.000 - - - - - - - -
Farmácia 85.000 - - 85.000 - - - - - - -
SERVIÇOS
FINAIS
Internação 82.000 - - - 82.000 - - - - - -
C.Curativa 66.000 - - - - 66.000 - - - - -
C.Preventiva 72.000 - - - - - 72.000 - - - -
C.Odontológica 14.000 - - - - - - 14.000 - - -
Vacina 13.000 - - - - - - - 13.000 - -
Visita 12.000 - - - - - - - - 12.000 -
Inspeção 1.4000 - - - - - - - - - 14.000
Total 650.000 36.390 29.730 91.330 209.950 104.200 105.870 18.380 17.470 18.360 18.320
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b) redistribuição dos Serviços Especiais; nesta terceira etapa, os custos dos
Serviços Especiais deverão ser distribuídos, finalmente, entre os Serviços Finais,
já que todas as atividades do estabelecimento se realizam em benefício dos
pacientes internados ou da população atendida na área de Consultas, Visitas e
Inspeções. Tal distribuição deverá ser feita de acordo com os benefícios que os
Serviços Finais receberam dos Serviços Especiais; os quais, são apresentados no
quadro 11. Assim, por exemplo, pode-se ver no quadro que o trabalho realizado pela
Radiologia é igual a 10.000 unidades; das quais, 5.000 foram para a Internação,
2.000 para a Consulta Curativa e 3.000 para a Consulta Preventiva. Portanto, o
novo custo da Radiologia $ 36.390 (segundo a última coluna do quadro 13) deverá
ser distribuído na mesma proporção definida pelos rendimentos observados; ou
seja:
- Internação:
36.390 x 5.000 = $ 18.195
10.000
- Consulta Curativa:
36.390 x 2.000 = $ 7.278
10.000
- Consulta Preventiva:
36.390 x 3.000 = $ 10.917
10.000
Da mesma forma que na etapa anterior, a fórmula geral é:
Gasto a distribuir x Atividades prestadas a determinado setor
Total de atividades
Assim se distribuem também os custos correspondentes ao Laboratório e à Farmácia,
com os quais podemos resumir todos os resultados obtidos nos três passos descritos
no quadro 14, com base no qual estudaremos o próximo passo.
É digno de nota que, com vista estritamente à instrumentalização, muitas das
operações intermediárias descritas podem ser omitidas; porém, como a Programação
deve incluir a análise e avaliação de custos setoriais, a informação apresentada nos
quadros auxiliares prévios é de inestimável ajuda para tais propósitos.
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Quadro 14. Setores Finais do Centro de Saúde com especificação da origem dos diversos custos
ORIGEM DOS CUSTOS Internação Consulta
Curativa
Consulta
Preventiva
Consulta
Odontológica
Vacinação Visita
Domiciliar
Inspeção
Sanitária
Total
CUSTOS PRÓPRIOS
(quadro 9)
Médico 30.000 30.000 30.000 - - - - 90.000
Enfermeiro 12.000 12.000 12000 - 13.000 12.000 - 61.000
Auxiliar enfermagem 40.000 24.000 30.000 4.000 - - - 98.000
Odontólogo - - - 10.000 - - - 10.000
Inspetor sanitário - - - - - - 14.000 14.000
CUSTOS ORIUNDOS
DA DISTRIBUIÇÃO
DOS S. GERAIS
(quadro 13)
Direção e Administraç. 25.200 18.000 20.520 2.880 3.600 3.600 3.600 77.400
Limpeza e Manutenção 18.000 6.480 4.680 900 720 1.080 720 32580
Lavanderia 9.750 1.800 1.950 600 150 - - 14.250
Nutrição 67.200 6.720 6.720 - - 1.680 - 82.320
SAME 7.800 5.200 - - - - - 13.000
CUSTOS ORIUNDOS
DA DISTRIBUIÇÃO
DOS S. ESPECIAIS10
RX 18.195 7.278 1.0917 - - - - 36.390
Laboratório 14.270,40 5.946 7.135,20 594,60 - - 1.783,80 29.730
Farmácia 63.931 22.832,50 2.283,25 2.283,25 - - - 91.329,50
Total 306.346,40 140.256,50 126.205,45 21.257,85 17.470 18.360 20.103,80 650.000
10 Com base no total da última coluna do quadro 13, pelos rendimentos do quadro 11.
Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria
do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
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28
c) elaboração dos instrumentos; os quadros 15, 15-A e 15-B resumem a composição
instrumental dos sete Serviços Finais do Centro de Saúde. Note-se que, para cada
instrumento, são especificadas sua composição e seus custos; primeiro, para o
total global de instrumentos e depois, para cada unidade instrumental. Para chegar
a tais resultados, tomando como exemplo o Instrumento Consulta Curativa,
proceder-se-á da seguinte maneira:
Coluna (2): os recursos para o total de instrumentos são extraídos diretamente
dos quadros auxiliares 9 e 11.
Coluna (3): os custos para o total de instrumentos são extraídos do quadro 11 e sua
soma corresponde ao total dos custos destinado à Consulta Curativa.
Coluna (4): os recursos em cada unidade instrumental são obtidos dividindo os
recursos totais da coluna (2) pelo número de instrumentos existentes (neste caso,
1.800 horas-médico); ou seja:
Coluna (4) = Coluna (2) = 1 x Coluna (2)
1.800 1.800
Coluna (5): o custo de cada recurso da unidade instrumental pode ser calculado
dividindo-se o custo total de determinado recurso pelo número total de
instrumentos; ou seja:
Coluna (5): Coluna (3) = 1 x Coluna (3)
1.800 1.800
A soma desta coluna indica o custo de cada unidade instrumental, valor que pode
ser comprovado, salvo erros de arredondamento, dividindo o custo total da
Consulta Curativa pelo número de instrumentos: 140.250,50 = $ 77,91
1.800
5.3.3. Rendimento do Instrumento
O rendimento do instrumento é obtido dividindo-se o número de atividades realizadas
pelo instrumento (quadro 12), pelo número de instrumentos existentes:
Rendimento por Unidade Instrumental = número de atividades realizadas
número de instrumentos utilizados
Para nosso exemplo da Consulta Curativa seria:
Rendimento = 10.500 = 5,83 consultas por hora-médico
1.800
5.3.4. Custo por Unidade Instrumental
É obtido na última coluna do quadro de instrumentalização (quadros 15, 15-A e 15-B); o
qual, para a Consulta Curativa é $ 77,91.
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5.3.5. Custo médio por atividade realizada
Obtém-se dividindo o custo da unidade instrumental pelo seu rendimento. Em nosso
exemplo, como cada unidade instrumental tem um custo de $ 77,91 e apresentou um
rendimento de 5,83 consultas:
Custo da Consulta Curativa = 77,91 = $ 13,3611
5,83
5.3.6. Concentração observada por pessoa atendida
Obtém-se dividindo o número total de atividades, pelo número de atendimentos de 1ª
vez, dados que se encontram nos quadros 4 e 12 . No caso da Consulta Curativa, com
um total de 10.500 consultas, das quais 6.440 foram de 1a vez, a concentração por
pessoa será: 10.500 = 1,6 consultas por pessoa atendida.
6.440
11 No caso do instrumento leito de internação, como a taxa de ocupação é de apenas 75,53%,
pode-se considerar que os 24,47% restantes tenham sido um desperdício de recursos e para
cálculos subseqüentes, com fim de obter o custo efetivo por leito-dia, se dividirá o custo do
leito-ano por 365 dias e o resultado será dividido, por sua vez, pela taxa de ocupação
observada e se multiplicará por 100. Algo semelhante será feito com os Instrumentos
Normalizados.
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Quadro 15. Instrumentos observados: composição, atividades, rendimentos e
custos
Consulta Curativa
Total de Instrumentos Unidade Instrumental
Recursos Composiçã
o Real (2)
Custos
(3)
Composição
Real (4)
Custos
(5)
Médico (horas) 1.800 30.000 1,00 16,67
Enfermeiro (horas) 2.000 12.000 1,11 6,67
Auxiliar de enfermagem (horas) 6.200 24.000 3,44 13,33
Radiologia (unidades) 2.000 7.278 1,11 4,04
Laboratório (unidades) 5.000 5.946 2,78 3,30
Farmácia (unidades) 20.000 22.832,50 11,11 12,68
Direção e Administração - 18.000 - 10,00
Limpeza e Manutenção - 6480 - 3,60
Lavanderia - 1800 - 1,00
Nutrição e Dietética - 6.720 - 3,73
SAME - 5.200 - 2,89
Total 140.256,50 77,91
Nome do Instrumento Hora-médico na Consulta Curativa
Número de Instrumentos 1.800
Custo da Unidade Instrumental 77,91
Total de Atividades (quadro 12) 10.500
Consultas de 1ª vez (quadro 12) 6.440
Concentração de Consultas por pessoa 1,63
Rendimento da Unidade Instrumental 5,83
Custo por Atividade Realizada 13,36
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Quadro 15-A. Instrumentos observados: composição, atividades, rendimento e custos (continuação 1)
Internação Visita Domiciliar Consulta Preventiva
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Recursos
(1)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Leito-dia 7.300 - 1,00 - - - - - - - - -
Médico (horas) 1.800 30.000 0,25 4,11 - - - - 1.800 30.000 1,00 16,67
Enferm. (horas) 2.000 12.000 0,27 1,64 2.000 12.000 1,00 6,00 2.000 12.000 1,11 6,67
Auxiliar (horas) 10.200 40.000 1,40 5,48 - - - - 7.600 30.000 4,22 16,67
RX (unidades) 5.000 18.195 0,68 2,49 - - - - 3.000 10.917 1,67 6,06
Laborat.(unidades) 12.000 14.270,40 1,64 1,95 - - - - 6000 7.135,20 3,33 3,96
Farmác (unidades) 56.000 63.931 7,67 8,76 - - - - 2.000 2.283,25 1,11 1,27
Direção - 25.200 - 3,45 - 3.600 - 1,80 - 20.520 - 11,40
Limpeza - 18.000 - 2,46 - 1080 - 0,54 - 4.680 - 2,60
Lavanderia - 9.750 - 1,34 - - - - - 1.950 - 1,08
Nutrição - 67.200 - 9,21 - 1.680 - 0,84 - 6720 - 3,73
SAME - 7.800 - 1,07 - - - - - - - -
Total 306.346,40 41,96 18.360 9,18 126.205,45 70,11
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Nome do Instrumento Leito-dia Hora-enfermeiro Visitador Hora-médico C.Preventiva
Número de Instrumentos 7.300 2.000 1.800
Custo da Unidade Instrumental $ 41,96 $ 9,18 $ 70,11
Total de Atividades 5.514 dias de internação12 500 2.500
Consultas de 1a vez - 300 1.000
Concentração de Consultas por pessoa - 1,67 2,5
Rendimento da Unidade Instrumental 75,53% de ocupação 0,25 1,39
Custo Médio por Atividade $ 55,55 $ 36,72 $ 50,44
12 Calculados com base na taxa de ocupação de 75,53%.
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Quadro 15-B: Instrumentos observados: composição, atividades, rendimentos e custos (continuação 2)
Consulta Odontológica Vacinação Inspeção Sanitária
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Recursos
(1)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Odontól. (horas) 600 10.000 1,00 16,67 - - - - - - - -
Enferm. (horas) - - - - - - - - - - - -
Auxiliar (horas) 1.000 4.000 1,67 6,67 2.000 13.000 1,00 6,50 - - - -
Inspetor (horas) - - - - - - - - 2.000 14.000 1,00 7,00
RX (unidades) - - - - - - - - - - - -
Laborat.(unidades) 500 594,60 0,83 0,99 - - - - 1.500 1.783,80 1.783,80 0,89
Farmác (unidades) 2.000 2.283,25 3,33 3,80 - - - - - - - -
-
Direção - 2.880 - 4,80 - 3.600 - 1,80 - 3.600 - 1,80
Limpeza - 900 - 1,50 - 720 - 0,36 - 720 - 0,36
Lavanderia - 600 - 1,00 - 150 - 0,08 - - - -
Nutrição - - - - - - - - - - - -
SAME - - - - - - - - - - - -
Total 21.257,85 35,43 17.470 8,74 20.103,80 10,05
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Nome do Instrumento Hora-consulta Odontólogo Hora-aux.-enferm.Vacinador Hora-inspeção Sanitária
Número de Instrumentos 600 2.000 2.000
Custo da Unidade Instrumental $ 35,43 $ 8,74 $ 10,05
Total de Atividades 1.000 3.200 300
Atendimentos de 1a vez 400 1.300 100
Concentração de Atend. por pessoa 2,5 2,5 3 por estabelecimento
Rendimento da Unidade Instrumental 1,67 1,60 0,15
Custo Médio por Atividade $ 21,22 $ 5,46 $ 67,00
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AUTORIZAÇÃO.
35
5.4. Normalização dos instrumentos
A composição dos instrumentos observados não nos diz ainda se os recursos estão
sendo utilizados adequadamente, ou não.; ou seja, pode ocorrer que tais recursos
estejam sendo sub-utilizados, ou ainda, é possível que o rendimento seja muito alto,
em detrimento da qualidade das atividades realizadas.
A fim de estabelecer um juízo crítico sobre este ponto, é necessário comparar a
instrumentalização observada com aquela que, segundo a literatura na área, é
considerada mais eficiente.
Esta normalização exige a existência de parâmetros de referência, muitos dos quais já
operam em nosso país e que têm sido estabelecidos com base na experiência de
experts na matéria. Assim, por exemplo, se considera que um médico deve atender, em
média, seis pacientes por hora de trabalho e que um visitador deve realizar duas
visitas por hora. Rendimentos abaixo dos referidos parâmetros indicam, portanto, que
se está trabalhando deficientemente, e se são superiores, muito possivelmente, se
está brindando uma atenção de má qualidade.
O efeito da normalização é o de mudar a composição instrumental e seu rendimento;
como conseqüência, o custo monetário por atividade será algo diferente.
Decorre destas considerações, a necessidade de duas classes de normas:
a) as que se referem à composição do instrumento e
b) as referentes ao seu rendimento.
A fim de prosseguir com nossa ilustração, vamos supor, em relação às primeiras, que
estejam adequadas nesta área programática, com exceção da proporção em que
intervém os recursos humanos nas diferentes tipos de consultas; a qual, deveria ser:
- 1 hora-médico
- 1 hora-enfermeiro
- 2 horas-auxiliar de enfermagem.
Em relação às segundas, que se referem ao rendimento do instrumento, no quadro 6
estão registradas as que utilizaremos para o exemplo do Centro de Saúde.
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5.4.4. Elaboração do instrumento normalizado
Com os dados anteriores, a elaboração do instrumento normalizado, que está resumido
nos quadros 16 e 16-A, será feita da seguinte maneira:
Coluna (1): detalha todos os recursos que devem compor o instrumento, começando por
aquele que lhe dá o nome; ou seja, horas-médico e horas-odontólogo para as Consultas;
horas-inspeção sanitária, etc.
Estes recursos não devem ser, necessariamente, os mesmos do instrumento observado
e pode-se notar que no instrumento normalizado da Consulta Odontológica figura
agora uma enfermeira formada que não estava no instrumento existente na área.
Coluna (2): para o pessoal próprio do instrumento, fica invariável a quantidade que
corresponde ao recurso básico que lhe dá o nome; os outros recursos são tratados na
proporção definida pelas normas dadas anteriormente. Assim, por exemplo, como as
normas nos dizem que para cada hora-médico deve haver uma hora-enfermeiro e duas
horas-auxiliar de enfermagem, observar-se-á que na Consulta Curativa, como há 1.800
horas-médico, haverá portanto 1.800 horas-enfermeiro e 3.600 horas-auxiliar.
Por outro lado, como se está assumindo que só serão normalizadas as horas do pessoal,
os outros recursos ficam invariáveis13.
Coluna (3): multiplica-se a respectiva coluna do instrumento observado pela relação
entre horas comprometidas no instrumento normalizado e divide-se pelas horas
utilizadas no instrumento normalizado. Adverte-se que, se no instrumento
normalizado, aparece um recurso que não existia no observado, é necessário calcular,
no quadro 9, o custo médio da hora contratada de cada trabalhador e multiplicar pelo
número de horas comprometidas no instrumento normalizado. Note-se que isso é feito
com as horas de enfermagem na atividade Consulta Odontológica.. Para os demais,
como assumimos que só a composição de pessoal destoa da norma, os gastos indiretos,
como os da Direção, da Limpeza, etc., não apresentam variação. Neste caso, sem
dúvida, também é verdadeira a observação que aparece na nota anterior.
Coluna (4): o mesmo que para o instrumento observado; ou seja, basta dividir os
valores da coluna (2) pelo número de instrumentos; em nosso caso:
13 Deve-se destacar que há o seguinte erro em tal proceder: os gastos de um estabelecimento
se dividem em fixos e variáveis; os primeiros não variam com o aumento da produção de
atividades, mas os segundos sim; e portanto, modificam-se quando o rendimento dos
instrumentos varia , como é o caso do consumo de medicamentos ou de refeições fornecidas.
Assim, o método descrito é aproximado, por não levar em conta esta questão.
Caso se queira maior precisão, será necessário fixar primeiro os novos rendimentos, calcular
sua repercussão nos gastos variáveis e, com os novos valores, calcular os Instrumentos
Normalizados, da mesma forma como se fez com os observados.
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37
Coluna (4) = Coluna (2) = 1 x Coluna (2)
1.800 1.800
Coluna (5): procedimento idêntico ao do instrumento observado; obtém-se dividindo o
custo total de determinado recurso (coluna 3), pelo número de instrumentos; ao final,
se totaliza a coluna, para obter o custo por Unidade Instrumental Normalizada.
Uma vez identificada a composição dos Instrumentos Normalizados, é fácil completar
a parte inferior do quadro; da mesma forma como se procedeu para os instrumentos
observados, mas levando em conta que os rendimentos também foram normalizados.
Portanto, como as normas indicam o rendimento por Unidade Instrumental, bastará
multiplicar este número pela quantidade de instrumentos, em cada atividade, para
identificar o número de atividades realizáveis, e bastará dividir o custo da Unidade
Instrumental pelo rendimento definido pelas normas, para saber o custo por atividade
realizável.
Finalmente, é bom lembrar que os instrumentos do quadro 16-A não variaram quanto à
sua composição. Foral normalizados apenas os rendimentos em nosso exemplo, motivo
pelo qual variam os atributos restantes.
Em relação à atividade Internação, note-se que o número de atividades realizáveis
refere-se ao número de leitos-dia que serão realmente ocupados, de acordo com a
taxa de ocupação normalizada, que em nosso caso é de 80%. A este propósito, é bom
lembrar que, ante um número fixo de pacientes, ao aumentar a taxa de ocupação,
necessariamente, tem que variar o tempo médio de permanência14.
5.5. Instrumentos normalizados vs. observados
Ainda que não seja indispensável, pode-se fazer um quadro-resumo, no qual se compare
os rendimentos e custos de ambos tipos de instrumentos, tal como se ilustra no quadro
17. Tal comparação nos indica que o instrumento normalizado da Consulta Odontológica
é mais custoso; porém, o inverso se observa na Consulta Preventiva e Curativa. Devido
ao rendimento, que em todos os casos são maiores, o custo por atividade é mais
14 A média de permanência e a taxa de ocupação estão relacionadas com o chamado Intervalo de Substituição, índice útil, que se calcula da seguinte maneira:
Intervalo de Substituição = Taxa de Desocupação x Média de Permanência
Taxa de Ocupação
De acordo com este índice, o número de pacientes que pode ser tratado por leito hospitalar,
dada uma determinada taxa de ocupação e média de permanência, é:
365 .
Média de Permanência + Intervalo de Substituição
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38
reduzido que no instrumento observado. Vale dizer que, no Centro de Saúde, os
recursos não estão sendo bem aproveitados. Quando isto ocorre, fica o problema de
decidir de que forma se fará para normalizar o instrumento, tanto em sua composição,
quanto em seu rendimento. O primeiro, é um problema econômico, ou de transferência
de recursos, e o segundo relaciona-se com a política de saúde que se adota.
Quando o problema é de escassez de recursos, um planejamento adequado que mostre
a necessidade que se tem deles será a maneira mais lógica de consegui-los. Quando o
problema se relaciona com a transferência de recursos, ou de maneira mais geral, com
a política de saúde, sem dúvida, não é possível chegar a uma rápida normalização;
algumas vezes, por se tratar de recursos específicos, não completamente
transferíveis; e outras, pela rotina, ou pela existência de interesses criados que se
opõem a que tais mudanças ocorram. Nestes casos, devem ser fixadas metas
adequadas de normalização, especificando, muito claramente, o lapso de tempo dentro
do qual devem ser atingidas, procurando por todos os meios, obter o apoio do pessoal
envolvido nas mudanças projetadas, como única maneira de tornar possíveis tais
mudanças.
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Quadro 16. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos
C. Curativa Normalizada C. Preventiva Normalizada C. Odontológica Normalizada
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumental
Total de
Instrumentos
Unidade
Instrumenta
l
Recursos
(1)
Comp.
Real
(2)
Custos
3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp.
Real
(2)
Custos
(3)
Comp
Real
(4)
Custo
s
(5)
Médico (horas) 1.800 30.000 1,00 16,67 1.800 30.000 1,00 16,67 - - - -
Odontól. (horas) - - - - - - - - 600 10.000 1,00 16,67
Enferm. (horas) 1.800 108.00 1,00 6,00 1.800 10.800 1,00 6,00 600 3.600 1,00 6,00
Auxiliar (horas) 3.600 13.935,46 2,00 7,74 3.600 14.210,52 2,00 7,89 1.200 4.800 2,00 8,00
RX (unidades) 2.000 7.278 1,11 4,04 3.000 10.917 1,67 6,06 - - - -
Laborat.(unidades) 5.000 5.946 2,78 3,30 6.000 7.135,20 3,33 3,96 500 594,60 0,83 0,99
Farmác (unidades) 20.000 22.832,50 11,11 12,68 2.000 2.283,25 1,11 1,27 2.000 2.283,25 3,33 3,80
Direção - 18.000 - 10,00 - 20.520 - 11,40 - 2.880 - 4,80
Limpeza - 6.480 - 3,60 - 4.680 - 2,60 - 900 - 1,50
Lavanderia - 1.800 - 1,00 - 1.950 - 1,08 - 600 - 1,00
Nutrição - 6.720 - 3,73 - 6.720 - 3,73 - - - -
SAME - 5.200 - 2,89 - - - - - - - -
Total 128.991,96 71,65 - 109.215,97 60,66 25.657,85 42,76
Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales,
apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM AUTORIZAÇÃO.
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Nome do Instrumento Hora-médico C. Curativa Hora-médico C. Preventiva Hora-consulta Odontólogo
Número de Instrumentos 1.800 1.800 600
Custo da Unidade Instrumental $ 71,65 $ 60,66 $ 42,76
Total de Atividades 10.800 14.400 2.400
Consultas de 1a vez - - -
Concentração de Consultas por pessoa - - -
Rendimento da Unidade Instrumental 6,00 8,00 4,00
Custo Médio por Atividade $ 11,94 $ 7,58 $ 10,69
Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales,
apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
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Quadro 16-A. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos15 (continuação 1)
Internação Normalizada Visita Domiciliar Normalizada
Total de Instrumentos Unidade Instrumental Total de Instrumentos Unidade Instrumental
Recursos
(1)
Comp. Real
(2)
Custos
(3)
Comp.
Real
(4)
Custos
(5)
Comp. Real
(2)
Custos
(3)
Comp. Real
(4)
Custos
(5)
Leito-dia 7.300 - 1,00 - - - - -
Médico (horas) 1.800 30.000 0,25 4,11 - - - -
Enferm. (horas) 2.000 12.000 0,27 1,64 2.000 12.000 1,00 6,00
Auxiliar (horas) 10.200 40.000 1,40 5,48 - - - -
RX (unidades) 5.000 18.195 0,68 2,49 - - - -
Laborat.(unidades) 12.000 14.270,40 1,64 1,95 - - - -
Farmác (unidades) 56.000 63.931 7,67 8,76 - - - -
Direção - 25.200 - 3,45 - 3.600 - 1,80
Limpeza - 18.000 - 2,46 - 1.080 - 0,54
Lavanderia - 9.750 - 1,34 - - - -
Nutrição - 67.200 - 9,21 - 1.680 - 0,84
SAME - 7.800 - 1,07 - - - -
Total 306.346,40 41,96 18.360 9,18
15 A composição dos recursos nestes instrumentos mantém-se igual à dos Instrumentos Observados, pois assume-se que a normatização só
afeta o rendimento.
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Nome do Instrumento Leito-dia Hora-enfermeiro Visitador
Número de Instrumentos 7.300 2.000
Custo da Unidade Instrumental $ 41,96 $ 9,18
Total de Atividades 5.840 dias de internação16 4.000
Consultas de 1a vez - -
Concentração de Consultas por pessoa - -
Rendimento da Unidade Instrumental 80% de ocupação dos leitos 2
Custo Médio por Atividade $ 52,45 $ 4,59
16 Com base na normatização de 80% de ocupação dos leitos.
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Quadro 16-B. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos (continuação 2)
Vacinação Normalizada Inspeção Sanitária Normalizada
Total de Instrumentos Unidade Instrumental Total de Instrumentos Unidade Instrumental
Recursos
(1)
Comp. Real
(2)
Custos
(3)
Comp. Real
(4)
Custos
(5)
Comp. Real
(2)
Custos
(3)
Comp. Real
(4)
Custos
(5)
Auxiliar (horas) 2.000 13.000 1,00 6,50
Inspetor (horas) - - - - 2.000 14.000 1,00 7,00
RX (unidades) - - - - - - - -
Laborat.(unidades) - - - - 1.500 1.783,80 0,75 0,89
Farmác (unidades) - - - - - - - -
Direção - 3.600 - 1,80 - 3.600 - 1,80
Limpeza - 720 - 0,36 - 720 - 0,36
Lavanderia - 150 - 0,08 - - - -
Nutrição - - - - - - - -
SAME - - - - - - - -
Total 17.470 8,74 20.103,80 10,05
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Nome do Instrumento Hora-enfermeiro Vacinador Hora-inspeção Sanitária
Número de Instrumentos 2.000 2.000
Custo da Unidade Instrumental $ 8,74 $ 10,05
Total de Atividades 24.000 2.000
Atendimentos de 1a vez - -
Concentração de Atend. por pessoa - -
Rendimento da Unidade Instrumental 12 1
Custo Médio por Atividade $ 0,73 $ 10,05
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apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM AUTORIZAÇÃO.
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Quadro 17. Comparação entre instrumentos observados (O) e normalizados (N)
Atributos C.Curativa C.Preventiva C.Odontológ. Internação Visita Vacinação Inspeção
O N O N O N O N O N O N O N
Número de Instrumentos 1.800 1.800 1.800 1.800 600 600 7.300 7.300 2.000 2000 2000 2.000 2.000 2000
Custo da Unidade Instrumental 77,91 71,65 70,11 60,66 35,43 42,76 41,96 41,96 9,18 9,18 8,74 8,74 10,95 10,05
Atividades realizadas 10500 10800 2.500 14400 1.000 2.400 5514 5.840 500 4000 3200 24.000 300 2000
Concentração por pessoa 1,63 - 2,5 - 2,5 - - - 1,67 - 2,5 - 3 -
Rendimento Unid. Instrumental 5,83 6,00 1,39 8,00 1,67 4,00 0,75 0,80 0,25 2,00 1,60 12,00 0,15 1,00
Custo médio por Atividade 13,36 11,94 50,44 7,58 21,22 10,69 55,55 52,45 36,72 4,59 5,46 0,73 67,00 10,05