Traitement chirurgical du SAS

DIU DE SOMMEIL ET SA PATHOLOGIEJeudi 17 Janvier 2008

F. CHABOLLE, M. BLUMENHôpital Foch, Suresnes

Présentation type de la chirurgie dans le SAS

• Des résultats médiocres :– Effets secondaires/Complications

• Douloureux• Graves complications dont le décès

– Efficacité• Faible sur le SAS à court terme• Récidive à long terme

• Une seule technique– Section de la luette

– Ablation des amygdales

Vision réaliste ? Vision erronée ? Vision partisane ?

Conclusion : la place de la chirurgie est minime

McArdle N et al, AJRCCM 1999;159:1108-14

Patients avec ESS ≤10

Compliance à la CPAP

SAS modéré⇒ mauvaise compliance

Orthèse et SAS

ComplianceÉvolution dans le temps

4 mois 95 % Ferguson (Sleep 1997)6 mois 66 % Menn (Sleep 1996)17 mois 59 % Jaffari (Thèse)24 mois 53 % Clarc (A.R.R.D., 1993)

Mais .. littérature hétérogène

Chirurgie et SAS4 questions

• Quelles techniques ?

• Quels effets secondaires ?

• Quelle efficacité ?

• Quelle stratégie chirurgicale ?

Quelles techniques ?

Geste chirurgical :une seule chirurgie ?

VRAI ou FAUX ?

Technique : Geste unique ?

• Instruments différents– Chirurgie– Laser– Radiofréquence

• Techniques différentes– Augmentation du rapport boite osseuse/tissus mous– Diminution de volume des tissus– Amélioration du fonctionnement des muscles dilatateurs du

pharynx• Sites de traitement différents

– Voile du palais– Base de langue– Pharynx– ± Fosses nasales

FAUXAu moins 17 actes techniques sont répertoriés

Techniques chirurgicales• Traitement chirurgical pharyngé d’un seul site

– Site rétrovélaire• Amygdalectomie• UPPP +/- amygdalectomie• Laser vélaire• Radiofréquence vélaire

– Site rétrobasilingual• Avancée des apophyses geni et suspension hyoidienne• Basiglossectomie Laser• Basiglossectomie chirurgicale• Amygdalectomie laser• Radiofréquence de la base de langue

• Traitement chirurgical pharyngé multisites• Ostéotomie d ’avancée bimaxillaire chirurgicale • Distraction osseuse• Trachéotomie

Techniques sur le voile du palaisUPPP/AA Résection bord libre voile1981 Elargissement latéral

Puis rigidificatio AG

Laser Uvulectomie + 2 tranchées1990 puis rigidification

AL -1 à 2 séances

Radiofréquence1997 Réduction de volume

Rétraction luettepuis rigidificationAL 1 à 3 séances

Site basilingual : avancée des apophyses geniet suspension hyoidienne

• Principes : – Avance et retend les insertions antérieures de la langue– Retend les parois pharyngées

Site basilingual : Basiglossectomie par voie cervicale avec suspension hyoidienne

Principe

Incision cervicale Repérage des pédicules V-N Résection basilinguale

...au sillon amygdaloglosse Reconstruction Postopératoire

Site basilingual : Radiofréquence

AL potentialiséeContrôle radioscopique

RF base de langue RF base de langue

15000 à 18000 J5 à 6 puncturesMédianes et latérales

Postop 36h

Radiofréquence par voie orale

Radiofréquence par voie cervicale (recherche clinique)

Contrôle échographique

Points de

punctures

médianes et

latérales

Site pharyngé diffus : Ostéotomie d’avancée bimaxillaire

Ostéotomie maxillaire Lefort I avancée (7mm)mandibulaire sagittale (11mm)

Blocage 4 semaines

Conservation de l ’articulé Ostéosynthèses

Avant Après

Site pharyngé diffus

• Trachéotomie• Distraction osseuse

– Mandibule• Sagittale• Transversale

Chirurgie de l’obstruction nasale

• Turbinectomie laser ou RF• Turbinectomie inférieure• Septoplastie

- Associées à d’autres gestes chirurgicauxou

- Isolée ?

Au total, il n’y a pas :

• UNE seule technique chirurgicale mais PLUSIEURES• UN seul site d’action mais PLUSIEURS • Il faut savoir agir sur les tissus mous MAIS AUSSI sur

les tissus osseux. • Limitations liées :

– à la pratique de la chirurgie ORL – à la pratique de la chirurgie Maxillo-faciale

Interlocuteur dans l’équipe multidisciplinaire :Un somno chirurgien disposant de tous les outils/techniques

Quels effets secondaires ?

Quelles complications ?

Effets secondaires redoutables ?

Taux de complications élevé ?

VRAI ou FAUX ?

Complications précoces liées à la chirurgie du SAS

• Chirurgie (Vélaire, Avancée des apophyses geni, Avancée bimaxillaire)

– Intubation• 75% non compliquée, intubation fibroscopique (3,3%)

– Infection : 2,4%– Hémorragie : 1,9%– Arythmie : 1,9%– Hématome : 1,4%– Angor instable : 0,5%– Décès : 0 %

(Riley et al., 1997)Equipe éduquée + Précautions

UPPP

Atrocement douloureux ?

Insuffisance vélaire fréquente ?

Hémorragie ?

Décès ?

Effets secondaires redoutables ? : UPPP

• Court terme– Douleur

• Quasi constante 85% des patients pendant 10-15 jours• Intense 7,1/10 sur EVA

– Sensation de corps étranger : 23%

– Trouble de l’odorat/goût : 17%

– Sécheresse pharyngée : 11%

– Changement de voix : 11%

(Pelausa et al. 1989) (Mauw et al.,1997) (Rombaux et al, 2003)

Effets secondaires redoutables ? : UPPP

• Moyen - Long terme :– Difficile à évaluer– Méta-analyse

• 9 papiers/18 : aucun effet secondaire moyen-long terme• 9 papiers :

– Sensation de corps étranger : 1– Changement de voix : 4

(Sher, 1996)

Complications long terme ? : UPPP

• Sténose pharyngée– 1,3 à 3,5 % (Chabolle et al., 1995, Katsantonis et al. 1987)

– 46 cas (Fairbanks 1990)

Complications long terme ? UPPP

• Insuffisance vélaire– Parfois importante au début, diminue à long terme

• 59% immédiate, 28% à 1 mois (Pelausa et al, 1989)

• 47% à 1 semaine, 11% à 6 semaines (Rombaux et al, 2003)

• 3 -11% à 12 mois (Janson et al., 1994, Meyer et al. 1988, Koay et al. 1995)

– Définition de l’insuffisance vélaire• Variable (Zohar et al, 1991)

• A 2 ans :– Reflux modéré à l’endoscopie (et infraclinique) : 39,4%– Reflux de liquide lors de l’absorption d’eau à la fontaine : 15,5%– Sensation de présence de bulles dans fosses nasales : 7%– Sensation de présence modérée liquide dans fosses nasales : 2,8%

Radiofréquence

Trop nouveau pour savoir ?

Effets secondaires redoutables ? Radiofréquence

• Douleur : 0%

• Gêne modérée le plus souvent pendant qq jours

• Hémorragie : 0%

• Infection : 0 – 5,8%

• Sensation de corps étranger : 0-5,8%

• Changement de voix : 0-5,8%

• Troubles de l’odorat/déglutition : 0%

Rombaux et al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002

Complications ? Radiofréquence

• Anesthésie : 0

• Insuffisance vélaire : 0

• Sténose pharyngée : 0

• Décès : 0

Rombaux et al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002

Conclusion 2 : Effets secondaires / Complications

• Radiofréquence– Peu d’effets secondaires / Pas de complications

• UPPP – Complications à court terme rares mais graves

• MAIS possibilité de les prévenir par une bonne technique et le dépistage des facteurs prédictifs

– Complications long terme• Attention à la définition de l’insuffisance vélaire

UPP et Radiofréquence

DEVOIR D’INFORMATION DU PATIENTEXPERIENCE DU CHIRURGIEN

Effets secondaires / Complications

• Impossibilité de manger ?

• Anesthésie labiale fréquente ?

• Impact esthétique désastreux ?

Ostéotomie d’avancée bi maxillaire

Effets secondaires fonctionnels redoutables

• Troubles sensitifs (nerf labio-mentonnier)– Temporaire : 100% (Riley et al. 1993)

– Définitif : 13% (Riley et al. 1993)

– Fréquent (Bettega et al. 2000)

• Autres– Insuffisance vélaire temporaire si UPPP(Bettega et al. 2000)

– Non mentionnée (Riley et al, 1993, Waite et al 1989)

Effets secondaires esthétiques redoutables ?

• Modifications esthétiques• 96-100% (Li et al. 2001, Blumen et al. 2002)

• Elargissement de la base du nez– Fréquente (Bettega et al. 2000)

– 26% (Blumen et al. 2002)

• Rajeunissement : 51,5 % (Blumen et al. 2002)

• Appréciation• Déçu : 12% (Blumen et al. 2002)

• Insatisfait : 5 - 6% (Li et al. 2001(Blumen et al. 2002)

Pénibilité généraleOstéotomie d’avancée bi maxillaire

• Pénibilité générale– Avis de l’équipe soignante : « moins pénible que

l’UPPP » (Bettega et al.2000)

– Avis des patients : 96 % des patients recommanderaient cette intervention à leur entourage (Blumen et al, 2002)

Quelle efficacité ?

Efficacité et guérison• Efficacité

– Amélioration de l’IAH– IAH < 15– IAH < 20– IAH < 20 et IAH préop réduit de 50%

• Guérison– IAH < 10– IAH < 5

• Terme– Court terme : 3 mois ? < 12 mois ?– Long terme : > 3 ans ? > 5 ans ?

A partir de quels niveaux une intervention est elle considérée comme efficace ? Inefficace ?

Efficacité à court terme

Site rétrovélaire

– Pharyngotomie chirurgicale ± AA : 40% (Sher, 1996)

– Pharyngotomie laser ± AA : 41.7% (Terris et al. 1998)

– Radiofréquence : 16 %

18,2 % – 80% (Walker et al, 1989 – O’Leary et al. 1991)

33 % – 87,3% (Dickson et al,1996 - Walker et al, 1999)

16% (Brown et al. 2001)64% (Blumen et al., 2002)

Recommandations ANAES 1999

• IAH < 30

• Rétro mandibulie

• Consentement éclairé

UPP et SAS si :

Site rétrobasilingual

– Avancée des apophyses géni+suspension hyoidienne :65,3 % (Riley et al, 1994) 24 % – 77,8% Bettega et al. 2000, Johnson et al 1994)

– Basiglossectomie laser : 42% Fujita et al. 1991)

– Basiglossectomie voie cervicale ± UPPP : 80% (Chabolle et al.1999)

– Radiofréquence : 40% (Powell et al. 1999)

20 % – 40% (Woodson et al, 2001- Powell et al. 1999)

Sites pharyngés diffus

• Avancée bimaxillaire: 95% (Hochban et al 1994)

– Résultats comparables à la CPAP (Prinsell et al 1999, Conradt et al. 1998)

• Trachéotomie : 85,3% (Guilleminault et al. 1981)

Résultats court terme : Facteurs prédictifs

• Chirurgie/ Radiofréquence– Terrain

• Obèsité– Détermination du site obstructif

• Voile • Amygdales • Région rétro basilinguale

– Sévérité du SAS• IAH

– Céphalométrie • Rétrusion maxillaire et / ou mandibulaire

Résultats à long terme

Avancée bimaxillaire

• Stabilité osseuse à la radiographie à 2 ans (Nimkan et al., 1995)

• Stabilité des résultats à long terme (Li et al., 2000, Pirsig et al. 2000)

• Bons résultats : 80% de guérison à 2 ans (Conradt et al. 1997)

Efficacité faible des chirurgies ?

• L’efficacité de la chirurgie est importante- en fonction du geste chirurgical choisi - si les facteurs prédictifs sont pris en compte

REPONSE NUANCEE : VRAI / FAUX

DEVOIR D’INFORMATION DU PATIENT

LA CLEF DU PROBLEME

Quelles indications pour la chirurgie dans le SAS ?

Réflexions

Quelles propositions thérapeutiques

pour les patients en échec de PPC et

d’orthèse dentaire ?

Réflexions• Critères pour poser une indication

– Spécialité médicale ?– Environnement médical ?– Coût spécifique/ global ?– Traitements à disposition ?– Analyse des échecs thérapeutiques– Efficacité / Effets secondaires – complications/ Compliance

– A partir de quel taux peut on proposer un traitement ?– Pour un patient donné, un taux global peut il être appliqué ?

– Connaissance des facteurs prédictifs – Choix du patient ++

DEVOIR ET OBLIGATION D’INFORMATION ECLAIREEDES LE DEBUT DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Indication chirurgicale

• Ne se conçoit pas isolément • Doit être choisie au sein d’un arsenal

thérapeutique riche comportant– Abstention– Traitement positionnel– Régime– CPAP– Orthèse dentaire– Chirurgie

• Plusieurs écoles = plusieurs philosophies– Stratégie site dépendant et esprit optimiste : Stanford

• 2 phases : – Phase 1 : chirurgie voile ± apophyses génies

– Phase 2 : chirurgie sur les bases osseuses

– Stratégie site indépendant et utiliser le geste le plus efficace : Marbourg

– Stratégie site dépendant et utiliser le geste qui semble le plus approprié suivant un algorithme : Foch

Indication chirurgicale

Chirurgie et SAS

Analyse de Tweed

Analyse de Delaire

Indications paracliniquesAnalyses céphalométriques

sur téléradiographie de profil

Analyse de TWEED

RétrusionMaxillomandibulaire

SNA < 80°SNB < 78°

S N

A

B

Analyse de DELAIRE

Rétrusion Maxillomandibulaire

C3FMNP HOMMES < 90°C3FMMe FEMMES < 85°

C3 FM

Me

NP

Clp M

Analyse Moyenne Rétromaxillie

Tweed 81,8 30 %Delaire 88,9 49 %

Analyse Moyenne Rétromandibulie

Tweed 79 36 % Delaire 87,4 64 %

Résultats

Chirurgie et SAS

ã Obésité morbide (IMC > 30)

ã Age > 70 ans

ã Terrain

Contre-indications

Rapport officiel de la Société Française

d’ORL et de chirurgie cervico faciale

ORL et troubles du sommeil - 2006

SAS modéréIAH < 30, non somnolent

doléance de ronflement +++

Céphalométrie

Rétrusion +

Orthèse

Contrôle sommeil

Traitement vélaire

Rétrusion =0

Traitement vélaire

Contrôle sommeil

Orthèse

Chir.Pharynxrétro basi lingual

PPC

Si succès

Educationsurveillance

Si échecSi échec

PPC Chir.Pharynxrétro basi lingual

SAS modéréIAH < 30, somnolent

± doléance de ronflement

Proposition de PPC

Orthèse dentaire

Céphalométrie

Chirurgie

Chirurgie vélaire Chirurgie pharynxRétro basilingual

Si échec

Si échec

Si rétrusion +Si rétrusion =0

SAS SévèreIAH >30 somnolent

Ventilation PPC +++

Orthèse

ChirurgiePharynx rétro basilingual

• La place de la chirurgie dans le traitement du SAS :– doit être envisagée d’emblée au même titre que

la PPC et l’orthèse– nécessite un avis multidisciplinaire– est efficace si la sélection des patients est

rigoureuse– est un des seuls traitements radical de la maladie

nécessite une information éclairée et loyale du patient dès la prise en charge initiale du SAS !

Conclusion (1)

Conclusion (2)

ã Pour les SAS modérés, le traitement chirurgical ou instrumental du voile du palais est souvent indiqué de première intention en cas de doléance socialede ronflement.

ã Pour les SAS sévères, la chirurgie doit constituer le dernier recours chez les patients en impasse thérapeutique.

Il faut privilégier une stratégie chirurgicale en un temps agissant au niveau du pharynx rétro basilingual, après une sélection céphalométrique sur l’analyse de Delaire.