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Objectifs
0 Savoir utiliser les bons outils d’évaluation selon l’âge du patient
0 Reconnaitre les particularités de la douleur chez l’enfant
0 Savoir utiliser une approche multimodale chez l’enfant
3
Patient douloureux chronique
j’ai MAL
je SUIS mal
1 Bouckenaere, 2007; 2 Daneault, 2006
Conclusions: The authors suggest that physicians and parents who take the initiative to elicit the child’s narrative can help the child to rewrite the story to promote therapeutic change, a better outcome, and higher satisfaction.
Attention aux mots
5
+ la douleur se chronicise,
+ l’importance des causes organiques
au profit des
facteurs psychosociaux, comportementaux
et relationnels1-2
Douleur chronique : facteur TEMPS
1 Jacobson et Mariano, 2001; 2 Allaz, 2003
ww
w.f
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chm
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ing.
com
Croyances Attentes
Création de Soi
Modèle Toute-puissance
Modèle Moi
Modèle Guide
JE Maladie
Identité
Sens Réalisation
de Soi
Spiritualité
Récit
n=5 (3F) n=6 (1F) n=5 (4F)
S o u f f r a n c e
Maladie Récit
JE
Monde médical
ÊTRE
autre chose que la douleur
Affects positifs Douleur
chronique
- Mots - Condition humaine
Michael Sullivan
10
Anciens prématurés Atteinte système nerveux autonome
Mixed-design model avec analyse quadratique
11
Corrélation entre le seuil de douleur et l’âge chez des sujets nés prématurément ou à terme
NÉS À TERME PRÉMATURÉS
Pearson’s r = 0.12, p = 0.48 Pearson’s r = 0.54, p < 0.0001
Statistiques Canada : douleur adolescents
0 2% des garçons et 6% des filles de 12 à 17 ans souffrent déjà de douleurs chroniques.
0 Ces pourcentages tendent à s’accentuer avec l’âge.
Ramage-Morin PL, Gilmour H. Chronic pain at ages 12 to 44. Health reports / Statistics Canada, Canadian Centre for Health Information 2010;21(4):53.
0 Plusieurs études corroborent ces chiffres.
Prévalence des douleurs auto-évaluées par l’enfant
0
10
20
30
40
50
60
dlr abdo céphalée dlr thorax dlr
cou/dos
trb
sommeil
École 1
École 2
École 3
École 4
Global
% ≥ 1x /sem
Lafrenaye, 2005
La douleur chronique: Est-ce si bénin ?
Évolution vers la vie adulte
0 Persistance céphalée (Fearon)
0 Persistance dlr cou (Stahl)
0 Persistance dlr jambes (El-Metwally)
0 Mauvais px pour dlr MSK (Flato)
0 Mauvais px pour mal de dos (Jones)
0 25% encore sx après 4 ans
0 Dlr bénigne: 45 % persistance (Perquin)
0 Dlr abdominale: augmente dlr chronique chez adulte (Walker)
Clinique douleur chronique spécialisée
0 Adultes:
0 Succès = 10 % de retour au travail
0 Enfants et adolescents:
0 50 % demeurent symptomatiques
Éviter chronicisation
Quel type de douleur ?
Neuropathique Somatique Algodystrophie Fracture
Lésion ou atteinte nerveuse « x » Tissus cutanés, os, muscles, articulations
Sensibilisation centrale (homonculus)
Ne s’oublie pas Modifiable
Intensité stable dans le temps (journée) Intensité variable
Intensité inchangée malgré activités / mouvement
Intensité modulée par les activités / mouvement
Protection contre fatigue Protection contre mouvement
Cause inconnue Cause connue
Caractéristiques: brulure, coup de poignard, hyperesthésie
Caractéristiques: élancement, serrement, colique
Hypersensibilité cutanée Douleur élicités par le mouvement ou
examen profond
Syndrome Douleur Régionale Complexe SDRC
0 Algodystrophie 0 Dystrophie sympathique réflexe
0 Douleur en chaussette 0 Changement trophiques 0 Après incident banal 0 Douleur exquise
0 hyperesthésie - allodynie
0 Ne pas attendre avant de traiter 0 Référer mais débuter traitement rapidement 0 Neurontin…
Fibromyalgie
Chronic Widespread Pain (CWP)
3 types (typologie de l’auteur):
1. Post-trauma psychologique
2. Déconditionnement physique
3. Neurophysiologique
« Progression inéluctable »
colon irritable puis migraine puis douleur lombaire puis capsulite….
Traitement dlr neuropathique
Anticonvulsivants
Gabapentine Neurontin®
Prégabaline Lyrica®
Carbamazépine Tégrétol® 5-10 mg/kg/jour
Acide valproique Depakene® 10 mg/kg/jour
Antidépresseurs
Amitryptyline Élavil® Effet très variable, surtout
sommeil
10 à 25 mg HS
Citalopram Celexa® anxiolytique
Sertraline Zoloft®
Fluoxétine Prozac®
Duloxetine Cymbalta® NE
Venlafaxine Effexor® NE
Anticonvulsivants
0 Canaux sodiques: régulation humeur
0 Lamotrigine (Lamictal®),
0 Carbamazépine et acide valproique
0 Topiramate (Topamax®)
0 Stevens-Johnson
0 Canaux calciques:
0 Neurontin, Lyrica
Neurontin®
0 Montée lente des doses pour éviter effets 2e (école)
0 ad 2400 mg par jour
0 Comprimés: 100 et 300 mg
0 Dose : entre 10 à 30 mg/kg/jour en 3-4 doses
0 Effets 2e
0 Ralentissement cognitif (Ritalin…)
0 Aide le sommeil
Échec Neurontin®…
0 Erreur dx ?
0 Choix médication ?
0 Invalidité vs douleur ?
0 Autres dx associés ?
0 Douleur trop chronicisée…
0 Besoin de multimodal
0 Mauvais pronostic !
Autres traitements adjuvants
0 Douleurs circonscrites (cutanées, point de pression) 0 Kétamine:
0 en crème: prurit, douleur, hyperesthésie
0 EMLA: ad 12 heures
0 Douleurs osseuses ou SDRC 0 Calcitonine nasale
0 Biphosphonates
0 TENS
0 Hypnose
0 BOUGER…
TENS
0 Transcutaneaous Electric Nerve Stimulation
0 2 versions 0 Acupuncture
0 Classique (picotements, vibration non douloureuse)
0 Cout modique
0 Utilisation PRN
0 Utilité: imprévisible 0 Allant de « fantastique » à « bof » !
Hypnose
0 Pour analgésie ponctuelle 0 Pour auto-induction hypnotique 0 Pour sédation procédurale 0 Pour douleur complexe pour limiter la poly
pharmacopée.
…ites de sport
0 Sport de compétition 0 Danseurs 0 Musiciens
0 Tendinites, atteinte ligamentaire, micro-fractures,
fractures de stress, spasmes musculaires…
0 Repos, AINS, relaxant musculaire 0 Immobilisation ciblée et limitée dans le temps
Repos et douleur
0 Repos de quelques heures ou jours … 0 Jamais semaines ou mois 0 Limité uniquement à l’articulation ou la région
concernée
0 Ne jamais arrêter un enfant de faire de l’exercice 0 Le sport est toujours à favoriser
0Pas de congé d’éducation physique …
Douleur facettaire 0 D.I.M…. 0 « Carcasse » 0 Palpé-roulé
0 Pincer la peau avant d’enfoncer les doigts…
0 Limitation mouvement: blocage 0 Hauteur épaules, bassin, omoplate, creux taille…
0 Hyperlaxité vs manque de souplesse 0 Post-blessure
0 AINS - RELAXANT MUSCULAIRE 0 Kinésithérapie (UdeS)
Relaxant musculaire
0 Pour traiter spasme, contracture, limitation mouvement (blocage)
0 Méthocarbamol (Robax ) 0 Avec ibuprofène
0 Avec acétaminophène
0 Flexiril® (cyclobenzaprine): 5 à 10 mg HS
0 Diazépam: 0,1 mg/kg/dose die à qid
Douleur somatique chronique
0 Médication usuelle - Multimodal
0 Acétaminophène
0 AINS
0 Opiacés (courte et longue durée)
0 Dose aux 12 heures (après ajustement aux 4 heures)
0 Tx: nausée constipation prurit
Codéine 0 Aucun avantage comparé à la morphine 0 Transformée en norcodéine (60%) et en morphine (10 %) 0 Nécessite le cytochrome CYP 2D6
0 Analgésie imprévisible 0 Coute plus cher que la morphine à produire (synthétique)
0 CYP 2D6 - Cytochrome P450
0 Métaboliseurs: lent, rapide, ultra-rapide 0 Lent: 5-10 % Caucasiens = aucun soulagement 0 Ultra-rapide : Afrique du Nord, Océanie, Moyen-Orient.
0 Risque d’intoxication à la morphine.
Douleur viscérale
0 Élavil
0 Bon calendrier
0 Bonne hx familiale
0 Rassurer
0 Essai diététique
Sommeil
0 Essentiel
0 Manque:
0 nuit à l’interprétation de la douleur
0 nuit à la tolérance4 à la douleur
0 Augmente la fatigue et la concentration
0 Irritabilité
0 Confusion des symptômes
0 Séroquel®, Zopiclone, Élavil®
B O U G E R !
0 Règle essentielle
0 Ne jamais limiter complètement l’activité physique lors d’une douleur aigue ou d’une blessure 0 Ou du moins pas trop longtemps
0 Rarissime: billet pour cesser éducation physique… au contraire…
0 Ne pas les laisser développer une « identité de douloureux » (Toronto)
À retenir
0 Diagnostic et traitement CONCOMMITANT 0 Ne pas laisser la douleur se chroniciser 0 Référer rapidement
0 Ne pas jouer à l’autruche 0 Il ne sert à rien de laisser les enfants souffrir 0 On devient intolérant à la douleur (et non l’inverse !)
0 Les facteurs « psy » sont associés, mais non explicatifs
0 Neurontin® - AINS - relaxant musculaire 0 Ne jamais laisser un enfant en repos physique trop longtemps…
0 BOUGER !
ÊTRE
autre chose que la douleur
Affects positifs Douleur
chronique
0 Auvinen, J., et al., Neck and shoulder pains in relation to physical activity and sedentary activities in adolescence. Spine (Phila Pa 1976), 2007. 32(9): p. 1038-44.
0 Branstrom, H. & M. Fahlstrom. (2008). Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. Journal of Rehabilitation Medicine (Stiftelsen Rehabiliteringsinformation) 40, 375-380.
0 Branstrom, H. and M. Fahlstrom, Kinesiophobia in patients with chronic musculoskeletal pain: differences between men and women. J Rehabil Med, 2008. 40(5): p. 375-80.
0 Choinière, M., D. Dion, P. Peng, R. Banner, P.M. Barton, A. Boulanger, A.J. Clark, et al. (2010). The Canadian STOP-PAIN project - Part 1: Who are the patients on the waitlists of multidisciplinary pain treatment facilities? Canadian Journal of Anaesthesia 57, 539-548.
0 El-Metwally, A., J.J. Salminen, A. Auvinen, H. Kautiainen & M. Mikkelson. (2005). Lower Limb Pain in a Preadolescent Population: Prognosis and Risk Factors for Chronicity--A Prospective 1- and 4-Year Follow-up Study. Pediatrics 116, 673-681.
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