Traitement du cancer du sein en séquence inversée

Pierre OPINEL Centre Hospitalier Aix en Provence

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Schéma classique

•  1-Chirurgie : mastectomie ou Xie conservatrice insuffisante

•  2-Chimiothérapie •  3-Mastectomie complémentaire si

nécéssaire •  4-Radiothérapie •  5-Reconstruction mammaire secondaire

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Schéma classique 2

•  CNA : chimiothérapie néoadjuvante •  Mastectomie+ Reconstruction Mammaire

Immédiate •  Radiothérapie paroi (lambeau+/-prothèse)

+ gg !coque ,douleur,asymétrie,fibrose ,rétraction!complications x 5 / reconstruction secondaire

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Séquence inversée

•  1-Soit CNA (après statut ganglionnaire) •  1-Soit chirurgie incomplète (indication de

mastectomie secondaire)+chimiothérapie •  2-Radiothérapie sur sein(pas de boost)

et aires ganglionnaires •  3-Mastectomie +RMI

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Conditions

•  Indication initiale de mastectomie: -Grosse tumeur/volume sein -Xie initiale incomplète nécéssitant une mastectomie secondaire

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Modalités

•  Radiothérapie sein sans boost +aires gg le plus souvent

•  Mastectomie avec RMI: - 4 à 6 semaines après Radiothérapie - +/- conservation de l’étui cutané - +/- conservation de la PAM

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INTERETS

•  Les avantages de cette procédure sont liés aux inconvénients de la séquence classique:

-Possibilité de RMI -Radiothérapie moins délétère sur Po et cœur -Pas de radiothérapie sur l’implant +++(Lambeau / prothèse) -Augmenter le taux de réponse complète ?

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Intérêt cosmétique

•  Diminuer les effets secondaires de la radiothérapie sur l’implant :

-Nécrose du lambeau -rétraction , fibrose, asymétrie -Coque sur prothèse ! 5 fois moins de complications ! Diminue le recours au lipomodelage

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Support bibliographique •  Littérature peu abondante,attitude française •  Sauter ER et al./World J Surg 1993;17:237-41 •  1995:Curie,K Clough •  PL Giacalone et al./Breast Cancer Res Treat (2010)

122:439-451 •  E Monrigal et al./ EJSO 37 (2011) 864-870 •  PHRC 2010 Montpellier : C Zinzindohoué (etude M-

RIC) •  Etude sur la réponse histologique :IPC M Bannier

(Etude Hist-RIC)

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Validation de la radio-chimiothérapie avant chirurgie

MA Bollet et coll:EJC 42(2006) -Curie-

•  Evaluation réponse complète •  60 patientes •  CNA (5FU/vinorelbine)+radiothérapie •  Chirurgie conservatrice(69%) ou

mastectomie(pCR 27%) •  Bollet 2: 4 fec 100 en plus !Efficacité,conservation sein,tolérance

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PL Giacalone BCRT 2010

•  Etude comparative entre 36 séquences inversées avec LGD et 78 en séquence classique avec Reconstruction secondaire avec LGD.

•  4 ans de recul •  Taux identique des complications immédiates ou

secondaires, RL, évaluation cosmétique. •  Faisabilité, sécurité oncologique •  Intégration possible dans le schéma thérapeutique

du cancer du sein

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E Monrigal EJSO 2011

•  210 cas : 107 LGD+prothèse,56 TRAM,25 LGD seul, et 22 prothèse seule.

-21,9% de complications immédiates (nécrose , infection, hématome, sérome) -Plus de complications avec TRAM -8 ans de suivi !4% de RL à 8 ans !Pas de différence en SG et SSR

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Etude M-RIC.PHRC Montpellier 2010

•  Préalables: -le principe de CT et RT néoadjuvantes /adjuvantes est validé -La conservation de l’étui cutané ne majore pas les RL -Elargir les indications de RMI limitées par la morbidité en cas de CT et RT post

op par une RMI de clôture après CT et RT premières -RMI avec conservation de l’étui cutané et LGD(+prothèse 40%) -Non inclusion: C inflammatoire, progression, tabac, diabète

•  83 patientes : essai prospectif multicentrique -Nécrose cutanée:8,3 % (objectif principal) -Réponse histologique complète:42% (objectif secondaire)

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CHPA •  9 cas entièrement éffectués dans le service •  Patientes de 36 à 50 ans •  LGD et prothèses en plus dans 2 cas •  8 fois avec conservation de l’étui cutané, 2 essais de

conservation PAM (1 échec) •  2 cas de reprise après chirurgie initiale incomplète •  7 cas de réponse complète(mais 2 cas de reprise) •  Pas de complications majeures

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commentaires •  La radiothérapie néo adjuvante est validée •  Chiffres comparables de RL ,SSR et SG entre séquence

inversée et séquence classique •  Peut être meilleur taux de réponse histologique

complète?(PHRC IPC :Hist-RIC) •  Qualité des résultats esthétiques par l’absence de

radiothérapie sur le lambeau ou l’implant •  Possibilité de conservation de l’étui cutané et quelque

fois de la PAM •  L’absence de surmorbidité constatée pourrait inciter à

diminuer le délai classique radiothérapie- reconstruction secondaire

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commentaires

•  Place du GS ,du curage axillaire? •  Plus grande sécurité avec LGD/TRAM ou prothèse seule •  Intérêt du lipomodelage pour correction de séquelles •  Ne pas dériver dans les indications: seulement si

indication de mastectomie •  La séquence inversée élargit les possibilités de RMI et

pourrait étre proposée en option dans les référentiels de traitement des cancers du sein

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LGD seul

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LGD conservation PAM

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Xie intiale D Mac Kissock . LGD D+symétrisation G

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Xie initiale incomplète .LGD secondaire

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LGD sans conservation de l’étui cutané . prothèses . mamelon.

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Avec mes remerciements amicaux pour Jonathan Londner ,plasticien attaché dans le service, qui a permis le développement des techniques de reconstruction mammaire avec une unité de lieu.

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