Traitement empirique lorsque approprié:. Classification: – Infections intra-abdominales: Non-compliquées Compliquées Conseil du médicament Québec, novembre

Traitement empirique lorsque approprié:

• Classification:– Infections intra-abdominales:

• Non-compliquées• Compliquées

Conseil du médicament Québec, novembre 2005


• Non-compliquées– Ne requièrent pas d’intervention

chirurgicale– Se traitent avec antibiotiques

seulement



• Compliquées– Entraînent une péritonite ou formation

d’abcès– Requièrent souvent intervention

• Drainage chirurgical ou radiologique– Habituellement résultats de perforation

GI– Peuvent se produire spontanément


• Étiologie:– Polymicrobienne

• Entérobactéries• Anaérobes• Streptococcaceae

• Acquisition:– Communautaire– Nosocomiale


• Acquisition– Communautaire

• Habituellement de la flore endogène GI– Nosocomiale

• Souvent liée à complication d’une chirurgie urgente ou non

• Microorganismes variables selon hôpital, intervention, unité des soins

• Souvent comprend organismes plus résistants, incluant

– Pseudomoas aeruginosa, Enterobacter spp, Proteus spp, Staphylococcus aureus résistanc à la méthicilline (SARM), entérocoque, Candida


• Principes de traitement– Débuter Abx empirique sans

attendre Dx infectieux précis• Couverture flore polymicrobienne

– Gram (-) entériques– Streptococcaceae– Anaérobes


• Principes de traitement– Drainage (Chx vs. Radiologique)

• Abx seuls inefficaces* pour traiter abcès

– Poursuivre Abx jusqu’à résolution des symptômes (habituellement ≥7 jrs)

• absence de fièvre, Ø leucocytose, fonction GI normale

• Noter: si intervention (chx, drainage, etc.), ceci correspond à jour#1 d’Abx, même si Abx commencé avant intervention


• Principes de traitement– Infection nosocomiale

• Combinaison d’Abx recommandée• Résistance locale dicte choix des Abx,

qui doit être modifié selon résultats des prélèvements microbiologiques


• Principes de traitement– Instituer Abx P.O. dès que possible

lorsque:• Infection identifiée et bien contrôlée• Patient hémodynamiquement stable• Patient capable de s’alimenter• Absence de fièvre ≥ 24 hrs• Aucun signe clinique, radiologique ou

chirurgical de collection intra-abdominale non drainée de façon optimale


• Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié:

• Traitement empirique lorsque approprié:

• Infection:– Invasion de tissus normalement

stériles par organismes• Bactériémie:

– La présence de bactéries viables dans le sang

UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012.

• « SIRS » (Systemic Inflammatory Response Syndrome)– Syndrome clinique qui résulte d’une

dysrégulation de la réponse inflammatoire à un processus non-infectieux. Doit avoir ≥2 des 4 critères suivants:

1. Température > 38.3°C ou < 36.0°C 2. Fréquence cardiaque > 90 bpm3. Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2

<32 mmHg4. Leucocytes > 12,000/mm3, < 4000/mm3 ou >

10% immatures

UpToDate. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, mai 2012

• Sepsis:– Syndrome clinique qui résulte d’un

déséquilibre inflammatoire en réponse à une infection. S’il existe, ≥2 critères suivants sont présents ainsi que preuve d’infection (culture ou visuelle):

• (même critères que « SIRS »)


• Sepsis sévère:– Sepsis + ≥1 des signes suivants d’hypoperfusion

ou de dysfonction d’organe:• Peau marbré• Refill capillaire ≥ 3 secondes• Débit urinaire < 0,5 mL/kg sur une heure (ou

thérapie de remplacement rénale)• Lactate > 2 mmol/L• Changement subit de l’état de conscience• EEG anormal• Plaquettes < 100,000/mL• CIVD• Blessure pulmonaire aiguë ou syndrome de

détresse respiratoire adulte• Dysfonction cardiaque (i.e. dysfonction de la

fonction systolique du ventricule gauche), tel qu’établi par écho cardiaque ou index cardiaque


• Choc septique– Sepsis sévère plus ≥2 des suivants:

• Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) malgré réanimation avec fluides

• Maintient de la Tension artérielle systémique < 60 mmHg (ou <80 mmHg si patient connu pour HTA) requiert dopamine > 5 mcg/kg/min, norépinephrine < 0,25 mcg/kg/min ou épinephrine < 0,25 mcg/kg/min malgré réanimation avec fluides adéquate


• ABC• « Airway »/ « Breathing »

– O2 supplémentaire pour tout patients septiques

– Monitoring continuel de la saturométrie– Anticiper la possibilité de procéder à

l’intubation et la ventillation mécanique car le sepsis peut se compliquer avec une diminution de l’état de conscience ou l’encéphalopathie

– RX poumons + gaz artériel suite à la stabilisation pour déterminer si Dx de syndrome de détresse respiratoire adulte

UpToDate. Management of severe sepsis and septic shock in adults, octobre 2011.

• C = « Circulation »– Évaluer la perfusion

• Sphygmomanomètre non fiable pour patients hypotensifs:

– Ligne artérielle pour évaluer T.A.– Voie centrale pour évaluer l’état

hémodynamique et la saturation veineuse centrale

• Patients peuvent avoir hypoperfusion sans hypotension si septiques, donc rechercher signes d’hypoperfusion:

– Peau froide et vasoconstrictée– Agitation ou patient obnubilé– Oligurie/anurie– Acidose lactique


• C = « Circulation »– Fluides intraveineux

• Plusieurs bolus souvent nécessaires• Monitoring très important pour éviter

insuffisance cardiaque ou œdème pulmonaire aiguë

– Vasopresseurs– Inotropes– Transfusions de globules rouges


• Antibiotiques empiriques intraveineux– Si source d’infection pas évident,

couverture à spectre étendu• Vancomycine + un des suivants:

– Si faible risque pour Pseudomonas» Céphalosporine 3e génération:

(ceftriaxone, cefotaxime)» β-lactam/inhibiteur de β-lactamase:

(piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)

» Carbapenem (imipenem ou meropenem)


• Antibiotiques empiriques intraveineux– Si source d’infection pas évident,

couverture à spectre étendu• Vancomycine + un des suivants:

– Si Pseudomonas possible:» Céphalosporine antipseudomonale

(ceftazidime, cefepime)» Carbapenem antipseudomonale

(imipenem, meropenem)» β-lactam/inhibiteur de β-lactamase

anti-pseudomonale (piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanate)

» Fluoroquinolone avec bonne activité antipseudomonale (ciprofloxacine)

» Aminoglycoside (gentamicin, amikacin)» Monobactam (aztreonam)


• Lorsqu’on traite les infections avec antibiotiques, l’usage d’autres thérapies lorsque approprié:

• Traitement empirique lorsque approprié:

(jambe gauche)

http://en.wikipedia.org/wiki/Necrotizing_fasciitis

http://en.wikipedia.org/wiki/Necrotizing_fasciitis

• Clinique:– Peut arriver à site de trauma minime,

post incision chirurgicale, ou associé avec varicelle, accouchement, ou entorse musculaire

– Trouvailles à l’examen physique discordant avec intensité de douleur et de fièvre

• Œdème des tissus mous, érythème, chaleur, peau luisante, douleur hors de proportion

Harrison’s 17th edition. Approach to the Acutely Ill Infected Febrile Patient. 2008

• Étiologie: Streptocoque groupe A + flore mixte aérobes/anérobes

• Antibiothérapie empirique:– Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h +– Gentamicine 5 mg/kg/jr– *remplacer Pénicilline par

vancomycine 1 g q 12h si suspicion de SARM

• Évaluation chirurgicale urgente est critique


http://en.wikipedia.org/wiki/Gas_gangrene



• Souvent associé au trauma ou à la chirurgie, mais peut être spontané (parfois car néoplasme sous-jacent)

• Incubation 12-24hrs• Nécrose gangréneuse massive après

quelques heures, potentiel pour décès en < 12hrs


• Clinique:– Douleur et apparence toxique hors de

proportion aux trouvailles à l’examen physique

– Patient fiévreux, apathique, tachycarde, tachypnéique, peut avoir sentiment d’une catastrophe imminente

– Peau bronzé, marbré, oedèmacée– Crépitements secondaires à gaz sous-

cutané– Phlyctènes avec drainage d’une odeur

sucrée


• Étiologie: Clostridium perfringens• Antibiothérapie empirique:

– Pénicilline 2 mU q4h + – Clindamycine 600 mg q8h +

• Évaluation chirurgicale urgente est critique


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Traitement empirique lorsque approprié:. Classification: – Infections intra-abdominales: Non-compliquées Compliquées Conseil du médicament Québec, novembre