Traitement endoluminal des ruptures d’anévrysmes de

l’aorte abdominale

18ème congrès du CREUF

4 et 5 octobre 2012

Dr PJ.BOUILLANNE Chirurgie vasculaire

Centre hospitalier de Périgueux

Concernant la chirurgie élective aorto-iliaque : comparaison entre le traitement

endovasculaire et la chirurgie ouverte

EVAR Open repair

EVAR 1*

(n = 1082) 1,7 % 4,8 %

DREAM**

(n= 345) 1,2 % 4,6 %

• * Lancet 2004 • ** N Engl J Med, 2004

Mortalité à j30

QuickTime™ et undécompresseur codec YUV420

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Rupture : Présence évidente de sang

en dehors du mur aortique

•Hypotension permissive : •entre 50 et 70 mmHg, permettant l’hémostase hypotensive

•à respecter : épargne des facteurs de coagulation, plaquettes…

•« Un patient qui bouge et qui parle… »

La mortalité hospitalière des AAAr traités par « mise à plat - greffe » n’a pas évolué

sur les précédentes décennies

Méta analyse de 60822 cas sur 33 ans : 48,5 % de mortalité à J 30 Meta Analysis on Mortality of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms : Hoornweg

LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT Eur J Vasc Endovasc Surg 35, 558e570 (2008)

«les progrès sont compensés par la gravité des cas»

Augmentation de l’âge des patients

Diminution de la mortalité post-opératoire

Mais… Augmentation de la mortalité per-opératoire

Évolution du traitement : « EVAR » Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysms : Yusuf SW, Whitaker

SC, Chuter TA, et al.. Lancet. 1994;344:1645

« better for worst risk patient »

49 centres regroupant 1037 patients ttés par EVAR et 763 ttés

par mise à plat-greffe jusqu’à 2009

Certains centres : EVAR dans tout les cas si l’anatomie était

conforme ( donc ni les pires …ni les meilleurs patients )

Pour les autres centres : EVAR dans 49,1% des cas (28%-79%)

Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Collected world and single center experience with endovascular

treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009;250:818- 824.

Pour l’ensemble de l’étude la mortalité à J30 étant de 20%

pour la technique endovasculaire et de 38% pour la chirurgie

conventionnelle

Ne s’agissant pas d’une étude prospective et randomisée…

La variabilité du taux de mortalité (0% - 32,1%) peut refléter aussi bien l’expérience des opérateurs que la sélection des malades

Inclusion uniquement de patients à haut risque chirurgical, abdomens hostiles et refus transfusionnels dans certaines séries

L’évolution du tt endovasculaire des AAA a conduit à

des améliorations dans la capacité à les traiter dans

les circonstances d’urgence, et il n’y a pas d’autres

thérapies qui ait montré un avantage aussi significatif

par rapport au traitement conventionnel en particulier

sur les patients à haut risque.

Endovascular approaches to ruptured infrarenal aorto-iliac aneurysms. Veith FJ, Ohki T.

J Cardiovasc Surg. 2002;3:369 –378.

PROTOCOLE DE F. VEITH

D’emblée au bloc opératoire angiographie sur table

Si hémodynamique instable ballon d’occlusion

Possibilité de l’endoprothèse jugée sur angiographie

Pas de nécessité d’un scanner : gain de temps…

Mais données peu précises de l’angiographie pour faire le sizing de

l’endoprothèse ( étape la plus importante….)

Le ballon d’occlusion aortique augente l’incidence de la défaillance

multiviscérale et du syndrome compartimental abdominal ( clampage viscéral

prolongé)

Nombres d’auteurs insistent sur une approche standardisée car

autant de protocoles que d’équipes…

•Aorto-uni-iliaque ou bi-iliaque

•anesthésie locale ou générale

• mise en place d’un ballon d’occlusion aortique

•Scanner préalable ou angiographie sur table Technical Tips for EVAR for Ruptured AAA : Manish Mehta, MD Semin Vasc Surg

22:181-186 © 2009

Nécessité d’un scanner en urgence

Existence d’un kit d’urgence au bloc opératoire (Zénith® de Cook dans le cas du CH de Périgueux)

Salle dédiée à l’angiographie et matériel endovasculaire disponibles au bloc opératoire d’urgence

Chirurgiens et équipe de garde formés à la mise en place d’une endoprothèse aortique

Le Scanner pré-opératoire : l’élément primordial

•Évalue la faisabilité et permet le choix des endoprothèses

• 88 % des décés chez les patients non traités surviennent 2 h après l’admission

•Temps moyen entre le décès et l’admission : 10,5 h

Feasibility of preoperative computed tomography in patients with ruptured AAA: A time to death

study in patients without operation : Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, et al:. J Vasc Surg 39:788-

791, 2004

• Importance d’évoquer le diagnostic précocement et

surtout de la structure adaptée ( architecture et relations…)

PROTOCOLE

ACTUEL

Tout malade suspect de Rupture Aortique

Stable

Scanner injecté :

Sizing Chirurgie Non applicable

Applicable EVAR

Instable (drame chirurgical)

Faisabilité et résultats du traitement endovasculaire des anévrysmes rompus

de l’aorte abdominale sous-rénale R. HASSEN-KHODJA, E. JEAN-BAPTISTE,

P.J. BOUILLANNE, P. HAUDEBOURG, S. DECLEMY, M. BATT XXIème Congrès

de la SCV 19 juin 2006

Lors d’une précédente expérience, AAA rompus entre 2000 et 2005 :

• seulement 10 AAAr sur 91 traités par voie endovasculaire

• mortalité à 30 J : 20 %

Anesthésie locale

Série personnelle entre juin 2008 et septembre 2012

•14 AAA r ttés par voie endovasculaire

• représentant 15,5% de l’ensemble des traitement endovasculaire d’AAA

• tt réalisé dans 70% des AAAr

• 3 décés dans les 3 premiers mois ( dont un à J45 en réanimation )

Mais mortalité à J30 : 0 %

•6 AAA r ttés par mise à plat-greffe

•Représentant 33 % de l’ensemble des tt d’AAA en chirurgie ouverte » •50 % pour anatomie défavorable « aorte coeliaque » •50% pour collapsus hémodynamique majeur « drame chirurgical »

Et mortalité à J30 : 50%

L’EVAR pour les anévrysmes rompus a une

mortalité moindre à j 30 que la chirurgie ouverte

pour les patients ayant une anatomie favorable …

une approche standardisée est cependant

nécessaire avec un recours à la laparotomie

d’urgence en cas de « drame chirurgical ».

Merci de votre attention