Rétine

Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012103

Cas clinique

Traitement topique de l’œdème maculaire au cours d’une rétinite pigmentaireTopical treatment in a case of retinitis pigmentosaG. Ducos de Lahitte(Service d’ophtalmologie, clinique Saint-Jean-de-Languedoc, Toulouse)

L es rétinites pigmentaires rassemblent diverses aff ections cliniques qui ont un certain nombre de caractéristiques communes : il s’agit de maladies

dégénératives de la rétine, dont le substrat est génétique. Leur pronostic visuel est très diff érent d’une forme à l’autre mais elles se carac-térisent généralement par une perte du champ visuel périphérique, qui débute dans l’enfance et qui se majore chez l’adulte, aboutissant à une vision tubulaire. La fonction centrale peut être altérée par la survenue d’une cataracte précoce ou d’un œdème maculaire dégénératif.Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, comme l’acétazolamide, ont démontré leur effi cacité dans le traitement de cet œdème maculaire dégéné-ratif (1). Nous rapportons le cas d’un patient dont l’état a été amélioré par un traitement local uniquement.

Cas clinique

Un patient, âgé de 53 ans et porteur d’une rétinite pigmentaire connue depuis son enfance, s’est présenté à la consultation en janvier 2008 pour une baisse bilatérale et lentement progressive de son acuité visuelle. L’acuité visuelle mesurée était de 5/10 P5 à droite et de 4/10 P8 à gauche. Auparavant, elle était de 8/10 à droite et de 5/10 à gauche, du fait d’une amblyopie.

L’examen du segment antérieur était sans particularité, et n’a pas retrouvé de cataracte. Le tonus oculaire était normal.

L’examen du fond d’œil retrouvait une altération du refl et fovéolaire avec un aspect d’œdème maculaire. Nous avons réalisé une tomographie par cohérence optique (OCT) maculaire qui a authentifi é cet œdème maculaire cystoïde, plus important sur l’œil droit que sur l’œil gauche (fi gure 1, p. 105).

Nous avons alors commencé un traitement par acétazolamide per os. Cependant, du fait d’un rein unique par malformation, le traitement a dû être arrêté devant l’apparition d’une hypercréatininémie. Nous avons alors instauré un traitement par brinzolamide en collyre, à la dose d’une goutte matin et soir dans chaque œil.

Au contrôle à 2 mois, l’OCT a mis en évidence une amélioration du profi l maculaire des 2 côtés, avec une diminution des logettes cystoïdes. L’acuité visuelle était stable.

Au contrôle à 5 mois, l’OCT a objectivé une très nette amélioration du profi l maculaire (fi gure 2, p. 105), avec une acuité visuelle qui est remontée à 6/10 P3 à droite et 5/10 P5. Le patient ressentait une amélioration de son acuité visuelle, surtout en vision de près, avec une excellente tolérance.

Rétinite pigmentaire • Œdème maculaire • Anti-inflamma-toire non stéroïdien en collyre.

Retinitis pigmentosa • Macular edema • Tropical non-steroidal anti-infl ammatory drugs.

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Cas clinique

À 10 mois, le contrôle de l’OCT a retrouvé un profil maculaire correct, sans aucune logette cystoïde, mais avec une atrophie fovéolaire assez notable et un élargissement très net de l’entonnoir fovéolaire (figure 3).

À 2 ans, le patient a présenté une baisse bilatérale de son acuité visuelle par le déve-loppement d’une cataracte sous-capsulaire, sur ses 2 yeux. Le patient a été opéré de son œil gauche en premier sous anesthésie topique puis, 1 mois après, de son œil droit. Il n’a pas été observé de complication, et le contrôle postopératoire de l’OCT n’a démontré aucune modification du profil maculaire.

À maintenant 3 ans de l’instauration de ce traitement par collyre, le profil maculaire reste normalisé, sans réapparition des logettes. Il n’a pas été observé de phénomène de rebond.

Discussion

L’acétazolamide à la dose de 500 mg/j a démontré son efficacité dans le traitement des œdèmes maculaires chroniques au cours de la rétinite pigmentaire (1-3) et d’autres affections dégénératives de la rétine, comme le rétinoschisis lié à l’X. L’efficacité anato-mique est fréquemment observée mais n’est pas toujours corrélée à une amélioration de l’acuité visuelle, à cause des lésions rétiniennes qui s’installent au bout d’un certain temps d’évolution de l’œdème maculaire.

Mais les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie systémique ne peuvent pas toujours être utilisés, du fait de l’existence de contre-indications, comme une allergie aux sulfamides, des antécédents de calculs urinaires, une hypokaliémie ou une insuf-fisance rénale chronique. De plus, ce traitement est difficile à tolérer au long cours.

Plusieurs publications ont rapporté l’efficacité des inhibiteurs de l’anhydrase carbo-nique administrés par voie topique.

Le mécanisme exact de l’action de l’acétazolamide est inconnu, mais l’action semblable des différents inhibiteurs de l’anhydrase carbonique laisse penser qu’il existe un effet au niveau de canaux membranaires, en bloquant l’anhydrase carbonique.

De plus, même lorsque le traitement s’avère efficace, il existe parfois un effet rebond qui apparaîtra après quelques semaines. Parfois, on observe une augmentation de l’œdème maculaire par rapport à l’épaisseur initiale, avant cette instauration théra-peutique. Lorsque l’on réinstaure le traitement après une fenêtre thérapeutique, il est à nouveau efficace (4). Il s’agit d’une tachyphylaxie, qui n’est pas présente chez tous les patients. En effet, dans notre cas clinique, il n’y a pas eu de rechute de son œdème maculaire. Cette complication n’a pas été observée avec les inhibiteurs de l’anhydre carbonique en collyres.

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique constituent une classe thérapeutique très intéressante dans le traitement des œdèmes maculaires dégénératifs (5). La forme topique, qu’il s’agisse du dorzolamide ou du brinzolamide, peut s’avérer très efficace, et bien mieux tolérée que les molécules administrées par voie générale. II

Références bibliographiques1. Fishman GA, Gilbert LD, Fiscella RG, Kimura AE, Jampol LM. Acetazolamide for treatment of chronic macular edema in retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol 1989;107(10):1445-52.2. Fishman GA, Apushkin MA. Continued use of dorzolamide for the treatment of cystoid macular oedema in patients with retinitis pigmentosa. Br J Ophthalmol 2007;91(6):743-5.3. Wolfensberger TJ, Dmitriev AV, Govardov-skii VI. Inhibition of membrane-bound carbonic ahydrase decreases subretinal pH and volume. Doc Ophthalmol 1999;97(3-4):261-71.4. Apushkin MA, Fishman GA, Grover SA, Janowicz MJ. Rebound of cystoid macular edema with conti-nued use of acetazolamide in patients with retinitis pigmentosa. Retina 2007;27(8):1112-8.5. Rumen F, Souied E, Oubraham H, Coscas G, Soubrane G. [Optical coherence tomography in the follow up of macular edema treatment in retinitis pigmentosa]. J Fr Ophthalmol 2001;24(8):854-9.

Légendes

Figure 1. Retinal map et coupe horizontale de l’œil droit avant l’instauration du traite-ment. On observe des logettes cystoïdes qui se localisent dans les couches plexi-formes externe et nucléaire interne. Il n’y a pas de décollement séreux. Sur l’image en SLO correspondante, on visualise bien les ostéoblastes présents, même en dedans des arcades temporales.

Figure 2. Après 5 mois de traitement, l’OCT met en évidence une nette amélioration du profil maculaire, avec une restauration de l’entonnoir fovéolaire. Mais sur la coupe hori-zontale, il existe encore des espaces kystiques dans le tissu intrarétinien.

Figure 3. Après 10 mois de traitement, l’OCT met en évidence une atrophie fovéolaire avec un élargissement de l’entonnoir fovéolaire très marqué. Sur la coupe horizontale corres-pondante, il ne reste plus qu’une seule logette cystoïde, qui est probablement due à une dégénérescence rétinienne évoluée.

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