TRAITEMENTS DE LA SEP: quid des infections urinaires/bacteriuries?

MARIA CARMELITA SCHEIBER-NOGUEIRA

LYON

Etiologies multifactorielles de l’IU dans les vessies neurologiques

Colonisationpéri-urétrale

altérationdelaflorecommensale

cathétérisation

Inoculationdirecte

Accèsfacilitéautractusurinaire

IUimmunodéficience

Ischémiedudétrusor

Limitationdesdéfenses

immunitaires

Augmentationdel’adhérencedesgermes

CoucheGAGdéfectueuse

AnomaliedelaréponseS-IgA

Effetchassed’eaucompromis

Rétention Facteurshydrauliques Troublesdevidange Apoptosedéfectueuse

IU et SEP: épidémiologie, facteurs de risque

Fréquentes:30%IUB(13%à74%);8%d’IUH(0à25%)DeSèze2007 IUbasses(++fréquenteschezlesfemmes), IUhautes(hommes)

 Facteursderisque:! généraux◦  sexeféminin,âge,ménopause,sexualité…Najar2014,AlBadr2013

! spécifiques:◦  Troublesdevidange(RPM>100cc),régimesàhautepression(CNID,HAD),duréedemaladie>15ans,ATCDdesondageàdemeureAndrews1997;Gallien1998;Litwiller1999,DeSèze2007;Sammarco2014

! Associationavectroublesano-rectaux◦  PeudocumentéàconfirmermaislienentretroublesdevidangeetconstipationAverbeck2011

! Traitementsimmunosuppresseurs◦  Siimmunodéficience

  Infection-relatedhealthcareutilizationamongpeoplewithandwithoutmultiplesclerosis.

  WijnandsJMMultScler2017

Usingpopulation-basedhealthadministrativedatafromBritishColumbia,Canada,peoplewithMSwerefollowedfromtheirfirstdemyelinatingclaim(1996-2013)

  MScaseshadnearlytwiceasmanyphysicianvisitsandtwotothreetimesmorehospitalizationsforpneumonia,urinarysysteminfections,andskininfectionsandovertwiceasmanyhospitalizationsforintestinalinfectionsandsepsis

AssociationBetweenUrinarySymptomsandUrinaryTractInfectioninPatientsWithMultipleSclerosis.NiksereshtAGlobJHealthSci2015

Themeanageofourpatientswas36.8yearsold.Fromthetotal87patients,83(95.4%)werefemale.Overall56.3%ofpatientsdisplayedurinarysymptoms.Themostprevalenturinaryproblemswereurinaryincontinenceandfrequency(25.3%and24.1%,respectively).Apositiveurinaryculturewasseenin71.3%ofthepatients.

Urinarytractinfectionsinmultiplesclerosis.PhéVMultScler2016

Urinarytractinfections(UTIs)arecommonlyreportedbypeoplewithmultiplesclerosis(PwMS)andsignificantlyimpactqualityoflife.NoteworthytopicsincludethedefinitionofaconfirmedsymptomaticUTIasapositiveurineculturedefinedby>10(5)colony-formingunits(CFU)/mLor>10(4) CFU/mLifaurethralcatheterurinesampleistaken,oranycountofbacteriainasuprapubicbladderpuncturespecimen,bothinadditiontosymptomsincludingfever,pain,changesinlowerurinarytractsymptomsorneurologicalstatus.UrinalysisisusefultoexcludeaUTI;however,onitsownisinsufficienttoconfirmaUTI,forwhichurinecultureisrequired.ExpertsadviseasymptomaticUTIsshouldnotbetreatedexceptinthecontextofanacuterelapse.Frominternationalguidelines,thereisnovalidatedstrategytopreventrecurrentUTIsinPwMS.

Problématique des IU dans la SEP "  Pasdecritèrescliniquesdéfinisd’IUdanslaSEPavecune

vessieneurologique◦  Populationsinhomogènes(RR,P)etlemodemictionnel(MV/ASI)

! Syndromeinfectieuxresponsablesdepoussées?◦  lienmaisméthodologie??Rapp1995etMetz1998

◦  InfectionsbactériennesaccompagnentsouventmaispasresponsablesBuljevac2002;Confavreux2002

! Aggravationdessignesneurologiquesencasd’IU?◦  CascliniquesFranz1992;Hillman2006

◦  Liéesàlafièvre(Uhthoff)Confavreux2002;Coles1999

! TTdelaSEPresponsablesd’IU?

! Quiddesbactériuriesasymptomatiques?BAS=prevalence:24–90%selonmodemictionnel(AndrewsandHusmann1997,Fakasetal2010)

Diagnostic d’IU dans la SEP: la clinique avant tout

ParticularitésdespatientsenASV:◦ ECBUsystématique(sanssignescliniques)pasd’intérêt→risquedesoignerdescolonisationsbanalesetcréationderésistances++auxantibiotiques

◦ Autresfacteursderisqueprésentsetfréquents(TAR,âge,EDSS,RR/SP/PP,antcdeboluscorticoïde,immunosuppresseurs)

◦ LeucocyturiefréquentechezASV:siisolée(même+++)ellen’estpasspécifiqued’uneinfectionurinaireetnedoitpasindiqueruneantibiothérapie

◦ Prendreencompte:aggravationdessymptômesurinairespréexistants,l’aspectetodeurdesurines(surtoutsiassociationurinessalesetmalodorantes)

Traitements et risque d’ IU  Traitementsde1èreligne: Immunomodulateurs(IFN=Avonex,Plegridy,Rebif,Betaferon;acétatedeglatiramère=Copaxone):nonTraitementsVO(dimethylefumarate=Tecfideraettériflunomide=Aubagio):non>placeboTraitements2èmeligne: Natalizumab(Tysabri):IUfréquentes(>ouégalà1/100et<1/10) Fingolimod(Gilenya):non>placebo

 Fampridine(Fampyra):non(Kantor2015)

 Immunosuppresseurs:◦  acide4-amino-10-méthylfolique

(Methotrexate):risqueaugmentéd’IU◦  Acidemycophénolique(Cellcept):IUtrèsfréquentes(>1/10)

◦  Azathioprine(Imurel):risqueinfectieuxplutôtviral

◦  Cyclophosphamide(Endoxan):risqueinfectieuxsileucopénie(toxicitévessie)

◦  Mitoxantrone(Elsep):IUsignalées

 Alemtuzumab:IUtrèsfréquentes(>1/10)maisfréquence↓avecletemps Ocrelizumab,Rituximab:??IU+maispasd’étudessurrisqueselonpopulation/modemictionnel/dose

Infectionriskwithalemtuzumabdecreasesovertime:pooledanalysisof6-yeardatafromtheCAMMS223,CARE-MSI,andCARE-MSIIstudiesandtheCAMMS03409extensionstudy.WraySMultScler.2018ReducedMSdiseaseactivitywithalemtuzumabversussubcutaneousinterferonbeta-1a(SCIFNB-1a)incorephase2/3studieswasaccompaniedbyincreasedincidenceofinfectionsthatweremainlynonseriousandresponsivetotreatment.Alemtuzumabefficacywasdurableover6years.RESULTS:Infectionsoccurredmorefrequentlywithalemtuzumab12 mgthanSCIFNB-1aduringYears1(58.7%vs41.3%)and2(52.6%vs37.7%),butdeclinedforalemtuzumab-treatedpatientsinYears3(46.6%),4(42.8%),5(40.9%),and6(38.1%).Seriousinfectionswereuncommon(1.0%-1.9%peryear).Infectionswerepredominantly(>95%)mildtomoderateandincludedupperrespiratorytractinfections,urinarytractinfections,andmucocutaneousherpeticinfections.Prophylacticacyclovirreducedherpeticinfections.Lymphocytecountsafteralemtuzumabtherapydidnotpredictinfectionrisk.CONCLUSION:Infectionswithalemtuzumabweremostlymildtomoderateanddecreasedovertime,consistentwithpreservationofcomponentsofprotectiveimmunity.

Newhorizonsformultiplesclerosistherapeutics:milestonesinthedevelopmentofocrelizumab.FrauJNeuropsychiatrDisTreat.2018Themostfrequentadverseeventsweretheinfusion-relatedreactionsandinfections.Infectionsweremostlynasopharyngitis,aswellasupperrespiratoryandurinarytractinfections.OCRgivesnoindicationforsevereoropportunisticinfections.Thereisnotaclearincreasedriskofmalignancies.Nevertheless,itcouldnotbeexcluded.Real-liferegistrieswillprovidemoreinformationaboutthelong-termsafety,theriskofexposureduringpregnancy,andtheriskofrareadverseevents.

Experiencewithlong-termrituximabuseinamultiplesclerosisclinic.BarraMEMultSclerJExpTranslClin.2016Mostlymildsideeffectsinrelationtotherapywereseen,withtheexceptionofthreepatientsrequiringhospitalizationforurinarytractinfections.

Safetyandefficacyofdaclizumabinrelapsing-remittingmultiplesclerosis:3-yearresultsfromtheSELECTEDopen-labelextensionstudy.GoldRBMCNeurol.2016Wereportthelong-termsafetyandefficacyofdaclizumab150mgsubcutaneousevery4weeksinpatientswithRRMSintheSELECTEDopen-labelextensionstudy.AEswereprimarilyofmildtomoderateseverity,andcommonAEs(≥10%),excludingMSrelapse,werenasopharyngitis(12%)andupperrespiratorytractinfection(12%).MostcommonlyreportedSAEs(in≥3patients),excludingMSrelapses,wereincreasedserumhepaticenzymes,pneumonia,ulcerativecolitis,andurinarytractinfection(<1%each).TheAEincidencedidnotincreasewithextensionoftherapyintoyear3inSELECTED;thesafetyprofilewassimilartothatpreviouslyobserved.Theclinicalefficacyofdaclizumabwassustainedoverthe3yearscomprisingtheSELECTTRILOGY,althoughpotentialselectionbiascannotbeexcluded.

Enl’absencedesignespatentsd’infectionurinaireiln’ypaslieudefaireunECBUsystématiqueavanttraitementdefonddelaSEPsaufattentionparticulièredelaMitoxantrone?

Pratique dans la vie réel: pas univoque en FR

 Conduiteavant: bolusdecortisone(Solumédrol)

 PerfusionTysabri Biothérapie

ECBUsystématiqueetsi+:traitementantibiotiqueavanttraitement

Treating asymptomatic bacteriuria before immunosuppressive therapy during multiple sclerosis: Should we do it? Claire Rouzard et al Multiple Sclerosis and Related Disorders 2017 •  No guidelines available for treatment of asymptomatic bacteriuria before

immunosupression in MS. #  A survey of clinical practice in case of ASB before immunosuppression

was performed in France.

#  A great variability in diagnostic and therapeutic procedures was found.

#  There is no consensus among MS neurologists to detect and treat ASB before Immunosuppression

Introduction:TVSfréquentsdanslaSEPprédisposantauxIURecherched’uneBAavantbolusdesolumédrolestadmisepourdeuxraisons:

1.  IUsusceptiblesd’aggraver lessignesneurologiquespréexistants, laprescriptiond’antibiotiquespermettantd’améliorercesderniers.

2.  lesbolusdesolumédroladministrésdefaçonconcomitanteàuneBApourraiententraineruneIUpotentiellementsévère.Encasd’IUavéréeletraitementantibiotiquenefaitaucundouteavantl’instaurationdesbolusdesolumédrolLetraitementsystématiqued’uneBAnefaitpasl’objetderecommandationsclairesreposantsurdespreuvesunivoques.

ObjectifsIntérêtdel’antibioprophylaxiedevantuneBAretrouvéesurl’ECBUréaliséavantbolusdesolumédrol.MéthodeEtudeobservationnelleprospectived’unecohortedepatientsSEPavecdesTVSpréexistantetmodemictionnelvolontaire.RecueilsystématiquedesSFUetECBUavantbolusdesolumédrol.Evaluationdunombred’IU dans lemois suivant les bolus et comparaison entre le groupe traité et non traité par antibiotiques enprésenced’uneBA

TraiterounepastraiterlesbactériuriesasymptomatiquesavantbolusdeSolumédrol?

CDonzé(1),MCScheiberNogueira(2),ADhin(3),AKwiatkowski(4),PHautecoeur(4)(1)GHICL-MedecinePhysiqueetRéadaptationFonctionnelle-59462Lomme-France,

(2)HospicesCivilsdeLyon-Neurologie-69229Lyon-France,(3)HôpitalRaymondPoincaré-Unitédemaladiesinfectieuses-92380Garches-France,

(4)GHICL-Neurologie-59000Lille-France,

•  Avantbolus:recherchedeSFUsystématique

•  EncasdeBA:abstentionthérapeutique?