TRANSDERMAL PATCH GUIDANCE 3T’s Formulary Transdermal Patch Guidelines 

General Guidance Transdermal administration is an alternative, (not necessarily better), method of drug administration. After the application of any patch there is a delay of many hours before therapeutic levels of a drug are reached. Also, after  removal  of  a  patch,  there  is  a  delay  of many  hours  before  circulating  levels  of  a  drug  drop  to  a  sub‐ therapeutic level, i.e. there is a SLOW ONSET and SLOW OFFSET of analgesia and of side effects. Transdermal patches are considerably more expensive than oral therapy. 

Consider using patches only when: 

•  Difficulty/inability to swallow 

•  Intractable nausea and vomiting 

•  Poor absorption from GI tract, (short bowel/inflammatory bowel disease) 

•  Persistent excessive side effects from oral opiates due to peaks in plasma concentrations 

•  Compliance problems 

•  Pain is stable and therefore analgesic requirement is stable 

Acute pain is an absolute contra‐indication for the use of the Transdermal Route. 

Consider prescribing a course of anti‐emetic  for  first seven to ten days due to high  incidence of nausea and vomiting. 

Temperature increase, (fever, bath, shower, heat pad) may increase delivery rate of patches causing toxicity and shortening duration of action of patch. 

Buprenorphine is a synthetic opioid agonist/antagonist for use in moderate to severe pain and transdermally is available as two different brands‐‐low strength BuTrans® and high strength Transtec® 

Buprenorphine (BuTrans®) patches releasing 5µg/hr, 10µg/hr and 20µg/hr Indications  for use:  treatment of non‐malignant pain of moderate  intensity when an opioid  is  necessary  for obtaining adequate analgesia. 

Criteria for use: patients with chronic pain, who have previously received weak opiates, (e.g. Codeine, Dihydrocodeine, Tramadol) and require a topical preparation but do not yet require the level of analgesia provided by morphine or Fentanyl patches. 

Butrans®  patches  contain  Buprenorphine  in  a  continuous  release  formulation  to  be  worn  for  seven consecutive days. Initiate treatment with the lowest strength patch. Patches must be worn for three days until maximal effect attained. After three days the dose may be increased depending on the patients’ response and the need for current ‘top up’ analgesia; however it is recommended that in most cases the patch be changed after seven days. This  is  to achieve pain control whilst at  the same time minimising opioid side effects. The decision to increase the patch strength should be based on the patients’ need for supplemental pain relief and their analgesic response to patch. The dose should be titrated individually to a level that controls pain with no, or tolerable side effects. A larger patch should replace the current patch or a combination of patches may be worn. 

No dose adjustment required  for  renal  impairment or elderly patients but use with caution  in patients with hepatic impairment.

Application Patches should be applied to relatively hair free, non‐irritated, intact skin on upper outer arm, upper chest or upper back.  If a hair  free site  is unavailable,  the hair at  the site should be cut with scissors and not shaved. Patches should be worn continuously for seven days including during bathing, showering etc, if patch falls off a new patch should be applied. The same skin site should not be used for three to four weeks following removal. A maximum of two patches can be applied at any one time. 

Guidelines for approximate dose equivalents of BuTrans® patches and other oral opioid analgesics 

Buprenorphine (Transtec®) patches releasing 35µg/hr, 52.5µg/hr and 70µg/hr Indications for use: moderate to severe cancer pain and severe pain unresponsive to non‐opioid analgesics. 

Application Adults over 18, apply to dry, non hairy skin on upper torso (any hairs should be cut with scissors rather than shaved), removing after no longer than 96 hours and siting replacement patch on a different area (avoid same area for at east six days). For convenience of use the patches can be changed twice a week at regular intervals e.g. always on Monday morning and Thursday evening. Patients for whom a patch is appropriate and have not previously received a strong opioid analgesic but who have progressed through steps 1 and 2 of the WHO pain ladder,  www.who.int/entity/cancer/palliative/painladder/en,  should  be  started  on  the  35µg/hr  patch.  For patients who  have  received  strong  opioid  analgesia,  the  dose  should  be  based  on  previous  24  hour  opioid requirement. See table below. 

When starting, analgesic effect should not be evaluated until the patch has been worn for 24 hours   (to allow for  gradual  increase  in  plasma  Buprenorphine  concentration).  If  necessary  the  dose  should  be  adjusted  at intervals  of  no  longer  than  96  hours  using  a  patch  of  the  next  strength  or  using  two  patches  of  the  same strength applied at the same time to avoid confusion.Maximum of two patches to be used at the same time. Breakthrough (as required‐prn) doses of an alternative analgesic may be required. 

After removal of a patch, Buprenorphine concentrations decrease gradually and so analgesia is maintained for a certain amount of time. As a general rule, a subsequent opioid should not be administered within 24 hours of removal of patch. 

Guidelines for approximate dose equivalents of Transtec® patches and other opioid analgesics Pre‐treatment with opioids (mg/24 hours) 

Buprenorphine  5µg/hr patch 

Buprenorphine  10µg/hr patch 

Buprenorphine 20µg/hr patch 

Tramadol  ≤ 50mg/day  50‐100mg/day  100‐150mg/day 

Codeine  30 – 60mg /day  60‐120mg/day  120‐180mg/day 

Dihydrocodeine  60mg/day  60‐120mg/day  120‐180mg/day 

Transtec® 35µg/hr 

Transtec® 52.5µg/hr 

Transtec® 70µg/hr 

Transtec® 2 x 70µg/hr 

Weak opioids Codeine Dihydrocodeine Tramadol 

180‐240mg/24 hours 120‐240mg/24 hours 150‐400mg/24 hours 

Strong opioids Morphine,parenteral Morphine, oral 

10‐20mg/24 hours 30‐60mg/24 hours 

30mg/24 hours 90mg/24 hours 

40mg/24hours 120mg/24 hours 

80mg/24 hours 240mg/24

Fentanyl patches Oral morphine is the opioid of first choice for moderate to severe pain. With dose titration a suitable level of analgesia  can  usually  be  achieved.  For  patients  unable  to  take  oral  morphine  alternative  analgesia  is  by injection or the transdermal route. 

Fentanyl patches should be reserved for patients with stable pain who are already on strong opioids and are unable to tolerate oral medications. 

Factors to consider •  It usually takes 36‐48 hours to achieve steady‐state plasma concentration, during which time other 

analgesic cover will be required 

•  Once a patch has been removed drug elimination occurs slowly and significant blood levels persist for at least 24 hours 

•  They are inappropriate for unstable and acute pain 

•  Fatalities and life‐threatening adverse effects have been reported with incorrect use of transdermal Fentanyl. Patients should be counselled on correct patch application and dose 

Fentanyl patches are available as 12 µg/hr, 25µg/hr, 50µg/hr, 75µg/hr and 100µg/hr. Fentanyl patches are indicated for chronic intractable pain (malignant or non‐malignant). 

A 25µg/hr patch is equivalent to approximately 90mg oral morphine/24 hours 

Application The patch is applied to dry, non‐irritated, non‐hairy skin on torso or upper arm. The patch should be removed after 72 hours and sited on a different area (avoid using the same area for several days). The  strength  of  the  initial  Fentanyl  patch  should  be  based  on  the  patients’  previous  24  hour  opioid requirement and the general condition of the patient. Calculate  the dose  from the conversion chart or seek advice. All equivalent doses are approximate. 

Starting a Fentanyl patch 

Dose conversions 

Conversion of oral morphine/ IM Morphine to Fentanyl patch (all doses are approximate) 

Total 24 hour oral morphine mg  Total 24 hour IM Morphine mg  Fentanyl patch µg /hour 60‐134  10‐22  25 135‐224  23‐37  50 225‐314  38‐52  75 315‐404  53‐67  100 

Make sure the patient takes another regular analgesic for the first 12 hours after the patch is first applied to allow the Fentanyl to reach therapeutic levels. 

Previous analgesia Immediate release  (quick acting)morphine  Apply  patch;  continue  the  immediate  release 

opioid 4 hourly for the next 12 hours Modified  release  (long  acting)  12  hourly morphine 

Apply  patch  when  the  last  dose  of  a  12  hourly, modified release opioid is given 

Subcutaneous  infusion  of  morphine  or diamorphine 

Apply the patch and continue the infusion for the next 12 hours, then stop the infusion

An  immediate  release  opioid  (e.g.  oral  morphine  or  morphine  SC)  must  be  available  as  required  for breakthrough pain. 

Review  the Fentanyl patch dose  after  72 hours when drug  levels  should be at  a  steady  state.  If  the patient shows signs of opioid toxicity (drowsiness, confusion) reduce the dose and reassess the pain. If the patient still has pain which is opioid responsive, titrate  the Fentanyl dose in 12‐25µg/hr increments. It will take 12 ‐24 hours for the new dose to take effect so give breakthrough analgesia as required. 

References 1.  7 day Buprenorphine patch for severe chronic pain,www.nelm.nhs.uk 2.  Summary of product characteristics – Transtec patches. BuTrans patches. Napp Pharmaceuticals. 3.  Accessed via http://emc.medicines.org.uk 4.  Guidelines for the use of transdermal opioids, Cambridge and Huntingdon palliative care group, 

www.arthurrankhouse.nhs.ukfact sheet 5. 5.  Principles of pain control. Cambridge and Huntingdon palliative care group. 6.  www.arthurrankhouse.nhs.uk fact sheet 6. 7.  Recommendations for the appropriate use of opioids for persistent non‐cancer pain 

http://www.britishpainsociety.org/opioids_doc_2004.pdf 8.  Dorothy house/Wessex palliative care Handbook,www.dorothyhouse.co.uk 9.  Pharmacologic approaches to pain management,www.endlink.lurie.northwestern.edu 10.  Equianalgesic doses,www.elmmb.nhs.uk 11.  Analgesics chapter 4.7 BNF 58,www.bnf.org 

Approved by 3T’s Formulary Working Group: June 2011 Review Date: June 2014 Number of pages: 4 

This Guideline has been adapted from the BCAP: Transdermal Patch Guidance, November 2009.