Transexualidad. Hombres y Mujeres Con Tod 5629[1]

7/27/2019 Transexualidad. Hombres y Mujeres Con Tod 5629[1]

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Edita y Distribuye

Consejo de la Juventud del Principado de Asturias

Consejera de Salud y Servicios Sanitarios

CooordinacinMercedes Garca Ruz

Autores

Silverio Sez Sesma. Sexlogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto deSexologa.

Rebeca Rulln Bertson. Coordinadora del rea Transexual de la FELGT.

Setefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.

Instituto de Salud Carlos III.Vicent Bataller. Doctor en Medicina. Coordinador Federal de SaludIntegral FELGT.

Olga Cambasani. Fundacin para la Identidad de Gnero.

Alec Casanova. Colectivo LAMDA de Valencia.

Antonio Becerra Fernndez. Mdico Endocrino Hospital Ramn y Cajal deMadrid.

Rosa Abenoza. Mdica. Sexloga. Instituto de Sexologa.

Carla Antonelli. Directora del Portal de Informacin Transexual.

Diseo

Jorge Lorenzo Diseo y Comunicacin Visual

Depsito Legal

AS-5148789/05


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ndice

Presentacin 6

Rebeca Rodrguez Presidenta del Consejo de la Juventud del Principadode Asturias.

Identidad y Transexualidad 10

Silverio Sez Sesma. Sexlogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto deSexologa.

Situacin actual de la regulacin de los derechos de identidad de gneroen Espaa 28

Rebeca Rulln Bertson. Coordinadora del rea Transexual de la FELGT.

Situacin actual de la Prestacin Sanitaria de los Trastornos de Identidadde Gnero en el Sistema Nacional de la Salud 46

Setefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.

Instituto de Salud Carlos III.

La Transexualidad desde una perspectiva de Salud Pblica: UnidadInterdisciplinar de Gnero 62

Vicent Bataller. Doctor en Medicina. Coordinador Federal de SaludIntegral FELGT.


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Qu me pasa doctor? 74

Olga Cambasani. Fundacin para la Identidad de Gnero.

Transexualidad Masculina 86

Alec Casanova. Colectivo LAMDA de Valencia.

Atencin endocrinolgica de la transexualidad 98

Antonio Becerra Fernndez. Mdico Endocrino Hospital Ramn y Cajal deMadrid.

Calidad de Vida tras la reasignacin de sexo 128

Rosa Abenoza. Mdica. Sexloga. Instituto de Sexologa.

La Transexualidad y el maltrato meditico 138

Carla Antonelli. Directora del Portal de Informacin Transexual.


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Gua transexualidad 6

Presentacin

La exclusin social no significa nicamente una insuficiencia deingresos, y no slo afecta a personas concretas que sufren lasconsecuencias de problemticas y carencias sociales, sino a gru-

pos sociales enteros, tanto en zonas urbanas como rurales, queson objeto de discriminacin, segregacin o vctimas del debilita-miento de las formas tradicionales de las relaciones sociales.

A travs del Seminario Transexualidad: Hombres y Mujeres contodos los derechos organizado por el Conseyu de la Moced delPrincipu dAsturies y en el que colaboraron la Consejera deSalud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias y elAyuntamiento de Avils se pretende continuar con acciones inicia-das con diversos colectivos, compuestos en gran medida por jve-nes, teniendo en cuenta que si bien nos encontramos en unmomento en el que puede que se aborden importantes cambios

jurdicos, es obligacin de las instituciones implicarnos en la tareade lograr tambin un marco cultural, educativo y asistencial ade-cuado para que las situaciones de exclusin y marginacin porrazn sexual desaparezcan progresivamente.

Rebeca Rodriguez GarcaConseyu de la Moced del Principu dAsturies


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7 Presentacin

La transexualidad fundamentalmente es una conquista, es la realizacinde un deseo, el deseo de ser quien siento que soy. Es un sentimiento, unapasin que impulsa a algunos seres humanos a transgredir los lmitesnaturales de la realidad de los sexos, en busca de la realizacin fsica, ps-quica y social de la propia identidad, que es esencialmente identidadsexual.

Decir transexualidad, es decir bsicamente conquista, conquista basadaen un sentimiento de pertenencia y reconocimiento, en la adquisicin ydesarrollo de la conciencia del ser de un sexo, varn o mujer en base a laexistencia real de los sexos, o de los gneros varn y mujer.

La identidad es una necesidad fundamental del ser humano. Es la per-cepcin ntima que cada persona tiene de s misma, es el conocimientoque cada individuo tiene de s y a partir del cual el ser humano adquiereconciencia de ser quien es.

La identidad, esencialmente identidad sexual, es la piedra angular delpuente existencial que supone pasar del qu soy al quien soy. La adqui-sicin de la identidad sexual o identidad de gnero es la culminacin a lapar que un nuevo comienzo de ese continuo proceso que es la diferen-ciacin sexual.


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Identidad y Transexualidad


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Identidad y TransexualidadSilverio Sez Sesma. Sexlogo. Centro Amaltea de Zaragoza. Instituto de Sexologa

Resumen

Desde mi faceta de sexlogo, voy a intentar compartir con ustedes lo quela sexologa entiende y define como sexo. Algo que aunque parezca obvio,es el objeto central de estudio de nuestra ciencia. Dado que si es sexolo-ga, la logia es la ciencia que estudia ese sexo.

Del sexo que se es y no del sexo que se hace o los genitales que setienen. En todo caso, este sexo que se hace, como veremos, es slo unaparcela (la ertica) o un rea de trabajo de la sexologa del sexo que sees. Sexo viene de sexare que significa separar; ejemplo: seccin,sector, sexador de pollos...

El hecho de que se confunda sexo que se es, con sexo que se hace; eincluso que esta segunda acepcin triunfe y tienda a estar generalizadaes ms una cuestin de metonimia (tomar una parte por el todo, Danonespor yogures); o lo que es peor, este fenmeno es un hecho de coloniza-cin (de lo coito-genital) y no de madurez.

La identidad transexual, porque soy hombre o mujer

En los procesos de sexuacin (suma de niveles que me van construyen-

do en tanto hombre o mujer) puede haber situaciones muy diversas.

En esta evolucin y ms all de patologas, puede haber discrepancias ocoincidencias. Si la identidad que me doy (me siento hombre o mujer)coincide con la identidad sexual que el resto del mundo me asigna, lasituacin apenas si es percibida por el propio sujeto. Pero cuando la identi-dad que me doy (me siento hombre) est en clara discrepancia con la iden-tidad que me asignan (me ven y me clasifican como mujer); entoncesestamos ante una situacin de transexualidad. Y para el sujeto, lo ms rele-vante ser sin duda lo que siente e intentar que los dems le vean como

l se siente; antes del camino inverso: sentirme como otros me ven.



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Concretando, en un puro ejercicio competitivo, vale ms el como sientoque el como me ven; an cuando pudiera ser deseable que fuese deotro modo, hablamos de evidencias, ms que de deseos o cuestionespolticamente correctas.

Este como me siento, los sexlogos lo llamamos egosexuacin. Y sinnimo de lar, los ltimos avances nos indican que esta egosexuacin, notiene tanto que ver con la voluntad del sujeto ni su entorno psico-social (esdecir, no est nada clara que sea un opcin, en tanto eleccin o posibilidad)y parece que tiene ms que ver con cuestiones de hormonacin prenatal dealgn ncleo cerebral; que en funcin de cmo se sexe acaba condi-cionando una identidad sexual de hombre o de mujer.

Este resultado del como me siento, habitualmente coincide con comolos dems me ven; pero cuando ambos extremos no coinciden, siem-pre acaba imponindose lo primero. A modo de juego comparativo, yutilizando el smil del sexador1 de pollos: cuando me sexo de forma dife-rente a como me sexan, esto primero tiene ms valor.

La pared y los ladrillos

Intentemos explicarlo con un ejemplo ms visual. Pensemos por unmomento en una pared compuesta por multitud de ladrillos. Cada una deesas paredes (individuos) observadas desde lejos, en su globalidad, slopueden ser percibidas de dos nicos colores: rosa o azul2 ; y no existenterceros colores3, ni tampoco estados intermedios.

Eso que percibimos es el sexo, que slo puede dar dos posibilidades:hombre o mujer. En un primer anlisis global, todos los individuos, todos,

Identidad y transexualidad

1 Sexar significa etiquetar sexualmente. Aunque parezca que forzamos el lenguaje; la sexacin como taltiene un significado contundente. Existe la profesin del sexador de pollos, que, como tal, se ocupa deseparar, distinguir, diferenciar... a los pollos (seguramente irn destinados a las carniceras) de las pollas(que a lo mejor tienen ms suerte aunque esto siempre es discutible- y sobrevivan ms tiempo poniendo hue-vos). A efectos cuantitativos y cronolgicos, es mucho mejor ser polla que pollo; si lo que se pretende es cola-borar con la cadena nutricional lo antes posible, es mejor es ser pollo que polla. Cuestin de puntos de vista.

2 En un intento de positivizar los tpicos.3 Sera fantstico que pudiese ser as, pero hablamos de realidades ms que de deseos o ilusiones.


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nos distribuiremos en esas dos nicas categoras. Cuando percibimosotras paredes (sujetos) las sexamos; cuando percibimos nuestra propiapared nos sexamos. Utilizando un smil fotogrfico, se tratara de unenfoque panormico.

Pero recordemos que cada pared estaba compuesta por multitud de ladri-llos (niveles de sexuacin, que sumados, conforman la totalidad de lasexuacin4 del sujeto). Esos ladrillos pueden ser de un rosa o azul puro(los genitales por ejemplo: podrn ser ms grandes o pequeos, pero sono vulva o pene, no hay formaciones intermedias entre ambos: vulne opeva). Este tipo de ladrillos son lo que los sexlogos llamamos dimr-ficos, es decir, con dos formas o posibilidades; bien diferenciadas y sinestados intermedios.

Otros ladrillos, en cambio, pueden tener multitud de matices cromticosentre el rosa y el azul (el vello corporal por ejemplo: desde la persona conms vello hasta la persona con menos vello las posibilidades son inaca-bables); sin embargo, la mayora de los hombres (pero no todos) estaranms cerca del ms vello y la mayora de las mujeres estaran ms cercadel menos vello. Esto es lo que los sexlogos llamamos intersexualidad. Esdecir, ya no hay dos formas como en lo dimrfico, sino mltiples posibili-dades entre dos extremos. A pesar de ello, la mayora de personas de unsexo se colocan de forma diferente a las del otro.

Cierto que puede haber hombres con poco vello y mujeres con mucho, porejemplo. La existencia de estas realidades personales, no impide sinembargo, afirmar con rigor cientfico y estadstico, que globalmente los

hombres tienen ms vello que las mujeres; por tanto, dado que el sexo eslo que diferencia, todo aquello que diferencie (aunque no sea al 100%)tambin ser sexo. Llamemos a estos ladrillos intersexuales.

Resumiendo, tenemos ladrillos dimrficos (rosa o azul puros) y ladrillosintersexuales (con multiplicidad de matiz cromtico del rosa al azul).

Sin embargo, cuando nos acercamos a una pared percibida rosa (sexada

4 Algunos niveles de sexuacin seran por ejemplo los cromosomas (XX o XY), los genitales externos e inter-

nos, el vello corporal, el funcionamiento hormonal, etc en un sentido ms biolgico. Pero en un sentidoms cultural tambin lo podran ser el aspecto, el vestido, el peinado


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mujer, por ejemplo) y observamos de cerca y uno a uno sus ladrillos;nos encontramos con que, lo que desde lejos pareca una uniformidadrosa, tiene intercalada algunos ladrillos azules, otros lilas (mezcla de rosay azul), otros ms tendentes a rosa (pero no del todo rosa) y otros mstendentes a azules (pero no del todo azules). Cierto que la tonalidadpredominante es el rosa, pero no por ello deja de haber ladrillos azules

y/o, al menos, otros azulados y lilas.Cambiando pues el enfoque (por seguir con el smil fotogrfico) de pano-rmico a primer plano; lo que pareca uniformemente rosa o azul, deja deserlo. Hilando ms fino: De lejos (sexo) todas las paredes se incluan endos categoras cromticas; dos paredes rosas se vean igual.

Pero superponiendo una sobre otra y pasando de enfoque panormicoa primer plano, vemos que los ladrillos de una y otra pared (que en prin-cipio parecan iguales) no coinciden; incluso algunos de sus ladrillos sonabsolutamente discordantes.

As mismo, dos paredes diferentes desde lejos (distinto sexo) al superponer-las en primer plano, vemos como en la mayora de sus ladrillos se distin-guen; pero tambin entre algunos de ellos hay coincidencia absoluta

La pared en formato panormico es el sexo: slo dos. La pared en forma-to primer plano es la sexualidad: tantas como personas y ninguna coinci-de con la otra.

Lo que nos gustara explicar cmo se sexan en rosa o azul alguno de losladrillos en cuestin; pero evidentemente no tiene porque coincidir con la

sexuacin de los ladrillos de quien nos lea; s en su mayora, pero nuncaen su totalidad.

E hilando ms fino, de nuevo. Todos tenemos ladrillos transexuados5, queson curiosamente lo que nos hacen el hombre y la mujer diferente quesomos (sexualidad) frente al resto de hombres y mujeres (sexo) con losque coincidimos6. Todos tenemos ladrillos (niveles de sexuacin) ms


5 Utilizando el concepto transexuado en la ms absoluta positividad y sin ningn carcter patolgico.

6 Todos somos persona, pero tenemos distinta personalidad. Todos pertenecemos a un sexo, pero tenemosdiferente y nica sexualidad.


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propios del otro sexo, que no por ello cambian o varan nuestra identidad;sino que hacen que su contenido sea nico, peculiar e irrepetible; perosin dejar de ser de uno slo de los dos sexos posibles.

Como ya sugeramos antes, supongamos que entre esos ladrillos seencuentra uno que es el de la egosexuacin7; que tiene valor absoluto parala propia percepcin y autoetiquetado (autosexacin). La mayora de lasveces el color de este ladrillo es del mismo que la mayora de los ladrillosque componen la pared. Sin embargo, en raras ocasiones (en el sentidoestadstico) este ladrillo es de un color discordante al resto; rosa en unapared azul, o azul en una pared rosa. Para los observadores externos lapared ser rosa, por ejemplo; pero para el propio sujeto, absolutamentemediatizado por el valor total del ladrillo de la egosexuacin, su percep-cin ser azul. Y eso es lo que solemos llamar un transexual.

Alguien que tiene la mala suerte (de nuevo en el sentido estadstico y noen el peyorativo, ni en el patolgico) de tener un ladrillo transexuado(como todos los mortales tenemos alguno) justamente en el nivel de laidentidad; le acabar dando una realidad llamada transexualidad.Algo de lo que el sujeto no podr escapar, debido a lo insoslayable (parabien o para mal) del sexo y todas sus implicaciones.

Cuando un hombre tiene poco vello o una mujer mucho, tambin tienenun ladrillo transexuado (un nivel de sexuacin transexuado insertado ensu biografa); pero puede ser algo menos relevante o incluso, en funcinde la esttica, una ventaja.

Imaginemos por un momento que cada nivel de sexuacin es un baln quese lanza a una canasta que va dando resultado varn o mujer. En elcomputo general del partido, van siendo ms numerosas las canastas de unlado que del otro. Un hombre por ejemplo, tiene algunas canastas (ladri-llos) femeninos; pero la mayora lo son masculino. A la inversa una mujer.

El resultado parcial masculino-femenino es diferente de una persona aotra; pero siempre hay una tendencia mayoritaria. Imaginemos por un

7 Este concepto hace referencia a lo que su supone que es un centro cerebral, que se sexa en masculino o

femenino durante la etapa prenatal; y parece ser determinante para tener una autosexacin (autoetiquetado)como hombre o mujer.


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momento que una de esas canastas tiene un valor absoluto. Es decir, enfuncin del lado del que caiga har que el partido se decante de formadefinitiva para uno u otro lado. La canasta vale todo el partido (rdago,utilizando otro smil castizo) suele caer del lado que ya iba ganando;con lo que el resultado no se altera. Slo en modo parcial, pero no cam-bia el ganador.

Sin embargo, hay algunas ocasiones en las que la canasta que vale todo elpartido, cae del lado que menos puntos llevaba, con lo que altera totalmen-te el resultado que hasta entonces haba. Adems ese resultado slo tienevalor para el propio sujeto; pero no para los otros que lo perciben. Cuando elpropio sujeto percibe su marcador ve un resultado (me siento hombre);cuando lo ve el resto ven otro totalmente discordante (perciben a una mujer).

Este nivel de sexuacin le llamaremos egosexuacin y s seguimos decerca los datos, tiene mucho que ver con la sexuacin cerebral y losdeterminantes hormonales prenatales. Pero vayamos primero por partes,y despus con ejemplos.

Primer ladrillo: gentico

Ya desde el primer momento est determinado nuestro sexo. Cuando elespermatozoide y el vulo se juntan hay dos posibilidades: que formen unembrin XX o XY. Si el embrin es XX el resultado ser nia, si es XY elresultado ser nio. Pero esto es slo el primer paso.

Segundo ladrillo: gonadal

El embrin, de ser al principio una sola clula, se ha ido dividiendo, y parala sexta semana es ya una estructura ms compleja donde aparece lagnada indiferenciada o prognada.

Si el embrin es XY, y por tanto nio, el cromosoma Y hace que a partirde la 6 semana comiencen a formarse los genitales masculinos del feto.En este momento el cromosoma Y va a ejercer su accin para que la pro-

gnada se convierta en testculo.

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masculino) este esbozo comn da lugar a los genitales externos masculinos.Como el ovario no produce testosterona, esta misma estructura evolucionaespontneamente hacia genitales externos femeninos. Sin la presencia deandrgenos el feto se diferenciar espontneamente en sentido femenino.

Quinto ladrillo: cerebral

El siguiente proceso de diferenciacin tiene lugar entre el 4 y 7 mes8, y se pro-duce en el Sistema Nervioso Central (SNC), en determinadas vas cerebrales.

Entre los meses 4 y 7 se sita lo que denominamos perodo crtico. Eneste periodo el SNC tiene una mxima sensibilidad a las secrecionesgonadales, es decir, a las hormonas que producen el testculo y el ovariodel feto. En este caso la estructura indiferenciada potencialmente sexua-ble es el cerebro; y son las hormonas gonadales las que ejercern deagente sexuante para que se produzca un resultado sexuado.

Recordamos que en este sentido no se podra entender la sexuacin cere-bral en sentido dimrfico (dos formas claramente diferenciadas como unpene y una vulva, o un ovario y un testculo); pero s en el sentido inter-sexual, en lo referido a la topografa (inteconexiones hemisferiales mso menos abundantes.)

El SNC se diferenciar en sentido masculino o femenino. El hipotlamo,rgano encargado de regular la produccin de espermatozoides en elvarn y de vulos en la hembra; a causa de la diferenciacin de este

periodo crtico, en el hombre va a funcionar de manera continua y en lamujer de forma cclica, lo que producir la regla o periodo menstrual.

Esta importante diferencia entre el funcionamiento sexual del hombre y lamujer se produce ya en la vida fetal; aunque no se manifiesta hasta ms


8 Esto es lo mismo que decir no tenemos ni idea de cundo, ni de cmo. Hasta ahora estamos hablandode procesos crticos, con un margen de error de una semana. Cuando decimos que algo se produce entre el

4 y 7 mes caben nada menos que 90 das. Lo que sabemos es que claramente sucede algo, es decir,omos campanas y eso esta fuera de toda duda, pero no sabemos quin, cundo y cmo las toca.


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tarde. Y sera interesante retener esta lgica en dos fases para cuandohablemos del ladrillo de la orientacin (agente sexuante que produce suefecto diferenciador ya en la etapa prenatal, y que se hace evidente alsujeto aos ms tarde al llegar a la pubertad. Es decir lo que sucede es latoma de conciencia o expresin de algo que ya se diferenci en eta-pas anteriores; uno construye, sino que experimenta o percibe).

Otros ladrillo: identidad y orientacin

Todos los procesos de sexuacin que hemos expuesto hasta ahora, estnsuficientemente contrastados. Pero ha llegado el momento de dar expli-cacin sexolgica a los procesos de sexuacin que hablan de la identi-dad por un lado y la orientacin por el otro. Si bien no disponemos deexplicaciones causales, hay algunos elementos que son ms que merosindicios de cmo podran estar sucediendo estos dos hechos.

Hechos que nosotros entendemos, como dos momentos diferentes de lasexuacin cerebral. Nuestra hiptesis es que primero ira la sexuacin del cen-tro de la identidad y posteriormente la sexuacin del centro de la orientacin.

Sobre la egosexuacin vamos a explicar las hiptesis sobre las que nosmovemos; sobre la orientacin no vamos a continuar; pero la sexologa ofre-ce un marco explicativo anlogo para poder aprehender dicho fenmeno.

Por aqu, no seguiremos; pero vayamos al menos, en lo referido a identi-dad, a fundamentar lo que consideramos un proceso de sexuacin que

acaba dando como resultado una identidad de hombre o de mujer. Paraello proponemos brevemente releer algunos experimentos naturales.

Relectura sexolgica en algunos experimentos naturales

El gemelo judo

En el histrico libro de Money Man & Woman - Boy & Girl, de 1972, tra-ducido 10 aos ms tarde al espaol con el ttulo: Desarrollo de la sexuali-

dad humana se relata la historia del Gemelo Judo. Experiencia que durantemuchos aos, Money exhibi como un resultado de lo acertado de su teora.



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Se trata de un gemelo monocigtico que al practicarle la circuncisin conbistur elctrico se le produjo una cauterizacin total del pene, que poste-riormente se necros y se desprendi. En romn paladino, se les fue lamano y el beb se qued sin pene. Esto suceda cuando el beb contabacon 7 meses de edad.

Money sostena (y otros an sostienen) y casi todos en su poca, que laidentidad sexual se podra resumir en algo tan simple como genitales +crianza. Dado que el beb es una pizarra blanca sobre la que se podraescribir una u otra identidad. Con el acuerdo de la comunidad cientficade la poca (matiz para los amantes de las hogueras y que quieran hacerde Money la bruja a quemar9), el de los padres y todo su entorno; sedecidi reasignar al nio como nia.

Se cambio su nombre, sus ropas, etc... Se dej para ms adelante la hormo-nacin sustitutiva, sobre todo en la pubertad; y poco a poco se iran realizandolos cambios quirrgicos necesarios para reconstruir unos genitales femeninos.

El captulo finalizaba con un seguimiento del gemelo hasta los 6 aos, dondetodo estaba en su sitio. Como matiz se expona que la nia tiene muchosrasgos de viragismo, como gran energa fsica, un alto nivel de actividad, tes-tarudez y con frecuencia es la que domina en un grupo de nias.

Aunque esto pudiera ser llamativo, muchas nias tambin expresan talesconductas y se podra entender ms como una peculiaridad intersexualque como una deficiente identidad femenina.

Sin embargo el tiempo pas, y lo que pareca la confirmacin del poder

psico-social sobre la identidad sexual; acabo convirtindose en unabomba de relojera que nos llev a conclusiones opuestas. El gemelo

judo, paradigma confirmador de la teora de Money, no acab pensan-do lo mismo. Tras algn que otro tumbo, de adulto asumi una vida devarn; y se cas con una mujer.

El final desde luego no puede ser feliz. Jonh Colapinto escribi su historiaen libro titulado: Tal como la Naturaleza lo Hizo: el nio que fue educa-


9 Otra cuestin ya ms cuestionable, es que posteriormente Money intent ocultar este caso cuando ya era cons-ciente de su fracaso. Ah ya no hay disculpa; pero conviene no olvidar que en su momento Money no estaba solo.


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do como nia, publicado en marzo del 2000. Al final, David Reimer,antes Brenda Reimer, que as es como se llamaba, puso fin a su vida enprimavera de este 2004.

Cada uno tendr que sacar sus conclusiones y, sobre todo, contrastar losdeseos psico-sociales, con su margen de accin real; frente a determinan-tes insalvables.

Esta persona estuvo sometida a los mismos niveles hormonales prenatalesque su hermano, tena la misma dotacin gentica. Sin embargo, desde lossiete meses se le educ de forma coherente y unvoca como mujer; sinembargo, la realidad personal no acab siendo tan de color de rosa comocreamos en los 80.

Los huevodoce. Sndrome de la 5_reductasa.

Recordemos ligeramente algunos de los procesos de sexuacin quehemos expuesto. Uno de los momentos relevantes era cuando el senourogenital se diferenciaba en sentido masculino (pene) o en sentido feme-nino (vulva). Partiendo de la estructura indiferenciada, el agente sexuan-te (la testosterona producida por el testculo fetal) acabada dando unresultado sexuado. Sin nimo de liar al auditorio, me van a permitir unligero matiz explicativo.

No es exactamente la testosterona la que se encarga de esta masculini-zacin; es un concentrado, a modo de smil, de esta testosterona la que

se encarga del proceso. Este concentrado de testosterona (este lavavaji-llas profesional, frente al ligero jabn de manos) es la dehidrotestosteronao DHT. Quin se encarga de hacer esta destilacin o concentrado de tes-tosterona? Pues ni ms ni menos que una encima, que como casi todaslas encimas, acaba en asa: la 5_reductasa.

En Repblica Dominicana, se dan algunos casos de personas con caren-cia total de este enzima. Es decir, s tienen testosterona y la fabrican connormalidad; pero carecen de esta enzima, responsable de transformar latestosterona en DHT. Por cuestiones de aislamiento rural y otros maticessocioculturales, este sndrome se da con una frecuencia mayor que enotros mbitos. Cuando esta ausencia de 5_reductasa se produce en la



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gestacin de un varn los resultados son cuanto menos curiosos.Hagamos un poco de historia.

1er Ladrillo. Gentico, cromosomas XY.

2 Ladrillo. Gonadal, testculo (que fabrica perfectamente testosterona y AHM.

3er Ladrillo. Genital interno. Los conductos de Wolf se desarrollan bajo

la estimulacin de la testosterona; y los conductos de Mller se atrofianpor la accin de la AHM.

Hasta aqu nada diferente a lo que sucede en el resto de varones. Pero lle-gamos al 4 ladrillo, y es cuando todo cambia. Recordemos que estas per-sonas carecen de la 5_reductasa, encargada de convertir la testosteronaen DHT, que es el agente sexuante que masculiniza el seno urogenital.

4 Ladrillo. Genitales externos. El seno urogenital al no recibir la accinandrognica del la DHT, se queda en una vulva, como la de cualquier mujer.

Al nacer, nadie dudar en ver una nia. Nadie tendr la ms ligera sos-pecha o duda, de que se encuentran ante una nia. Como tal ser edu-cada. Y sin desmerecer unas sociedades frente a otra, en el mbito ruralen que nos encontramos ser nia implica una educacin absolutamentediferenciada a ser nio. Ser adiestrada a las tareas domsticas y familia-res, permanecer en casa junto a su madre...

Sin embargo al filo de la pubertad suceden cosas. Aparece vello corporalfacial, nuez, lo que hasta ahora pareca un cltoris se hipertrofia, y los test-culos, que estaban alojados inguinalmente, descienden a lo que en vez de

ser unos labios mayores no es ni ms ni menos que un escroto. Como estosucede a los 12, y le bajan los gevos, por eso se les llama huevo12.

Cmo creen ustedes que viven estas personas un cambio tan brusco?Traumas, inseguridades...? Pues no, curiosamente lo viven como una libe-racin total. Si me lo permiten es el sueo de todo transexual. Han vivi-do toda su vida con la sensacin ntima de estar atrapados en un cuerpo,que no corresponde con el sexo que realmente sienten. De repente llega


10 IMPERATO-McGINLEY, J., et col. (1979), Androgens and the evolution of male-gender identity amongmale pseudohermaphrodites with 5a- reductase deficiency, New England Journal of Medicine.


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la pubertad, y esta les ofrece el regalo de decirles que tenan razn, queeran hombres y que a partir de ahora podrn serlo a todos los efectos10.

Estamos ante otro caso de educacin sin fisuras, ni ambigedades comomujer; frente a unos determinantes prenatales que no parecen ser tansecundarios como nos gustara pensar.

Lo peculiar de las intervenciones tempranas que tendan a reasignar losgenitales, para hacerlos coherentes con la crianza, es que no existen estu-dios de seguimiento. El sndrome de extrofia cloacal, sita a varones ensituacin parecida a los huevo 12; reasignados y criados como chicas,fueron sometidos a la correspondiente operacin genital de reasignacin.Para sorpresa de todos, sobre 25 casos que se ha hecho el seguimiento,los 25 han vivenciado y expresan actualmente una identidad de varn. Apesar de la reasignacin y la intervencin quirrgica.

Podramos seguir con las mujeres XY, con insensibilidad a los andrgenos

o testculo feminizante, sndromes adrenogenitales, el sndrome deTurner, etc... pero no estamos en un clase, sino en una declaracin deprincipios cientficos.

Algunas conclusiones sexolgicas

El gnero, como corriente de pensamiento, no ha sabido leer los mati-ces de intersexualidad y dimorfia; de sexo y sexualidad; y se haperdido separando entre bio, psico y socio. Y como ciertamente, la

discriminacin asociada al sexo estaba, la frmula ms sencilla es negarla relevancia de este sexo.

Lo que nosotros proponemos es una re-lectura sexolgica de estudios ycasos ya conocidos. Siempre han estado ah, pero tal vez no se han mira-do con ojo sexolgico, sin con el ideolgico por un lado o el patolgico porel otro.

La sexologa propone un modelo integrador, para todos, trans y no trans.Se trata de un modelo explicativo del proceso general, de cmo se colo-rean los ladrillos y cual es la lgica que subyace a ello y no desde la pato-

loga. Lo que nos interesa es qu pasa, qu sucede, cmo funcionan los



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mecanismos que nos llevan a sentirse hombre o mujer; seamos o no tran-sexuales, asturianos, del barca, gay o heteros.

Nuestra despatologizacin no es una cuestin ideolgica que tiende asantificar a los desfavorecidos, buscando con ello la simpata con lascausas nobles; sino en algo ms cientfico. Estamos considerando quetodos, absolutamente todos tenemos algn que otro nivel transexuado ennuestros procesos de sexuacin.

La interpretacin de todo esto, puede ser algo ms menos antiptico;pero esto es una cuestin de interpretacin y de emocionalidad (sim-pata o antipata). Estamos haciendo perder relevancia a la capacidad deopcin del individuo y su entorno psico-social ante su realidad sexual.Esto podr parecer biologicismo de mierda, ms all de las corrienteslibertarias de las posibilidades humanas. En este sentido parecera queel mundo progre y militante nos mirar con malos ojos y que este deter-minismo biolgico es carca.

Sin embargo, las opciones y libertades son de ida y de vuelta. Es decir,si alguien decide y opta por un sexo, podr de nuevo optar por el otro.Este parmetro de la libertad abre la va, en absoluta coherencia parareconvertir a los transexuales, en otras posibilidades que en teora entrandentro de su margen de maniobra. Hay intervenciones teraputicas de estetiempo, que nos parecen anacrnicas; pero en el fondo estn compartien-do el mismo criterio de opcin, y eleccin; slo que en sentido contrario.Cuestin de enfoque. Nosotros explicamos un fenmeno, la ideologa y lasemociones las ponen otros. Eso s, nosotros funcionamos con un referen-

te sentimiento de sexo y no gastamos una neurona en reconvertir eso,sino en comprobarlo y valorar con el sujeto sus expectativas y capacidadesen ese proceso. Ese es nuestro objetivo en el mbito teraputico.

En palabras de Reiner: "A fin de cuentas, solamente los propios niosson quienes deben de identificar quien y que es lo que son. A nosotroslos investigadores nos corresponde escuchar y aprender. Las decisionesclnicas no deben estar basadas en predicciones anatmicas, ni en la


11 William Reiner, M.D., Ser Varn o Hembra--Esa es la Cuestin, 151 Arch Pediatr. Adolesc. Med. 225 (1997).


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"correcta" funcin sexual, tampoco es una cuestin de moral o de "con-gruencia" social, sino en aquel camino que sea el ms apropiado para elprobable desarrollo del patrn psicosexual del nio. En otras palabras, elrgano que se presenta como crtico para el desarrollo psicosexual y laadaptacin, no son los genitales externos, es el cerebro11."

Las traducciones automticas y la corriente de lo polticamente correc-to, ha enmaraado los conceptos, para contentar a todos y al final hablarde nada o de lo mismo. Se tiende a distinguir entre transgnero y tran-sexual. Pero ambos son transexuales, a efecto etimolgicos. Que unoslleguen a modificar sus genitales-cuerpo y otros no, es otro cantar.

Es decir, lo que los genitales suponen para los transexuales, es tan varia-do como para los no-transexuales. Lo que les une es su nivel de sexua-cin discordante, su autosexacin con la sexacin que el resto del mundohace de ellos; no la estrategia comn sobre lo que van a hacer con esosgenitales (tambin hay mujeres que se agrandan las tetas y hombres quese alargan el pene; estas mujeres y hombres son igual, de hombres omujeres, que los que no se operan; pero coinciden en una vivencia insa-tisfactoria de sus genitales que les lleva hasta su modificacin. Les bus-camos una etiqueta o son hombres y mujeres?).

En el fondo, quien habla, en las lenguas latinas, de transexual y transg-nero; habla de transexual que a efectos sexolgicos lo son todos, o trans-genitales que lo sern o no, todos los transexuales. Pero para lossexlogos, ambos son transexuales; los primeros son transgenitales y lossegundos no. Esto era absolutamente entendible desde la sexologa y no

hacan falta dos trminos, sino entender cientficamente que es sexo.La importancia que cada uno da a los genitales, en su identidad sexual,vara de unas personas a otras; sean o no transexuales. Por qu cabraesperar unanimidad en la vivencia genital de las personas transexuales, sitampoco la hay en el resto de sujetos? Esta es una clasificacin (o peoran calificacin) por hasta donde han llegado; pero lo relevante no eslo cuantitativo: hasta donde: Hasta los genitales, hormonas, aspectocorporal, facial? La clave no es sino la autoaceptacin y felicidad perso-nal. Y eso puede incluir, o no, a los genitales; pero en todos los casos esas

personas son transexuales.



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Y reconozco con la mxima modestia y humildad, que no tenemos porahora una explicacin causal (como para tantas otras cosas y en tantas otrasciencias: meteorologa, psicologa, sociologa, etc...); pero las conclusionesque se pueden sacar a posteriori estn ah. O es que ahora slo vamos aser capaces de entender los fenmenos en la medida en que conozcamossus causas; minimizando lo que parece ser la evidencia de los efectos?

La transexualidad no es ni deja de ser una patologa; eso es una interpre-tacin moral, subjetiva y humana de algo que estadsticamente es menosabundante. Yo no hablo de patologas, sino de sexuacin con slo dos posi-bilidades en cada nivel; pero con multitud de posibilidades de mezcla y dis-posicin de esos niveles en cada sujeto. Nada menos y nada ms.

La lgica de sexuacin no forma parte de los designios ideolgicos,morales o religiosos de nadie. Estaba ah antes de la cultura y sigue estan-do con la cultura. El margen de maniobra no es la capacidad ilimitadade eleccin. De nuevo nada menos y nada ms.

Y acabemos citando Lynn Conway, transexual y compilador de las lti-mas investigaciones a cerca de la identidad Sexual: Uno no construyeestas sensaciones sexuales masculinas/ femeninas producidas por elCNS, simplemente las experimenta! Los mecanismos bsicos de percep-cin involucrados estn "integrados" y no pueden ser cambiados pormedios psiquitricos de manera permanente ms de lo que se podracambiar nuestra percepcin de fro o de calor.

Cualquiera que sea el proceso "in-tero" que los produce, las sensacio-

nes de gnero y la identidad de gnero de la persona, se encuentran enlo ms profundo de su ncleo. La identidad de gnero es fija, inmutable,e irreversible por cualquier medio mdico o psicolgico. Tambin sabe-mos que existe un solo medio para determinar tu identidad de gnero:Preguntndotela! Tu gnero es una percepcin: Solo t conoces conseguridad cual es, y nadie ms puede decrtelo.

Silberio Sez Sesma

Centro Amaltea de Zaragoza

25 Identidad y transexualidad


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Situacin actual de la regulacin de losderechos de identidad de gnero en Espaa


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Soluciones legales en pases de la Unin Europea

La ley sueca de 21/04/1972 permite que la autoridad administrativa com-petente modifique la mencin de sexo en el registro civil, cuando la per-sona interesada haya percibido su transexualidad desde la adolescenciay muestre un comportamiento social conforme a su identidad de gnero,

comprometindose a vivir en el futuro con arreglo a su nuevo sexo legal.A cambio, establece una serie de requisitos: mayora de edad, no haberaccedido al matrimonio y la incapacidad de generar o procrear (la esteri-lidad). El Ministerio de Asuntos Sociales concede la autorizacin previapara acceder al tratamiento clnico de reasignacin de sexo.

La ley alemana de 10/09/1980 adopt dos soluciones legales: la kleinelssung (solucin pequea) slo permite el cambio de nombre, al cabode tres aos de experiencia en vida real, a las personas transexuales queno se han sometido a la intervencin quirrgica de reasignacin de sexoo a aquellas que previamente han contrado matrimonio; por el contrario,la grsse lossung (solucin grande) autoriza la rectificacin registral denombre y mencin de sexo a las personas transexuales no casadas quese hayan sometido a la ciruga de reasignacin de sexo. El cambio de sexolegal en este ltimo caso otorga facultades jurdicas plenas a la personatransexual para operar conforme a su gnero social.

Italia no exige requisitos a la hora de acceder a la rectificacin de la men-cin de sexo en el Registro Civil, ni edad ni estado civil de soltera. Ahorabien, la ley de 14/04/1982 dispone que la persona transexual acceder adicho cambio legal mediante sentencia judicial, siempre y cuando haya

modificado sus caracteres sexuales secundarios siguiendo un tratamien-to mdico, que tambin se autoriza por va jurisdiccional.

Holanda ofrece una gran proteccin jurdica a las personas transexuales,con una prestacin sanitaria pblica modlica del tratamiento clnico inte-gral de reasignacin de sexo desde el Hospital Acadmico de laUniversidad Libre de Amsterdam14. Asimismo, la ley de 24/04/1985 reco-noce el derecho a la rectificacin registral de la mencin de sexo cum-

14 MEGENS, Jos A. J. El tratamiento de la transexualidad: el modelo holands en BECERRA-FERNNDEZ,Antonio Transexualidad. La bsqueda de una identidad. Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.


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venientes en la vida cotidiana de la actora17. En dos sentencias de11/07/2002 el TEDH (casos I. contra el Reino Unido y Christine Goodwinstambin contra el Reino Unido) modific su anterior posicionamiento res-pecto al derecho ingls, declarando que la ausencia de reconocimiento

jurdico de la identidad sexual en el Reino Unido del cambio registral de lamencin de sexo (en el derecho britnico s se permite la modificacin libre

del nombre) vulneraba el artculo 8 de la Convencin de Roma18.2. Extensin del principio de no discriminacin por razn de sexo a laspersonas transexuales, al que luego nos referiremos con una importantesentencia del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas sobre uncaso evidente de discriminacin laboral.

Fundamentos jurdicos de la transexualidad en Espaa: la solucin de la juris-prudencia en materia de rectificacin registral de nombre y mencin de sexo

En Espaa no se ha promulgado hasta la fecha ninguna Ley sobre elDerecho a la Identidad de Gnero. Es el Tribunal Supremo (STS de02/07/1987, 15/07/1988, 03/03/1989 y 19/04/1991) quien ha dictado ladoctrina jurdica en materia de rectificacin registral de nombre y men-cin de sexo amparndose en los artculos 10 y 14 de la Constitucinespaola de 1978, que declaran, respectivamente, el derecho al libredesarrollo de la personalidad y la prohibicin de la discriminacin porrazn de sexo. Estas resoluciones se basaban en la preeminencia delsexo psico-social, a tenor de lo dictado por el Tribunal Supremo en su

Sentencia del 3 de marzo de 1989, donde se argumentaba que a la horade valorar los parmetros que, con mayor peso, habrn de influir en nues-tra decisin de clasificar al individuo en uno de los dos gneros sexualesque el derecho reconoce -tertium non licet- es evidente que no habr deser el factor cromosmico el que predomine aun sin negarle su influen-cia, ni aun tampoco el gonadal, muchas veces equvoco y, en ocasiones,

17 El texto ntegro de las tres sentencias mencionadas se puede consultar en ELSEGUI ITXASO; Mara. Latransexualidad. Jurisprudencia y argumentacin jurdica. Ed. Comares, Granada, 1999 (pginas 207-331).

18 Vase la Sentencia del Tribunal Supremo (Sala de lo Civil) de 6 de septiembre de 2002 (Sentencia n811/2002. Recurso de Casacin 247/1997).


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parcialmente modificado por la tcnica quirrgica y mdica, sino el feno-tpico, que atiende al desarrollo corporal y, con mayor fuerza, al psicolgi-co que determina el comportamiento caracterial y social del individuo. Yello, no slo porque son los factores psquicos los ms nobles e importan-tes de la persona y los que determinan su diferencia esencial con lasespecies de grado inferior, sino tambin porque en los factores anmicos

anida el centro del desarrollo de la personalidad,19Ahora bien, estas sentencias establecieron un lmite a sus efectos jurdi-cos respecto a terceras personas: alegando la curiosa teora de la ficcinde hembra (segn la cual, una mujer transexual no podra equipararseplenamente al sexo femenino), denegaron el derecho a emprender cier-tos actos o negocios jurdicos como el matrimonio20. Aunque esta doctri-na de la jurisprudencia sigue tericamente vigente, hoy en da est siendocorregida en la prctica a travs de las sentencias dictadas por losJuzgados de Primera Instancia21. El Tribunal Europeo de Derechos

Humanos reconoci en 2002 el derecho al matrimonio de las personastransexuales, equiparndolas con el resto de ciudadanos22.

A pesar de estos avances en la jurisprudencia, las personas transexualestodava deben recurrir al amparo de los juzgados y tribunales para lograrel ansiado cambio de nombre y mencin de sexo en todos los documen-tos oficiales (DNI, afiliacin a la Seguridad Social, Tarjeta Sanitaria, etc.),ya que, hasta la fecha, no existe una ley que regule el derecho a la recti-ficacin del nombre y mencin de sexo en el Registro Civil. Esta precaria

Situacin actual de la prestacin sanitaria de los trastornos de identi-dad de gnero en el sistema nacional de la salud

19 Fundamentos de derecho de la Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de marzo de 1989, publicada nte-gramente en ELSEGUI ITXASO, Mara. Op. Cit., Granada, 1999 (pgina 185). Vase tambin LPEZ-GALIACHO PERONA, Javier. La problemtica jurdica de la transexualidad. Ed. McGraw Hill, Madrid, 1998.

20 Puede leerse el texto ntegro de las tres primeras sentencias (STS de 02/07/1987, 15/07/1988 y03/03/1989) en ELSEGUI ITXASO, Mara. La transexualidad. Jurisprudencia y argumentacin jurdica. Ed.Comares, Granada, 1999 (pgs. 127-206).

21 Sentencia del Juzgado de Primera Instancia n 1 de El Ferrol (A Corua), de 13 de mayo de 1992.Vanse ms referencias en LPEZ GALIACHO, J. Op. Cit., Madrid, 1998 (pginas 189-192).

22 EL PAS, edicin de Madrid, jueves 08/01/2004, pgina 24.


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situacin legal produce efectos tan nocivos como una reciente sentenciade la Audiencia Provincial de Valencia23, que deneg este cambio legal aun hombre transexual, sometido previamente a una histerectoma (extir-pacin de tero y ovarios) y a una mastectoma (extirpacin de mamas),por el nico motivo de no haberse operado de genitales (faloplastia), apesar de que todos los informes mdicos contraindicaban dicha interven-

cin quirrgica por el serio riesgo que correra su vida. Obviamente, estadecisin judicial acarrea graves consecuencias: esta persona debersoportar el estigma social de presentar unos documentos oficiales cuyosdatos referidos al nombre y sexo legal no se corresponden con la realidad.

Esta sentencia tiene su precedente en otra del Tribunal Supremo, de 6 deseptiembre de 2002, que deniega la rectificacin registral de nombre ymencin de sexo a un transexual masculino al no haber culminado el pro-ceso de reasignacin de sexo (a travs de la reseccin de tero y ovarios yde la reconstruccin de un pene mediante faloplastia o metaidoioplastia),

a pesar de tres indicadores que constata dicho tribunal en su sentencia: eldemandante ha seguido el tratamiento hormonal (durante tres o cuatroaos), ha sido objeto de una primera intervencin quirrgica de mastecto-ma y alega que carece de recursos econmicos para costear las siguien-tes intervenciones (ya que la sanidad pblica no cubre el tratamiento)24.

23 Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia n 832, de 30/12/2003: De conformidad con la doctri-na jurisprudencial antes expuesta, el recurso de apelacin debe ser desestimado, pues en el presente casosi bien la demandante [se refiere a un transexual masculino] sufre un trastorno de identidad sexual, habien-do sido sometida a unas intervenciones quirrgicas de Mastectoma e Histerectoma, que han suprimido suscaracteres fsicos femeninos, no se le ha podido implantar el aparato sexual masculino. Sin que la imposibili-dad de llevar a cabo dicha intervencin quirrgica por problemas ajenos a la voluntad de la actora, como esel grave riesgo para su vida si se efectuara dicha operacin, pueda tener el efecto que pretende la parte ape-lante, consistente en que se le debe eximir de dicho requisito que la doctrina jurisprudencial viene a exigir,como es la implantacin de los rganos sexuales semejantes a los correspondientes al sexo que emocional-mente siente como propio (Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia).

24 STS n 811/2002 (Recurso de Casacin n 247/1997) de 06/09/2002. El alto tribunal se ampara en ladoctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos: Segn dicha doctrina si bien el dato cromosmico noes decisivo para el reconocimiento de la identidad sexual de una persona, tampoco pueden considerarsesuficientes los factores puramente psicolgicos para conceder relevancia jurdica a las demandas de admi-sin de cambio sexo, resultando imprescindible que las personas transexuales que las formulan se hayansometido a los tratamientos hormonales y quirrgicos precisos para la supresin no slo de sus caracteressexuales secundarios () sino, tambin y fundamentalmente, para la extirpacin de los primarios y la dota-

cin a los solicitantes de rganos sexuales semejantes, al menos en apariencia, a los correspondientes alsexo que emocionalmente sienten como propio.


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Esta sentencia del TS sienta jurisprudencia, unificando la doctrina jurdicasobre cambio legal de nombre y mencin de sexo desde posturas ideol-gicamente conservadoras25.

El tratamiento clnico integral de reasignacin de sexo en el Estado espaol

La Constitucin de 1978 reconoce en su artculo 43 el derecho a la pro-

teccin de la salud, aadiendo que compete a los poderes pblicos orga-nizar y tutelar la salud pblica a travs de medidas preventivas y de lasprestaciones y servicios necesarios, cuyos principales garantes son, enprimer lugar, el Sistema Nacional de Salud (INSALUD), y, subsidiariamen-te, en el marco del proceso de profundizacin y desarrollo de nuestromodelo autonmico, los sistemas pblicos sanitarios gestionados por laprctica totalidad de las Comunidades Autnomas, a las que tambin sehan transferido competencias legislativas en materia de organizacin delos sistemas de salud y de prestaciones sanitarias26.

La despenalizacin de las operaciones de reasignacin de sexo, excluyndo-las del delito de lesiones (de castracin, en este caso), se produce en 1983,merced a una reforma parcial del Cdigo Penal. Actualmente, el SistemaNacional de Salud no recoge el derecho de las personas transexuales a reci-bir el adecuado tratamiento clnico de reasignacin de sexo (slo cubre laciruga de reasignacin de sexo en estados intersexuales patolgicos)27.


25 Por el contrario, hasta entonces existan otro tipo de sentencias sobre rectificacin registral de nombre ymencin de sexo dictados por Juzgados de Primera Instancia, como la del JPI n 4 de Gijn, de fecha 6 denoviembre de 2001, en la que alegaba que rechazar la pretensin de la parte demandante (un transexualmasculino) que, entre otras razones, no se someti an a la expresada ltima operacin pendiente decausa por causa de su elevado coste [se refiere a la metaidoioplastia o reconstruccin de un micropene],comportara, de alguna manera, una forma de discriminacin fundada en motivos econmicos (discrimina-cin que no afectara a la persona que s pudiera permitirse pagar sin espera alguna el precio de la recons-truccin de unos genitales externos), y esto supondra vulnerar el mandato contenido en el artculo 14 de laConstitucin Espaola, que proscribe el trato desigual ante la ley ().

26 En enero de 2002 se culmin el proceso de transferencias de competencias en materia de sanidad a lasComunidades Autnomas que todava no la tenan transferida, cumpliendo la previsin del artculo 148.2 dela Constitucin de 1978.

27 Real Decreto 63/1995, de 20 de marzo, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del SistemaNacional de Salud (BOE 10/02/1995), donde su Anexo III, Apartado 5 dispone que no es financiable con

cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria la ciruga de cambio desexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patolgicos.


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Ahora bien, el Sistema Andaluz de Salud (SAS) s dispone de una Unidad deTrastornos de Identidad de Gnero en el Hospital Carlos Haya de Mlaga, conun equipo multidisciplinar que ofrece el tratamiento clnico integral (atencinpsicolgica, tratamiento hormonal y operacin de reasignacin de sexo),desde que en 1999 ste fuera incluido en el catlogo de prestaciones sanita-rias por la Junta de Andaluca28. La Junta de Extremadura tambin ha inclui-

do el tratamiento clnico de reasignacin de sexo en su sistema pblico desalud, garantizando la asistencia sanitaria de las personas transexuales a tra-vs de un convenio de colaboracin con el Sistema Andaluz de Salud.

Si revisamos la doctrina jurdica en materia de prestacin sanitaria del tra-tamiento clnico de reasignacin de sexo cabe destacar la importante sen-tencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de16/06/1992, que dictamin la procedencia de la devolucin del coste de laciruga de reasignacin de sexo (orquidectoma bilateral, falectoma y vagi-noplastia) practicada a una mujer transexual, al entender que estos casos

de reasignacin de sexo pueden subsumirse dentro de la denegacin injus-tificada de asistencia sanitaria por parte de instituciones de la SeguridadSocial, regulada en el artculo 18 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviem-bre, sobre Prestaciones de asistencia sanitaria y ordenacin de los serviciosmdicos en el Rgimen General de la Seguridad Social (con la modificacinintroducida por el Decreto 2575/1973 de 14 de septiembre)29.

La necesidad social de la inclusin del tratamiento clnico integral de rea-signacin de sexo en el sistema pblico de salud debe entenderse desdevarias perspectivas.

En primer lugar, comprendiendo que la nica forma de aliviar la angus-tia vital y el sufrimiento de las personas transexuales, debido a esa persis-tente contradiccin entre el sexo anatmico y la identidad de gnero,consiste en proporcionar el acceso a dicho tratamiento clnico.

En segundo lugar, por una razn de equidad social, ya que hasta ahorala poblacin transexual espaola (salvo la residente en las Comunidades

28 El tratamiento clnico de reasignacin de sexo se incluy en el catlogo de prestaciones del Servicio

Andaluz de Salud en 1999 (Boletn Oficial de la Junta de Andaluca n 307, de 09/03/1999).29 Sentencia del TSJ de Madrid (Sala de lo Social) de 16/06/1992.


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Autnomas de Andaluca y Extremadura) debe recurrir a la sanidad priva-da, con todos los riesgos que conlleva un proceso altamente mercantiliza-do por el afn de beneficio econmico de ciertos profesionales. Por otrolado, esta situacin de desproteccin social produce un efecto perversode discriminacin fundada en motivos econmicos: slo aquellas perso-nas transexuales con un elevado poder adquisitivo podrn iniciar su pro-

ceso de reasignacin de sexo. Y por ltimo, debido a una razn estrictamente sanitaria: la ausencia deuna cobertura sanitaria pblica del tratamiento clnico integral de reasig-nacin de sexo provoca mayores problemas y costes econmicos al siste-ma nacional de salud, derivados de las prcticas de riesgo:

La automedicacin en la administracin de hormonas incrementa lamorbilidad de las personas transexuales.

Las inyecciones de silicona lquida sustitutivas de las implantaciones de

prtesis mamarias provocan complicaciones tan graves para la poblacintransexual femenina como la aparicin de granulomas, escaras en la piel,migracin fascial o hepatitis con embolismo y muerte30. Este procedi-miento nunca ha sido aprobado oficialmente por la comunidad mdica,pero en el mercado negro es fcil conseguir estas sustancias y continasiendo una prctica habitual entre las mujeres transexuales inmigrantesque ejercen el trabajo sexual, a pesar de la labor de prevencin de ries-gos sanitarios impulsada desde las asociaciones de transexuales.

Un tratamiento hormonal sin el adecuado control endocrinolgico peri-

dico incrementa notablemente los posibles efectos adversos: alteracionesde las enzimas hepticas, embolismo pulmonar, trombosis cerebral, cn-cer de mama (en mujeres transexuales tratadas con estrgenos) o infartode miocardio (en hombres transexuales tratados con andrgenos).Asimismo, la osteoporosis constituye un factor de riesgo para aquellaspersonas transexuales que, una vez extirpadas las gnadas en las cirug-as de reasignacin de sexo, no pueden acceder al tratamiento hormonaldesde el sistema sanitario pblico.


30 CANCELO HIDALGO, M Jess. Ciruga de mamas en BECERRA-FERNNDEZ, Antonio (compilador).Transexualidad. La bsqueda de una identidad. Ed. Daz de Santos, Madrid, 2003.


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Los obstculos que encuentran las personas transexuales para acceder alsistema sanitario pblico son criticados abiertamente por los mismos pro-fesionales de la medicina especializados en los denominados Trastornosde Identidad de Gnero. La Sociedad Espaola de Endocrinologa yNutricin ha reclamado al Ministerio de Sanidad la cobertura pblica deltratamiento clnico integral de reasignacin de sexo, con el fin de atender

una necesidad bsica de las personas transexuales, alegando que se trataante todo de una decisin social, emocional y poltica que debe quedar almargen de planteamientos economicistas31.

Por otro lado, cuando el debilitamiento de los sistemas de proteccin socialproduce vctimas reales, stas escapan de la fra cuantificacin estadsticapara cobrar nombre propio, y sus necesidades sociales, desatendidas arbi-trariamente por los poderes pblicos, comienzan a ser gestionadas por lainiciativa social, a travs de las diversas redes de asociaciones y ONGs. Deesta forma surge en Madrid el proyecto de asistencia socio-sanitaria entre

Mdicos del Mundo y la Asociacin Espaola de Transexuales -Transexualia, que interviene con personas transexuales en mltiplesaspectos: atendiendo al colectivo de mujeres transexuales trabajadoras delsexo, en la prevencin del VIH; prestando la asistencia psicolgica y el tra-tamiento hormonal a aquellas personas transexuales no incluidas comousuarias del sistema nacional de salud (por ejemplo, inmigrantes sin per-miso de residencia y de trabajo), etc.

Discriminacin laboral por identidad de gnero: un problema pendiente

A pesar de su expresa prohibicin en los artculos 14 CE y 17 del Estatutode los Trabajadores, todava subsisten muchas prcticas de discrimina-cin laboral cometidas contra las personas transexuales, que se expresande diversas formas:

31 La Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin edit en 2002 una Gua clnica para el diagnstico ytratamiento de los Trastornos de Identidad de Gnero. En el 2003 reclam la incorporacin del tratamiento

clnico integral de reasignacin de sexo al catlogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (ABC de28/03/2004, pgina 51).


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1. En la dificultad de acceder a un trabajo. Cualquier rasgo fsico quedenote que somos transexuales o un simple nombre en el DNI que dela-te el sexo asignado legalmente al nacer son datos suficientes para que losavispados tcnicos de recursos humanos den por concluido nuestrobreve proceso de seleccin. Partiendo de algunas estimaciones aproxima-das, podramos afirmar que la tasa de desempleo en personas transexua-

les durante el proceso de reasignacin de sexo alcanza los preocupantesndices de un 60 a un 80%.

2. En el acoso laboral padecido en el centro de trabajo: muchas personastransexuales, al iniciar el proceso de reasignacin de sexo, pueden llegara sufrir situaciones de acoso laboral en su centro de trabajo, bien sea porparte de la direccin / gerencia de la empresa o procedente de los pro-pios compaeros.

a. Las medidas pueden ser muy variadas: negativa a reconocer nuestraidentidad de gnero en el tratamiento cotidiano, movilidad funcional (porejemplo, apartar a una persona transexual de la atencin al pblico, siantes desempeaba este trabajo, con la intencin de ocultar e invisibili-zar), degradacin de las condiciones de trabajo,

b. De hecho, el temor a sufrir el rechazo social en el entorno laboral duran-te el proceso de reasignacin de sexo conduce a muchas personas transe-xuales a optar por una baja voluntaria, inspirados tambin en la idea de quecambiando de trabajo, donde nadie les conozca, la situacin ser ms fcil.

3. En las medidas disciplinarias, sanciones o decisiones extintivas del

contrato de trabajo: la gerencia de la empresa puede adoptar sin ningnescrpulo la decisin ilegal del despido, encubierta bajo toda clase de tri-quiuelas, con tal de no mantener en su plantilla a una persona transe-xual. De hecho, el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeasdict una sentencia (de 30/04/1996), en relacin con el caso de unamujer transexual, administradora de un centro docente, que fue despedi-da durante el proceso de reasignacin de sexo. El Tribunal se pronuncidictando resolucin contra la decisin extintiva del contrato, por entenderque el despido de una persona transexual durante el proceso de reasig-nacin de sexo es contrario al objetivo de no discriminacin por razn de

sexo perseguido por la Directiva 76/207/CEE del Consejo, de 9 de febre-

39 Situacin actual de la prestacin sanitaria de los trastornos de identi-dad de gnero en el sistema nacional de la salud


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ro de 1976, relativa al principio de igualdad de trato entre hombres ymujeres en lo que se refiere al empleo, a la formacin y a la promocinprofesionales y a las condiciones de trabajo. Conforme a lo establecido enel apartado 1 del artculo 5 de la citada Directiva, el Tribunal interpretaque el despido de un transexual con motivo de su proceso de reasigna-cin de sexo sera equiparable a una discriminacin por razn de sexo,

hecho expresamente prohibido por esta norma32.Las mujeres transexuales tambin hemos soportado otro tipo de discrimi-nacin en el mbito laboral por razn especfica de nuestro gnero, sobretodo en los aos 80 o principios de los 90. La prctica imposibilidad deinsercin laboral dejaba un nico camino trazado a las mujeres transexua-les: el ejercicio de la prostitucin. Eso s, perseguidas y acosadas por lapolica33, sin proteccin sanitaria (muchas dejaron su vida debido a latransmisin del VIH) y sin el justo reconocimiento de sus derechos lega-les como personas y trabajadoras (al no cotizar a la Seguridad Social,

carecen de las prestaciones sociales vinculadas a este sistema; tampocotributan por IRPF, a pesar de que AET - Transexualia lo reclam a laDireccin General de Tributos en 1992).

Hoy en da, muchas mujeres transexuales siguen ejerciendo su actividadcomo trabajadoras del sexo. Valen como mercanca, pero no son ciuda-danas de pleno derecho. Ciertas administraciones pblicas, como elAyuntamiento de Madrid, ya han emprendido una campaa para prohibirel trabajo sexual en las calles. Mientras efectan redadas policiales dignasde una superproduccin de Hollywood, una ONG ofrece un proyecto de

insercin laboral a las trabajadoras sexuales nacionalizadas o regulariza-das, mediante cursos de formacin mal remunerados y sin ningunaexpectativa de futuro. A las trabajadoras sexuales inmigrantes que care-cen de permisos de residencia, se les invita a abandonar el pas en un

32 El contenido ntegro de dicha sentencia puede consultarse en ELSEGUI ITXASO, Mara La transexuali-dad. Jurisprudencia y argumentacin jurdica. Ed. Comares, Granada, 1999 (pgs. 351-357).

33 AET Transexualia se constituye en 1987 (02/07/1987), un ao despus de que varias mujeres transexualestrabajadoras del sexo se plantearan una serie de iniciativas para hacer frente a la situacin de acoso policial quesufran. Sobre la historia del movimiento transexual en Espaa, vase CANT RAMOS, Juana Las asociacionesde transexuales en Espaa, publicado en BECERRA FERNNDEZ, A. Op. Cit., Madrid, 2003 (pginas 125-142).


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viaje de retorno con los gastos pagados. Esta es la verdadera cara de lapoltica abolicionista: un simple lavado de imagen, barriendo debajo de laalfombra, en lugar de adoptar una poltica de dilogo entre los sectoresafectados (prostitutas, vecinos y Administracin municipal).

Conclusiones

En definitiva, el hecho de que las instituciones pblicas hayan asumido elderecho a la libertad individual en esta materia (al haberse despenaliza-do las operaciones de reasignacin de sexo y tambin mediante el reco-nocimiento jurdico del derecho a la identidad sexual en el marco delartculo 10 CE) sin promulgar ninguna disposicin normativa recogiendolos derechos de proteccin social, ignorando todos los factores sociales yculturales que estn implcitos en la transexualidad (desde los estricta-mente materiales, como la asistencia mdica, educacin, trabajo, vivien-

da, etc., hasta los inmateriales, como las relaciones sociales de carcterafectivo), inevitablemente genera marginacin o exclusin social.

Desde julio de 2004 un conjunto asociaciones de transexuales y reastrans de colectivos GLTB del Estado espaol, en el marco de un procesodemocrtico de reivindicacin unitaria, ha entablado conversaciones conlos Ministerios de Justicia y Sanidad con objeto de lograr que las CortesGenerales, a instancias del Gobierno, promulguen una Ley Integral sobreel Derecho a la Identidad de Gnero, en la que se reconozcan los dere-chos civiles y sociales de las personas transexuales.

Plataforma reivindicativa unitaria del movimiento asociativo transexual delEstado espaol

Desde los XVI Encuentros Estatales de Transexuales, Lesbianas, Gays yBisexuales celebrados en Salamanca los das 1 y 2 de mayo de 2004, unconjunto diverso de asociaciones de transexuales y reas trans de colectivosGLTB ha aprobado una plataforma reivindicativa unitaria en torno a los dere-chos civiles y sociales de las personas transexuales. En el proceso unitario denegociaciones abiertas con el Gobierno participan activamente la FederacinEstatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales (FELGT), as como

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SITUACIN ACTUAL DE LA PRESTACIN SANITARIADE LOS TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GNEROEN EL SISTEMA NACIONAL DE LA SALUDSetefilla Luengo Matos. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III

Resumen

El tratamiento de reasignacin de sexo no est reconocido en la actualidadcomo una prestacin sanitaria del sistema sanitario pblico, salvo en esta-dos intersexuales patolgicos. En 2001 se organiz un panel de expertossobre trastornos de identidad de gnero con objeto de clarificar si existensituaciones distintas de los estados intersexuales en las que estara justifica-do llevar a cabo la intervencin quirrgica de reasignacin de sexo y, enconsecuencia, elaborar un documento de recomendaciones para elevarlo,

si procede, al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La pre-sente ponencia resume el trabajo elaborado por el panel de expertos y lasituacin actual de la prestacin sanitaria.

1. Introduccin

En el Anexo III del Real Decreto 63/1995 de Ordenacin de Prestaciones delSistema Nacional de Salud (SNS) se mencionan las prestaciones que no sonfinanciadas con cargo a la seguridad social o fondos estatales destinados a la

asistencia sanitaria. En el punto 5 del citado anexo se excluye la ciruga de cam-bio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patolgicos, comoprestacin sanitaria para el tratamiento de la transexualidad. Los estados inter-sexuales patolgicos tienen su origen en una alteracin en el proceso de dife-renciacin sexual que conduce del sexo genotpico al fenotpico durante eldesarrollo embrionario. Como resultado de esta alteracin, en el mismo indivi-duo se presentan caractersticas de ambos sexos. En los Trastornos de Identidadde Gnero (TIG) no hay alteracin o contradiccin entre el sexo gentico, gona-dal y fenotpico, sino entre stos y el sexo psicolgico o identidad de gnero. Elgrado de incongruencia entre la identidad sexual y el sexo de nacimiento varade unos individuos a otros, siendo la transexualidad el caso extremo.



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El Real Decreto 63/1995 distingue el mecanismo para la actualizacin deprestaciones que para una nueva prestacin se debe realizar por RealDecreto previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional deSalud (CISNS). En este sentido, en 2001 se encarg a la Agencia deEvaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud CarlosIII la coordinacin de un panel de expertos sobre TIG con objeto de clari-

ficar si existen situaciones distintas de los estados intersexuales en las queestara justificado llevar a cabo la intervencin quirrgica de reasignacinde sexo y, en consecuencia, elaborar un documento de recomendacionespara elevarlo a la Subcomisin de Prestaciones y Calidad, dependiente delCISNS para que, si procede, se eleve al pleno del Consejo. Esta iniciativasurgi a raz de una proposicin no de ley aprobada en el Congreso de losDiputados en 1999, donde se instaba al gobierno a estudiar el alcanceactual y posible ampliacin de la ciruga de cambio de sexo en los estadostransexuales e intersexuales patolgicos, y las necesidades asistenciales

del colectivo de ciudadanos espaoles transexuales con derecho a la asis-tencia sanitaria gratuita en el SNS. Adems, el documento intenta respon-der, en la medida de lo posible, a la mocin del Pleno del Senado en la quese instaba al gobierno a elaborar un protocolo que contemple actuacioneshomogneas sobre intervencin a personas transexuales. En febrero de1999 el parlamento andaluz haba aprobado una proposicin no de leyrelativa a la inclusin en las prestaciones del sistema sanitario pblicoandaluz del proceso de reasignacin de sexo en personas transexuales.

Como paso previo a la convocatoria del panel, la AETS llev a cabo uninforme interno de evaluacin sobre la seguridad y eficacia del tratamien-to de la transexualidad analizando la evidencia cientfica, que sirvi debase al trabajo de los expertos. El panel de expertos fue constituido deacuerdo a los siguientes requisitos: a) multidisciplinario, b) con profesio-nales de distintas Comunidades Autnomas (CCAA), y c) formado porhombres y por mujeres. Las disciplinas incluidas en el panel son: cirugaplstica, endocrinologa, ginecologa, sicologa, psiquiatra, urologa, sexo-loga, tica, derecho. Los expertos se constituyeron en grupos de trabajoy el resultado final fue un documento de consenso denominado: Informesobre Trastornos de la Identidad de Gnero (con especial atencin a la

ciruga de reasignacin de sexo) concluido en marzo de 2002. El infor-me incluye la definicin, epidemiologa y diagnstico de los TIG, evalua-

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cin inicial, abordaje psicoteraputico, el tratamiento y seguimiento endo-crinolgico, tratamiento quirrgico, fundamentos ticos a tener en cuentaen los TIG, aspectos legales en relacin con la transexualidad, estimacineconmica bsica, conclusiones y recomendaciones actuales sobre cmoabordar los TIG, acordes con el estado actual del conocimiento cientficoy encaminadas a la fijacin de criterios comunes en el SNS.

2. Informe del panel de expertos

2.1 Definicin

Los TIG, cuya expresin ms extrema es la transexualidad, se definen deacuerdo con la CIE-10 como el deseo de vivir y ser aceptado como unmiembro del gnero opuesto, por lo general acompaado por el deseo demodificar mediante mtodos hormonales o quirrgicos el propio cuerpo

para hacerlo lo ms congruente posible con el gnero preferido. En eltransexualismo, a falta de conocimientos claros sobre su etiologa, el nicotratamiento posible es rehabilitador, adecuando el fenotipo de la personaal sexo al que el sujeto siente pertenecer, mediante intervencin psicol-gica, hormonal y quirrgica.

2.2 Aspectos epidemiolgicos bsicos

No existen datos oficiales sobre el nmero de transexuales que hay enEspaa, pero se pueden realizar estimaciones a partir de los datos de

estudios recientes realizados en otros pases europeos. En Espaa se esti-ma que podra haber entre 387 y 2.187 transexuales hombre-mujer, yentre 167 y 571 transexuales mujer-hombre; la incidencia se estima en57 nuevos casos al ao, 28 transexuales hombre-mujer y 29 transexualesmujer-hombre. La proporcin de transexuales diagnosticados que sesomete a ciruga de reasignacin de sexo oscilara entre el 10 y el 70 %.La solicitud de ciruga de cambio de sexo es de 1,4 hombres por cadamujer. La mortalidad en transexuales es similar a la de la poblacin gene-ral aunque algo superior en el grupo de 25 a 39 aos de edad.



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Los criterios diagnsticos de la CIE-10 son:

A) Deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del gnero opuesto,por lo general acompaado por el deseo de modificar mediante mtodoshormonales o quirrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo ms congruen-te posible con el gnero preferido.

B) La presencia de identidad transexual persistentemente durante almenos dos aos.

C) La necesidad de descartar que se trate de un sntoma de otro trastornomental, como esquizofrenia, ni secundario a una anomala cromosmica.

2.4 Evaluacin inicial

La atencin al paciente con TIG debera ser llevada a cabo por un equipomultidisciplinar especializado en materia de TIG e integrado por un psiclo-go y un psiquiatra con formacin en sexologa, un gineclogo, un urlogo, un

endocrinlogo, un cirujano plstico, un cirujano general, personal de enfer-mera y un trabajador social. La recepcin al paciente debe incluir informa-cin sobre el proceso a seguir. Se debe realizar la historia y exploracinclnica, diagnstico, codiagnstico y valoracin de procesos asociados, einformar al paciente sobre el programa en el que se incluira de acuerdo asus demandas, caractersticas y edad. Es preciso evaluar la situacin fami-liar, social y laboral y desarrollar las estrategias a seguir en cada caso.

2.5 Abordaje psicoteraputico

El objetivo del tratamiento psicolgico es ayudar al paciente a vivir lo ms cmo-damente posible en los nuevos roles y con un cuerpo de sexo determinado. Elpsiclogo / psiquiatra especializado acta como apoyo para el paciente y su fami-lia a lo largo de todo el proceso, incluido el periodo posquirrgico. El seguimien-to a largo plazo se asocia con la obtencin de buenos resultados. El abordajepsicoteraputico incluye la informacin sobre el proceso y las distintas opcionesteraputicas: psicoterapia segn necesidades empleando las tcnicas precisasen cada caso, y apoyo durante el test de la vida real. La Asociacin Internacionalde Disforia de Gnero Harry Benjamin define el test de la vida real como el actopor el cual la persona se adapta plenamente a un rol nuevo o evolutivo de iden-

tidad sexual ante los acontecimientos y circunstancias de la vida cotidiana.



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2.6 Tratamiento y seguimiento endocrinolgico

El tratamiento hormonal comienza tras el diagnstico de transexualidad y lavaloracin clnica del paciente ya que determinadas situaciones contraindi-can el tratamiento con esteroides. Un primer objetivo del tratamiento hor-monal es eliminar los caracteres sexuales originales aunque la supresintiende a ser incompleta. Un segundo objetivo es inducir los caracteressexuales del sexo sentido. Mientras en la mayora de los transexuales Mujera Hombre (M-a-H) los andrgenos pueden producir un completo y llamati-vo desarrollo masculino, el efecto del tratamiento en transexuales Hombrea Mujer (H-a-M) puede ser claramente insatisfactorio en cuanto a la reduc-cin de la barba e induccin del desarrollo mamario.

Existen diferentes esteroides sexuales sintticos y semisintticos disponi-bles para el tratamiento hormonal en transexuales. No se ha demostradoque unas drogas sean ms eficaces que otras, dependiendo su eleccinde la disponibilidad, tradicin local, efectos adversos, va de administra-cin y coste.. Los primeros efectos del tratamiento hormonal empiezan aaparecer ya a las 6-8 semanas: cambios de la voz en transexuales M-a-Hy desarrollo de ndulos mamarios dolorosos en transexuales H-a-M. Loscambios pueden completarse entre 6 y 24 meses y el crecimiento delvello facial puede llevar 4 a 5 aos. En la actualidad no est aprobada laterapia hormonal para el tratamiento de la transexualidad por lo que, deacuerdo con la legislacin vigente, puede realizarse por la va del usocompasivo El seguimiento del paciente y la valoracin de las posiblescomplicaciones resultan fundamental para la buena marcha del proceso.

La automedicacin, comn en estos pacientes, aumenta significativamen-te el riesgo de complicaciones. Antes de iniciar el tratamiento hormonales preciso informar sobre los beneficios y riesgos asociados al tratamien-to, siendo fundamental el consentimiento informado del paciente.

2.7 Tratamiento quirrgico

Actualmente existen protocolos de intervencin quirrgica para transe-xuales H-a-M y M-a-H. No es objeto de esta ponencia incluir una descrip-cin detallada de las tcnicas quirrgicas. Antes de llevar a cabo eltratamiento quirrgico de reasignacin de sexo es preciso contar con uninforme independiente elaborado por un profesional de salud mental

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midos. Otros costes relativos al orden social debern ser valorados caso porcaso, en funcin del contexto personal, familiar y global.

2.9 Aspectos legales

El Tribunal Supremo admite que un transexual obtenga la rectificacin dela mencin de sexo en su inscripcin de nacimiento del Registro Civil y elconsiguiente cambio de nombre, y viene declarando que el matrimoniocontrado por el transexual con una persona de su mismo sexo cromos-mico es nulo. No obstante, actualmente se han producido cambios enrelacin con la legalidad del matrimonio entre personas del mismo sexo.Para el Tribunal Supremo la transexualidad (se asume varn) se definecomo una operacin quirrgica que ha dado como resultado una morfo-loga sexual artificial de rganos externos e internos practicables similaresa los del sexo femenino, unidos a otros caracteres, tales como el irresisti-ble sentimiento de pertenencia al sexo contrario, rechazo del propio y

deseo obsesivo de cambiar la morfologa sexual. En definitiva, no da pre-ponderancia al componente psicolgico sino al criterio cromosmico.

En relacin con aspectos legales especficos, es preciso resaltar la impor-tancia del consentimiento informado que debe ser expreso y escrito dadala trascendencia de la intervencin. Igualmente, hay que tener en cuentaque en el tratamiento hormonal se utilizan frmacos legalmente autoriza-dos para otros fines. La va del uso compasivo permite utilizar tratamien-tos registrados en Espaa en condiciones distintas de las autorizadas,aunque es necesaria la autorizacin de la Direccin General de Farmacia

y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo.2.10 Conclusiones y Recomendaciones

A la vista de los apartados sealados anteriormente, el informe elaborado porel panel de expertos recoge las siguientes conclusiones y recomendaciones:

Los TIG constituyen una entidad bien establecida. Existe amplio consen-so respecto a los criterios diagnsticos DSM-IV, CIE-10.

La falta de conocimientos sobre la etiologa de la transexualidad haceque el nico tratamiento sea rehabilitador adecuando el fenotipo de la

persona al sexo al que se siente pertenecer.

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A la luz de consideraciones mdicas, sociales, ticas, legales y econ-micas, el panel considera que existe fundamento para la potencial incor-poracin de la prestacin al sistema sanitario pblico.

Se debera establecer un protocolo de actuacin mediante el que seofrezca apoyo y tratamiento integral al paciente durante todo el proceso.

El abordaje de los TIG debera ser llevado por un equipo multidiscipli-nar especializado que trabaje coordinadamente.

El diagnstico y seguimiento psicoteraputico son esenciales en los TIGy existe consenso respecto al protocolo de actuacin.

El tratamiento hormonal desempea un papel fundamental, y bajo con-trol mdico ofrece buenos resultados y riesgos controlados.

El tratamiento quirrgico dispone de protocolos de intervencin bienestablecidos que permiten lograr resultados correctos.

Es preciso coordinar actuaciones que garanticen el respeto a la intimi-dad, la confidencialidad, y la consistencia en la utilizacin de la nuevaidentidad del paciente durante todo el proceso.

Se deberan tener en cuenta los aspectos sociales ms globales para lacorrecta integracin del paciente.

Se debera establecer un comit nacional para homogeneizar la adecua-da atencin de estos pacientes y asegurar la equidad en el SNS.

Se recomienda el seguimiento, evaluacin de resultados, e investigacinsobre los TIG.

3. Situacin de la prestacin sanitaria

El informe del panel de expertos sobre TIG fue presentado en laSubcomisin de Prestaciones y Calidad del CISNS el da 9 de abril de2002. El informe fue bien acogido desde el punto de vista tcnico, valo-rndose su contenido y rigor. En la Subcomisin se acord que cada CAremitiera su criterio sobre la financiacin o no del procedimiento (modifi-cacin del RD 63/95), los recursos disponibles para su realizacin, y sudisposicin a aceptar pacientes de otras CCAA. En la reunin de la



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Subcomisin de Prestaciones y Calidad del da 17 de junio de 2002Andaluca, nica CA que incluye entre sus prestaciones la ciruga de rea-signacin de sexo, mantiene su apoyo a la inclusin de la prestacin enel SNS. Extremadura se muestra, igualmente, a favor de la financiacin dela prestacin, mientras que otras CCAA no consideran el tema de mximaprioridad. La posible inclusin de la prestacin queda aplazada, acordn-

dose que por el momento las CCAA que decidan llevar a cabo la cirugade reasignacin de sexo lo harn como prestacin adicional con cargo asus propios fondos.

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