URN 014/98

TRANSPORTE NEONATAL

UNIDAD NEONATAL HOSPITAL SIMON BOLIVAR BOGOTDebido al creciente nmero de recin nacidos que resultan afectados por diferentes patologas que nacen en centros en donde es imposible ofrecer atencin especializada adecuada, y al cuidado especial que estos bebs requieren, el tema del transporte del neonato, ha adquirido en los ltimos aos de una especial atencin por la complejidad del mismo y la influencia que tiene en el pronstico del recin nacido transportado.

Las causas mas frecuentes por las que debe ser trasladado un recin nacido desde su lugar de nacimiento son: Sndrome de dificultad respiratoria, prematurez, asfixia perinatal y malformaciones congnitas.

Para una adecuada atencin al recin nacido, los sistemas de salud deben proveer un sistema de cuidados neonatales racional, que debe incluir la valoracin y optimizacin de los diferentes centros de servicios perinatal (primer y segundo nivel) y la designacin de uno o varios centros de referencia (tercer nivel) as como el establecimiento de una red que los conecte mediante un programa de transporte especializado que idealmente debera estar organizado por los centros de tercer nivel receptores del paciente. Todos esos factores deben ser tenidos en cuenta para brindar al neonato enfermo una adecuada asistencia desde su nacimiento. As, el traslado en el periodo mas corto de tiempo, hacia una entidad especializada, en condiciones ptimas, es una de las bases fundamentales para disminuir la morbilidad neonatal.

TIPOS DE TRASLADO:

PRENATAL:

Es el mas adecuado, el feto se transporta in tero a un centro especializado, procedimiento que se realiza mediante un eficaz filtro de las pacientes de las pacientes de alto riesgo, con lo cual se logra una disminucin en la morbimortalidad neonatal. Los problemas asociados ms frecuentes son el nacimiento de neonatos que no precisan cuidado intensivo, mayor incidencia de cesreas y mayor ocupacin de camas en centros de tercer nivel que pueden ser necesarias para otras gestantes que en realidad las necesiten.

POSNATAL

Se trasladan neonatos que requieren cuidado especial o intensivo y se lleva a cabo mediante tres formas diferentes:

1. Transferencia por medio de servicios mdicos locales de urgencia

2. Utilizando ambulancias dotadas de mdico con entrenamiento certificado y profesional de enfermera.

3. Transporte equipado con cuidados intensivos neonatales.

Las dos primeras formas se pueden denominar viajes unidireccionales y presentan mltiples inconvenientes, como son ambulancias con equipos inadecuados, falta de experiencia y escasa o nula formacin en cuidados intensivos neonatales por parte del personal que realiza el traslado. Las actuaciones improvisadas y la falta de previsin de complicaciones pueden deteriorar el estado clnico del paciente. Este sistema solo es til para trasladar pacientes no crticos.

La mayor parte de los problemas del viaje unidireccional se resuelven con el transporte bidireccional, en el que un equipo especializado recoge y traslada al paciente, idealmente debera estar dotado de personal proveniente del hospital receptor, familiarizado con las patologas y manejos, calificado y que dispone de los medios necesarios; el principal inconveniente es la demora inherente al viaje desde el servicio base hasta el hospital receptor, pero de cualquier forma, es el sistema ideal de transporte.

Traslado de urgencia: es el ms frecuente. Se produce cuando el nio nace en una institucin de primer o segundo nivel, la reanimacin y estabilizacin inicial con frecuencia la hace la comadrona o el mdico que atiende el parto, con el material y medios disponibles. En algunas ocasiones un pediatra se encarga de la reanimacin y estabilizacin inicial, y es quien toma la decisin de remitirlo a un centro especializado. No se debe olvidar que las horas ms crticas del recin nacido pueden ser las anteriores a la llegada del equipo de transporte, y est demostrado que el beb se encuentra en mejores condiciones si el mdico es quien permanece al lado del recin nacido, aun sabiendo los inconvenientes operativos que esto genera, pues en muchas ocasiones es el nico disponible en el lugar.

Traslado programado o previsto: significa una mejora respecto al de urgencia, antes de que el nio nazca, los mdicos que atienden a la madre estiman que va a requerir atencin de tercer nivel, reclaman un equipo de transporte medicalizado, que acude lo antes posible y se encarga de la reanimacin inicial, y traslado posterior al centro especializado. Tiene la ventaja que se realiza una asistencia inicial con mxima eficacia y un transado rpido, uno de los mayores inconvenientes es el tiempo que ocurre entre la llegada del equipo y el parto.

Otro tipo de trasporte es el que se hace de pacientes que requieren exmenes especializados, tratamiento especifico como cardiovascular o regresan al centro de origen para continuar tratamiento menos complejo, en general este transporte se hace programado y siempre y cuando el beb se encuentre estable. Adicionalmente en nuestra institucin se trasladarn los pacientes que requieran tratamiento con oxido ntrico o ECMO.

En todos los casos, se sopesar el riesgo beneficio, y ser el pediatra o neonatlogo institucional el responsable de autorizar un traslado, partiendo de la base descrita para realizarlo. Este tipo de traslado NUNCA se realizar en la noche ni sin autorizacin escrita de los padres con conocimiento de todos los riesgos del traslado plasmados tambin por escrito y asegurando la compaa de uno de los padres o responsables del paciente

OBJETIVOS DEL TRASLADO POSNATAL:

Cuando el traslado materno no es posible y solo si el neonato requiere de un nivel superior al que puede ofrecerle la entidad que lo remite.

Se ofrece al neonato:

1. Permitir el acceso a unidades especializadas en un intervalo de tiempo razonable.y con mximas garantas.

2. Asegurar condiciones optimas durante el traslado, e intentar en lo posible que el recin nacido llegue en las mismas o en mejores condiciones vitales antes que iniciara el trasporte.

3. Acceso a exmenes o tratamiento especializado ausente en la institucin encargada del manejo.

MATERIAL Y EQUIPO DE TRANSPORTE

Este material debe estar inventariado y controlado permanentemente, se debe comprobar el funcionamiento antes de iniciar el traslado.

Elementos:

Personal de salud:

El personal mdico es elemento simple ms valioso de cualquier sistema de trasporte. Debe estar integrado por mdicos y enfermeros profesionales, con formacin neonatologa acreditada, que les permite diagnosticar, estabilizar y tratar neonatos en estado crtico. Es necesario que conozcan el equipo de transporte, y las circunstancias ambientales del mismo, como ruido excesivo, iluminacin inadecuada, temperatura y humedad variables. Loa individuos bien capacitados y conscientes de los riesgos del transporte pueden anticipar problemas y adaptarse a circunstancias adversas.

Material de Reanimacin:

Un botiqun de urgencias con la medicacin del carro de paro disponible para la unidad de recin nacidos, equipos de oxigenacin, intubacin, ventilacin, perfusores, cateterismo umbilical y perifrico, toracostoma, etc. Los medicamentos, perfusiones y oxgeno deben ser suficientes para durar el doble de lo previsto en el viaje. Las condiciones de limpieza mantenimiento y antisepsia deben ser ptimas y evidentes.

Medicamentos:

Dextrosa al 5% 10% y 50%, Suero Fisiolgico, Agua destilada, Adrenalina, Bicarbonato de sodio, Dopamina, Dobutamina, Adenosina, Digoxina, Propanolol, Lidocaina, Cloruro de sodio, Cloruro de potasio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Fentanyl, Morfina, Vecuronio o Norcuronio, Midazolam, Fenobarbital, Tiopental sdico, Tiamina, Piridoxina, Fenitona, Vitamina K, prostaglandina E, Dexamentasona, Hidrocortisona, Ampicilina, Gentamicina. .

Modulo de transporte:

Incubadora de Transporte precalentada.

Respirador neonatal

Bala de Aire

Bala de oxigeno

Sistema de aspiracin

Bombas de perfusin continua con posibilidad de micro perfusin

Pulsoxmetro

PO2 y PCO2 trans cutneas

Monitor de presin arterial (brazaletes # 1,2,3)

Monitor Cardiaco

Desfibrilador, cardioversor

Otros materiales:Laringoscpio con hojas 0 y 1

Pinza tipo Magill

Bolsa de resucutacin (Amb) neonatal

Mascarillas para amb con cmara neumtica inflada

Fonendoscopio neonatal

Glucmetro

Cmara de Oxgeno (Hood)

Caja de cateterismo: 2 Mangos de bistur, 2 pinzas mosquito curvas, 2 pinzas mosquito rectas, 1 porta agujas, 1 tijera recta, 1 tijera curva, 1 pinza iris curva.

Materiales deshechables:

Jeringas: de 50cm, 10cm, 5cm,3cm, 2cm, y 1cm

Lneas de perfusin

Agujas de diferentes tamaos

Agujas intraseas

Agujas de puncin lumbar

Catteres umbilicales ( No. 3,5 y 5)

Jelcos No 22 y 24

Llaves de 3 vas

Sondas tipo foley 5,6, 8

Bolsas recolectoras de orina

Rasuradoras

Llaves de aspiracin

Sondas de aspiracin ( 5, 6 y 8 )

Sondas Gstricas ( 5, 6,7,8)

Sedas 3/0 y 4/0

Hojas de bistur

Tubos intra traqueales (No. 2, 2.5, 3, 3.5)

Mandriles para tubo intratraqueal

Equipo de toracostomia (trocar y sistema de aspiracin)

Esparadrapo (bigotes para inmovilizacin de tubos y sondas)

Guantes estriles

Gasas estriles

Solucin y jabn antispticos

Tintura de Benju

Hoja de Registro de datos:

Incluye caractersticas demogrficas, antecedentes perinatales, valoracin clnica, procedimientos de estabilizacin, elementos teraputicos aplicados en el centro emisor, durante el trayecto y en el centro receptor. Este debe estar completamente diligenciado, con toda la informacin y ajustado a la verdad.

Vehculo:

Debe proporcionar el espacio adecuado, fuentes de energa ptimas, equipos de seguridad, adems debe estar dotado de tomas de oxgeno, aire, vaco y electricidad. Se pueden utilizar ambulancias, helicpteros o aviones, pero la eleccin depende de la gravedad del paciente, la distancia, las condiciones climatolgicas, el transito, la geografa regional, la seguridad y los costos. La diferencia de tiempos estimados es el factor principal.

ORGANIZACIN Y SISTEMAS DE COMUNICACIN.

Debe contar con un sistema de coordinacin que recoja la solicitud del traslado, registre todos los datos iniciales, facilite la comunicacin entre los mdicos, obtenga los detalles clnicos, realice recomendaciones diagnsticas, y en lo posible ubique al paciente en un hospital especializado y, si es aceptado, moviliza todo el equipo para transportarlo.

La comunicacin debe ser rpida, fiable y fcil de ejecutar. Se precisa de un servicio telefnico disponible las 24 horas y es recomendable una lnea especial y libre de cargo. Todos los vehculos deben estar conectados telefnicamente o por radio con los centros hospitalarios y el servicio coordinador.

ACTUACIN EN EL CENTRO REMITENTE

Dentro del centro de origen debe existir un responsable del neonato hasta su ubicacin, se llenar un informe obsttrico detallado, lo ms completo posible, adjuntando las copias de los exmenes practicados y una muestra de sangre materna Los padres deben ser informados y obtener el consentimiento para el traslado, en lo posible el padre debe acompaar al neonato durante el transporte. La nica razn para omitir el consentimiento de los padres es que la vida del beb est amenazada y dependa del traslado inmediato.

La estabilizacin del neonato es primordial y no debe posponerse bajo ningn aspecto, Se debe hacer secuencial y simultneamente as:

1. Prevencin y correccin de la hipotermia (secado con toallas calientes, reanimacin en cuna trmica, proteccin con algodn y papel aluminio o plstico. Se debe mantener al neonato en un ambiente trmico neutro, apropiado para su edad y peso al nacer para mantener una temperatura corporal entre 36,7 y 37oC. Con frecuencia el equipo de transporte encuentra al nio fro, es importante mantener un ambiente trmico neutro para r3ecuperacin trmica gradual y no intentar un recalentamiento rpido que puede ser contraproducente e incluso ocasionar quemaduras.

2. Diagnstico: las medidas de estabilizacin dependen en gran parte de la aproximacin diagnstica y para sta se debe asegurar que quienes atienden partos, estn entrenados en reanimacin y adaptacin neonatal. Se deben utilizar los medios con los que se cuente, pero en la mayora de las ocasiones la inspeccin clnica y la sospecha diagnstica son la nica herramienta con la que cuenta el clnico y debe tener claro que hacer con el conjunto de signos a los que se enfrenta.

3. Mantenimiento de la oxigenacin y ventilacin: Es importante colocar una sonda gstrica para vaciar el estmago y prevenir la bronco aspiracin, en muchos casos no hay posibilidad de establecer estado gasimtrico, se debe proporcionar oxigeno suficiente para mantener rosado al paciente, pero si se identifica dificultad respiratoria severa o es imposible oxigenarlo, se debe proceder a intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica o manual, a tener que hacerlo en la ambulancia. ; es importante anotar que la bolsa manual debe ser neonatal preferiblemente auto inflable con vlvula y la presin debe realizarse con 2 dedos de la mano para evitar el baro trauma. Es necesario aspirar las secreciones, y en lo posible mantener una monitorizacin permanente de la saturacin de hemoglobina, mediante oximetra de pulso.

4. Control de alteraciones metablicas: principalmente hipoglicemia y equilibrio cido base (acidosis). Se debe establecer una va para infusin de glucosa con los requerimientos bsicos (3-5mg/kmin), se prefiere va perifrica, pues los accesos umbilicales en hospitales locales se asocian con mayor incidencia de infeccin y de ubicacin inadecuada, pero si el nio est muy inestable, se debe asegurar la va central. Si se presenta glucometra baja se aumentara la infusin a 8mg/k/min. Esta infusin debe garantizarse mediante vigilancia de la permeabilidad de la vena y una bomba perfusora de microgoteo, pues uno de los errores ms frecuentes es la infusin inadvertida de grandes cantidades de solucin dextrosada e hiperglicemia severa despus del traslado que puede producir graves problemas al recin nacido.

5. Control hemodinmico: vigilar presin arterial, frecuencia cardiaca y perfusin distal; idealmente se debe hacer con monitor, pero si no se cuenta con l , el mdico debe estar pegado al paciente mediante auscultacin cardiaca permanente y control de la TA cada 10 minutos.

6. Frmacos vasoactivos, en caso de hipovolemia o choque) que deben infundir obligatoriamente por una va central, en este caso la mejor va es la vena umbilical

7. Mxima asepsia: todos los procedimientos y manipulacin del neonato se deben hacer con guantes estriles, hay que evitar tocar otros elementos que no estn limpios antes de volver a manipular al beb.

Todos estos elementos mencionados deben tener continuidad durante el transporte.

El trasporte no debe iniciarse sin estabilizar adecuadamente al beb, si empeora se debe detener la ambulancia y recuperar al paciente, identificar la causa de deterioro, verificar la va area, y especialmente evitar y prevenir la iatrognia como sangrado, quemaduras, infusin inadecuada de lquidos, neumotrax, y si se presentan aplicar los correctivos necesarios antes de continuar

Centro receptor: debe tener listo todo el equipo para recibir al paciente, debe informar al centro emisor sobre el traslado y el estado del paciente.

CONTROL DE CALIDAD:

Es imprescindible hacer una evaluacin del sistema de traslado, detectar los errores y aplicar correctivos, se debe recordar que un mal traslado puede aumentar la morbimortalidad en un 85%, y es determinante para el pronostico del recin nacido. Se debe asegurar educacin continuada para el personal encargado del transporte neonatal y una permanente actualizacin de las pautas de actuacin durante el transporte.

Bajo ninguna circunstancia se debe trasladar un recin nacido si el riesgo del traslado que de por si es altsimo, no supera el beneficio de la atencin superior que va a recibir en la entidad receptora. Por lo tanto si la institucin emisora cuenta con los recursos necesarios para la atencin del recin nacido, ste debera completar su atencin hasta el final o en el peor de los casos cuando todos los riesgos de un traslado hayan sido superados.

BIBLIOGRAFA

1. Celis A, Paz A. Transporte Neonatal . Atencin Pre hospitalaria. Ed Distribuna Cap 65.