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Transporte Neonatal
Assistência Perinatal como desafio para atingir a 4° meta do milênio: Redução da Mortalidade Infantil
Campinas, 30 de junho de 2011
20082.934.828 NV
44.100 óbitos < 1 ano
30.179 (68%)óbitos até 27 dias DATASUS: www.datasus.gov.br
centro de atendimento
primário
centro de atendimentosecundário
centro de atendimento
terciário
TRANSPORTE PERINATAL
INTERHOSPITALAR
Implantação de uma rede ativa e organizada de transporte neonatal em Pequim
• Período pré-implantação: 2004-2006• Período pós-implantação: 2006-2008• Capacidade de leitos de UTI da rede: 20 200• Transportes realizados: 587 2797• Óbitos neonatais dos transportados: 4,31% 2,29%• Redução da mortalidade por asfixia perinatal e SDR
em todos os hospitais envolvidos na rede
TransporteAntenatal(n = 285)
Pós-natal(n = 776)
p
Mortalidade (%) 9,5 24,1 < 0,0001
Necessidade CPAP (%) 10,2 20 < 0,0005
Necessidade IMV (%) 8,1 22,3 < 0,0001
t internação (dias) 13,2 20,4 < 0,0001
Harris e cols, 1981
TRANSPORTE PERINATALAntenatal x Pós-natal
Prognóstico do RN TransportadoResultados 5 anos após a implementação
de um serviço de transporte em Paris
0
20
40
60
80
100
Óbito Seqüela Vivo S/S
Inborn Outborn
202 RN IG: 31-32 sem
ano: 1985
Sem transporteEfeito protetor
Vivo sem seqüelasOR = 7.51 (1,5 - 37,4)
Truffert et al, 1998
The Canadian Neonatal Network - 2001
Incidência de mortalidade e morbidade em RN nascidos no local e transportados
“Inborn” (3.164)
“Outborn” (605)
Morte neonatal 9 16HPIV≥3 7 17DBP 16 22ECNECN 5 4PDA 19 27SDR 48 79Sepse precoce 2 1Sepse tardia 15 26
O transporte de RNPT está associado ao aumento do risco de HPIV
• US National Inpatient Database• Anos: 1997-2004• 67,596 RN <1500g • Grupos: “Inborn” (61,363) vs. Transportados
(6,233)• Análise de regressão logística com ajuste
para variáveis clínicas e demográficas, sendo HPIV ou HPIV III-IV a variável resposta e o transporte uma das variáveis independentes
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
Mohamed et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F403
ORa 1,75 ORa 1,91ORa 1,47
ORa 1,44 ORa 1,36
ORa 1,60
HPI
V (%
)H
PIV
III-IV
(%)
HPIVTransportes neonatais
OR HPIV/Transporte
Não houve redução da chance de HPIV em RN
transportados entre1997-2004
O meio de transporte mais seguro e eficiente para o
concepto de risco é o intra-uterino.
Evitar
Evitar
• Prematuridade: IG < 34 sem e/ou PN < 1500g• Problemas respiratórios: obstrução de vias
aéreas; uso de FiO2 >0,60; indicação de CPAP ou ventilação mecânica; apnéias; síndrome do escape de ar.
• Cardiopatias congênitas ou hipotensão ou hipertensão persistentes
• Infecções bacterianas ou virais sistêmicas ou do SNC
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
• Hemorragias e coagulopatias• Hiperbilirrubinemia com possível EST• Hipoglicemia persistente ou distúrbios
metabólicos não esclarecidos• Asfixia perinatal com repercussão sistêmica
e/ou neurológica• Convulsões, hipotonia ou hipertonia• Necessidade de tratamento cirúrgico• Anomalias congênitas complexas
IndicaçõesTransporte Inter-Hospitalar
01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
EQUIPE PARA O TRANSPORTE NEONATAL
“A equipe deve contar com 2 indivíduos, um deles treinado para a execução de todos os procedimentos necessários para o cuidado de neonatos criticamente doentes, incluindo a intubação traqueal e a drenagem torácica.”
EQUIPE“Convencional”1972 - (n = 12)
“Treinada”1978 - (n = 22) p
Peso (g) 1086 259 1167 258 NST (oC) 35 1,6 36,5 1,0 < 0,01pH 7,23 0,16 7,31 0,12 < 0,05PA (mmHg) 46 14,2 58,2 15,9 < 0,01Óbito (1 sem.) 5 3 < 0,05t UTI (dias) 28,5 17,3 19,1 21,8 < 0,05
t hospitalização (dias) 62,4 23,6 37,9 20,7 < 0,01
Chance e cols., 1978
TRANSPORTE NEONATALPapel da equipe
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
Transporte NeonatalVeículo4ª etapa
• Gravidade da doença• Tempo de transporte• Condições climáticas• Tráfego• Geografia regional• Segurança• Custo
150 km 250 km > 250 km
D
• Altura do compartimento de pacientes suficiente para a acomodação da incubadora, com local seguro para a fixação;• Presença de tomadas 110V, fonte de luz e calor;• Fonte de O2 e ar comprimido, com estoque dos gases;• Espaço interno mínimo para a manipulação do RN;• Cintos de segurança para a equipe de transporte;
PRÉ-REQUISITOS PARA O VEÍCULO DE TRANSPORTE NEONATAL
Disciplina Pediatria Neonatal - UNIFESP/EPM
• Ruído excessivo (90-100 db)
• Vibração mecânica• Iluminação imprópria• Espaço exíguo• Temperatura variável• Serviço de apoio
limitado
O AMBIENTE DO TRANSPORTE
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
• Incubadora de transporte (transparente, dupla parede, bateria, fonte de luz)
• Cilindros de O2 recarregáveis (pelo menos 2)• Balão auto-inflável com reservatório e máscaras• Monitor cardíaco ou oxímetro de pulso com
bateria• Material para intubação traqueal, venóclise,
drenagem torácica• Termômetro, estetoscópio, fitas para controle
glicêmico
TRANSPORTE NEONATALEquipamentos (5ª etapa)
Equipamentos para o
transporte
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
MEDICAÇÕES
EQUIPE
VEÍCULO
EQUIPAMENTOS
Medicações – 5ª etapaMedicações – 5ª etapa
Medicação para reanimação: previamente preparadaMedicamentos: identificados e bem acondicionados
Medicação usada: substituir logo após transporte
TRIPSTRIPSTemperatura <36,1C ou > 37,6C
36,1-36,5C ou 37,2-37,6C36,6-37,1C
810
Padrão respiratório
Apnéia, gasping, intubadoFR > 60 mpm e/ou SO2 ≤85%FR < 60 mpm e/ou SO2 >85%
1450
Pressão arterial
< 20 mmHg20 a 40 mmHg>40 mmHg
26160
Estado neurológico
Sem resposta / convulsãoLetárgico / não choraAtivo / choro
1760
Lee et al, 2001Lee et al, 2001
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN7ª etapa
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
ESTABILIZAR O RN
RESPIRAÇÃO TEMPERATURA
ELETRÓLITOSCORAÇÃO
INFECÇÃO GLICOSE
Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
154 RN transportados entre 91 e 97154 RN transportados entre 91 e 97Universidade da Carolina do SulUniversidade da Carolina do Sul
Peso ao nascer: 500 - 1500gPeso ao nascer: 500 - 1500gHipotermia < 36Hipotermia < 36ooCC
Regressão (ajustada para o peso e sexo)Regressão (ajustada para o peso e sexo) Hipotermia Hipotermia
Risco de mortalidadeRisco de mortalidadePermanência hospitalar (25 dias)Permanência hospitalar (25 dias)
Custos (U$ 48.000)Custos (U$ 48.000)
Hulsey et al, 1999
Hulsey et al, 1999
100 RNMBP transportados ao ano100 RNMBP transportados ao anoCentros 1ários Centros 1ários 3ários 3ários
Assumindo:Assumindo: 56% de sobrevida56% de sobrevida50% hipotermia50% hipotermia
ESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEESTABILIZAÇÃO PRÉ - TRANSPORTEECONOMIAECONOMIA
1.200 dias de permanência hospitalar1.200 dias de permanência hospitalarU$ 3.400.000U$ 3.400.000
Temperatura Corporal: Valor PrognósticoTemperatura Corporal: Valor Prognóstico
Modos de Ventilação
Contar com balão auto-inflável é obrigatório para emergências. O balão deve ter manômetro.
O ventilador mecânico manual pode ser usado para CPAP ou ventilação e precisa estar conectado à fonte de gás para ciclar.
O ventilador mecânico é preferível, mas os eletrônicos requerem baterias ou fontes de energia.
Ventilação Manual no Transporte Intra-Hospitalar
Estudo prospectivo12 crianças: 7m - 14aVMC através de CETControle de PIC na UTIPCO2: 25-30 mmHg
TransporteVentilação ManualetCO2 em tempo real1716 medidas
0
10
20
30
40
<20 20 - 24 25 - 30 >30
% medidas
hiperhipo
Tobias et al, 1996
No transporte de RN com cateteres centrais, estes devem estar bem localizados e fixos com curativos seguros.
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
TRANSPORTE
ESTABILIZAR O RN
CONSENTIMENTO PARA O TRANSPORTE
EQUIPE EQUIPAMENTOS MEDICAÇÕES VEÍCULO
INDICAÇÃO DE TRANSPORTE
Não há necessidade de excesso de velocidade
no transporte neonatal !!!!
Permeabilidadedas vias aéreas
ExpansibilidadetorácicaFR
FC
CianosePerfusão periférica
Temperatura (10’)
Permeabilidadedo acessovascular
Glicemia capilar
Controles durante o transporte
Sat O2
Verificar intercorrências durante o transporte
Perda de acesso venoso Extubação acidental Obstrução de vias aéreas e cânula traqueal Piora respiratória, incluindo pneumotórax Parada cardiorrespiratória Se óbito: RETORNAR ao hospital de origem9ª Etapa
01 Solicitar vaga em outro hospital01 Solicitar vaga em outro hospital02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 02 Solicitar consentimento da mãe/responsável 03 Dispor de equipe de transporte treinada03 Dispor de equipe de transporte treinada04 Solicitar veículo para o transporte04 Solicitar veículo para o transporte05 Preparar equipamentos, materiais e medicação05 Preparar equipamentos, materiais e medicação06 Calcular o risco de morbidade do paciente06 Calcular o risco de morbidade do paciente07 Estabilizar o RN antes do transporte07 Estabilizar o RN antes do transporte08 Cuidados durante o transporte08 Cuidados durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte09 Verificar intercorrências durante o transporte10 Cuidados ao fim do transporte10 Cuidados ao fim do transporte
10 etapas para o sucesso do transporte
Quando não há organização do transporte neonatal, o prognóstico do RN é ainda pior!!!
Estudo coorte de 61 RNPT com IG de 34 semanas transportados para UTI de referência no noroeste RS
(90 km), comparados a 123 RN de mesma IG nascidos no próprio hospital
RR IC95%Hiperglicemia 3,2 2,3-4,4Hipoglicemia 2,4 1,4-4,0Hipoxemia 2,2 1,6-3,0Óbito 2,0 1,0-2,6
Araujo et al. J Ped (Rio J) 2011;89(3)
É necessário o treinamento
e o retreinamento contínuo
de profissionais de saúde
quanto aos procedimentos
necessários no transporte
do RN de risco, além de
disponibilizar equipamentos
e materiais para realização
do transporte.
META FORMATAR E DISSEMINAR TREINAMENTO EM
TRANSPORTE DO RN DE ALTO RISCOConvênio MS-SBP 2543-07
Set 2010 - Campinas: curso piloto de formação de 13 instrutores em Campinas
21/11/2010: 1º Curso – Congresso Perinatologia
2008: Grupo de Trabalho em Transporte
15/03/2011: Formação de 60 instrutores eLançamento do livro texto e manual do instrutor
Lançamento: março de 2011
• Formar instrutores: coordenação estadual e grupo executivo em 15 de março
• Os coordenadores estaduais irão ministrar o curso para os instrutores da sua UF – estes farão o curso como alunos (aprovação: frequência total e 90% do pós-teste)
• Disseminação do treinamento em locais com infra-estrutura de UTI neonatal. Começar com um curso para 6-8 alunos
• Sustentabilidade do programa: busca de parcerias
Meta do PRN: Viabilizar o treinamento em Transporte do RN de Alto Risco
Dar chance a todo brasileirinho de sobreviver, crescer e poder abraçar
o mundo