Transtornos Mentais e Fibromialgias

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ABSTRACTObjectives/Justification: To characterize the different psychiatric manifestations of patients with chronic pain, with

musculoskeletal or rheumatologic disorders. Methodology: It has been made a review in medical literature with arti-cles contained in the current Medline from 2006 to 2004. Studies had been selected involving mental disturbs, mus-culoskeletal or rheumatologic disorders. Discussion: Articles report that arthritis or other rheumatologic disorders had

Artigo de RevisoREV. DOR 2006 - Out/Nov/Dez - 7 (4): 875-881

RELAO DE DISTRBIOS MENTAIS EM UMA POPULAO COM DOENAS MUSCULOESQUELTICAS

OU REUMATOLGICAS

RELATION OF MENTAL DISTURBS IN POPULATION WITHMUSCULOSKELETAL OR RHEUMATOLOGIC DISORDERS

Alexsander Bruch1

Juliana Librelotto da Rosa1

Ana Cludia Rodrigues Leopoldo1

Shelen Zancanella1

Denise Neme da Silva1

Melissa Dias Mattos1

Silvana Teixeira Dal Ponte1

Maria Celina Rubim Pereira1

Greice Tramont1

ngela de Moura1

Alexandre Garcia Islabo2

RESUMOObjetivos/Justificativa: Caracterizar as diferentes manifestaes psiquitricas de pacientes com dor crnica, por-

tadores de distrbios musculoesquelticos ou reumatolgicos. Metodologia: Foi realizada uma reviso na literaturamdica com artigos contidos no Medline atual, de 2006 a 2004. Selecionaram-se estudos envolvendo distrbios men-tais, patologias musculoesquelticas e/ou reumatolgicas. Discusso: Artigos relatam que artrite ou outras patologiasreumatolgicas tiveram uma elevada prevalncia de distrbios de humor, ansiedade e abuso de substncias, segui-dos da depresso. A forte associao de sintomas psicolgicos relatada na literatura em qualquer condio patol-gica crnica. Transtornos de humor e ansiedade associada dor crnica contribuem independentemente na evoluoda doena. Concluso: O reconhecimento de que a dor um fator de risco consistente para a mortalidade destacaa importncia de melhor entender a natureza biopsicossocial da dor e de identificar os grupos de risco para as con-seqncias adversas. Como uma informao de sade pblica, essa reviso demonstra que distrbios mentais con-comitantes a doenas musculoesquelticas sugerem que a disponibilidade dos servios que se dirigem a ambos osproblemas podem conduzir melhor esses pacientes, a fim de melhorar as capacidades ocupacionais e funcionais.

Unitermos: Ansiedade, depresso, doenas musculoesquelticas

1 - Doutorandos do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil.2 - Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Luterana do Brasil. Professor Adjunto da Disciplina de Imuno-Reumatologia da Universidade

Luterana do Brasil.

Endereo para correspondncia:Juliana Librelotto da RosaE-mail: [email protected]

Relacao Disturbios 7 n4 12/14/06 2:43 PM Page 875

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Relao de distrbios mentais em uma populao com doenas musculoesquelticas ou reumatolgicas

Bruch A, Rosa JL, Leopoldo ACR, Zancanella S, Silva DN, Mattos MD, Ponte STD, Pereira MCR, Tramont G, Moura , Islabo AGREV. DOR 2006 - Out/Nov/Dez - 7 (4): 875-881

INTRODUOA dor , quase sempre, o sintoma mais relatado,

perturbador e incapacitante para os pacientes comdistrbios musculoesquelticos, como osteoartro-se, artrite reumatide (AR), fibromialgia e outros1.

Alm disso, as doenas crnicas, as com curso im-previsvel ou as que acarretam limitaes de movimen-to apresentam um aumento significativo na probabili-dade de associao com distrbios afetivos2. As co-morbidades psiquitricas, como depresso e ansieda-de, esto presentes em aproximadamente um terodos pacientes com doenas inflamatrias reumticas3.

Embora ambos, depresso e dor crnica, sejamindependentemente associados com o decrscimoda qualidade de vida e o aumento das preocupa-es somticas, o impacto da coexistncia de am-bas as afeces no muito estudado4.

Aproximadamente 20% dos indivduos com ARapresentam um grau significante de ansiedade2.Alm disso, para essas pessoas, bem como para asque sofrem de osteoartrose, a depresso pode es-tar associada com a graduao da sensibilidade dador e com o manejo menos eficaz da doena5. Semdvida, os fatores psicolgicos influenciam na dorauto-referida, na funo, na severidade da doena ena perda de habilidades3.

Este trabalho tem como objetivo caracterizar eassociar as diferentes manifestaes psiquitricas

de pacientes com dor crnica, portadores de distr-bios musculoesquelticos ou reumatolgicos. Tam-bm visa apresentar as implicaes clnicas decor-rentes dessa associao de afeces.

MTODOSFoi realizada uma reviso descritiva da literatura

mdica com artigos contidos no Medline atual entrejunho de 2006 a junho de 2004. Selecionaram-seestudos envolvendo distrbios mentais, patologiasmusculoesquelticas e/ou reumatolgicas.

RESULTADOSNa populao com distrbios musculoesquelticos

em geral. Estudos diversos foram realizados na tenta-tiva de demonstrar a associao entre a dor crnica edistrbios mentais. As estimativas sobre as taxas des-ta ocorrncia so bastante variadas, sendo que a pre-valncia de dor em pacientes com depresso varia de15% a 100%, enquanto a prevalncia de depressoem pacientes com dor foi 1,5% a 100%. Um estudocom 5.808 americanos mostrou que, na comparaoentre pessoas que referiram ou no dor crnica, asque referem dor tm maior probabilidade de apresen-tar depresso (dor crnica incapacitante: OR = 5,4,p< 0,0001; dor crnica: OR = 3,0, p < 0,001)4.

Na populao em geral, a prevalncia de distr-bios psiquitricos de 9% para ansiedade e 10%

a raised prevalence of mood disturbs, anxiety and substance abuse, followed by depression. The strong associationof psychological symptoms is report in literature in any chronic pathological condition. Disturbance of mood and an-xiety associated with chronic pain contribute independently in the evolution of the illness. Conclusion: The recogniti-on that the pain is a consistent factor risk for mortality, detaches the importance of better understanding of thebiopsychosocial nature of the pain and identifying the groups of risk for the adverse consequences. As public healthinformation, this review demonstrates that mental disturbs concomitant with musculoskeletal illnesses suggest that theavailability of the services that manage both problems can lead these patients better, in order to improve the occupa-tional and functional capacities.

Keywords: Anxiety, depressive, musculoskeletal conditions.


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Relao de distrbios mentais em uma populao com doenas musculoesquelticas ou reumatolgicasBruch A, Rosa JL, Leopoldo ACR, Zancanella S, Silva DN, Mattos MD, Ponte STD, Pereira MCR, Tramont G, Moura , Islabo AG REV. DOR 2006 - Out/Nov/Dez - 7 (4): 875-881

para transtornos de humor (depresso e bipolar).Dentre as pessoas com fibromialgia, encontra-se32,3% e 34,8%, respectivamente, o que representatrs vezes mais. Para outras dores crnicas, ocorresemelhante, em dores nas costas, 35% de ansieda-de e 60% de transtornos de humor e, para AR, a ta-xa de 31% para transtornos de humor6.

Tambm foi relatado que cada desordem psi-quitrica foi mais comum no grupo que apresentoudistrbio musculoesqueltico do que no grupo sa-dio. Por exemplo, pessoas com artrite apresentarammaior taxa de depresso (18,2 vs 13,1%; OR = 1,48,IC = 1,16-1,18), de ataques de pnico (11,2 vs8,5%; OR = 2,09, IC = 1,54-2,83) e de ansiedade ge-neralizada (5,6 vs 2,7%; OR = 2,17, IC = 1,42-3,33),do que as sem atrite. O mesmo ocorreu com pessoasque tinham dores nas costas, apresentando mais de-presso (21 vs 12,4%; OR = 1,87, IC = 1,49-2,36),ataques de pnico (13 vs 5,3%; OR = 2,69,IC = 2,88-3,62) e ansiedade generalizada (6,2 vs2,5%; OR = 2,54, IC = 1,67-3,85)7. Uma menor pre-valncia foi encontrada em estudo realizado no Ca-

nad (tabela 1). Este estudo teve como limitaono distinguir entre os diferentes diagnsticos reu-matolgicos inclusos na categoria de reumatismos5.

Quanto s variveis relacionadas, o sexo normal-mente no avaliado ou, ento, usado como umavarivel de controle8. Provavelmente isso ocorreuma vez que ambas as afeces isoladas acome-tem mais prevalentemente as mulheres7 e, assim, fi-ca implcita a idia de que nelas a associao seriamaior. No entanto, foi descrito que, entre as pes-soas com coexistncia de dor e depresso, nohouve associao significativa com faixa etria ousexo4. Outro estudo surpreendeu-se ao encontrarresultados semelhantes, no encontrando significa-tiva diferena entre os sexos na associao entredor e distrbios de humor. Este tambm descreveuque a perda de habilidades causada pelo binmiono difere entre homens e mulheres8.

Um novo conceito para os distrbios mentais re-lacionados aos processos crnicos foi apresentadorecentemente. Como definio, catastrophyzing um jogo de processos emocionais e cognitivos ne-

Tabela 1 Prevalncia de distrbios mentais em pacientes com doenas musculoesquelticas

Artrite ou Dor nas Fibromialgia Outra doena Nenhuma Reumatismo costas crnica doena crnica% (95% IC) % (95% IC) % (95% IC) % (95% IC) % (95% IC)

Depresso 5,0 6,2 13,4 4,7 2,4Maior (4,3-5,7) (5,4-6,9) (8,9-17,9) (4,3-5,1) (2,1-2,8)

Transtorno 1,2 1,8 1,2 0,5Bipolar (0,9-1,5) (1,4-2,1) (1,0-1,4) (0,4-0,7)

Sindrome 3,0 3,6 5,2 2,6 1,0do Pnico (2,4-3,4) (3,1-4,2) (2,8-7,6) (2,3-2,9) (0,7-1,3)

Fobia Social2,9 4,3 7,7 3,4 2,2

(2,4-3,4) (3,7-5,0) (5,0-10,5) (3,1-3,7) (1,9-2,6)


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gativos, que incorpora a ampliao do sintoma e dopensamento sobre a dor, do sentimento de desam-paro e do pessimismo trazido pela dor. Esse proces-so est implicado, cada vez mais, na experincia dedor da AR, fibromialgia e osteoartrose. A catastro-phizing positivamente relatada em estudos pros-pectivos, transversais, em diferentes condiesmusculoesquelticas, nos quais as associaes in-cluam: severidade da dor, diminuio do afeto,pontos de gatilho muscular e articular, incapacida-des funcionais devido dor e resultados pobres notratamento medicamentoso da dor e da doena in-flamatria ativa. Alm disso, essas associaes ge-ralmente persistiam aps o controle dos sintomasdepressivos. Parece haver mltiplos mecanismospelos quais catastrophyzing exerce seus efeitosprejudiciais, desde influncias na m adaptao doconvvio social at amplificao direta no processa-mento da dor no sistema nervoso central1.

Uma vez que a associao entre dor crnica e dis-trbios mentais ocorre, implicaes clinicas tendem ase desenvolver ou agravar-se. Encontrou-se em pa-cientes com depresso 41% de dor crnica incapaci-tante e 25% de dor crnica no-incapacitante; en-quanto nos sem depresso a taxa foi de 10% e 35%,respectivamente. Isso demonstra que a dor mais co-mumente incapacitante nas pessoas com depressoassociada dor crnica. Entretanto, a direo do efei-to no bem conhecida. possvel que as pessoascom dores incapacitantes se tornem depressivas; ou,ento, que as pessoas depressivas tenham maior pos-sibilidade de se tornar incapazes. Alm disso, nas pes-soas com depresso e dor crnica associadas houveum pior ndice de qualidade de vida (p < 0,0001)4.

A coexistncia de distrbios mentais e musculoes-quelticos gera aumento de custos para os servios desade, o que foi demonstrado atravs da mdia anualde gastos por paciente. Foram gastos $ 5.163 para pa-

cientes com fibromialgia, $ 8.073 para depressivos e$ 11.899 para pacientes com ambas as afeces9.

EM CONDIES ESPECFICAS Artrite reumatide. Os sintomas da AR podem

variar amplamente durante o curso da doena, es-tando presentes num nico dia ou em longos pero-dos, o que pode contribuir para os sintomas de an-siedade. Um estudo encontrou que a correlao en-tre nveis de ansiedade e o nmero de meses desdeo diagnstico da doena no foi significativo. A an-siedade entre o grupo com AR foi similar ao do gru-po sadio e, apenas, foi encontrada significncia arespeito do trao de personalidade ansioso, que foimaior entre os doentes (p < 0,0001)2.

Na tentativa de buscar a explicao para a rela-o entre distrbios mentais e musculoesquelticos,estudos imunolgicos foram realizados. Revelou-seuma maior ativao de CD4 entre os pacientes comAR que tinham depresso em comparao com osoutros grupos. Apenas efeitos marginalmente signifi-cantes do estresse foram encontrados nas conta-gens de clulas T (no houve relao entre clulas Te estresse). As concentraes de interleucina 6 tam-bm diferiram nos grupos, com nveis maiores ob-servados em pacientes com AR e depresso sob es-tresse. Esses estudos fornecem uma nova evidnciade que fatores psicossociais tm uma funo signifi-cante no processo auto-imune que sustenta a AR10.

Apesar da maioria das publicaes demonstrarassociao entre AR e ansiedade, um estudo diver-gente, realizado na Turquia, encontrou que, dentreas pacientes com AR, a depresso, e no a ansie-dade, foi estatisticamente significativa quando com-paradas s mulheres sadias11.

Dor lombar. Em todos os estudos, o distrbiomental mais associado com dor lombar foi a depres-


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so. A literatura relata que 49% dos pacientes comdor nas costas ou dor citica apresentam depresso12.

Pacientes com dor lombar mostraram que o es-tresse psicolgico (OR = 2,2, IC = 0,95-5,27, p =0,0651), catastrophizing (OR = 3,0, IC = 1,11-8,41,p = 0,0308) e o trabalho pesado (OR = 2,3,IC = 0,98-5,49, p = 0,0546) esto relacionados como desenvolvimento da doena13.

A reduo da dor catastrophizing pareceu me-lhorar a qualidade de vida nos pacientes com dorlombar crnica14, principalmente porque esta umaafeco que resulta em uma importante perda demobilidade13. A depresso foi avaliada pelo invent-rio de Depresso de Beck (IC = 6,60, p = 0,86)14.

Fibromialgia. A relao entre fibromialgia e osdistrbios psiquitricos foi a mais estudada pela li-teratura, j que ela representa uma doena com dorcaracteristicamente crnica e generalizada15. As co-existncias de distrbios psiquitricos nos pacien-tes com versus sem fibromialgia foram as seguin-tes: distrbios bipolares 153 (95% IC = 26 a 902,p < 0,001); depresso maior, 2,7 (95% IC = 1,2 a 6,0,p = 013); distrbio de ansiedade, 6,7 (95% IC = 2,3a 20, p < 0,001); qualquer distrbio alimentar, 2,4(95% IC = 0,36 a 17, p = 0,36) e abuso de substn-cias, 3,3 (95% IC = 1,1 a 10, p = 0,040). Os autoresconcluram que h associao de co-morbidadespsiquitricas com fibromialgia. Esses resultadostm importantes implicaes clnicas e tericas, in-cluindo a possibilidade de a fibromialgia comparti-lhar mecanismos semelhantes na fisiopatologia dealguns distrbios psiquitricos16.

Dos distrbios mentais, a associao com de-presso marcante. A prevalncia de depressomaior foi trs vezes mais elevada em pacientes comfibromialgia 22,2% (95% IC 19,4-24,9) do que na-queles sem esta condio 7,2% (95% IC 7,0-7,4),

independentemente da varivel demogrfica17.Quanto aos distrbios de ansiedade, tambm foi es-tatisticamente significativa sua ocorrncia nessapopulao de pacientes, apresentando um odds ra-tio de 3,07 (95% IC 2,56-3,64). Apesar da maioriadas publicaes demonstrar associao entre fibro-mialgia e depresso, um estudo feito na Turquia en-controu resultados adversos. Comparando as pes-soas com fibromialgia com as hgidas, aquelasapresentaram maior ndice de ansiedade, mas a de-presso no foi significativa11.

Identificou-se uma influncia do suporte social eum contexto emocional envolvido na percepo dador na fibromialgia17. Pacientes com fibromialgia ecom distrbios de ansiedade reportaram significati-vamente maior intensidade da dor quando compa-rados com os pacientes com transtornos de humor(p < 0,04) ou com os pacientes sem distrbios men-tais (p < 0,002)6. Outra anlise mostrou que os sin-tomas mentais e musculoesquelticos agem inde-pendentemente na qualidade de vida, bem como in-validez para o trabalho, porm, com os sintomascombinados, aumenta em dez vezes a freqnciade co-morbidades17.

CONCLUSOA literatura atual mostra uma significativa associa-

o entre distrbios mentais e distrbios musculoes-quelticos. Condies mdicas crnicas so, em ge-ral, associadas com o aumento da freqncia de de-presso maior, mas a associao com fibromialgiaparece ser particularmente forte17. As anlises de re-gresses logsticas multivariadas mostram que essaassociao permanece aps ajustar para as catego-rias de confuso como idade, sexo, nvel educacio-nal, raa e a presena de outras co-morbidades7.

Hipteses sobre a ligao entre distrbios de-pressivos e doenas crnicas tm sido muito discu-


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tidas e incluem a noo de que uma causa a outra,ou de que haja uma ditese em comum gerando atendncia de suscetibilidade11,15. Embora o mecanis-mo responsvel pela associao entre dor crnica edepresso seja desconhecido, existe suporte tantoao modelo biolgico (isto , envolvimento de neuro-transmissores como serotonina e norepinefrina, dehormnios como corticotropina) quanto ao modelopsicossocial (isto , associao entre respostas maladaptadas como a catastrophizing e o sentimentode desamparo)15.

Catastrophizing uma varivel criticamente impor-tante no entendimento da experincia de dor em distr-bios reumatolgicos, assim como outras condies dedor crnica, podendo ser um importante alvo para o tra-tamento psicossocial e farmacolgico da dor1.

Para pessoas com dores crnicas, a depressopode estar associada com a sensibilidade dor e coma dificuldade de lidar com a doena5. O reconheci-mento de que a dor um fator de risco consistentepara a mortalidade destaca a importncia de melhorentender sua natureza biopsicossocial e de identificaros grupos de risco para as conseqncias adversas1.

Diversas implicaes clnicas dessas associaestm sido notadas; como, por exemplo, as informa-es a respeito de especficos padres de co-morbi-dades podem gerar esforos clnicos para detectardistrbios psiquitricos em pacientes com dor7. Issoresultaria num tratamento mais abrangente e efetivo,com diminuio da dor e, conseqentemente, daquantidade de analgsicos necessrios, limitando os

custos. Tambm se destaca a reduo da perda demobilidade e melhora da qualidade de vida.

As limitaes de nosso estudo consistiram emque a maioria dos estudos apreciados nessa revisoutiliza dados coletados em pases diversos e, assim,no expressam fielmente a realidade brasileira. Ou-tra dificuldade foi a variabilidade de definies e es-calas utilizadas para classificar e quantificar tantoos distrbios mentais quanto os musculoesquelti-cos e, talvez, isso explique a divergncia de resulta-dos encontrados. Outro fator que contribui que aassociao entre dor e depresso, por exemplo, in-clui amostras pequenas ou, ento, amostras decentros de cuidados tercirios restritos a gruposcom doenas crnicas4.

Para a perspectiva de sade pblica, essa revi-so demonstra que a depresso maior e a fibromial-gia freqentemente ocorrem concomitantes, e,quando acontece, ambas as sndromes parecemcontribuir com a reduo da participao na forade trabalho17. Esses resultados sugerem que a dis-ponibilidade dos servios que se dirigem a ambosos problemas podem conduzir melhor esses pa-cientes, a fim de melhorar as capacidades ocupa-cionais e funcionais. Potencialmente, os serviosexistentes podem ser mais efetivos se eles integra-rem o pacientes como um todo, ocorrendo uma in-tegrao no tratamento cognitivo e orgnico da dor,como manejo para depresso, por exemplo, podeser uma interveno altamente benfica para umagrande parte dos pacientes.

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RECEBIMENTO: 25/10/2006APROVAO: 20/11/2006


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