Trasplante de donante vivo: una candidata a donante llena de dudas y ambivalencias

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C asos de ética clínica

Presentación del caso

Una mujer de 57 años acude a la consulta de atención prima-ria y, sin relación con el motivo principal de su visita, a raíz de un conversación casual, comenta que su marido, un dia-bético que padece una insuficiencia renal crónica por la que fue trasplantado hace 5 años, vuelve a sufrir un rápido dete-rioro de la función renal y se están planteando la necesidad de un nuevo trasplante. Tras varias preguntas al respecto, se-ñala que un médico del servicio que se encarga del segui-miento, y que además es amigo de su marido, le ha comenta-do que existía la posibilidad de realizarlo con donante vivo. Esto, le ha explicado, sería una buena alternativa, y ella po-dría ser una buena candidata a la donación ya que es una mujer que goza de una buena salud. Le ha dicho que para ella apenas tendría consecuencias negativas. Quiere otra opi-nión, por lo que le pregunta al médico (que también es médi-co de su marido) qué piensa él.

Marco de referencia

Debemos recordar que la creciente importancia del trasplante de donante vivo deriva de que, en todos los países del mun-do, asistimos a un estancamiento del número de órganos do-nados que resultan útiles frente a un aumento de los pacien-tes candidatos a trasplante. A pesar de que España se encuen-tra entre los líderes mundiales en número de órganos donados, no se ha conseguido evitar este problema1. Todo ello es consecuencia tanto del progresivo envejecimiento de la población, que hace que los órganos provenientes de cadá-ver proporcionen un periodo de funcionamiento renal sufi-ciente más limitado, como de la disminución del número de donantes jóvenes debido a que afortunadamente el número de accidentes de tráfico es en estos momentos menor que el que teníamos hace unos años. Todo ello justifica el trasplante

de donante vivo, ya que ofrece una alternativa para evitar que las listas de espera se prolonguen, mientras empeoran la su-pervivencia y la calidad de vida de esos pacientes. Además, presenta ventajas por las mejores condiciones que en general reúne el órgano frente al procedente de cadáver, entre otras razones por la inmediatez de su extracción y su trasplante, y esto se refleja en que los resultados suelen ser mejores.

Para poder analizar los problemas que puedan surgir con el trasplante de órganos procedentes de donantes vivos es conveniente tener en cuenta cuál es el marco legal actual, un marco que viene definido especialmente por las siguientes disposiciones legales:

1. Ley 30/1979, Extracción de Trasplante de Órganos.2. Real Decreto 2070/1999, que regula las actividades de

obtención y utilización clínica de los órganos y tejidos.3. Ley 14/1986, General de Sanidad, y Ley Orgánica

15/1999, de protección de datos de carácter personal, en los aspectos relativos a confidencialidad de la información rela-tiva a donantes y receptores.

4. Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos.

5. Código Penal, art. 156 y art. 155. De la lectura de estos dos artículos se desprende la exigencia de cumplimiento de dos requisitos esenciales, sin la concurrencia de los cuales un trasplante de donante vivo se consideraría delito de lesio-nes, y que son: a) donante mayor de edad y en pleno uso de sus facultades mentales, y b) consentimiento válido y altruis-ta (sin que intervenga precio o recompensa).

Estas regulaciones legales están muy imbricadas con la dimensión ética del trasplante de órganos de donante vivo.

Trasplante de donante vivo: una candidata a donante llena de dudas y ambivalenciasPaula Rodríguez Sanz y José R. Loayssa Lara

Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud de Azpilagaña. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. España.

Rodríguez Sanz P y Loayssa Lara JR. Trasplante de donante vivo: una candidata a donante llena de dudas y ambivalencias

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Problemas éticos

Al médico de familia se le plantea en la consulta con el pa-ciente descrito una difícil tarea en un tema que tiene impor-tantes implicaciones éticas que han merecido numerosas re-flexiones y consensos2-5.

Las dificultades para responder a las cuestiones que se plantean en esta situación se complican por la circunstancia de que los médicos de familia desempeñamos en la mayoría de las ocasiones un papel no demasiado activo en el segui-miento del paciente receptor y, muchas veces, tampoco del potencial donante. Podemos añadir también el hecho de que el conocimiento que los médicos de familia tenemos sobre el trasplante de donante vivo: indicaciones, contraindicaciones, justificación y limitaciones, así como las consecuencias so-bre donante y receptor, puede que no sea muy amplio.

Estos conocimientos no son secundarios en el análisis éti-co, y condicionan la resolución de los problemas que se plantean, relacionados a su vez con los principios de autono-mía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Si los beneficios para el receptor de esta opción terapéuti-ca están fuera de toda duda, en el caso del donante siempre hay un componente de maleficencia, aunque muchos no acepten utilizar esa palabra para describir los daños que se le infligen. Sin embargo, es indudable que al donante se le cau-sa un perjuicio por limitado que éste pueda ser. Existen ries-gos ligados a la intervención quirúrgica y no hay que olvidar posibles circunstancias futuras que pueden afectar a la salud del donante de forma más desfavorable si es monorreno. Es-to, sin contar con otros trastornos que se le pueden ocasionar (pérdida de jornada de trabajo, mayor coste de seguros de vida y salud, etc.), todos ellos a tener en cuenta a la hora de evaluar la situación.

Habitualmente se remarca que los beneficios (para el re-ceptor) superan con mucho los perjuicios para el donante, pero sin negar este hecho, que de todas maneras merece al-gunas matizaciones6, debemos indicar que estamos compa-rando beneficios y riesgos que no solo son de diferente natu-raleza, y por lo tanto difíciles de comparar, sino que además afectan a diferentes personas. Es verdad que también se ha-bla de los beneficios psicológicos para el donante, pero los instrumentos y procedimientos para medirlos tienen una va-lidez limitada7, y la mera expresión de satisfacción con pos-terioridad a la donación no puede ocultar que estas decisio-nes a menudo tienen un importante componente de ambigüe-dad, y que la afirmación de satisfacción puede servir para ocultar otros sentimientos negativos a nivel consciente o in-consciente.

Este complejo balance entre los daños a una persona para mejorar la salud de otra y los beneficios de ésta obliga en primer lugar a realizar un esfuerzo especial para garantizar que el trasplante esté indicado, que el trasplante de cadáver presente dificultades y mal pronóstico, o que la espera pre-

vista pueda ser muy costosa para el receptor. Asimismo es preciso asegurarse de que los daños potenciales a la salud del donante son limitados. No debería considerarse el tras-plante de donante vivo como la solución habitual, sino como una alternativa más junto al trasplante de donante cadáver, y poseer cierto carácter de excepcionalidad8.

Por otra parte, el éxito del trasplante, si no asegurado, sí que tendría que ser altamente probable, para lo cual entre otros requisitos hay que garantizar que el equipo quirúrgico reúna la capacitación y los recursos necesarios. Por supuesto la compatibilidad entre donante y receptor debe estar fuera de toda duda. En resumen, lo importante en este caso es ase-gurarse de que no cabe duda de que los beneficios para el re-ceptor superan ampliamente los posibles daños para el do-nante.

Cuando se examinan los problemas éticos presentes en es-te caso, quedaría por considerar otro principio esencial de la ética: la autonomía. En el caso del trasplante de donante vivo este principio es al mismo tiempo especialmente importante y difícil de garantizar, porque, quizá, el aspecto ético más destacado de la donación de órganos de donante vivo lo constituyen las dificultades para determinar si existe verda-deramente una decisión autónoma y libre por parte del do-nante y para verificar la ausencia de presiones materiales y emocionales que pongan en duda la ética de la intervención médica.

Como hemos dicho, todo el sistema de donación se basa en que la decisión de donar sea libre, consciente y sin condi-cionamientos. Los condicionamientos y presiones sobre esta decisión dependen del tipo de donación de que se trate, fun-damentalmente de si es una donación no dirigida a ninguna persona en particular o no, y si esta persona está unida al do-nante por lazos afectivos o por otro tipo de vinculación9.

En el caso que nos ocupa tenemos que analizar los posi-bles condicionamientos de la decisión de una posible donan-te con una relación muy estrecha con el receptor. Esto nos obliga a plantearnos qué entendemos por condicionamientos: ¿es que los sentimientos de obligación y culpa que se gene-ran en el donante no son un condicionamiento?, ¿es que el agradecimiento y la obligación moral que se puede crear en el receptor no constituyen un posible beneficio para el do-nante? Tampoco hay que olvidar que en ocasiones el donante obtiene algunas ventajas menos etéreas, como cuando se tra-ta de una persona que convive y participa en el cuidado del receptor, aliviar la carga que la enfermedad de éste represen-ta para él y librarse de algunas limitaciones que vienen im-puestas, por ejemplo, por la necesidad de acudir a la diálisis. No pensamos, sin embargo, que estas motivaciones pongan en cuestión el altruismo del donante.

La decisión también debe ser libre por parte del receptor, que debe aceptar la posibilidad de recibir un órgano de un donante vivo, y cuando se decida quién puede ser, aceptar que esta persona sea la que le done el órgano. Esta acepta-


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ción no siempre se produce, y muchas veces hay negativa por parte del candidato al trasplante a recibir un órgano de un allegado (especialmente de los hijos). Generalmente, la renuncia del receptor tiene que ver con la generosidad, ya que no quiere causar daños a seres queridos, aunque también puede ser que el receptor no desee sentirse en deuda con al-guien que le puede exigir de forma sutil “compensaciones”, por supuesto no económicas, o simplemente el receptor pue-de sentirse obligado a darlas.

En el caso del donante, la decisión autónoma, libre y la ausencia de coacciones o de condicionamientos materiales o emocionales es un requisito legal, ya que a su vez la dona-ción constituye una relativa excepción en el ordenamiento jurídico, que no acepta que las personas inflijan daños direc-tos a su salud.

La importancia de la decisión libre y autónoma que inclu-ye la comprobación de que el donante está capacitado para tomar la decisión y de que no está sometido a presiones ha condicionado toda la regulación del trasplante y los procedi-mientos a seguir. De este modo se ha incorporado la figura de un médico ajeno al equipo de trasplante que comprueba directamente, entrevistando al paciente, que éste está capaci-tado para la decisión y que ésta es libre y exenta de coaccio-nes y presiones. Su presencia viene justificada como una ga-rantía extra a la posibilidad de que los miembros del equipo de trasplante estén incentivados material y profesionalmente para llevar a cabo intervenciones, y como consecuencia de ello sean poco receptivos a la situación emocional del do-nante cuando afronta la decisión de donar, e incluso tiendan a no percibir sus dudas, ansiedad o renuencia a someterse a la nefrectomía. Y del mismo modo, los médicos implicados directamente en el trasplante puede que tampoco estén pre-parados y capacitados para tener en cuenta las repercusiones psicológicas que se relacionan con la dinámica interpersonal entre donante, receptor y familia.

La decisión libre y autónoma en teoría requiere una infor-mación objetiva. Se puede pensar legítimamente que los ser-vicios que llevan a cabo trasplantes de donante vivo puedan tender a proporcionar información favorable a la donación, dada su implicación directa en el proceso, y tiendan a ver las consecuencias físicas para el donante como menores. De he-cho, alguna Unidad de Trasplantes admite que lleva a cabo actividades de promoción de la donación que incluyen testi-monios de donantes y receptores, se supone que exitosos y sin ninguna repercusión negativa para ninguno de los prota-gonistas.

Por lo tanto, se ha reclamado que la función de este profe-sional ajeno al equipo de trasplantes sea llevar a cabo una in-formación lo más neutral posible. Sabemos, por ejemplo, que la comunicación del riesgo no es fácil y la presentación que se hace de las cifras es más importante que las cifras mismas. ¿Qué significa una tasa de complicaciones graves del 3%? No es lo mismo decir: las complicaciones graves

son solamente del 3%, que afirmar que no debes olvidar que la frecuencia de complicaciones graves es del 3% y que tie-nes que considerar ese dato. Por otra parte, también debe de-fender al paciente ante eventuales presiones morales, psico-lógicas, sociales o económicas de su entorno. Para ello debe no solamente preguntar directamente al paciente, sino facili-tar que éste pueda expresar sus dudas, conflictos y senti-mientos, incluso aquéllos menos “nobles”. Se han propuesto instrumentos destinados a valorar con mayor validez el de-seo real del posible donante de convertirse en tal10.

Estos procedimientos prevén que la intervención profesio-nal para evaluar la decisión del donante a primera vista po-drían constituir un obstáculo a la autonomía de los directa-mente afectados: el receptor y el donante. La existencia de posibles condicionantes de peso a esta autonomía justifican su “restricción”, especialmente cuando la sospecha va en el sentido de la presencia de recompensas financieras directas al donante.

Por supuesto, cualquier pago monetario o material de la donación está expresamente vetado por la Ley, y su existen-cia plantearía enormes consecuencias éticas. La posibilidad de recompensas materiales al donante se plantea sobre todo cuando no existe una relación previa familiar o amistosa, lo que constituye una sospecha constante. Cuando no aparece esa relación que explique sin lugar a especulaciones la moti-vación de la donación, el hecho de que exista una compensa-ción económica escondida, difícil de probar, constituye la preocupación fundamental. De hecho, en algún país, como el Reino Unido, existe un comité encargado de investigar todos los casos de donación entre personas sin vínculo legal y ge-néticamente no relacionadas11.

Continuación del caso

El médico de familia intenta hacer una exploración de la re-acción de la paciente ante la propuesta de donación y de sus sentimientos ante la decisión que puede tener que tomar en un futuro próximo. La paciente poco a poco va siendo más abierta y confiesa sus temores y su malestar. En algunos mo-mentos aparece como enfadada, no está segura de querer do-nar y declara que su marido (diabético) ha sido el culpable de que el riñón trasplantado no haya funcionado. A pesar de que ella se lo ha estado repitiendo continuamente, dice que su marido no se ha cuidado y ha hecho lo que “le ha dado la gana”. La conversación termina con una propuesta del médi-co de continuar la conversación en una consulta futura. El médico consulta la historia de la paciente y no encuentra ra-zones clínicas que desaconsejen el trasplante. ¿Cómo se de-bería plantea el médico la siguiente consulta?

En primer lugar, si analizamos el caso, aunque no tene-mos todos los datos, podemos pensar que la indicación del trasplante está fundamentada y que hay argumentos a favor,


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como el hecho de que sea un retrasplante en un diabético, una de las indicaciones del trasplante con donante vivo. Los riesgos para la donante no son en principio especialmente al-tos, dado su estado de salud, por lo tanto el balance entre be-neficios (beneficencia) y daños (maleficencia) parece clara-mente positivo a favor de los primeros (justicia).

El problema más decisivo de este caso se relaciona con la autonomía de la decisión. El respeto a la autonomía de la paciente es esencial para cualquier análisis ético, pero hay ocasiones en las que la decisión autónoma es difícil porque, como en este caso, la paciente se siente obligada por deter-minados condicionantes a adoptar una determinada deci-sión que no es la que desearía.

Una de las características del trasplante de donante vivo es que pone sobre el tapete la relación entre dos personas concretas que generalmente tienen una historia previa. Una relación, que aunque esté dominada por el afecto (hecho que no siempre es así), no carece de ambivalencias. La naturale-za de esta relación es el trasfondo para analizar algunos as-pectos esenciales entre ellos: el altruismo y la ausencia de búsqueda de beneficio personal que debe presidir la dona-ción. Es posible, aunque no siempre fácil, identificar benefi-cios materiales, pero todavía lo es más el determinar si hay posibles beneficios psicológicos secundarios, y se pueden derivar determinados débitos por parte del receptor que va-yan a intervenir en la dinámica de la relación entre ambos a partir del momento de la recepción.

Por otra parte, en este caso el donante puede tener ansie-dades y miedos e incluso no considerar justo someterse a la intervención, ya que no considera que la otra persona lo me-rezca. Sin embargo, puede sentirse reticente a manifestar esos sentimientos debido al temor a aparecer como egoísta, desconsiderada y carente de la afectividad que se espera en la relación que mantiene con el receptor. Esto sin contar con expresiones directas o indirectas de reprobación y rechazo que el posible donante puede recibir tanto del receptor como de otros familiares, ni con otras formas más sutiles de crear culpabilidad que pueden utilizar.

En esta situación la clave de una actitud ética por parte del profesional no sólo exige un análisis basado en los prin-cipios morales; se precisa una actitud y conducta “virtuosa”, una disposición al compromiso con el paciente y de respeto hacia este. La implicación del profesional con la paciente y su disposición a explorar y escuchar sus sentimientos abren la puerta a una decisión más libre por parte del paciente, aunque no la asegura. Ofrecer la opción a la paciente de do-nar o no donar de manera formal no es suficiente para respe-tar su autonomía.

Una vez que la paciente ha manifestado sus dudas, la ta-rea del médico es legitimar sus sentimientos y la opción de no donar. Cuando ocurren estas situaciones y el equipo de trasplantes o el profesional ajeno al equipo que debe super-visar que la decisión del donante sea autónoma y libre des-

cubren que el donante no está decidido a hacer la donación, facilitan a este una salida digna ante su familia y el receptor. A veces se le proporcionan excusas: “no es del todo compa-tible”, “la intervención presenta dificultades inesperadas”, etc. No sabemos hasta qué punto este falseamiento de la rea-lidad es una buena salida, ni si solventa las contradicciones que puede experimentar el donante, ni la posibilidad de su-frir sentimientos de culpabilidad, por lo que tras su negativa, si esta se produce, pensamos que debe ofrecérsele apoyo psi-cológico. De todas formas, desde un principio se puede indi-car que en el caso de que la donación no sea viable, se va a respetar la confidencialidad de los datos adquiridos y no se van a ofrecer explicaciones concretas y detalladas.

Por supuesto que es necesario recalcar al consultante que en absoluto el trasplante de donante vivo es la única salida, sino que existen otras opciones como el trasplante de cadá-ver, sin olvidar que muchos pacientes toleran razonablemen-te bien la diálisis sin interferencias no asumibles en su vida diaria.

Unas consideraciones finales a propósito del papel del médico de familia: un trasplante de donante vivo, como he-mos dicho, pone en primer plano la relación que se da entre las dos personas; una comprensión de la dinámica de la rela-ción entre ambos y de la familia en los casos procedentes debería ser un requisito antes de proponer una opción como la donación de donante vivo; el médico de familia se encuen-tra en una situación apropiada para la exploración de las re-laciones de pareja y la dinámica familiar; su conocimiento del paciente favorece, asimismo, que pueda establecer un auténtico diálogo emocional que permita hacer surgir las ideas, las razones y los sentimientos del potencial donante.

Queremos subrayar que el diálogo emocional con el do-nante y la comprensión de la dinámica familiar es esencial en este caso para plantear, y quizá resolver, adecuadamente los dilemas éticos que se plantean.

AgradecimientosA Koldo Martínez Urionabarrenetxea, al que apreciamos personal-mente y valoramos profesionalmente por sus comentarios e ideas.

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