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TRASPLANTE DE HIGADO
Y VIH
JHON EDISON PRIETO ORTIZ
HEPATOLOGO-GASTROENTEROLOGO-INTERNISTA
ORGANIZACION SANITAS CLINICA COLOMBIA
CENTRO DE ENFERMEDADES HEPATICAS Y DIGESTIVAS (CEHYD)
BOGOTA. COLOMBIA
IX CONGRESO DE LA ASOCIACION
COLOMBIANA DE HEPATOLOGIA
MEDELLIN - MARZO 9-11 DE 2017
TEMAS A TRATAR
• Epidemiologia
• Como se comporta la enfermedad hepatica en el paciente con VIH
• Indicacion de trasplante en VIH cuando ?
• Resultados
• Futuro con los nuevos antivirales
• Conclusiones
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA DEL VIH/SIDA EN EL
MUNDO- 2015• 36,7 millones de adultos y niños con el VIH / SIDA
• 17,4 millones de mujeres.
• 3,3 millones de niños con el VIH / SIDA en todo el mundo
• 2,1 millones de personas infectadas con el VIH en ese año
• 1.1 millones de personas murieron de SIDA en ese año
• Prevalencia general del VIH estable o aumentado en algunos países (> supervivencia- tratamiento antirretroviral).
• Incidencia de nuevas infecciones disminuyó 38 % desde 2001.
• En 2013 en todo el mundo, el VIH / SIDA una de las diez principales causas de muerte (mortalidad asociada con el VIH en el África subsahariana, donde fue la principal causa).
UNAIDS. Global AIDS update, 2016. http://www.unaids.org
Joint United Nations Programme on VIH/AIDS. The Gap Report. September 2014 http://www.unaids.org.
GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240
causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385:117.
EPIDEMIOLOGIA DEL VIH/SIDA EN
COLOMBIA 2015
• 150 000 personas aprox. viven con el VIH
• 140.000 adultos(> 15 años) .
• Prevalencia en adultos entre 15 y 49 años 0.5%.
• 40000 Mujeres de al menos 15 años.
• 1400 Niños de 0 a 14 años, viven con el VIH.
• 2300 Fallecimientos por sida.
• 23 000 Huérfanos por el sida de 0 a 17 años
UNAIDS. Global AIDS update, 2016. http://www.unaids.org
Joint United Nations Programme on VIH/AIDS. The Gap Report. September 2014 http://www.unaids.org.
GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific
mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385:117.
COMO SE COMPORTA LA
ENFERMEDAD HEPATICA EN EL
PACIENTE CON VIH
TERAPIA ANTIRETROVIRAL
• Año 1996, tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA): disminuye morbilidad por procesos oportunistas y la mortalidad global de los pacientes con sida.
Mocroft A, Brettle R, Kirk O, Blaxhult A, Parkin JM, Antunes F, Francioli P, D’Arminio Monforte A, Fox Z, Lundgren JD. Changes in the cause of death among HIV positive subjects across Europe: resultsfrom the EuroSIDA study. AIDS 2002; 16: 1663-1671
Weber R, Sabin CA, Friis-Møller N, Reiss P, El-Sadr WM, Kirk O, Dabis F, Law MG, Pradier C, De WitS, Akerlund B, Calvo G, Monforte Ad, Rickenbach M, Ledergerber B, Phillips AN, Lundgren JD. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D: A: D study. ArchIntern Med 2006; 166: 1632-1641
EFECTOS ADVERSO DE TARGA A
LARGO PLAZO
• Toxicidad mitocondrial
• Diabetes M
• Enf cardiovascular
• Hepatotoxicidad
Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reis P, El-Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons infected
with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Int Med 2006;166:1632–1641.
• Riesgo de muerte después del primer episodio de descompensación es más alto en los coinfectados VIH / VHC que en monoinfectados VHC. Medianas de supervivencia de 16 y 48 meses, respectivamente.
• Predictores de mortalidad : la edad , severidad de le enfermedad (MELD, CPT) y la naturaleza del evento de descompensación
• Estos pacientes deben referirse tempranamente para TX hepatico después del primer episodio de descompensación.
Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, Giron-Gonzalez JA, Montero JL, Torre-Cisneros J, et al. VIH coinfection shortens the
survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology 2005;41: 779–789.
ENFERMEDAD HEPATICA Y VIH
ENFERMEDAD HEPATICA Y VIH
Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, Giron-Gonzalez JA, Montero JL, Torre-Cisneros J, et al. VIH coinfection shortens the
survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology 2005;41: 779–789.
• Paciente VIH con ESLD en lista de espera tiene unamortalidad entre 36 y 60 %.
• Sobrevida del paciente VIH con ESLD es menor quecontroles no VIH
• MELD score factor independente de mortalidad.
• Los pacientes deben ser valorados precozmente paraTOH.
• Miro JM, Murillas J, Laguno M et al. Natural history and prognosis of end stage liver disease (ESLD) in Spanish VIH-1 infected
patients: a prospective cohort study of 104 patients (1999–2004). 10th European AIDS Conference. Dublin, Ireland, 17–20
November 2005. Abstr. PS7/1.
• Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F et al. VIH co-infection shortens the survival of patients with hepatitis C virus-
related decompensated cirrhosis. Hepatology, 2005, 41, 779–789. 41.
• Merchante N, Giron-Gonzalez JA, Gonzalez-Serrano M, et al. Survival and prognostic factors of VIH-infected patients with
VHC-related end-stage liver disease. AIDS, 2006, 20, 49–57.
• Maida I, Nunez M, Gonzalez-Lahoz J, Soriano V. Liver transplantation in VIH-VHC coinfected candidates: what is the most
appropriate time for evaluation? AIDS Res Hum Retroviruses, 2005, 21, 599–601.
• Ragni MV, Eghtesad B, Schlesinger KW et al. Pretransplant survival is shorter in VIH-positive than VIH-negative subjects with
end-stage liver disease. Liver Transpl, 2005, 11, 1425–1430.
ENFERMEDAD HEPATICA Y VIH
SOBREVIDAS MENORES EN PACIENTES VIH
CON ENFERMEDAD HEPATICA TERMINAL
(ESLD)
• 39. Miro JM, Murillas J, Laguno M et al. Natural history and prognosis of end stage liver disease (ESLD) in
Spanish VIH-1 infected patients: a prospective cohort study of 104 patients (1999–2004). 10th European AIDS
Conference. Dublin, Ireland, 17–20 November 2005. Abstr. PS7/1.
• 40.Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F et al. VIH co-infection shortens the survival of patients with
hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology, 2005, 41, 779–789. 41.
• 104 pacientes, 2 centros
• Seguimiento promedio 10 meses
• Mortalidad a los 1, 2 y 3 años fue del 43% , 59% y 70%
• En análisis multivariado, el MELD y la incapacidad de alcanzar una carga viral indetectable del ARN del VIH-1 únicas variables asociadas con el riesgo de muerte (P 0,001).
Murillas J, Rimola A, Laguno M, de Lazzari E, Rascón J, Aguero F, Blanco JL, Moitinho E, Moreno A, Miró JM. The model for end-stage liver
disease score is the best prognostic factor in human immunodeficiency virus 1-infected patients with end-stage liver disease: a prospective
cohort study. Liver Transpl 2009; 15: 1133-1141
Subramanian A, Sulkowski M, Barin B, Stablein D, Curry M, Nissen N, et al. MELD score is an important predictor of
pretransplantation mortality in HIV-infected liver transplant candidates. Gastroenterology 2010;138: 159–164.
VIH -VHC COINFECCION
• Se afectan adversamente cada uno
• VIH : Acelera la progresion de la enfermedad VHC por
– Incremento de la viremia y hepatitis
– Inmunodeficiencia celular
– Incrementa riesgo de fibrosis y cirrosis
– Puede llevar a hepatitis colestática fibrosante
• VHC : Opuesto debatido
– Aumenta toxicidad antiretroviral y disminuye su efectividad
Vallet-Pichard A, Pol S. Natural history and predictors of severity of chronic hepatitis C virus (VHC) and human immunodeficiency virus (VIH) co-
infection. J Hepatol 2006;44:S28–S34.
Alberti A, Clumeck N, Collins S, Gerlich W, Lundgren J, Palu` G, et al. Short statement of the first European consensus conference on the treatment of
chronic hepatitis B and C in VIH co-infected patients. J Hepatol 2005;42:615–624.
Rockstroh JK, Mocroft A, Soriano V, Tural C, Losso MH, Horban A, et al. Influence of hepatitis C virus infection on VIH-1 disease progression and
response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2005;192:992–1002.
Greub G, Ledergerber B, Battegay M, Grob P, Perrin L, Furrer H, et al. Clinical progression, survival, and immune recovery during antiretroviral therapy
in patients with VIH-1 and hepatitis C virus coinfection: the Swiss VIH cohort study. Lancet 2000;356:1800–1805.
COINFECCION VIH -HBV
• VHB : No induce progresión del VIH o afecta su
tratamiento, pero : Incrementa la mortalidad relacionada
con hepatopatias en los coinfectados
• VIH : Morbilidad menor porque los nucleosidos y
nucleotidos inhibidores de la transcriptasa inversa del
VIH tambien suprimen el HBV
Alberti A, Clumeck N, Collins S, Gerlich W, Lundgren J, Palu` G, et al. Short statement of the first European
consensus conference on the treatment of chronic hepatitis B and C in VIH co-infected patients. J Hepatol
2005;42:615–624.
Levy V, Grant RM. Antiretroviral therapy for hepatitis B virus- VIH-coinfected patients: promises and pitfalls. Clin
Infect Dis 2006;43:904–910.
ENFERMEDAD HEPATICA TERMINAL
EN PACIENTES VIH
• La enfermedad hepática terminal se ha
convertido en una de las primeras causas de
ingreso hospitalario y de muerte
Staples CT, Rimland D, Dudas D. Hepatitis C in the VIH (human immunodeficiency virus) Atlanta V.A. (Veterans Affairs
Medical Center) Cohort Study (HAVACS): the effect of coinfection on survival. Clin Infect Dis 1999;29:150-4.8.
Soriano V, Sulkowski M, Bergin C, Hatzakis A, Cacoub P, Katlama C, et al.Care of patients with chronic hepatitis C and VIH
co-infection: recommendations from the VIH-VHC International Panel. AIDS 2002;16:813-28.
Bica I, McGovern B, Dhar R, Stone D, McGowan K, Scheib R, et al. Increasing mortality due to end-stage liver disease in
patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2001;32:492-97.
Camino X, Iribarren JA, Arrizabalaga J, Rodríguez F, Von Wichmann AM. Causes of mortality among patients infected with
the human immunodeficiency virus in the era of high active antiretroviral therapy. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:85-
6.
CAUSAS DE MUERTE EN VIH
• Paises pobres 30-75 % por infecciones oportunistas y malignidades
• Paises ricos D.A.D Cohorte, n= 1246
• SIDA 31.1 %
• 14.5 % enfermedades hepáticas
• 11% enf cardiovasculares
• 9.4 % Malignidades no SIDA
• 33.8 % otras causas
Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reis P, El-Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in personsinfected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Int Med 2006;166:1632–1641.
Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, Kowalska JD, de Wit S, Law M, el Sadr W, Kirk O, Friis-Moller N, Monforte Ad, Phillips
AN, Sabin CA, Lundgren JD. Trends in underlying causes of death in people with HIV from 1999 to 2011 (D: A: D): a multicohort collaboration.
Lancet 2014; 384: 241-248
MAYOR MORTALIDAD POR
INFECCIONES
Entre • 1997 y 2002
58• , pacientes VIH positivos con ESLD
15 • (25,9%) fueron trasplantados,
21 • (36,2%) murieron antes de OLTX, en promedio un mes luego de la de evaluación
57,1• % por infección
Ragni MV, Eghtesad B, Schlesinger KW, Dvorchik I, Fung JJ. Pretransplant survival is shorter in VIH-positive than VIHnegative subjects with
end-stage liver disease. Liver Transpl 2005; 11: 1425-1430
INDICACION DE TRASPLANTE
EN VIH CUANDO ?
CRITERIOS ESPAÑOLES PARA TOH EN
PACIENTES VIH
• Miró JM, Torre-Cisneros J, Moreno A et al. GESIDA/GESITRASEIMC, PNS and ONT consensus
document on solid organ transplant (SOT) in VIH-infected patients in Spain – March, 2005. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005, 23, 353–362.
CRITERIOS ESPAÑOLES PARA TOH EN
PACIENTES VIH
• Miró JM, Torre-Cisneros J, Moreno A et al. GESIDA/GESITRASEIMC, PNS and ONT consensus
document on solid organ transplant (SOT) in VIH-infected patients in Spain – March, 2005. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005, 23, 353–362.
CRITERIOS ESPAÑOLES PARA TOH EN
PACIENTES VIH
Miró JM, Torre• -Cisneros J, Moreno A et al. GESIDA/GESITRASEIMC, PNS and ONT consensus
document on solid organ transplant (SOT) in VIH-infected patients in Spain – March, 2005. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005, 23, 353–362.
CRITERIOS ESPAÑOLES PARA TOH EN
PACIENTES VIH
• Miró JM, Torre-Cisneros J, Moreno A et al. GESIDA/GESITRASEIMC, PNS and ONT consensus
document on solid organ transplant (SOT) in VIH-infected patients in Spain – March, 2005. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005, 23, 353–362.
CRITERIOS EN EUROPA Y USA PARA
TOH EN PACIENTES VIH
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
CRITERIOS EN EUROPA Y USA PARA
TOH EN PACIENTES VIH
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
CRITERIOS EN EUROPA Y USA PARA
TOH EN PACIENTES VIH
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
CRITERIOS EN EUROPA Y USA PARA
TOH EN PACIENTES VIH
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
CRITERIOS EN EUROPA Y USA PARA
TOH EN PACIENTES VIH
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
TOH EN PACIENTES VIH - DESAFIOS
• ANTES DEL TOH
– Minimizar muertes en lista de espera ,
– Remisiones tempranas.
– Evitar resistencia a drogas, no controlada.
• EN EL TOH
– Criterios expandidos de donantes
– Living donors,
– Excepciones al MELD en el futuro?
Terrault NA, Carter JT, Carlson L, Roland ME, Stock PG. Outcome of patients with hepatitis B virus and human
immunodeficiency virus infections referred for liver transplantation. Liver Transpl 2006;12:801–807.
Ragni MV, Eghtesad B, Schlesinger KW, Dvorchik I, Fung JJ. Pretransplant survival is shorter in VIH-positive than
VIHnegative subjects with end-stage liver disease. Liver Transpl 2005;11:1425–1430.
Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, Giron-Gonzalez JA, Montero JL, Torre-Cisneros J, et al. VIH
coinfection shortens the survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology
2005;41:779–789.
Soriano V, Puoti M, Bonacini M, Brook G, Cargnel A, Rockstroh J, et al. Care of patients with chronic hepatitis B and
VIH coinfection: recommendations from an VIH–HBV International Panel. Aids 2005;19:221–240.
2004•
En• la actualidad la infección por VIH ha
dejado de ser una contraindicación formal
para este tratamiento.
Samuel D, Duclos Vallee JC, Teicher E, Vittecoq D. Liver transplantation in patients with VIH infection. J
Hepatol , 2003, 39, 3–6.
Roland ME, Stock PG. Review of solid-organ transplantation in VIH-infected patients. Transplantation, 2003,
75, 425–429.
Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K et al. Liver transplantation in patients with VIH infection. Liver Transpl,
2004, 10 (Suppl 2), S39–S53.
Neff GW, Sherman KE, Eghtesad B, Fung J. Review article: current status of liver transplantation in VIH-
infected patients. A l i m e n t Pharmacol Ther, 2004, 20, 993–1000.
Miró JM, Montejo M, Rufi G et al. Liver transplantation in patients with VIH infection: a reality in 2004. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2004, 22, 529–538.
TOH EN PACIENTES VIH
CONTRAINDICACIONES DEL TOH EN
PACIENTES VIH
• Abuso de heroína o cocaína en los últimos dos años.
• Abuso de alcohol en los ultimos seis meses.
• IO activas o no controladas con la terapia ( leucoencefalopatía multifocal progresiva, criptosporidiasis intestinal crónica).
• Neoplasias para las que no se ha establecido un período libre de enfermedad adecuado.
• Síndrome de emaciación crónica.
• Desnutrición severa.
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
RESULTADOS DEL TRASPLANTE
(TOH)
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
TOH EN COINFECCION VIH-VHC
• PRINCIPAL PROBLEMA POS-TOH ES LA
SEVERIDAD DE LA RECURRENCIA DE LA
INFECCION VHC EN EL INJERTO
• Duclos-Vallee JC, Feray C, Sebagh M, Teicher E, Roque-Afonso AM,Roche B, et al. Survival and recurrence of
hepatitisCafter liver transplantation in patients coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus.
Hepatology 2008;47:407–417.
• Duclos-Valle´e JC, Vittecoq D, Teicher E, Feray C, Roque-Afonso AM, Lombes A, et al. VHC viral recurrence and
liver mitochondrial damage after liver transplantation in VIH–VHC coinfected patients. J Hepatol 2005;42:341–349.
• De Vera ME, Dvorchik I, Tom K, Eghtesad B, Thai N, Shakil O, et al. Survival of liver transplant patients coinfected
with VIH and VHC is adversely impacted by recurrent hepatitis C. Am J Transpl 2006;6:2983–2993.
RECURRENCIA DEL VIRUS C
• Recurrencia universal.
• Peor evolución.
• Eficacia y seguridad del tto con Peg-
IFN mas Riba??
Ragni MV, Belle SH, Im K et al. Survival of human immunodeficiency virus-infected liver transplant
recipients. J Infect Dis, 2003, 188, 1412–1420.
Duclos-Vallee JC, Vittecoq D, Teicher E et al. Hepatitis C virus viral recurrence and liver
mitochondrial damage after liver transplantation in VIH-VHC co-infected patients. J Hepatol, 2005,
42, 341–349.
De Vera ME, Dvorchik I, Tom K et al. Survival of liver transplant patients co-infected with VIH and
VHC is adversely impacted by recurrent hepatitis C. Am J Transplant, 2006, 6, 2983–2993.
TOH EN PACIENTES VIH PRINCIPALES
SERIES ANTES Y DESPUES DEL TARGA
Miró et al . Journal of • VIH therapy Vol 12 No 1 -2007
• Miró et al . Journal of VIH therapy Vol 12 No 1 -2007
• Miró et al . Journal of VIH therapy Vol 12 No 1 -2007
• Miró et al . Journal of VIH therapy Vol 12 No 1 -2007
TOH EN PACIENTES VIH PRINCIPALES
SERIES ANTES Y DESPUES DEL TARGA
21. Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K et al. Liver transplantation in patients with VIH infection. Liver Transpl, 2004, 10 (Suppl 2), S39–S53.
24. Duclos-Vallee JC, Teicher E, Feray C et al. Liver transplantation of VIH-VHC and VIH-HBV coinfected patients: a large experience in a single centre.
Abstract number 410. Liver Transplant, 2006, 12(Suppl 1), C-103.
26. De Vera ME, Dvorchik I, Tom K et al. Survival of liver transplant patients co-infected with VIH and VHC is adversely impacted by recurrent hepatitis C. Am
J Transplant, 2006, 6, 2983–2993.
72 Vennarecci G, Mutimer D, Ettorre G et al. Liver transplantation in VIH-positive patients. Abstract number 457. Liver Transplant, 2006, 12 (Suppl 1), C-115.
74.Castells L, Escartin A, Bilbao I et al. Liver transplantation in VIH-VHC coinfected patients: a case-control study. Transplantation, 2007, 83, 354–358.
75. Miró JM, Montejo M, Castells LL et al. Treatment of Spanish VIH-infected patients with recurrent hepatitis C virus (VHC) after liver transplantation (OLT)
with pegylated interferon (PEG-INF) plus ribavirin (RBV): preliminary results of the FIPSE OLT-VIH-05 – GESIDA 45-05 Cohort Study (2002–2006). 14th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Los Angeles, California, USA. 25–28 February 2007, Abstr. 890.
1. Duclos-Vallee JC, Feray C, Sebagh M, Teicher E, Roque-Afonso AM, Roche B, et al. Survival and recurrence of hepatitis C after liver transplantation in patients
coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2008;47:407–417.
2. Miro JM, Montejo M, Castells L, Rafecas A, Moreno S, Aguero F, et al. Outcome of HCV/HIV-coinfected liver transplant recipients: a prospective and multicenter cohort
study. Am J Transplant 2012;12:1866–1876.
3. Terrault NA, Roland ME, Schiano T, Dove L, Wong MT, Poordad F, et al. Outcomes of liver transplant recipients with hepatitis C and human immunodeficiency virus
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4. Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and management of HCV/HIV coinfection pre- and post-
liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62, 701–711
Duclos-Vallée, Samuel D. Survival and recurrence of hepatitis C after liver transplantation in patients
coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2008; 47: 407-417
Se examinaron los resultados entre •
180 pacientes VIH + con TOH
• (Registro Científico de Receptores de
Trasplante 2002-2011).
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
• Resultados.
• los receptores VIH + tuvieron un riesgo de muerte 1,68 veces mayor y 1,70 veces mayor riesgo de pérdida del injerto .
• Independientemente de la época del trasplante, los receptores coinfectados de TOH tuvieron un mayor riesgo de muerte (aHR, 2,24) y pérdida del injerto (aHR, 2,07; en comparación con los receptores de TOH HCV + .
• Conclusiones. Los resultados entre los receptores VIH + monoinfectados han mejorado con el tiempo, sin embargo, entre los coinfectados HIV+ VHC+ los datos siguen siendo preocupantes y motivan futuros estudios de beneficio de supervivencia.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
Umberto Baccarani, Elda Righi, Gian Luigi Adani, Dario Lorenzin, Alberto Pasqualucci, Matteo Bassetti, Andrea Risaliti.
Pros and cons of liver transplantation in human immunodeficiency virus infected recipients. World J Gastroenterol 2014
May 14; 20(18): 5353-5362
FUTURO CON LOS NUEVOS
ANTIVIRALES
REGIMEN /RVS Monoinfección
VHC
Coinfección
VIH/VHC
SMV + SOF 97 (112/115)[1] 92 (11/12)[2]
LDV/SOF 99 (211/214)[3] 95 (143/150)[4]
DCV + SOF 100 (41/41)[5] 97 (98/101)[6]
OBV/PTV/RTV + DSV + RBV 96 (455/473)[7] 94 (29/31)[8]
EBR/GZR 95 (299/316)[9] 95 (207/218)[10]
SOF/VEL 99 (618/624)[11] 95 (101/106)[12]
1. Kwo P, et al. EASL 2015 Abstract LB14. 2. Del Bello DP, et al. AASLD 2014. Abstract 994. 3. Afdhal N, et al. N Engl J Med.
2014;370:1889-1898. 4. Naggie S, et al. N Engl J Med. 2015;373:705-713. 5. Sulkowski M, et al. N Engl J Med. 2014;370:211-221. 6.
Wyles D, et al. N Engl J Med. 2015;373:714-725. 7. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2014;370:1594-1603. 8. Sulkowski M, et al.
JAMA. 2015;313:1223-1231. 9. Zeuzem S, et al. Ann Intern Med. 2015;163:1-13. 10. Rockstroh JK, et al. AASLD 2015. Abstract 210.
11. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2015;373:2599-607. 12. Bräu N, et al. AIDS 2016. Abstract WEAB0301.
EFICACIA DE 12 SEMANAS DE DAA EN
DIFERENTES ESTUDIOS DE VHC GT1-4
CONCLUSIONES
EVOLUCION DE LA SOBREVIDA EN EL TRASPLANTE HEPATICO
DE PACIENTES VIH POSITIVOS
0
20
40
60
80
100
SO
BR
EV
IDA
DE
L P
AC
IEN
TE
VIH
(%
)
Inmunosupresion alta
Baja expectativa de vida
Infecciones Oportunistas
TARGA
1991 1998 2008 20171996
TARGA
Reconstitucion inmunologica
Mejor expectativa de vida
Nueva era de antivirales
sofosbuvir Daclatasvir
Inhibidores de integrasa
CONCLUSIONES 1
• El trasplante hepático es una alternativa terapéutica enlos pacientes VIH con una enfermedad hepática terminal
• Es posible controlar la infección por VIH tras eltrasplante con tratamiento antirretroviral.
• Las interacciones entre los inmunosupresores y losantirretrovirales son importantes y exigen lamonitorización estrecha de los niveles plasmáticos deinmunosupresores.
CONCLUSIONES 2
• No existe un mayor riesgo de infecciones
oportunistas ni de tumores
• En TOH por una cirrosis por VHC, la recidiva de
la infección es universal postrasplante.
• Los nuevos tratamientos significan un avance
enorme y se alcanzan tasas de sobrevida
sorprendentes.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
• Monitoreo estricto de la función hepática.
• Algunos medicamentos contraindicados en CH
(Didanosina, Nevirapina, dosis plena de Ritonavir), se
deben ajustar sus dosis según función hepática.
• Monitorizar niveles de Efavirenz e inhibidores de
proteasa. ????????
• Indinavir y Atazanavir pueden incrementar bilirrubina no
conjugada por inhibicion de UDPGT.
Expert Committee of GESIDA and the National AIDS Plan. Recommendations from the GESIDA/Spanish AIDS Plan
regarding antiretroviral treatment in adults with human immunodeficiency virus infection (Update January 2007). Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2007, 25, 32–53.
Wyles DL, Gerber J. Antiretroviral drug pharmacokinetics in hepatitis with hepatic dysfunction. Clin infect Dis, 2005, 40,
174–181. 50. Back D, Gibbons S. The University of Liverpool VIH drug interactions website: http://www.hiv-
druginteractions.org/frames. asp?pharmacology/pharma_main.asp [with access: 18/02/2007].
Tuset M, Miró JM, Codina C, Ribas J, Ed. Guía de interacciones en VIH: http://www.interaccionesVIH.com [with access:
18/02/200
• En la Tabla 2 se enumeran las directrices de ensayos multicéntricos de los Estados Unidos para el trasplante hepático en pacientes VIH positivos con enfermedad hepática crónica.
CRITERIOS EN USA PARA TOH EN
PACIENTES VIH
Stock PG. Rapid deterioration of VIH co-infected patients waiting for liver transplantation is not predicted by MELD. Liver Transpl
2005; 11: 1315-1317
• Disminución significativa de la supervivencia del paciente VIH en la lista de espera y la importancia de la derivación temprana a esta evaluación.
Pineda et. Al. Hepatology. 2005, 41, 779–789. 41
N : 1217 pacientes con hepatitis C
Seguimiento de 13 meses
N Mortalid
ad
Sobrevi
da
Promedi
o
%
Sobrevi
da a 1
año
%
Sobrevi
da a 2
años
%
Sobrevi
da a 5
años
%
VIH
Negativo
s
1037
(85%)
386
(37 %)
48
meses
74 61 44
VIH
Positivos
180
(15%)
100
(56 %)
16
meses
54 40 25
RR de morir con IC de 95 % de 2.26 (1.51-3.38)
87 Pac TOH
AASLD Guidance: HIV/HCV
Coinfection• All pts with HCV should be treated
– Pts with cirrhosis among highest priority for
treatment
– HIV/HCV coinfection among high priority for
treatment
• Even in this era of potent HIV
antiretrovirals, pts with HIV/HCV coinfection
are at greater risk for rapidly progressive
fibrosis and cirrhosis
• “HIV ARV therapy is not a substitute for
HCV treatment”AASLD/IDSA. HCV guidelines. December 2015. Slide credit: clinicaloptions.com
DAAs for Pts With GT1 HCV
Infection and HIV/HCV
Coinfection• No 8-wk regimens recommended in HIV/HCV coinfection
• Other recommendations on treatment duration and inclusion of RBV
same as for HCV monoinfection
HCV GT
Recommended or Alternative Regimens for DAA-Naive Pts
SMV + SOF LDV/SOF DCV + SOFOBV/PTV/
RTV + DSVEBR/GZR SOF/VEL
Without cirrhosis
▪ 1a 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks + RBV 12 wks‡ 12 wks
▪ 1b 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks
With compensated cirrhosis
▪ 1a24 wks ±
RBV*12 wks† 24 wks ± RBV 24 wks + RBV 12 wks‡ 12 wks
▪ 1b 24 wks ± RBV 12 wks† 24 wks ± RBV 12 wks 12 wks 12 wks
*Do not use if Q80K positive. †If pegIFN/RBV experienced, add RBV (recommended) or treat for 24 wks (alternative). ‡If baseline NS5A RAVs, add RBV and treat for 16 wks (alternative).
Slide credit: clinicaloptions.comAASLD/IDSA. HCV guidance. July 2016.
Efficacy of 12 Wks of DAAs
Across Separate Studies of GT1-
4 HCV Infection
• Most studies included HCV treatment-naive pts only, except for the
SMV + SOF and SOF/VEL studies and the OBV/PTV/RTV + DSV +
RBV coinfection study, which included both HCV treatment-naive and
treatment-experienced pts
• Mostly GT1 and 4 HCV infection; some GT2, 3, 5, or 6 infection
References in slidenotes. Slide credit: clinicaloptions.com
Sustained HCV Virologic Response,
% (n/N)
HCV
Monoinfection
HIV/HCV
Coinfection
SMV + SOF 97 (112/115)[1] 92 (11/12)[2]
LDV/SOF 99 (211/214)[3] 95 (143/150)[4]
DCV + SOF 100 (41/41)[5] 97 (98/101)[6]
OBV/PTV/RTV + DSV + RBV 96 (455/473)[7] 94 (29/31)[8]
EBR/GZR 95 (299/316)[9] 95 (207/218)[10]
SOF/VEL 99 (618/624)[11] 95 (101/106)[12]
• El trasplante hepático se realiza cada vez más en pacientes seleccionados con VIH en la mayoría de los países desarrollados, con excelentes resultados informados en pacientes con enfermedades hepáticas no relacionadas con el VHC. Por el contrario, la supervivencia en los receptores hepáticos coinfectados con el VHC / VIH es más pobre que en los pacientes monoinfectados con VHC, debido a la recurrencia más agresiva del VHC y la consecuente pérdida del injerto y la muerte. Los resultados de los estudios de cohortes estadounidenses, franceses y españoles mostraron una tasa de supervivencia de 5 años de sólo 50-55%. Por tanto, es Debatidó si el trasplante de hígado se debe ofrecer a los pacientes coinfectados con el VHC / VIH. Los estudios han demostrado que las variables más consistentemente asociadas con resultados pobres son:
• (1) el uso de donantes antiguos o HCV-positivos, (2) el trasplante de hígado-riñón dual,
• (3) receptores con un índice de masa corporal muy bajo y (4) menos experiencia en el sitio. Sin embargo, el factor más efectivo que influye en el resultado del trasplante es el éxito del tratamiento de la recurrencia del VHC con anti-VHC.
• La supervivencia es del 80% en pacientes cuya infección por VHC se resuelve. Lamentablemente, las tasas de respuesta virológica sostenida con interferón pegilado más ribavirina en receptores coinfectados son bajas, en particular para el genotipo 1 (sólo el 10%).
Jose M. Miro, Peter Stock, Elina Teicher, Jean-Charles Duclos-Vallée, Norah Terrault, Antoni Rimola. Outcome and
management of HCV/HIV coinfection pre- and post-liver transplantation. A 2015 update. Journal of Hepatology 2015 vol. 62,
701–711
Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, Giron-Gonzalez JA, Montero JL, Torre-Cisneros J, et al. VIH coinfection shortens the
survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology 2005;41: 779–789.
ENFERMEDAD HEPATICA Y VIH
trasplante HEPATICO EN VIH
• Hasta hace unos años el VIH era una
contraindicación absoluta para
cualquier tipo de trasplante por:
– El pronóstico vital de estos pacientes y
– El temor a que la inmunosupresión
asociada al trasplante pudiera acelerar la
progresión a sida o incrementar el riesgo
de infecciones oportunistas
XXXXXXXXXXXXXXX
DAÑO HEPATICO AGUDO INDUCIDO
POR TARGA (DILI)
• Infrecuente causa de severa morbilidad o
mortalidad.
• Principalmente por Inhibidores de la
Transcriptasa no nucleósidos
• En Nevirapina 3-15 %
• En Efavirenz 1-4 % de pacientes tratados con
regímenes combinados.
Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RE, Moore RD. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in
adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. JAMA
2000;283:74–80.
Nunez M. Hepatotoxicity of antiretrovirals: incidence, mechanisms and management. J Hepatol 2006;44:S132–
S139.
2 • estudios observacionales(1-2) : 12 % y 9 % de
incremento en la muertes de origen hepático por año
de tto TARGA
Enfermedad hepática criptogénica en • 0.5 % de VIH ,
relacionados con TARGA?(3)
[1] Weber R, Sabin CA, Friis-Moller N, Reis P, El-Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons
infected with the human immunodeficiency virus: the D:A:D study. Arch Int Med 2006;166:1632–1641.
[2] Mocroft A, Soriano V, Rockstroh J, Reiss P, Kirk O, De Wit S, et al. Is there evidence for an increase in the
death rate from liverrelated disease in patients with VIH? Aids 2005;19:2117–2125.
[3] Maida I, Nunez M, Rios MJ, Martin-Carbonero L, Sotgiu G, Toro C, et al. Severe liver disease associated with
prolonged exposure to antiretroviral drugs. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:177–182.
DAÑO HEPATICO CRONICO INDUCIDO
POR TARGA (DILI)
PACIENTES VIH CANDIDATOS A
EVALUACION PRE-TOH 2005
Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K et al. Liver transplantation in patients with VIH infection. Liver Transpl, 2004, 10 (Suppl 2), S39–S53.
Hamers FF, Downs AM. The changing face of the VIH epidemic in western Europe: what are the implications for public health policies?
Lancet, 2004, 364, 83–94.
Rockstroh J, Mocroft A, Soriano V et al. Influence of hepatitis C coinfection on VIH disease Progression within the Eurosida cohort. 9th
European AIDS Conference. Warsaw, Poland, 25–29 October2003. Abstr. F12/4.
Konopnicki D, Mocroft A, de Wit S et al. Hepatitis B and VIH: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral
therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS, 2005, 19, 593–601.
Gonzalez-GarcÌa JJ, Mahillo B, Hern·ndez S et al. Prevalences of hepatitis virus coinfection and indications for chronic hepatitis C virus
treatment and liver transplantation in Spanish VIH-infected patients. The GESIDA 29/02 and FIPSE 12185/01 Multicenter Study. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2005, 23, 340–348..
Duclos-Vallée, Samuel D. Survival and recurrence of hepatitis C after liver transplantation in patients
coinfected with human immunodeficiency virus and hepatitis C virus. Hepatology 2008; 47: 407-417
Fibrosis a los 12 meses después del trasplante puntuación media de 1,7 en pacientes coinfectados en
comparación con 1,1 en pacientes monoinfectados (p = 0,06);
A los 24 meses, 2,4 frente a 1,4, respectivamente (P = 0,01)
• Se examinaron los resultados entre 180 pacientes VIH + con TOH
• (Registro Científico de Receptores de Trasplante 2002-2011).
• Resultados. los receptores VIH + tuvieron un riesgo de muerte 1,68 veces mayor (HR ajustado, 1,68, intervalo de confianza del 95% [IC del 95%], 1,28-2,20, P <0,001) y 1,70 veces mayor riesgo de pérdida del injerto (HR, 1,70, IC del 95%, 1,31-2,20, P <0,001).
• Estas diferencias persistieron independientemente del estado de infección por VHC. Sin embargo, en el riesgo de muerte en la edad de trasplante (HR, 1,11, IC del 95%, 0,52-2,35, P = 0,79) y pérdida del injerto (aHR, 0,89, IC del 95%, 0,42-1,88, P = 0,77) fueron similares entre los monoinfectados y receptores de TOH no infectados.
• En contraste, independientemente de la época del trasplante, los receptores coinfectados de TOH tuvieron un mayor riesgo de muerte (aHR, 2,24, IC 95%, 1,43-3,53, P <0,001) y pérdida del injerto (aHR, 2,07; IC del 95%, 1,33-3,22; = 0,001) en comparación con los receptores de TOH HCV + .
• Conclusiones. Estos resultados sugieren que los resultados entre los receptores de VIH + monoinfectados han mejorado con el tiempo, sin embargo, los resultados entre los receptores de HIV + coinfectados con el VHC siguen siendo preocupantes y motivan futuros estudios de beneficio de supervivencia.
Jayme E. Locke, Christine Durand, Rhiannon D. Reed, et al Long-term Outcomes After Liver Transplantation Among Human
Immunodeficiency Virus–Infected Recipients . Transplantation 2016; 100: 141 – 146.
PERIODO POST-TOH
• No hay un riesgo aumentado de complicaciones POP.
• No hay mayor riesgo de infecciones oportunistas o tumores
• Con tratamiento TARGA adecuado– CD4 estables.
– Carga viral VIH indetectable
• Medicamentos inmunosupresores( IC, CT,MMF) reducen la replicación viral por 2 vias
– Reduciendo activación inmune del VIH
– IC y MMF actividad antiviral directa
– Acido micofenolico aumenta actividad de Abacavir.
Roland ME, Stock PG. Review of solid-organ transplantation in VIH-infected patients. Transplantation, 2003, 75,
425–429.
Fung J, Eghtesad B, Patel-Tom K et al. Liver transplantation in patients with VIH infection. Liver Transpl, 2004, 10
(Suppl 2), S39–S53. 7. Neff GW, Sherman KE, Eghtesad B, Fung J. Review article: current status of liver
transplantation in VIH-infected patients. A l i m e n t Pharmacol Ther, 2004, 20, 993–1000.
Miró JM, Montejo M, Rufi G et al. Liver transplantation in patients with VIH infection: a reality in 2004. Enferm
Infecc Microbiol Clin, 2004, 22, 529–538.
Tzakis AG, Coope Margolis, D, Kewn S, Coull JJ et al. The addition of mycophenolate mofetil to antiretroviral
therapy including abacavir is associated with depletion of intracellular deoxyguanosine triphosphate and a
decrease in plasma VIH-1 RNA. J Acquir Immune Defic Syndr, 2002, 31, 45–49.
• Gran cantidad de medicamentos :
– Mejor adherencia
– Menor toxicidad
– Menos interacciones con otros medicamentos
– Mayor efectividad
• Monitoreo estricto de función hepática.
• Protocolos de manejo iguales a los pacientes no VIH.
• Miró, Rimola. et al . Journal of VIH therapy Vol 12 No 1 -2007
PERIODO POST-TOH
Umberto Baccarani, Elda Righi, Gian Luigi Adani, Dario Lorenzin, Alberto Pasqualucci, Matteo Bassetti, Andrea Risaliti.
Pros and cons of liver transplantation in human immunodeficiency virus infected recipients. World J Gastroenterol 2014
May 14; 20(18): 5353-5362