TRASPLANTE HEPÁTICO EN PERSONAS COINFECTADAS VIH Y VHC PERSPECTIVA COMUNITARIA

TRASPLANTE HEPÁTICO EN TRASPLANTE HEPÁTICO EN PERSONAS COINFECTADAS VIH Y PERSONAS COINFECTADAS VIH Y

VHCVHCPERSPECTIVA COMUNITARIAPERSPECTIVA COMUNITARIA

Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Enfermedad Hepática Terminal (ESLD) Magnitud del problema en EspañaMagnitud del problema en España

No. Estimado de PacientesNo. Estimado de Pacientes No. casosNo. casosPersonas con VIH*Personas con VIH* -- 140140,,000 000 VHC co-infección**VHC co-infección** 55%55% 7777,,000000VHB co-infección**VHB co-infección** 5%5% 7,0007,000

Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática**** 8%8% 6,7206,720 Estado Child-Pugh BEstado Child-Pugh B 27%27% 1,8141,814Estado Child-Pugh C Estado Child-Pugh C 7%7% 470470

Candidatos a OLTCandidatos a OLT 17%17% 1,1421,142

* Hamers FF. Lancet. 2004; 364:83; **GESIDA/FIPSE. EIMC. 2005;23:340


El estudio abajo mencionado de Martínez et al. Analizó la causa de 235 muertes en 4471 personas que recibían tratamiento antirretroviral de alta eficacia (HAART) desde el año 1997

al año 2004. El número de personas que falleció a causa de enfermedad hepática terminal aumentó del 8% en 1997 al 41% en 2004,

recientemente la ESLD se ha convertido en la principal causa de muerte de las personas VIH+. En comparación con la población general de una edad similar,

las muertes debidas a problemas hepáticos son 11 veces más prevalentes en personas VIH+

* Martinez E, Milinkovic A, Buira E, et al. Incidence and causes of death inHIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy comparedwith estimates for the general population of similar age and from the samegeographical area. HIV Med 2007; 8:251–258.

La mortalidad en lista de espera para trasplante es superior en personas VIH+ que en VIH- cuando hay enfermedad hepática terminal establecida.

•Ciudad(País)Ciudad(País) No.No. Fallecidos Fallecidos OLT OLT

Madrid (España)Madrid (España)11

- PersonasVIH+PersonasVIH+ 1616 25%25% 0%0%

Barcelona (España)Barcelona (España)22

- Personas VIH+Personas VIH+ 1313 62%62% 38%38%

-Personas VIH-Personas VIH- NDND 10%10% 90% 90%

Pittsburgh (PA, USA)Pittsburgh (PA, USA)33

-Personas VIH+Personas VIH+ 5858 36%36% 26%26%

- Personas VIH-Personas VIH- 1,3591,359 16%16% 63%63%

1Maida I, AIDS Research and Human Retroviruses, 2005; 2Rimola A, personal communication; 3Ragni M, Liver Transplantation, 2005.


La escala MELD es una buena herramienta para predecir el riesgo de mortalidad en los pacientes infectados por VIH-1 tras la primera descompensación hepática.Miró JM at al. 10th EACS. Dublin. 2005; Abstract# PS7/1

0.0

00

.25

0.5

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.75

1.0

0

0 1 2 3 4analysis time

MELD = <10 MELD= 10-15MELD = 16-20 MELD = >20

MELD FACTOR RIESGO<10 110-15 2.8316-20 3.80>20 5.26


La supervivencia de las personas VIH+ con cirrosis descompensada es mucho más baja que la de las personas VIH-[*,**]. En un estudio reciente de caso control realizado en España, Pineda et al, muestran que el pronóstico de supervivencia después de la primera descompensación en personas coinfectadas es mucho peor que en monoinfectados. [74%, 54% 1año; 61%,40% 2 años; 44%25% 5 años]

*Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, et al. HIV coinfection shortensthe survival of patients with hepatitisC virus-related decompensated cirrhosis.Hepatology 2005; 41:779–789.

**Merchante N, Giron-Gonzalez JA, Gonzalez-Serrano M, et al. Survival andprognostic factors of HIV-infected patients with HCV-related end-stage liverdisease. AIDS 2006; 20:49–57.


RecomendacionesRecomendaciones dede GESIDA / PNS / AEEHGESIDA / PNS / AEEH sobresobre tratamiento y manejo del paciente adulto tratamiento y manejo del paciente adulto

coinfectado por VIH y virus de las hepatitis A B Y coinfectado por VIH y virus de las hepatitis A B Y C (Septiembre 20009)C (Septiembre 20009)

•Los pacientes candidatos a trasplante hepático deben ser remitidos a un centro de trasplante296 (A-IIIb). •En todo paciente con una cirrosis descompensada debe plantearse la posibilidad de trasplante hepático299 (A-IIIb). •El trasplante hepático está indicado en las enfermedades hepáticas avanzadas en las que no sean posibles otras medidas terapéuticas y en las que la supervivencia esperada al año sea inferior a la que se conseguiría con el trasplante. En la actualidad, se considera cuando la expectativa de vida al año es menor o igual al 90%300-302. •En términos generales debe considerarse la posibilidad de trasplante en todos los pacientes cirróticos en estadio B o C de Child-Pugh o con una puntuación del score MELD ≥14.

http://www.gesidaseimc.com

Recomendaciones españolas para la inclusión de Recomendaciones españolas para la inclusión de personas VIH+ en lista de trasplante hepáticopersonas VIH+ en lista de trasplante hepático

Miró Jm et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:353-61

•Criterios Hepáticos:Criterios Hepáticos:•Los mismos que para la población VIH-Los mismos que para la población VIH-

•Criterios VIH:Criterios VIH:1)1)Clínicos: no sucesos C previos (CDC1993) excepto algunas IOs (TB, Can, Clínicos: no sucesos C previos (CDC1993) excepto algunas IOs (TB, Can, PCP)PCP)2)2)Inmunológicos: CD4 superiores a 100 cells/mm3Inmunológicos: CD4 superiores a 100 cells/mm33)3)Virológicos: ARN VH-1 por debajo del límite de detección o si detectable con Virológicos: ARN VH-1 por debajo del límite de detección o si detectable con opciones de supresión futuras.opciones de supresión futuras.

Criterios relacionados con la conducta de riesgo:Criterios relacionados con la conducta de riesgo:

a) Abstinencia de cocaína y/o heroína > 2 añosa) Abstinencia de cocaína y/o heroína > 2 añosb) No consumo de alcohol >6 mesesb) No consumo de alcohol >6 meses

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL

5 15 19 19 30 34 39 30 191

NUMERO DE TRASPLANTES HEPÁTICOS NUMERO DE TRASPLANTES HEPÁTICOS REALIZADOS EN ESPAÑA A COINFECTADOS REALIZADOS EN ESPAÑA A COINFECTADOS

VIH+ VHC+VIH+ VHC+

DEMANDAS DE LA COMUNIDADDEMANDAS DE LA COMUNIDAD

•SUPERAR DESIGUALDADES INTERTERRITORIALES EN EL ACCESO A TRASPLANTE HEPÁTICO

Aumentar nº de centros participantes en estudio FIPSE.MSC lidere dentro del Consejo Interterritorial del SNS la defensa de la realización de OLT a VIH+ en todas las comunidades autónomas.Potenciar la labor educativa con las unidades de trasplante de referencia de las distintas CCAA para superar actitudes discriminatorias no basadas en la evidencia hacia personas VIH+ candidatas a OLT.Equipos multidisciplinares que incluyan miembros del equipo de trasplante ( médicos y quirúrgicos) infectólogos y especialistas en VIH, psicólogos y psiquiatras, expertos en alcoholismo y abuso de drogas y un trabajador social.

•REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS EN LISTA DE ESPERA Valoración y derivación temprana de personas coinfectadas a unidades de valoración de trasplante .


•REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS EN LISTA DE ESPERA (continuación)

Dado que la supervivencia es más corta en las personas coinfectadas adoptar estrategias para hacer que obtengan un TOS lo antes posible una vezla persona está en lista

Adoptar el criterio de puntuación en escala MELD en lugar de tiempo en lista de espera para acceder a un órgano.

Explorar nuevas opciones ( donante vivo ).Incidir en campañas de sensibilización.

•REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS POST TRASPLANTE

Que se realicen estudios prospectivos que evalúen la eficacia de la terapia para el VHC preventiva post trasplante en VIH+


•REDUCIR EL NÚMERO DE FALLECIDOS POST TRASPLANTE(continuación)

Apoyar desde la comunidad los estudios de la reinfección por VHC post trasplante y los mejores tratamientos para su manejo

Discutir con la industria y agencias reguladoras la realización temprana de estudios con personas trasplantadas de los nuevos fármacos en desarrollo para la hepatitis C (Sitges I y II y Bruselas I)

•APOYAR LA CREACION DE UN REGISTRO INTERNACIONAL DE CASOS (Case Report Forms) ESTANDARIZADONos ayudaría a conocer mejor la supervivencia a medio ( 5 años ) y largo plazo (10 años ) y compararla con la comunidad de VIH-

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

DIEGO GARCIA, COORDINADOR FEAT V JORNADAS BILBAO 09DIEGO GARCIA, COORDINADOR FEAT V JORNADAS BILBAO 09

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