TRASTORNS de l’EQUILIBRI i de la MARXALluís Ramió i Torrentà

Servei de NeurologiaHospital Universitari Dr.Josep TruetaGirona

llramio.girona.ics@gencat.cat

Barcelona, 18 de maig de 2011

II CURS DE FORMACIÓ

EN NEUROLOGIA CLÍNICA

GENERALITATS

Mantenir la postura i la marxa és una de les habilitats humanes adquirides més complexesPerfeccionament de la marxa progressiuComponent voluntari i automàticPatró de la marxa “individual i únic”Moltes malalties del SNC/SNP tenen t. marxa i de la postura, i en alguns casos són característiques

Marxa normal

BIPEDESTACIÓ

MARXA o DEAMBULACIÓ

Marxa normalBipedestació

Estabilitat mecànica suport musculoesquelètic + reflexes posturalsAferències visuals, vestibulars i propioceptivesAcció voluntàriaReajustaments continuats

Reflexes posturalsContraccions sinèrgiques i coordinades de m.tronc i extremitatsCorrecció i control de la posturaManteniment de la postura vertical

LocomocióCos i cap rectes amb braços al costat del cosBraços es mouen de forma rítmica en sentit oposat a la cama contràriaPeus amb la punta lleugerament enforaPassos iguals Maleols quasi es toquenCares internes dels talons quan contacten amb el terra es posen rectesFlexió coordinada del maluc i del genoll, flexió dorsal del peu i mínima elevació del maluc El tòrax avança lleugerament en el costat contrari al membre inferior que es desplaça endavantEl taló és el que primer toca al terra

Fisiologia de la marxaComponents

EquilibriLocomoció

PasPropulsió

Estructures implicadesMedul·larSistema vestibularSistema visualTronc encefàlicGanglis de la base

VALORACIÓ CLÍNICA

Història ClínicaT. deambulacióCaigudesPor a caureDolorPèrdua de forçaRigidesa, espasticitatMoviments anormalsPostures anòmalesInestabilitatSituacions empitjorament o de milloraAlteracions sensitivesIncontinència urinària

DolorPeus, genolls, malucs, lumbarRepós / bipedestació / caminarPrecoç / Retardat

DebilitatProximal pujar escales o a la bipedestacióDistal baixar escales, entrebancs

CaigudesInestabilitatManca control posturalPèrdua de to muscularAlteració nivell de consciència

InestabilitatFalta equilibriCerebel / Vestibular / Propiocepció / T.reflexes posturals

VertigenPerifèricCentral

Fàrmacs

Exploració generalInspecció general

Lesions externesExploració esquelètica d’extremitatsExploració columnaPalpació extremitats i articulacions

TA/FC en repòs i bipedestació

Exploració neurològicaCompleta

Funcions superiorsParells cranialsVisió i moviments ocularsAudicióBalanç muscularSensibilitat (tèrmica, algèsica, profunda)Reflexes musculars profundsReflexe cutani-plantarReflexe cutani-abdominalReflexes de línia mitjanaCoordinacióTo muscularMassa muscularMoviments alternants

Exploració específicaExploració metòdicaEspai adequat

8-10 mSense obstaclesBen il·luminatTerra llis

Vàries voltes + girsValorar necessitat de recolzamentValorar què ho millora i què ho empitjora

Exploració de la postura

Postura del cap, extremitats i troncBipedestació amb base espontàniaBipedestació amb peus junts

Maniobra de Romberg

ParàlisiSupranuclearProgressiva

Atròfia multisistèmica

MalaltiaParkinson

Distonia de torsió

Exploració de la marxaIniciPas

RitmeVelocitatLongitudSimetria

Separació peu-terraBase de sustentacióMoviments del troncBraceigGirs

Velocitat, equilibri, fases

Situacions millora / empitjorament

Tipus de marxa

AtaxiaCerebel·losa

Sensitiva

SteppageHemiparèsiaespàstica

Paraparèsiaespàstica

Miopàtica(Trendelenburg)

Maniobres especialsEquilibri sobre peus junts en líniaEquilibri sobre un peuMarxa en tàndemMarxa enreraMarxa de puntetes / talonsSaltar sobre un peu (peu coig)Maniobra de RombergReflexes posturals Aixecar-se de la cadiraMoviments del troncMoviments de EEII en sedestació i decúbitMarxa per llocs estrets

Exploracions complementàriesFilmació

Apreciar detallsReproduccióEntrenament i protocolització

EscalesRehabilitadors, fisioterpeutesTinetti, Clinical Gai and Balance Scale

Estudis instrumentalsInvestigació

Goniòmetres, acceleròmetres, giroscopis, conductors-interruptors, locòmetres, …Sistemes informàticsSistemes tridimensionals

METODOLOGIA DIAGNÒSTICA

Història clínicaExp.general

Exp. neurològicaExp. marxa, postura i equilibri

Sd. Marxa Sd. DesequilibriSd. de CaigudaDiagnosi Sindròmica

Diagnosi Sindròmica

Diagnòstic EtiològicAnalítica

NeurofisiologiaNeuroimatge anatòmicaNeuroimatge funcional

Estudi LCREstudi neuropsicològic

COTORL

Estudis cardiològicsPsiquiatria

Estudi post-mortem

SíndromesDE CAIGUDA

Caigudes obtingudes per HClPacients, familiars, cuidadors

Alteració o no del to muscularAlteració o no del nivell de consciènciaReproduir les circumstàncies de la caiguda

Per col·lapse (pèrdua de to muscular)SíncopeAITHipotensió ortostàticaCrisis atòniquesMioclonies negativesDebilitat EEIICataplègiaDiscinèsia paroxística cinesigènicaCrisis otolítiquesHidrocefàliaLesions focals frontals, tronc, cerebel, cervical

http://youtu.be/vDnn6DD6lz0

Per enderrocament (to muscular conservat)

Al posar-se dretParàlisi supranuclear progressiva

Al canviar de posturaParkinsonismeMalaltia cerebel·losa

Per entrebanc *Peu caigutEspasticitatParkinsonisme

Per congelació (freezing) *MultiinfartParkinsonisme

Per alteració sensitiva *

Inespecífic

SíndromesDE DESEQUILIBRI

T. equilibri que afecten o impedeixen la deambulació

Observació:pas de sedestació a bipedestacióBipedestació amb ulls oberts i tancatsMarxaMarxa en tàndemGirsReflexes posturals

IncoordinacióMoviments exagerats i inapropiats de les extremitats

Lesions corticals i medul·lars parcials

HipermètricMoviments exagerats a les alteracions posturals deguts a moviments desproporcionalment grans

Cerebel, corea, ansietat

HipocinèticAlteració de reflexes posturals per lentitud de respostes musculars

Parkinsonisme

Pèrdua sensorialBloqueig de l’entrada d’informació sensitiva

T.visual, T.vestibular, neuropatia perifèrica, T.cordonal post

Desorganització sensorialDistorció del processament de la informació sensitivaT.equilibri sense aparent esforç per corregir-ho

Lesions tàlam, putamen, mesencèfal, pons

TremolorTremolor de tronc i membres inferiors

Cerebel, parkinsonisme, tremolor ortostàtic

ApràxiaReflexes posturals alterats o inapropiatsGirs, decúbit-sedestació, sedestació-decúbit

Lesions frontals, hidrocefàlia, parkinsonisme

PsicògenIncongruències, patrons variables i inconsistents, no fisiològic, suggestionable

SíndromesDE LA MARXA

AntiàlgicaParèticaEspàsticaAtàxica cerebel·losaAtàxia espàsticaAtàxica vestibularAtàxica sensorial

Rígido-hipocinèticaDiscinèticaFrontalMiopàticaNeurògenaCautelosaDescuidadaPsicògena

Tipus de marxa

M. Anti-àlgicaPatologia òssia, articular, parts tovesDebilitat, dolor, t.sensitiuLimitació del moviment maluc, genoll, turmell

Moviment voluntariMoviment passiu

Passos petits, postura fixade l’extremitat

M. ParèticaCaracterística d’hemiparèsia espàstica i l’ictusMarxa del “segador”Velocitat lentaManca d’equilibriEspasticitat, clonus, Babinski

http://youtu.be/UvvD-Jwgods

M. EspàsticaParaparèsia espàstica• Adducció• Marxa en tisores• Nivell sensitiu• Trastorn esfinterià

M. Atàxia cerebel·losaLesions cerebel (vermis)Pot ser l’únic símptoma !!!!!Cal fer caminar als pacients SEMPRE

Augment de la base de sustentacióEs fa més evident com més petita sigui la baseGirs dificultososMarxa en tàndem impossibleMillora amb mínima ajudaAtàxia de tronc (flòcul-nòdul)Atàxia d’extremitats (hemisferis cerebel·losos)

DisinèrgiaDismetriaUni/bilateral

M. Atàxia espàsticaCombinació d’atàxia i espasticitatEM, Arnold-Chiari, hidrocefàliaClonus i espasticitat empitjora l’atàxia i la deambulació i equilibri

Caiguda unilateralEmpitjora amb manca de visióNistagmus associat

M. Atàxia vestibular

M. Atàxia sensorialManca d’informació sensorial perifèricaManca de reconeixement de:

posició de les extremitatsprocés del movimentEstat de la contracció muscularDetalls de la superfície

Empitjora en superfícies irregulars i en la foscorAtàxia i marxa cautelosaMarxa “talonejant”Marxa guiada visualmentRomberg +Neuropaties perifèriques, radiculopaties posteriors, lesions posteriors medul·lars

M. Rígido-AcinèticaCauses:

M. ParkinsonAtròfia multisistèmicaParàlisi supranuclear progressivaDegeneració còrtico-basalDemència per cossos de LewyDemència frontalM. Creutzfeldt-JakobEncefalopatia Binswanger

Infart estratègicLesió frontalMalaltia Huntington juvenilMalaltia de WilsonAnòxia cerebralNeuroluesHidrocefàlia arreabsortivaParkinsonisme farmacològic

Paràlisis

supranuclear

progressiva

Degeneració

còrtio-basalDemència

Fronto-temporal

Demència

Cossos Lewy

Malaltia

Parkinson

Atròfia

Multisistèmica

Malaltia

Alzheimer

PARKINSONISMES degeneratius

Postura en semiflexió del tronc i extremitatsTremolor al caminarMarxa lenta, a petits passos, arrossegant els peusDisminució braceig (simètric/assimètric)FestinacióFreezingPropulsió o retropulsióMillora de la marxa en determinades situacions (emocionals o límits)

http://youtu.be/qHTFrUYFkCg

Etiologia Característiques

M.Parkinson Assimetria, tremolor, bona resposta L-DOPA

Atròfia multisistèmica

Anterocolis, síncopes, disautonomia, atàxia, sd.piramidal

Paràlisi supranuclear progressiva

Retrocolis, t.marxa important i precoç, t.oculomotor, paràlisi pseudobulbar, demència frontal

Degeneració còrtico-basal

Assimetria, apràxia, distonia, mioclonies, mà aliena

Demència cossos Lewy

Demència, fluctuacions, al·lucinacions

Encefalopatia Binswanger

Simetria, demència vascular, incontinència orina

Infart estratègic Perfil temporal, parkinsonimes cames

Hidrocefàlia Atàxia, apràxia marxa, inestabilitat, deteriorament cognitiu, incontinència

Farmacològic Lleu t.marxa, reflexes posturals conservats, simetria

TIPUS FRONTAL SUBCORTICAL HIPOCINÈTICA

CÒRTICO-SUBCORTICAL CEREBEL·LOSA SENSORIAL

Pas Curt Curt N / llarg Tambalejant Talonejant

Base Ampliada Estreta - Ampliada Ampliada

Bloquejos Sí Sí Sí +++ No Sí

Equilibri Alterat Alterat Normal Alterat Alterat

Posturals Ajustaments inapropiats

Anormals (retro/propulsió i

caigudes)

Normals Variable Alterat/Normal

Rigidesa Tronc i cames Parkinsoniana Variable No No

Pistes No millora Millora Millora No millora Milloria (visuals)

Arrosegar peus No Sí Sí No No

Festinació No Sí SÍ No No

Braceig Normal / prensió Disminuit Normal Alterat Normal

Tàndem Alterat Poc alterat Alterat Alterat Variable

Romberg Variable Normal Variable Alterat Variable

ORIGEN LESIONS FRONTALS

PARKINSONISMES LESIONS S.BLANCA

TRONC / CEREBEL

PERIFÈRIC / CORDONAL POSTERIOR

M. DiscinèticaCoreica

Moviments coreics del tronc, extremitatsMoviments voluntaris compensatorisMarxa lenta, inestable, passos variablesMoviments de flexió i elevació extremitats“Dancing gait”En casos severs la marxa és impossible (C.Sydenham)

Tremolor ortostàtic16 HzTronc i extremitats inferiors al aixecar-seSensació d’inestabilitat i dificultats per iniciar la marxaMillora amb la deambulació i sedestació

http://youtu.be/m8m2QMwSjv0

DistònicaMolt abigarradaDistonia de torsió

Distonia d’acció d’una extremitat amb postura anormal del peu progressió lenta i generalitzada

Altres distoniesDistonies per neurolèpticsDD

Mioclònies d’accióMioclònies post-anòxiquesAfectació de tronc i extremitatsAssociades a mioclonies negativesPoden ser molt invalidants i impossibilitar la deambulació i manteniment de la postura.

M. FrontalDesequilibri importantManca de control posturalSinèrgies inadequadesVariabilitat (influència emocional, entorn)Apràxia de la marxaDificultats per iniciar i mantenir la marxaCaigudesDepressió, desinhibició, labilitat emocional, alteracions disexecutives

M. MiopàticaDebilitat proximal extremitats inferiorsManca estabilització pelvis i tronc durant la marxa“M. Trendelenburg”

Rotació exagerada de la pelvisEscoliosis exagerada

“Sg.Gowers”Sedestació bipedestació

Causes: miopaties

M. NeurògenaAfectació distal d’extremitats“M.Steppage”

Peu caigut / foot-dropLesió L5, n.ciàtic, n.peroneal.Miopaties (cossos inclussió) , n.femoral (DM), atròfia muscular progressiva

M. CautelosaMarxa inestablePas curt, base augmentada, flexió maluc i genollsNo bloquetjosPor a caure desproporcionatMillora amb mínim recolzamentCauses multifactorials

AgarofòbiaEdat

M. DescuidadaContrària a M.CautelosaExcessiva confiançaDesinhibició

L.frontals, Huntington, demènciaCaigudes repetides

M. PsicògenaIncongruències amb altres trastornsPatrons no fisiològicsVariabilitatCaigudes raresPoques lesionsInici bruscLentitud extremaPostures extranyes i absurdes“Cares” d’esforços exagerats

Increment de la clínica quan hi ha recolzament properMillora quan no és observatSuggestionablesMillora amb placeboDebilitats sobtadesActitud indiferentGuany secundariT. psiquiàtric associatEs pot trobar associat amb t.orgànic

T. MARXA DE L’ANCIÀ

Marxa de l’ancià ja és fisiològicament diferentMés lentaPassos més curtsBase de sustentació més amplaMoviment sinèrgics d’extremitats i tronc més lentsReflexes posturals més lents

Marxa més cautelosa

Alt. Marxa és freqüent60 anys 85% marxa normal85 anys 18% marxa normal

ConseqüènciesDependènciaMorbilitat-Mortalitat

Caigudes: 20-30% anualsFracturesPpal causa de lesions accidentals

Ingrés en residències

CausaMultifactorial

Músculo-esquelèticDèficits visuals, auditius, vestibularsNeurològic (parkinsonisme, mielopatia, infarts, propiocepció, frontal, apràxia)

10-20% idiopàtic

TRACTAMENT

MultidisciplinarTTT de la causa subjacent

Control factors risc vascularL-Dopa

Mesures correctoresCorrecció t.visualsRecolzaments unilaterals / bilateralsCalçat adequat (tancat)Reducció fàrmacs (sedants)Modificació entorn (barreres arquitectòniques)

REHABILITACIÓ / FISIOTERÀPIAReeducació de la postura i de marxaPrevenció complicacions

Moltes gràcies