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TRASTORNO BIPOLAR • GENERALIDADES
• EPISODIOS MIXTOS • CICLADOS RAPIDOS • TRATAMIENTOS
NUEVO PARADIGMA DEL
TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA
“la Esquizofrenia no es ya el centro
de la Psquiatría, ese puesto
pertenece a la enfermedad Bipolar‖
Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.
• CONCEPTO HISTORICO
• DEPRESION y MANIA
• EPIDEMIOLOGIA
• UNIPOLAR y BIPOLAR
• CONTINUUM y ESPECTRO
• NEUROBIOLOGIA y MODELOS BIOLOGICOS
• TRATAMIENTOS
I Parte GENERALIDADES
• ESTADOS MIXTOS • ESTADOS DE CICLACION RAPIDA • TRATAMIENTO DIFERENCIAL • SOBRE la IRRITABILIDAD y el TEMPERAMENTO
II Parte ESPECIFICACIONES
EVOLUCION HISTORICA
Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aC
Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854
Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867
Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882
Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913
Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957
Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960
“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960
Bipolar II Dunner y col, 1970
Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976
Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978
Manía secundaria Krauthammer, 1978
Espectro bipolar Akiskal, 1980
Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV
Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”
Bipolar I Manía y episodios depresivos
Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión
Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico
Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida
Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias
Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
ESPECTRO BIPOLAR
MANIA
• Hipertimia placentera (ánimo elevado), expansivo o irritable
• Autoestima exagerada o grandiosidad
• Disminución necesidad de dormir
• Taquilalia, verborragia
• Taquipsiquia y fuga de ideas
• Distraibilidad
• Compras exageradas, desinhibición sexual
HIPOMANIA
• Similar a la manía pero de menor intensidad
• NO requiere hospitalización
• NO alcanza a provocar deterioro social o laboral importante
• Los síntomas deben durar al menos 4 días
(DSM IV)
• Menos de 4 días (soft criteria Angst)
DEPRESION
• Hipertimia displacentera
• Anhedonia e hipobulia
• Disminución o aumento de peso
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación o enlentecimiento psicomotor
• Fatiga
• Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa
• Pensamientos recurrentes de muerte
MANIA
DEPRESION
EUTIMIA
El ecuador no es una línea angosta es toda una franja
“La normalidad (eutimia) no es una línea,
es toda una franja” Vazquez H, 1981
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA :
BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %
BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%
EDAD DE INICIO:
EDAD PROMEDIO: 21a
EXISTE LA FORMA INFANTIL
EDAD DE INICIO DE BP
Coyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920
GENERO:
BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERES
BIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES
GENETICA:
25% CON UN PROGENITOR ENFERMO
65% CON AMBOS PROGENITORES
CROMOSOMAS 21 Y 18
MAYOR QUE EN DU
EPIDEMIOLOGIA
ERRORES DIAGNOSTICOS
• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años
• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5
• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores • 60% depresión
• 27- 50% esquizofrenia,
• 26% ansiedad,
• 17 % Trast personalidad cluster B,
• 14% abuso de alcohol
– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO
Abuso de sustancias 33 - 70%
Trastornos de ansiedad 12 - 37%
Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%
Déficit atencional hiperactivo 24%
Patología no psiquiátrica 3 - 13%
COMORBILIDAD
ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)
FACTORES PREDICTIVOS de BP
1. Inicio más temprano
2. Inicio puerperal
3. Episodios más frecuentes
4. Mayor impulsividad
5. Clínica de episodios mixtos
6. Historia familiar de BP I
7. Más abuso de sustancias
8. Viraje o empeoramiento con antidepresivos
EPISODIOS MANIACOS INDUCIDOS
Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98
PRONOSTICO
PEOR PRONOSTICO •Primer episodio depresivo o mixto
•Ultimo episodio mixto
•Mayor proximidad del último episodio
•Mayor número de episodios previos
•Ciclado rápido
•Estacionalidad
•Abuso de sustancias
•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3
•Tasa suicidios: 10% - 15%
•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO
•Enfermedad orgánica
•Síntomas psicóticos
•Antecedentes familiares positivos
•Mayor número de acontecimientos vitales negativos
•Personalidad anormal
•Escaso apoyo social
•Disfunción laboral
COMPLICACIONES
•Suicidio
•Ciclado rápido
•Abuso de sustancias
•Ruptura conyugal
•Conflictos familiares
•Pérdidas económicas
•Deterioro laboral
•Deterioro de la red social
ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniaco-depresiva?
DEPRESION
UMBRAL PARA DEPRESION
UMBRAL PARA MANIA
MANIA
seve
rid
ad
Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;
Depresion
BIPOLARIDAD: Fases Mixta Mania
Ciclcion rápida
Depresion
Mania
Depresion
Frank et al, 2000
CURSO CLINICO
TIEMPO PARA LOGRAR LA REMISION
Kupfer et al. Acta Neuropsych., Sept.2002
PRIMER EPISODIO MANIACO RECUPERACION Y RECURRENCIA
A 24 MESES
Tohen, Zarate, Hennen, et al, 2002
PREDICTORES DE RECURRENCIA
Tohen M et al. Presented at APA Meeting 2004, NYC
Hazard ratio
¿LOS PACIENTES SE MANTIENEN ALGUNA VEZ EN EL ECUADOR ?
El trastorno bipolar se caracteriza por ser una
enfermedad con un curso maligno en el cual las
recurrencias frecuentes estan acompañadas de
síntomas significativos entre los episodios.
El modelo conceptual que surge de los estudios
sobre síntomas subclínicos del trastorno bipolar
sugiere que la mayoría de los pacientes están
sintomáticos todo el tiempo, y los episodios
afectivos mayores serían solamente el pico más
pronunciado de la sintomatología Consensos actuales
Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995
Enfermedad fásica
SINTOMAS SUBCLINICOS
A- Comorbilidad con Trastorno del eje I o II
B- Síntomas Prodrómicos del próximo epis.
C- Síntomas Residuales del último episodio
D- Efectos colaterales de la medicación
MANIA
Respuesta
Remisión
Eje I
Eje I?
Eje II?
Nivel de hipertimia crónica
Eje I
Eje I?
Eje II?
Nivel de distimia crónica
DEPRESIÓN
López Mato, 03
SINTOMAS SUBCLINICOS
A
SINTOMAS SUBCLINICOS B
SINTOMAS PRODROMICOS
• Prodrómicos depresivos más frecuentes son el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la dificultad en la concentración
• Prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes son el incremento de la actividad, el ánimo elevado y la falta de sueño
Altman et al. Psych research, 1992
SINTOMAS SUBCLINICOS C SINTOMAS RESIDUALES
• Síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de pac.
• Síntomas residuales depresivos al 60% Keitner
• Presencia de deterioro socioeconómico Dion
• Deterioro psicosocial Coryell
• Deterioro clínico en profilaxis por años con Litio Maj, Tohen,
• Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual reportado más habitual Fava
SINTOMAS SUBCLINICOS D
EFECTOS COLATERALES de la MEDICACIÓN
• Hipo/Mania por ATD
• Apatía por SSRI
• Depresión por Antipsicoticos
• Enlentecimiento motor por Antipsicoticos
• Enlentecimiento cognitivo por Antirrecurr.
Lopez Mato, 04
SINTOMAS CLINICOS
Mania
Hypomania
Depression
Normal Mood
Variation
The Bipolar Illnesses
Normal
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
Cyclothymic Personality
Cyclothymic Disorder
Bipolar II Disorder
Unipolar Mania
Bipolar I Disorder
Severe Depression
BIPOLAR Y UNIPOLAR
Angst, Mameros. J Affect Disorders 2001; 67:3-19
Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”
Bipolar I Manía y episodios depresivos
Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión
Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico
Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida
Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias
Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
ESPECTRO BIPOLAR
A. Por lo menos un episodio depresivo mayor. B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos. C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del criterio D o los dos juntos más un ítem del criterio D: 1. Historia familiar de primer grado de trastorno bipolar 2. Inducción de hipo/manía por antidepresivos D. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis o nueve ítems de: 1. Personalidad hipertímica 2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3) 3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses) 4. Síntomas depresivos atípicos 5. Síntomas depresivos psicóticos 6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 años) 7. Depresión post parto 8. Agotamiento de respuesta antidepresiva 9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD.
ESPECTRO DE LA RECURRENCIA
Ghaemi, 2002
¿ENFERMEDADES DIFERENTES O "CONTINUUM“? Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia
Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales y la mania como otra entidad Kraepelin: mas importante la recurrencia que la forma de presentación
Lopez Mato, 04
VENTAJAS DE ESPECTROS: - Reconoce la importancia del temperamento. - Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.# - Temperamento distímico lleva a episodios depresivos. # - Temperamentos ciclotímico e hipertímico llevan a TB. - Reconoce síntomas tempranos para la prevención. - Reconoce síntomas maníacos subumbrales
# Epinam
DESVENTAJAS DEL ESPECTRO: - Excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad. - Disminución del real significado de trastorno afectivo. - Delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y el sindrome. - Favorece la medicación de situaciones no patológicas. (¿personalidad exhuberante?)
Lopez Mato, 04
Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”
NEUROBIOLOGIA
dejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineas
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS NEUROIMAGENES
• Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET
• Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa
• Pérdida del balance de la conectividad entre las regiones del cerebro.
NEUROIMAGENES
PET
A
CASO w A
NEUROIMAGENES PET Fase Maniaca
W C S T
BASAL
GALENO ROXANA Inst. NEUROCIENCIAS MENDOZA ARGENTINA
NEUROIMAGENES CORTEZA ORBITOFRONTAL
EN DEPRESION (mantenida en mania)
Bremner et al, Biol Psychiatry 2002; 51:273-279
NEUROIMAGENES PERDIDA DE SUSTANCIA GRIS
Drevets WC, et al. Nature. 1997; 306:824-827
NEUROIMAGENES VOLUMENES HIPOCAMPO y AMIGDALA
Blumberg et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1201-1208
SANOS y BIPOLARES
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Alteración ritmo de la temperatura corporal
• Alteración de capacidad para suprimir secreción de melatonina por exposición a luz brillante
• Distribución anormal del período REM: disminución de la latencia REM y aumentoREM
• Inestabilidad no-REM: terrores y despertares nocturnos, enuresis, caminar dormido, sindrome de piernas inquietas y otros
Lopez Mato, 04
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Disbalance de la neurotransmisión:
– ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG)
– DA (relacionado con estimulantes)
– 5-HT (regulación de ciclos endógenos)
– glutamato (regulación de neurocognición)
• Disbalance de neuropéptidos:
– CRH (stress y depresión),
– NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC)
– sustancia P (dolor y depresión)
minutos a horas
horas a días
semanas
AÑOS
Tamayo 1998. J Bras Psiquiatria
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Alteración actividad proteina G supresora Gi
• Alteración PKA (AMPc)
• Alteración MARKS (PKC)
• Alteración via del inositol
• Alteración calciomodulinas
• Alteración GSK beta
• Alteración transcripación AP1
Lopez Mato, 04
• Disminución de glia en regiones prefrontales, cingular anterior y amígdala.
• Disminución neuronal de NMDA en corteza frontal.
• Disminución de proteína fibrilar ácida en prefrontal
• Disminución de la reelina
•Disminución de la glutamato decarboxilasa.
• Graves alteraciones inmunes
HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
Lopez Mato, 04
MODELOS NEUROFISIOLOGICOS
• Modelo de Sensibilización Conductual por estrés y
por cocaína Post RM, 1995
• Modelo de Kindling o encendido Goddard 1969
• Modelo de Sensibilización Conductual Extrema Antelman y Gershon, 2000
CON EL TIEMPO A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUESTA EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS:
POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO CON HIPO o HIPERRESPUESTA
Antes de comenzar con el tratamiento:
1. Diagnóstico de bipolar
2. Diagnóstico de episodio actual
3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida
4. Incluir en marco evolutivo
5. Garantizar cumplimiento tratamiento
6. Diagnóstico comorbilidades
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Con tratamiento adecuado,
- 15% se recuperan totalmente
- 50-60% parcialmente
- 30% se cronifican y deterioran socialmente.
•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio,
la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa Peselow et al., 1994
• Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en 50% - 60%, responden mejor a la medicación
presentan episodios menos severos
Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.
• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección.
Lamotrigina para más recurrencias depresivas
Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"
Valproato para los bipolares I y II "inestables”
+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable
+ Gabapentin para ansiedad
• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor
propensión a viraje (ISRS o bupropion)
• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e incapacitantes
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Litio
• Acido Valproico
• Lamotrigina
• Carbamacepina
• Oxcarbamacepina
• AA en fases y en mantenimiento
• ATD?
17
The Quality of Evidence
A
D
D
A
D
D
E
E
A
D
E
E
E
A+
A+
A
F
F
D
A
A
A+
A
A
A
E
Lithium
Divalproex
Carbamazepine
Lamotrigine
Gabapentin
Topiramate
Aripiprazole
Haloperidol
Olanzapine
Risperidone
Quetiapine
Ziprasidone
Omega-3
A+
A–
B–
A+
E
E
E
E
E
E
E
E
D
AgentMood Stabilizer
Prophylaxis
Acute
Mania/Mixed
Acute Bipolar
Depression
Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.
A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-
controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.
A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate
samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;
E = No published evidence; F = Available evidence negative
• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo) como coadyuvante o en embarazo
• Topiramato insuficente pero anorexígeno
• Levatiracetam prometedor en coterapia
• Pramipexol bueno en depresion BP
• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación
• Tripicolinato de cromo?
CASI SIEMPRE ES NECESARIA LA POLITERAPIA.
TRATAMIENTO
USO DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESION BIPOLAR
GS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder, Pittsburgh, June 2001
USO DE ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESION BIPOLAR
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ACORTAN PERIODOS INTERCRISIS
Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184
ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN CRISIS
N=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.
10
8
6
4
2
0 0
10
20
30
40
50
60
70
60%
45%
3.9
9.8
Antes de Antidepresivos
Despues de Antidepresivos
Episodios / año
% Tiempo enf.
% Tiempo enf. Episodios por año
USO DE DIFERENTES ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESION BIPOLAR
Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550
ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAR
- Litio en más de 8 meq/l es igual de eficaz que paroxetina o imipramina. Nemeroff
- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al año) Post
- Menor período intercrítico Goodwin
- Deprivación de sueño es el tto de mejor respuesta
en DB que DU Goodwin y Jamison
NO
ANTIDEPRESIVOS EN DEPRESIÓN BIPOLAR
- En 155 metaanlisis no diferencia de posibilidad de
viraje entre todos los ATD. Rosenquist - Si dado de entrada, mantener ATD ya que no objetiva mas manías inducidas. No suspenderlo da menor recaída y mejor pronóstico. Altschuler - Usar antidepresivos con precaución y el menor tiempo posible. Hsu - 30% mejoran, 30%empeoran, 30% no modifica.
Lopez Mato
SI
ACIDO VALPROICO + ISRS PREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES
Gyulai et al, 2005
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO - Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo
de recaída durante, al menos seis meses
- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o maníaco. - También puede considerarse la TEC en el mantenimiento para pacientes que respondieron a ella en la fase aguda
APA. Guias de tratamiento 2004.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) - Eficacia comprobada en ambas fases.
- Considerar indicación en: - episodios mixtos, - fases maníacas graves en embarazo, - depresión grave o resistente a tto., - episodios con caract. catatónicas.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
• Incrementar la adherencia a la medicación.
• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.
• Retrasar las recaídas.
• Disminuir las hospitalizaciones.
• Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral.
• Aumentar la calidad de vida.
PSICOEDUCACION
CENTRADO EN LA FAMILIA
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
- Riesgo de malformación fetal, recomendar medidas anticonceptivas - Carbamacepina, Oxcarbacepina y Topiramato incrementan el metabolismo de anticonceptivos orales. - Si decide suspender la medicación, la retirada debe ser lenta (varias semanas), pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca.
TRATAMIENTO EN EMBARAZO Primer trimestre
Litio - Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000 - 10 y 20 veces superior a la población general - Debe evitarse y sustituirse por antipsicóticos de potencia elevada (Haloperidol) pues no han demostrado efecto teratogénico y tienen menos efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensores, o antipsicóticos atípicos.
TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Carbamacepina y Acido valproico
- Asociados con defectos del tubo neural - Incidencia entre 1- 5%
Acido valproico -Malformaciones de extremidades - Trastornos cardíacos.
Monitorización prenatal
Litio, Acido Valproico, o Carbamacepina
- Determinar la α-fetoproteina sérica antes de
la semana 20 de gestación, para descartar defectos del tubo neural. - Si valor alto: amniocentesis y ecografía dirigida. - Ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto.
TRATAMIENTO EN EMBARAZO Durante el parto
- Disminuir la dosis de Litio
- Aumentar la hidratación (los cambios bruscos de líquidos que se producen en este periodo, aumentan los niveles plasmáticos de Litio)
TRATAMIENTO EN EMBARAZO Postparto y lactancia materna - Recaída post parto: 50% - Psicosis puerperal - No estudios específicos sobre Litio y Acido valproico en eficacia profilacticas - Todos los medicamentos recomendados se excretan por leche materna,
En las enfermedades de la mente...
es un arte de no poca importancia
administrar la medicacion en forma
correcta, pero es un arte de mucha
mayor importancia y de mas dificil
conocimiento saber cuando suspenderla
o directamente cuando evitarlas.
Philippe Pinel.
Un tratado sobre la insania.
Los pacientes viven el cielo o el infierno... o ambos
¿TRASTORNO BIPOLAR O
PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA?
“... El termino bipolar es mejor porque se convierte en lo sustancial y la posibilidad de psicosis solo lo adjetiva...” Garcia Boneto
“.... El término “bipolar” es obscuro y minimiza la enfermedad que se supone que representa (...) ya que deja de lado la importancia de los episodios mixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muy relevantes...” Jamison
EPISODIOS MIXTOS
¿Cómo se explica, desde un modelo
en el que la manía y la depresión
son estados que se alejan de la normalidad
en direcciones opuestas,
la posibilidad de coexistencia?
Kotin, 1972
DICHO DE OTRO MODO: ¿Cómo se hace para estar en dos
lugares a la vez?
El trastorno bipolar no consiste en la
alternancia de dos condiciones antagónicas,
sino de un continuo -de menor a mayor
gravedad- entre la depresión y la manía.
En este modelo encuentra su lugar el
trastorno bipolar mixto
Court, 1972
- manía depresiva o ansiosa, - manía inhibida, - manía con pensamiento empobrecido, - estupor maníaco, - depresión agitada - depresión con fuga de ideas. Kraepelin (1905)
La más común es la manía depresiva
¿etapas de transición entre cuadros?
FORMAS CLASICAS de EPISODIOS MIXTOS
Dos cuadros característicos:
1- Hipomanía disfórica:
Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos coexistentes McElroy 1992
Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP y la depresión unipolar Akiskal, 1996
2- Depresión agitada (mixta):
Depresión con dos de tres síntomas hipomaníacos: agitación motora o psíquica o aceleración del pensamiento Koukopoulos 1999
FORMAS ACTUALES de EPISODIOS MIXTOS
MANIA DISFORICA
• Corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin: - inhibición (depresión) en esfera del ánimo, - excitación en pensamiento y actividad.
• Neuro Quimicamente
- hiperactividad eje hipotálamo hipófiso adrenal (DST positiva y CRH alta): depresión
- MHPG alto: manía
Clothier, 1992 Mc. Elroy, 1992
MANIA DISFORICA Problemas diagnósticos
todo es cuestion del cristal con que se mire
• Definiciones
1. Categorial: Manía + Depresión Mayor
2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos
3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >10
4. Rasgo : Mania y Temperamento
depresivo Lopez Mato, 2003
En unipolares puede haber varios síntomas de
hipomanía:
• Distractibilidad
• Ideas aceleradas
• Agitación
• Actividades riesgosas
Podría ser un marcador de Estado Depresivo Mixto (Depresión Mayor + 3 síntomas de hipomanía)
Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE
...en realidad siempre se está más cerca de un polo que del otro.
40% de los cuadros afectivos son mixtos Goodwin, 1990
Peor pronóstico: más graves Himmelhoch, 1976 Mayor riesgo de cronicidad Keller, 1986
Elevada probabilidad de suicidio
EPISODIOS MIXTOS
CONCEPTOS ACTUALES
EPISODIOS MIXTOS
COMPORTAMIENTO SUICIDA
Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1990;155:1753-1755
EPISODIOS MIXTOS
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Borderline:
Reactividad a entorno
Menos alteración de apetito y sueño
Esquizofrenia:
Menor recuperación
Mas delirios de influencia.
Mas aplanamiento afectivo sin disforia
EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
• Estabilizadores del afecto como Valproato o Carbamazepina, sólos o asociados a Litio
• Evitar antidepresivos Consensos
• Buenos resultados con Clonidina con rápida y completa remisión sin desarrollo de síntomas depresivos Zubenko 1984
• Resultados con Litio son más pobres en los cuadros mixtos Murphy, 1974 Himmelhoch, 1986
Keller, 1986 Secunda, 1987 Post, 1988 Prien, 1988 Cohen, 1988
• Carbamazepina demostró ser útil Post. 1987
• Valproato solo o asociado es excelente Calabrese, 1992
EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
CICLADOS RAPIDOS
CICLACION RAPIDA
Elevada frecuencia de cambios patológicos del estado de ánimo + resistencia al Litio
Dunner DL, Fieve RR. 1974
Resistencia a Litio: 72% - 82% Calabrese et al., 1993;
Dunner & Fieve, 1974
HUMOR
NORMAL
DEPRESION
12 meses
Ciclaje Rápido
- 15% a 20% de bipolares
- Similar en el bipolar I y bipolar II
- Principalmente mujeres (70%-90%)
- Aparición más temprana
- A veces sin períodos de eutimia
- Puede haber fases de días u horas
(ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)
Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990; Calabrese JR, 2004
Angst, 1990
CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS
- Inicio más frecuente depresivo
- No parece haber un patrón familiar en su
presentación Coryell et al., 1992
- Favorece su aparición:
hipotiroidismo, menopausia,
epilepsias lóbulo temporal, retraso m., consumo de sustancias toxicas y ATD
CICLADORES RAPIDOS CARACTERISTICAS
CICLADORES RAPIDOS COMORBILIDAD
• Trastornos de ansiedad
• Abuso de sustancias
• Trastorno de personalidad limítrofe
• Hipotiroidismo
• Mayor riesgo suicida
Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996
CICLADORES RAPIDOS BIOLOGIA
El test TRH-TSH en depresión endógena. Implicancias diagnósticas y terapéuticas
• N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es predictor de switching y de rápida ciclación
López-Mato A; 1996
• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en bipolares que en unipolares. Los ATD pueden producir switching y el test TRH/TSH es predictor de riesgo de switching
Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.
CICLADORES RAPIDOS NORMATIVAS TERAPEUTICAS
(APA)
Acido Valproico de elección
con o sin litio
Lamotrigina como alternativa
En muchos casos combinar con un AA
CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO
ACIDO VALPROICO
Mayor respuesta que el Litio tanto en el
manejo agudo como en el profiláctico de
los episodios maníacos en todos los
bipolares
Sobre todo mixtos o cicladores rápidos
TOP DOWN de Calabrese
• Haloperidol decanoato Lowe, 1985 • Verapamilo Wehr & Goodwin, 1979
• Deprivación de sueño Roy-Byrne, 1984
• Clorgilina (IMAO-A) + Litio Potter, 1982
• L-tiroxina si función tiroidea disminuida Stancer & Persad, 1982; Whybrow, 1990; Berstein, 1992
• Cromo?
CICLADORES RAPIDOS TRATAMIENTO
ACIDO VALPROICO Y OTRAS CONSIDERACIONES
TRATAMIENTO
1882 sintetizado por Burton en Estados Unidos.
Se usó principalmente como solvente orgánico.
1963 Meunier, en Francia, lo usó como vehículo de otras drogas antiepilépticas, pero observó que éstas sólo eran efectivas en compañía de su "vehículo".
La investigación se centró en esta droga y su uso como antiepiléptico.
1966 Lambert, en Francia, primer reporte del uso en Trastorno Bipolar
Se autorizó en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en 1968, en el Reino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en 1978.
- Absorción rápida vía oral a nivel gastrointestinal.
- Pico máximo de concentración plasmática: 2 hs. - Excreción: glucoronización y oxidación hepática - Unión a proteínas: 90% - Eliminación renal: 5% - Monitoreos en sangre de forma periódica (rango terapéutico: 50-125 μg/ ml). - Vigilancia sistemática de la función hepática y
pruebas hematológicas cada seis meses.
ACIDO VALPROICO FARMACOCINETICA
- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital,
Primidona, Lamotrigina - Disminuye[]: Fenitoína - Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam, Etosuximida, Fenotiazinas - Favorece la aparición de crisis convulsivas asociado con antidepresivos imipramínicos - Potencia efecto Aspirina y otros antiagregantes plaquetarios: riesgo de hemorragias
- Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina
ACIDO VALPROICO INTERACCIONES
- Generales: Somnolencia, náuseas y vómitos, temblor, alteraciones cognitivas, anorexia, pesadillas, cefalea, cefalea y vértigo.
- Dermatol.: Rush cutáneo, alopecia, despigmentación.
- Hematol.: Linfopenia, trombocitopenia, alt coagulación.
- Digestivos: Pancreatitis, hepatoxicidad.
- Varios: Lupus eritematoso, hiperamonemia, hiperglicemia, hiperglicosuria.
ACIDO VALPROICO EFECTOS SECUNDARIOS
PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL ACIDO VALPROICO
Respuesta más favorable en:
- cicladores rápidos
- manía disfórica o mixta
- edad de aparición tardía
- historia de enfermedad breve
- manía asociada a enfermedad médica
- adolescentes con retardo mental
- manía asociada con trastorno de la personalidad
- conducta impulsiva
- trastorno afectivo y abuso de drogas.
ACIDO VALPROICO E INTOLERANCIA
Interrupción del tratamiento por intolerancia :
11% Litio
6% Acido valproico 3% Placebo
ACIDO VALPROICO EN MANÍA AGUDA
- 56% de eficacia en reducción síntomas maníacos.
- Recuperación entre 3 y 14 días de alcanzado la concentración plasmática mas de 50 ugr/ml.
- Dosis oral de carga de 20 mg/kg/día da respuesta antimaníaca antes de 5 días.
- Potenciado con asociación de Litio, Carbamazepina o AA.
- Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis menores
- Controlar valproemia
ACIDO VALPROICO EN TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- No hay evidencia consistente de rol antidepresivo pero impide switch por ATD - El efecto estabilizador del ánimo puede aumentarse asociando Litio, Carbamazepina, antipsicóticos, antidepresivos y hor. tiroideas
ACIDO VALPROICO EFECTO ANTIAPOPTOTICO
Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 24;276:31
bax bcl-2
ACIDO VALPROICO CRECIMIENTO DE NEURITAS
Yuan PX, et al. J Biol Chem 2001 Aug 24;276:
CONFUSIÓN DIAGNÓSTICA
Ansiedad
Hiperactividad
Síntomas depresivos
Síntomas psicóticos
Abuso de sustancias
Fobia social
Desorden Delirante
Desorden esquizoafectivo
Desorden de Personalidad
Esquizofrenia
Depresión Unipolar
ADHD
ADHD=Attention deficit hyperactivity disorder.
PERSONALIDAD
EXHUBERANTE
LA VIDA SE SUFRE
EN DEPRESION
PERO
SE ARRUINA
EN MANIA
MUCHAS GRACIAS
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA
ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
BUENOS AIRES - ARGENTINA
IRRITABILIDAD
IRRITABILIDAD
EPISODIO MANIACO
EPISODIO DEPRESIVO
EPISODIO MIXTO
ipbi, 2007
irritabilidad en bipolares mixtos
Indicar estabilizadores y/o antipsicóticos atípicos
Antidepresivos irritabilidad en depresiones mayores
Ipbi , 2007
- La irritabilidad y ataques de rabia han sido tradicionalmente vistos como indicadores de bipolaridad
PERO - Los datos de Jain y de Ludlow indican que es improbable que estén relacionados con la bipolaridad
Roembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry Monograph 2, 1999
IRRITABILIDAD
Depresión bipolar: 62 %
Depresión unipolar: 26 %
“Los ataques de rabia / irritabilidad podrían ser un predictor de bipolaridad”
Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar
disorder. J Affect Dis. April, 2004
Benazzi encontró irritabilidad presente en:
60 % de Bipolares II
vs
38 % de Unipolares
Teniendo en cuenta la correlación con la historia familiar y edad temprana de comienzo, concluye postulando la “naturaleza bipolar de la irritabilidad”
Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005
Predictores de bipolaridad. Tres grupos:
D. Unipolares sin ataques
de rabia
D. Unipolares con ataques
de rabia
Depresiones Bipolares II
Edad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia familiar
“Las depresiones unipolares con ataques de rabia podrían estar en un lugar intermedio entre las depresiones
unipolares y los bipolares II”
Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar spectrum disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003
Entre las depresiones unipolares,
la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares:
• Edad de comienzo temprana
• Depresión atípica
• Estado depresivo mixto
• Historia familiar bipolar
Akiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
¿Continuum en la enfermedad maníaco depresiva?
D. unipolares sin
irritabilidad
D. unipolares con
irritabilidad
Depresiones
bipolares
Estados
depresivos mixtos
Estados
mixtos
ANTIDEPRESIVOS ESTABILIZADORES Y/O ANTIPSICÓTICOS DE 2a GEN.
El DSM no permite ver las formas intermedias
que presenta la clínica
SIN EMBARGO
40% de Episodios Depresivos tienen irritabilidad
Y hay quienes opinan lo contrario
Mayor prevalencia de la D U que la D B
La mayoría de los Episodios Depresivos con irritabilidad tendrían que ser Unipolares.
Perlis J Clin Psy. Aug, 2005
“A veces un Episodio Depresivo Mayor –aún con irritabilidad - es sólo un Episodio Depresivo Mayor”
S. Freud
Mammen seleccionó un grupo de depresiones Bip I y II
40% con ataques de rabia.
Todos en tto con estabilizadores
Si la irritabilidad fuese de naturaleza hipomaníaca, tendría que empeorar con un antidepresivo
Tto con citalopram, 75% mejoró de los ataques de rabia
La mejoría de la depresión NO ESTUVO RELACIONADA con la mejoría en ataques de rabia
CONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser útiles para diferenciar la depresión unipolar de la bipolar
Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors and response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin Psychiatry.
May, 2004
En episodios de depresión que cursan sólo con irritabilidad, lo más probable es que sean unipolares
Pero si episodios mixtos presentan irritabilidad en 60%
En una depresión irritable se presenta la duda:
¿no será un mixto?
AD
Si signos de hipomanía (agitación, gastos, hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo, taquipsiquia) o historia familiar
ESTABILIZADORES del ANIMO Y AA
ENTONCES
Lopez Mato, 05
TEMPERAMENTOS COMO FORMAS
FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS
Hipertímico
(Sanguíneo)
Distímico
(Melancólico)
Irritable
(Colérico)
Ciclotímico* Flemático
Temperamentos
Teoría Humoral
Akiskal
*Kraepelin
DEPRESIVOS O DISTÍMICOS
• Baja Energía
• Negativistas y Tristes
• Rumiadores
• Indolentes
• Introvertidos
• Pasivos
• Autocríticos, Escépticos e Hipercríticos
• Sacrificados, Dedicados
• Base del temperamento irritable
Akiskal
IRRITABLES
• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad
• Actividades normalmente placenteras se tornan insoportables
• Tensión interna e inquietud disfórica
• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga
• Hipercríticos hacia otros
• Malhumor, mordacidad
• Entrometidos e Inoportunos
Akiskal
CICLOTIMICOS
• Hipersomnia/ Disminución de necesidad de sueño
• Introversión/ Sociabilidad desinhibida
• Taciturno/ Conversador
• Tristeza inexplicable/ Jocosidad animada
• Letargia/ Eutonía
• Embotamiento/ Agudeza sensoperceptiva
• Lerdo/ Ingenioso
• Autoestima Vacilante
• Rumiaciones pesimistas/ optimisto y despreocupación
Akiskal
HIPERTIMICOS
• Alegre y Exuberante
• Expresivo y Jocoso
• Seguro, Confiado y Jactansioso
• Infatigable, Energético
• Versátil, lleno de planes y actividades desprevenidas
• Cálidos y Extrovertidos
• Comunicativos hasta la impertinencia
• Buscadores de Estímulo
• Facilidad para el éxito y el peligro
• Base de la Ciclotimia
CONCLUSIONES EPINAM
• Temperamento distímico o ciclotímico se correlaciona con manía disfórica o depresión bipolar a forma mixta.
• Temperamento hipertímico se correlaciona con manía eufórica.
• Cuando el rasgo es congruente con el estado el resultado es manía.
• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el resultado es un cuadro mixto
Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy
RASGO ADAPTATIVO y TEMPERAMENTO
• Los irritables defienden el territorio que es de los hipertímicos
Akiskal, 02
• donde trabajan los distímicos y sobreviven los ciclotímicos
López Mato, 04
MUCHAS GRACIAS Por su paciencia
(... en nombre de la hipertimia)
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
BUENOS AIRES – ARGENTINA
www.aapb.org.ar
Trastorno Bipolar
¿Qué sabemos del trastorno bipolar?
Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Etiologia multifactorial
Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple)
Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
Provoca discapacidad y un impacto económico importante
Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida
Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos
Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar
En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos
Menos trastornos por uso de sustancias
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres
(Rasgon, 2004)
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)
Se le ha llamado
• Enfermedad maníaco-depresiva
• Psicosis maníaco-depresiva
• Reacción maníaco-depresiva
No es lo mismo que
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
• Trastorno límite de la personalidad
• Abuso de sustancias
Detectar, diagnosticar
• Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria.
• Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
• El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.
En la consulta ambulatoria, se presentan
como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,...
Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional
(Egeland y cols., 2003)
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los
niveles de actividad del paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
Trastorno bipolar: DSM-IV-R
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
El diagnóstico diferencial con
patologia somática:
• Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son:
– Esclerosis múltiple
– Lesiones subcorticales derechas
– Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico
– Tratamienot con L-Dopa
– Tratamiento con corticoides
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes
síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos
≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión
mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y
la calidad de vida del paciente.
Montgomery y Cassano, 1996
• La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas.
• Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año.
• Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.
Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar
El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos
(Ghaemi y cols., 1999)
• Es frecuente que la remisión de una fase se siga,
durante un corto periodo de tiempo, de sintomas
de la fase contraria y de un intervalo libre de
síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen
una evolución maligna, con ciclos rápidos y
ultrarápidos
• Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
Bipolar
• El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes
• El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil,
¿porqué?
• El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
• presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos
• Una gravedad psicopatológica moderada
• Duración frecuentemente corta
• Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión
• Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
• Desconocimiento popular de la existencia de la misma
• Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico)
• Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
• Emmascarados por el consumo de tóxicos
• Criterios diagnósticos muy estrictos
• La comorbilidad es alta.
• Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
14% dos o tres más.
• Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya
que su curso habitual es cronico y
recurrente
Trastornos comórbidos
Prevalencia-vida (%)
• Trastorno de ansiedad 20-40%
• Trastorno del control de los impulsos 13-23%
• Bulimia nerviosa 12-15%
• Migraña 29%
• Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
• Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
• Abuso/dependencia de alcohol 39-61%
(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)
Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan
tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
1998)
Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
convencionales)
¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
factores:
empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o
más episodios en 1 año)
Inicio precoz
Patrón estacional
Comorbilidad
Antecedentes familiares psiquiátricos
Grado de recuperación tras el episodio
Factores psicosociales adversos
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.
Factores que influyen
en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)
Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico
(Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
1. Presencia de episodios hipomaníacos
inducidos por antidepresivos
2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores
recursos para su tratamiento.
Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
medicamentos que ayudan a superar la depresión y
además medicamentos que reducen la frecuencia
de recaídas e intensidad.
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin y Jamison, 1990)
• Después del segundo episodio mayor
• Después del primer episodio si:
– Sexo varón
– Episodio maníaco
– Edad superior a los 30 años
– Episodio grave con riesgo de suicidio
– Ausencia de precipitantes externos
– Ausencia de apoyo socio-familiar
– Pacientes adolescentes con alta carga genética
Criterios para el tratamiento de
mantenimiento del Tr.bipolar II (Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
• Después de tres episodios maníacos
• Si existen antecedentes de hipomanía por
psicofármacos
• En casos de depresiones frecuentes
• Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I
Opciones terapéuticas durante
el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo
• Cohen, 2004
Opciones terapéuticas durante el
embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más segura
para los casos que precisan eutimizantes en ausencia
de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004
Eutimizantes: efectos secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos:
Temblor
Poliuria
Diarrea
Náuseas
Polidipsia
Crónicos: Renales
Obesidad
Hipotiroidismo
Alteraciones cognitivas
Toxicidad neurológica
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
Litio: falta de adherencia
• Problema frecuente (18-53%)
• Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos
• Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz
• El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Litio: problemas adicionales
Necesidad de litemias periódicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de
los años y las interrupciones del tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica,
prevención de fases depresivas, etc.)
Consecuencias del abandono
del tratamiento
Recaídas
Rehospitalizaciones
Pérdida de eficacia de los tratamientos
Peor evolución
Comorbilidad
Deterioro en las relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los costes para la sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria
Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante
los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
Abordaje psicosocial
• Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
• Terapia interpersonal
• Objetivos:
– Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
– Tratar y prevenir el estrés
– Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o
ambos
– Facilitar la interaccion social
– Facilitar la reincorporación laboral
Objetivos de la intervención
Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatización
Identificación de posibles factores desencadenantes
Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas
Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
Prevención y manejo del estrés familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
Responsabilizar al paciente
1. Autoobservación
2. Dormir cada dia 8-9 horas
3. No consumir tóxicos
4. No hacer regímenes rigurosos
5. Escuchar a las personas de confianza
6. Tomar correctamente la medicación
7. Explicar al médico todos los síntomas
8. Aficionarse a la regularidad
9. Huir del estrés
10. Aceptar la enfermedad
La familia suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).
Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al tratamiento
Identificar los síntomas de recaida
• El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento
• Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad.
• Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.
• Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra.
• En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: – Riesgo de suicidio
– Agitación, violencia, imposible el
manejo domiciliario
– Síntomas psicóticos , inanición
– Falta de apoyo social adecuado
– En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
¿que significa tener un Trastorno bipolar ?
• Perder el control sobre el estado del ánimo
el cual tiende a producir oscilaciones más o
menos bruscas que van desde la euforia
patológica a la depresión, sin que estén en
relación con el mundo exterior.
• Tener una enfermedad crónica episodica y
recurrente, tratable con medicación que
tendrá que tomar toda su vida.
Algunas aclaraciones
• Su causa es siempre biológica
• Los factores psicológicos si juegan un papel muy
importante como desencadenantes del episodio.
• Existen varios desencadenantes que sí podemos
controlar: la buena cumplimentación del
medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso
de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
fármacos, en las mujeres el parto
Bipolaridad
Retos farmacológicos en la práctica
clínica
Nuevo Paradigma del tratamiento en
Psiquiatría
―la Esquizofrenia no es ya el centro
de la Psquiatría, ese puesto pertenece
a la enfermedad Bipolar‖
Guy M. Goodwin Universidad de Oxford-RU.
Nuevo Paradigma del tratamiento en
Psiquiatría
―Hemos mejorado el conocimiento sobre la
patobiología del desorden, ésto se traduce en una
mejor clasificación, diagnóstico e investigaciones
más productivas, para alcanzar estrategias
terapéuticas más óptimas‖
2da Conferencia Sociedad Internacional de Desórdenes Bipolares Edimburgo, Escocia
4 de Agosto, 2006
Edad de Inicio del Desorden Bipolar
0
5
10
15
20
25
30
<5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 >29% o
f M
em
bers
5%
12% 14%
28%
15% 16%
9%
Age (years) Lish et al, 1994 NDMA:National Depressive and Manic-Depressive Association
Trastornos Afectivos
Bipolar Depresión
Depresión Mayor
Distimia NOS Bipolar Ciclotimia NOS
Manía Mixta
Manía Depresión Episodio único Recurrente
American Psychiatric Association. DSM-IV. Washington, DC: APP;1994.
DEPR
ESIÓ
N
NOR
MAL
EUTI
MIA
MANI
A HiPO
MANÍ
A
EPISOD
IO
MIXTO
Espectro de los Trastornos del Humor
12
mes
es
DEPR
ESIO
N
HUM
OR
NOR
MAL
Ciclaje Rápido
Espectro Bipolar • Bipolar I manía y episodios depresivos
• Bipolar II hipomanía y depresión
• Bipolar II .5 depresión con temperamento Ciclotímico
• Ciclotimia
• Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía inducida por fármacos
• Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin de inducir hipomanía)
• Bipolar IV depresión con temperamento Hipertímico
Pródromos de un Desorden Bipolar
• Características Temperamentales – Reactividad afectiva
– Sensibilidad al rechazo
– Flexibilidad, Actividad
• Síntomas DSM-IV – Problemas de Atención
– Problemas Conductuales
– Depresión, irritabilidad
• Historia Familiar de DB (+ TDAH)
Características sugestivas del
Espectro Bipolar • Comienzo edad temprana
• Alta recurrencia (al menos 5
episodios)
• Comienzos y terminación de
episodios abruptos
• Depresión Posparto
• Marcadas estaciones
• Rasgos atípicos (hipersomnia y
comer en exceso)
• Humor hostil y lábil
• Síntomas hipomaníacos aislados
durante la depresión
• Ciclar con antidepresivos
• Refractario (por lo menos 3
antidepresivos de distintas
clases)
• Historia Familiar de Bipolaridad
• Historia familiar de trastornos
del ánimo en 3 generaciones.
Porqué se nos escapa el
diagnóstico?? • Por qué no estamos diagnosticando bien la bipolaridad?
- No estamos recibiendo las respuestas correctas
• Por qué no recibimos las respuestas correctas?
- No hacemos las preguntas correctas
- No le preguntamos a las personas correctas
• El 30-70% de los pacientes con Depresión Mayor pertenecen al Espectro Bipolar
• La duración de los episodios hipomaníacos no son tan importantes.
Hantouche 1998; Ferrier et al 1999; Jamison 2000; Bowden 2001; Baldessarini et al 2003
Extensión del problema
• Históricamente, la manía ha sido el foco tradicional del tratamiento para
el trastorno bipolar
• De todas maneras, la depresión bipolar es más común y tiene un mayor
impacto que la manía en el funcionamiento del paciente
– Hasta un 70% de los pacientes con trastorno bipolar sufren
inicialmente de un episodio depresivo
– La depresión crónica, de bajo grado es realmente la parte
REFRACTARIA del problema
– 15% de los pacientes bipolares comete suicidio; el riesgo de
suicidio es mayor que para cualquier otro trastorno médico o
psiquiátrico
Diagnóstico incorrecto del trastorno bipolar
2000 Encuesta Bipolar de la Asociación Nacional
del Depresivo y Maníaco-Depresivo (DMDA)a
(n=600)
aRenombrado como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar. (DBSA)
Hirschfeld et al 2003
35% fueron sintomáticas >10 años antes del diagnóstico correcto
31%
No 69%
Sí
30%
>4 veces 70%
1-3 veces
Alguna vez fue diagnosticado
erróneamente? Cuántas veces?
Diagnóstico más frecuente: depresión unipolar
La Depresión es eI síntoma Dominante en el
Trastorno Bipolar
Semanas
libre
de síntomas
53%
Semanas
con
síntomas
47%
Deprimido
67%
Maníaco
13% Mánico/
hipomaníaco
20%
Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530537.
Pacientes con Trastorno Bipolar I.
Síntomas anímicos, más de la mitad
del tiempo durante un período de
seguimiento de 12.8 años.
En los síntomas depresivos predominaron:
• La Depresión fue 3.5-veces más
frecuente que la manía
• 90% de los pacientes experimentaron
al menos una semana de síntomas
depresivos
Prueba Neurofuncional
SPECT y PET
• Hipometabolismo
- Corteza Prefrontal
- Corteza Frontal Dorsolateral
- Orbitofrontal
- Temporal
- Amygdala
- Hipocampo
- Ganglio Basales
- Tálamo
Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontal
con aumento o disminución de la actividad Temporal
– Más Serio
• Tristeza
• Leve paranoia
• Insomnio
• Irritabilidad
• Dolor atípico
• Furia hacia otros o hacia si mismo
• Ideas o comportamiento suicida y autodestructivo
Dificultades para manejar la fase
Depresiva de la bipolaridad
• Error en distinguir entre Depresión Bipolar vs Depresión
Unipolar
• Conceptos errado sobre la Depresión Bipolar, pues seguimos
pensando que lo importante es tratar las fases agudas sin
entender que este desorden es crónico y necesita tratamiento
continuo
• Uso indiscriminado de antidepresivos
• Un gran porcentaje ciclará y se inestabilizará.
• Mientras más joven el paciente bipolar que recibe antidepresivos
como monoterapia, peor será el curso de su enfermedad.
Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar • Ningún historial de manía
• Historial familiar menos
prominente
• Más típico después de los 25
años
• Tiende a ser más insidioso
• Depresiones con episodios
de manía o hipomanía
• Historial familiar más
prominente
• Comienzo más temprano,
adolescencia
• Tiende a aparecer más
repente
Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar
• Duración de 6-12 meses
recurrencia en 60%
• Psicosis menos frecuente
• Intentos suicidas menos de 3%
• Uso de antidepresivos no
desencadenan manía o
hipomanía
• Duración de 3-6 meses con recurrencias de 95%
• Psicosis más frecuentes
• Intentos suicidas 25% con un 20% logro
• Pobre respuesta al antidepresivo con alto % a cambio a manía o hipomanía
Ghaemi et al Clin. Psychiatry 2002 47(2)
Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs. Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar
• Insomnio
• Pérdida de peso
• Agitación
• Comorbidad con GAD
• Labilidad durante los episodios
• Más retardación psicomotora
• Comer en exceso
• Síntomas sicóticos
• Tiempos largos durmiendo
• Comorbilidad con los
trastornos de ansiedad
(excepto el GAD)
Agentes utilizados en el tratamiento de los Trastornos
Bipolares
• Antidepresivos
• Litio
• Anticonvulsivantes – Divalproato
– Carbamazepina
– Lamotrigina
– Topiramato
– Tiagabina
– Oxocarbamazepina
– Levitirazetam
– Zonisamida
• Ácido graso Omega-3
• Bloqueadores de Canales de Ca
• Antipsicóticos atípicos
– Olanzapina
– Clozapina
– Risperidona
– Quetiapina
– Ziprazidona
– Aripripazole
• TEC
• Psicoterapia
• Hormonas
– Tiroxina/estrógenos
– Tamoxifeno
*Aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en trastorno bipolar.
Eutimia
Manía
Depresión
Medicamentos Aprobados
Línea Base
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
Antipsicóticos Atípicos Litio
Depakote Carbamazepina
Symbyax
Lamictal Olanzapina, Litio
Cómo y cuándo usar
antidepresivos a corto plazo • Evitar antidepresivos en monoterapia
• En depresión bipolar aguda, considerar usar
lamotrigina, OFC o litio en vez de antidepresivos
• Si se usa la combinación añadir el estabilizador
primero
• Evitar antidepresivos TCA’s, MAO’s
• Para depresión bipolar severa usar
antidepresivo con el estabilizador
• Evitar usar más de un antidepresivo sobretodo
en cicladores rápidos
• Evitar usar antidepresivos en Bipolar I
• Evitar escalar rápido la dosis en antidepresivos
Cómo y cuándo usar
antidepresivos a corto plazo
Si usamos antidepresivos en Depresión Bipolar ¿Por cuánto tiempo?
• No está del todo claro por cuanto tiempo debemos usar antidepresivos en la depresión de la bipolaridad.
• De acuerdo a la Fundación Stanley y los resultados de un multicéntrico internacional, aquellos depresivos que responden bien en un período de dos meses, deben ser considerados para terapia de mantenimiento, con lo cual evitaríamos recaídas.
• Para pacientes en remisión con antidepresivos continuar el antidepresivo en mantenimiento en presencia de un estabilizador.
• Para pacientes en remisión con
antidepresivos continuar el antidepresivo
para mantenimiento en presencia de un
estabilizador
Cómo y cuándo usar
antidepresivos a largo plazo
• De presentarse la manía, añadir un
segundo estabilizador, antiepiléptico o
antipsicótico disminuyendo gradualmente
el antidepresivo
Cómo y cuándo usar
antidepresivos a largo plazo
QUE ES UN ESTABILIZADOR?
Es un mecanismo de acción?
Litio?
Anticonvulsivo?
Antipsicótico Atípico?
Es un tratamiento específico de una fase del Trastorno Bipolar?
Manía Aguda?
Depresión Bipolar?
Mantenimiento?
Nueva Nomenclatura
• Clase A ― desde Arriba Previene
episodios mánicos sin empeorar la depresión
(litio,VPA,Antipsicóticos Atípicos)
• Clase B ― desde Abajo Previene
episodios depresivos sin causar cambio a manía o la
aceleración de episodios (Lamotrigina,Litio?)
Kater TA,Calabrese JR: J.Clin.Psychiatry,2002
Eutimia
Manía
Depresión
Nueva Nomenclatura
Línea Base
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
Desde arriba
Desde abajo
Porqué los anticonvulsivos son Estabilizadores del
Humor?
• Realmente no lo sabemos… pero tampoco sabemos porque son anticonvulsivos!
Posibles mecanismos: _ Actúan a nivel de los canales iónicos: de todos los
iones, Na, Ca, K…
_ Los anticonvulsivos al igual que el Litio influyen sobre la Fosfoquinasa C, disminuyendo la actividad de mensajeros secundarios, lo cual hace las neuronas menos sensibles al estímulo -adrenérgico, muscarínico y colinérgico.
Posibles Mecanismos: Agentes que actúan en los
canales de sodio
• Inhibición del “kindling” en el límbico
• Incremento de la transmisión central de GABA
• Disminuye la dopamina a través del GABA
• Incrementa la función del 5HT
• Inhibición del CRF
• Neuroprotección ( Bcl-2)
No todos los Antiepilépticos son Estabilizadores
Canales de Calcio Canales de Sodio
Efecto
Antiepiléptico
DOLOR
Efecto
Antiepiléptico Ansiolítico Esquizofrenia y
Trastorno Bipolar
ESTABILIZADOR
Steven Stahl Essential Psychopharmacology
Cuáles Anticonvulsivos usamos?
• Posiblemente el más usado es el Divalproato, en
fase aguda es excelente antimaníaco.
• Un estudio peq. doble ciego controlado en
depresión bipolar.
• Curiosamente uno de los más antiguos
anticonvulsivantes, la Fenitoína recientemente ha
sido acreditada como excelente medicamento en la
bipolaridad!!!!
• Lamotrigina
– Antiepiléptico mejor estudiado para el
tratamiento de la Depresión Bipolar.
– Estudios doble ciegos demostraron eficacia en
la prevención de recaídas de ambas fases manía
y depresión.
Cuáles Anticonvulsivos usamos?
LAMICTAL ofrece Estabilidad a Largo-Plazo en
Bipolar l Fase Depresiva
0 100 200 300 400
LA
MIC
TAL Pla
ceb
o
270
Días
Goodwin GM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:432-441.
500 600
Cúales Anticonvulsivos usamos?
• Topiramato el cual se usa ampliamente, no ha demostrado la eficacia en estudios de doble ciego, como lo hizo en los de etiqueta abierta. Muchos lo favorecen como coadyuvante, por la disminución de peso.
• Gabapentina sólo sirve para la ansiedad de los bipolares.
Cuáles Anticonvulsivos usamos?
• De los más nuevos:
– Levitiracitam, sólo en altas dosis y como
medicamento añadido.
– Zonizamida, también como coadyuvante en los
resistentes, pero parece empeorar los síntomas
depresivos.
– Tiagabina, no debe ser considerado como un
medicamento útil en bipolaridad.
Litio como Estabilizador
• Puede interactuar con la Proteína G o
interactuar regulando la cascada de eventos
moleculares que ocurren como
consecuencia de la neurotransmisión.
• Trabaja en mantenimiento en manía aguda y
puede trabajar en Depresión Bipolar.
Antipsicóticos atípicos como opción de
tratamiento en la Depresión Bipolar
• Olanzapina:
– 1 estudio controlado demostró monoterapia fue superior a placebo
• Risperidona – 2 estudios pequeños sugieren que la risperidona pueda tener
propiedades antidepresivas
• Quetiapina – estudio reciente doble ciego controlado demostró eficacia en
monoterapia sobre placebo
Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en
Depresión Bipolar?
Por dos acciones que no son de clase:
1. Antagonismo de 5HTc2.
– Como la presencia 5HT-2 bloquea la producción de
Da y Na vía los receptores 2c, la inhibición de estos
receptores dejará fluir libremente ambos
neurotransmisores…
Voilá! La depresión y la cognición mejoran…
2. Acción agonista sobre 5HT1A
– Actúa sobre los receptores 5HT1A pre y
postsinápticos de la neuronas piramidales de la
corteza.
– Presinápticamente, aumenta la cantidad disponible de
5HT con lo cual mejora la depresión.
– Postsinápticamente, mejora las funciones cognitivas.
– El incremento de DA y NA prefrontalmente es
mediado vía 5HT1A.
Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en
Depresión Bipolar?
Ansiedad, Depresión y Cognición:
Atípicos
Agonismo 5HT1A
Antagonismo 5HT2A
Efectos Antidepresivos
Ansiolític
os y
Cognitivos
Modula los niveles de Dopamina y
Noradrenalina
En acción dual nadie
parece superar a
Seroquel!
Algoritmo de Texas Modificado
CONT
Etapa 1
Monoterapia†
Sin respuesta
Alterne con
monoterapia
Euf
óric
o
Mixt
o
Respuesta Respuesta
Sin respuesta
Alterne con
monoterapia
Respuesta
parcial
Etapa 2
Combinación de dos-drogas†
Respuesta parcial
o sin respuesta
Respuesta
1a. Li,
VPA,
ARP,
QTP,
RIS, ZIP
1a. VPA, ARP,
RIS, ZIP
1b.
OLZ‡ o
CBZ ‡
1b.
OLZ‡ o
CBZ ‡
CONT
Li,
VPA,
AAP
Escoja 2
(no 2
AAPs,
ni ARP
o CLOZ)
Respuesta
parcial
Etapa 3
Etapa 4
Etapa 5
Combinación de Li, LTG,
QTP, o OFC
Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or
CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN
o
ECT
MAOLs, tricíclicos, pramipexol,
otros AAPs, * oxc, otra
combinación de drogas utilizadas
en otras etapas, inositol,
estimulantes, suplementos de
tiroide
CONT Respuesta
Parcial o Sin
Respuesta
Respuesta
CONT Respuesta
Parcial o Sin
Respuesta
Respuesta
Trastorno Bipolar: Metas en Mantenimiento a Largo
Plazo
• Proveer terapia de mantenimiento efectiva
• Reducir la frecuencia del ciclaje y la inestabilidad
emocional
• Maximizar el funcionamiento del paciente
• Minimizar efectos adversos
• Conseguir la adherencia del paciente al tratamiento
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
Resumen Tratamiento Depresión Bipolar
• 1ra línea de tratamiento
– Litio, Lamictal, Symbyax
• Comorbilidad de abuso de sustancias y manía mixta
– Atípicos, Depakote
• 2da Línea de Tratamiento
– Atípicos, Valproato
• 3era Línea de Tratamiento
– Antidepresivos, ECT, VNS.TCM
CONCLUSIONES1
• Los trastornos bipolares trastornan de manera
significativa la vida de los individuos
• Son recurrentes y crónicos
• El diagnóstico correcto y temprano es esencial
para un pronóstico más favorable
• Su diagnóstico diferencial requiere cierta pericia
CONCLUSIONES2
• Se asocia al suicidio en muchos enfermos
• Muchos medicamentos incluyendo los
antidepresivos, pueden cambiar
desfavorablemente el curso de la enfermedad
LITIO Y OTROS EUTÍMICOS
Regulador del humor. Antimaníaco
ABSORCIÓN:
• Oral completa
• Circula libremente en plasma
• No se metaboliza
EXCRECIÓN:
• Renal en el 95%
• 5 % restante: heces, sudor y saliva
• Leche materna concentración entre 30 y 100%
FARMACODINAMIA:
• Aumenta la Dopamina metabolizada
• Aumenta la síntesis de glucógeno
• Disminuye la secreción de yodo por el tiroides y la degradación periférica de la T4.
EFECTOS SECUNDARIOS
• Nausea, vómitos y diarrea
• Polidipsia y fatigabilidad
• S. Tóxico neurológico
• Temblor (propanolol)
• Disfunción tiroidea
• Eritema
• Aplanamiento benigno onda T en el E.C.G.
ESTUDIOS PREVIOS
• Sangre:
• Formula y recuento de ambas series
• Velocidad de sedimentación
• Iones: K, Na, CL,
• Urea, creatinina
• Glucosa
• T3, T4, TSH, tiroxina libre
• Orina:
• Sedimento, aclaramiento de creatinina, osmolaridad
• E.C.G.
• Pruebas de embrazo (mujer)
• Peso
• Fase maníaca
• Fase hipomaníaca
• En el Trastorno bipolar tipo I y II como profilaxis
• Depresión mayor recurrente junto al antidepresivo
INDICACIONES
• Niveles terapéuticos:
• 0,4 a 1 mEq /l (0,7 a 1,4 mEq/l)
• Dosis
• 400 – 800 mgr /2 tomas
• Efectos tóxicos
• 2,0 mEq/l
• Toxicidad ―mortal‖
• 2,5 mEq/l
NIVELES
LITEMIA: 2 mEq/l
• Vomitos y diarrea
• Grosero temblor de las manos
• Mayor lentificación
• Somnolencia
• Vertigo
• Disartria
• Perdida apetito
LITEMIA más de 2 mEq/l
• T. Conciencia
• Hiperreflexia
• Fasciculaciones meuromusculares
• Nistagmus
• Crisis epilépticas
• Coma
• Oliguria-anuria
• Muerte
• Fallo renal
• Infarto agudo de miocardio
• Defecto en la conducción cardíaca
• Miastenia gravis
• Embarazo
• Enfermedad de Parkinson
CONTRAINDICACIONES
• Carbamacepina
• Ac. Valproico
• Gabapentina
• Oxacarbamacepina
• Topiramato
• Lamotrigina
ANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS COMO
ESTABILIZADORES DE ÁNIMO