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ENURESIS
Daniela Rivera A.
Médico
Consultorio Dr. Miguel Concha
TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN
INTRODUCCIÓN.
Incapacidad para controlar de forma voluntaria la
eliminación de orina y/o heces en el tiempo en que
se considera normal.
Control de esfínteres anal y vesical se consideran
hitos del proceso madurativo infantil.
INTRODUCCIÓN.
Enuresis y encopresis pueden encontrarse aisladas o
combinadas.
Habitualmente responde a causa funcional.
Pueden coexistir con enfermedades médicas y
psiquiátricas.
CONTROL ESFINTERIANO.
FECAL NOCTURNO
FECAL DIURNO
VESICAL DIURNO
VESICAL NOCTURNO
Enuresis.
CONTROL DE LA MICCIÓN.
CONTROL DE LA MICCIÓN.
4 - 5 años
Patrón miccional del adulto.
2 - 3 años
Inhibir la micción.
1 - 2 años
Sensación consciente de plenitud vesical.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM IV-TR.
A. Emisión repetida de orina en la cama o en ropa (sea voluntario o intencionada).
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo manifestándose por una frecuencia de dos episodios semanales por al menos tres meses; o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social o académico.
C. Edad cronológica al menos 5 años (o nivel de desarrollo equivalente).
D. No se produce exclusivamente por efecto fisiológico directo de sustancias o enfermedad médica.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 (F98)
No debe diagnosticarse en niños menores de cinco años o con una edad mental inferior a cuatro años.
Si se acompaña de alguna otra alteración, emocional o del comportamiento, la emisión involuntaria de la orina tiene lugar al menos varias veces por semana y el resto de los síntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo relacionados con la intensidad de la enuresis.
La enuresis se acompaña en ocasiones de encopresis. En este caso se hará el diagnóstico de encopresis.
EPIDEMIOLOGÍA.
A los 5 años
10% de los niños
5% de las niñas
A los 10 años
3% niños
2% niñas
En la adolescencia sólo un 1% presenta enuresis aún.
Cada año se mejoran en forma espontánea un 15% de los niños.
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
CLASIFICACIÓN.
Continencia previa
• Primaria
• Secundaria
Patrón
• Nocturna
• Diurna
Síntomas asociados
• Monosintomática
• No monosintomática: con síntomas urinarios
ENURESIS PRIMARIA.
Mas frecuente (80%).
Nunca alcanzó continencia.
Suele ser nocturna y monosintomática.
Causa frecuente es funcional.
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es
FISIOPATOLOGÍA.
Capacidad vesical
disminuida
Aumento de la
producción nocturna de
orina
Patrón sueño muy
profundo
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
FACTORES ASOCIADOS.
Factores genéticos
Retraso en el desarrollo
Lenguaje y motor
Inestabilidad del detrusor
Falta de activación con distensión
Contracciones descontroladas
Psicológicos
Enuresis secundaria
Respuesta a estrés o trauma
COMORBILIDAD.
Involucrados en la patogénesis.
Predictor de resistencia a terapia.
Constipación
Trastornos neuropsiquiátricos
• TDA
• Ansiedad
• T. ánimo
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
ENURESIS SECUNDARIA.
• Disfunción vesical
• IRC
• Constipación crónica
• Diabetes insípida
• DM
• Hipertiroidismo
• SAOS
• Parasitosis
• Estrés psicológico
• ITU
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON ENURESIS.
Anamnesis
Examen físico
Exámenes complementarios
ANAMNESIS.
Edad de comienzo, continencia previa
Patrón, intensidad, nicturia
Tratamientos previos, motivación
Otros síntomas
• constipación, encopresis, urinarios, poliuria
Ingesta de líquidos
ANAMNESIS.
Antecedentes mórbidos
• Perinatal
• Desarrollo psicomotor
• Patología
Historia psicosocial
Historia familiar
TABLAS FRECUENCIA-VOLUMEN DIARIO
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
TABLAS FRECUENCIA
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
EXAMEN FÍSICO.
General
Hipertrofia adenotonsilar
Abdomen
• Masas fecales
Sistema genitourinario, tacto rectal
Neurológico
• Fuerza, tono, reflejos de EEII
EXAMEN FÍSICO.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio
• Bioquímico
• TSH
• Sedimento urinario y urocultivo
Imágenes: no de primera línea
• Ecotomografía renal
• Estudio urodinámico
• RNM columna
DERIVACIÓN.
Incontinencia continua
Chorro débil
Aumento de presión abdominal para orinar
ITU a repetición
Hallazgos patológicos en examen físico
No responde a tratamiento
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
TRATAMIENTO.
Indicado en niños mayores de 7 años.
Buena adherencia a tratamiento.
Gran deterioro psicosocial.
Poca respuesta a medidas generales.
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and
Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-
447, February 2010.
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.
TRATAMIENTO.
TERAPIA CONDUCTUAL.
Falta evidencia ECR, amplia experiencia clínica.
Objetivo
Hábitos correctos de micción y defecación
Requiere
Motivación, tiempo
Buena relación medico – familia
Seguimiento apropiado (cada 1 a 3 meses)
• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es
TERAPIA CONDUCTUAL.
No aguantar cuando tenga ganas.
Orinar en la mañana y por horario.
Facilitar el acceso a los baño fuera
de casa.
Aumentar el consumo de agua
durante el día.
Reducirlo durante la noche.
Regular transito intestinal.
TERAPIA CONDUCTUAL.
• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es
TERAPIA CONDUCTUAL.
Éxito
En un período de 16 semanas
14 noches consecutivas secas
Fracaso
Disminución en menos del 50% del basal
Reevaluar
Mejorar
Desistir, esperar evolución natural o derivar
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.
TERAPIA DE ALARMA.
Mejora la “sensación de vejiga llena”.
Condiciona a despertar y contraer musculatura pélvica.
Usarla continuamente.
Motivar a los padres.
Despertar juntos con alarma.
Primeras semanas difíciles
• Control periódico
• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911
• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.
TERAPIA DE ALARMA.
2/3 de los pacientes deja de mojar la cama.
1/3 de los pacientes cambia de “mojar la cama” a nicturia.
Capacidad vesical reducida aún
50% de los pacientes no vuelven a tener enuresis luego de
suspendida la alarma.
Buena respuesta al mes de tratamiento
Si no responde, retirar
Ausencia de episodios requieren 3 a 6 meses.
• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002911
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation
of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology.
Vol. 183, 441-447, February 2010.
TERAPIA DE ALARMA.
Detector Dimpo – 56.130 pesos.
Rodger
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Desmopresina
Antidepresivos tricíclicos
Anti colinérgicos
DESMOPRESINA.
Análogo de la ADH
Disminuye producción orina
70% responde al tratamiento.
80-100% recae al suspenderlo.
Pocos efectos adversos
Hiponatremia sintomática: spray
Dosis:
Oral: 0,2 – 0,6 mg
Intranasal: 10 - 40 ug
• Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36
ANTI COLINÉRGICOS.
Mejoran capacidad vesical
Disminuyen la actividad del detrusor
Poca evidencia
Combinación con desmopresina
Acción mientras es administrado
Disponibles
Oxibutinina: 2,5 - 5 mg antes de dormir.
Tolterodina: 2 mg antes de dormir.
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS.
Mecanismo acción poco claro.
El 50% de los niños tiene alguna mejoría.
El 25 % deja de mojar la cama.
Efectos adversos
Cardiotoxicidad, trastornos del sueño.
Nunca usarlo de primera línea.
Dosis
Imipramina: 25 – 50 mg antes de dormir.
• Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002117
• Kalyanakrishnan Ramakrishnan. Evaluation and Treatment of Enuresis. Am Fam Physician. 2008;78(4):489-496, 498.
• W. Lane M. Robson. Evaluation and Management of Enuresis. N Engl J Med 2009;360:1429-36.
ROL PROFESIONAL DE LA APS
Causa secundaria
Necesidad de evaluación complementaria
Comorbilidad
Iniciar tratamiento de primer línea
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson.
Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The
Journal Of Urology. Vol. 183, 441-447, February 2010.
• Reyes Hernández Guillén, Mercedes Rodrigo Alfageme. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Speap.org. es
ENURESIS
Daniela Rivera A.
Médico
Consultorio Dr. Miguel Concha
TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN RÁPIDA
• Tryggve Neveus, Paul Eggert, Jonathan Evans, Antonio Macedo, Søren Rittig, Serdar Tekgül, Johan Vande Walle, C. K. Yeung and Lane Robson. Evaluation of and Treatment for
Monosymptomatic Enuresis: A Standardization Document From the International Children’s Continence Society. The Journal Of Urology. Vol. 183, 441-447, February 2010.