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Trastornos disociativos y de
conversiónDr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría
UABA. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
Tomàs J., Rafael, A. 2
¿Qué es la disociación?
Es un mecanismo de defensa
Algunos elementos de la experiencia consciente se desconectan de los demás elementos de esta experiencia
Tomàs J., Rafael, A. 3
¿Qué son los trastornos disociativos?
La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica
Fuente: DSM-IVFuente: DSM-IV
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¿Qué son…?
Se incluyen los siguientes trastornos:Amnesia disociativa (amnesia psicógena)
Fuga disociativa (fuga psicógena)
Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple)
Trastorno de despersonalización
Trastorno disociativo no especificado
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Se caracteriza por la incapacidad para recordar información personal importante
Generalmente de naturaleza traumática o estresante
Y es demasiado amplia para explicarla por el olvido ordinario
Características
AMNESIA DISOCIATIVA
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Síntomas depresivos
Despersonalización
Estados de trance
Analgesia
Regresión espontánea
Síntomas asociados
AMNESIA DISOCIATIVA
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Trastornos asociados
Trastornos de conversión
Trastornos del humor
Trastornos de personalidad
AMNESIA DISOCIATIVA
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Diagnóstico DiferencialAMNESIA DISOCIATIVA
Trastorno amnésico debido a condición médica
Existe una condición médica que explica el trastorno
Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)
Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG
Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral
Amnesia inducida por sustancias
Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria
Intoxicación debida a sustancias
Historia reciente de uso severo con pérdida de memoria
Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa
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Se caracteriza por viajes inesperados o repentinos lejos del hogar o lugar de trabajo
Acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado
De confusión acerca de la propia identidad
Asunción de otra identidad nueva
Características
FUGA DISOCIATIVA
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Síntomas asociados
Depresión, disforia
Pesar, vergüenza, culpabilidad
Estrés psicológico
Conflicto
Impulsos suicidas y agresivos
FUGA DISOCIATIVA
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Trastornos asociados
Trastornos del humor
Trastorno por Estrés Postraumático
Trastornos por abuso de sustancias
FUGA DISOCIATIVA
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Diagnóstico DiferencialFUGA DISOCIATIVA
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno
Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de una sustancia
Historia significativa de abuso de sustancias
Viaje en un episodio maníaco Presenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacos
Comportamiento errático de la esquizofrenia
Signos y síntomas de esquizofrenia
Simulación Presenta conducta bizarra sin ganancia secundaria
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Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad
Que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente
Junto a una incapacidad para recordar información personal importante
Que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario
Características
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Síntomas Asociados
Historia de abusos físicos o psíquicos en la infancia
Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks”
Automutilaciones
Conducta agresiva o suicida
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Trastornos asociados
Trastornos del humor
Trastornos por abuso de sustancias
Trastornos de la alimentación
Trastornos del sueño
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de personalidad
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Diagnóstico DiferencialTRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica
Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno
Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de una sustancia
Historia significativa de abuso de sustancias
Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente
Simulación Ganancia secundaria obvia
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¿Cuál es la prevalencia de este trastorno?
Existe gran controversia entorno a este puntoAlgunos creen que los profesionales de la salud mental son ahora conscientes del diagnóstico, por consiguiente, se reconocen casos no diagnosticados hasta ahora Otros plantean que no es así, sino que ha aumentado el interés entorno a este trastorno y por ello se sobre diagnostica el trastorno
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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¿Por qué es tan difícil este diagnóstico?
Muchos principiantes no preguntan por los síntomas de este trastornoAlgunos pacientes no presentan sintomatología floridaMuchos de ellos presentan clínica depresiva de moderada a severaTampoco suelen hablar de sus dificultades para recordad o de su amnesia a no ser que se les cuestione este punto directamente
Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenzaLas diferentes personalidades pueden no estar presentes en los estados iniciales del tratamiento
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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¿Cuál es su etiología?
Es compleja y polémica, no existe evidencia empírica que la apoye
Existen dos teorías para explicar este trastorno
La tradicional afirma que su origen está en un trauma infantil crónico y severo (físico o sexual)
El niño disocia la experiencia de su conciencia para protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos asociados al evento
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Etiología…
Otros autores proponen, en la línea del trauma, que el niño mantiene el vínculo con el perpetrador
El niño no puede controlar o escapar de la situaciónCon los consecuentes sentimientos de impotencia e ineficacia
Ante esto se da la disociación, una parte de la conciencia del niño continua con el vínculo y la otra no
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¿Cómo funciona la memoria en este trastorno?
La memoria es corruptible y suele ser entendida en el contexto de la vida de la persona
La memoria traumática, con un gran componente sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensa
Pero el paciente no puede transmitirla en palabras
Por ello las terapias tradicionales no suelen ser efectivas
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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¿Qué factores se asocian a la amnesia traumática?
Edad a la que se padece el traumaSeveridad del trauma y duraciónVulnerabilidad preexistente Lesión físicaDe acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños:
Un 25-30% tienen amnesia total del suceso/sUn 35-40% recuerdan alguna cosa del suceso/sUn 30-40% afirman que siempre recuerdan el abuso
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¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en este trastorno?
El tratamiento se establece en tres fases: inicial, media y a largo plazoLos objetivos de la fase inicial incluyen:
Ayudar al paciente a mejorar el auto-cuidadoProporcionar seguridad y reducir las conductas e ideación suicida así como las conductas autolesivasReducir los síntomas de estrés postraumático, ansiedad y depresión
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Objetivos…
Educar e informar al paciente de su trastorno y la necesidad de tratamiento
• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su sintomatología y disfunción
Ayudar al paciente a reconocer que es una persona con diferentes aspectos en sí misma, y no diferentes personas o personalidadesMejorar el funcionamiento en su vida diariaEnseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas disociativos
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Objetivos…Ayudar en el aumento de relaciones y de sistemas de apoyoIdentificar las áreas alteradas: sus roles, puntos fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al paciente a tomar conciencia de ellosInsistir al paciente que es el responsable de todas sus conductas durante todo el tiempoAyudar al paciente a comprender que todos “los otros” son partes de sí mismo, que debe conocer las necesidades de cada uno, también de “los malos”
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Objetivos…
Estos objetivos requieren el uso de técnicas cognitivo-conductualesDescubrir las memorias traumáticas reprimidas, los procesos traumáticos, las pesadillas… es muy productivo en este estadioY usualmente requiere de una profunda regresión y disfunciónEsta fase puede requerir de meses a añosAlgunos pacientes se pueden sentir satisfechos con este nivel de mejora o sentirse incapaces de continuar
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Objetivos…
Los objetivos a medio plazo incluyen:Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitadoEntender el significado de lo que pasó y corregir las distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo y veracidad de la memoria en síEl paciente necesita construir e integrar la memoria con los sentimientos asociadosHa de comprender que pasó hace tiempo y no ahoraEntender que no es el culpable y que el trauma no destruyó su autoconcepto
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Objetivos…
Usar técnicas no verbales si el paciente no puede hablar sobre sus experiencias traumáticas
• Incluyen movimientos oculares, desensibilización y reestructuración, terapias somáticas y descondicionar los sentimientos asociados al trauma
Sólo a través del control del trauma y los sentimientos asociados el paciente puede disminuir la intensidad del miedo y el dolorEl terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar palabras que describan la experiencia y a dar el significado a las mismas
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
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Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos recuerdos
Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones sobre sí mismo y el mundo
Integrar todas las personalidades • Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros reducen el
número y aprenden a tenerlas coordinadas
El tratamiento durante esta fase es extremadamente complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado
Esta fase suele durar entre 1 y 3 años
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
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Los objetivos a largo plazo incluyen:Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en sus aptitudes y debilidades
Perdonar y “permitir” su pasado
Hacer y mantener relaciones saludables
Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta
Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a las memorias y sentimientos del pasado
Debe estar preparado para asumir sus preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del mundo externo
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Objetivos…
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Se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo
Junto a la conservación del sentido de la realidad
Características
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN
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Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico
Características
TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO
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Trastorno de Conversión: Definición y descripción clínica
Presencia de síntomas o déficits no intencionales que afectan a las funciones motoras o sensitivas
sin trastorno neurológico sin enfermedad médica, sin abuso de sustancias sin razones culturales normales
Incluyen: Síntomas motores (alt de la coordinación, equilibrio, parálisis, paresias, temblor, alt deglución,), Sensoriales (seudoalucionaciones, diplopía, ceguera, sordera,) convulsiones (con componentes voluntarios motores)
Los síntomas aparecen en el contexto de una situación conflictiva
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Conversión: epidemiología
Incidencia anual del 0,02 %5-15 % de las consultas psiquiátricas realizadas en hospital generalLa relación Mujer hombre es como mínimo d:1 o como máximo 5:1, según las muestras El trastorno parece a cualquier edad desde la infancia hasta la senectud, suele iniciar en la adolescencia o principios de la edad adultaEs mas frecuente en medio rural, o en medios socioeconómicos poco favorecidos
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Criterios clínicos diagnósticos
La mayor parte de los síntomas sugieren un trastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y el mutismo es lo mas frecuente
Asociado a trastornos de personalidad: pasivo-agresivo-dependiente, antisocial, histriónico. Presentan un riesgo de suicidio importante
Puede cursar con un solo síntoma a diferencia del trastorno de somatización
Incluye alteraciones culturales anormales como convulsiones en determinados ritos o desmayos en ciertas situaciones de excitación (mujeres)
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ClínicaSíntomas sensoriales: anestesia, parestesia, (distribución inconsistente en extremidades), sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza, entiende, sabe)Síntomas motores: alt de la marcha debilidad, parálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas, alt astasia-abasia; no cae al suelo, no se hace dañoSíntomas comiciales: pseudocrisis, no es frecuente que se muerdan la lengua o que caigan bruscamente, Otros síntomas asociados:beneficio primario: aleja el conflicto de la conciencia; beneficio secundario: ventajas; La “belle indiference”: actitud inapropiadamente alegre frente a un síntoma serio
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Criterios DSM-IV para el diagnostico.(2)
D) Tras examen clínico adecuado no hay explicación medica, ni por sustancia psicoactiva ni por razón cultural
E) El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad el sujeto, o requieren atención medica
F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un trastorno por somatización y no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental
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Diagnostico diferencialEl problema es la dificultad para descartar la patología medico-neurológicaLa patología médica concomitante no es infrecuente (entre un 18-64 % )según los trabajosCuando los síntomas se resuelven con sugestión, hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral, entonces es “conversión”En facticios y simulación los síntomas son conscientes; en la somatización los síntomas son múltiples y crónico-episódicosSi las quejas sólo son sexuales es disfunción sexualSíntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA, Creutzfeldt-Jakob, parálisis periódica,
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Curso y pronóstico
La mayoría (mas de un 90 % solucionan sus problemas en pocos días o en un plazo no superior al mesUn 75 % de los pacientes no presenta ningún otro episodioUn 25 % de los pacientes presenta diferentes episodios coincidiendo con situaciones de estrésCuanto más duran los síntomas peor es el pronósticoDeben evaluarse médicamente y neurológicamente cuidadosamente puesto que más de un 50 % tendrán problemas neurológicos posteriormente
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Tratamiento
La resolución de los síntomas suele ser espontáneaA menudo favorecida por psicoterapia introspectiva o conductualLo importante es una relación terapéutica cariñosa y a la vez autoritariaDecirles que sus síntomas son imaginarios empeora la evolución y el tratamientoLa hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son efectivos en ciertos casosCuanto más tiempo pasen en este estado más difícil es el tratamiento