TRASTORNOS HEMODINAMICOS Y DE LÍQUIDOS

Todos los tejidos y células del organismo dependen críticamente del medio líquido normal y del riego sanguíneo adecuado. Puede haber trastorno de cualquiera de estos dos sistemas de sostén, o de ambos, en muy diversas circunstancias clínicas, por lo cual el desequilibrio hídrico (edema o deshidratación), los trastornos hemodinámicos (hemorragia, trombosis, embolia e infarto) no solo son frecuente sino también amenazan la vida. El infarto miocardio es la causa principal de muerte en las naciones industrializadas. El edema cerebral o pulmonar es una causa importante de muerte.

EDEMA

El edema es la acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares de los tejidos o en las cavidades corporales. Las células también pueden acumular cantidades excesivas de líquido, pero este fenómeno se denomina hinchazón o edema celular. El edema puede producirse como un proceso localizado, por ejemplo cuando el retorno venoso de la pierna está obstruido, o puede ser de distribución general como en la insuficiencia cardíaca congestiva o la insuficiencia renal. El edema grave y generalizado produce tumoración notable difusa de todos los órganos y tejidos; es especialmente llamativo en el tejido subcutáneo y recibe el nombre de anasarca. La acumulación anormal de líquido de edema en la cavidad peritoneal se llama ascitis; en la cavidad pleural, hidrotórax y en el saco pericardico, derrame pericárdico o hidropericardio.

El líquido del edema no inflamatorio, que se observa en la insuficiencia cardiaca y las nefropatías, es pobre en proteínas y se llama trasudado. En cambio, el edema inflamatorio es rico en proteínas y se llama exudado.

Tabla

Distribución del agua corporal total

Compartimientos Volumen Porcentaje del paso corporal

magroAgua corporal total Agua extracelularDel plasmaIntersticial Agua intracelular

4214

3 A 41128

6020

4 A 51640

Importancia clínica del edemaEn cerebro y pulmones, el edema puede ser mortal, pero el subcutáneo y de otras visceras en general tiene escasa significación funcional. La tumefacción cerebral aumenta la presión intracraneal, lo que origina cefalea, vómitos en escopetazo y crisis convulsivas. La

muerte puede sobrevenir por hernia del tronco del encéfalo o de las amígdalas cerebelosas por el agujero occipital. El edema cerebral puede desarrollarse al cabo de unas horas de producirse la lesión del cerebro y exige tratamiento inmediato para salvar la vida .del paciente. El edema de los pulmones también es importante, porque el liquidó alveolar y, hecho mucho más importante, la lámina de líquido que rodea los capilares alveolares, impiden la función ventilatoria normal de los pulmones. De forma característica, como las burbujas de aire respirado atraviesan el líquido proteínico dentro de los espacios alveolares, se producen una serie de ruidos respiratorios anormales llamados estertores. En el edema pulmonar grave, la acumulación líquida en las vías respiratorias produce estertores muy intensos característicos. El edema pulmonar (con el peligro de la neumonía hipostática) es una de las complicaciones más graves de la insuficiencia cardíaca y renal y a menudo causa la muerte.

HIPEREMIA Y CONGESTIÓN

Los nombres hiperemia y congestión son palabras médicas elegantes para denotar aumento del volumen de sangre en un tejido o una parte afectados. La también llamada hiperemia activa para diferenciarla de la congestión o hiperemia pasiva ocurre cuando la dilación arterial y arteriolar aumentan el caudal sanguíneo hacia los lechos capilares, con abertura de inactivos. Por otra parte, la congestión pasiva resulta de un trastorno del drenaje.

La hiperemia activa produce enrojecimiento de la zona afectad por la dilatación arterial y arteriolar.

Se observa hiperemia activa de la piel con el ejercicio muscular y en procesos febriles. Factores hormonales, de la índole de adrenalina en la pueden producir hiperemia activa de los músculos esqueléticos, miocardio e hígado a expensas circuitos, en la reacción de «lucha o huida» otro ejemplo de hiperemia producida por nervios.La congestión o hiperemia pasiva causa color azul rojo en las regiones afectadas por estancamiento de la sangre venosa. El tono se da cuando la congestión aumenta la hemoglobina desoxigenada en la sangre, estado llamado cianosis. La congestión puede ocurrir como fenómeno general cuando hay descompensación ventricular izquierda y derecha. Puede afectar únicamente el circuito pulmonar en la insuficiencia ventricular izquierda, o afectar a todo el organismo y respetar los pulmones, como se aprecia en la descompensación ventricular derecha. La congestión puede ocurrir, claro está, como un fenómeno local cuando, por ejemplo, el retorno venoso de sangre de una extremidad experimenta obstrucción y afecta únicamente la circulación portal en caso de hipertensión portal secundaria a cirrosis hepática. La congestión de las redes capilares guarda íntima relación con la aparición de edema; en consecuencia, los dos fenómenos suelen coexistir.

MORFOLOGÍA La superficie de corte de los órganos hiperémicos suele ser muy sanguinolenta. En la congestión de larga duración, llamada congestión pasiva crónica, el estancamiento de sangre poco oxigenada causa hipoxia crónica, que puede originar degeneración, incluso muerte, de las células parenquimatosas.Pequeñas hemorragias de rotura capilar pueden convertirse con el tiempo en cicatrices cargadas de hemosiderina. Los pulmones, hígado y bazo son los que manifiestan más netamente la congestión.Congestión pasiva crónica de los pulmones y edema pulmonar consiguiente se observan en todas las formas de descompensación cardiaca, siempre que está disminuido el gasto ventricular izquierdo. Microscópicamente los capilares alveolares están ingurgitados por la sangre y muchas veces se muestran tortuosos, con pequeñas dilataciones aneurismáticas. La rotura de capilares distendidos puede provocar pequeñas hemorragias intraalveolares, y la desintegración y fagocitosis de los restos de los glóbulos rojos acaba originando la aparición de macrófagos cargados de hemosiderina (células de insuficiencia cardíaca) en los espacios alveolares. En las formas graves de congestión pasiva crónica los tabiques alveolares están ensanchados por dilatación de los capilares alveolares y líquido de edema que se acumula alrededor de los mismos dentro de los tabiques (congestión y edema). Con el tiempo, los tabiques edematosos se vuelven fibróticos, lo cual, junto con la pigmentación de hemosiderina, explica el motivo del nombre «induración parda». La congestión duradera, con la consiguiente hipertensión pulmonar, puede originar engrosamiento progresivo de las paredes de arterias y arteriolas pulmonares.Congestión hepática pasiva aguda y crónica. Es consecuencia de insuficiencia cardiaca derecha y, raras veces, de obstrucción de la vena cava inferior o las suprahepáticas. Las modificaciones iniciales consisten en cianosis pardorrojiza y aumento de volumen y peso del hígado. En la superficie de corte escurre abundante sangre y las venas centrales pueden sobresalir netamente. En la congestión crónica de larga duración, las regiones centrales del lobulillo toman un color azul rojizo rodeadas por una zona de color amarillo pardo de sustancia hepática no congestionada; esto da origen al nombre «hígado en nuez moscada». Microscópicamente la vena central y sinusoides vasculares de la región centrilobuliltar están distendidas por sangre. HEMORRAGIA

La rotura de un vaso sanguíneo es causa manifiesta de hemorragia. Si al ser liberada la sangre se acumula dentro de un tejido, puede producir un coágulo voluminoso, llamado hematoma. Por ejemplo: la rotura de la aorta, que suele producirse por alguna enfermedad del vaso, puede producir voluminosos hematomas mediastínicos o retroperitoneales. Si la sangre escapa hacia una cavidad serosa, se conoce en clínica como hemotórax, hemopericardio o hemoperitoneo. Las hemorragias de menor tamaño, que suelen observarse en piel,

mucosas y superficies serosas, se llaman petequias (muy pequeñas), púrpura (hasta 1 cm, poco más o menos) o equimosis (manchas extensas! Pueden producirse hemorragias microscópicas en tejidos laxos, por ejemplo, pulmones, sencillamente por congestión intensa, fenómeno llamado diapédesis eritrocítica.Las causas de hemorragia son demasiado numerosas para explicarlas en detalle e incluyen traumatismos y todas las enfermedades que de manera primaria (por ejemplo: aterosclerosis) o secundaria (por ejemplo: cáncer erosivo en extensión) afectan a las paredes vascula-res. Merecen especial mención la hipertensión y diátesis hemorrágicas. Las, hemorragias de retina y, mucho más peligrosas, las cerebrales, se observan en pacientes hipertensos. Esta última es una causa frecuente de muerte en pacientes con hipertensión severa (maligna). Las diátesis hemorrágicas comprenden un grupo de trastornos clínicos que tienen en común un aumento de la tendencia a hemorragia. Las deficiencias de plaquetas y la falta de cualquiera de los factores de coagulación antes señalados constituyen ejemplos de causas de diátesis hemorrágicas.

IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA HEMORRAGIA La importancia de la hemorragia depende del volumen de sangre perdido, la rapidez con que se pierda y localización de la hemorragia. La pérdida aguda incluso del 10 % al 20 % del volumen sanguíneo y la pérdida lenta de una cantidad todavía mayor carecen de importancia clínica. Pérdidas mayores o más rápidas pueden provocar un shock hemorrágico (hipovolémico). Sin embargo, hemorragias relativamente pequeñas en cerebro o pericardio pueden aumentar mucho la presión local y producir la muerte. La hemorragia hacia el exterior o hacia el aparato digestivo supone una pérdida permanente de hierro, sustancia de gran importancia. Si la hemorragia ocurre hacia un tejido o una cavidad del cuerpo, el desdoblamiento progresivo de la hemoglobina permite la resorción de pigmento férrico, que se recupera. En el curso de esta resorción de hemoglobina se forman cantidades elevadas de bilirrubina, que pueden causar ictericia pasajera. Esta serie de fenómenos se observa en particular cuando hay hemorragias gastrointestinales masivas, porque si bien gran parte de la masa de glóbulos rojos es eliminada, algunos son digeridos rápidamente, y se resorben grandes cantidades de hemoglobina, precursora de bilirrubina.

TROMBOSIS

El proceso de formación de una masa sólida en los vasos sanguíneos del corazón, a base solamente de los diversos constituyentes de la sangre, se denomina trombosis, y la masa resultante se denomina trombo. Debe diferenciarse trombo y coágulo sanguíneo. El trombo sé forma por un proceso complejo en el que intervienen interaccionando la pared vascular elementos formes hemáticos, sobre todo plaquetas y coagulantes plasmáticos qué Constituyen el sistema de coagulación hemática. El coágulo se forma por solidificación extravascular de

sangre, por ejemplo, un hematoma o la sangre en un tubo de ensayo. Los trombos, en cambió, se forman; en una localización" intravascular de la circulación. Los que se originan en la circulación arterial o cardíaca rápida suelen estar formados principalmente por fibrina y plaquetas con pocos eritrocitos atrapados, por lo cual guardan poca semejanza con un coágulo sanguíneo. Sin embargo, en el flujo venoso muy lento, los trombos pueden guardar íntima semejanza con los coágulos sanguíneos, como explicaremos en breve.Es patente que la formación de un coágulo salva al enfermo cuando se rompe o secciona un vaso de grueso calibre. Sin embargo, cuando se desarrolla un trombo en el aparato cardiovascular, puede amenazar la vida. Los trombos pueden hacer lo siguiente 1) disminuir u obstruir el flujo vascular y causar lesión isquémica de tejidos y órganos, desprenderse o fragmentarse y provocar émbolos. El embolo es una masa intravascular sólida, líquida o gaseosa transportada por la corriente circulatoria a algún sitio alejado de su origen o del sitio de entrada en el sistema cardiovascular. Si bien hay otras formas de émbolos, como luego se verá, el mayor número provienen de trombos. En realidad, trombosis y embolia guardan uña relación tan íntima que han originado el nombre de tromboembolismo. Los infartos, como se recordará, son áreas de necrosis isquémica de los tejidos; suelen ser causados por oclusión tromboembólica de un vaso. Los infartos tromboernbólicos de corazón,' pulmón y cerebro causan más muertes que todas las formas de cáncer y enfermedades infecciosas sumadas. En realidad, tromboembolismo e infarto son los problemas clínicos predominantes en ¡a actualidad en todas las naciones industrializadas.PATOGENIA. Antes de comentar la patogenia de la trombosis conviene examinar brevemente la hemostasia normal, ya que la trombosis es en gran medida consecuencia de una activación impropiada de ésta.Hemostasia normal Antes de entrar en detalle examinaremos los hechos más significativos.1. Después de la lesión vascular hay un breve período de

vasoconstricción, que en los pequeños vasos (principalmente arteriales) sirve para reducir la pérdida de sangre.

2. Más importante es el hecho de que la lesión de células endoteliales ponga al descubierto tejido conjuntivo subendotelial muy trombogénico, al que se adhieren las plaquetas, produciéndose la llamada activación por contacto» que conduce a cambios en la forma, reacciones de liberación y posteriormente a más agregación plaquetaria.

3. De modo prácticamente simultáneo, la liberación de factores tisulares en el lugar de lesión, junto con factores plaquetarios, activa el proceso de coagulación plasmático.

4. En el lugar de lesión se sintetizan prostaglandinas y productos derivados de ellas, por la acción de plaquetas y células endoteliales que modulan el proceso hemostático.

5. Por último se produce un tapón hemostático permanente debido a la actividad combinada de células endoteliales, plaquetas y mecanismo de coagulación.

Podemos analizar mejor este proceso tan complejo considerando por separado los tres factores que participan en él: 1) pared vascular, 2) plaquetas y 3) factores plasmáticos del mecanismo de coagulación de la sangre.Pared vascular. Los elementos principales de la pared vascular en el tema que nos ocupa son: a) revestimiento endotelial, b) tejido conjuntivo subendotelial y c) capa muscular.a) La capa endotelial simple cumple tres importantes funciones: 1) es una superficie no trombogénica que aísla los elementos sanguíneos circulantes de los tejidos conjuntivos subendoteliales altamente trombogénicos; 2) es una barrera permeable selectiva, y 3) es un tejido activo que sintetiza, metaboliza y secreta sustancias. En condiciones normales inhibe la hemostasia y la trombosis, pero cuando se lesiona estimula estos dos procesos. El funcionamiento selectivo de la permeabilidad asume gran importancia en la aterogénesis. Gimbrone ha descrito la tromborresistencia del revestimiento endotelial como «prototipo natural de superficie compatible con la sangre». Así pues, la lesión endotelial ejerce gran influencia en la formación de trombos. Tanto es así que las células endoteliales ocupan un papel primordial en el comienzo y en la prevención de coágulos y trombosis. La superficie luminal del endotelio está revestida por una «capa endocapilar» que representa los glicocálices. El heparán-sulfato de los glicocálices tiene ciertas semejanzas estructurales con la heparina anticoagulante. Junto con la antitrombina III, sintetizada por las células endoteliales, los residuos de heparán-sulfato podría servir para inhibir la coagulación sanguínea.

Tabla 3-3. FUNCIONES DE LA CÉLULA ENDOTELIALOpuestas a la coagulación sanguínea / trombosis

Favorables a la coagulación sanguínea / trombosis

La capa única intacta forma una barrera entre la sangre y los elementos subendoteliales trombogénicos Los glucocálices contienen: heparan sulfato anticoagulante -2-macroglobulina (antiproteasa) Sintetiza: activadores del plasminógeno prostaciclina antiagregante y vasodilatadora (PGI2) antit

rombina III Convierte el ADP proagregante en nucleótidos de adenina antisgregantes

Con la lesión, y al exponerse los elementos subendoteliales, se inicia la coagulación y activa las plaquetas Con la lesión se libera el factor tisular y se inicia el, mecanismo de coagulación intrínseco Sintetiza el factor VIII o proteína de Von Willebrand, que interviene en la agregación plaquetaria

Trombogénesis. Tres factores principales predisponen a la trombosis: 1) lesión del endotelio, 2) alteraciones del flujo sanguíneo y 3) alteraciones hemáticas (hipercoagulabilidad)

MORFOLOGÍALOS trombos pueden ocurrir en cualquier parte del sistema cardiovascular: cavidades cardíacas, arterias, venas o capilares. Su forma y tamaño puede variar, dependiendo de su lugar de origen y de las circunstancias que llevan a su desarrollo. Cuando se forman en una cavidad cardiaca o en la aorta pueden presentar una especie de laminación conocida como «líneas de Zahn». Estas son producidas por capas alternas de plaquetas pálidas unidas por algo de fibrina, separadas por capas oscuras que contienen más eritrocitos. Sin embargo, la laminación puede no evidenciarse en trombos formados en arterias o venas más pequeñas. Además, los trombos formados en corrientes venosas más lentas pueden parecerse mucho a sangre coagulada, pero una inspección más detallada revelará la existencia de cordones transversales o enmarañados de fibrina y plaquetas agregadas: las líneas de Zahn.En el corazón y en la aorta los trombos empiezan casi siempre en alguna zona de lesión endotelial. Así, el trombo comienza como una capa adherida a la pared subyacente. Aunque la masa puede expandirse, la rápida corriente de sangre evita la oclusión total de la luz, por lo que en este caso se habla de trombo mural. En pequeñas arterias y venas es más frecuente el trombo oclusivo. En cualquier caso, la contracción del trombo hace a menudo que se restablezca la luz a modo de hendidura, lo que permite el paso del flujo sanguíneo a través de la masa intravascular y la formación de más trombos, lo que se denomina propagación del trompo. La cabeza del trombo, expuesta a la corriente circulante, tiende a acumular plaquetas y fibrina, formándose una cabeza blanquecina. Mientras, la superficie que está corriente abajo va acumulando una cola estásica de color rojo oscuro, á causa de la, disminución de velocidad de la corriente y por las turbulencias en esa parte de la masa obstructiva. Así puede llegar a formarse una extensa cola que se propaga hasta acabar llenando la luz vascular, con lo que se produce un trombo oclusivo. La cabeza en desarrollo y la cola larga en forma de serpiente pueden no estar firmemente unidas al endotelio subyacente, por lo que a veces, al balancearse en la corriente sanguínea, se fragmentan y embolizan. Esto ocurre muy a menudo con los trombos de las venas profundas de la extremidad inferior.Los trombos arteriales oclusivos se presentan, por orden descendente de frecuencia, en las arterias coronarias, cerebrales, iliacas y femorales. Casi siempre la base sobre la cual se desarrolla el trombo arterial es la afectación aterosclerótica de la arteria. En raros casos constituyen la base de la formación del trombo arterial otras enfermedades vasculares como sífilis, diversas formas de arteritis necrosante y lesiones traumáticas de los vasos.

Los trombos murales tienden a surgir en la luz más amplia de cavidades cardíacas y aorta. Un infarto cardíaco o una arritmia del corazón son el punto de partida más frecuente de la formación de trombos en el corazón; la aterosclerosis es el precursor casi obligado de la formación de trombos aórticos. En estas localizaciones suelen formarse trombos murales que no rellenan toda la luz, pues la oclusión total seria incompatible con la supervivencia, excepto en casos extraordinariamente raros.Los trombos venosos (flebotrombosis) suelen ser casi siempre oclusivos y, de hecho, muchas veces forman cilindros dentro del vaso donde se originaron, conservando incluso la marca de las válvulas venosas. La flebotrombosis se observa preponderantemente en las venas de la extremidad inferior (90% en las venas de las piernas), en el siguiente orden aproximado decreciente de frecuencia: pantorrilla y venas femoral, poplítea e ilíaca. Menos frecuentemente pueden desarrollarse trombos venosos en el plexo periprostático y en las venas ováricas y periuterinas. Este orden de frecuencia varía mucho según, las series publicadas.Los trombos deben diferenciares de los coágulos post mortem Esto es particularmente difícil en los trombos venosos formados en la circulación lenta y que tienen por ello un gran componente de hematíes. El trombo suele ser relativamente friable y consistente, mientras que el coágulo post mortem suele ser elástico con consis-tencia de gelatina. El trombo presenta líneas de Zahn y puede o no rellenar el comportimiento vascular, pero siempre está ligeramente adherido a la pared subyacente. Por su parte, los coágulos post mor-tem forman casi siempre un molde perfecto del vaso en el que se producen y generalmente pueden desprenderse fácilmente porque no tienen adherencias a su lugar de origen. Los coágulos post mortem pueden tener un color oscura, rojo cianótico, en «mermelada de grosella», o presentar un sobrenadante de plasma claro coagulado, en «grasa de pollo» sobre una parte más oscura formada por hematíes. En algunos casos es de gran importancia la diferenciación entre trombo y coágulo post mortem. Por ejemplo, en las coronarias, donde el trombo puede haber sido incluso la causa de muerte. El desarrollo de coágulos post mortem es un fenómeno muy variable, ya que en muchos pacientes la activación del sistema fibrinolítico antes o inmediatamente después de la muerte inhibe la coagulación post mortem, mientras que en otros esto no ocurre y los coágulos post mortem son abundantes.

Evolución del trombo

Si un paciente sobrevive a los efectos isquémicos inmediatos de un trombo que acaba desarrollarse, ¿qué ocurre después? Pueden pasar varias cosas. El trombo puede:

1) propagarse y, aumentando de tamaño, acabar provocando obstrucción de algún vaso importante,

2) originar un émbolo (que estudiaremos en la sección siguiente),

3) por acción fibrinolítica u

4) organizarse. g

SIGNIFICADO CLÍNICOLa significación clínica de un trombo depende, como es de esperar, de su tamaño y, sobre todo, de su localización (arterial o venosa).Los trombos arteriales en pequeños vasos son oclusivos y por lo general producen infarto en los tejidos dependientes (aunque hay excepciones,). Dos de las principales causas de mortandad en los países desarrollados, el infarto de miocardio y el infarto cerebral (encefalomalania), están relacionadas con la formación de trombos en vasos ateroscleróticos. Los trombos arteriales oclusivos no suelen embolizar, ya que están firmemente encajados en el vaso en su lugar de origen. Sin embargo, los trombos en las cavidades cardíacas o en la aorta son una de las principales causas de embolismo, ya que casi siempre son lesiones murales vulnerables a la fragmentación por la corriente sanguínea rápida y turbulenta.Las múltiples condiciones clínicas que se asocian frecuentemente con trombosis han sido ya mencionadas al hablar de la trombogénesis. Debemos, sin embargo, insistir en que cualquiera que sea la entidad clínica, la edad avanzada el reposo en cama y la inmovilización aumentan el riesgo. Los pacientes ancianos son los más propensos a sufrir enfermedades cardíacas, debido al deterioro de la circulación, disminución del ejercicio físico con el consiguiente deterioro del retorno venoso desde las extremidades inferiores y mayor grado de aterosclerosis. Por tanto, los pacientes de edad avanzada encamados por una enfermedad crónica, los parapléjicos, e incluso personas jóvenes con una extremidad escayolada, corren mayor riesgo. Por estas razones, la trombosis venosa y el embolismo pulmonar que la acompaña son un peligro constante en pacientes hospitalizados.El diagnóstico clínico de las trombosis arteria es suele ser demasiado evidente por el infarto que inducen. Por el contrario, como ya se señaló, el diagnóstico clínico de las trombosis venosas es muy difícil. La posibilidad de qué no aparezcan signos locales es notoria. Las técnicas no invasivas, como el examen con ultrasonidos y la pletismografía de impedancia, mejoran la precisión diagnóstica. Sin embargo, en muchos casos se requiere el concurso de la flebografía radiográfica con medio de contraste o la confirmación de un aumento de radiactividad en el lugar de desarrollo del trombo tras la adminis-tración intravenosa de fibrinógeno Últimamente se ha puesto en duda la fiabilidad de estas técnicas, cuestión en la que no entraremos aquí. Pero lo más importante es que haya un alto índice de sospecha, basado en gran parte en el conocimiento de las particulares situaciones clínicas en las que suelen ocurrir las trombosis.Los métodos más utilizados en la prevención y tratamiento de este proceso son consecuencia de su patogenia. Ocupan actualmente un lugar central los métodos destinados a inhibir la agregación plaquetaria. La aspirina, indometacina y otros fármacos tipo aspirina

inhiben la ciclooxigenasa, que, como se recordará, es necesaria para la síntesis de endoperóxidos. Se esperaba que la síntesis plaquetaria de tromboxano A, se podría disminuir para inhibir la agregación de plaquetas y la trombogénesis: Sin embargo, la ciclooxigenasa es también necesaria para la síntesis de prostaciclina por células endoteliales. Intentando resolver este dilema, se han usado dosis muy bajase de aspirina, ya que se ha comprobado que la. ciclooxigenasa en las plaquetas es más susceptible a la inhibición por aspirina que la enzima de las células endoteliales. Más prometedora es la combinación de aspirina y dipiridamol (ya que este último al parecer potencia la acción de la prostaciclina) o los nuevos tipos de fármacos que funcionan como agonistas de los receptores del tromboxano, agonistas de los receptores de la prostaciclina e inhibidores de la síntesis de tromboxano. Estos métodos, aún en experimentación, no han reemplazado el uso de anticoagulantes como la heparina en pacientes propensos, pero el uso de ia terapia anticoagulante trae consigo el riesgo de hemorragias, sobre todo en pacientes postquirúrgicos.Otro tipo de tratamiento, aún en prueba, consiste en el tratamiento de trombos ya formados (en particular trombos arteriales, como los de las coronarias) con agentes fibrinolíticos como estreptoquinasa y uroquinasa. Se argumenta que una vez formado el trombo la heparina solo puede bloquear su posterior crecimiento, mientras que los fibrinolíticos pueden estimular el sistema del plasminógeno para acelerar la eliminación del trombo. Hasta ahora los resultados indican que la estreptoquinasa inyectada en una arteria coronaria trombosada a las pocas horas de un infarto de miocardio puede resultar beneficiosa. A pesar de esto, la limitación temporal y la dificultad de su realización restringen la utilidad de este método terapéutico.Al dar por terminado este examen de la trombosis, es importante señalar que, aunque se conocen muchas situaciones de «alto riesgo», la trombogénesis es un fenómeno desconcertante e impredecible. Puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier situación y de hecho ha aparecido en personas jóvenes y vigorosas sin ningún tipo de causa o predisposición aparentes.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

Una serie de trastornos que van desde problemas obstétricos hasta cáncer avanzado pueden complicarse por el súbito o solapado desarrollo de gran número de trombos de fibrina en la microcirculación (CID), seguido pronto de una fibrinólisis activa y diátesis hemorrágica. La paradoja de un trastorno trombótico que conduce a una tendencia hemorrágica se ha explicado del modo siguiente. El rápido agotamiento de fibrinógeno y plaquetas produce lo que se ha llamado «coagulopatía de consumo» o «síndrome de desfibrinación». A la vez se activa el sistema fibrinolítico, produciéndose la digestión proteolítica de los factores de la coagulación, así como del fibrinógeno. De esta forma, el estímulo

trombótico deriva hacia un trastorno hemorrágico. Debe advertirse que la CID no es un trastorno primario. Más bien complica el curso de una enfermedad asociada con introducción o liberación en sangre de procoagulantes o factores de agregación plaquetaria, como tromboplasítina, factor tisular, tromboxano A2 y otros. Está relacionada con otras condiciones diversas que aún no se conocen bien (púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome hemolítico -urémico, infusión de líquido amniótico), caracterizadas todas ellas por depósitos difusos de fibrina o agregación plaquetaria (o ambas cosas) en la microcirculación. Así, hablaremos de la CID en la página 645, y del síndrome hemolítico-urémico. Aquí sólo nos ocuparemos de la embolia de líquido amniótico.

EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Como se acaba de indicar, este cuadro puede representar la forma de CID que se inicia por la entrada de líquido amniótico en la circulación. Cualquiera que sea su origen, se ha convertido en una de las principales causas de muerte materna, ya que otras causas importantes, como embolismó pulmonar, toxemia y hemorragia ya pueden controlarse. Sin embargo, es poco frecuente (aproximadamente un caso de cada 80.000 alumbramientos), pero su tasa de mortalidad se acerca al 80%. La mayoría de las muertes ocurren durante los trabajos de parto y el alumbramiento o en el período inmediatamente posterior al parto. La rápida extracción, quizá por cesárea, pone a salvo a la mayoría de los niños.La mayor parte de las pacientes son multíparas y de edad algo superior a la media de las pacientes obstétricas. Aunque se afirma que el trabajo de parto tumultuoso, uso de estimulantes uterinos, parto traumático "y niños grandes son predisponentes, estos factores sólo se dan en una minoría de pacientes. El cuadro se anuncia de forma típica con un desencadenamiento catastrófico de shock cardiovascular profundo y dificultad respiratoria, con intensa cianosis, a menudo acompañados de atonía uterina y hemorragia excesiva. En algunos casos pueden presentarse convulsiones y coma inmediatamente antes del fenecimiento. Anatómicamente, el diagnóstico se basa en la comprobación de la existencia en ¡os capilares pulmonares de componentes derivados del líquido amniótico: 1) escamas epiteliales de la piel fetal, 2) pelos de lanugo, 3) grasa de la vérnix caseosa, 4) mucina del intestino fetal y 5) meconio. A veces pueden encontrarse restos parecidos en los vasos de otros órganos. En algunos casos pueden verse trombos de fibrina en la microcirculación pulmonar, pero su relativa infrecuencia podría reflejar simplemente que hay una fibrinólisis activa.

EMBOLIA

Un émbolo es una masa intravascular (sólida o gaseosa) desprendida que es transportada por la sangre hacia un lugar distante de su punto

de origen. El 99 % de todos los émbolos provienen de trombos ¡tromboembolia). Algunas formas raras de émbolos incluyen fragmentos de hueso o de médula ósea, fracciones de tumor, cuerpos extraños, como proyectiles o burbujas de aire o nitrógeno. Mientras no se advierta lo contrario, el término émbolo indica tromboembolia. Según su lugar de origen, pueden impactarse en cualquier nivel del sistema cardiovascular; las consecuencias clínicas son distintas según el émbolo se detenga finalmente en un punto de la circulación pulmo-nar o de la circulación sistémica. Este punto de vista es el más adecuado para tratar el tema.

EMBOLISMO PULMONAR

La oclusión de una arteria pulmonar de tamaño grande o mediano tiene un origen embólico, mientras no se demuestre lo contrario. La oclusión trombótica de estos vasos es muy rara y sólo se produce cuando la hipertensión pulmonar ha producido cambios ateroscleróticos o algún otro tipo de cambio hipertensivo en el árbol arterial pulmonar. Más del 95% de los émbolos pulmonares procede de trombos del interior de las grandes venas profundas de extremidades inferiores; poplítea, femoral e ilíaca. Los trombos de venas de la pantorrilla son menos propensos a causar émbolos de importancia. Asimismo, los trombos que aparecen en las venas superficiales varicosas rara vez embolizan, sin contar la fracción extremadamente pequeña que se propaga a conductos de desagüe mayores. Otros lugares de trombosis venosas, como las venas de la pelvis (venas periprostáticas, del ligamento ancho, periováricas y uterinas), son también lugares muy poco frecuentes de origen de émbolos.El tamaño de un émbolo (y por tanto su lugar de alojamiento dentro de los vasos pulmonares) y el número de émbolos son los factores principales para determinar el alcance de la obstrucción y las posibilidades de supervivencia.Cuando se obstruye más del 50% de la circulación arterial pulmonar, es probable que se produzca fracaso ventricular derecho y muerte súbita. Así, un émbolo grande en la arteria pulmonar principal o en su división primaria en ramas derecha e izquierda causará probablemente muerte súbita antes de que puedan desarrollarse las alteraciones del infarto. La vasoconstricción refleja o humoral puede incrementar el déficit de perfusión. Los émbolos pequeños son menos propensos a causar muerte súbita. Se dirigen hacia áreas más periféricas del pulmón, donde causan hemorragia pulmonar o infartó52. Es obvio que el número de émbolos es importante, ya que todos contribuyen a aumentar el alcance de la obstrucción embólica. En este punto debemos resaltar que los pacientes con embolia pulmonar tienen un 30% de posibilidades de que se repita, y si esto ocurriera, habría un 20% de posibilidades de que esta segunda fase resultara fatal.El estado cardiopulmonar del paciente antes de la embolia es el principal determinante de sus consecuencias. Un émbolo

relativamente pequeño en una persona anciana que ya padece alguna enfermedad cardiopulmonar puede ser mortal, mientras que en personas jóvenes sanas puede tener repercusiones sólo locales. De forma parecida, el estado cardiopulmonar del paciente influye en el pronóstico del infarto en cuanto opuesto al de hemorragia, En un estudio se comprobó que cuanto mayor fuera el émbolo y más central el lugar de oclusión arterial, menos probabilidad había de infarto. Parece ser que los émbolos grandes tienden a permitir una adecuada circulación colateral a través de la circulación, con lo que se preserva la vitalidad del segmento pulmonar afectado, causando sólo hemorragia pulmonar. Sin embargo, la adecuación de la circulación bronquial depende del estado cardiaco del paciente; por lo tanto, en un individuo con insuficiencia cardíaca congestiva es más probable el infarto que la hemorragia. Los émbolos más pequeños, que incluyen ramas distales, suelen conducir a infarto incluso en personas sin fallo congestivo.La persistencia de la oclusión embólica incide en el pronóstico. Es sabido que los émbolos pulmonares, una vez que se han impactado en la circulación pulmonar, pueden romperse y trasladarse hacia otras zonas más periféricas del pulmón. Según el tamaño de los fragmentos, se producen pequeñas lesiones pulmonares o no hay efectos importantes. A la vez, la oclusión embólica activa el sistema fibrinolítico, como lo hace el trombo venoso original. Según indican estudios angiográficos secuenciales, la circulación mejora a las veinticuatro horas, hecho que se atribuye a la resolución fibrinolítica. En algunos pacientes la resolución se completa entre siete y treinta días. Si no se produce resolución,' el émbolo experimenta organización. El coágulo organizado puede obstruir parcial o totalmente la luz del vaso. Los émbolos múltiples, estén o no estén organizados, pueden producir un importante aumento de la resistencia a la circulación, conduciendo a hipertensión pulmonar aguda o crónica.La rapidez en el diagnóstico y el establecimiento de un tratamiento adecuado (medidas de protección generales, anticoagulantes, administración de fibrinolíticos, procedimientos quirúrgicos para prevenir la embolización recurrente) modifican sustancialmente las consecuencias del proceso. Se ha estimado que la tasa de mortalidad en individuos cuya enfermedad no se diagnostica correctamente es del 30%, reduciéndose a un 8% en aquellas en las que se establece un tratamiento rápido y eficaz.Se pueden resumir las principales evoluciones de la embolia pulmonar de la forma siguiente:1. La resolución por fragmentación o fibrinólisis ocurre en el 70-80% de los casos.2. Se produce infarto pulmonar en el 10-15%.3. La-hipertensión pulmonar crónica es una secuela tardía en el 5%.-4. La muerte por oclusión embólica súbita ocurre en; un 8-12% aproximadamente:

EMBOLISMO SISTÉMICO

Esta denominación se aplica a los émbolos que circulan a través de la circulación arterial. La mayoría de los émbolos arteriales (80-85%) proceden de trombos en el interior del corazón62. Entre el 60% y el 65% se originan en el ventrículo izquierdo a partir de un infarto demiocardio o de alguna forma de miocardiopatía. Un 20% adicional se desprende de trombos murales de la aurícula derecha, secundarios a alguna enfermedad cardíaca reumática con fibrilación auricular.

EMBOLIA GASEOSA (ENFERMEDAD DE LOS CAJONES O POR DESCOMPRESIÓN)

Burbujas de aire pueden alcanzar la circulación durante el parto o el aborto, cuando penetran en los senos venosos uterinos rotos o debido a poderosas contracciones del útero. También es posible la embolia aérea al crear un neumotorax si hay rotura o penetración accidental de una arteria o vena de gran calibre. La embolia gaseosa puede observarse en lesiones de pulmón o pared torácica que rompen una vena de grueso calibre y permiten la entrada de aire durante la fase de presión negativa de la inspiración. Las burbujas actúan como masas físicas; muchas burbujas pequeñas experimentan coalescencia y producen masas gaseosas espumosas, cuyo volumen puede ocluir un vaso de gran calibre, generalmente en el pulmón o cerebro. Los síntomas resultantes, claro está, serán signos de dificultad respiratoria o trastornos neurológicos bruscos, como convulsiones o coma profundo. Conglomerados más voluminosos pueden detenerse en las cavidades del hemicardio derecho y bloquear el orificio de la arteria pulmonar. La muerte repentina puede sobrevenir en cualquiera de estas circunstancias. A juzgar por experimentos en animales, parece que se necesita un volumen importante de aire, quizá unos 100 ml, para producir enfermedad manifiesta; los pequeños volúmenes que frecuentemente se introducen al efectuar tratamientos intravenosos carecen de importancia, pues rápidamente se disuelven en el plasma.Cuando en la autopsia se sospecha la embolia aérea o gaseosa es necesario abrir el corazón y troncos pulmonares principales debajo del agua, para descubrir el gas al escapar. En ocasiones, el aspecto espumoso de la sangre indica que contiene aire.Unta forma especial de embolia gaseosa (enfermedad de los cajones o por descompresión) que se presenta en buzos, trabajadores de construcciones submarinas y en otras ocupaciones en las cuales el sujeto queda expuesto a presión mayor que la atmosférica. Cuando se respira aire a presión alta, es mayor el volumen de gases atmos-féricos que se disuelven en la sangre, líquidos tisulares y grasa. El nitrógeno, en realidad, es más soluble en la grasa que en los líquidos corporales, de modo que los sujetos obesos corren mayor peligro. Si el sujeto pasa con demasiada rapidez de presiones altas a bajas, el oxígeno, anhídrido carbónico y nitrógeno en disolución pueden

desprenderse en pequeñas burbujas. El oxígeno y el anhídrido carbónico serán resorbidos con rapidez; pero el nitrógeno, poco soluble, puede persistir en forma de pequeñas burbujas, o éstas experimentar coalescencia y formar masas gaseosas voluminosas dentro de los vasos sanguíneos y tejidos. La misma sucesión de fenómenos puede presentarse en vuelos a gran altura con cabinas sin presurizar, al pasar de la presión barométrica comente a la baja presión correspondiente.Los síntomas clínicos se deben a varias causas. Pueden formarse burbujas gaseosas dentro de los tejidos intersticiales del organismo, en particular en músculos, tendones y ligamentos, como resultado del cambio de presión local del tejido en estos lugares. En los vasos pueden emerger numerosos émbolos diminutos de nitrógeno gaseoso, produciendo obstrucciones vasculares al agregarse. Las plaquetas pueden adherirse a estas burbujas y liberar agentes vasoconstrictores como serotonina y adrenalina. A la vez el factor plaquetario 3 puede activar el mecanismo de coagulación. Esta combinación de factores isquémicos dentro y alrededor de articulaciones y músculos esqueléticos hace que el paciente se retuerza de dolor, fenómeno que se conoce como los encorvamientos. El mismo proceso puede inducir lesión isquémica en el encéfalo, produciendo alteraciones mentales o incluso coma. Un mecanismo parecido en los pulmones induce edema, hemorragias y atelectasia focal o enfisema, lo que conduce a veces a los ahogos, fallos res-piratorios súbitos. Las burbujas gaseosas pueden causar infarto de los huesos muy vascularizados, con destrucción; de superficies articulares y articulaciones. También pueden afectar al corazón. Estos síndromes se suelen aliviar con rapidez si se coloca al paciente en una cámara de compresión, en la que se consigue la disolución de las burbujas de nitrógeno mediante la elevación de la presión barométrica.

EMBOLIA GRASA

El síndrome de embolia grasa se caracteriza básicamente por insuficiencia respiratoria progresiva, deterioro mental, y a veces insuficiencia renal, que por lo general se instauran de veinticuatro a setenta y dos horas después de fracturas de huesos que contengan médula grasa o tras un traumatismo importante del tejido adiposo. Los datos clínicos venían siendo relacionados, desde hace tiempo, con la penetración de multitud de gotitas grasas en los vasos rotos, lo que produciría extensas oclusiones microembólicas en las circulaciones pulmonar, renal y "cerebral. Sin embargo, actualmente hay cada vez más sospechas de que la patogenia de este proceso es más compleja, como se verá después. Pueden identificarse émbolos grasos en las necropsias de cerca del 90% de pacientes con politraumatismo y fracturas. No obstante, sólo un 0,5-2% de pacientes con fractura única y un 5-10% de aquéllos con fractura de pelvis o fractura múltiple de un hueso largo desarrollan manifestaciones clínicas. Una

vez desencadenado, el síndrome es depronóstico grave, con una tasa de mortalidad global del10-15% que, como es de suponer, aumenta con la gravedad de las fracturas.También pueden identificarse émbolos grasos en autopsias, constituyendo por lo general hallazgos clínicamente insignificantes, en una variedad de situaciones, no traumáticas, como alcoholismo, diabetes mellitus y pancreatitis crónica. El hecho de que no haya traumatismos en ninguna de estas situaciones clínicas subraya la necesidad de reconsiderar la patogenia del síndrome de la embolia grasa.Se han propuesto diversos tipos de teorías causales, todas ellas interrelacionadas: a) mecánica, b) inestabilidad de la emulsión por estrés, c) coagulación intravascular, y d) lesión química.La teoría mecánica es aplicable a casos de traumatismo severo del tejido adiposo o de huesos largos con contenido de grasa. La ruptura de pequeños vasos y la lesión de los adipocitos preparan el terreno para la entrada de vesículas. Los émbolos de diámetro superior a 20 mieras se detienen en los pulmones, produciendo dificultades respiratorias. Los émbolos más pequeños pueden abrirse paso en la circulación pulmonar para dispersarse por el sistema arterial, siendo el cerebro el lugar de mayor impacto.

INFARTO

Un infarto es una zona localizada de necrosis isquémica en un órgano o tejido, resultante de oclusión de su riego arterial o venoso. La oclusión vascular suele estar causada por trombos, émbolos, o ambos. Pero la oclusión vascular no provoca necesariamente necrosis isquémica, como vamos" a ver. Quizá sólo origine atrofia o muerte celular focal, o incluso carezca de efecto.La interrupción del riego sanguíneo arterial de un tejido produce más frecuentemente necrosis isquémica que la obstrucción venosa. La trombosis venosa puede causar embolia arterial pulmonar, pero si el trombo permanece in situ quizá sólo cause estasis por un breve tiempo, hasta que el aumento de la presión venosa distal origine dilatación o desvíe la sangre, restableciéndose, parcialmente al menos, el flujo en el tejido afectado. Sin embargo, en órganos que tienen un único drenaje venoso y carecen de vías colaterales, la oclusión de esta vía de drenaje puede causar infarto. Son ejemplo de ello el bloqueo del drenaje venoso de testículos u ovarios. El flujo arterial muy pronto se interrumpe y la sangre no puede escapar por venas colaterales. Frecuentemente entonces ocurre el infarto.En casos mucho más raros, la oclusión de un vaso y el infarto pueden depender de otras enfermedades, como placa aterosclerótica voluminosa en la pared de una arteria de calibre mediano o "pequeño, compresión vascular por tumores en crecimiento o adherencias fibrosas inflamatorias. Gran número de datos sugieren que muchos infartos miocárdicos no son causados por trombosis oclusiva de una arteria coronaria, sino por estenosis aterosclerótica

intensa hasta el extremo de que el riego sanguíneo disponible es insuficiente para satisfacer las demandas miocárdicas. Recientemente, el espasmo de las arterias coronarias ya ateroscleróticas y estenosadas ha despertado interés como otro posible mecanismo que puede contribuir al infarto miocárdico.La oclusión vascular también puede resultar de la torsión del pedículo de una viscera móvil, como un asa de intestino u ovario. En las asas intestinales aprisionadas en sacos hemiarios de boca estrecha puede haber alteración severa o abolición completa del drenaje venoso o del riego arterial. La compresión externa y la torsión suelen causar dificultad para la circulación venosal pues las venas se comprimen más fácilmente que las arterias. En todos estos casos, el episodio oclusivo final es el cierre trombótico del vaso estenosado.Tipos de infarto. Los infartos se clasifican basándose en su color y en si hay o no hay contaminación bacteriana. Los infartos son anémicos (blancos) o hemorrágicos (rojos).Los infartos blancos se observan en las siguientes circunstancias: 1) oclusión arterial y Z) tejidos sólidos. Cuando un tejido sólido se ve privado de la circulación arterial, puede haber un infarto hemorrágico pasajero, que casi siempre se torna pálido en corto espacio de tiempo. Las causas de esta evolución en la mayor parte de los órganos son: en la zona de isquemia se destruyen vasos, en particular capilares, así como células parenquimatosas. En el momento de la oclusión vascular, la sangre de los vasos periféricos anastomóticos penetra en el foco lesionado, produciéndose el aspecto hemorrágico inicial. Si el tejido es compacto, la extravasación hemática puede ser mínima. Poco después, los eritrocitos se hemolizan y la hemoglobina liberada sale por difusión o se convierte en hemosiderina. Así pues, en los órganos sólidos el infarto arterial se tornará pálido en un corto tiempo (veinticuatro a cuarenta y ocho horas). El corazón, bazo y riñones son órganos compactos macizos que tienden a presentar infartos pálidos.Los infartos rojos se observan por lo regular en estas circunstancias: 1) oclusiones venosas, Z) tejidos laxos, 31 tejidos con circulación doble y 4) tejidos que han sufrido congestión. El tejido laxo, en panal de miel, del pulmón, brinda un ejemplo de infarto hemorrágico secundario a la obstrucción arterial. En el momento del infarto, gran-des cantidades de sangre se acumulan en el parénquima pulmonar esponjoso, de manera que el infarto arterial conserva el color rojo (Fig. 3-20!. Sin embargo, esto no es constante; a veces pueden descubrirse infartos pálidos en el pulmón" o infartos hertiorrágicos en órganos sólidos. El intestino delgado es otra excepción a la regla general. Las oclusiones venosas incluso las arteriales, pueden provocar infarto hemorragico de grandes segmentos intestinales. La explicación radica en las ricas anastomosis entre muchas ramas de la arteria mesentérica superior, que permite el riego arterial del segmento lesionado por medio de arcos anastomosados. De hecho este tipo de riego vascular puede proteger muy bien contra la lesión isquémica. El infarto hemorragico arterial se observa también en el

cerebro. El émbolo en una arteria importante, como la cerebral media, puede producir una zona no hemorrágica de infarto cerebral. Poco después, el émbolo puede dispersarse y los fragmentos penetrar en ramas periféricas más pequeñas La recirculación en el tronco principal puede causar hemorragia extensa en la zona primaria de necrosis isquémica.Los infartos también se clasifican como sépticos o blandos, según haya o no infección bacteriana en el área de necrosis. La contaminación bacteriana puede depender de microorganismos que estaban en el tejido antes de ocurrir la necrosis isquémica jpor ejemplo, lo que ocurre en el pulmón en caso de neumonía bacteriana), o pueden llegar a la zona por un coágulo sanguíneo infectado como se observa en la embolia por un fragmento de una vegetación bacteriana asentada en una válvula cardíaca, o puede resultar de siembra bacteriana a partir de los bordes de la zona de necrosis isquémica.