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TRASTORNOS TIROIDEOS TRASTORNOS TIROIDEOS SUBCLÍNICOS ¿REALIDAD SUBCLÍNICOS ¿REALIDAD
O NO?O NO?
TRASTORNOS TIROIDEOS TRASTORNOS TIROIDEOS SUBCLÍNICOS ¿REALIDAD SUBCLÍNICOS ¿REALIDAD
O NO?O NO?
ALBERTO MARIO SEGEBRE ALBERTO MARIO SEGEBRE BERARDINELLI MDBERARDINELLI MD
MEDICINA INTERNA - MEDICINA INTERNA - ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTEHOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTEBARRANQUILLABARRANQUILLA
TRH = Hormona liberadora de tirotropinaTSH = Hormona tiroestimulante + = efecto estimulante - = efecto inhibidor (retroalimentación negativa)
hipotálamo
+
adenohipófisis
TRH (a través de vasos portales)
TSH (circulación sistémica)
+
Conversión en los tejidos mediante desyodación)
T4
T3
Glándula tiroides
-
FISIOPATOLOGIA TIROIDEA
A. BURGOS A. BURGOS MM
Efectos Fisiológicos de la Efectos Fisiológicos de la TT33
Procesos y Procesos y sistemas sistemas afectadosafectados
Efectos de la TEfectos de la T33
Velocidad de Velocidad de MetabolismoMetabolismo
Estimula las mitocondrias para Estimula las mitocondrias para generar más ATP, que se utiliza generar más ATP, que se utiliza para dirigir las reacciones para dirigir las reacciones metabólicas; la producción de metabólicas; la producción de ATP requiere oxigeno, por lo ATP requiere oxigeno, por lo que, al inducir a la célula a que, al inducir a la célula a producir más ATP, la Tproducir más ATP, la T33 produce produce un mayor consumo de oxígeno un mayor consumo de oxígeno (es decir, aumenta la velocidad (es decir, aumenta la velocidad del metabolismo basal)del metabolismo basal)
Producción de Producción de calorcalor
Aumento de la producción de Aumento de la producción de calor (al aumentar la velocidad calor (al aumentar la velocidad del metabolismo basal)del metabolismo basal)
A. BURGOS A. BURGOS MM
Efectos Fisiológicos de la TEfectos Fisiológicos de la T33
Metabolismo de Metabolismo de carbohidratos y grasascarbohidratos y grasas
Estimula:Estimula: Absorción de glucosa en el Absorción de glucosa en el intestino.intestino. Gluconeogénesis hepáticaGluconeogénesis hepática Lipólisis y glucólisis (procesos Lipólisis y glucólisis (procesos catabólicos)catabólicos) Metabolismo de la insulina: se Metabolismo de la insulina: se reducen las reacciones reducen las reacciones anabolizantes estimuladas por la anabolizantes estimuladas por la insulina potencia los efectos insulina potencia los efectos glucogeneolíticos de la adrenalina.glucogeneolíticos de la adrenalina.
Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Aumenta la frecuencia cardíaca y el Aumenta la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.volumen sistólico.
Sistemas endocrino y Sistemas endocrino y nerviosonervioso
Aumenta la descomposición del Aumenta la descomposición del cortisol y la degradación del cortisol cortisol y la degradación del cortisol y de la insulina; potencia los efectos y de la insulina; potencia los efectos B-adrenérgicos; puede ser necesaria B-adrenérgicos; puede ser necesaria para la producción de prolactina.para la producción de prolactina.
A. BURGOS A. BURGOS MM
HYPOHYPO--
thyroidismthyroidism
FOLLOWFOLLOW--UPUPwarrantedwarranted
A. BURGOS A. BURGOS MM
CardioCardio --
vascularvascular Involvment Involvment ofof
HYPOHYPO - - THYROIDISMTHYROIDISM
A. BURGOS A. BURGOS MM
N = 25862N = 25862Colorado StudyColorado Study
Canaris et al., Canaris et al.,
Arch Intern Med 2000Arch Intern Med 2000
CholesterolCholesterolMedian values
P < 0.001P < 0.001
150
180
210
240
270
< 1 1 – 4.9 5 – 9.9 > 10 mU / L
mg / dl
TSHTSH
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO
Es una alteración bioquímica en que la TSH se encuentra elevada y las hormonas tiroideas T3 y T4 dentro de la normalidad. (TSH: entre 5 y 10uU/L).
El término subclínico implica ausencia de síntomas, pero en realidad esto no es así en la mayoría de los casos, numerosos estudios han evidenciado que las personas afectadas sufren una serie de síntomas similares al de un hipotiroidismo clínico.
DEFINICIÓN:
A. BURGOS A. BURGOS MM
PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA
CondiciónCondición Prevalencia en Prevalencia en población población adulta, %adulta, %
HipotiroidismoHipotiroidismo
Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo subclínico (ligero)*(ligero)*
HipertiroidismoHipertiroidismo
Hipertiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínico (ligero)**(ligero)**
22
5-175-17
0.20.2
0.1 – 6.00.1 – 6.0
•*TSH sérica elevada con T4 libre normal.*TSH sérica elevada con T4 libre normal.•**TSH sérica <0.1mIU/L con T4 libre y T3 **TSH sérica <0.1mIU/L con T4 libre y T3 normales.normales.
American Thyroid Association.Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction
Ladenson et al. Arch Intern Med. 2000; 160: 1573 – 1575.
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO PrevalenciaPrevalencia
(Woeber Arch Int Med 1997,157:1065-68)
A. BURGOS A. BURGOS MM
PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN LA POBLACIÓN POR
MENOPAUSIAEdadEdad TSH TSH
normanormall
TSH TSH elevadelevad
aa
nn %% nn %%<40 años<40 años
40 a 44.9 años40 a 44.9 años
45 a 49.9 años45 a 49.9 años
50 a 54.9 años50 a 54.9 años
55 o más años55 o más años
TotalTotal
2727
6969
113113
109109
1010
328328
79.479.4
90.890.8
66.966.9
72.272.2
58.858.8
73.473.4
77
77
5656
4242
77
119119
20.620.6
9.29.2
33.133.1
27.827.8
41.241.2
26.626.6German Barón Castañeda MDHospital Universitario de la Samaritana
A. BURGOS A. BURGOS MM
Perfil lipídicoPerfil lipídico TSH TSH normalnormal
TSH TSH elevaeleva
dadann %% nn %%
Colesterol total Colesterol total >200mg/día>200mg/día
205205 45.945.9 8888 73.73.99
HDL < 35MG/dLHDL < 35MG/dL 2626 5.85.8 77 5.95.9
Trigliceridos > 180 Trigliceridos > 180 mg/dL mg/dL
8383 18.618.6 3737 31.31.11
PERFIL LIPIDICO ALTERADO EN MUJERES CON HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
German Barón Castañeda MDHospital Universitario de la Samaritana
A. BURGOS A. BURGOS MM
25
20
15
10
5
0
18 25 35 45 55 65 75
Prevalence of thyroid failure by age 1
Age (years)
Women
Men
1 GJ Canaris, et al. Arch Intem Med. 2000: 160:526-534
Perc
en
t w
ith
ele
vate
d
TS
H
•The incidence of thyroid disease increases with age.
• For all age groups, thyroid disease is more common in women than men.
A. BURGOS A. BURGOS MM
CAUSAS DE CAUSAS DE HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO
B. AdultosB. Adultos
1. Tiroiditis de Hashimoto.1. Tiroiditis de Hashimoto.2. Tiroiditis linfocitaria tras un hipertiroidismo transitorio.2. Tiroiditis linfocitaria tras un hipertiroidismo transitorio.3. Ablación del tiroides.3. Ablación del tiroides. a. Cirugía.a. Cirugía. b. Tras un tratamiento del hipertiroidismo con b. Tras un tratamiento del hipertiroidismo con 131131ll c. Irradiación de neoplasias cervicales.c. Irradiación de neoplasias cervicales.4. Insuficiencia adenohipofisaria o enfermedad 4. Insuficiencia adenohipofisaria o enfermedad
hipotalámica.hipotalámica.5. Fármacos:5. Fármacos: a. Yodo, inorgánico u orgánico (p. eje. Amiodarona).a. Yodo, inorgánico u orgánico (p. eje. Amiodarona). b. Antitiroideos: tionamidas (propiltiouracilo, b. Antitiroideos: tionamidas (propiltiouracilo,
metimazol), perclorato potásico, tiocianato.metimazol), perclorato potásico, tiocianato. c. Litio.c. Litio.
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOHIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
OBJETIVO:OBJETIVO:
1)1) Evitar progresión a hipotiroidismo clínicoEvitar progresión a hipotiroidismo clínico 7,8 - 17,8 % progresan (5,5 % de remisión espontánea en 1 7,8 - 17,8 % progresan (5,5 % de remisión espontánea en 1
a)a) ♀♀ con Ac + con Ac + riesgo anual = 4,3 % * riesgo anual = 4,3 % * Los pacientes mujeres con TSH > 10mU/L anticuerpos Los pacientes mujeres con TSH > 10mU/L anticuerpos
antitiroperoxidasa y edad avanzada tuvieron mayor antitiroperoxidasa y edad avanzada tuvieron mayor progresión.progresión.
2)2) Efectos sobre lípidos séricos y pesoEfectos sobre lípidos séricos y peso Colesterol total HDL, LDL (no significativo)Colesterol total HDL, LDL (no significativo) Eventos cardiovasculares no significativoEventos cardiovasculares no significativo El incremento del peso no es significativo (2 a 4 kilos)El incremento del peso no es significativo (2 a 4 kilos)
3)3) Síntomas, humor y trastornos cognitivosSíntomas, humor y trastornos cognitivos Ansiedad y depresiónAnsiedad y depresión Trastornos memoria y cognitivosTrastornos memoria y cognitivos Estudio Whickham
A. BURGOS A. BURGOS MM
FACTORES DE RIESGO PARA EL FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE HIPOTIROIDISMO DESARROLLO DE HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICOSUBCLINICO
Hipertiroidismo tratadoHipertiroidismo tratado Irradiación de cuelloIrradiación de cuello Diabetes tipo 1 y otras Diabetes tipo 1 y otras
enfermedades autoinmunesenfermedades autoinmunes Tratamiento con amiodarona, litio o Tratamiento con amiodarona, litio o
interferón alfa.interferón alfa. Mujeres mayores de 50 años peri ó Mujeres mayores de 50 años peri ó
postmenopáusicas.postmenopáusicas.
A. BURGOS A. BURGOS MM
PRUEBAS PRUEBAS DIAGNOSTICASDIAGNOSTICAS
Los exámenes de función tiroidea son:Los exámenes de función tiroidea son: TSH, T3, T4TSH, T3, T4 T3 libre, T4 libreT3 libre, T4 libre Anticuerpos antimicrosomalesAnticuerpos antimicrosomales Anticuerpos antitiroglobulinaAnticuerpos antitiroglobulina
Los métodos de imágenes con la Los métodos de imágenes con la gammagrafía tiroidea, captación de gammagrafía tiroidea, captación de yodo, ecografía tiroidea solo están yodo, ecografía tiroidea solo están indicados en caso de la presencia de indicados en caso de la presencia de Bocio ó nódulos dentro de la tiroides.Bocio ó nódulos dentro de la tiroides.
A. BURGOS A. BURGOS MM
DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMODIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO
Suele definirse TSH aumentada entre 5 y 10 mu/l Suele definirse TSH aumentada entre 5 y 10 mu/l
con T3 y T4 normalcon T3 y T4 normal
TSH (quimioluminisencia de cuarta generación), TSH (quimioluminisencia de cuarta generación), valor valor
normal 0.4 a 4.0 mu/lnormal 0.4 a 4.0 mu/l
T4 total: 4 – 12T4 total: 4 – 12
T3 total: 75 – 195 T3 total: 75 – 195
T4 libre: 0,8 – 2.7T4 libre: 0,8 – 2.7
A. BURGOS A. BURGOS MM
Los anticuerpos pueden estar positivos en Los anticuerpos pueden estar positivos en el hipotiroidismo primario de origen el hipotiroidismo primario de origen autoinmune.autoinmune.
Algunos endocrinólogo deciden tratarla: Algunos endocrinólogo deciden tratarla: más aún cuando existe: más aún cuando existe: hipercolesterolemia, obesidad y depresión, hipercolesterolemia, obesidad y depresión, ya que el tratamiento genera sensación de ya que el tratamiento genera sensación de bienestar.bienestar.
El paciente no tratado debe ser controlado El paciente no tratado debe ser controlado cada 4 a 6 meses con TSH T3 y T4.cada 4 a 6 meses con TSH T3 y T4.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
A. BURGOS A. BURGOS MM
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
American College of PhysiciansAmerican College of Physicians: : recomienda que las mujeres mayores de 50 recomienda que las mujeres mayores de 50 años, con uno o mas síntomas sugestivos de años, con uno o mas síntomas sugestivos de disfunción tiroidea deben ser estudiadas con disfunción tiroidea deben ser estudiadas con dosajes de TSH, y si ésta está en valores dosajes de TSH, y si ésta está en valores anormales, se debe solicitar T4 libre.anormales, se debe solicitar T4 libre.
La American Academy of Familiy La American Academy of Familiy Physicians:Physicians: recomienda que la función recomienda que la función tiroidea sea evaluada periódicamente en todas tiroidea sea evaluada periódicamente en todas las mujeres ancianaslas mujeres ancianas
A. BURGOS A. BURGOS MM
American Association of Clinical American Association of Clinical EndocrinologistsEndocrinologists recomiendan: recomiendan: practicar en mujeres de avanzada edad.practicar en mujeres de avanzada edad.
La Canadian Task Force recomiendaLa Canadian Task Force recomienda dentro del examen periódico de salud dentro del examen periódico de salud de mujeres peri ó postmenopáusicas, el de mujeres peri ó postmenopáusicas, el médico debe tener un alto indice de médico debe tener un alto indice de sospecha para enfermedades tiroideas.sospecha para enfermedades tiroideas.
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Se debe comenzar con 25 mcg de Se debe comenzar con 25 mcg de
Levotiroxina Sódica.Levotiroxina Sódica. Controlar TSH y T4 Libre en 6 semanas.Controlar TSH y T4 Libre en 6 semanas. Si el valor de TSH está en valores Si el valor de TSH está en valores
normales, es decir, entre 0.4 – 4.0 se normales, es decir, entre 0.4 – 4.0 se mantiene la dosis.mantiene la dosis.
Si el valor no llega a 4.0 se aumenta 25 Si el valor no llega a 4.0 se aumenta 25 mcg de Levotiroxina Sódica más y se mcg de Levotiroxina Sódica más y se vuelve a controlar en 6 semanas.vuelve a controlar en 6 semanas.
A. BURGOS A. BURGOS MM
LEVOTIROXINA SODICA LEVOTIROXINA SODICA sus presentaciones son:sus presentaciones son:
25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 mcg.25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 mcg.
mcg.mcg.
¿CON QUÉ CONTAMOS?
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO
Es una alteración bioquímica en que la TSH se encuentra disminuida y las hormonas tiroideas T3 y T4 dentro de la normalidad.
El término Subclínico implica ausencia de síntomas, pero en realidad esto no es así en la mayoría de los casos, numerosos estudios han evidenciado que las personas afectadas sufren una serie de síntomas similares al de un hipertiroidismo clínico.
DEFINICIÓN:
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO
Suele definirse TSH disminuida con T3 Suele definirse TSH disminuida con T3 y T4 y T4
normalnormal TSH (quimioluminisencia de cuarta generación), TSH (quimioluminisencia de cuarta generación),
valor valor
normal 0.4 a 4.0 mu/lnormal 0.4 a 4.0 mu/l
T4 total: 4 – 12T4 total: 4 – 12
T3 total: 75 – 195 T3 total: 75 – 195
T4 libre: 0,8 – 2.7T4 libre: 0,8 – 2.7
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO
Circunstancias en las que se pueda Circunstancias en las que se pueda sospechar: sospechar: Arritmias (Fibrilación auricular, Taquicardia Arritmias (Fibrilación auricular, Taquicardia
Sinusal)Sinusal) Perdida de peso sin causa aparentePerdida de peso sin causa aparente Síndromes ansiososSíndromes ansiosos Temblor fino de extremidades Temblor fino de extremidades InsomnioInsomnio Alopecia, HiperhidrosisAlopecia, Hiperhidrosis Osteoporosis u Osteopenia Osteoporosis u Osteopenia
A. BURGOS A. BURGOS MM
HIPERTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOSUBCLINICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO METIMAZOLMETIMAZOL 5 mg 1 tableta al día 5 mg 1 tableta al día
Controlar en 2 meses con: Controlar en 2 meses con: TSH, T4LTSH, T4L GOT, GPTGOT, GPT HEMOGRAMAHEMOGRAMA
Si no se logra TSH normal se aumenta a 2 Si no se logra TSH normal se aumenta a 2 tabletas y se vuelve a controlar en 2 meses. tabletas y se vuelve a controlar en 2 meses.
A. BURGOS A. BURGOS MM
““Mucha gente cree que el Mucha gente cree que el envejecimiento por si solo es envejecimiento por si solo es responsable de toda suerte de responsable de toda suerte de síntomas y signos”. síntomas y signos”.
Lloyds WH y Goldberg IJL, Lloyds WH y Goldberg IJL, 19611961
A. BURGOS A. BURGOS MM