MEDIDAS GERAIS O objetivo fundamental é o balanço

negativo de sódio Bed rest - estudos não suportam esta teoria Restrição dietética de Na e diuréticos

TRATAMENTO

Restrição rigorosa de Na mobiliza a ascite na HP Balanço negativo de Na leva a perda de fluido e

peso-não a restrição hídrica Restrição a 2000 mg/d (88 mmol/d) – 2 colheres

de chá rasa. Excreção urinária de Na deve ser > 78 mmol/d.

(urina de 24 hs x amostra isolada) ->97% acurácia.

Restrição ajuda a reduzir a dose do diurético, redução mais rápida da ascite e leva a menor tempo de internação

Restrição de Na

Entretanto,restrição Na é efetiva em apenas 10% a 15% dos pacientes

Adesão do paciente em realizar restrição Restrição hídrica não tem papel nos casos

de ascite não complicada sendo recomendada apenas para os casos que o Na <130mEq/L.

Restrição de Na

Medidas adicionais: Abstinência alcólica,acompanhamento nutricional

Diuréticos: Pacientes com ascite grau 1:restrição Na

sem uso de diuréticos Pacientes com ascite grau 2 ou 3:diuréticos

Terapia Específica

Espironolactona é o diurético de escolha Ação antogonista de aldosterona agindo nos

tubulos distais aumentando a excreção de Na e conservando K

Mais eficaz que furosemida como agente único em estudos

Entretanto ,só é usado como unica medicação em casos de ascite pouco volumosa

Diuréticos

Furosemida,diurético de alça que causa diurese e natriurese importante

Usada junto com espironolactona Hiponatremia,hipocalemia,IRA pré-renal

Diuréticos

Furosemida 40 mg e espironolactona 100 mg diario é geralmente a dose inicial

Leva de 3 a 5 dias para o efeito máximo Podem ser aumentados até a dose máxima

de 400/160mg por dia Restrição Na sempre implementada junto

Diuréticos

Após resolução da ascite,perda de peso máxima de 0.5kg é a meta

90% dos pacientes tem sucesso em melhorar a ascite a um nível aceitável com a combinação de diuréticos e restrição Na

Cr>2 e Na<120 indicam descontinuação da terapia

Amiloride é uma opção,menos eficaz e mais cara,alternativa a espironolactona

Diuréticos

Alívio dos sintomas causados pela tensão abdominal

Segurança para retirar até 5 L sem infusão de colóide pós-procedimento

Administrar albumina EV (8 g/L de ascite removido)

Paracentese de grande volume+albumina foi mais efetiva e associada a menor complicação e menor tempo de internação que uso de diuréticos

Paracentese total é tão segura quanto paracentese seriada

Paracentese terapêutica

Complicação da paracentese volumosa é desenvolvimento de disfunção circulatória pós-paracentese caracterizada por vasodilatação,hiponatremia,ativação de hormônios retentores de Na e azotemia

Paracentese terapêutica

Este procedimento descomprime a veia porta provendo um canal de baixa resistência entre a porção intrahepática da veia porta e a veia hepática

Aumenta o retorno venoso ao coração melhorando o volume circulatório

Melhora da perfusão renal e diminui a reabsorção tubular de Na levando a natriurese

Entretanto , esses benefícios são suplantados pela incidência de encefalopatia hepática

TIPS não reduz hospitalização e não modifica sobrevida O resultado após TIPS depende do MELD Candidato ideal para TIPS é aquele com relativa função

hepática e renal preservada e sem encefalopatia

Transjugular intrahepatic portosystemic shunts

Usado para ascite refratária Aumenta volume central e induz diurese Tão efetivo quanto paracentese volumosa

repetida,mas não melhora sobrevida Uso decaiu após verificar o aumento de

complicações como CIV , infecção e oclusão de subclávia e cava superior.

Shunt Peritôneo-venoso

Paracentese seguida de restrição de Na e uso de diuréticos.

Esse procedimento é efetivo na maioria dos pacientes ,porém alguns pacientes progridem para ascite refratária

Apenas tranplante hepático garante sobrevida em longo prazo

Manejo da ascite não-complicada

Ascite que não responde a dose máxima de diuréticos

Está associado com aumento da vasodilatação sistêmica e ativação dos mecanismos de retenção de Na e Água

Diminuição da perfusão renal diminui efeito das drogas no rim e causa a resitência

Manejo da ascite refratária

Paracentese volumosa de repetição e TIPS são os principais medidas para ascite refratária

Embora aliviem sintoma momentaneamente,estão associados a recorrência e não melhoram sobrevida

Paracentese de repetição está associada a malnutrição,perda proteica,aumento hospitalização e oneração de serviço.Entretanto,tem relativamente um custo baixo

TIPS é superior no controle a longo prazo da ascite. É menos custo-efetiva que a paracentese. Idealmente,TIPS serviria como uma ponte até transplante

Manejo da ascite refratária

Hiponatremia ocorre em 50% dos pacientes com cirrose e está associada a aumento da mortalidade

Geralmente é manejada com restrição de volume

Manejo da ascite refratária

Sempre deve ser considerada como diagnóstico diferencial em paciente com cirrose e dor abdominal,febre,alteração estado mental,HAD varicosa ou azotemia

Dx por paracentese e tratamento com cefaloporina de 3ª geração

5 dias é tão efetivo quanto 10 nos casos não complicados Tratamento é mudado para quinolona oral após 3-5 dias

de ATB EV PBE recorre frequentemente e profilaxia 2ª com

quinolona oral é efetiva em prevenir Profilaxia 1ª deve ser considerada nos casos de ascite

com pouca proteina e disfunção hepática grave

PBE