Tratamento das Tratamento das ...bkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/CNAP2012_D19_Monica_Corso.pdf · • Jean AthanaseSicard–1922 –broncografia ; • LynneReid, Thorax, 1950

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1

Tratamento das Tratamento das bronquectasiasbronquectasias não não fibrocísticasfibrocísticas

Onde estamos, para onde iremos?Onde estamos, para onde iremos?

Mônica Corso Pereira

HC-Unicamp

PUC-Campinas

De onde viemos?...

• René Théophile Hyacinthe Laënnec – começoséculo 19 – primeira descrição da “doença”

• Jean Athanase Sicard – 1922 – broncografia;

• Lynne Reid , Thorax, 1950 –Reduction in

bronchial subdivision in bronchiectasis.

• Década de 80 do século passado – introduçãoda tomografia de alta resolução como método de avaliação do tórax.

Alan F. Barker. N Engl J Med 2002; 346:1383-1393

Chamada de doença orfã

(Barker)

Introdução dos antibióticos

1940

Prevalência da doença e

mortalidade altas –pacientes morriam com menos de 40

anos

Tuberculose;Processos

supurativos infecciosos

Medicina preventiva -imunizações

Pouca atenção científica

(e comercial)

1988 > 2000

Tb, Sida, Transplantes,

imunossupressores

Ainda faltam dados sobre a prevalência

Envelhecimento da população + acesso

a diagnóstico e tratamento

TCAR)

Prevalência é maior do que se imaginava...

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Como anda o interesse atualmente?

• Clinicaltrials.gov (NIH)

– Bronquectasias – 84 estudos

– Asma – 3.440

– DPOC – 1.478

– Pneumonia - 1167

– Hipertensão Pulmonar – 977

– Fibrose Cística - 503

Como anda o interesse atualmente?

– Bronquectasias – 84 estudos

30

149

73

22 1 1

15

Diagnóstico e evolução

Fisioterapia

Terapia inalatória/mucolítica/clearanceAntibioticoterapia inalatória

Transplante

Macrolideos

Atorvastatina

Antibioticoterapia sistêmica

BD/CE

Outros

Fisiopatogenia

↓Clearancemucociliar,

muco espesso,Alterações

imunológicas

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3

Fisiopatogenia

↓Clearancemucociliar,

muco espesso,Alterações

imunológicas

Redução do clearancemucociliar

Acúmulo de

secreções

Infecções bacterianas

agudas/crônicas (colonização)

Inflamação persistente

Lesão tecidual

Bronquectasias

FisiopatogeniaFisiopatogenia da da bronquectasiasbronquectasias

Redução do clearancemucociliar

Acúmulo de

secreções

Infecções bacterianas

agudas/crônicas (colonização)

Inflamação persistente

Lesão tecidual

Bronquectasias

FisiopatogeniaFisiopatogenia da da bronquectasiasbronquectasias

Drogas anti-

inflamatórias

Antibióticos

Melhorar

clearance

Mucoliticos

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Objetivos do tratamento

Alívio dos sintomas

Tratar e prevenir exacerbações

Postergar a evolução para Insuficiência respiratória crônica

Preservar a função pulmonar

Melhorar a qualidade de vida

Aumentar a sobrevida

AntibióticosAntibióticos

Infecção Aguda

Exacerbação infecciosa

Infecção Crônica

Colonização bacteriana

Manejando a exacerbação

• Sempre colher cultura do escarro antes de iniciar antibióticos.

– Escarro espontâneo

– Técnica não invasiva, simples e eficaz para isolar patógenos do TRI

– Pode ser usado em crianças

• Antibioticoterapia empírica

BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax Julho2010, Julho2010, volvol 6565

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Qual antibiótico?Qual antibiótico?FrequênciaFrequência dos microorganismosdos microorganismos

NicotraNicotra 1995. 1995. ChestChest 108:955108:955––Pasteur 2000.Pasteur 2000. AJRCCM 162:1277AJRCCM 162:1277--King 2007.King 2007. RespirRespir MedMed 101:1633101:1633––


Ausência de bacteriologia prévia

↓

Amoxacilina 500 mg vo 3x/d [B] *

Claritromicina 500 mg 2x/d por 14 dias [C]

Ciprofloxacina (pacientes colonizados)

• Falha terapêutica → nova cultura


• Antibioticoterapia endovenosa

– Pacientes muito graves

– Falha com medicação por via oral por identificação de germes resisitentes (Pseudomonas aeruginosa) [C]


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Manejando a exacerbaçãoAssociação de antibióticos?

• Em geral não é necessária

•• PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa

– Sensível ao cipro – monoterapia (VO) [B][B]

– Considerar associação de 2 antibióticos se houvercepas resistentes ou se – o médcio suspeitar queserão necessários múltiplos ciclos de antibiótico [D][D]

•• StafiloStafilo MRMR

– Antibióticos específicos (2 orais ou um EV) [D][D]


Antibióticos na colonização bacteriana

É possível a erradicação bacteriana?

Com o tratamento em longo prazo:

Outros alvos → inflamação crônica, prevenção deexacerbações, prevenção do dano tissular, melhora do clearance mucociliar

Muitas questões não respondidas...

Qual via de administração? Qual antibiótico?Qual via de administração? Qual antibiótico?Por quanto tempo?Por quanto tempo?

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N Duração Antibióticos

MRC 1957 122 1 ano, 2x/sem Penicilina X tetraciclina X placebo

Cherniack 1959 67 ≥ 3 meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen

VO X placebo

Dowling 1959 89 ≥ 3 meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen

VO X placebo

Sobel 1962 90 Pelo menos 36 meses Tetra VO X pen VO X oleandomicina/pen

VO X placebo

Stockley 1984 15 14 dias (+14 dias) Amoxacilina 250 mg 3x/d

Currie 1990 38 32 semanas Amoxacilina 3g 2x/d X placebo

Rayner 1994 10 ≥ 3 meses Ciiprofloxacina (500-1500mg/d)

Tsang 1999 21 8 semanas Eritromicina 500mg 2x/d X placebo

Davies 2004 39 20± 10 meses Azitromicina longo prazo

Cymbala 2005 12 6 meses Azitromicina 500 mg 2x/semana

Qual via de administração? Qual antibiótico?Qual via de administração? Qual antibiótico?Por quanto tempo?Por quanto tempo?

Antibióticos por via oral influenciam o desfecho de longo prazo?

•• Devem ser considerados pacientes com mais de 3 Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano exacerbações / ano [C][C]

•• Devem ser evitadas altas doses de Devem ser evitadas altas doses de antibóticosantibóticos [C][C]

•• DeveDeve--se se utilizarutilizar a a bacteriologiabacteriologia do do escarroescarro comocomo guiaguia[D][D]

•• QuinolonasQuinolonas porpor longoslongos períodosperíodos devemdevem ser ser evitadasevitadas[C][C]

•• MacrolideosMacrolideos sãosão umauma opçãoopção, , nãonão apenasapenas pelospelosefeitosefeitos antibióticosantibióticos [C][C]

E os inalados, influenciam o desfecho de longo prazo?

•• Devem ser considerados pacientes com mais de 3 Devem ser considerados pacientes com mais de 3 exacerbações / ano exacerbações / ano [C][C]

•• DeveDeve--se se utilizarutilizar a a bacteriologiabacteriologia do do escarroescarro comocomo guiaguia[C][C]

•• QualQual antibióticoantibiótico, doses, , doses, dispositivodispositivo? ? NecessáriosNecessáriosmaismais estudosestudos [C][C]

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TobramycinTobramycin Solution for Solution for InhalationInhalation ReducesReduces SputumSputumPseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa DensityDensity in in BronchiectasisBronchiectasis

Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48

N=37

N=37

Pacientes tratados com tobramicina

Semana 6 – ausência de Pseudomonas no escarro

em 35% deles

Mais efeitos colaterais

Função pulmonar semelhante entre os grupos

TobramicinaTobramicina inaladainalada

A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in Patients With Severe Bronchiectasis

ScheibergScheiberg 2005. Chest, 127;14202005. Chest, 127;1420--

��41 pacientes41 pacientes

��3 ciclos 3 ciclos -- 2 semanas com/2 semanas sem2 semanas com/2 semanas sem

��Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneiadispneia, , produção de secreção e produção de secreção e sibilânciasibilância))

��Melhora na qualidade de vida (SGHQ)Melhora na qualidade de vida (SGHQ)

��Erradicação (presumida) em 22% dos pacientesErradicação (presumida) em 22% dos pacientes

��10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos 10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos adversosadversos

Gentamicina por via Gentamicina por via inalatóriainalatória

•• GentamicinaGentamicina

–– 28 pacientes28 pacientes

–– 40 40 mgmg, 2x/dia, 2x/dia

–– Redução dos marcadores inflamatóriosRedução dos marcadores inflamatórios

–– Redução da hipersecreçãoRedução da hipersecreção

–– Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF, dessaturaçãodessaturação noturna, distância TC6)noturna, distância TC6)

Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024--2029. 2029.

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ColistinaColistina por via por via inalatóriainalatória

•• ColistinaColistina


–– 30 30 mgmg/d/d

–– Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVFMelhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF

–– Melhora da qualidade de vidaMelhora da qualidade de vida

–– Sem efeitos colaterais importantesSem efeitos colaterais importantes

SteinfortSteinfort 2007. Internal Medicine 37:4952007. Internal Medicine 37:495

Broncodilatadores são úteis?• Todos pacientes devem ser testados para

reversibilidade e tratados quando a resposta for positiva.[D]

• Até 40% respondem;

• Provavelmente a inflamação na parede das viasaéreas induz à HRB

• Beta 2 – efeito broncodilatador e estimula clearance mucociliar

• Anticolinérgico pode ser usado


Tratamento da inflamação

•• CorticoesteróidesCorticoesteróides

•• MacrolídeosMacrolídeos

•• AINHAINH

•• AntagonistaAntagonista de receptor de de receptor de leucotrienosleucotrienos

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Tratamento da inflamação

•• CorticoesteróidesCorticoesteróides

•• MacrolídeosMacrolídeos

•• AINHAINH

•• AntagonistaAntagonista de receptor de de receptor de leucotrienosleucotrienos

Existe um papel para os corticoesteróides?

FluticasonaFluticasona inalada inalada reduz marcadores reduz marcadores inflamatórios inflamatórios em pacientes com em pacientes com bronquectasiasbronquectasias

• 24 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado

• 4 semanas, fluticasona inalada

– ↓ densidade de leucócitos– ↓ IL-1 ↓ IL-8 ↓ LTB4

– ↓ número de exacerbações

–– Sem diferenças na espirometria ou Sem diferenças na espirometria ou efeitos adversosefeitos adversos

TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723--727 727

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FluticasonaFluticasona inalada por 12 mesesinalada por 12 meses

TsangTsang KW, KW, ThoraxThorax 2005;60:239e43.2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

FluticasonaFluticasona inalada por 12 mesesinalada por 12 meses

TsangTsang KW, KW, ThoraxThorax 2005;60:239e43.2005;60:239e43.

86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado12 meses, fluticasona inalada

• Não reduziu exacerbações

• Não melhorou função pulmonar

• Redução do volume do escarro, especialmente empacientes colonizados com Pseudomonas

Uso de CI em crianças e adultos com Uso de CI em crianças e adultos com bronquectasias nãobronquectasias não--FCFC

•• Desfechos procurados: Desfechos procurados:

–– Redução de gravidade e frequência de exacerbaçõesRedução de gravidade e frequência de exacerbações

–– Redução do declínio da função pulmonarRedução do declínio da função pulmonar

•• CI CI versusversus placebo ou nadaplacebo ou nada

–– 6 estudos, 303 pacientes6 estudos, 303 pacientes

–– Uso < 6 m, budesonida 2g/dUso < 6 m, budesonida 2g/d

Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção

Sem alteração em exacerbações

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• Corticoesteróides inalados:

– Não devem ser usados rotineiramente emcrianças com bronquectasias (exceto se houverasma) [D]

– Em adultos, evidências não suportam o uso de rotina (exceto para asma). [B]

Thorax 2010

MACROLÍDEOSMACROLÍDEOS

�� 8 semanas de baixas doses de eritro (N=11)(500mg 2x/d) 8 semanas de baixas doses de eritro (N=11)(500mg 2x/d) versus placebo (N=10) versus placebo (N=10)

�� Melhora no VEF1, na CVF e no volume de secreção em 24hMelhora no VEF1, na CVF e no volume de secreção em 24h

�� Sem melhora microbiológica, nos leucócitos, ILSem melhora microbiológica, nos leucócitos, IL--1 alfa e IL1 alfa e IL--8, 8, TNF, leucotrieno B4TNF, leucotrieno B4

Tsang et al, Respir J 1999; 13:361-364

A pilot study of lowA pilot study of low--dose erythromycin in dose erythromycin in bronchiectasisbronchiectasis

•• AzitromicinaAzitromicina 2x/sem por 6 2x/sem por 6 mesesmeses

•• 12 pacientes12 pacientes

•• Redução das exacerbações (5 Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019)X 16, p= 0,019)

•• Redução no volume de Redução no volume de secreçãosecreção

•• Melhora subjetiva na Melhora subjetiva na qualidade de vidaqualidade de vida

Cymbala etet alal, , Treat RespirMed. 2005;4(2):117


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•• AzitromicinaAzitromicina 2x/sem por 6 2x/sem por 6 mesesmeses


•• Redução das exacerbações (5 Redução das exacerbações (5 X 16, p= 0,019)X 16, p= 0,019)

•• Redução no volume de Redução no volume de secreçãosecreção

•• Melhora subjetiva na Melhora subjetiva na qualidade de vidaqualidade de vida

•• Estudo retrospectivoEstudo retrospectivo


•• AzitroAzitro 500mg 3x/sem500mg 3x/sem

•• Redução nas Redução nas exacerbaçõesexacerbações

•• Melhora no VEF1Melhora no VEF1

Cymbala etet alal, , Treat RespirMed. 2005;4(2):117

Anwar et al, Respir Med 2008. 102:1494


Melhorar a limpeza das vias aéreas

• Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos

• Faltam estudos robustos nos pacientes com BCT não FC

• Adesão do paciente é fundamental

Melhorar a limpeza das vias aéreasFisioterapia torácica

Ciclo respiratório ativoOscilação torácica expiratóriaEquipamentos com pressão +

Drenagem posturalFlutterUmidificação do ar inspirado

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Fisioterapia respiratória

• Avaliação da qualidade

de vida com técnicas de

higiene respiratória

• Tratamentoambulatorial de 53 pacientes

• Após 4 semanas, melhora significativa datosse e qualidade de vida

• Estudo randomisado cruzado de 3 meses

• 20 pacientes

• Sessões 2x/d

• Melhora da tosse, da qualidade de vida, aumento da quantidade de secreção diária, da capacidade de exercício

• Sem alterações significativas na microbiologia do escarro ou na função pulmonar

Respir Med.2008 ;102:1140-4 Murray MPEur Respir J.2009;34:1086-

Tosse

Tosse só é efetiva na retirada de secreções do trato respiratório da sexta geração de brônquios para cima

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Melhorando a limpeza das vias aéreas

...para além da fisioterapia...

• Hidratação

– Oral

– Solução nebulizada

• Acetilcisteína

• Rh DNAse

• Manitol

Solução nebulizada

• Soro fisiológico (0,9%)

• Solução hipertônica

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Hidratação das secreçõesHidratação das secreções

•• Inalação com solução salina hipertônica (7%)Inalação com solução salina hipertônica (7%)


–– O acréscimo de solução hipertônica:O acréscimo de solução hipertônica:

•• Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)

•• Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005)Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005)

•• Tendência a reduzir a viscosidadeTendência a reduzir a viscosidade

•• Melhora discreta no VEF1 e CVFMelhora discreta no VEF1 e CVF

KelletKellet et al, et al, RespirRespir Med. 2005 Jan;99(1):27Med. 2005 Jan;99(1):27--31.31.

Hipersecreção e retenção de muco/secreções

• Mucolíticos

– Não há estudos em crianças

– Em adultos

• Redução da produção de muco

• Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das secreções

• Alterar as propriedades reológicas do muco

HidrataçãoHidratação das secreçõesdas secreções

•• Inalação com agentes osmóticos (manitol)Inalação com agentes osmóticos (manitol)•• 400 400 mgmg -- melhora o melhora o clearanceclearance mucociliarmucociliar

•• 14 pacientes, doses variadas 14 pacientes, doses variadas

•• Melhora Melhora clearanceclearance basal e após a tossebasal e após a tosse

•• Faltam estudos clínicos nesta populaçãoFaltam estudos clínicos nesta população

Wills P & Greenstone M.Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. CochraneDatabase Syst Rev 2006;(2):CD002996.

Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772

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DnaseDnase humana recombinantehumana recombinante

•• Ações comprovadamente benéficas em pacientes Ações comprovadamente benéficas em pacientes com FCcom FC

•• Estudos com pacientes com Estudos com pacientes com bronquectasiasbronquectasias não não fibrocísticasfibrocísticas mostraram efeitos adversos e poucos mostraram efeitos adversos e poucos benefícios comprovadosbenefícios comprovados

•• Não há recomendação para seu uso nestes Não há recomendação para seu uso nestes doentesdoentes

O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.

Vacinação• Não há estudos neste grupo de pacientes

• Recomendação é consensual

Reabilitação• Não há estudos neste grupo de pacientes

• Deve ser oferecida para todos pacientes com sintomas que afetem a vida diária [B]

• Treino da musculatura inspiratória parece trazer benefícios para manter efeito de treinamento

BTS guideline for nonBTS guideline for non--CF CF bronchiectasisbronchiectasis, , ThoraxThorax 20102010

Considerações finaisConsiderações finais

•• A doença bronquectásica ainda está A doença bronquectásica ainda está um pouco órfã, embora em situação um pouco órfã, embora em situação melhor que 20 anos atrás.melhor que 20 anos atrás.

•• Pela falta de estudos específicos a Pela falta de estudos específicos a opção muitas vezes é extrapolar opção muitas vezes é extrapolar experiências e conhecimentos experiências e conhecimentos adquiridos em situações semelhantesadquiridos em situações semelhantes

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Considerações finaisConsiderações finais

•• Com os conhecimentos atuais sobre a Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatogenia das alterações fisiopatogenia das alterações bronquectásicas, aliados à possibilidade de bronquectásicas, aliados à possibilidade de diagnosticar alterações tomográficas e diagnosticar alterações tomográficas e microbiológicas mais precocemente, microbiológicas mais precocemente, podemos interferir de fato na evolução podemos interferir de fato na evolução clínica e funcional e melhorar a qualidade de clínica e funcional e melhorar a qualidade de vida dos nosssos doentes. vida dos nosssos doentes.

•• Com os conhecimentos atuais sobre a Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatogenia das alterações fisiopatogenia das alterações bronquectásicas, aliados à possibilidade de bronquectásicas, aliados à possibilidade de diagnosticar alterações tomográficas e diagnosticar alterações tomográficas e microbiológicas mais precocemente, microbiológicas mais precocemente, podemos interferir de fato na evolução podemos interferir de fato na evolução clínica e funcional e melhorar a qualidade de clínica e funcional e melhorar a qualidade de vida dos nosssos doentes. vida dos nosssos doentes.

ObrigadaObrigada pelapela atençãoatenção!!

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