Tratamento de FeridasGesto de emergncia com risco de vida problemas O "ABC" da reanimao devem ser abordadas antes feridas so avaliados. Feridas abertas so dramticas e muitas vezes chamar a ateno do mdico de emergncia ou uma equipe de reanimao longe de mais com risco de vida ferimentos. raro que o sangramento do mesmo tecido grandes defeitos imediatamente impacto de sobrevivncia do paciente. Proteger as vias areas, garantir uma ventilao adequada, e estabilizar a presso arterial antes de avaliar as feridas.

Hemostasia Presso direta O mtodo mais simples e mais comum utilizado para alcanar hemostasia a presso direta. Um curativo volumoso envolvido firmemente com uma bandagem elstica normalmente ir parar venoso, capilar e hemorragia arteriolar. Sangramento arterial pode mais ser temporariamente interrompida com este mtodo, embora artrias maiores podem precisar de reparao vascular ou ligadura de sutura. Ligadura de sutura A deciso de ligadura de uma artria deve ser feita com cautela, qualquer incerteza quanto ao impacto sobre a perfuso tecidual distal deve pedir a consulta do especialista cirrgico adequado. Leses extremidade proximal arterial de emergncia requerem consulta de cirurgia vascular. Ligadura subordinao ou sutura simples indicado para a maioria dos navios com mais de 2 mm (1 / 16 in) de dimetro externo. Para evitar trauma tecidual excessiva, deve-se precisamente identificar e prender o final navio antes de ligadura. Artrias cortadas geralmente exigem apenas simples amarrar. Veias, no entanto, no segure ligaduras bem, e ligadura de sutura prefervel. Ligadura da sutura pode ser realizada, passando a agulha de sutura por meio de uma poro da parede do vaso e, em seguida, circunferencialmente amarrar o navio. Este mtodo evita o deslizamento da ligadura. Ateno: No ligadura de artrias e veias em massa, porque isso pode predispor formao de fstula arteriovenosa. Suturas absorvveis so preferveis para amarrar a ligadura e sutura na ferida aguda. Sintticos suturas absorvveis (cido poligliclico [Dexon] e poliglactina [Vicryl]) so vantajosos por causa de sua baixa reatividade e coeficientes de atrito elevado. Categute cromado tambm satisfatria.

Torniquetes Torniquetes manguito pode ser usado para hemostasia temporria durante a explorao da ferida e reparo, mas no so recomendados para perodos durante os 20-40 minutos. Inflar o manguito de presso na extremidade proximal ferida at hemostasia alcanada. Tome especial cuidado para remover torniquetes aps 15-20 minutos e antes de o procedimento for concludo para verificar se h sangramento residual. Um torniquete, inadvertidamente, deixado no local pode causar danos permanentes isqumica ao membro. Epinefrina-Contendo Anestsicos Epinefrina contendo anestsicos locais como lidocana ou bupivacana so comumente usados para controlar o sangramento antes da ferida reparo. Isto pode ser particularmente til em reas altamente vascular, como o couro cabeludo, onde o sangramento pode ser difcil de controlar. Agentes anestsicos contendo adrenalina provavelmente no deve ser usado em dedo, reparar nariz dedo do p, ou pnis (mnemnico "mangueira, nariz, dedos, mos e dos ps"), ou em mal flaps tecido vascular, devido ao potencial raro para isquemia tecidual irreversvel. Eletrocautrio Mono-e cirrgicos unidades eletrocautrio bipolar causa hemostasia atravs da coagulao trmica de sangue e tecido. O dano tecidual diminui o apelo desta tcnica. Descartveis manuais unidades eletrocautrio tambm esto disponveis. Bleeding Wounds Scalp Raramente, sangramento de uma ferida no couro cabeludo no pode ser parado usando presso direta ou por infiltrao de epinefrina contendo agentes anestsicos. Isto particularmente verdadeiro quando macerao dos tecidos ocorreu devido a trauma. Neste caso, pode ser necessrio colocar mais profundo 2-0 ou 3-0 suturas absorvveis, aps limpeza da ferida para fechar o defeito do tecido e colocar um curativo compressivo externo. Se um hematoma formas significativas, pode ser necessrio reexplore a ferida e colocar um dreno externo. Cauterizao qumica Nitrato de prata e outras substncias custicas alcanar hemostasia atravs da coagulao do tecido mas no so recomendados para hemostasia da ferida

por causa da quantidade de necrose tecidual que produzem. Foras militares americanas esto testando novas formas de p e gel pr-coagulantes adesiva. Alguns destes gerar altas temperaturas devido a uma reao qumica exotrmica, e relatrios de dano tecidual trmico pode limitar utilidade no setor civil. Histria Uma histria detalhada e minuciosa fundamental para avaliar a extenso da leso e para a organizao da ferida apropriado. Trs perguntas bsicas so usados para reconstruir a histria da leso. Quando que o ferimento ocorreu? O tempo de leso importante para determinar o intervalo entre a leso eo tratamento. Leses mais civis conter menos de 105 bactrias por grama de tecido nas primeiras 6 horas e so, portanto, relativamente seguros para fechar. Reparo de feridas depois de 6 horas dependente de muitos fatores, incluindo a vascularizao da rea, o grau de contaminao, eo estado de sade do paciente. Quanto mais tempo a ferida est presente, o mais provvel uma infeco ir ocorrer aps o fechamento primrio. Como regra, a resistncia dos tecidos infeco diretamente proporcional ao suprimento de sangue. Laceraes faciais podem muitas vezes ser fechado com segurana 24 horas da leso, devido ao abundante suprimento de sangue nessa rea. Onde o ferimento ocorreu? Quais foram os possveis contaminantes associados com a leso? Contato com fezes, pus, saliva, ou no solo aumenta consideravelmente o risco de infeco e devem ser considerados ao decidir sobre tempo de encerramento. Como as leses ocorrem? O dano potencial para estruturas mais profundas pode ser estimada pela reviso do mecanismo da leso. Qualquer leso de alta velocidade de msseis tem o potencial de danificar estruturas mais profundas, e do trato ferida deve ser cuidadosamente avaliado. Leses Blunt pode esmagar tecidos e ossos fratura de base, deixando uma fratura exposta, sndrome de compartimento, ou rompimento arterial. Tipos de leses Laceraes Laceraes causar leso tecidual mnima e so relativamente resistentes infeco. Feridas puno Perfuraes podem ser infectados, especialmente se eles estiverem

contaminados ou se um corpo estranho est presente. As leses por estiramento As leses por estiramento pode produzir danos aos vasos sanguneos, nervos, ligamentos ou tendes, que no visvel superficialmente. Leses compresso ou esmagamento Leses de compresso ou esmagamento resultar na maior quantidade de necrose tecidual. Hemorragia nos tecidos moles comum, resultando em formao de equimose e hematoma. O tecido esmagado tem uma habilidade bastante prejudicada para curar e resistir infeco. Dependendo da localizao, estas leses esto em alto risco de desenvolver sndrome de compartimento. Mordidas Mordidas so fortemente contaminados e podem exigir o fechamento atrasado. Exame Complicaes decorrentes do tratamento de feridas so uma base comum para as alegaes de negligncia contra mdicos de emergncia. Inspeo deve ser realizada em um atendimento de emergncia ou de centro cirrgico, onde a iluminao adequada e equipamentos esto disponveis. Hemostasia da ferida deve ser alcanado para uma avaliao adequada das estruturas envolvidas e para descartar corpos estranhos. O tempo extra gasto na preparao do ambiente adequado para o exame da ferida muitas vezes diminui o tempo total do procedimento, facilitando o reparo. Tcnica estril e manuseio suave dos tecidos so obrigatrios para evitar a leso tecidual adicional ou contaminao. Se leses profundas no podem ser avaliados de forma adequada atravs do defeito de superfcie existentes, considerar a extenso da lacerao por uma inciso na pele alm das bordas da ferida com um bisturi. Obter exposio suficiente da ferida pode revelar leses do tendo, a penetrao cpsula articular, ou corpos estranhos. Avaliar Tipo e extenso da leso Na avaliao do tipo e extenso da leso, considere as seguintes perguntas: H perda de funo na parte lesada? So importantes estruturas subjacentes envolvidos, como nervos, vasos sanguneos principais, dutos, ligamentos, ossos ou articulaes? Qual o nvel de contaminao na ferida? So quaisquer corpos estranhos presentes? Qual a viabilidade das partes feridos? So todas as peas em falta? Avulso dos tecidos

A viabilidade de um flap avulso depende no s da vascularizao do retalho, mas no comprimento x relao de base, macerao do tecido envolvido, e vascularizao do tecido circundante. Um retalho de tecido muito mal macerada com uma base estreita, provavelmente, no sobreviver e deve ser extirpado, enquanto uma ponta, limpa curto na face quase certamente ir curar sem intercorrncias. Considere Localizao da Ferida Couro cabeludo O fornecimento de sangue para o couro cabeludo excelente e infeces de feridas raramente ocorrem. O mdico deve examinar as feridas no couro cabeludo com cuidado para garantir que a galea no est envolvido. Laceraes Galeal deve ser limpo e suturado com fio absorvvel para evitar a formao de hematoma subgaleal e infeco subseqente. Cara Ferimentos faciais podem ter efeitos dramticos sobre a aparncia de um paciente; todo esforo deve ser feito para minimizar cicatrizes e para evitar a perda de tecido. Debridamento de tecido facial raramente necessria e pode causar distoro de recursos como a cicatriz amadurecer. Tome especial cuidado com plpebra ouvido, e laceraes nasal. Mdicos de emergncia experimentaram manter um baixo limiar para consulta aos seus colegas sobre a cirurgia plstica facial complicado feridas. Pescoo Ferimentos profundos no pescoo freqentemente envolvem importantes estruturas subjacentes (Captulo 21). Estas reas anatmicas complexas no pode ser extensivamente debridados sem perda funcional ou cosmtica importante. Avaliao da ferida e reparao so muitas vezes o melhor feito na sala de cirurgia por um cirurgio maxilo-facial, otorrinolaringologia, ou geral. Trax e abdmen Feridas do trax e abdome devem ser avaliados para a comunicao possvel com uma cavidade do corpo, bem como leses de rgos internos (captulos 22 e 23). Extremidades Ferimentos nas mos representam uma proporo significativa de pacientes departamento de emergncia e requerem ateno especial. Perda da funo, at mesmo um dgito pode permanentemente prejudicar a capacidade de um paciente para realizar a sua vocao ou profisso. Perfuraes aparentemente menores pode ferir nervos, tendes, artrias e ou causar prejuzo significativo se no for diagnosticada durante a apresentao inicial. Realizar um exame completo neurovascular de cada leso na mo significativos, incluindo a funo

da mediana, ulnar, radial e nervos (motor, toque leve e de dois pontos discriminao); msculos intrnsecos da mo; extensores e tendes flexores profundo e superficial; artria radial e ulnar pulsos; enchimento capilar e pulsos flexores e extensores. Feridas na superfcie plantar do p so particularmente propensas a infeces. Depois de ferida profunda limpeza muitos mdicos de emergncia permitir que essas feridas para curar sem reparo primrio. Prepare-se para atendimento definitivo Aps avaliao inicial, cobrir a ferida com uma compressa estril at que a gesto definitiva, ou uma avaliao mais aprofundada pode ser realizada. Necessrio obter qualquer raios-X somente aps o ferimento foi protegido contra a possibilidade de contaminao adicional. Se um atraso considervel na avaliao definitiva e gesto est prevista, a ferida deve ser limpa, conservadoramente debridados, e temporariamente fechados ou cobertos. Feridas ou extensa menores envolvendo grandes estruturas so melhor avaliados e geridos na sala de cirurgia. Anestesia Exame Preliminar Realizar um exame sensorial e motora neurolgica cuidadosa antes de administrar anestsicos. Escolha do agente Anestsicos locais tm diferentes atributos em relao segurana, potncia, durao de ao e efeitos sobre o ambiente local da ferida (Tabela 28-1). A lidocana talvez o mais seguro anestsico local, porque as reaes alrgicas so raras. O grande problema com todos os anestsicos locais a absoro sistmica resultando em toxicidade para o sistema cardiovascular e nervoso central. Para um adulto, a dose mxima de segurana de lidocana a 1% sem adrenalina de 5 mg / kg (no ultrapassar 300 mg) e de lidocana a 1% com adrenalina, 7 mg / kg (no exceder 500 mg). Para as crianas, a segurana ea eficcia da lidocana e mepivacana so conhecidos; segurana da criana e eficcia de outras drogas na Tabela 28-1 no so conhecidos. Tabela 28-1. Medicamentos usados para anestesia local .* A anestesia tpica Anestesia tpica especialmente til na gesto de pequenas feridas em crianas que no toleram a infiltrao local. Uma soluo comumente utilizada combinao LET (lidocana, epinefrina e tetracana). TAC (tetracana, adrenalina, cocana) tem sido abandonada devido aos riscos de toxicidade sistmica e abuso potencial. Para aplicar a soluo, mergulhe uma gaze nele e

coloque a almofada diretamente sobre a ferida por 20 minutos. No use mais de membranas mucosas ou reas com o final de circulao arterial (dedos, nariz, pnis). A anestesia pode muitas vezes ser julgados pela aparncia de branqueamento no local do ferimento. Use a quantidade mnima de anestsico necessrio. A anestesia inalatria Anestesia inalatria com xido nitroso administrado por pessoal experiente pode ser um complemento til, especialmente para crianas. Infiltrao local Infiltrao de um agente anestsico local realizada suavemente perto da borda da ferida ou diretamente na ferida com uma agulha (No. 25-30) pequena (Figura 28-1). Dor associada com infiltrao local em parte devido ao alongamento de terminaes nervosas sensveis na derme e tambm podem ser em parte devido diferena de acidez de alguns anestsicos (o pH de preparaes comerciais de lidocana 5-7). Dor associada pode ser reduzido pelo uso de pequenas quantidades de solues mais concentradas anestsico e taxas mais lentas de infiltrao ou, no caso de lidocana, preparando-a como uma soluo tampo (9 mL de lidocana a 1%, para a qual 1 mL de soluo de bicarbonato de sdio, 44 mEq/50 mL, adicionado). Restringir a dose de anestsico para a menor quantidade que ir proporcionar anestesia adequada. Isto particularmente verdadeiro para laceraes faciais, onde a infiltrao distorce marcos importantes e faz combinao precisa das bordas da ferida difcil. Infiltrao de anestsico diretamente na ferida menos dolorosa, mas pode espalhar a infeco em feridas contaminadas.

Ver Grande Figura 28-1. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Injeo de anestsico local para o fechamento da ferida. (Reproduzido, com permisso, de Dunphy JE, Way LE [eds]:.. Diagnstico e Tratamento Cirrgico atual, edn 5 Lange, Los Altos, CA, 1981)

Injeo de uma pequena ppula pele e depois avanando devagar, parando para deixar cada incremento de tecido se anestesiado, um mtodo mais demorado, mas menos doloroso para o paciente. Anestesia Regional Anestesia regional (bloqueio do nervo sensorial em um local proximal ferida) tecnicamente mais exigente do que a anestesia local, mas fornece uma rea

maior anestsico e permite a explorao mais ampla e manipulao dos tecidos. Porque a anatomia local da ferida no seja distorcida por bloco regional, o alinhamento mais preciso das bordas da ferida possvel. Incio da anestesia uma funo do tipo de agente utilizado e quo prximos aos nervos que o agente injetado. A durao da anestesia pode ser prolongado com epinefrina, no entanto, a epinefrina no deve ser usado para blocos de nervo digital. Anestesia regional particularmente adequado para leses extremidade complicadas pela contaminao pesada ou em leses extensas que exigem tempos de funcionamento longo para reparao. Ele tambm usado em pacientes que no so bons candidatos para anestesia geral. Armadilhas de Anestesia Regional Armadilhas da anestesia regional incluem a dificuldade em colocar o prximo anestsico no nervo fornecendo sensoriais, perda de tempo valioso na espera para que entrem em vigor, e risco de danos permanentes ao nervo de infiltrao direta de anestsico no nervo. Blocos comuns Regional de Cirurgia da Mo Vrias tcnicas para blocos regionais em cirurgia da mo esto descritos abaixo. Seja qual for o mtodo utilizado, um profundo conhecimento de anatomia crucial. Evitar a deteco de hardwares parestesias. Tentativa de infiltrar o anestsico sem penetrar na bainha do nervo, porque isso pode ferir o nervo. Use a 25 - ou 27-gauge agulha; agulhas maiores pode causar leses nervosas significativas. Espere cerca de 10 minutos para o efeito anestsico total em blocos digitais e blocos de 20 minutos para o pulso. Bloco Digital A tcnica requer duas agulhas separadas com quatro injees de 1 mL de lidocana a 1% ao lado do feixe de nervos de todos os quatro nervos digitais. A agulha inserido pela primeira vez dorsalmente para bloquear o nervo dorsal digital e redirecionado sem remoo para o nervo volar eo anestsico injetado. O procedimento repetido no lado oposto do dgito. Bloqueio de Nervo Radial O nervo radial sensoriais surge debaixo do tendo braquiorradial (Figura 28-2) cerca de 6 cm (2 in) acima do tubrculo de Lister. Injetar cerca de 4 mL de lidocana em um de 2 cm ( in) banda larga 4 cm (19/16 in) acima do tubrculo de Lister.

Ver Grande Figura 28-2. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved'

Bloqueio do nervo radial, em que anestsico injetado em um de 2 cm ( in) banda larga 4 cm (19/16 in) proximal ao tubrculo de Lister no aspecto radial do antebrao. (Modificado e reproduzida, com permisso, de Newmeyer WL: Cuidados de Traumatismos da Mo Lea & Febiger, Philadelphia, 1979..)

Bloqueio de Nervo mediano O nervo mediano no pulso radial encontra-se apenas e profundo ao tendo palmar longo e do ligamento transverso do carpo (Figura 28-3). O palmar longo, quando presente, facilmente identificado por ter o paciente fazer um punho e flexionar o pulso. Inserir a agulha dorsalmente e distalmente entre o palmar longo e flexor radial, e injetar 4 mL. A lidocana pode ser ordenhadas no tnel do carpo para obter o efeito mximo de bloqueio.

Ver Grande Figura 28-3. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Bloqueio do nervo mediano. Injetar anestsico ao redor do nervo mediano apenas proximal ao pulso. O nervo localizado entre os tendes eo palmar longo e flexor radial. (Modificado e reproduzida, com permisso, de Newmeyer WL: Cuidados de Traumatismos da Mo Lea & Febiger, Philadelphia, 1979..)

Bloqueio de Nervo ulnar O nervo ulnar ea artria dorsal claro, apenas para o flexor ulnar do carpo no punho (Figura 28-4). Evitar a injeo inadvertida do anestsico na artria por aspirao como a agulha avanada. Injetar 2 mL no lado ulnar do flexor ulnar do carpo. Um adicional de 2 mL deve ser injetado no lado radial para alcanar um bloco total.

Ver Grande Figura 28-4. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Bloqueio do nervo ulnar. Injetar anestsico ao redor do nervo ulnar apenas proximal ao pulso de cada lado do flexor ulnar do carpo. (Modificado e reproduzida, com permisso, de Newmeyer WL: Cuidados de Traumatismos da Mo Lea & Febiger, Philadelphia, 1979..)

Blocos comuns Regional de Cirurgia Facial Bloqueio de Nervo infraorbital O forame infraorbital pode ser facilmente palpado ao longo da maxila anterior e mentiras ao longo de uma linha traada entre o aluno e do canino superior. Injetar cerca de 1-2 mL como a agulha avanada a partir de uma lateral para uma direo medial (Figura 28-5). Evite penetrao do nervo por tomando cuidado para no entrar no forame. Uma abordagem intra-oral tambm pode ser usado. Esperar por sintomas de dormncia do lbio superior. Bloqueio do nervo infraorbital proporciona anestesia da bochecha, lbio superior, e partes do nariz.

Ver Grande Figura 28-5. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Bloqueio do nervo infraorbital. Injeo intra-oral ou percutnea ao redor do forame infraorbital palpvel ir resultar em anestesia dentro da rea pontilhada.

Bloqueio de Nervo supra-orbital A sada do nervo supra-orbital da rbita facilmente identificado pela palpao da incisura supra-orbitria. Injetar um total de 1-2 mL de anestsico cerca de 0,5 cm (3 / 16) acima da borda orbital (Figura 28-6). Antecedncia a agulha de uma lateral para uma direo medial, e evitar penetrar o nervo. Se ambos os blocos supraorbital e infratroclear so necessrios, a ppula deve ser alargado medialmente em direo linha mdia. Bloco supra-orbital til para anestesiar a testa.

Ver Grande Figura 28-6. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Bloqueio do nervo supra-orbital. Injetar anestsico ligeiramente superior ao da crista orbital na incisura supra-orbital. rea mostra pontilhado de anestesia da injeo ipsilateral.

Limpeza e Desbridamento Depilao Feridas no couro cabeludo so difceis de debride e sutura, e os cabelos em uma ferida atua como um corpo estranho, retardando a cura e promover a infeco. Cabelo de barbear em torno das bordas da ferida facilita a gesto, mas convida infeco da ferida se o infundbulo do folculo piloso est lesionado. Contaminao pode ser minimizada pela clipping o cabelo 1-2 mm (1 / 16 in) acima do nvel da pele. Agentes depilatrios e lminas de barbear especiais equipados com lminas recessed tambm permitem a remoo segura de cabelo sem leso infundibular. Um mtodo de reparao de lacerao do couro cabeludo com o cabelo natural para amarrar bordas da ferida em conjunto tem sido descrita e parece no ter maior risco de infeco quando comparado ao reparo de sutura padro. Relatrios do cabelo espontaneamente desvinculao levaram alguns mdicos a colocar uma gota de adesivo de pele para o cabelo depois de amarrar. Ateno: A sobrancelha e clios cabelo nunca deve ser removido, j que a remoo destri marcos crticos e faz um alinhamento preciso de bordas da ferida difcil. Desalinhamentos podem causar corte ou passo-off deformidades na linha da testa. Tambm o cabelo da sobrancelha regrows lentamente, criando um problema cosmtico. A limpeza mecnica Como um adjuvante de desbridamento cirrgico, limpeza mecnica da ferida por irrigao ou limpeza bastante eficaz. Sabes e detergentes no devem ser usados na ferida aberta em conjunto com limpeza mecnica. Irrigao O mtodo mais confivel e bem testado de limpeza da ferida de emergncia de alta presso de irrigao com soluo salina normal. Presses de 7-11 lb/pol2 deve ser alcanada para remover mecanicamente as bactrias e restos de partculas. Inmeros dispositivos comerciais esto disponveis para alta presso de irrigao, mas a mais simples e menos dispendioso a irrigao seringa. A 35 - seringa ou 50 ml e uma agulha de calibre 19 ou blunt conectado a um reservatrio de fluido de irrigao por uma torneira de trs vias so adequadas. Salpico comerciais tambm esto disponveis, que atribuem a uma seringa e permitir a presso necessria ao fornecer a proteo a partir de fluidos corporais. Seringa de irrigao tem se mostrado mais eficaz na preveno da infeco da ferida do que nenhum de irrigao em tudo. Imerso em soluo salina feridas no remove as bactrias e pode permitir maior contaminao da ferida. O mtodo comumente usado para perfurar buracos na tampa de uma garrafa de

plstico litros de soluo salina e espremer o contedo na ferida no atingir a presso necessria para remover quantidades significativas de bactrias e no deve mais ser usado. Soro fisiolgico (ou soluo cristalide balanceada similares) injetado com fora perto da superfcie da ferida e perpendicular superfcie da pele. A quantidade de irrigadora utilizada depende do tamanho da ferida e na medida suspeita de contaminao. Esfregando mecnica Esponja Lavagem mecnica da superfcie da ferida geralmente melhor realizada com uma esponja muito porosa. Esponjas rotineiramente utilizados para o trabalho lavar as mos tambm. Pincis e esponjas de baixa porosidade diminuir a resistncia da ferida infeco. Escova "Tatuagem Abraso", na qual destroos incorporado na pele, requer lavagem vigorosa ou dermoabraso para remover detritos incorporado. Sabes e detergentes no devem ser usados. Limpeza de pele e feridas Limpar a ferida e pele ao redor para remover microflora transitria, detritos, sangue coagulado, e assim por diante. Soro fisiolgico Na maioria dos casos, basta lavar a ferida aberta com soro fisiolgico sob presso (ver acima) remove a maioria das bactrias de superfcie. Surfactante no inico O no-inico surfactante PLURONIC poliol F-68 foi mostrado para ser eficaz como um agente de limpeza da ferida, sem comprovadamente prejudicando a resistncia infeco ou cicatrizao de feridas. Perxido de Hidrognio A ao de espuma de perxido de hidrognio freqentemente usado para remover os restos de partculas e sangue coagulado recentemente de ferimentos. Uma soluo diluda de perxido de hidrognio muito til para remover sangue seco e os restos em torno das bordas da ferida. Perxido de hidrognio diludo provavelmente no deve ser usado diretamente em uma ferida devido ao risco de citotoxicidade. Sabes e Detergentes inicos

Sabes e detergentes inicos (por exemplo, pHisoHex) no deve ser usado para limpeza de feridas, porque eles so extremamente irritantes aos tecidos e aumentar o potencial de infeco se usados diretamente sobre a ferida. Eles podem ser usados para a limpeza de pele intacta ao redor da ferida, embora no tenham se mostrado superior ao sabonete comum ou outros agentes para este fim. Aps a aplicao, eles devem ser removidos por uma lavagem completa com gua. Desinfetantes pele e antimicrobianos O uso de 1% iodopovidona para irrigar feridas amplamente debatido. Iodo concentrado citotxico, mas a evidncia mista sobre o uso da soluo diluda para tratamento de feridas. Provavelmente, no h vantagem ou desvantagem significativa para diluir iodopovidona soluo em comparao com soro fisiolgico. Irrigao de feridas com solues de antibiticos tem sido associada com uma taxa ligeiramente reduzida de infeco da ferida, mas a um custo muito maior. Desbridamento Remover detritos acumulados e tecido desvitalizado pela exciso cirrgica e limpeza mecnica. Desbridamento cirrgico consiste na exciso de tecidos desvitalizados ou severamente contaminadas e reas irregulares que interferem com o fechamento da ferida. Use uma lmina de bisturi em ao inoxidvel para o desbridamento. Tecido facial s deve ser debridados pelo especialista cirrgico adequado. Exciso total da Ferida O mtodo mais simples de desbridamento a exciso total da ferida, criando uma rea cirrgica limpa. Ateno: A exciso total apropriado apenas para feridas que no envolvem estruturas especializadas (por exemplo, leses da parede abdominal e coxas). Desbridamento mais seletivo indicado para feridas na mo ou no rosto. Desbridamento seletiva Na maioria das situaes, melhor mecanicamente limpar a ferida e depois realizar o desbridamento seletivos de todo o tecido grosseiramente invivel. Sinais de necrose tecidual incluem cor cinza ou preta e de falta de sangramento quando o tecido incisada. Remova todas as partes invivel. Mutilado, bordas da ferida irregular implica grave leso tecidual local e deve ser fortemente desbridadas. Se parece que o desbridamento adequado impediria livre de tenso fechamento simples, consultar um cirurgio experiente para a gesto da ferida. Procedimentos de exciso na face, particularmente aqueles em estruturas especializadas, como a orelha ou o nariz, requerem uma abordagem conservadora. A rea facial tem uma fonte abundante de sangue que permite

que tecidos para sobreviver com pedculos surpreendentemente pequeno. Nestes casos, observao e tratamento expectante so garantidos. Obter consulta cirrgica antes de realizar qualquer debridamento de uma parte especializada. Fechamento da ferida Aps o ferimento foi examinado, anestesiados, limpos e debridados, e reexaminadas, o mdico deve decidir se vai fech-la. Fechamento primrio da ferida prefervel por causa de uma cicatrizao mais rpida, menos cicatrizes hemostasia, melhorou, e melhores resultados estticos e funcionais. Todos os corpos estranhos devem ser removidos para minimizar a chance de infeco. Contra-indicaes para Wound Closure Vrios fatores afetam o risco de infeco com o fechamento da ferida e determinar se o fechamento se justifica. Colonizao bacteriana pesados Um intervalo prolongado (mais de 6 horas) entre a leso e tentativa de fechamento pode ser uma contra-indicao para o fechamento da ferida. Em uma rea vascularizada generosamente como a face, o fechamento da ferida pode ser tentada at 24 horas aps a leso. Feridas contaminadas (por exemplo, mordidas) deve ser deixada em aberto. Infeco da ferida ativa no momento da visita departamento de emergncia contra-indica o fechamento da ferida. Principais defeitos do tecido Fechamento contra-indicada se a ferida no pode ser fechada sem tenso excessiva. Outros fatores que Encerramento contra-indicado se h corpos estranhos retidos, tecido desvitalizado, ou tecido com perfuso borderline. Fechamento primrio Os objetivos do fechamento primrio da ferida so (1) alinhamento preciso de peas de feridos a fim de facilitar uma rpida cicatrizao, o retorno da funo, e um bom resultado esttico e (2) evitar a leso tecidual (eletrocautrio, por exemplo, excessiva, estrangulamento suturas), formao de hematoma, e tenso da ferida. Encerramento atrasada Primria Feridas contaminadas, se devidamente debridados, ganhar resistncia infeco, se deixada em aberto. Aps 48-96 horas, estas feridas podem ento ser fechadas com essencialmente nenhuma perda no tempo de cicatrizao.

Considere atrasada fechamento primrio em caso de feridas contaminadas por fezes, pus, corpo estranho, saliva ou no caso de mordidas. Esmagar e exploso de ferimentos e leses por avulso so marcadamente suscetveis infeco e necrose e tambm devem ser considerados para o fechamento atrasado. Aps o desbridamento inicial, embalar suavemente a ferida com soro fisiolgico embebido de malha fina gaze. Isso deve ser alterado 1-3 vezes ao dia at o fechamento da ferida. Este mtodo requer um paciente confivel, e verifica ferida provisria pode ser indicada. A ferida deve ser examinado para detectar sinais de infeco no follow-up. Se no houver suspeita de infeco, a ferida pode ser fechado da mesma forma como no fechamento primrio. Seleo de sutura Todas as suturas representam corpos estranhos na ferida. Por esta razo, use o menor tamanho ea menor quantidade de sutura que vai conseguir aposio adequada dos tecidos. O tamanho ea localizao da ferida e da preciso desejada de encerramento geralmente ditam a escolha do tamanho da agulha e sutura. Geralmente, suturas finas so usadas em feridas (ou suas partes) que requerem alinhamento preciso, 5-0 e 6-0 so os preferidos para o fechamento de laceraes faciais. Fechamento em camadas (derme fscia), de qualquer ferida permite a colocao de multa suturas epidrmica qualquer parte do corpo. A epiderme em si tem pouca resistncia trao, e as suturas so colocados nessa camada s para atingir um alinhamento preciso das bordas da ferida. Fechamento percutneo da epiderme e derme em outras regies do que o rosto melhor gerido pelo uso de material de sutura 3-0 ou 4-0. Marcas de sutura so o resultado de tenso na sutura ligada ea durao de tempo que a sutura deixada no local. As suturas absorvveis Suturas absorvveis so biodegradados e perdem a sua resistncia trao em 2-6 semanas. Suturas Gut Suturas derivados de ovelhas submucosa ou serosa carne so digeridos por enzimas proteolticas na ferida. Eles so mais rapidamente degradados na presena de infeco. A capacidade de reteno de n de intestino normal bastante inconsistentes; gut cromado parece ser melhor neste aspecto. Gut simples Gut simples incita uma intensa reao inflamatria na ferida e perde sua fora de tenso dentro de 2 semanas.

Gut crmico Tratamento de intestino com sais de cromo diminui sua reatividade tecidual e prolonga a sobrevivncia de cerca de o dobro do gut simples. Em alguns estudos, no entanto, tem sido mostrado para potenciar mais infeco do que o intestino normal. Suturas sintticas cido poligliclico (Dexon), poliglactina (Vicryl) e polidioxanona (PDS) produzir mnima reao tecidual na ferida e so mais comumente utilizados para fechamento drmico e subcutneo e ligadura vascular. Degradao cido poligliclico e poliglactina so degradados por hidrlise e perder 50% da sua resistncia trao em 14-20 dias e cerca de 90% pela quarta semana (comparvel ao categute cromado). Polidioxanona, uma terceira gerao de sutura sinttica absorvvel, perde 50% de sua resistncia trao em 5 semanas e 90% em 2 meses. Qualidades amarrando Embora semelhante a seda em suas caractersticas de manuseio, cido poligliclico e poliglactina suturas no possuem ns to bem. Polidioxanona olha, sente e como lida com os monofilamentos de nylon ou polipropileno. Uso em feridas agudas Absorvvel suturas sintticos so, provavelmente, superior ao intestino suturas em feridas agudas por causa de sua baixa reatividade tecidual e resistncia degradao na presena de infeco. As caractersticas de monofilamento de polidioxanona torn-lo quase a sutura sinttica absorvvel ideal. Suturas no absorvveis Suturas no absorvveis so degradados muito lentamente ou no em todos nos tecidos. Seda Suturas de seda representam o tipo mais comum de sutura de fibra natural. Silk gradualmente perde sua resistncia trao e classificado como um material de sutura absorvvel lenta. A reatividade do tecido de seda a maior de todas as suturas no-absorvveis, e seu uso em feridas agudas geralmente tem sido abandonada. Suturas sintticas Dacron

Dacron um polister, que provoca a reao menos tecido do que a seda. Por causa de seu coeficiente de atrito elevado, to difcil de lidar como uma sutura. A leso de frico imposta sobre os tecidos de Dacron podem ser superadas, graas ao revestimento de Teflon. Nylon Nylon causa menor reao tecidual de Dacron, e seu uso no resultado de feridas contaminadas em menores taxas de infeco da ferida. Suturas de nylon monofilamento perdem aproximadamente 20% da sua fora de tenso dentro de um ano aps a colocao de uma ferida. A forma de monofilamentos de nylon bastante rgida e no se sustenta ns tambm. Suturas de nylon multifilamento perder completamente a sua resistncia trao na ferida depois de 6 meses, mas eles so mais fceis de empate do que as suturas monofilamento. Polipropileno e polister Polipropileno e materiais de polister causar o menor reatividade de todos os materiais de sutura. Eles mantm a sua resistncia trao por tempo indeterminado e so o material de sutura de escolha para o fechamento de feridas contaminadas. Estes materiais so utilizados mais comumente para fascia e fechamento da pele. Eles tambm so vantajosas na reparao de vascular, nervoso, e leses do tendo. Por causa de sua consistncia mais macia, estes materiais geralmente tm melhor do que ns faz nylon. Tapes ferida Sutura de fechamento da ferida aguda fornece a mxima resistncia infeco. Materiais de fita vrios tm sido usados e resultaram em taxas de infeco da ferida diminuiu significativamente em comparao com aqueles no encerramento de sutura. Fechamento de fita mais vantajosa na ferida contaminada, mas tambm til no superficial feridas limpos e arrumados, ferimentos em crianas, e feridas em pacientes obesos. Fechamento de fita inferior sutura fechamento em manter o alinhamento preciso borda da ferida e everso, requisitos para o fechamento cosmeticamente aceitvel. No entanto, o fechamento de fita freqentemente usado aps remoo precoce das suturas, a fim de minimizar as marcas de sutura e para fornecer splinting adicional da ferida at resistncia trao suficiente para resistir s foras locais que tendem a puxar as bordas da ferida distante. Atributos de Tapes Wound Para ser eficaz, fitas de pele deve ser forte o suficiente para apoiar as bordas da ferida em justaposio at a cicatrizao suficiente ocorreu. As fitas devem ter aderncia da pele excelente e no deve macerar a superfcie da pele subjacente. Remover toda a umidade e usando um agente de

desengorduramento (por exemplo, acetona) aumenta a aderncia pele, e as fitas assim aplicada ir aderir por at duas semanas. Apesar de tintura de benjoim ocasionalmente usada para aumentar a adesividade e pode inicialmente aumentar a adeso de fita, solubilizado pela oleosidade da pele e rapidamente perde a sua eficcia. Tapes ferida mais profunda Suturas Fechamento da sutura em laceraes irregulares e leses por esmagamento permite uma melhor aproximao das bordas da pele do que o fechamento de fita. Alm disso, a fita s aproxima a parte superficial da ferida, deixando as camadas mais profundas da ferida locais mais vulnerveis a estresses biomecnicos e resultando em uma cicatriz, fraco unsightly. Em feridas limpas, s vezes prefervel fechar a camadas mais profundas, com suturas e, em seguida, aproximar as camadas superficiais com fita adesiva. Metlicos Staples Muitos tipos de dispositivos descartveis grampo pele esto disponveis. As configuraes bsicos variam, mas so principalmente concebidos para bordas da ferida aproximadas com trauma tecidual mnimo. Algum projeto grampos acima da superfcie da pele para evitar marcas de grampos. Tal como acontece com fitas ferida, alinhamento epidermal precisa difcil de conseguir com um grampo de pele, e esses dispositivos no deve ser usado para fechamento de pele cosmticos. Porque uma ferida grampeado geralmente no contm suturas drmicas, sua resistncia trao depende da presena do grampo, e isso deve ser mantido em mente quando se considera o fechamento de grampo de feridas submetidas a crescente tenso (por exemplo, superfcies articulares, partes mveis). Se a remoo precoce do grampo contemplada, a ferida deve ser apoiada por fitas da pele at que a ferida ganhos de fora de traco suficiente para suportar foras biomecnicas locais. O tempo necessrio varia de 1 a 2 semanas, dependendo da localizao da ferida. Adesivos Teciduais Adesivos teciduais de cianoacrilato (Dermabond) esto amplamente disponveis. Esses adesivos polimerizam rapidamente quando aplicada a tecidos e formar uma camada adesiva em cima do epitlio intacto para segurar as bordas da ferida juntos. Estes adesivos causar uma reao inflamatria intensa e deve ser usado apenas em pequenas laceraes superficiais. Eles no devem ser usadas perto do olho, nas mucosas ou superfcies mucosas, em reas midas, ou em reas com densa pelagem. Adesivos teciduais no devem ser usadas para feridas infectadas. Adesivos teciduais so teis para pequenas feridas, aquelas com menos de 5 cm de comprimento e com bordas da ferida separada inferior a 0,5 cm, que so mais benficos para feridas que iria fechar espontaneamente. Feridas superior a 5 cm de comprimento e 0,5 cm de separao aumentaram foras de tenso que pode levar aproximao pobres ferida borda e um mau resultado cosmtico. Suturas subcutneas podem ser teis na diminuio da tenso

borda da ferida e pode levar a um resultado muito melhor cosmtico. Preparao para o fechamento de feridas com adesivos de tecido o mesmo que para suturas. Cuidadosamente limpar a ferida e sangrando de controle antes de aplicar o adesivo de tecido. Segurar as bordas da ferida juntos e ligeiramente evertido com uma pina. Aplicar o adesivo levemente limpar a ponta do aplicador na direo do grande eixo. Aplique algumas camadas de forma rpida e ento segure as bordas da ferida juntos por cerca de 60 segundos para garantir a ligao adequada. Uma vez aplicado adesivos, tecidos no devem ser cobertas com pomada ou curativo. Se algum adesivo aplicado a reas indesejadas, ele pode ser removido com vaselina ou acetona (unha polons removedor). Adesivos teciduais muitos esto comercialmente disponveis, com muitos tamanhos diferentes e aplicador dicas aplicador. Tambm esto disponveis acessrios para ajudar com todo o procedimento, a partir de dispositivos de limpeza de feridas com pina de vrios tamanhos e formatos para qualquer tamanho ou a forma de feridas. Entre os benefcios dos adesivos de tecido melhor aparncia esttica, se usado adequadamente. A fabricante de Dermabond afirma que a incidncia de infeco da ferida com este produto de 3,6% ea incidncia de deiscncia exigindo retratamento de 2,2%, nem achado foi estatisticamente diferente em comparao com feridas fechadas com suturas. Escolha da tcnica de fechamento A escolha de um material apropriado para o fechamento da ferida baseado em propriedades biolgicas e mecnicas do material e das caractersticas da ferida. Decises sobre camadas para ser fechado so baseadas em diversos fatores, o mais importante dos quais so stress, espao morto e aproximao da pele. Fscia Em feridas de tecido mole que no envolvem a face, a fora de fechamento depende da fascia. Porque fascia cura lentamente, o material de sutura deve ser capaz de manter sua fora por um longo tempo. Suturas no absorvveis sintticos so os melhores para esta finalidade. Muscle & Fat Msculo e gordura no sejam titulares de suturas bem, eo fechamento realizada principalmente para obliterar o espao morto. Mortos resultados espao da perda de tecido traumtico, desbridamento ou aberta de subcutneo. Sutura do espao morto, invariavelmente, produz trauma tecidual e necrose adicional e contra-indicado no fechamento de feridas contaminadas. Quando tais sutura realizada, deve ser realizado com o menor nmero possvel suturas frouxamente colocado. Gut cromado ou uma das suturas absorvveis sintticos devem ser usados para esta finalidade. Pele

Fechamento da pele pode ser realizada por camadas, suturas de espessura total percutnea, fitas de pele, ou uma combinao desses mtodos. O tipo de mtodo de fechamento de pele escolhida depende das foras que tendem a abrir a ferida e como um bom resultado esttico desejada. A largura da cicatriz que resultar da cura ser influenciada pelas tenses locais dos tecidos circundantes. A direo da fora mxima de tenso da pele geralmente paralelas para as rugas da pele. Feridas orientados na mesma direo como tenses locais so submetidos a menor tenso durante a cicatrizao e, conseqentemente, produzir uma cicatriz menos visvel. Exemplos incluem laceraes transversais da testa e laceraes vertical do lbio superior. Feridas que linhas se cruzam de estresse pele mxima ser submetido a tenso aumentou durante a cicatrizao. Essas feridas freqentemente ampliar com o tempo e tm uma tendncia a formar cicatrizes hipertrficas. Exemplos disso so laceraes transversal do laceraes bochecha e axial ao longo dos cotovelos. A propenso de uma cicatriz para hipertrofia tambm influenciada por fatores alheios a sua localizao ou tcnica de fechamento. A tendncia de crianas e adolescentes para formar cicatrizes hipertrficas notrio e provavelmente influenciada por nveis elevados do hormnio de crescimento ou outros fatores de crescimento. Mulheres grvidas tm uma incidncia maior de formao de cicatriz hipertrfica que diminui com a retomada da menstruao normal aps o parto; esta tendncia freqentemente associada com um aumento paralelo na pigmentao coincidindo com a gravidez. Alguns pesquisadores tm postulado que cicatrizes hipertrficas e pigmentao semelhantes esto sob influncias hormonais. Aumento da incidncia de cicatriz hipertrfica e formao de quelides tambm encontrada em negros e outras raas de pele escura. Esses grupos especficos de pacientes ir demonstrar uma resposta exagerada a formao de cicatriz que pode ser controlada apenas pela manipulao da ferida de uma forma alm dos aspectos tcnicos de encerramento. Nem todos os pacientes nesses grupos formaro cicatrizes hipertrficas, entretanto, e impossvel prever quais pacientes poderiam, exceto talvez no caso de pacientes que tm uma histria de formao de cicatriz hipertrfica. Nesses pacientes, o fechamento da ferida precisos utilizando materiais de sutura fino e tcnica atraumtica pode diminuir o grau de cicatrizao hipertrfica que poderiam resultar. Na ferida aguda, no entanto, a considerao principal dado localizao e orientao da ferida e seu mtodo de encerramento. Drenagem da ferida Drenos constituem corpos estranhos, produzir necrose tecidual, servem como canais para a contaminao bacteriana da ferida, e no so muito eficazes na preveno da formao de hematoma. Se slidos princpios de gesto foram seguidas cuidadosamente, drenos so geralmente desnecessrios na ferida aguda. Se oozing no pode ser controlado, prefervel atrasar o fechamento da ferida. Drenos, no entanto, pode ser eficaz na evacuar pus e exsudado necrotic que podem ser encontrados em feridas contaminadas ou j infectados.

Tratamento de Feridas no ps-operatrio e Curativos Tratamento de feridas no ps-operatrio deve fornecer um ambiente ideal para a cicatrizao de feridas. Isso realizado principalmente atravs do uso de curativos. Um curativo serve um ou mais dos sete funes diferentes: proteo, imobilizao, controle de edema (compresso), a absoro, debridamento, entrega de medicamentos tpicos (antibiticos), e aparncia esttica. Feridas fechadas por suturas percutnea so suscetveis invaso bacteriana da superfcie para as primeiras 48 horas aps o encerramento. Durante este tempo, a ferida deve ser protegida com curativos estreis ou cuidados freqentes linha de sutura. Vestir uma ferida Se curativos so usados, materiais no-aderentes (por exemplo, Telfa, petrolatum impregnado gaze) so favorecidos porque a remoo fcil e no perturbe suturas ou bordas da ferida revestido. Petrolato curativos impregnados foram mostrados para diminuir a taxa de epitelizao em espessura parcial feridas. Por esta razo, pomada impregnado curativos (por exemplo, bacitracina, sulfato de neomicina combinado e sulfato de polimixina B [Neosporin]) ou no-aderentes curativos oclusivos (Op-Site) so preferidos para este tipo particular de ferida. Curativos oclusivos ou de poliuretano semiocclusive, metacrilato, polmero de silicone ou gel oferecem proteo excelente, ea maioria no alterar a taxa de epitelizao normal. Se a ferida contm restos necrticos residual ou nveis significativos de contaminao bacteriana, no entanto, o risco de infeco da ferida aumentada com esses curativos. Feridas Undressed Sutura cuidado linha sem um curativo comumente usado para ferimentos faciais e envolve a limpeza meticulosa freqentes com soluo salina ou diluio de perxido de hidrognio. Limpeza remove o cogulo aderente da conjuntura sutura da pele, diminuindo a probabilidade de stitch formao de abscesso. Aps a limpeza, a ferida est vestida com um creme ou pomada de antibitico (por exemplo, bacitracina-neomicina). Curativos fita Feridas gravadas so bastante resistentes contaminao da superfcie bacteriana. Eles geralmente no necessitam de proteo, alm do fornecido pela prpria fita. Estas feridas devem ser verificados com freqncia para a drenagem da ferida por baixo da fita. Drenagem excessiva pode causar macerao da borda da ferida e, assim, proporcionar um excelente meio para a proliferao bacteriana. Imobilizao

Imobilizao da ferida aumenta a resistncia infeco e pode acelerar a cicatrizao. Materiais Imobilizao realizada com talas, curativos volumosos, fitas de pele, ou uma combinao desses mtodos. Durao da imobilizao Idealmente, a imobilizao da ferida deve ser continuado at que ele no mais vulnerveis infeco e ganhou fora suficiente para resistir s presses do movimento e tenso da pele. Feridas tornam-se resistentes infeco dentro de uma semana, mas o desenvolvimento da fora mxima requer cerca de 6 semanas. Imobilizao prolongada ir derrotar seus possveis vantagens, por exemplo, possivelmente produzindo permanentes contraturas articulares em pessoas idosas ou promover a formao de trombos venosa profunda. As vantagens da imobilizao da ferida deve ser pesado contra as consequncias indesejveis. Controle de Edema Edema retarda cicatrizao dos tecidos ea dor aumenta. Aumenta o edema nas primeiras 48 horas postinjury e subsdios durante os prximos 5 dias. Os principais mtodos de controle de edema so a elevao da ferida e curativos de compresso. Elevao Elevao da ferida acima do nvel do corao a maneira mais simples para limitar a quantidade de lquido excesso de tecido na ferida. Slings geralmente no so teis a este respeito. Aconselhar o paciente a elevar a ferida acima do nvel dos ombros, enquanto em repouso. Uma maneira simples de conseguir isso colocar uma almofada sobre o peito, enquanto na posio semirecumbent e colocando o brao ea mo em cima. Curativo compressivo Em certas situaes, vantajoso para "aplicar presso sobre a ferida, juntamente com a elevao usando curativos presso volumosos. Ateno: pensos de compresso no deve ser usado em leses por esmagamento ou em leses que tendem a evoluir para sndrome do compartimento (por exemplo, leses graves do antebrao ou perna). Dor contnua ou sensibilidade diminuda requer a remoo do curativo e exame cuidadoso da ferida. Embora esses curativos so frequentemente utilizadas para absorver sangue escorrendo no local da cirurgia, no deve ser usado como um substituto para hemostasia diligente.

Evitar a constrio de peas proximal com esses curativos, porque congesto venosa e linftica ocorrer como resultado do efeito torniquete. Proeminncias sseas devem ser cuidadosamente acolchoada, com uso generoso de massa. Para garantir a compresso uniforme e evitar a constrio e presso-ponto leso, suave, mesmo embrulho que evita ndulos necessrio quando curativo compressivo aplicado. Na gesto de ferimentos nas mos, importante colocar uma ou duas camadas de gaze entre os dedos para evitar a macerao pelo suor. Os dedos dos ps e pontas dos dedos devem ser expostos de modo que o mdico pode avaliar a sensibilidade e enchimento capilar. Gaze enrolada ou preconceito cutstockinet preferido sobre ligaduras elsticas, que so muitas vezes demasiado restritivo. O curativo final deve ser firme, mas no estrangulamento. Nas leses de extremidades, curativo compressivo deve se estender proximalmente a partir do ponto mais distal. Por exemplo, um ferimento do antebrao exigindo um curativo compressivo gerenciado pela aplicao do curativo a partir dos dedos para cima da ferida. Absoro As capacidades de absoro de um curativo so utilizados para remover lodo sangrento e serosa do local da ferida ou drenagem. Feridas fechadas Em feridas fechadas, curativos secos so preferveis, porque os mido vai causar macerao da pele e convidar a invaso bacteriana. Feridas abertas Em feridas abertas, prefervel aplicar curativos midos superfcie da ferida aberta e apoi-los com curativos seca para conseguir um efeito capilar. A excepo a este princpio profundo, tnel em forma de feridas, onde a evaporao da superfcie limitado, diminuindo assim o efeito capilar. Estas feridas so melhores geridos por embalagem com uma gaze seca para atingir a mxima absoro. Materiais Em todos os casos, curativos de absoro deve ser composto de malha fina de gaze ou tecido repuxado. Ateno: vestir absorventes devem ser mudados frequentemente para evitar a proliferao de bactrias produtoras de toxinas. Vestir absorvente tem sido associado sndrome do choque txico. Desbridamento

Curativos so frequentemente utilizadas para desbridamento mecnico da ferida aberta. O mtodo de wet-a-seco tradicional utiliza avulso de tecidos aderentes para remover restos desvitalizados da superfcie da ferida. Infelizmente, este mtodo no discrimina entre elementos viveis e no viveis e reinjures a ferida com cada troca de curativo. Embora doloroso e prejudicial para a cicatrizao de feridas, este mtodo eficaz na remoo de material tenaz fina da superfcie da ferida. Ele deve ser interrompido assim que o efeito desejado foi alcanado. A tcnica a seguinte: Vrias camadas de gaze mida so aplicados superfcie da ferida e deixar secar. Aps cerca de quatro horas, o curativo aderente removido. Umedecendo o molho secar antes da remoo para afrouxar o curativo e diminuir a dor da remoo (como pode ser feito por um atendente hospital simptico) derrota o propsito. Entrega de antibiticos tpicos Os medicamentos mais comuns usados em um curativo so antibacterianos. Antimicrobianos tpicos so usados para controlar as bactrias que no pode ser alcanado por agentes sistmicos. Eles no so um substituto para o desbridamento adequado. Tpica agentes antibacterianos Mafenide (Sulfamylon) e sulfadiazina de prata (Silvadene) so mais eficazes neste sentido. Estes agentes tambm so teis em leses de espessura parcial ou tecidos marginalmente viveis (por exemplo, escoriaes, queimaduras, leses por esmagamento). Diminuindo o potencial para a invaso bacteriana, eles diminuem a probabilidade de infeco e necrose tecidual resultante. Reaes adversas A utilizao destes agentes devem ser monitorados de perto, pois quantidades excessivas podem causar desequilbrios cido-base (mafenide) ou leucopenia (sulfadiazina de prata). Ambos os agentes retardar ferida epitelizao e deve ser interrompido quando os restos necrotic foi removido e ferida contagens bacterianas so menos de 105 organismos por grama de tecido. Aparncia cosmticos Para o observador paciente ou casual, a viso de uma ferida abominvel e pode ser uma ocasio para resposta adversa. Um curativo esconde a ferida e permite que o paciente continuar com o processo de reabilitao, sem que a distrao. Alm disso, um cuidadosamente aplicado, vestir-se puro-aparecendo tranqiliza o paciente que o cuidado da ferida, foi fornecida. Infeces potencial e antimicrobianos Antimicrobianos pode ser eficaz na preveno da infeco da ferida, particularmente quando a ferida tem menos de 106 organismos por grama de

tecido antes do tratamento iniciado. Feridas com mais de 106 organismos por grama de tecido, muitas vezes infectados apesar da profilaxia com antibiticos e deve ser deixada em aberto. Antibiticos sistmicos, para ser eficaz, deve ser iniciado to logo aps leso possvel, de preferncia dentro de 4 horas. Antibiticos tpicos so comumente usados para suprimir o crescimento de bactrias, embora sua eficcia na preveno da infeco subseqente provavelmente baixa. A probabilidade de infeco da ferida deve ser julgado pelo mecanismo de leso, o nvel de contaminao, a adequao do desbridamento e estado de sade do paciente em geral. Se a gesto adequada da ferida deve ser adiada por qualquer motivo, ento considerar a profilaxia antimicrobiana sistmica. Sharp, laceraes limpas so marcadamente resistentes infeco e na maioria dos casos no necessitam de quimioprofilaxia. Feridas abertas, em virtude de sua resposta inflamatria e resistncia disseminao bacteriana, raramente so infectadas, a menos que o nvel inicial de contaminao grande e no pode ser reduzida pela limpeza e desbridamento. Alm disso, o cogulo fibrinoso nestas feridas limita a eficcia possvel de antimicrobianos sistmicos em bactrias contaminantes, tornando seu uso impraticvel. Feridas profundas ou aqueles que envolvem estruturas mal vascularizada, como ossos, tendes, ligamentos ou fscia deve ser tratada com antibiticos sistmicos profilaticamente. Laceraes da mucosa oral, raramente requerem profilaxia com antibiticos sistmicos, pois a taxa de infeco baixo e os ensaios clnicos randomizados no demonstraram um benefcio de tal tratamento. Feridas gravemente contaminados, tais como aqueles que entram em contato com fezes, pus, saliva ou no deve ser fechada. Terapia antimicrobiana sistmica obrigatria. A escolha da droga baseado na suspeita patgeno predominante (Tabela 28-2). Tabela 28-2. Escolha dos antimicrobianos para a preveno de infeco em tipos especficos de feridas .* Estado de Vacinao contra o ttano Ttano tornou-se rara em pases civilizados, devido nfase na imunizao. O ttano mais provvel de ocorrer em usurios de drogas IV, imigrantes e idosos, especialmente mulheres. Tabela 28-3 mostra os EUA Sade Pblica Servio de esquemas de imunizao recomendado ttano. Toxide tetnico deve ser administrado a qualquer um que no tenha recebido uma dose de reforo dentro de 10 anos ou que no tenha completado a srie primria de trs doses. Td (toxide tetnico combinado com adultos dose-toxide diftrico) prefervel ao toxide tetnico sozinho. Se a imunizao passiva necessria, globulina antitetnica imunolgico humano indicado. A dose recomendada de 250 unidades por via intramuscular. Se ambos os globulina Td e ttano imune ou antitoxina so dadas, eles devem ser administrados em locais separados usando seringas separadas. Tabela 28-3. Guia para Ttano Profilaxia em Tratamento de Feridas.

Profilaxia anti-rbica Avaliar o risco de exposio raiva Veja a Figura 28-7.

Ver Grande Figura 28-7. Adicionar a 'Minhas Imagens Saved' Algoritmo para a gesto de exposio a raiva possvel.

Espcies de animais Mordidas Animais carnvoros (especialmente gambs, raposas, texugos, linces, coiotes, guaxinins, ces e gatos) e morcegos so mais susceptveis de serem infectados. Coelhos, esquilos, hamsters, porquinhos da ndia, gerbils, esquilos, ratos, camundongos e outros roedores raramente transmitem a raiva nos Estados Unidos. Determinar se o animal est raivoso (se possvel) (Nota: O comportamento no um sinal confivel do estado raivoso.) Se o exame do crebro do animal para a raiva negativa, pode-se supor que a saliva do animal no contm vrus da raiva. Saudvel ces e gatos domsticos devem ser observados durante 10 dias por um veterinrio. Se surgirem sinais de raiva desenvolver, o animal deve ser morto e seu crebro examinado para o vrus da raiva no laboratrio de sade pblica local. Ces vadios ou indesejada e gatos que causam mordidas devem ser sacrificados imediatamente e o crebro examinado para a raiva. Animais selvagens que causam mordidas devem ser sacrificados imediatamente e o crebro examinado para a raiva. Circunstncias da ocorrncia da agresso Ataques no provocados so mais propensos a dizer que o animal est raivoso, mas, infelizmente, pode ser difcil distinguir entre o comportamento defensivo ou territorial normal. Mordidas de animais aparentemente saudveis que esto lutando ou alimentao ou que tenham sido apanhados ou acariciado deve ser considerada provocado e por isso tm uma baixa probabilidade de causar raiva.

Tipos de exposio Qualquer penetrao da pele, os dentes considerada como uma mordida. Exposies sem ferimentos consiste de contaminao de arranhes, abrases, membranas mucosas ou feridas anteriores com saliva de animais infectados. Encontrar um morcego dentro de um quarto, independentemente da presena ou ausncia de marcas de mordida ou a proximidade dos animais aos seres humanos, deve ser considerado uma exposio. Estado de Vacinao anti-rbica Animal Vacinas so eficazes para ces e gatos, mas no so eficazes na preveno da raiva em outros animais, principalmente animais selvagens que foram domesticados (por exemplo, gambs pet, raposas). Prevalncia de Raiva na Regio Certas reas so desprovidas de raiva (por exemplo, San Francisco, GrBretanha). Algumas reas rurais so considerados de alto risco para a raiva (por exemplo, Texas-Mxico fronteira). Gesto de Pacientes de Alto Risco Fornecer a profilaxia do ttano (ver acima), e dar antibiticos se indicada (ver acima). Rapidamente administrar a profilaxia anti-rbica ps-exposio apropriado (ver Figura 28-7 e 28-4 e 28-5 Tabelas). Tabela 28-4. Guia de Profilaxia Ps-exposio da raiva. Tabela 28-5. Raiva Regimes de Imunizao. Agir rapidamente! As medidas anti-rbica, mais cedo so institudos, mais eficazes eles so. Tratamento de Feridas Este o passo mais importante. Lave o ferimento com tintura copiosamente sabo 20% verde e gua. Compostos de amnio quaternrio e lcool no so mais recomendados. A imunizao passiva USP Globulina imune anti-rbica Este anticorpos neutralizantes deve ser dada a todos os pacientes, exceto aqueles previamente imunizadas que documentaram ttulos de anticorpos, ou aqueles que receberam pr-exposio humana diplide clula profilaxia vacina anti-rbica ou um curso completo de vacina anti-rbica humana diplide celular. D 20 UI / kg no incio da terapia anti-rbica; imunoglobulina anti-rbica pode ser administrada to tarde quanto o oitavo dia, se necessrio. Recomendaes

do CDC em 1999 indicam que, se anatomicamente factvel, a dose total de imunoglobulina anti-rbica deve ser completamente infiltrada dentro e ao redor da ferida; qualquer globulina imune anti-rbica restante deve ser injectado por via intramuscular em um local distante da administrao da vacina. Porque imunoglobulina anti-rbica pode suprimir parcialmente a resposta dos anticorpos vacina, no mais do que a dose recomendada deve ser dado. Equine Raiva Imunoglobulina Esta preparao deve ser usado somente quando o produto (USP) humano no est disponvel. Verifique se h alergia a soro de cavalo. O produto contm 1000 UI / frasco (cerca de 5 mL). A dose de 40 UI / kg. A imunizao ativa Diplides humanas vacina anti-rbica clula uma vacina de vrus inativado preparados a partir de vrus da raiva cultivados em fibroblastos diplides humanas. Dar cinco doses de 1 ml por via intramuscular em dias especificados. A primeira dose dada o mais rapidamente possvel aps a picada; doses subseqentes so administradas nos dias 3, 7, 14 e 28. Sem dose de reforo necessrio. Se pr-exposio humana diplide clula profilaxia vacina anti-rbica e doses de reforo adequadas foram dadas (por causa da ocupao como um veterinrio, por exemplo), apenas duas doses de 1 ml por via intramuscular de vacina anti-rbica humana diplide celular so necessrios, um o mais rapidamente possvel aps a mordida e os outros 3 dias depois. Teste sorolgico de rotina aps o tratamento com vacina anti-rbica humana diplide clula no necessrio a menos que o paciente imunocomprometidos ou est tomando corticides. Indivduos que tomam esterides devem interromper a medicao durante o tratamento anti-rbica. Follow-Up cuidado da ferida Os pacientes devem ser dadas instrues verbais e escritas especificamente descrever o tratamento de feridas, como reconhecer a infeco, e quando retornar para o controlo da ferida ou remoo de sutura. A remoo de sutura O momento da remoo da sutura depende de muitos fatores tais como localizao, tipo de fechamento da ferida, presena de infeco; e idade do paciente, sade e compliance. Tabela 28-6 uma diretriz geral para a remoo da sutura em adultos saudveis com ferimentos sem complicaes. Modificaes destas recomendaes devem ser adaptadas para pacientes individuais. O tratamento de emergncia de tipos especficos de feridas

Laceraes intra-oral Laceraes da mucosa oral e lngua no pode exigir o fechamento, se eles so pequenos. O fornecimento de sangue rico promove a cura rpida, e consideraes cosmticos so mnimas. No entanto, grande ou feridas abertas, atravs de e-through laceraes, e laceraes envolvendo importantes estruturas profundas, como msculos ou ossos, precisar de reparos. Em tais feridas, aps a irrigao com soluo salina, msculo interrompido deve primeiro ser aproximada com fio absorvvel (por exemplo, 5-0 Vicryl) ea mucosa fechada com fio absorvvel (por exemplo, 5-0 gut cromado ou Vicryl). O melhor utilizar o nmero mnimo de pontos que permitir aproximao das bordas da ferida. Atravs de e-through laceraes do lbio merecem ateno especial: Irrigar a ferida cuidadosamente, dentro e fora. Um rolo de gaze seca entre o lbio e os dentes ajuda a evitar a recontaminao da ferida irrigada. Feche a lacerao da mucosa com fio absorvvel (por exemplo, 5-0 gut cromado ou Vicryl). Irrigar a ferida novamente a partir do exterior. A mucosa suturada ir impedir a reentrada de saliva. Se o msculo orbicular interrompido, aproximada-lo com fio absorvvel (por exemplo, 5-0 Vicryl). Feche a pele externa com pontos separados de nylon 6-0 monofilamento. Tomar extremo cuidado para alinhar as bordas opostas vermelho do lbio. Examinar os dentes adjacentes que produziu o ferimento, pois eles podem ser fraturados ou avulsionados. Leses exploso Os resultados clnicos em Leses Exploso Feridas resultantes de alta velocidade msseis e tiros de espingarda esto entre os ferimentos mais graves encontradas na prtica civil. Extensa destruio tecidual constituda localmente, com perda ou interrupo das partes ferida para formar uma cavidade. Locais distantes do ponto de impacto pode ser ferido como resultado de ondas de choque transmitidas atravs dos tecidos. A extenso da leso destas feridas complexas difcil de avaliar. Tratamento de leses da exploso Atendimento inicial dirigida a hemostasia, limpeza e debridamento mnimo. sbio no para fechar a ferida principalmente. Repetido encenado explorao em primeira apresentao e depois novamente 24 horas e 48 horas de intervalo utilizado para remover tecidos necrosados

ou desvitalizado. Profilaxia antibitica recomendada. Cefazolina, 1 g por via intravenosa a cada 8 horas, satisfatria. A ferida ento fechada em segundo lugar, com prioridade para o restabelecimento das relaes sseas, seguido por uma cobertura de tecido mole. disposio Hospitalizar esses pacientes para a gesto De alta presso de injeo Leses Consideraes Gerais Equipamentos de alta presso de injeo utilizado na indstria para forar lquidos, como tintas, diluentes, leo, graxa ou atravs de um bocal de pequeno porte sob alta presso, por vezes, a uma presso superior a vrios milhares de psi. Se o bico realizada contra ou prximo pele, possvel que o fluxo de lquido a ser injetado atravs da pele e nos tecidos subcutneos. Os resultados clnicos Estas leses tm o potencial de seqelas graves geralmente resultante de trauma direto e inflamao intensa incitado pelo lquido injetado. O edema que se desenvolve a partir da inflamao resultante pode levar a presses compartimento aumento do tecido e podem levar sndrome de compartimento. O tipo de material injetado e quantidade e velocidade de presso ir determinar o grau de inflamao e gravidade da leso. Pacientes com estes tipos de leses geralmente tm pequenas feridas penetrantes que so geralmente isoladas para as extremidades. Pacientes geralmente apresentam dor fora de proporo com a aparncia da ferida e, se no incio, muitas vezes com apenas inchao mnimo. Porque o material injetado em grande fora, a distncia pode ser injetado no local da injeo de tecidos pode ser significativo. Tratamento e Disposio Avaliar cuidadosamente a funo neurovascular no momento da apresentao e tentativa de controle da dor atravs de analgsicos adequados parenteral. Evite blocos digitais por causa do aumento resultante na presso. Antibiticos parenterais tambm deve ser iniciado com a primeira apresentao, dirigida a flora normal da pele (Staphylococcus e Streptococcus). Radiografias apropriadas devem ser obtidos porque alguns materiais so radiopacas e podem demonstrar o grau de disseminao por via subcutnea e tambm pode mostrar a presena de enfisema subcutneo. Consulta prvia com um especialista em mo ou cirrgico especializado para outras desbridamento cirrgico precoce e acompanhamento recomendado.

Leses degloving

Os resultados clnicos Separao da pele e tecidos subcutneos dos planos subjacentes musculofascial constitui uma leso degloving. De retalhos presa por um pedculo, o determinante de sobrevivncia a sua circulao. Tratamento e Disposio Leses degloving todos, mas trivial necessitam de hospitalizao e consulta cirrgica de plstico aconselhvel.

Amputaes Amputaes das extremidades e dgitos requerem atendimento pr-hospitalar cuidado. A viabilidade da parte amputada vai depender do grau de dano tecidual, a quantidade de tempo de isquemia, ea temperatura ambiente. Reimplante geralmente possvel com menos de 6 horas de tempo de isquemia quente. Temperaturas mais frias ir prolongar esta janela e resfriamento da parte amputada corretamente pode estender esse tempo para 24 horas, em alguns casos. Socorristas devem ser treinados para localizar partes amputadas, limpar as peas com soluo salina normal, e para envolver a parte em soluo salina-umedecido (no molhado) gaze. A parte deve ento ser colocado em um saco plstico prova d'gua eo saco colocado sobre o gelo para o transporte ao hospital. Partes amputadas nunca deve ser colocado diretamente na gua ou banhos salinos ou em contato direto com gelo. Gelo "a seco" nunca deve ser usada para resfriar as partes amputadas como o congelamento do tecido ir ocorrer. O nvel da amputao ir afetar a deciso do cirurgio para tentar o reimplante; mdico para o mdico-discusses so obrigatrios antes da transferncia para um centro de reimplante. Mordidas A maioria das mordidas de mamferos no primatas so menores, e apenas cerca de 10% necessitam de sutura. O paciente raro com ferimentos graves sofridos em um ataque de animais deve ser avaliada e receber tratamento como qualquer outro paciente com trauma grave. Tratamento de feridas meticulosa a pedra angular da terapia para mordidas e o fator mais importante na preveno da infeco. A ferida deve ser limpa, debridados, e copiosamente irrigadas. Tratar todas as mordidas nas extremidades de forma agressiva, com antibiticos e elevao e imobilizao da parte afetada. Culturas de rotina na ausncia de infeco no precisa de ser obtida, porque no existe uma correlao positiva entre as culturas teis e feridas que mais tarde desenvolver sinais clnicos de infeco. Antimicrobiana profilaxia (ver Tabela 28-2) recomendado para todas as mordidas do gato e mais humana,

mas apenas para picadas de alto risco do co (abaixo). A necessidade de profilaxia da raiva e ttano (Quadros 28-3 e 28-4) tambm deve ser avaliada. Mordidas de cachorro Mordidas de co causa feridas abertas, muitas vezes com necrose tecidual secundria para esmagar ferimentos. Tratar pelo desbridamento excisional pronta dentro de 6 horas. Se a extenso da ferida ou com o perodo de tempo desde a leso impede o fechamento primrio, as feridas devem ser irrigadas, debridados, e deixou em aberto ou vagamente suturada. Infeco incomum, e profilaxia antimicrobiana no est indicado em casos de rotina. Mordidas de co associada a um alto risco de infeco so as da mo, perfuraes, leses e mais de 6-12 horas de idade. Estas feridas devem ser tratadas com cuidados locais vigoroso e deixou unsutured. Profilaxia antibitica recomendada; amoxicilina / clavulante 875/125 mg BID o tratamento de escolha. Uma alternativa a clindamicina 150-450 mg QID mais ciprofloxacina 500 mg BID. Um curso de 3-5 dias recomendada. Baixo risco mordidas no requerem antibiticos profilticos e pode ser suturada aps tratamento de feridas apropriado. A hospitalizao raramente indicada, a menos que as leses so mltiplas ou extensas ou infeco est presente. Picadas de infectados devem ser limpos e debridados e membro afetado imobilizado e elevado. Uma dose parenteral de uma cefalosporina de primeira gerao (eg, cefazolina, 1 g para adultos, 8-17 mg / kg para crianas, por via intravenosa) deve ser administrado no departamento de emergncia eo paciente recebeu alta com antibiticos por via oral (o mesmo que aqueles para a profilaxia , acima) por 7-10 dias. Os pacientes devem receber cuidados de acompanhamento dentro de 1-2 dias e ser instrudo a retornar mais cedo, se agrava a sua condio. Internao dos pacientes que apresentam sintomas de sepse. Pacientes alcolatras e pacientes imunocomprometidos correm o risco de sepse rapidamente devido esmagadora Capnocytophaga canimorsus mesmo aps mordidas de co menor. Mordidas de gato Mordidas do gato causar perfuraes profundas com leso por esmagamento pouco e esto associados a um alto risco de infeco, principalmente com Pasteurella multocida. Feridas causadas por garras do gato so consideradas equivalentes s mordidas. O tratamento inclui a limpeza local, debridamento e antibioticoterapia profiltica para todas as mordidas significativa. Amoxicilinaclavulanato o tratamento de escolha (Tabela 28-2). Infeces gato morder ocorrendo dentro de 24 horas so devidos a P. multocida e deve ser tratado como mencionado acima. Feridas infectadas aps 24 horas devem ser tratados com uma cefalosporina de primeira gerao ou amoxicilina / clavulante (ver Bites Dog, acima) para 7-10 dias.

A hospitalizao raramente indicada, a menos que a infeco grave ou envolve a mo. Fechamento primrio no deve ser realizado, exceto no de baixo risco, cosmeticamente desfigurantes mordidas facial. As mordidas humanas Consideraes Gerais Adulto mordidas humanas so mais graves do co ou mordidas do gato. Eles so caracterizados pela paixo e leses lacrimogneo e so comumente localizadas sobre as articulaes dos dedos ou o dorso da mo, freqentemente envolvendo os tendes e articulaes. Inoculao de um grande nmero de bactrias da placa bacteriana tambm ocorre. (Mordidas por crianas parecem carregar um baixo risco de infeco por causa de poucas bactrias da boca e menos fora cortante.) Apesar de sua aparncia incua inicial, essas feridas so extremamente perigosos, pois eles so propensos infeco necrosante. Tratamento e Disposio Internao dos pacientes com suspeita de tendo, participao conjunta, ou cartilagem (por exemplo, as mordidas da mo ou do ouvido) para a irrigao vigorosa, desbridamento e antimicrobianos parenteral (altas doses de penicilina ou clindamicina). Feridas deste tipo nunca so fechados. Mordidas de outras estruturas podem ser tratados com irrigao vigorosa e debridamento no departamento de emergncia, seguido por profilaxia antimicrobiana (ver Tabela 28-2). A parte lesada deve ser elevada, imobilizado, e verificados com freqncia para avaliar a eventual propagao da infeco. O paciente deve ser reexaminado dentro de 6-18 horas e, posteriormente, 1-2 dias de intervalo de uma semana. Sinais de infeco so eritema necrosante progressiva, bolhas e necrose franca. Se estes sinais j esto presentes no momento da avaliao inicial, a internao indicada para desbridamento amplo das partes envolvidas e de terapia antimicrobiana parenteral.

Feridas puno Consideraes Gerais Perfuraes esto em risco de serem infectadas, especialmente se sujo, contaminado, ou que contenham materiais estranhos. Ferimentos associados com a penetrao atravs das solas dos sapatos (especialmente tnis), muitas vezes contm resduos de partculas e so particularmente suscetveis infeco. Se cpsula articular ou sseo penetrado, artrite sptica e osteomielite pode ocorrer. Espcies de Pseudomonas so patgenos comuns. Todas as perfuraes devem ser sondadas delicadamente com uma pina ou

um longo (6,5 cm ou 2,5 in), agulha de calibre 22 para a presena de corpos estranhos; a controlar a dor, se necessrio com anestsico lidocana a 1%. Obteno de tecido mole de raios-X de todas as feridas para que a histria ou mecanismo de leso sugere a reteno de um corpo estranho (vidro, por exemplo, quebrado, pedao de vo de metal), mesmo que os resultados da sonda ferida so negativos. Tratamento e Disposio A limpeza da ferida e Explorao Irrigar a ferida com soro fisiolgico sob presso e purific-la com 1% de soluo de iodo-povidona. Sonda delicadamente e remover materiais estranhos. Infiltrao local com lidocana a 1% alargamento e leve a ferida pode ser necessrio para a explorao adequada. Disseco extensa do departamento de emergncia para procurar objetos pequenos ou profundamente enraizadas no recomendado. Ttano e Profilaxia Antibiticos Assegurar que a profilaxia do ttano est em dia (ver Tabela 28-3). Tratar feridas sujas ou profundas, especialmente aqueles com envolvimento articular ou ssea possvel, com antibiticos profilticos (Tabela 28-2). Se a penetrao ocorreu atravs da sola de um tnis (a no ser muito superficial), considere a profilaxia contra o risco elevado de infeco por Pseudomonas com cefalosporina antipseudomonas como uma nica dose parenteral (por exemplo, ceftazidima, 1 g por via intramuscular) ou ciprofloxacina 500 mg BID por 3-5 dias. Elevao e Follow-Up Instruir pacientes para elevar qualquer extremidade envolvida e, em leses nos ps, para no tm qualquer peso por 3-5 dias. Exceto no caso de punes superficial, os pacientes devem ser reexaminados em 5-7 dias ou mais cedo se aumento da dor, vermelhido, estrias vermelhas, ou pus observado. Osteomielite Pacientes com dor persistente mais de 5-7 dias ou com uma taxa anormal de eritrcitos de sedimentao pode ter osteomielite. Em ambos os casos, obter raios-X da rea afetada e, se normal, considerar encaminhamento para cintilografia ssea limitada da rea. Encaminhar os pacientes com osteomielite para o especialista adequado para a rea de envolvimento. Retidos Corpos Estranhos Corpos estranhos retidos em reas crticas (por exemplo, olho) requerem consultas de especialidade urgente. Encaminhar os pacientes com possveis corpos estranhos retidos em reas no crticas para a remoo cirrgica ambulatorial em 2-3 semanas.