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Dor em Oncologia
MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA
COORDENADOR DA CLÍNICA DE DOR DO HOSPITAL
MOINHOS DE VENTO
PORTO ALEGRE - RS
“Dor é uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada com lesão tecidual real
ou potencial, ou descrita em termos desta
lesão, dor é sempre subjetiva”.
IASP
Dor em Oncologia
DOR: 5º SINAL VITAL
– 5º Sinal Vital foi aprovado por:
The American Pain Society
The American Academy of Pain Medicine
The American Society of Addiction Medicine
– Sociedade Americana para Medicina de Emergência reconheceu a importância na reunião anual 2001
Dor em Oncologia
DÉCADA DA DOR
Ao final do ano de 2000, o Congresso aprovou e o presidente dos EUA converteu em lei, a declaração da década que iniciava em 1º de Janeiro de 2001, como a Década do Controle da Dor.
Update from the Psychosocial Research Special Interest Group
APS Bulletin May/June 2001 Contents
ANSIEDADE
INSÔNIA DOR REVOLTA
DEPRESSÃO
Dor em Oncologia
COMPORTAMENTO
DOLOROSO
SOFRIMENTO
DOR
NOCICEPÇÃO
DOR TOTAL
“A dor e outros sintomas podem resultar
intratáveis, se não identificarmos outras
necessidades psico-sociais no enfermo terminal
e se não atuarmos sobre elas (aspectos
emocionais, sociais e econômicos).”
Cicely Saunders
Dor em Oncologia
Sintoma maior em 70% dos pacientes
neoplásicos (Ventafrida)
1/3 dos pacientes em tratamento e 2/3 dos
fora de possibilidade terapêutica (Portenoy)
Dor em Oncologia
Países
Desenvolvidos
30 a 80% não
têm a dor
controlada
Países em
Desenvolvimento
<10% têm
controle da dor
severa
Dor em Oncologia
Pain management strategies: a hierarchy
Psychosocial Modalities
Psysical Modalities
Adjuvant Drugs
Palliative Radiation Therapy
Antineoplastic Therapy
Consultants’ estimates of
prevalence of use of progressively
more invasive therapies
Nerve blocks, palliative surgery
and ablative surgery, 1-5%
Epidural and intrathecal
analgesics, 2-6%
Intravenous and subcutaneous
drugs 5-20%
Oral, transdermal, and retal
drugs, 75-85%
• Dor Somática
• Dor Visceral
• Dor Neuropática
Dor em Oncologia
CAUSAS:
• Neoplasias
• Tratamento
• Outras doenças
Dor em Oncologia
BASE TERAPÊUTICA
Avaliação (Escala Análoga-Visual)
Analgésicos opióides e não opióides
Adjuvantes
Dor em Oncologia
TRATAMENTO INVASIVO DA DOR NO CÂNCER
AINE
ADJUVANTE
AINE
ADJUVANTE
OPIÓIDE FRACO
AINE +
ADJUVANTE
OPIÓIDE FORTE
MÉTODOS
INVASIVOS
RECOMENDAÇÕES:
Pela boca / pelo relógio / pela escada
Para o indivíduo
Atenção ao detalhe
Dor em Oncologia
• ADJUVANTES:
- Antidepressivos
- Anticonvulsivantes
- Corticosteróides
- Anestésicos locais orais
- Neurolépticos
- Benzodiazepínicos
- Outros
Dor em Oncologia
• OPIÓIDE FRACO:
- Codeína
- Oxicodona
Dor em Oncologia
MORFINA
Liberação rápida ou lenta
Várias formas de apresentação
Sol. Oral 1% - comercial
Sol. Oral 2% - distribuição (Porto Alegre)
Dor em Oncologia
Cirurgia:
Diminuição da dor em
fraturas patológicas.
Preservação funcional.
Descompressão
medular.
Dor em Oncologia
Manejo da dor óssea metastática
INDICAÇÕES:
Dor localizada e unilateral
Dificuldade de controle por
outros meios
Dor em Oncologia
Métodos invasivos
TÉCNICAS
Bloqueios na Raqui
Bloqueios de Nervos Cranianos e
Periféricos
Bloqueios do Simpático
Dor em Oncologia
Métodos invasivos
TIPOS DE DOR:
Dor Somática
Dor Visceral
Dor Neuropática
Dor em Oncologia
Métodos invasivos
SEDAÇÃO PALIATIVAA sedação no paciente oncológico nos
últimos dias de vida: indicações e técnica
MARCOS SPERB BICCA DA SILVEIRA
Coordenador da Clínica de Dor
Hospital Moinhos de Vento
Porto Alegre – RS
% Medidaspaliativas
Progressãoda doençaÓbito
Tratamento curativo
Tratamento paliativo
CUIDADOS PALIATIVOSModelo Integrado
Luto
EUTANÁSIA
• BOA MORTE
• MORTE APROPRIADA
• UMA PESSOA CAUSA DELIBERADAMENTE A MORTE DE OUTRA MAIS FRACA OU EM SOFRIMENTO
DISTANÁSIA
• ANTÔNIMO DA EUTANÁSIA
• MORTE LENTA, ANSIOSA E COM MUITO SOFRIMENTO
ORTOTANÁSIA
• ABORDAGEM ADEQUADA DIANTE DE UM PACIENTE QUE ESTÁ MORRENDO
• ADOTADA NOS CUIDADOS PALIATIVOS
MISTANÁSIA
• EUTANÁSIA SOCIAL
• MORTE MISERÁVEL, FORA E ANTES DA HORA
• Declaracão de Madrid, 1987
A Associacão Mundial de Medicina considera a eutanásia como sendo um procedimento eticamente inadequado, assim como a distanásia.
SEDACÃO PALIATIVA
“... diminuir o nível de consciência do
paciente para minimizar a experiência de sofrimento, porém não determinar o fim de sua vida...”
(AAHPM – 2002)
“ Um procedimento médico para paliar sintomas refratários de um paciente a um tratamento padrão; através da diminuição intencional de sua consciência”
Kohara H et al.. J Palliat Med - 2005
REQUISITOS
1. DOENTE TERMINAL
2. SOFRIMENTO REFRATÁRIO
3. OBJETIVO DE CONTROLAR O SOFRIMENTO E NÃO DETERMINAR A MORTE
SINTOMAS FÍSICOS REFRATÁRIOS
1. Dispnéia/Sufocação
2. Agitação/Delírio/Convulsões
3. Hemorragia
4. Náusea/Vômito
5. Dor
PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO(DOUTRINA DO DUPLO EFEITO)
• UMA AÇÃO PODE PRODUZIR EFEITOS DESEJÁVEIS E PARA-EFEITOS INDESEJÁVEIS, DESDE QUE O FIM DOS PRIMEIROS SOBREPONHAM-SE AO DOS DEMAIS.Boyle J. Medical ethics and double effect: the case of terminal
sedation. Theor Med Bioeth 2004; 25: 51–60.
IGREJA CATÓLICA
• NA FIGURA DO PAPA PIO XII, ACATA O PRINCÍPIO DO DUPLO EFEITO E AFIRMA QUE A INTENÇÃO É LÍCITA.
Martin LM. A ética médica diante do paciente terminal. Leitura ética-teológica da relação médico –paciente terminal nos códigos brasileiros em ética médica. Aparecida: Santuário; 1993.
PRINCÍPIOS BIOÉTICOS
NÃO-MALEFICÊNCIA E BENEFICÊNCIA À LUZ
DOS CONHECIMENTOS ATUAIS:
O ato de sedar em si mesmo, do ponto de vista bioético, não é bom nem mau, é necessário em algumas circunstâncias.
BASES ÉTICAS E LEGAIS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
ESPECIFICAMENTE EM ANESTESIA E SEDAÇÃO RESOLUÇÕES DE NÚMEROS 1363/93 E 1670/03 QUE TRATAM DOS EQUIPAMENTOS MÍNIMOS PARA MONITORIZAÇÃO.
PERGUNTAS PRÉVIAS
FORAM IDENTIFICADOS TODOS OS FATORES POTENCIALMENTE
REVERSÍVEIS?
FORAM FEITAS AS INTERCONSULTAS NECESSÁRIAS?
FORAM ENSAIADAS E ESGOTADAS AS TÉCNICAS NÃO-
FARMACOLÓGICAS?
AS METAS DA SEDAÇÃO FORAM DISCUTIDAS COM O ENFERMO E
SUA FAMÍLIA?
HOUVE UM CONSENSO COMO RESULTADO DESTA DISCUSSÃO?
REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009)
TRABALHOS DESCRITIVOS COM METODOLOGIA HETEROGÊNEA, NO MANEJO DA SEDAÇÃO DE DIFERENTES GRUPOS MÉDICOS
FREQÜÊNCIA DE 1 A 52% (MÉDIA DE 25%)
DISPNÉIA, DOR E AGITAÇÃO/DELÍRIO
MIDAZOLAM, HALOPERIDOL E OPIÓIDES
REVISÃO DA LITERATURA MÉDICA (1994-2009)
SOBREVIVÊNCIA A PARTIR DA SEDAÇÃO:
8H – 3,9 DIAS ( MÉDIA: 2,4 DIAS)
TRABALHOS QUE COMPARARAM A SOBREVIVÊNCIA ENTRE PACIENTES SEDADOS E NÃO-SEDADOS: NÃO HOUVE DIFERENÇA
EM VÁRIOS TRABALHOS, É RELATADO O CONSENTIMENTO DO PACIENTE E/OU DA FAMÍLIA
REFERÊNCIA NA LITERATURA
SEDAÇÃO TERMINALEnck RE. Drug-induced terminal sedation for symptom control.
Am J Hosp Palliat Care 1991; 8: 3–5.
SEDAÇÃO PALIATIVA Materstvedt LJ, Kaasa S. Is terminal sedation active euthanasia?
Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 1763–68 (in Norwegian).
SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?(IAHPC - 2006)
“TERMINAL SEDATION” DIFFERENT FROM EUTHANASIA. BMJ, 2003
TERMINAL SEDATION: EUTHANASIA IN DISGUISE? KLUWER, DODRECHT, 2004 (ed)
JOSEP PORTA: AMBIGÜIDADE DA EXPRESSÃO “SEDAÇÃO TERMINAL” NA LITERATURA MÉDICA
SECPAL: SEDAÇÃO PALIATIVA E SEDAÇÃO PALIATIVA NA AGONIA
SEDAÇÃO TERMINAL OU SEDAÇÃO PALIATIVA?(IAHPC - 2006)
ASPECTOS IMPORTANTES:
1. INTENÇÃO TERAPÊUTICA
2. “ÚLTIMO RECURSO” NO CONTROLE
ADEQUADO DE SINTOMAS
3. NA MEDIDA NECESSÁRIA
4. APÓS UM PROCESSO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ETICAMENTE VÁLIDO
Informação Unidirecional
Comunicação Multidirecional
Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation):
clinical-ethical and philosophical aspects
Lars Johan Materstvedt, Georg Bosshard
Lancet Oncol 2009; 10: 622–27
Eutanásia (atividade cerebral destruída após aplicação)
e sedação paliativa (atividade cerebral continuada após
aplicação). Por estas explicações, pessoas sedadas não
podem ser consideradas como “mortas vivendo”.
Jeroen Hasselaar*, Stans Verhagen, Rob Reuzel, Evert van Leeuwen, Kris Vissers
Department of Anesthesia, Pain and Palliative medicine (JH, SV,
KV), Department of Epidemiology, Bio-statistics, and Health
technology assessment (RR), and Section Ethics, Philosophy,
and History of Medicine, Department of IQ health care (EvL)
Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands
www.thelancet.com/oncology Vol 10 August 2009
Controlled Sedation for Refractory Symptomsin Dying Patients
Sebastiano Mercadante, MD, Giuseppe Intravaia, RN, Patrizia Villari, MD,
Patrizia Ferrera, MD, Fabrizio David, MD, and Alessandra Casuccio, BS
Anesthesia and Intensive Care Unit & Pain Relief and Palliative Care Unit
(S.M., G.I., P.V., P.F.,F.D.), La Maddalena Cancer Center; Department of
Anesthesiology, Intensive Care and Emergency and Department of Palliative
Medicine (S.M.) and Department of Clinical Neuroscience (A.C.),University of
Palermo, Palermo, Italy
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 37 771-779 No. 5 May 2009
42 de 77 pacientes terminais foram sedados, e tiveram uma sobrevida maior do que os não sedados (P ¼ 0.003).
Indicações mais prevalentes para sedação foram dispnéia e/ou
delirium.
Duração média de sedação foi de 22 horas
A decisão de sedar, e a eficácia da sedação, foram consideradas apropriadas pela maioria dos familiares
“ Mas, para os íntimos que se vão, um gesto de afeição é talvez a maior ajuda, ao lado do alívio da dor física, que os que ficam podem proporcionar.”
Norbert Elias