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Tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en
Anorexia NerviosaJA Gómez del Barrio
UTCAServicio de Psiquiatría
HUMVSantander
Introducción
• Bibliografía sobre anorexia bastante limitada– Enfermedad rara– Individuos bastante enfermos con necesidades
múltiples (ingreso , tratamiento médico..)– Poca atención a otras variables psicopatológicas
más allá del peso– Escasa conciencia enfermedad= escasa
colaboración con tratamientos y menos con ensayos clínicos
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Anorexia nerviosa: tratamiento farmacológico
• Tres situaciones:
– Influir sobre los síntomas de la patología alimentaria cuando falla psicoterapia o nutrición
– Estrategia de prevención de recaídas– Tratar la psicopatología comórbida
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa3
Comorbilidad: problemas en la definición
• ¿Síntomas propios de la enfermedad?
• ¿Etiología compartida?
• ¿Es una complicación de la enfermedad?
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa 4
Comorbilidad en Anorexia• Comorbilidad específica o no específica mayor que en otros trastornos
psiquiátricos.• Aumento gravedad del trastorno• Aparece antes , durante o después• Asociada a situación aguda (obsesionabilidad y depresión) con mejoría
cuando mejora la desnutrición• TCA pudieran compartir transmisión con tr. de ansiedad y depresión
(Wade et al,2000)• Complica el pronóstico:
– Calidad de vida– Adherencia– Recaídas
» Jordan et al , 2008
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Comorbilidad
• Mental• Orgánica
– Osteoporosis– Diabetes Mellitus– Sindromes de Malabasorción (intolerancia al
glúten o la lactosa)– Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa.– Enfermedades del tiroides.
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Trastornos más frecuentes
• Abuso de sustancias• Trastorno obsesivo compulsivo• Trastornos de ansiedad• Tr. Afectivo• Tr. de Personalidad• Otras: osteopenia, diabetes
tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa 7
The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication
James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349
• N=9282• Comorbilidad a lo largo de la vida entre el 56,2 % de pacientes
con AN.• 47,8% Tr. Ansiedad (fobia simple 26,5%; fobia social 24,8%;
TEP 12%; Ansiedad generalizada 7%; TOC 0%)• 42,1% Tr. Afectivo (depresión mayor 39,1%, bipolar 3%)• 30,8% Tr. Control impulsos (16,2% TDAH; Tr. Oposicionista-
desafiante 10,5%; Tr. Conducta 9,8%)• 27% Abuso de sustancias (alcohol 24,5%)• Asociado a deterioro funcionamiento
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Estudios de seguimiento controlado a 12 años (Sullivan et al,1998)
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Cuestiones previas al tratamiento
• Momento de aparición del trastorno comórbido. – Predisposición– Complicación/concurrencia– Evolutivo
• Estado físico, edad, riesgo autolítico• Colaboración/conciencia de enfermedad.
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Tr. afectivo
• Tr. Bipolar poco frecuente (entre 3-10%)• Alta prevalencia depresión a pesar de problemas
metodológicos (24%- 90%) O´Brien et al,2003; Godart et al,2007
• Antes, durante o después• Posible forma atípica de depresión • Desnutrición –elevación CRH-depresión melancólica• Cambios en 5 HT funcionamiento• Genética compartida
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Tratamiento Depresión en AN
• Existe alguna evidencia de menor eficacia de los antidepresivos en el contexto de niveles bajos de estrógenos (Halbreich & Kahn, 2000).
• También podría influir los niveles bajos de triptófano.• Las complicaciones físicas como deshidratación o
hiperhidratación, desnutrición y vómitos podrían alterar la farmacocinética alterando su absorción con riesgo de toxicidad y complicaciones cardiacas.
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Estudios randomizados (fluoxetina-placebo)
• 1. N=31 mujeres de 16-45 años (Attia el al, 1998)– 60 mg en pacientes con 65% peso ideal.– IMC medio 15– No diferencias en clínica depresiva ni ansiedad
• 2. N=39 antes del alta (Kaye et al, 2001)• Dosis desde 20-60 durante 52 semanas• No diferencias• Alta tasa abandono
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Estudios randomizados (amitriptilina-placebo)
• Biederman et al, 1985• 25 (11-27) ingresados y ambulatorios.• No diferencias
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Estudios randomizados (amitriptilina-ciproheptadina-
placebo)
• Halmi et al, 1986• N= 72 (13-36) ingresados • Diferencias en grupo de ciproheptadina con
menos sintomas depresivos que placebo
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Estimulantes del apetito: Ciproheptadina
• Antagonista de la serotonina. Antihistamínico• Estudios randomizados y controlados• Golberg y cols, 1979; Halmi y cols, 1986; Vigersky y Loriaux. 1977• Beneficio potencial en paciente hiperactivo sin atracones ni purgas.• Mejoría en sintomas depresivos. No efecto en anorexia con
sintomas bulímicos.• Posible efecto sobre estados hiperserotoninérgicos y no sobre
hiposerotoninérgicos.• Líquido, 4 mg dos veces al día pudiendo aumentar hasta 8 mg tres
veces al día si es necesario• No evidencia científica suficiente
otros tratamientos en los TCA 18
• Fassino et al, 2002.• N=52 mujeres con AN r ambulatorias comparadas
con lista de espera.• Entre 16-35 años• IMC:16,1• 12 semanas• 13 abandonos• Mejoría significativa en clínica depresiva, obsesiva
y ansiedad.tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica en anorexia nerviosa19
Citalopram
• Santonastaso et al, 2001.• N=22 mujeres con AN r ambulatorias
comparadas con grupo control similar.• Entre 14-34 años• IMC 16,1• 14 semanas• Mejoría significativa en clínica depresiva en
grupo de sertralina.tratamiento de la comorbilidad
psiquiátrica en anorexia nerviosa20
Sertralina
Estudios randomizados (testosterona-placebo)
• Miller et al, 2005 • N=38 (18-50)• 150-330mg transdermico en tres semanas• Menos sintomas depresivos en grupo
testosterona
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Tetrahidrocannabinol
• Ingrediente activo de la marihuana. Estimulador del apetito• Gross y cols, 1983 estudio controlado• 11 pacientes ingresados se les administró THS 7.5-30 mg
versus Diazepam 3-15 mg• 2 semanas• No diferencias en ganancia de peso o psicopatología.• Varios con disforia, paranoia o alteraciones del sueño• Se aplicó también terapia conductual.
otros tratamientos en los TCA 22
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Otros Antidepresivos
• Precaución con citalopram el cuál pudiera causar aumento del QT en sobredosis.
• Bupropión con contraindicación a causa de aumento riesgo de convulsiones.
• Riesgo hepatotoxicidad Ac Valproico en niños (Dreifuss et al, 1987)
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Tr. bipolar
• Precaución con sobrediagnóstico (irritabilidad, hiperactividad, no sensación fatiga, verborrea, euforia) en pacientes con bajo peso.
• Hipomanía secundaria a tto con antidepresivos.
• Precaución con uso de litio en pacientes con hipopotasemia (monitorizar)
• Ac. Valproico no relacionado con ganancia de peso (posible mejor aceptación)
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Trastornos de Ansiedad en AN
• Prevalencia entre 20 y 55% (Godart et al, 2000, 2002)
• Los más frecuentes son la fobia social y el TOC• Frecuentemente el inicio es anterior a el TCA,
casi el 50%
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Tr. ansiedad
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Prevalencia Vida
Tr. Obsesivo-complusivo 40%
Fobia Social 20%
Fobia específica 15%
Tr. Pánico 11%
Ansiedad Generalizada 10%
T.E.P 13%
Woodside, CNS Drugs 2006; 20 (8)
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Ansiolíticos
• Utilizados antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria. (grado de recomendación III de la APA)
• Riesgo de dependencia.
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TOC: Estrategia de tratamiento
• 1ª ISRS (Fluoxetina hasta 80-100 mg) esperar uno o dos años.
• 2ª Cambiar a clormipramina, combinar ISRS• 3ª Añadir antipsicótico (risperidona,
olanzapina o quetiapina) ó combinar con buspirona, litio o clonacepan.• 4ª Usar anticonvulsivantes (Ac Valproico,
oxcarbacepina, gabapentina o topiramato)
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Uso de antipsicóticos
• Olanzapina : 22 publicaciones de casos, 2 estudios retrospectivos y 3
estudio de caso-control
Buena respuesta en reducir obsesionabilidad, ansiedad y depresión pero
controvertidos efectos en ganancia ponderal.
• Quetiapina:
Trastornos de personalidad
• El diagnóstico más frecuente en Anorexia Restrictiva es el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (22% )– Seguido del Tr. Evitativo (alrededor de un 19%)– Trastorno límite o dependiente (alrededor del 10%)
• En el subtipo purgativo el más frecuente es el trastorno límite de la personalidad (25%) seguido de Tr. Evitativo o dependiente en el 15% y Tr. Histriónico en un 10%
Sansone RA et al. Eating Disord 2005tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica en anorexia nerviosa
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Tratamiento osteoporosis
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Calcio y vitamina D
• Grado I• Golden, 2003
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Bifosfonatos (alendronato)
• No demostrada eficacia• Pudiera suprimir el recambio óseo• Odvina el al, 2005
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Terapia Hormonal sustitutiva
• No demostrada eficacia • Riesgo de interpretación errónea• Robison et al 2000; Golden et al, 2002
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• Generalmente drogas estimulantes• Asociado a control peso, ausencia de
cansancio• Mayor frecuencia en subtipo purgativo
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Abuso de sustancias (Nicotina)
• Mayor prevalencia que en población normal (Haug et al ,2001)
• Relacionada con comorbilidad psiquiátrica (Jonh et al,2005)
• Utilización para control peso y apetito (Croll et al, 2002)
• Mayor prevalencia en subtipo purgativo y asociado a rasgos de impulsividad. (Azengruber et al, 2006)
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Productos saciantes, quemagrasas y para perder peso
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• Prevalencia superior al 50% en TCA• Menos frecuente en subtipo restrictivo• Asociado a mayor comorbilidad psiquiátrica
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Características de los “productos milagro”
• No demostrada su eficacia ni seguridad científicamente
• Suelen tener varios ingredientes (frecuentes ≥ 10)
• Frecuente el etiquetado erróneo o incompleto
• No suelen informan sobre sus efectos secundarios y
contraindicaciones
• La frase “de venta en farmacias” no asegura su eficacia
• Categoría de “ complementos alimenticios”
• Múltiples presentaciones
• Publicidad agresiva y engañosa
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psiquiátrica en anorexia nerviosa
Clasificación suplementos dietéticos
1. Estimulantes, agentes termogénicos
2. Moduladores del metabolismo de grasas y carbohidratos
3. Saciantes
4. Bloqueantes absorción grasas
5. Laxantes
6. Diuréticos
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www.consumer.es/ alimentacion/aprender-a-comer-bien/perder-peso
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psiquiátrica en anorexia nerviosa
Conclusiones
• Poca evidencia eficacia/utilidad psicofármacos en anorexia nerviosa
• Valorar riesgo-beneficio• Dificultad adherencia• Considerar comorbilidad como factor
importante dentro de la estrategia multimodal de tratamiento
• Necesidad estudios controlados y prospectivos
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Fármacos
para el tto
de la
obesidad
The Prevalence and Correlates of Eating Disordersin the National Comorbidity Survey Replication
James I. Hudson, Eva Hiripi, Harrison G. Pope, Jr., and Ronald C. KesslerBIOL PSYCHIATRY 2007;61:348–358 349
• N=9282• Trastorno por atracón asociado con obesidad
en el 40% de los casos a lo largo de la vida.
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Fenfluramina/ dexfenfluramina Fluoxetina y otros ISRS Zonisamida Topiramato Rimonabant
Sibutramina
Orlistat
Hormonas tiroideas
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fumarato de aminorex
Fentermina
Efedrina
Cafeína
Fenilpropanolamina
Dietilpropion
Píldoras arco iris
Fármacos usados en obesidad
Fármacos aprobados: ORLISTAT, SIBUTRAMINA
Usarlos con ejercicio físico, dieta y terapia
No se suman sus efectos al combinarlos
Indicadas sólo si IMC 30 HTA
DM
Dislipemia Enfermedad Coronaria
Apnea del sueño
+
Fármacos en el tto de la obesidad
IMC > 27
o
Aprobado en 1999
Acción CENTRAL, bloqueo captación de serotonina/ noradrenalina
apetito, saciedad
Efecto termogénico (3 - 5%)
Efectos 2os: HTA, taquicardia, cefalea, sudoración, estreñimiento
Contraindicaciones: HTA severa, hipertiroidismo, epilepsia, antidepresivos, cardiopatía Uso en mayores de 18 años
Sibutramina (Reductil®)
Aprobado en 1999
Mecanismo de acción periférico
Bloqueo lipasa intestinal 30%
No afecta al apetito
Efectos 2os : flatulencia, incontinencia anal, diarrea, malabsorción vitaminas liposolubles Contraindicaciones: malabsorción, Enf. Inflamatoria intestinal, colon irritable Uso en mayores de 12 años
Orlistat (Xenical®/ Alli)
Dosis 60 mg, 3 veces/día
Se vende sin receta en farmacias
Dosis 120 mg 3 veces/día
Sólo con receta médica
FDA (24 agosto 2009) Sospecha relación orlistat-casos
de insuficiencia hepática
Resumen
• “La desesperanza está fundada en lo que sabemos, que es nada, y la esperanza sobre lo que ignoramos, que es todo”
Maurice Maeterling
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